Khảo sát sử dụng thuốc trong điều trị điếc đột ngột tại bệnh viện tai mũi họng trung ương

Có rất nhiều phương pháp cũng nhưcác nhóm thuốc đang được áp dụng rộng rãi trong điều trị, nhưng theo hướng dẫn của Viện Hàn lâm Tai Mũi Họng và phẫu thuật đẩu cổ Hoa Kỳ AAO - HNS năm 20

Khảo sát sử dụng thuốc trong đỉều trị

Họng Trung ương

Đoàn Thị Hồng Hoa*, Nguyễn Thị Hiền**

*Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương

** Trường Đợi học Dược Hà Nội

SUMMARY

This is a prospective study o f 137 patients with diagnosis o f sudden sensorineural hearing loss, treated at ENT National Hospital from Jan 2011 to Sep 2011 Most cases o f sudden sensorineural hearing loss are idiopathic Treatment options are variable with many drugs (corticoids, vasodilators, diruretic ) The results were that 60.2% patients recovered hearing level including 30.7% completed recovering patients Patients treated with methylprednisolon 80 mg/kg/day had a higher recovery rate than others.

Từkhoá: điếc đột ngột, điều trị, conicoid.

Đặt vấn đề

Điếc đột ngột (ĐĐN) được xem như là một tình

trạng cấp cứu Tai Mũi Họng mà hiện nay việc chẩn

đoán xác định nguyên nhân cũng như điều trị còn

rất nhiều điểu tranh luận [1] Có rất nhiều phương

pháp cũng nhưcác nhóm thuốc đang được áp dụng

rộng rãi trong điều trị, nhưng theo hướng dẫn của

Viện Hàn lâm Tai Mũi Họng và phẫu thuật đẩu cổ

Hoa Kỳ (AAO - HNS) năm 2012 [5], chỉ có corticoid

toàn thân và liệu pháp oxy cao áp là những biện

pháp được khuyến cáo sử dụng trong điểu trị bệnh

ở Việt Nam nói chung và Bệnh viện Tai Mũi Họng

Trung ương nói riêng, việc điểu trị điếc đột ngột còn

nhiểu điểm chưa thống nhất giữa các nhà lâm sàng

trong việc lựa chọn thuốc cũng nhưbiện pháp điều trị hỗ

trợ cho bệnh nhân (BN) V\ vậy, để có cái nhìn tổng quát

về hiện trạng sử dụng thuốc trong điểu trị bệnh, chúng

tôi tiến hành để tài "Khảo sát sử dụng thuốc trong điểu

trị điếc đột ngột tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương"

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu: 137 bệnh án với 166

tai bệnh, có chẩn đoán điếc đột ngột, được điểu trị tại khoa Tai Thẩn Kinh - Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ tháng 1/2011 đến tháng 9/2011

Phương pháp nghiên cứu: mô tả, hồi cứu cắt

ngang

Đánh giá kết quả: dựa vào ngưỡng nghe (PTA) trung bình ở 3 tần số 500,1000 và 2000 Hz trước và sau điều trị

Kết quả

Thuốc sử dụng trong điểu trị

Sự phối hợp các thuốc trong điều trị

Việc sử dụng thuốc trong điểu trị điếc đột ngột tại khoa Tai Thẩn Kinh - Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương rất phong phú

Bảng V Số lượng thuốc phối hợp trong điẻu trị

Số lượng thuốc phối hợp

trong đơn

9 thuốc

8 thuốc

7 thuốc

6 thuốc

5 thuốc

4 thuốc

Dưới 4 thuốc

Số lượng thuốc trung bình

sử dụng (thuốc)

Số lượng đơn thuốc (đơn thuốc)

10

32 26

12

35 18

Tỷ lệ (%)

7,3 23,4 19,0

8,8

25,5 13,1

2,9

6,3 ±1.7

Nhận xét:

Từ kết quả này cho thấy việc phối hợp các

thuốc trong điểu trị điếc đột ngột là rất phổ biến

Chỉ có 2,9% BN được điểu trị phối hợp dưới 4 thứ

thuốc, còn 97,1% được điểu trị với trên 4 thuốc

Trong đó, việc kết hợp phổ biến nhất là 5 thuốc

(chiếm 25,5%) Số lượng đơn thuốc có sự phốỉ hợp

từ 6 thuốc trở lên chiếm tỷ lệ khá cao

Các thứ thuốc điều trị phối hợp trung bình cho

BN là 6,3 ± 1,7 thuốc Các thuốc được phốỉ hợp hay

gặp nhất trong đơn thuốc điểu trị điếc đột ngột

là: corticoid toàn thân + piracetam + buílomedỉl +

betahistin + thuốc an thần Sự phốỉ hợp này gặp

trong 51,1% đơn thuốc điểu trị

Các nhóm thuốQ tỷ lệ và thời gian sử dụng trong

điều trị

Bỏng 2: Các nhóm thuốcsửdụng

Các nhóm thuốc SỔBN(N) Tỷlệ(%)

Thời gian sử dụng trung bình (ngày) Cortlcoid toàn thân 123 89,8 8,3 ±3,5

Thuốc giãn

mạch và tăng

cường oxy não

Piracetam 129 94,2 9,6 ±3,4

Buflomedil 121 88,3 7,4 ±4,5

Gingko biloba 93 67,9 6,6 ±5,1

Thuốc lợi niệu (Manitoỉ) 59 43,1 2 J± 3 ,3

Thuốc kháng virus 0 0,0 Q

Vitamin nhóm B 80 58,4 5,5 ±5,1

Kháng histamỉn 92 67,1 7,4 ±4,9

Betahlstin 101 73,7 7,5 ±5,0

Thuốc an thán 121 88,3 8,1 ± 3 7

Thuốc bảo ve da day 121 883 8,4 ±4,9

Nhận xét:

Phẩn lớn BN được chỉ định corticoid toàn thân

theo đường tĩnh mạch (89,8%) với liểu khởi đẩu là 80 mg/ngày hoặc 40 mg/ngàỵ 100% BN được sử dụng

ít nhất 1 thuốc có tác dụng giãn mạch và tăng cường oxy não Sự phối hợp điểu trị giữa corticoid và các thuốc giãn mạch, tăng cường oxy não rất phổ biến, chiếm tới 89,8%

Betahistin là thuốc được chỉ định trên 73,7%

BN, chủ yếu trên những BN có các triệu chứng ù tai nhiều, chóng mặt Ngoài ra, các thuốc an thẩn, thuốc

kháng histamin, Vitamin nhóm B cũng được chỉ định

rộng rãi (trên 55% BN)

Bên cạnh đó, có một số BN có chỉ định oxy cao áp phối hợp Tuy nhiên, trong quá trình hồi cứu bệnh án, chúng tôi chỉ ghi nhận được 3 trường hợp (2,2%) có chỉ định này Rất có thể trên thực tế, số lượng BN có chỉ định và thực hiện chỉ định này lớn hơn con số ghi nhận được trên bệnh án, do đây là liệu pháp điểu trị sau cùng và phối hợp, tiến hành ở Quân y viện 108

Có 88,3% BN được chỉ định các thuốc bảo vệ dạ dày như thuốc ức chế bơm proton (esomeprazol), thuốc bọc dạ dày (gastropulgit) nhằm hạn chế các tác dụng không mong muốn có thể xảy ra do corticoid toàn thân mang lại

Một số ít thuốc khác (như kháng sinh, thuốc cảm cúm ) được phối hợp điểu trị trên những BN ngoài ĐĐN còn có 1 sổ tình trạng nhiễm khuẩn nhẹ, sốt, bạch cẩu cao

Corticoid sử dụng trong điều trị

Khi khảo sát mẫu nghiên cứu trên, chúng tôi ghi nhận được một số đặc điểm vể việc sử dụng corticoid trong điểu trị điếc đột ngột như sau:

Báng 3: Các corticoid sử dụng trong điéu trị

Thuốc Đường dùng Liểu đùng

khởi đắu

SỐBN (N)

Tỷ lệ (%)

Thời gian điéu trị (ngày)

Methylpred-nisoỉon

Tĩnh mạch 80 mg/ngày 89 72,4 6,5 ±2,3

40 mg/ngày 34 27,6 5,0 ±2,8

XMN (tiêm xuyên màng nhĩ)

40 mg/ml X

0,5 ml 4 3,3 2,0 ±1,4

Nhận xét:

Trong số 123 BN trong mẫu nghiên cứu có

sử dụng corticoid trong quá trình điều trị bệnh, tất cả BN được điểu trị bằng methỵlprednisolon tĩnh mạch, với liều khởi đẩu là 80 mg/ngày chiếm

72,4% số bệnh nhân và mức liểu 40 mg/ngày

chiếm 27,6% số bệnh nhân; trong thời gian điểu

trị trung bình ngắn (khoảng 7 ngày) BN điểu trị

bằng corticoid toàn thân trên 10 ngày đểu được

giảm liểu trước khi ngừng điểu trị

Trong số 123 BN trên, có 4 trường hợp (3,3%)

được chỉ định corticoid xuyên màng nhĩ (XMN) ghi

nhận được trên bệnh án; số mũi tiêm trung bình ghi

nhận được là 2,0 mũi Tất cả những BN này đểu được

tiêm methylprednisolon 40 mg/ml với liểu 0,5 ml cho

mỗi mũi tiêm và các mũi tiêm cách nhau 2 - 3 ngày

Đây đểu là những BN đã được điều trị bằng corticoid

toàn thân trước đó, nhưng hiệu quả điểu trị kém

Việc sử dụng corticoid trên những bệnh nhân có

bệnh lý khác mâc kèm

Bàng 4: Việc sử dụng corticoid toàn thôn trên BN có bệnh lý khác đi kèm

Bệnh lý mắc kèm SỐBN

(N)

Số BN điểu trị bằng corticoid toàn thân

Táng huyết áp, tim mạch 7 3

Tiền sử viêm loét dạ dày - tá tràng 8 3

Bệnh lý nội khoa khác 2 2

Nhận xét:

Trong mẫu nghiên cứu có 26 BN bị mắc kèm các

bệnh lý khác thì có 14 BN được chỉ định corticoid

toàn thân (chiếm 53,8% BN)

Các tương tác thuốc gặp trong điều trị và hậu quả

Bỏng 5: Cóc cặp tương tớc gặp trong ãêu trị

Mức độ Cặp tương tác Hậu quả của tương tác (lý thuyết)

Yếu

Methylprednisolon -

diazepam

Methylprednisolon làm giảm nồng

độ hay giảm tác dụng của diazepam

do làm thay đổi chuyển hoá tại gan

và ruột của diazepam

Diazepam-cácthuốc

kháng histamỉn

Các thuốc kháng histamin có thể làm tăng tác dụng ức chế thán kinh trung ưcrng của diazepam

Betahistin-cácthuốc

kháng histamin

Do betahistin là chất chủ vận yếu tại receptor HI nên có thể xảy ra tương tác với các thuốc kháng histamỉn

Nhận xét:

Trong các thuốc sử dụng trên, trong mẫu nghiên

cứu ghi nhận được từ bệnh án, không gặp tương tác

thuốc nào nghiêm trọng Các tương tác trên đều là những tương tác yếu, ít có các bằng chứng lâm sàng ghi nhận được những tương tác này và hậu quả trên lâm sàng [7],

Tác dụng không mong muốn, biến chứng trong quá trình điều trị

Trong số bệnh án hổi cứu, không ghi nhận được trường hợp nào gặp các tác dụng không mong muốn (TDKMM) của các thuốc trong quá trình điều trị

Hiệu quả điều trị

Tỷ lệ bệnh nhân hổi phục thính lực qua 137 BN với

166 tai bệnh

Sau thời gian điều trị trung bình là 10,7 ± 3,0 ngày, kết quả thu được là :

Bàng 6: ĩỷ lệ bệnh nhân hổi phục thính lực

Mức độ hổi phục Số tai bệnh (n) Tỷ lệ (%)

Có hồi phục thính lực

Phục hổi hoàn toàn 51

100 30,7 60,2 Phục hổi 1 phắn 49 29,5 Không phục hói hoặc xấu đi 66 39,8

Nhận xét:

Sau điểu trị, có 100 tai bệnh, chiếm 60,2% phục hồi thính lực ở các mức độ khác nhau; trong số đó,

51 tai bệnh, chiếm 30,7% tổng số tai bệnh phục hổi thính lực hoàn toàn Còn lại, 39,8% tai bệnh không

có sự cải thiện thính lực so với trước điểu trị

Mối liên quan giữa việc lựa chọn thuốc và hiệu quả điểu trị

Bòng 7; Mối liên quan giữa việc điéu trị m M năng hói phục thinh lực

Thuốc điều trị

Có hồi phục Không hồi phục

Mức độ phục hồi thính lưc (dB)

Số tai bênh (n)

Tỷ lê (%)

Số tai bênh (n)

Tỷ lê {%)

Không dùng corticoid 17 43,6 22 56A 15,7 ±2,5 Methylprednisolon

40 mg/ngày 20 54,1 17 45,9 15,4 ±2,5 Methylprednisolon

80mg/ngày 63 70,0 27 30,0 21,6 ± 2 3

c2 = 8,69; p = 0,013 p = 0,001

Nhận xét:

Trong nhóm BN được điều trị khởi đẩu bằng methylprednisolon với liều 80 mg/ngày có 70,0% hổi phục thính lực, cao hơn so với nhóm BN dùng

êí-methylprednisolon 40 mg/ngày và không dùng

corticoid Mức độ hổi phục thính lực ở nhóm BN này

cũng cao so với nhóm BN dùng methylprednisolon

40 mg/ngày (p = 0,001) và cũng cao hơn nhóm BN

không dùng corticoid (p = 0,009)

Bàn luận

Điếc đột ngột là một gánh nặng về y tế bởi vì đa

số các trường hợp điếc đột ngột không có nguyên

nhân rõ ràng, nên các xét nghiệm phải làm nhiểu để

cố gắng tìm ra yếu tố thuận lợi, thính lực làm nhiều

lẩn để theo dõi tiến triển và các thuốc dùng rộng rãi

với mục đích điểu trị bao vây Chính vì vậy AAO-HNS

đã nghiên cứu, đưa ra hướng dẫn sử dụng thuốc

điểu trị năm 2012 để tránh bỏ sót bệnh và tránh lãnh

phí trong sử dụng thuốc Qua nghiên cứu chúng tôi

nhận thấy;

- Tỷ lệ phục hổi thính lực trong mẫu nghiên cứu

này là 60,2% với 30,7% tai bệnh phục hồi hoàn toàn

-Trong mẫu nghiên cứu, 89,8% BN được sử dụng

methylprednisolon tĩnh mạch, với mức liều khởi đẩu

là 80 mg/ngày hoặc 40 mg/ngày Việc điều trị này

phù hợp với khuyến cáo mới nhất của AAO-HNS:

corticoid toàn thân là lựa chọn đắu tiên cho điểu trị

điếc đột ngột [5]

Đa số BN có chỉ định corticoid được dùng

methylprednisolon với liểu khởi đẩu là 80 mg/ngày

(72,4%); số còn lại được dùng methylprednisolon 40

mg/ngày Trong số BN dùng corticoid toàn thân, 41%

BN được giảm dẩn liểu Những BN này là những BN

được chỉ định corticoid trong thời gian trên 10 ngày

Việc giảm liều dần corticoid toàn thân trước khi

ngừng điểu trị nhằm tránh các phản ứng bất lợi có

thể gặp khi dùng thuốc trong thời gian dài

Corticoid XMN được sử dụng trên những BN có

đáp ứng kém với liệu pháp điều trị toàn thân Đây

cũng là một trong những điểm được khuyến cáo của

AA0-HNS[5]

- Liệu pháp sử dụng oxy cao áp cũng được chỉ

định cho một số BN Tuy nhiên, phương pháp điểu

trị này không được thực hiện tại Bệnh viện Tai Mũi

Họng Trung ương nên việc ghi nhận tuân thủ điểu

trị, số lẩn chạy oxy cao áp, thời gian điểu trị không

được đầy đủ Đây cũng là một trong những phương

pháp điều trị cho thấy có hiệu quả trong một số nghiên cứu khi phối hợp với liệu pháp corticoid và

có khuyến cáo sử dụng [5]

- Một nhóm thuốc khác được sử dụng rất phổ biến trong nghiên cứu là nhóm thuốc giãn mạch và tăng cường oxy não 100% BN trong mẫu nghiên cứu

có sử dụng ít nhất 1 thuốc có tác dụng giãn mạch

và tăng cường oxy não Các thuốc này có tác dụng cải thiện tuần hoàn ở các mức độ khác nhau, tăng cường tưới máu cho các cơ quan Tuy nhiên, hiệu quả trong điểu trị điếc đột ngột của các thuốc này chưa nhiểu nghiên cứu được chứng minh và khẳng định lợi ích của các thuốc này trong điểu trị điếc đột ngột Theo AAO-HNS, những thuốc này cũng không được khuyến cáo sử dụng trên BN điếc đột ngột do hiệu quả lâm sàng chưa được khẳng định [1]; [2];[3];[5] Đặc biệt, buflomedil (với hai biệt dược; New- Mebudil và Cirmed) được chỉ định khá phổ biến (88,3%) Buflomedil là thuốc có tác dụng giãn mạch, cải thiện vi tuần hoàn, tăng cường oxy tới

mô, chỉ được chi định trong các bệnh lý tắc động mạch ngoại biên có triệu chứng, là một thuốc có giới hạn điểu trị hẹp và dược động học của thuốc thay đổi theo độ tuổi và liểu dùng cẩn được hiệu chỉnh theo chức năng thận của BN và từ tháng 5/2012 buflomedil đã được ngừng lưu hành ở châu

Âu [6] Tuy nhiên, phẩn nghiên cứu hổi cứu được tiến hành trước thời điểm có quyết định ngừng lưu hành buflomedil của EMEA nên thuốc vẫn được sử dụng trên những bệnh nhân điếc đột ngột

Nhóm thuốc khác được sửdụng nhiểu trong điều trị bệnh là các thuốc kháng histamin (67,1%) Các thuốc kháng histamin được dùng trong nghiên cứu bao gổm cả các thuốc kháng histamin HI thế hệ 2: fexofenadin, loratadin, desloratadin hay levocetirizin

và các thuốc kháng histamin HI thế hệ 1: cinnarizin hoặc flunarizin Các thuốc này được chỉ định nhằm mục đích giảm tính thấm thành mạch, ngăn ngừa sự

ứ dịch tai trong Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá lợi ích của các thuốc kháng histamin trong điều trị điếc đột ngột

- Ngoài ra, betahistin là một thuốc khá điển hình

trong điểu trị hội chứng Ménière với tam chứng chính là chóng mặt, ù tai, nghe kém cũng được chỉ định với tỷ lệ tương đối lớn (73,7%) Betahistin là chất

Sỗ 2/20131 Nghiên CỬU duợc Thõng tin thuõc 55

chủ vận yếu tại receptor H I, có tác dụng chủ vận chủ

yếu trên receptor H3 của thắn kinh Trung ương và

thẩn kinh thực vật

- Thuốc an thẩn, cụ thể là diazepam với liều

10 mg/ngày được chỉ định tương đối phổ biến

trong số bệnh án nghiên cứu (88,3%)

- Một trong những cơ chế gây điếc đột ngột là

do nhiễm virút, nhưng xác định điếc đột ngột liên

quan đến tình trạng nhiễm virút khó tiến hành tại

Labo của bệnh viện nên không có BN nào trong mẫu

nghiên cứu được chỉ định thuốc kháng virus trong

điểu trị bệnh

- Như vậy, việc phối hợp các thuốc trong điều

trị điếc đột ngột là rất phổ biến với các nhóm thuốc

sử dụng rất đa dạng; nên thay đổi để phù hợp với

khuyên cáo của AAO-HNS [5], Theo AAO-HnÌ chỉ

có corticoid toàn thân và liệu pháp oxỵ cao áp là có

khuyến cáo sử dụng trên bệnh nhân điếc đột ngột

Những nhóm thuốc khác như các thuốc tăng cường

tuần hoàn não, thuốc kháng virus, thuốc chống oxy

hoá không nên được sử dụng như những liệu pháp

điểu trị thường quy trong điểu trị điếc đột ngột

- Hồi cứu từ bệnh án, chúng tôi không ghi nhận

được trường hợp nào BN gặp các TDKMM của các

thuốc điểu trị Mặc dù, bệnh nhân được sử dụng rất

nhiều thuốc và phẩn lớn BN có sử dụng corticoid

Hơn nữa, các TDKMM của corticoid toàn thân rất

nhiểu, bao gồm cả những TDKMM phổ biến như

tăng đường huyết, loét dạ dày - tá tràng, tăng cân

hay những TDKMM hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm

như viêm tụy cấp, chảy máu, tăng huyết áp, nhiễm

khuẩn cơ hội, loãng xương Ngoài ra, trong mẫu nghiên cứu có một số BN có các tình trạng bệnh

lý mắc kèm như đái tháo đường, tăng huyết áp,

có tiền sử viêm loét dạ dày - tá tràng, rối loạn lipid máu là những trường hợp cắn thận trọng khi sử dụng corticoid toàn thân, nhưng chúng tôi cũng không ghi nhận được TDKMM nào của thuốc trên những BN này Có thể do thời gian điểu trị bằng corticoid toàn thân của BN tương đối ngắn (trung bình khoảng 7 ngày); đối với các trường hợp dùng dài ngày (trên 10 ngày) Mặt khác, tất cả các BN đều được giảm liểu trước khi ngừng điểu trị; nên thuốc chưa có ảnh hưởng bất lợi tới BN hoặc chưa đủ thời gian để phát hiện được các phản ứng bất lợi của thuốc trên lâm sàng trong khoảng thời gian ngắn trên, và cũng chưa có điều trị để theo dõi hiệu quả điểu trị cũng nhưTDKMM của các thuốc một thời gian sau điểu trị; hoặc có thể do sự thiếu thông tin ghi nhận trong bệnh án, thiếu sự theo dõi các ảnh hưởng của thuốc trên lâm sàng

Kết luận

Việc điểu trị điếc đột ngột, nói chung, đem lại hiệu quả tốt.Tuy nhiên việc sửdụng thuốc còn nhiều điểm chưa thực sự hợp lý Đó là việc phối hợp nhiểu thuốc để điểu trị bệnh trong khi nhiều thuốc trong

số những thuốc này chưa chứng minh được hiệu quả điều trị cũng như có khuyến cáo gần đây không nên

sử dụng Nên nghiên cứu và cập nhật hướng dẫn mới của các nước tiên tiến để xử lý điếc đột ngột

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Conlin A E., Parnés L s (2007), 'Treatment of sudden sensorineural hearing loss; I A systematic review”, Arch Otolaryngol Head Neck

Surg, 133(6), pp 573-81.

2 Conlin A E„ Parnés L s (2007), 'Treatment of sudden sensorineural hearing loss: II A Meta-analysis",/Arc/i Otolaryngol Head Neck Surg,

133(6), pp 582-6.

3 Labus J., Breil J., Stutzer H„ Michel 0 (2010), "Meta-analysis for the effect of medical therapy vs placebo on recovery of idiopathic

sudden hearing loss", Laryngoscope, M0{9), pp 1863-71.

4 Schreiber B E„ Agrup c., Haskard D 0 , Luxon L M (2010), "Sudden sensorineural hearing loss", Lancet, 375(9721), pp 1203-11.

5 Stachler R J., Chandrasekhar s s Archer s M., Rosenfeld R M., Schwartz s R., Barrs D M., Brown s R., Fife T D., Ford p., Ganiats T G., Hollingsworth D B., Lewandowski c A., Montano J J., Saunders J E., Tucci D L , Valente M., Warren B E., Yaremchuk K L., Robertson p J

(2012), "Clinical practice guideline: sudden hearing loss", Otolaryngol Head Neck Surg, 146(3 SuppI), pp S I-35.

6 EMEA (2012), "Assessment report for buflomedil-containing medicinal products", http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/ documentJibrary/Referrals_document/Buflomedil_107/WC500128578.pdf