Bốn biến chứng nặng có thể xẩy ra trong trường hợp tiền sản giật: - Hội chứng HELLP Hemolysis [tan máu], elevated liver enzyme [enzym gan tăng], low platelet count [sỗ lượng tiểu cẩu t
Trang 1Đ iều trị
bằng thuốc
hạ huyết áp
trong thời kỳ
mang thai
X
Ảnh: TL
-•¿ T Người dịch: Nguyễn Văn Tiệp
Nguồn: Actualités pharmaceutiques.
201 h N°508, p 37-39
Tóm tắt
Tăng huyết áp xuất hiện trên 10% tới 15% phụ nữ mang thai, là nguyên nhân gây tử vong và bệnh tậ t hàng đẩu th ờ i kỳ chu sinh Khi được kiểm soát đúng, tăng huyết áp là m ột bệnh lành tính Trái lại, xuất hiện tiền sản giật ở 10% tới 15% phụ nữ tăng huyết áp đe dọa tiên lượng tính mạng ở mẹ và thai nhi
Định nghĩa được công nhận vế tăng huyết
áp (THA) là huyết áp (HA) trên hoặc bằng 140/90
mmHg đo hai lẩn cách nhau bốn giờ Theo dõi
huyết áp (HA) phải thực hiện có hệ th ốn g trong
th ời kỳ mang thai Thực vậy, tấ t cả THA có thể gây nguy cơ cho mẹ (bọc máu sau nhau, sản g iậ t ) và cho thai nhi (chậm phát triển tron g tử cung, suy thai, thai chết lưu)
Để hiểu vấn để đặt ra do tăng huyết áp trong
th ời kỳ mang thai, phải phân biệt hai khía cạnh:
Trang 2- THA có trước khi mang thai nhưng có thể
không biết, chỉ phát hiện trước tuần th ứ 20 mất
kinh
-THA đặc hiệu của th ời kỳ mang thai, xuất hiện
vào ba tháng cuối thai kỳ; là THA thai nghén nếu
không có protein-niệu và là tiền sản giật nếu có
protein niệu (>0,5 g/24 giờ) Lúc đó, nguy cơ biến
chứng thai nhi còn rõ ràng hơn
Lâm sàng THA tro n g th ờ i k ỳ m ang th a i
Phù các chi dưới thường có trong thời kỳ mang
thai, nhất là về cuối thai kỳ, nhưng chì là bệnh lý
khi phù có kết hợp với tăng huyết áp hoặc đái ra
protein Trong trường hợp này, phù lan tỏa hơn,
tới m ặt và bàn tay Xuất hiện m ột THA thai nghén
là hậu quả của suy nhau thai Giảm tưới máu nhau
thai do làm tổ xấu của trứng kèm theo các bất
thường chứng tỏ có m ột loạn chức năng nội mô:
- Co mạch th ứ phát sau m ất cân bằng giữa các
chất giãn mạch và co mạch
- Hoạt hóa cẩm máu, chủ yếu do throm boxan
A2, kéo các lắng đọng fib rin và tăng kết tụ tiểu cầu
vào các động mạch nhau thai (bọc máu sau nhau)
Hậu quả của THA đ ố i v ớ i m ẹ và th a i n hi
Mất protid và tăng tính thấm mao mạch kéo
theo giảm khối lượng tuán hoàn và phù mô
Phù mô có thể biểu hiện bằng đau bụng (đau
vùng gan), nhức đẩu, và co giật (sản giật liên quan
đến phù não) hoặc khó th ở do gắng sức (phù
phổi)
Tiền sản giật liên quan đến nhau thai xấu Tiễn
sản giật hết sau khi đẻ và tiên lượng tỗt; bệnh
không nhất th iế t có tái phát trong lán mang thai
lẩn sau
Bốn biến chứng nặng có thể xẩy ra trong
trường hợp tiền sản giật:
- Hội chứng HELLP (Hemolysis [tan máu],
elevated liver enzyme [enzym gan tăng], low
platelet count [sỗ lượng tiểu cẩu thấp]) trong đó
kết hợp giảm tiểu cấu, tan máu trong mạch, và
tăng transaminase;
- Đ ông máu nội mạch rải rác;
- Bọc máu sau nhau;
- Sản giật
Bản thân thai nhi cũng chịu hậu quả của suy
nhau:
- Suy dinh dưỡng biểu hiện trong 30% sản giật;
đẻ non
Đ iều tr ị tă n g h u y ế t áp tro n g th a i k ỳ
Mục đích điều trị tăng huyết áp là để làm giảm
tẩn xuất biến chứng cho mẹ và cho thai nhi
Điều trị THA thai nghén dựa trên:
- Nằm nghỉ tại giường nghiêng bên trái để cải
th iệ n tư ớ i m áu cho nhau và th ậ n bằng cách giảm
chèn ép tĩnh mạch cửa dưới
- Điều trị chống tăng huyết áp bằng đường tiêm nếu HA tâm thu > 160 mmHg và/hoặc HA tâm trương > 1 1 0 mmHg Huyết áp động mạch không nên hạ xuống dưới 130/80 mmHg do hạ huyết áp mạnh sẽ làm nặng thêm giảm tưới máu nhau thai
- Làm đẩy mạch trong trường hợp tiền sản giật nặng
Cần lưu ý rằng tiến hành điều trị chổng tăng huyết áp trong khi mang thai không phải không
có nguy cơ
C á c th u ố c th u ộ c h ệ th ố n g re n in -a n g ìo te n s in -
a ld o s te ro n
Các thuốc thuộc hệ thống renin-angiotensin- aldosteron {hình 1) từ năm 2007 có ba đại diện:
Các thuốc ức chế men chuyển (lEC) Các th uố c đối kháng thụ thể angiotensin II (sartans)
Các thuốc ức chê renin, chỉ có m ột đại diện duy nhất (aliskiren)
a n iỊÌo t« is m o a « i
angiotensin
alislđre-n
lEC
A niộotcnstn II
A ngỉõtensm in
H ình ỉ Hệ thống renin - angiotensin - aìdosteron vờ các đích điểu trị
Các thuốc ức chê'men chuyển (lEC)
- lEC có nhiều trên thị trường (captopril, linisopril, benazepril ) Các thuốc này cùng được kết hợp trong nhiều biệt dược với thuốc lợi tiểu thiazid, để làm giảm các rối loạn kali Tất cả các thuốc này đều chống chỉ định dùng cho phụ nữ mang thai trong ba tháng th ứ hai và th ứ ba thai kỳ.Trong ba tháng đáu của thai kỳ, cán tránh dùng
Trang 3các th uố c này vì còn thiếu dữ liệu th uyế t phục về
hiệu quả và độ an toàn của thuốc
lEC tác động đến thận bằng cách làm giảm
cung cấp máu đến thận (do đó vô niệu và nước ối
ít) và tác động đến hệ mạch làm giảm cung cấp máu
đến các cơ quan của thai nhi Hậu quả của điểu trị
bằng lEC đến sơ sinh có thể nghiêm trọng, vô niệu
đôi khi gây tử vong Tuy vậy, trong nhiều trường
hợp, chức năng thận được phục hổi do giảm dần
tỷ lệ enalapril trong máu và nhờ đến thẩm phân
màng bụng
M ặt khác, có thể thấy bất sản tủ y xương khi
dùng th uố c trong khi mang thai do hậu quả của
giảm cung cấp máu đến xương Hậu quả của kê
đơn lEC trong khi mang thai cũng đáng sợ đổi với
tương lai đứa trẻ: tăng huyết áp, suy thận và đa
hóng cầu không th ể tránh khỏi
Sartan: Sartan xuất hiện trên th ị trường năm
1995, cho p h é p có th ờ i gian lùi lại để đ ánh giá hậu
quả kê đơn thuốc đó trong khi mang thai Đại diện
đầu tiên của loại th uố c này là losartan, sau đó
nhiều th uố c tương tự xuất hiện như candesartan,
eprosartan, irbesartan, telm isartan và valsartan
Các sartan trên th ị trường được dùng đơn độc
hay phối hợp trong khi mang thai làm giảm lọc
cẩu thận, do đó, xuất hiện vô niệu và ít nước ối
Hơn nữa, th uố c còn gây bất sản tủy xương Trên
trẻ sơ sinh, đã thấy m ột số trường hợp suy thận
và tử vong do dùng các th uố c này tương tự như
các lEC
Alìskiren: Aliskiren là thuốc ức chế renin đẩu
tiên được Cơ quan quản lý thực phẩm và thuốc
(FDA) phê duyệt năm 2007 Thuốc được dùng
đường uống và có ái lực rất cao đối với renin
Thuốc được chỉ định trong tăng huyết áp vô căn,
nhưng không phải là th uố c được lựa chọn ưu tiên
Hiện nay nhiều th uố c ức chế renin đang được th ử
nghiệm lâm sàng giai đoạn III Các dữ liệu liên quan
đến mang thai còn rất hạn chế đối với loại thuốc
mới này, nhưng do các đích điều trị gần tương tự
đích của các lEC và sartan nên thận trọn g chống
chỉ định dùng th uố c này khi mang thai
T h u ố c lợ i tiể u
Thuốc lợi tiểu quo/;Thuốc lợi tiểu quai bao gổm
furosem id và bum etam id là các dẫn chất sulfamid
có tác dụng lợi tiểu nhanh Thuốc làm tăng lưu
lượng thận và do đó làm giảm thể tích huyết
tương Tác dụng này có thể gây hại đến cung cấp
máu cho nhau thai, có thể giảm đến 18% lượng
máu cung cấp Hậu quả là chậm phát triển trong
tử cung và nhẹ cân khi sinh Tuy vậy, các hậu quả này cũng mang tính chất tương đổi vì chỉ liên quan đến phụ nữ được điều trị furosem id liên tục
Ghi nhớ: Không nên kê đơn furosem id dài ngày
trong khi mang thai.Tuy vậy có thể cân nhắc dùng ngắt quãng furosemid
Thuốc lợi tiểu thiazid: Hydroclorothiazid là
đại diện chính của loại th uố c lợi tiểu thiazid Các
th uố c có cấu trúc hóa học tương tự và có tác dụng dược lý tương tự như indapam id cũng đâ được sử dụng trên lâm sàng Hydroclorothiazid là thuốc điều trị chuẩn THA ở người lớn nếu cân nhắc trên hiệu quả và chi phí điểu trị ở phụ nữ mang thai, việc sử dụng thuốc này không làm tăng các dị tậ t bẩm sinh, vấn đề nằm ở chỗ giảm lưu lượng máu qua tử cung-nhau thai, điểu này xảy ra duy nhất ở phụ nữ điều trị theo theo đợt.Vì vậy, không nên kê đơn hydroclorothiazid trong khi mang thai, trừ khi người phụ nữ được điểu trị lâu dài
Dùng hydroclorothiazid trong ba tháng giữa
và ba tháng cuối không giúp thay đổi tiến triển của THA thai nghén tiến tới nhiễm độc thai nghén Các rối loạn sinh học cổ điển hay gặp với thiazid, bao gồm giảm tiểu cẩu, giảm dung nạp glucose kèm theo tăng glucose huyết lúc đói (do giảm giải phóng insulin, kích thích tiêu glycogen và/hoặc giảm sử dụng glucose ở ngoại biên), có thể có những hậu quả ở trẻ sơ sinh do th uố c có khả năng qua được nhau thai Tuy nhiên, nguy cơ chảy máu và hạ glucose huyết ở trẻ sơ sinh thường rất nhỏ
Ghl chú: Dùng hydroclorothiazid trong khi
mang thai chỉ nên được cân nhắc cho phụ nữ được điểu trị dài ngày với th uố c đó
C á c th u ố c ch ẹ n beta: Tất cả các th uố c chẹn
beta đều qua nhau thai Các dữ liệu hiện nay chứng tỏ trong trường hợp kê đơn vào ba tháng đẩu thai kỳ, các th uố c này không gây tác dụng dị
tậ t thai Ngược lại, th uố c làm thai nhi chậm phát triển tron g tử cung, tác dụng này tăng lên khi dùng atenolol và trong trường hợp sử dụng sớm trong khi mang thai
Hậu quả xấu nhất của các th uố c chẹn beta là
sơ sinh Khi kê đơn các th uố c này cho tớ i lúc sinh, các thuốc này có khả năng gây hạ glucose huyết, tim đập chậm và hạ huyết áp Tác dụng chẹn beta
có thể biểu hiện nặng hơn ở trẻ sơ sinh bằng suy tim sơ sinh tiế p theo không thích ứng với gắng sức Các tác dụng này càng rõ rệt khi th ờ i gian bán thải của th uố c càng dài; kéo dài cả sau khi thuốc
Trang 4được thải trừ khỏi huyết tương Labetolol có các
dữ liệu đẩy đủ nhất và có thể sử dụng trong thai
kỳ Các thuốc chẹn beta khác cũng có thể sử dụng,
tuy nhiên cẩn theo dõi đặc biệt sự phát triển của
thai nhi đặc biệt với atenolol
C á c th u ố c v ớ i lợ i ích v ư ợ t t rộ i n g u y c ơ
Các thuốc ức chế calci: Các th uố c ức chế calci
có thể dùng khi mang thai Thuốc có tác dụng
giãn mạch ở người mẹ, nhưng không có bất cứ
ảnh hưởng nào đến cung cấp máu cho nhau và
thai nhi Tuy vậy, nên chọn các th uố c không có
tác dụng làm tim đập chậm (benzothiazepin như
diltiazem và phenylalkylam in như verapamil)
Các dẫn chất dihydropyridin như nifedipin hoặc
nicardipin gây tim đập nhanh phản xạ nên được
ưu tiên sử dụng Hơn nữa, hai thuốc này đâ được
sử dụng, ngoài chl định được phê duyệt (off-label)
trong trường hợp dọa đẻ non
Các thuốc chống tâng huyết áp trung ương: Các
thuốc chống tăng huyết áp trung ương có thể
dùng trong khi mang thai.Tuy vậy, nên tránh dùng
clonidin, cho dù thuốc này không gây độc cho bào
thai và thai nhi, do th uố c có khả năng:
- Làm giảm vận động hô hấp của thai nhi;
- Làm xuất hiện tăng huyết áp do hiện tượng
bật lại ở trẻ sơ sinh;
- Gây rối loạn hành vi kiểu tăng hoạt động ở
trẻ em
Các th uố c khác của nhóm này không phải
không có nguy cơ cho thai Do cách tác dụng, các
thuốc này tuy vậy có thể làm giảm áp lực tưới máu
thai nhi A lfam ethyldopa có thể dùng sau khi kiểm
tra công thức máu (nguy cơ thiếu máu tan huyết),
bilan gan (nguy cơ viêm gan) và loại trừ trạng thái
trẩm cảm
Nhóm th uố c chống tảng huyết áp trung ương
do tính chất dung nạp thấp nên khòng được ưu tiên lựa chọn đẩu tay cho phụ nữ có thai
Các thuốc chẹn alfa: ở Pháp có ba th uố c chẹn
alfa được chỉ định trong điéu trị tăng huyết áp: prazosin, uradipil và m inoxidil Prazosin duy nhất được dùng trong kê đơn ngoại trú Thuốc không
có bất cứ tác dụng độc cho bào thai và thai nhi, tuy nhiên không được lựa chọn kê đơn đấu tay trong THA khi mang thai
Kết luận:
*Các th u ố c đ iề u t r ị tà n g h u y ế t á p c h ố n g c h i
đ in h k h i m a n g th a i b a o gồm :
- Các lEC và sartan phải ngừng càng sớm càng tốt;
- Các thuốc lợi tiểu nên tránh dùng vì th uố c có
th ể làm g iảm tư ớ i m áu nhau thai.
*Các th u ố c có thê' s ử d ụ n g b a o gồm :
- Các thuốc ức chế calci;
- Các thuốc chống tăng huyết áp trung ương;
*Các th u ố c ch ẹ n b e ta n ê n đ ư ợ c s ử d ụ n g th ậ n
trọ n g vì nguy cơ đỗi với sơ sinh (hội chứng cai
thuốc)
*Tại hiệu thuốc, nén tư vấn cho người bệnh:
- ưu tiên tu yệt đối nghỉ ngơi;
-Tòn trọng đơn thuốc điéu t r ị ;
- Không nên khuyên chế độ ăn nhạt, có thể làm nặng thêm giảm khối lượng tuần hoàn
*Sau k h i sin h , nên:
- Chống chỉ định liệu pháp tránh thai phối hợp
estrogen-progesteron, brom ocriptin để ức chế tạo sữa;
-Theo dõi huyết áp trong ba ngày đẩu vì có khả năng tăng huyết áp trở lại;
- Lên kế hoạch khám chuyên khoa tim mạch
Ảnh: TL