Việc sử dụng liều tải nhằm nhanh chóng đạt được nống độ trong máu cao như mong muốn để tăng khả năng diệt khuẩn do đâỵ là nhóm kháng sinh phụ thuộc nống độ.. Ngược lại việc dân rộng khoả
Trang 1Bàn luận và kết luận
Để xác định hàm lượng crom trong các mẫu phấn
trang điểm, chúng tôi đã xây dựng phương pháp
quang phổ hấp thụ nguyên tử, kỹ thuật nguyên tử
hóa không ngọn lửa, xử lý mẫu bằng phương pháp
vô cơ hóa trong lò vi sóng Kết quả đánh giá cho
thấy phương pháp đã xây dựng là phù hợp để định
lượng crom trong phấn trang điểm (đối tượng mẫu
có hàm lượng crom ở dạng vết) Phương pháp định lượng có khoảng tuyến tính từ 1 - 2 0 ng/ml, giới hạn phát hiện là 0,25 ng/m l, giới hạn định lượng là 0,85 ng/ml, độ lặp lại tố t (RSD từ 1,35 - 3,34 %), độ thu hồi cao (94,94 - 96,22 %) Kết quả định lượng crom trên 2 0 mẫu phấn trang điểm đang lưu hành trên thị trường cho thấy hàm lượng crom nằm trong khoảng
từ 1,852-8,369 ng/g
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Văn Hà, Lê Thị Hường Hoa, Nguyễn Nhị Hà, Phan Túy, Lê Thị Kiều Nhì (2009), "Xác định hàm lượng crom trong m ột số mẫu
dược liệu bằng phương pháp quang phổ hấp thụ nguyên tử", Tạp chí Kiềm nghiệm thuốc, 7(24), tr.9-13.
2 Phạm Luận (1987), Cơ sở lý thuyết phương pháp phân tích phồ hấp thụ nguyên tử, Khoa Hóa - Đại học Quốc gia Hà Nội.
3 EPA (1988), Toxicological review o f hexavalent chromium, u.s.environmentalprotection agency Washington DC, USA.
4 u.s.department of health and human services (2000), Toxicological profile for chromium, Agency for toxic substances and disease
registry, USA,
Khảo sát chê độ liều của gentamicin tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
P h ạ m T h ị T h ú y V â n *, H o à n g T h ị K im H u y ề n *,
N g u y ễ n Sơn N a m * *
*Trường Đại học Dược Hà Nội
*^Bệnh viện TƯQĐ108
SUMMARY
The objective o f this study is to survey dose regimes o f a d u lt patients received gentam icin in Central M ilita ry Hospital N o i 08 Methods: This is a retrospective observational study on 393 medical-records o f patients received gentam icin in internal units o f Central M ilitary Hospital No 108 from 01/2008 to 12/2009 Results: The patient's rate o f im paired renal function was 91 % Am ong studied patients, the patients rate o f respiratory infections was m ainly (91%) 7 00% patients was received gentam icin w ith the dose o f 80 m g once per day (ODD) and 88% patients used the dose o f 160 mg in 2 divided doses (MDD) The doses were counted in m iligram b ut unregarded the
p a tie nts' body weight and renal function.
Từ khóa: chế độ liều, gentamicin, khảo sát, liều dùng.
Đ ặt vấn đề
Hiện nay chế độ liều cho các kháng sinh nhóm
aminoglycosid đã có những thay đổi so với thời gian
đẩu khi nhóm kháng sinh này mới ra đời Theo các
khuyến cáo, nên sử dụng chê' độ liểu dãn cách m ột
lần mỗi ngày (ODD) thay cho chê độ liểu đưa nhiều
lần trong ngày (MDD) và nên đưa liểu khởi đẩu cao
Việc sử dụng liều tải nhằm nhanh chóng đạt được
nống độ trong máu cao như mong muốn để tăng
khả năng diệt khuẩn do đâỵ là nhóm kháng sinh phụ
thuộc nống độ Ngược lại việc dân rộng khoảng cách
đưa thuốc theo chế độ liểu dùng ODD nhằm nâng
cao tính an toàn khi điều trị căn cứ trên đặc tính tích luỹ theo "dược động học bậc 0" tại các tổ chức ốc tai- tiển đình và thận của kháng sinh nhóm này [1,6], Bệnh viện TƯQĐ 108 là bệnh viện nội khoa
tu yến cuối của quân đội, nơi điểu trị cho nhiều đối tượng bệnh nhân và là cơ sở có chức năng đào tạo lớn do vậy, việc sử dụn g th u ố c tại bệnh viện có ảnh hưởng nhiểu đến các bệnh viện
th u ộ c ngành Quân đội Tại bệnh viện hiện nay,
g e n ta m icin là kháng sinh vẫn được sử dụng khá phổ biến Xuất phát từ thực tế đó, chúng tô i thực
hiện để tài "Khảo sát liều dùng và chế độ liều
Trang 2BÀI NGHIÊN CỨU
Bàng Đặc điếm cũũBN nghiên cứu
Giới tính
70,2 29,8
100,0
Chức năng thận
thẹo Clợ
(ml/phút)
54,7 36,5
100,0
Bình thường (Nam: 62-106 umol/L) Chức năng thận
theo SrCr
ig (Nam: 62-106 umol
19,9
100,0
Nhiễm khuẩn tiêu hóa Bệnh lý nhiễm khuẩn Nhiễm khuần tai-mũi - họng
Các nhiễm khuẩn khác
91,3 3,9 1,4 3,4
100,0
Thời gian nằm viện TB (ngày){N=393) 14,9 ± 6 ,9
Thời gian dùng gentamicinTB (ngày) (N=393) 7,6 ± 2 ,9
Ghi chú: Clcr: (Oeorance ơeotinin - độ thanh thải creatinin), Srữ: ơeũtinin lìuỵét thanh, BN: bệnh nhân, TB: trung bình.
của gentam icin tạ i bệnh viện Trung ương Quân
đội 7 0 8 " với các m ục tiêu:
- Khảo sát vể liểu dùng ban đầu (loading dose)
của gentamicin
- Khảo sát chế độ liều của kháng sinh này khi
dùng cho bệnh nhân suy thận
Từ đó có được góp ý nhằm chấn chỉnh cách sử
dụng gentam icin trên lâm sàng
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh án của bệnh nhân điểu trị tại bệnh viện
TƯQĐ 108 từ tháng 01/2008 đến tháng 12/2009
được lấy từ kho lưu trữ bệnh án - Phòng Kế hoạch
tổng hợp
- Tiêu chuẩn lựa chọn: Dựa vào số liệu sử dụng
gentamicin của Khoa Dược, chúng tôi chọn các bệnh
án của các khoa hệ nội; A I, A2, A3, A5, A7, A21
+ Có chỉ định dùng gentamicin
+ Thời gian sửdụng gentamicin >3 ngày
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Bệnh án của các bệnh nhân nhi
+ Sử dụng gentam icin với các đường dùng khác ngoài đường tiêm
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả cắt ngang dựa trên hổi cứu bệnh án
Chọn mẫu:
- Cỡ mẫu nghiên cứu: áp dụng công thức tính cỡ
mẫu để ước tính m ột tỉ lệ như sau:
Trong đó: Hệ số tin cậy với sai số loại 1 a
= 0,05; = 1-96 p là tỉ lệ bệnh nhân được dùng gentam icin với liểu ban đẩu đúng khuyến cáo nghĩa
là từ 1,5 đến 2,5m g/kg/ngàỵ Qua khảo sát sơ bộ của chúng tô i tỉ lệ này là 50% d là sai số m ong muốn = 0,05 Từ các số liệu trên chúng tôi có N = 384
- Phương pháp lấy mẫu: Dựa vào số lượng thuốc
sử dụng ở từng khoa theo từng tháng, chúng tôi lấy mẵu theo phương pháp phân tầng cho đến khi đủ
số mẫu quy định cho từng khoa theo từng quý với số
dư 10% Sau khi loại bỏ các bệnh án không đủ tiêu chuẩn, chúng tỏi thu được 393 bệnh án, trong đó có
192 bệnh án của năm 2008 và 2 0 1 bệnh án của năm
Trang 3Một số phương pháp được áp dụng để phân h ại
bệnh nhân trong nghiên cứu:
- Đánh giá chức năng thận của bệnh nhân dựa
vào độ thanh thải creatinin được tính từ phương
trình Cockroft & Gault đổi với bệnh nhân có chức
năng thận ổn định [3],
- Phân loại chức năng thận theo tài liệu [6]
- Cơ sở đánh giá liểu dùng theo các tài liệu
[1,4,7]
Phương pháp xử lý số liệu
Kết quả nghiên cứu được xử lý bằng phán mểm
SPSS 17.0 Sử dụng test one -w a y ANOVA để so sánh
nhiều giá trị trung bình, và áp dụng kiểm định sâu
bằng test LSD; test x2 để so sánh 2 tỷ lệ Sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05
Kết quả và bàn luận
Kết quả nghiên cứu
Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu
Tổng số bệnh án thu thập được là 393 BN dùng
gentamicin M ột số đặc điểm chung và đặc điểm về
bệnh lý của BN được trình bàỵ trong bảng 1
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm đa số
(70%), tuổi trung bình của bệnh nhân khá cao (> 60),
thời gian dùng kháng sinh gentamicin trung bình
khoảng 1 tuẩn Có 148 bệnh nhân có đủ thông số
cân nặng, tuổi và nồng độ Creatinin huyết thanh để
tính độ thanh thải creatinin, theo đó số bệnh nhân
có chức năng thận giảm, cẩn hiệu chỉnh liều dùng
rất cao (>90%), trong khi đó, nếu chỉ dựa vào chỉ số
creatinin huyết thanh, tỷ lệ bệnh nhân có chức năng
thận suy giảm cẩn hiệu chỉnh liều thấp hơn nhiểu
(19,9%) Có 203/393 bệnh án (51,7%) có chẩn đoán
nhiễm khuẩn ghi trong bệnh án, trong đó có 3 bệnh
nhân có 2 bệnh nhiễm khuẩn Các bệnh nhân có
chẩn đoán nhiễm khuẩn chủ yếu là nhiễm khuẩn hô
hấp (91,3%)
Liều dùng gentamicin ghi trong bệnh án
Kết quả khảo sát liểu dùng ban đầu của gentamicin
ghi trong bệnh án được trình bày ở bảng 2
Bỏng 1 Liếu dùng bon đổu cùa gentomicin
Mứcliéu
80 mg 160 mg
1 lán/ngày 251 100,0 14 ^ 9,9
Chế đô 2 lẩn/ngày 0 0,0 125 88,0
Tổng 251 100,0 142 100,0
Nhận xét: Không có bệnh nhân nào được dùng chế độ liều 3 lần/ngày Chỉ có 2 mức liều được dùng
là 80mg và 160 mg, phù hợp với 1 hoặc 2 ống hàm lượng 80mg Các bệnh án ghi 1 (ống 80 mg) đểu được tiêm 1 lẩn/ngày còn ghi 2 ống (160mg) có 2 cách dùng: 1 lần/ngày chiếm 9,9% còn 2 lẩn/ngày chiếm 88,0% Không có trường hợp nào chỉ định liều tải
Khảo sát liều gentamicin theo chức nàng thận
Gentamicin được thải trừ hoàn toàn ở dạng hoạt tính qua thận với độ thanh thải toàn phần xấp xỉ độ thanh thải creatinin, do đó khi suy thận thường phải hiệu chỉnh lại liều Để đánh giá tính hợp lý của các mức liểu trong nghiên cứu này, chúng tôi phân loại chức năng thận theo 3 mức và tính mức liều trung bình Từ bảng khảo sát liều dùng ở trên chúng tôi thấy có 2 mức liều: 80 m g/ngày và 160 mg/ngày Căn
cứ cân nặng bệnh nhân, chúng tòi ngoại suy ra liều
m g/kg/ngàỵ Kết quả được trình bày trong bảng
Bòng i Liéu trung bình gentũmidn (mg/kg/ngờỵ) theo chức năng thận
Phân loai chức năng thậnthéo Clcr
Nhóm dùng 80mg/ngày
Nhóm dùng 160mg/ngay
Liểu theo cân năng (mg/kg/
ngày)
Clcr > 80 ml/ph 1,6 ±0 ,4 2,7 ± 0 ,3 * 50<Clcr<50 1,5 ± 0 ,3 * 3,0 ±0,5 15<Clcr<50 1,7 ± 0 ,3 * 3,2 ± 0 ,4 * Toàn mẫu 1,6 ±0 ,4 3,0 ±0,5 P(testANOVA) p<0,05 p<0,05
*: Kiềm định LSD, sự khác biệt các giá trị trung bình có ỷ nghĨQ thống kê vãp<ũ,05
Nhận xét:
- Cả 2 mức liều 80 m g/ngàỵ và 160 m g/ngàỵ đểu chưa căn cứ vào chức năng thận Điểu này thể hiện khi có sự khác biệt có ý nghĩa vể liều trung bình ở 3 nhóm bệnh nhân theo phân loại vể chức năng thận (p<0,05) và khi kiểm định sâu (kiểm định LSD) thì ở
cả hai nhóm, liều dùng ở nhóm có chức năng thận giảm nhiều nhất lại cao nhất
-Mức liều tính theo m g/kg/ngày trên nhóm bệnh nhân có chức năng thận bình thường đểu thấp hơn quy định cho đối tượng này là từ 3-7mg/kg/ngày [1,2,3]!
Bàn luận
Vê đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
Khi đánh giá chức năng thận của bệnh nhân qua việc tính độ thanh thải creatinin, 90% bệnh nhân đã có chức năng thận giảm và cẩn xem xét giảm liều trên các bệnh nhân này Tuy nhiên, nếu chỉ nhìn vào creatinin huyết thanh, có đến 8 8% bệnh nhân vẫn có trị số bình
Trang 4thường Nhiều tài liệu đã chỉ ra rằng, để đánh giá chức
năng thận, cẩn tính độ thanh thải creatinin hoặc mức
lọc cầu thận, do các chỉ sổ này phản ánh chức năng
thận chính xác hơn, chứ không chỉ căn cứ vào giá trị
của creatinin huyết thanh [3], Đây là đặc điểm cấn lưu
ý khi sử dụng kháng sinh này, đặc biệt cho người cao
tuổi nhưng chưa được quan tâm
Thời gian sử dụng gentam icin trung bình 7 ngày
là đạt yêu cầu Việc dùng các thuốc aminoglycosid
trên 7 ngày sẽ làm tăng nguy cơ độc trên thận và
thính giác và cán được giám sát chặt chẽ trong quá
trình điểu trị [3,5]
Về liều dùng của gentamicin
Trong các tài liệu khuyến cáo, liều dùng ban đẩu
của gentamicin nên dùng liều tải (loading dose) để
nhanh chóng đạt mức liều cao trong máu và trong
mô nhiễm khuẩn [1,3,6] Liều tải càng có ý nghĩa và
khác biệt lớn với liều duy trì khi bệnh nhân có chức
năng thận càng giảm và thời gian bán thải thuốc càng
dài Tuy nhiên không có trường hợp nào chỉ định liều
tải (loading dose) gặp trong mẫu khảo sát Các bệnh
nhân được dùng cùng m ột mức liểu suốt quá trình
điểu trị và chỉ rất ít bệnh nhân thay đổi liều dùng Chế
độ liều ghi trong bệnh án chỉ có 2 cách dùng là 1 hoặc
2 lẩn /ngày Không có bệnh nhân nào được dùng 3
lán/ngày theo như các khuyến cáo trong các tài liệu
như BNF [4], AHFS [7]và Dược thư Quốc gia 2009 [1 ]'
Liều dùng trong ngày ghi trong bệnh án là liểu
dùng chẵn ổng, trong đó nếu bệnh nhân dùng 1
ống 80mg sẽ được tiêm 1 lần/ngày và 8 8% bệnh
nhân dùng 2 ống sẽ được tiêm 2 lần/ngày Cách
dùng chẵn ống có ưu điểm là thuận tiện trên lâm
sàng, nhưng không chính xác vể liều dùng nếu tính
theo cân nặng và chức năng thận Điểu này thể
hiện là trên cả hai nhóm bệnh nhân dùng 1 và 2
ống/ngày, liều dùng cao nhất tính theo cân nặng
lại rơi vào nhóm bệnh nhân suy thận nặng nhất và
không có xu hướng giảm liều theo chức năng thận
Đồng thời, liều dùng ở nhóm bệnh nhân có chức
năng thận bình thường thấp hơn liều khuyến cáo
cho nhóm đổi tượng này [1,3,4] Điều này có thể
là do những bệnh nhân có chức năng thận giảm nhiều nhất là những bệnh nhân già yếu, có cân nặng thấp, tuy có nồng độ creatinin huyết thanh vẫn có thể nằm trong giới hạn bình thường nhưng
độ thanh thải creatinin tính theo công thức lại giảm nhiều.Trong từng nhóm bệnh nhân sửdụng 1 hoặc
2 ống/ngàỵ, có sự khác biệt về cân nặng giữa các nhóm theo mức độ suy thận với p<0,05 Trong số các bệnh nhân dùng 1 ống 80m g/ngàỵ, cân nặng
ở nhóm bệnh nhân suy thận trun g bình (47,5kg) thấp hơn có ý nghĩa so với hai nhóm bệnh nhân có mức độ suy thận nhẹ và bệnh nhân có chức năng thận bình thường (54,3kg) Trong số các bệnh nhân dùng 160mg/ngày, cân nặng ở nhóm bệnh nhân suy thận trun g bình (50,0kg) thấp hơn có ý nghĩa
so với hai nhóm bệnh nhân có mức độ suy thận nhẹ (54,8kg) và bệnh nhân có chức năng thận bình thường (60,0 kg) Như vậy, có thể nói liều dùng của gentam icin chưa được tính toán chặt chẽ theo cân nặng và theo chức năng thận của bệnh nhân
Kết iuận
- Có 2 mức liều được sử dụng là 80m g/ngàỵ và
160 mg/ngày Các bệnh án ghi 1 (ổng 80 mg) đểu được tiêm 1 lần/ngàỵ còn ghi 2 ống (160mg) có 2 cách dùng: 1 lần/ngày chiếm 9,9% còn 2 lẩn/ngày chiếm 88,0% Không có trường hợp nào chỉ định liều tải (loading dose)
- Liều dùng sử dụng chưa được tính toán dựa trên cân nặng và chức năng thận của bệnh nhân Liều dùng trung bình tính theo cân nặng trong nhóm dùng 80m g/ngày là 1,6 ± 0,4 m g/kg và ở nhóm dùng 160mg/ngàỵ là 3,0 ± 0,5 m g/kg ở cả hai nhóm, liều tính theo cân nặng ở nhóm suy thận trung bình cao hơn có ý nghĩa khi so với nhóm suy thận nhẹ và nhóm có chức năng thận bình thường
- Liếu dùng của gentam icin sử dụng trên bệnh nhân cần được tính toán theo khuyến cáo trong các tài liệu hướng dẫn sử dụng thuốc
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bộ Y tế (2009), Dược thư Quốc gia, NXB Y học, trang 500
2 Bộ Y tế (2005), Hướng dẫn điếu trị, NXB Y học, tập 2 trang 101 -108,200
3 Aronoff G.R et al (2007), Drug prescribing in renal failure: Dosing guidelines for adults and cM dren, American College o f Physician,
5th ed, pp 52
4 British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society (2009), British National Formulary, BMJ Group and Pharmaceutical
Press, 58th ed pp311
5 Brunton L.L., Lazo J.S., Parker K LP (2006), Goodman & Gilman's The pharmacological basis o f therapeutics-11 thEd., McGraw-Hill, Chapter 45.PP 1231-1232
6 Cunha B.A (2010), The Antibiotics Essential 2011, 9th ed, Jones and Bartlett Learning, Chapter 11, pp 605.
7 McEvoy G.K (2010), AHFS Drug information, American Society o f Health System, pp 65-80.
132 ị Nghiên CÛU dược Thông tín thuoc ' Số 4/2011