Phần lớn các cán bộ y tế huyện Ba Vì, Hà Nội chỉ định kháng sinh khi trẻ có triệu chứng cảm lạnh, đặc biệt trong trường hợp kèm theo sốt, giống như trường hợp trẻ bị viêm phổi [3].. Thực
Trang 1_ — m
TÁC ĐỘNG CỦA CAC BIỆN PHÁP ĐA CAN THIỆP GlAO DỤC TỚI KIẾN THỨC CẨN B ộ Y TẾ HUYỆN BÃVĨ
TRONG SỬ DỤNG KHÁNG SINH CHO TRẺ EM BỊ NHIỄM KHUẨN HÔ HẰP CẤP TÍNH
Nguyễn Quỳnh Hoa*, Nguyễn Thanh Tuấn Phong**,
Nguyễn Thị Kim Chúc***
*Bệnh viện hữu nghị Việt Nam Cuba;
**Học viện Quân Y;
***Trưdng Đại học Y Hà Nội
SUMMARY
objectives: To evaluate the im pact o f interventions to knowledge and pratlcal competence o f healthcare providers (HCPs) on pre scribing and dispensing o f antibiotics for treatment o f acute respiratory Infections (ARIs) among children Methods: Multi-faceted edu cational interventions for all HCPs o f 16 communes in Bavi district Knowledge and practical competence o f HCPs were compared before and after the interventions Results: After interventions, the percentage o f correct responses on all questions o f knowledge Increased significantly compared to before the Interventions In clinical scenarios o f children with m ild ARI, correct answers increased from 42%
to 65%, the percentage o f not using antibiotics increased from 37% to 57% Conclusions: The multi-faceted Interventions have effects
on treatment and recommendation antibiotics for children with ARIs Further interventions need to be specially done on drug sellers to ensure rational use o f antibiotics.
Đ ặ t vấn đề
ở Việt Nam cũng như nhiéu nước đang phát
triển, các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp
c ấ p ( N K H H C T ) là nguyên nhân mắc bệnh
và tử vong hàng đẩu ở trẻ em dưới 5 tu ổi [1]
Theo ước tính thì trẻ em dưới 5 tu ổi trun g bình
ổm vì NKHHCT khoảng 5 lán m ột năm NKHHCT
cùng là nguyên nhân phổ biến nhất để các bậc
phụ huynh tìm kiếm dịch vụ y tế cho trẻ em [1]
Sử dụng kháng sinh bất hợp lý là nguyên nhân
chủ yếu nhất làm gia tăng tình trạng kháng kháng
sinh Việc các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hô hấp
kháng kháng sinh sê dẫn đến điều trị th ấ t bại, và
hậu quả là kéo dài th ời gian mắc bệnh, làm bệnh
nặng thêm kèm theo tăng chí phí điéu trị và tăng
tỷ lệ tử vong do NKHHCT
Cán bộ y tế là tuyến đầu trong cuộc chiến
chống lại vi khuẩn kháng kháng sinh Tuy nhiên,
thực trạng nhiều cán bộ y tế thiếu kiến thức dẫn
đến kê đơn và bán thuốc kháng sinh không hợp lý
đâ được b iết đến tại Việt Nam [2] Phần lớn các cán
bộ y tế huyện Ba Vì, Hà Nội chỉ định kháng sinh khi
trẻ có triệu chứng cảm lạnh, đặc biệt trong trường
hợp kèm theo sốt, giống như trường hợp trẻ bị viêm phổi [3] Nghiên cứu ở các nhà thuốc tư tại
Hà Nội cho thấy có đến 64% trường hợp các nhà
th uố c tư đâ xử lý các tình huống NKHHCT ở trẻ dưới 5 tu ổi không đúng với phác đồ hướng dẫn [4]
Thực trạng tại Việt Nam cho thấy thực sự cán
có các nghiên cứu can thiệD với các cán bộ y tế và
có biện pháp đánh giá xem can thiệp như thế nào đem lại hiệu quả, thay đổi được kiến thức, thái độ
và hành vi của họ trong kê đơn, sử dụng kháng sinh Với các cán bộ y tế, điéu quan trọng nhất là hiểu rõ vé tác nhân gây NKHHCT, các triệu chứng bệnh đặc trưng, diễn biến bình thường và khả năng biến chứng nhằm cải thiện hành vi kê đơn
và bán thuốc Vì vậy, chúng tô i tiến hành nghiên cứu đé tài với mục tiêu: Tiến hành can th iệ p và đánh g iá tác động của can th iệ p tớ i kiến thức và
kỹ n àn g x ử t r í của cán bộ y tế tro n g việc kê đơn hoặc bán th uố c kh á n g sinh điểu t r ị nhiễm khuẩn
hô h ấ p cấp tín h cho trẻ em d ư ớ i 5 tu ổi.
Đ ố i tư ợ n g và p h ư ơ n g p h á p n g h iê n cứu
Nghiên cứu đươc tiến hành tai huyên Ba V ì-H à Nội, là huyện có diện tích khoảng 410 km ^ được chia thành 32 xã và m ột th ị trấn Hệ th ốn g y tế trên địa bàn huyện góm có m ộ t bệnh viện huyện
Trang 2ba phòng khám đa khoa khu vực, 32 trạm y tế xã
và 128 cơ sở tư nhân bao gổm cả phòng khám tư
nhân và quầy thuốc Máu được chọn theo phương
pháp chọn toàn bộ CBYT tham gla khám bệnh và
bán th uố c cho trẻ em dưới 5 tu ổi tại 16 xã trên địa
bàn huyện Các xã được chọn ngẫu nhiên để tiến
hành can th iệp gổm có: M inh Quang, Ba Trại, Ba Vì,
Thuần Mỹ, Cẩm Lĩnh, Tây Đằng, Cam Thượng, Chu
M inh, Đ ông Quang, Tién Phong, c ổ Đô, Tân Đức,
Phong Vân, Phú Cường, Tản Hổng, Thái Hòa
Nghiên cứu sử dụng th iế t kế nghiên cứu đa can
th iệp giáo dục tiến hành trong th ờ i gian từ tháng
10/2010 đến tháng 4/2011, với các phương pháp
đánh giá hiệu quả bằng cách so sánh kiến thức
và kỹ năng thực hành trước và sau khi can thiệp
Các can th iệp được tiến hành dựa trên Hướng dẫn
điều trị NKHHCT của Tổ chức Y tế thế giới (IMCI
2005) và Bộ Y té' Việt Nam ban hành (Hướng dẫn
xử trí lổng ghép các bệnh thường gặp ở trẻ em,
2006) [5],[ 6], Quá trình can th iệp được thực hiện
qua 3 giai đoạn:
- Can th iệ p í: Tập huấn lý th uyế t NKHHCT và
kháng kháng sinh theo hướng dẫn của WHO và Bộ
Y tế
- Can th iệ p 2: Tập huấn kỹ năng giao tiế p và xử
trí tình huống NKHHCT cụ thể, đóng vai dựa trên
tình huống lâm sàng
Cả hai can th iệ p giáo dục đéu do các giảng viên
và nghiên cứu viên của Trường Đại học Y Hà Nội
tiến hành Mỗi buổi có từ 15-25 người, chia thành
4-6 nhóm nhỏ để thảo luận và trình bày cho cả lớp
tập huấn nghe và cùng góp ý Cuối cùng là ý kiến
nhận xét tó m tắ t và kết luận của các giảng viên
- Can th iệ p 3: Phát tờ treo tại các cơ sở y tế
tham gia can thiệp: các trạm y tế, phòng khám tư
và quẩy thuốc Nội dung tờ treo do các nghiên cứu
viên th iế t kế dựa trên các thông điệp của WHO và
BYT vé sử dụng kháng sinh trong NKHHCT, sau đó
được chính các cán bộ y tế đóng góp cho phù hợp
với điều kiện địa phương
Các can th iệp tập trung vào đào tạo các nhân
viên y té để áp dụng các hướng dẫn điều trị chuẩn
về triệu chứng phân biệt, điểu trị phù hợp và cách
trao đổi, hướng dẫn cho các hộ gia đình về chăm
sóc trẻ, sử dụng th uố c khi trẻ b| NKHHCT Tại cơ
sở y tế ban đầu, triệu chứng phân loại viêm phổi
của trẻ dựa trên các dấu hiệu chính: th ở nhanh,
rút lõm lóng ngực hoặc tím tái Trẻ bị ho nhưng
không có bất cứ dấu hiệu viêm phổi n hư trê n hoặc
không có dấu hiệu nguy hiểm th ôn g th ư ờ ng khác
như hôn mé hoặc m ắt trũng được phân loại là cảm lạnh th ôn g thường [5], Phẩn lớn các ca NKHHCT là cảm lạnh thòng thường với các biểu hiện ho, chảy nước m ũi và sốt Những trường hợp này thường
do virus gây ra, sẽ tự khỏi sau vài ngày nên không cần th iế t sử dụng kháng sinh để điểu trị [7], Thông thường đối với trẻ em chỉ có viêm phổi hoặc viêm phổi nặng cần điều trị với kháng sinh [5], [8], Nghiên cứu sử dụng phẩn mềm Epi lnfo 6.04
để nhập số liệu, sau đó được phân tích trên phẩn mém Stata n o số liệu được mô tả và phân tích sử dụng th u ậ t toán Khi bình phương (x2) và McNemar Mức ý nghĩa a=0,05 và khoảng tin cậy 95% được sử dụng
Kết quả n g h iê n cứu
Đ ặc điểm chung của cán b ộ y t ế và t ỷ lệ th a m
g ia các can th iệ p
Trong tổng số 210 cán bộ ỵ tế (CBYT) tại địa bàn 16 xâ, có 139 người đóng ý trả lời câu hỏi và tham gia can thiệp lấn 1, có 130 người trả lời câu hỏi và tham gia can th iệp lấn 2 và 3 Trong sổ 80 người không tham gia có 20 người đang công tác tại cơ sở y tế công, 16 người ở phòng khám tư và
44 ở quẩy thuốc Các đặc điểm cơ bản của 130 cán
bộ y tế tham gia toàn bộ các can thiệp theo từng loại hình hành nghé được mò tả ở bảng 1
Kết quả cho thấy, CBYT là y tá, y sĩ chiếm tỷ
lệ cao nhất (62%), tiế p theo là dược tá và dược sĩ trung học (29%) Nhân viên y tế thôn bản (11,9%); thấp nhất là tỷ lệ BS (8%) Học vấn của CBYT làm công tác khám chữa bệnh cho trẻ em dưới 5 tuổi, chủ yếu là trình độ trun g cấp (68%); th ứ hai là trình độ sơ cấp (22%), CBYT có trình độ đại học chỉ chiếm tỷ lệ thấp (9%) Trong số đó có 15 (11%) là nhân viên y tế thòn bản được đào tạo kiến thức y
khoa sơ đẳng th ự c ch ấ t h o ạ t đ ộ n g n h ư các p h ò n g
khám tư nhân, số lượng CBYT tham gia toàn bộ can th iệp còng tác tại TYT xã là nhiều nhất (58%),
tiế p th e o là ở p h ò n g khám tư nhân (25%) và ít
nhất là quẩy th uố c (18%)
Tác đ ộ n g c ủ a ca n th iệ p t ớ i k iế n th ứ c c ủ a C B Y T tro n g đ iể u t r ị N K H H C T trư ớ c v à s a u c a n th iệ p
Kiến thức của cán bộ y tế vể chẩn đoán và điểu trị NKHHCT ở trẻ em tăng lên rõ rệt sau can thiệp,
ở tấ t cả các câu hỏi về kiến thức, tỷ lệ phẩn trăm trả lời đúng đểu tăng lên so với trước can thiệp
và háu hết sự khác biệt này đều có ý nghĩa thống
kê, trừ dấu hiệu đặc trưng viêm phổi (Bảng 2) Sau can thiệp vẫn còn tỷ lệ khá cao (21%) CBYT cho
Trang 3Đặc điểm N (% ) Tỷ lệ % th u ộ c cơ sở
y tẽ công (n=74)
Tỷ lệ % th u ộ c PK tư (/1=33)
Tỷ lệ % th u ộ c quấy
th u ố c (n=23)
Tuổi
40-49 39 (30) 54 33 13
Giới
Trình đô văn hoá
Trinh độ chuyên mồn
Bàng 2 So sánh ĩỷ lệ trả lời đúng của CB Yĩ với các câu hỏi kiến thức vé cán nguyên, dâu hiệu phàn biệt viêm phổi và sử dụng kháng sinh khi ưẻ mâcNKHHCĨ.
Nội dung kiến thức
Tỳ lệ % trả lời
đ ú n g (trước can
th iệ p )
Tỷ lệ % trà lờ i đúng (sau can th iệ p )
p
p <0,05
Khó th ở là dấu hiệu đặc trưng phân biệt viêm phổi và
cảm lạnh
Không sử dụng kháng sinh khi trẻ bị ho, không sót,
rằng tấ t cả các dấu hiệu ho, sốt, chảy mũi và khó
th ở là dấu hiệu đặc trưng phân biệt viêm phổi và
cảm lạnh
Sau can thiệp, tỷ lệ CBYT hiểu biết về điều trị
NKHHCT khi bị ho kèm sốt tăng lén rõ rệt so với
trước can th iệp từ 55% lên 70% với p<0,05 Đối
với nhóm CBYT làm việc tại TYT xã, tỷ lệ không
sử dụng kháng sinh điều trị NKHHCT mức độ nhẹ
tăng từ 51% lên 92% Đối với nhóm CBYT hành
nghé y tế tư nhân tỷ lệ này thay đổi t ừ 47% lên 93%
Tác độn g của can th iệ p tớ i k ỹ nân g đ iều tr ị
N KH H C TỞ trẻem
Hai tình huống NKHHCT được tập trung nâng cao kỹ năng chẩn đoán, xử trí và chỉ định kháng sinh đó là: (i) trẻ dưới 5 tuổi bị ho, sốt, không có dấu hiệu nguy hiểm, không th ở nhanh (trẻ bị cảm lạnh); (ii) trẻ dưới 2 tháng tuổi bị ho, sốt, bú kém,
th ở nhanh (trẻ b| viêm phổi hoặc viêm phổi nặng) Bảng 3 cho thấy, sau can thiệp kỹ năng điểu trị của CBYT có tiến bộ ở cả hai tình huống, đặc biệt đối
Trang 4với tình huống trẻ bị cảm lạnh.
Sau can thiệp, tỷ lệ xử trí đúng (65%) ưong trường
hợp trẻ bị ho, cảm lạnh là "Đánh giá và xử lý các
vấn đề về tai và họng" đâ có cải thiện rõ rệt so với
trước can th iệp (42%) Việc sử dụng kháng sinh
không cẩn th iế t trong trường hợp này cũng tiến
bộ nhiều với p<0,05: Tỷ lệ không sử dụng kháng
sinh tảng từ 37% trước can thiệp lén 57% sau can
thiệp Mặc dù tỷ lệ chẩn đoán đúng tăng lên khòng
có ý nghĩa th ốn g kê nhưng tỷ lệ dùng kháng sinh
sàng ỉ Tácíộng cùa (an thiệp tới kỹ năng Siéi ụ HKHHƠ ởtrèem
Ký năng
x ử trí
Chần
đoán
Xử trí
Khuyến
cáo điểu
trị kháng
sinh
Tinh h u ống trẻ
ho, sót, kh ô n g th ở
nhanh
% đúng
(trước
can thiệp)
80
42
% đ ú n g (sau can thiệp)
66»
57*
Tinh hu ố ng trẻ ho, sốt, th ở nhanh,
th ở rít
% đúng (trước can thiệp)
86
73
95
%
đúng (sau can thiệp)
96 91*
97
•Sự khá c biệt trước và sau can thiệp có ý n ghĩa thống kẻ (p<0,05).
Bàn luận
Trong tổ n g số 210 CBYT được m ời tham gia
nghiên cứu, chỉ có tấ t cả 130 người tham gia đầy
đủ trước và sau can thiệp, chiếm 60% Tỷ lệ này
thấp hơn so với nhiểu nghiên cứu khác tiê n hành
tại Ba Vì và Việt Nam Trong số CBYT không tham
gia can th iệp , hơn m ộ t nửa là các nhân viên bán
th u ố c (55%) Điều này cho thấy cần có biện pháp
can th iệ p khác với các đối tư ợn g hành nghề y tế
tư nhân, đặc b iệ t là với người bán thuốc
Trình độ học vấn của CBYT làm công tác khám
bệnh và bán thuốc cho trẻ em dưới 5 tu ổi ở huyện
Ba Vi chủ yếu là trình độ trung cấp (68%) và sơ
cấp chiếm (22%) Như vậy, có thể thấy ở huyện Ba
vì, các y tá, y sỹ, nhân viên y té thôn bản vẫn làm
nhiệm vụ khám bệnh và kê đơn thuốc cho bệnh
nhân Họ là những người khóng được đào tạo kỹ
càng vé khám bệnh, kê đơn cho trẻ em, đặc biệt
là các đối tượng dược tá hoặc nhân viên y té thôn
bản chỉ được đào tạo các kiến thức sơ bộ vể y khoa
trong vài tháng, th i khó có thể thực hiện tó t việc
chỉ định điếu trị và khuyến cáo sử dụng kháng sinh
hợp lý
Kiến thức và kỹ năng thực hành của cán bộ
y tế có sự tiên bộ rò rệt khi so sánh trước và sau can thiệp Tỷ lệ CBYT hiểu đúng rằng không dùng kháng sinh khi trẻ có triệu chứng ho, sốt tăng từ 55% đến 70%, và tron g tình huống trẻ bị cảm lạnh tỷ lệ CBYT không khuyến cáo dùng kháng sinh củng tăng rõ rệt từ 37% đến 57% Điều này cho thấy mặc dù thực trạng kê đơn, bán thuốc,
sử dụng kháng sinh bất hợp lý ở Việt Nam là rất phổ biến nhưng vẫn có khả năng cải thiện [4] Kết quả nghiên cứu của chúng tòi cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Thị M inh Hiếu (2007) cho thấy tí iệ CBYT có kiến thức điều trị đúng khòng sử dụng kháng sinh sau can th iệp là 57% [9] Báo cáo đâ chì ra, mặc dù đã có các tài liệu hướng dẫn, kiến thức vẻ sử dụng kháng sinh của CBYT vẫn còn rất hạn chế và các CBYT thường cung cấp kháng sinh
m ột cách không cần th iế t cho các trường hợp ho, cảm cúm thông thường [10] Như vậy có thể thấy phương pháp can thiệp thế nào là rất quan trọng trong việc nâng cao tình hình sử dụng kháng sinh hợp lý Tỷ lệ sử dụng kháng sinh cao có thể làm tăng khả năng kháng thuốc của các vi khuẩn Vì thế, m ột trong những cách giảm kháng thuốc là giảm sử dụng kháng sinh, ước tính khoảng 80% lượng kháng sinh dùng cho việc điều trị NKHHCT Như vậy việc nâng cao kiến thức và kỹ năng sử dụng kháng sinh trong NKHHCT có thể sẽ góp phần cải thiện tình trạng kháng thuốc nghiêm trọng tại Việt Nam
Sau can thiệp, tỷ lệ CBYT hiểu biết đúng tác nhân chính gảy NKHHCT là virus táng lén rô rệt
so với trước can thiệp, tu y nhiên vẫn ở mức thấp (49%) Người bán th uố c có tỷ lệ cao (65%), tiếp theo là cán bộ y tế xã (51%), phòng khám tư (39%) chưa nắm rõ được tác nhân chính gây NKHHCT.Tỷ
lệ CBYT hiểu biết đúng dấu hiệu đặc trưng phân biệt viêm phổi và cảm lạnh !à th ở nhanh hoặc co rút lổng ngực tăng nhẹ từ 53% trước can th iệp lên 59% sau can thiệp.Tỷ lệ cao nhất chưa nắm rò được dấu hiệu phân biệt là phòng khám tư nhân (58%), người bán thuốc và TYT đểu có tỷ lệ 35% Trong thực tế Việt Nam phẩn lớn người dân tìm đến quầy thuốc và cơ sở y tê tư nhân khi có các triệu chứng
ốm đẩu tiên các đối tượng ít tham gia can thiệp và
ít cải thiện sau can th iệp thì việc áp dụng các biện pháp can th iệp khác với các đối tượng này là cần thiết Để phòng tránh kháng kháng sinh và đảm bảo sử dụng kháng sinh hợp lý thì việc CBYT phải nám chắc được các tác nhân chính gây NKHHCĨ
Trang 5và dấu hiệu phân biệt viêm phổi với cảm lạnh là
rất quan trọng Từ việc nâng cao hiểu biết đúng
các tác nhân chính gây bệnh, dấu hiệu nguy hiểm
và các dấu hiệu đặc trưng để phân biệt viêm phổi
và ho cảm lạnh thông thường, CBYT sê có quyết
định đúng cho việc sử dụng kháng sinh điều trị
NKHHCT
cán bộ y tế trong khám bệnh và chỉ định kháng sinh cho trẻ em mắc NKHHCT Đê’ đảm bảo sử dụng kháng sinh hợp iý cẩn có thêm những biện pháp can th iệp khác và quan tâm riêng tới đối tượng cán bộ hành nghề y tế tư nhân đặc biệt là người bán thuốc
Kết luận
Các biện pháp đa can thiệp giáo dục đã đem lại
hiệu qiiả với kiến thức và kỹ nàng thực hành của
TÀI LIẸU THAM KHÁO
1 Bộ Y tế (2007) Báo cáo y tế Việt nam 2006, Bộ Y tế, Hà Nội.
2 Nguyễn Văn Kinh, GARP (2010), “Phàn tích thục trạng sử ớụng kháng sinh và kháng kháng sinh ớ Việt Nam", Trung tâm nghiên cứu biến
dộng bệnh dịch, kinh tế và chinh sách, GARP- Việt Nam.
3 Nguyễn Quỳnh Hoa (2010) Kháng kháng sinh và sửdụng kháng sinh bất hợp lý cho tré em dưới 5 tuổi- Viêm đường hô hấp cáp tình: Kién thúc và hành vi của người chăm sóc tré vá cán bộ y té ờ Việt Nam Luận án tiến sỹ y khoa, Viện Karolinska - Thụy Điển.
4 Nguyễn Thị Kim Chúc (2002), Tiền tới thực hành nhà thuốc tốt tại Hà Nội- nghiên cứu đa can thiệp lác động tên khu vực tư nhân, Luận
án tiển s ĩ y tế công cộng, Viện Karolỉnska-Thụy Điển.
5 Bộ Y tế -WHO- UNICEF (2005) Huớng dẫn xù trí lồng ghép các bệnh tlìuờng gặp ớ tré em, NXB Y học.
6 Gove s (1997) “Integrated managemenl of ctìilơhooơ illness by outpatient health workers: technical basis and overview The WHO Working Group on Guidelines for Integrated Management of the Sick Child" Bull World Health Organ 75 SuppI 1, 7-24.
7 Rosenstein N, Phillips WR Gerber MA, Marcy SM, Schwartz B & Dowell SF (1998) “ The Common Cold—Principles of Judicious Use of Antimicrobial Agents." Pediatrics 101, 181-184.
8 Kabra SK, Lodha R & Pandey RM (2006) “Antibiotics for community acquired pneumonia in children." Cochrane Database Syst
Rev 3, CD004874.
9 Nguyễn Minh Hiếu (2007), “Can thiệp thay đối kién thúc, thựo hành đẻu trị vá tư vắn chăm sóc tré duới 5 tuổi mắc NKHHCT của cắn bộ
y té xã" Tạp chi Y học thực hành, 3 (751), tr 63 - 66.
10 Nguyễn Văn Hùng (2008), Nghiên cứu kién thức và thực hành khám chữa bệnh cho tré em dưới 6 tuối của bác s ĩ trạm y tế
xã huyện An Dương và Vinh Bào - Hài Phòng, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hải Phòng.