Điều trị những triệu chứng của mãn kinh (bài dịch)

Những kết quả bất lợi từ m ột số nghiên cứu trong những năm 1990 làm nổi lên nghi ngờ vé m ột số tuyên bố trước đó, tuy nhiên nghiên cứu của Women's Health Initative được công bố năm 200

pita! Pharmacy, 49(6), pp.1430-1435.

8 Ttie European Agency for the Evaluation of Medicinal products (1995), Note for guidance on the investigation of drug interactions.

9 Vitry A! et al (2006), "Comparative assessment of four drug interaction’’, British Journal of Clinical Pharmacology, 63, pp.709-714.

ĐIÉU TRỊ

NHỮNG

TRIỆU

CHỨNG

CỦA MAN

KINH

Người dịch: Trần Thị Thu Hằng

Nguồn: Australian Prescriber

2010;33:171-5.

Tóm tắ t

Từ giữa những nám 1990, liệu pháp horm on khòng chỉ được xem là biện pháp an toàn để khắc phục những vấn đế của th ờ i kỳ mân kinh mà còn là m ột cách để duy trì tu ổi xuân và sức sổng của người phụ

nữ trong giai đoạn này Những kết quả bất lợi từ m ột số nghiên cứu trong những năm 1990 làm nổi lên nghi ngờ vé m ột số tuyên bố trước đó, tuy nhiên nghiên cứu của Women's Health Initative được công bố năm 2002 đã đánh giá lại m ột cách đấy đủ vé các nguyên tác điều trị th ờ i kỳ mãn kinh

G iới th iệ u

Mân kinh, theo định nghĩa "kết th úc th ời kỳ

kinh nguyệt", đánh dấu sự chuyển đổi quan trọng

trong cuộc sống của người phụ nữ ở Australia,

độ tuổi mãn kinh trung bình là 51 tuổi Các triệu

chứng mãn kinh thậm chí có thể xảy ra trước chu

kỳ kinh nguyệt cuối cùng, bao gốm các triệu chứng

vận mạch, vấn đé vể tiế t niệu sinh dục, những thay

đổi vể tâm lý, rối loạn giấc ngủ và giảm ham muốn tình dục Điểu trị những triệu chứng này hiện vẫn

là m ột thách thức lớn

Các triệ u chứng vận m ạch

Các triệu chứng vận mạch bao góm bốc hỏa, ra

mổ hòi trộm và cảm giác kiến bò, m ột cảm giác khó chịu như có kiến bò trên da ước tính có khoảng trên 80% phụ nữcó các triệu chứng vận mạch trước

THÔNG TIN

h o ặ c

sau th ời

kinh trung bình

5-6 năm Tuy nhiên,

1/4 số phụ nữ vẫn bị các

triệu chứng vận mạch rõ rệt ở

độ tu ổ i 60 và 10% trong só đó b|

kéo dài suốt cả đời

T h a y đ ổ i lố i s ố n g v à cá c liệ u p h á p th iê n n h iê n

Giáo dục bênh nhân và các khuyến cáo thay

đổi lối sống là biện pháp cần th iế t trong điều trị

hiệu quả các triệu chứng mân kinh Hút thuốc

lá làm tăng mức độ nghiêm trọng của các triệu

chứng vận mạch và tăng nguy cơ loãng xương do

vậy nên để xuất về việc ngừng hút thuốc trong

th ời kỳ mãn kinh

Với những phụ nữ m ong m uốn điều trị các

triệu chứng mân kinh bằng các liệu pháp thiên

nhiên, các biện pháp thường được sử dụng bao

gồm thay đổi chê' độ ăn uống và sử dụng các sản

phẩm dược liệu Với m ột số phụ nữ có các triệu

chứng nhẹ hơn có thể chỉ cẩn tránh sử dụng các

chất đâ được biết là nguyên nhân gây ra các triệu

chứng vận mạch như rượu, đổ uống nóng và đó

ăn cay Mặc dù chê' độ ăn giàu estrogen thực vật,

như đậu nành, đậu xanh, đậu lăng (lentils) và hạt

lanh (flaxseed) có thể là có lợi trong trường hợp

này nhưng chưa có bằng chứng rõ ràng nào vé

việc những thực phẩm này giúp cải thiện các triệu

chứng vận mạch

Dịch chiết từ cây cỏ ba lá đỏ (red clover -

Trifolium pratense) được sử dụng rộng rài để làm

giảm các triệu chứng vận mạch nhưng chưa có

bằng chứng th u y ế t phục cho thấy chế phẩm này

có hiệu quả hơn placebo M ột số th ử nghiệm

lâm sàng nhỏ nghiên cứu các dược liệu khác như

đương quy (Angelica sinensis), bạch quả (Ginkgo

biloba), khoai lang dại (Dioscoreo villosa) và trinh

nữ châu Âu {Vitex agnus cơstus) - cũng không cho

thấy lợi ích vượt trội hơn placebo

Rễ rắn đen (Black cohosh - Actaea racemosa) là

dược liệu có hoạt tính serotoninergic Còn nhiều

r a n h câi về việc sử dụng dược liệu này

để điểu trị các triệu chứng mân kinh do kết quả từ m ột

số nghiên cứu cho thấy

sự cải thiện đáng kể trong khi m ột số khác lại th ấ t bại trong việc chứng m inh dược iiệu có hiệu quả hơn so với placebo Rễ rắn đen có nhiều hàm lượng khác nhau làm cho việc đánh giá hiệu quả của dược liệu trong điều trị trở nén phức tạp hơn M ột vài tổng quan đả tổng kết hiệu quả của dược liệu này nên

có thể th ử sử dụng dược liệu cho những phụ nữ

m ong m uốn điéu trị bằng liệu pháp thién nhiên thay thế estrogen Theo kinh nghiệm của tác giả, đây là m ột sản phẩm tương đối an toàn và được bán dưới dang thuốc khòng cẩn kê đơn Phản ứng

có hại thường gặp nhất đó là kích ứng đường tiêu hóa, nhưng đã có m ột sổ báo cáo về suy gan đặc ứng do vậy tấ t cả các chế phẩm có chứa rễ rắn đen lưu hành ở th ị trường úc đều phải ghi cảnh báo về tác dụng bất lợi này

L iệ u p h á p h o rm o n

ở phụ nữ sử dụng liệu pháp estrogen theo đường toàn thân, tỷ lệ xuất hiện triệu chứng bốc hỏa có thể giảm đến 75% và mức độ nghiêm trọng của triệu chức này có thể giảm 87% Tuy vậy, nhiều nguy cơ liên quan đến việc sử dụng liệu pháp horm on đã được cảnh báo Đa số các bằng chứng hiện tại được cung cấp bởi dữ liệu từ những

th ử nghiệm lâm sàng Women's Health Initative Estrogen giúp kiểm soát các triệu chứng mãn kinh nhưng những phụ nữ còn tử cung vẫn phải dùng progestogen ít nhất 10 ngày/tháng để ngăn chặn tình trạng tảng sản nội mạc tử cung (bảng 1) Tuy nhiên sử dụng liệu pháp điểu trị phối hợp lại làm tăng nguy cơ bệnh động mạch vành, huyết khối

và đ ộ t quỵ ngay từ th ời điểm bắt đẩu điéu trị M ột

số ý kiên khác cho rằng nguy cơ tim mạch có thể gịảm đi nếu điéu trị trước độ tu ổi 60

số ca mắc ung th ư vú củng tăng lên sau 4-5

năm sử dụng liệu pháp horm on phối hợp, với tỷ

lệ khoảng 8/10.000 phụ nữ/năm điều trị Sử dụng

đơn độc estrogen có thể ít nguy cơ hơn trong đó

đ ộ t quỵ là biến cố bất lợi duy nhất được phát hiện

sau 7 năm điều trị

Hiện có nhiều chế phẩm horm on và các dạng

bào chế giải phóng hoạt chất khác nhau đang

được lưu hành Nguyên tắc chung là chỉ dùng

estrogen với liều thấp nhất đủ để kiểm soát các

triệu chứng, kết hợp với việc đánh giá khả năng

duy trì điều trị 6-12 tháng m ột lẩn Liều khởi đẩu

của estrogen được để cập chi tiế t trong bảng 2,

tuy nhiên sau 6 tháng điểu trị củng có thể cân

nhắc giảm liểu Trong vòng 2 tháng sau khi bắt

đấu điếu trị, khoảng 80% phụ nữcó thể giảm được

các triệu chứng Với 20% còn lại, việc sử dụng các

hệ giải phóng hoạt chất khác có thể đem lại hiệu

quả trước khi tăng liều Những phụ nữ lớn tuổi

hơn cần điều trị có thể giảm liều bằng m ột nửa

liều khởi đẩu chuẩn để kiểm soát triệu chứng

chế phẩm này trong việc giảm triệu chứng bốc hỏa, cải thiện tâm trạng, ham m uốn tình dục hoặc trên các chỉ số lipid máu

C á c th u ố c k h á c đ iề u t r ị triệ u ch ứ n g v ậ n m ạ c h

Trong trường hợp có chống chỉ định với liệu pháp horm on hoặc khi bệnh nhân không lựa chọn phương pháp này có thể cân nhắc dùng

th uố c ức chế tái thu hói chọn lọc serotonin hoặc noradrenalin liều thấp Trong m ột th ử nghiệm ngắn hạn, các th uố c này được chứng m inh có tác dụng làm giảm số lượng và mức độ nghiêm trọng của triệu chứng bốc hỏa khoảng 60% Hiện liều khuyến cáo sử dụng bằng 'A - Vi liều dùng để

điểu trị chống trầm cảm nhưng trên thực tê' cẩn liều cao hơn để kiểm soát có hiệu quả triệu chứng vận mạch, ở m ột số bệnh nhân, các tác dụng bất lơi như đau vú và rối loạn chức năng tình dục có thể làm hạn chế việc sử dụng những th uố c này ngay cả ở liều thấo Venlaíaxin và paroxetin là những th uố c có tác dụng tố t nhất trong nhóm

Điểu trị theo chu kỳ

Sử dụng ít nhất 10 ngày/tháng trong 12-18 tháng sau chu

kỳ kinh nguyệt cuối cùng Có thể có ra máu kinh hàng tháng

theo chu kỳ

Dydrogesteron lOmg Medroxyprogesteron 5-10 mg Norethisteron/norethisteron acetat 0,7- 2,5 mg

Điếu trị iiên tục

Không sử dụng cho đễn 12-18 tháng sau chu kỳ kinh nguyệt

cuối cùng Không còn ra máu kinh theo chu kỳ

Dydrcgesteron 5 mg Medroxyprogesteron 2,5-5mg Norethisteron/norethisteron acetat 0,35-1 mg

Progestogen đặt tử cung Giải phóng 20 meg lenonorgestrel hàng ngày

* Dựa theo "Hormon replacement - oestrogen and progestin dosage schedule" National Prescribing Service 2009Aug W W W nps.org.au/ppr_47_insert [cited 2010 Nov 16]

Tibolon là m ột Steroid có hoạt tính estrogen,

progestogen và androgen Liều chuẩn là 2,5mg,

tuy nhiên, có thể cân nhắc sử dụng m ột nửa liều

ở bệnh nhân cao tuổi Có nhiều yếu tổ ảnh hưởng

đến tiế p cận điều trị ban đẩu cho bệnh nhân (xem

hình 1)

Hệ trị liệu qua da dạng kem bòi chứa

progesteron đã được sử dụng để điều trị triệu

chứng mãn kinh từ những năm 1970 Progesteron

được hấp thu qua da với m ột lượng nhỏ đổng thời

không có bằng chứng rõ ràng nào về hiệu quả của

với chỉ định này cẩn tránh sử dụng paroxetin ở những bệnh nhân ung th ư vú được điều trị bằng tam oxifen do th uố c này ức chế enzym chuyển hóa thuốc ở gan dẫn đến làm giảm hiệu quả điểu trị của tamoxifen

Đ án h giá Đ iều tr ị

X iing quaiứ i th ơ i k ỹ

m ã n ku ili h oảc dư ớ i

12 tliáiig sau Iiiàii

kuili

C ầ n t r á n h th a i (S a u k lu đáii]i g iá Iigiiy cơ)

L ié u tiiáp C O C P

V òỉig trá n h th ai

L N G IƯ D + e stro g en

C h u k ỳ H R T - d ỉu iạ cụ tráiili tliai

K h ô r g c ầ n t r á n h th a i

H R T tlieo clin k ỳ

I íh n ẫ c điing b iệ n p ỉiáp t r á ứ i tliai k hác n è u liê u p háp

H R T k ié m so át ch u k ỳ kem )

D ịu ig liè u tụ c H R T liéu tliAp hoặc tib o lo n

L N G IƯ D + e stro g en

Diưig Uên tu c H R T liều tliẨp lioặc tiboloii

L N G lU D + estro g e n

D ìing đ ơ ji đòc e stro g e n đ ạí ãin đ ạ o n ế u clù c ó các triệu cln'nis tièl lúòu s u ủ i due

I ' •'

D im g lièii tục H R T h ề u tliãp hoăc tib o lo n

D iuig liéii tụ c H R T liểu tlíap h o ặc tiboloii

D iu ig đ ơ n đ ộc e stro g e n đãt

âm đ a o IIÊII chi có các tn ệ u cliím g tiết lúệii suUi dục

f ÍR T e stro g e n đ ơ n đôc

U ống, im ếiig d áii trè n da hoặc c ấ y d ư ơ i da

}IR T b èii p liap tlié h o n n o n

C O C P iln iố c tráiủ i th ai kèt liơ p cliinạ đitcniịi Iiốiig

L N G lU D íiung cu tiáiìli rliai đăl tro iig t ử c iuig g iãi p h o iig levonoipestvel

H ì n h ỉ L i ệ u p h á p h o r m o n đ i ê u tr í tr iệ u c h ứ ĩĩg m ã n k i n h ớ p h ụ n ừ k h ô n g c ó c h ô n g c h i

đ ìn h v ớ i lỉệ u p h á p n à o

Clonidin và progesteron liều cao cũng có thể

có tác dụng làm giảm các triệu chứng vận mạch ở

m ột số phụ nữ, tu y nhiên việc sử dụng rộng râi của

các thuốc này bị giới hạn các phản ứng bất lợi M ột

số th ử nghiệm nhỏ đả chỉ ra rằng gabapentin và

pregabalin cũng có hiệu quả trong việc kiểm soát

triệu chứng bốc hỏa nhưng do chi phí điều trị cao

và kinh nghiệm trên lâm sàng còn hạn chế nên các

th uố c này chỉ sử dụng cho những phụ

nữ có triệu chứng nặng không đáp ứng với các th u ố c khác

L iệ u p h á p tư ơ n g t ự h o r m o n

Liệu pháp sử dụng các chất tương đổng vể m ặt sinh học với horm on được để cập khá nhiều tại Australia Những chế phẩm này có nguồn gốc từ nguồn thực phẩm tự nhiên như khoai lang, đậu nành giú p cung cấp các steroid giống như các steroid trong cơ thể người phụ nữ Những người ủng

hộ liệu pháp tương tự horm on cho rằng có khả năng chuẩn hóa các chê phẩm này theo nhu cẩu horm on của mỗi phụ nữ, dựa vào xét nghiêm nước

b ọ t và xét nghiệm máu

Phẩn lớn các chế phẩm cung cấp phối hợp bao gồm estriol và estradiol Những horm on khác như estron, progesteron, testosteron và dehydroepiandrosteron cũng có thể được bổ sung vào phối hợp này Liệu pháp horm on được giải phóng dưới dạng viên ngậm tan trong

m iệng (viên ngậm) hoặc kem bòi trên

da Nhiếu phụ nữ nhận thấy những chế phẩm này có tác dụng làm giảm triệu chứng mãn kinh Mặc dù liệu pháp tương tự horm on thường được coi là liệu pháp thay thế an toàn hơn liệu pháp horm on th ôn g thường, nhưng chưa có bằng chứng nào chứng m inh điều đó, đặc biệt là khi sử dụng dài ngày M ột vấn để đang được quan tâm là progesteron tự nhiên đang được sử dụng trong rất nhiều phác đó tương tự horm on để bảo

vệ nội mạc tử cung lại không cho hiệu quả rõ rệt, đặc biệt là khi sử dụng dài ngày Gẩn đây đã có

m ột số báo cáo vé tăng sản nội mạc tử cung và

Bàng 2 Liểu khởi đâu cùa các estrogen điểu trị các triệu chứng mãn kinh*

Estradiol /Estradiol valerat 1-2 mg

Hệ trị liệu qua da (tác dụng 24h) Estradiol 25-50 meg

Gel estradiol Im g /g

Cấy dưới da (thường sử dụng cho phụ nữ đâ từng cắt bỏ tử

* Dựa theo"H orm on replacement - oestrogen and progestin dosage schedule" National Prescribing Service 2009Aug W W W

ung th ư tử c u n g ở những người đang sửdụng chế

phẩm này

Các triệ u chứng tiế t n iệu sinh dục

Không gióng những triệu chứng vận mạch, các

triệu chứng tiế t niệu sinh dục như viêm âm đạo,

đau khỉ giao hợp, viêm bàng quang và tiểu tiện

không tự chủ có xu hướng nặng hơn ở những phụ

nữ cao tuổi

E stro g e n

Dữ liệu gộp từ m ột số th ử nghiệm lâm sàng

được th iế t kế phân nhóm ngẫu nhiên có đối

chứng cho thấy estrogen cho dù đưa theo đường

nào củng đéu giúp cải thiện các triệu chứng sinh

dục Estrogen đặt âm đạo là hệ giải phóng hoạt

chất thích hợp cho những phụ nữ có các triệu

chứng về niệu sinh dục là chủ yếu Trong trường

hợp này m ột lượng nhỏ thuốc được hấp thu toàn

thân đóng th ời khi dùng th uố c ở liều khuyên cáo

không cấn th iế t dùng progestogen cho bệnh nhân

còn tử cung Tuy nhiên, cần thận trọng vì m ột liều

nhỏ th uố c được hấp thu cũng có thể làm m ất tác

dụng của liệu pháp các chất ức chê' aromatase như

anastrozol ở bệnh nhân ung th ư vú

Estrogen đặt âm đạo có thể đem lại hiệu quả

trên 27% phụ nữ bị các triệu chứng viêm âm đạo

đang sử dụng horm on đường toàn thân liều thấp

Estradiol có hiệu lực mạnh hơn estriol và đạt hiệu

quả lâm sàng nhanh hơn khi sử dụng tại chỗ Viên

đặt âm đạo có xu hướng dung nạp tố t hơn đặt

vòng (pessaries) và kem do ít gáy tiế t dịch ám đạo

Tuy nhiên, estrogen đặt âm đạo vẫn chưa được sử

dụng nhiéu, đặc biệt là ở những phụ nữ bị nhiêm

trùng đường niệu tái phát và đi tiểu không tự chủ

C á c c h ấ t d ư ỡ n g ẩ m v à b ô i trơ n â m đ ạ o

ở những phụ nữ không thể hoặc không muốn

dùng kể cả liéu thấp estrogen đặt âm đạo, chất

dưỡng ẩm âm đạo polycarbophil có khả năng

cải thiện pH âm đạo và bình thường hóa tê' bào

âm đạo Các chất bôi trơn cũng có thể làm tăng

sự trơn tự nhiên trong quá trình quan hệ tình dục

Các chất bôi trơn Silicon có ưu điểm đặc biệt dành

cho những cặp vợ chổng lớn tu ổi do chúng không

hấp thu qua da

Ham m uố n tìn h dục

Đau khi quan hệ làm giảm ham m uốn tình dục

Liệu pháp dùng estrogen tại chỗ có thể giúp cải

thiện được triệu chứng đó ở m ột số phụ nữ M ột tổng quan gần đây tổng kết các th ử nghiệm lâm sàng ở giai đoạn sau mãn kinh cho thấy liệu pháp horm on estrogen th ôn g thường có xu hướng làm tăng ham m uốn tình dục, sự kích thích và thỏa mân

Sự giảm nồng độ androgen từ giữa tu ổi 30 trở đi có thể gây ra các triệu chứng như giảm khả năng tình dục và thiếu năng lượng ở m ột số phụ

nữ M ột số nghiên cứu nhỏ cho thấy rằng hoạt tính androgenic của tib o lo n có thể giúp cải thiện cả sự ham m uốn tình dục cũng như sức khỏe nói chung Tuy nhiên, vai trò của các androgen trong điếu trị giảm ham m uốn tình dục giai đoạn sau mân kinh vẫn còn nhiéu tranh cãi ở Australia, hiện tại không có chế phẩm nào được cấp phép sử dụng ở phụ nữ, mặc dù kem bôi ngoài da testosteron liều thấp được sử dụng dưới dạng thuốc cẩn kê đơn

ở Tây Australia Không nén lạm dụng việc kê đơn androgen, liệu pháp này chỉ được áp dụng sau khi trao đổi với bệnh nhân vé các tác dụng không

m ong m uốn của thuốc Sự thỏa mãn trong quan

hệ tình dục có liên quan chặt chê nhất với sự thỏa mãn trong mối quan hệ vợ chổng Bất kỳ liệu pháp dùng th uố c nào cũng sê có hiệu quả hơn khi phối hợp tư vấn cho cả hai vợ chóng

Kết luận

Thay đổi lối sống là m ột phán không thể thiếu trong phương pháp chung điều trị các triệu chứng

th ời kỳ mãn kinh Những phát hiện của Women's Health Initative năm 2002 đã tác động sâu sắc tới những quan niệm kinh điển vé hiệu quả và độ an toàn của liệu pháp horm on th ời kỳ mãn kinh, cho

dù liệu pháp này vẫn là lựa chọn hiệu quả cho những bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng rô rệt Phương pháp sử dụng estrogen đặt âm đạo đặc biệt có hiệu quả trong điều trị các triệu chứng tiế t niệu sinh dục đóng th ờ i có rất ít nguy cơ Mặc dù nhiều phụ nữ coi chế phẩm bổ sung là m ột liệu pháp thay thê' an toàn hơn điều trị thuốc thông thường nhưng vẫn chưa có sự đổng thuận vể bằng chứng vể độ an toàn và hiệu quả khi sửdụng lâu dài liệu pháp này ứng dụng tiếp cận dựa trên bằng chứng để đưa ra quyết định lâm sàng sẽ trợ giúp cả bác sỹ và bệnh nhân trong việc lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp nhất trên từng cá thể người bệnh

Số 3/2012 iên CỨU duợc Thông tin thuỡc I 109