Đặc biệt, thông tin về hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận luôn là mối quan tâm rất lớn của các bác sỹ và của cả bệnh nhân [2], Thông tin thuốc hiện nay đang có sự phát triển cả vể số
Trang 1Đánh giá thông tin về hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận trong các cơ sở dữ liệu tra cứu thông tin thuốc tại Việt Nam
EVALUATION OF COMMONLY USED DRUG INFORMATION RESOURCES IN VIETNAM REGARDING DOSE ADJUSTMENT IN RENAL FAILURE
Trán Thị Thu Hằng*, Nguyễn Mai Hoa*, Nguyễn Hoàng Anh*,
Vũ Đức Cảnh**
* Trung tám DI&ADR Quốc gio, ** Cục Quản lý Dược Việt Nam
SUMMARY
This study aim ed at evaluating advice on dose adjustm ent in renal failure provided by com m only used drug inform ation resources in Vietnam, including package inserts The result show ed that while foreign resources provided sufficientan d accurate recom m endations, Vietnamese com pendia, except from Vietnamese National Formulary, did n ot m et the need o f physicians an d patients to refer drug inform ation a b out renal impairment, with a sm all proportion o f quantitative recom m endations The result also revealed the significant variation between databases, including drugs for which no adjustm ent was recom m ended in one resource while another resources m arked them as adjustm ent required in renal failure Package inserts also varied in com pleteness and quality o f information provided.
T ừ k h ó a : cảnh giác thông tin, c ơ sở d ữ liệ u , hiệu chinh liều, thông tin thuốc.
Đặt vấn đề
Thông tin thuốc có ý nghĩa quan trọng trong việc
hướng dẫn lựa chọn, sử dụng thuốc an toàn và hợp
lý Thông tin thuốc nếu được cung cấp chính xác, kịp
thời sẽ có ảnh hưởng tích cực đến kết quả điều trị [5]
Đặc biệt, thông tin về hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân
suy thận luôn là mối quan tâm rất lớn của các bác sỹ
và của cả bệnh nhân [2],
Thông tin thuốc hiện nay đang có sự phát triển
cả vể số lượng cũng như chiều sâu với nhiều cơ sở dữ
iiệu (CSDL) khác nhau ra đời phục vụ công tác tra cứu
trong thực hành lâm sàng Tờ hướng dẫn sử dụng
(HDSD) cũng là một nguổn tài liệu tham khảo cung
cấp thông tin trực tiếp cho cán bộ y tế và bệnh nhân,
được cơ quan quản lý dược phẩm phê duyệt [4], Sự
gia tăng vể số lượng các nguồn tài liệu tra cứu vừa
tạo điểu kiện thuận lợi cho việc tìm kiêm thông tin
thuốc nhưng đồng thời cũng đặt ra thách thức mới
trong việc lựa chọn nguồn CSDL đáng tin cậy
Nghiên cứu này được thực hiện với mục tiêu đánh
giá khả năng bao quát thông tin, chất lượng thông
tin và khảo sát sự chênh lệch thông tin vể khuyến cáo hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận giữa các CSDL và tờ HDSD Từ đó, đưa ra để xuất lựa chọn và
sử dụng các nguồn thông tin này trong thực hành
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu
Cơ sở dữ liệu
Đối tượng nghiên cứu bao gồm 9 CSDL được lựa chọn dựa trên việc sử dụng rộng rãi trong thực hành trên thế giới [6] và ở Việt Nam [3], đồng thời, dựa trên khả năng sẵn có của nguỗn thông tin mà nhóm nghiên cứu có thể tham khảo Ngoài ra, nghiên cứu còn sử dụng 3 CSDL tham chiếu Thông tin vể các CSDL được tóm tắt trong bảng 1
Thuốc:
Lựa chọn thuốc trong mục nhóm thuốc chổng nhiễm khuẩn thuộc "Danh mục thuốc thiết yếu" năm 2005 và "Danh mục thuốc chữa bệnh chủ yêu
sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh" năm
2008 do Bộ Y tế ban hành có mã ATC J01 và có măt
82 Nghiên cứ u duợc Thống tin thuõc :m)
Trang 2— o
Báng I Các CSDt thông tin thuỗc sử dụng ữong nghiên cứu
CSDLtham chiếu
trong tất cả các CSDL trong bảng 1.27 kháng sinh đã
được lựa chọn vào nghiên cứu
Tờ hướng dẫn sử dụng:
Ba kháng sinh ceftazidim, Cefuroxim, ciprofloxacin
được chọn ià các kháng sinh được sử dụng phổ biến
nhất tại các cơ sở điểu trị theo số liệu tổng hợp của
Cục Quản lý Khám chữa bệnh, đổng thời, được nhận
định là cắn phải hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy
thận với cách hiệu chỉnh được đổng thuận bởi ít nhất
hai trong ba CSDL tham chiếu
Chỉ lựa chọn tờ HDSD của các chế phẩm được sử
dụng theo đường toàn thân và tờ HDSD của các chế
phẩm đã được cấp số đáng ký (bao gồm cả đăng ký
lần đẩu và đăng ký lại) lưu hành tại Việt Nam trong
vòng 5 năm trở lại đây
Phương pháp nghiên cứu
Đánh giá thông tin trong các cơ sở dữ liệu
- Khả năng bao quát và tính không thống nhất về
thông tin giữa các cơ sờ dữ liệu
Sử dụng phương pháp so sánh của Vidal và cộng
sự [8] Tiến hành thu thập các khuyến cáo về hiệu
chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận của các thuốc
trong từng CSDL Các khuyến cáo đó sẽ được xếp
vào 6 mức độ khuyến cáo là khuyến cáo định lượng
(Q), khuyến cáo không định lượng (NQ), sử dụng
thận trọng (C), chống chỉ định (V), không cắn hiệu
chỉnh liều (N) và không để cập (K) Đối với các CSDL
mà mỗi hoạt chất có nhiều biệt dược khác nhau, tiến
hành đánh giá thông tin của từng biệt dược, từ đó,
tính tỷ lệ phẩn trăm các mức độ khuyến cáo theo
từng hoạt chất và tính tỷ lệ phẩn trăm trung binh
chocảCSDLđó
Đối với các CSDL mỗi hoạt chất chl tương ứng với một chuyên luận, chọn riêng các thuốc được khuyến cáo không cẩn hiệu chỉnh liều của từng CSDL (mức
độ N) Sau đó, đối chiếu trong các CSDL còn lại xem các thuốc đó được sắp xếp vào mức độ nào trong bốn mức độ phân loại là bỏ qua (M), không cẩn hiệu chỉnh liều (N), cẩn hiệu chỉnh liều (Q), chống chỉ định (V)
- Chất lượng thông tin của các cơ sở dữ liệu
Dựa trên sự đồng thuận của ít nhất 2 trong 3 CSDL tham chiếu, xây dựng danh mục liều chuẩn cho bệnh nhân suy giảm chức năng thận gồm 1 2 thuốc
và chấm điểm thông tin của các thuốc đó trong các CSDLcòn lại theo các mức nhưsau:
Thông tin Thông tin có tính chất định lượng chung, có tính
định tính Suy thận nhẹ I Suy thận vừa 1 Suy thận nặng
CSDL cung cấp thông tin đến đâu cho điểm đến
đó Số điểm tối đa đạt được là 36 điểm Tính % thông tin (TT) đúng của mỗi CSD L:
_ T ổ ĩ i g điễ-m CSDL đ ạ í đ ư ợ c
% T T đ ú n g = ■
T ô n g â i ê m t ố i đ a 100
Đánh giá thông tin trong tờ hướng dẫn sử dụng
Tiến hành đánh giá thông tin của các tờ HDSD về
ba nội dung là khả năng bao quát, tính không thống nhất và tính chất lượng của thông tin Tiêu chí đánh giá cũng như thang chấm điểm tương tự như phần đánh giá các CSDL Tuy nhiên, điểm sẽ được chấm cho từng chế phẩm của mỗi nhà sản xuất Từđó, tính điểm trung bình và độ lệch chuẩn đối với mỗi hoạt chất
Nghiến c ú u d u ộ c Thông tin thuồc 83
Trang 3Các CSDL được đánh giá thông qua phiếu chấm
và thực hiện độc lập bởi hai thành viên trong nhóm
nghiên cứu Kết quả cuối cùng là kết quả được thông
qua sự đồng thuận giữa hai người chấm
Kết quả
Báng ì Mức độ khuyên cáo hiệu chỉnh liêu cùa 11 thuốc trong các CSDL
Đánh giá thông tin trong các cơ sở d ữ liệu Khả nàng bao quát và tỉnh không thông nhất về thông tin giữa các cơ sở dữ liệu
Kết quả đánh giá khả năng bao quát, tính không thông nhất vể thông tin giữa các cơ sở dữ iiệu được thể hiện trong bảng 2 và bảng 3:
% (sô thuốc)
Chú thích: Qihuyéíì cáo có tinh định lượng, NQ: khuỵén cáo không có tỉnh định lượng, K' tíánh dùng, chóng ctììđịnh, c Sử dụng thận tm g, N: không á n hiệu chinh llểu, K: không đề cập đén việc hiệu chỉnh Mu.
Băng i Sự không thóng nhát Kê' lììệu chình Mu gìữũ các CSDL
CSDLhd
đối chiêu
CSDLkhuyến
p
3 BNF
-DIH
Trang 4-MAR M 2 2 2 2 3 3
-V
Chú thích: M U = ũáthromldn, CEC = ceíodor, f/?K= erythromycin, MTR=metmi(lozol, CFM= ceíĩxim.
Kết quả so sánh khuyến cáo vể hiệu chỉnh liều cho
bệnh nhân suy thận của cùng một thuốc trong các
CSDL khác nhau cho thấy một số trường hợp CSDL
này khuyến cáo không cẩn hiệu chỉnh liều nhưng
ở các CSDL khác lại khuyến cáo cẩn hiệu chỉnh liều
cho bệnh nhân suy thận Theo TBD, cefixim không
cần phải hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận, tuy
nhiên, các tài liệu còn lại đểu khuyến cáo điều này
là cẩn thiết Đối với azithromycin, kháng sinh không
cán giảm liều theo khuyến cáo trong DPRF nhưng
DT, DIH và AHFS đểu khuyến cáo cẩn thận trọng khi
sử dụng cho bệnh nhân suy thận nặng Ngược lại,
trường hợp của cefaclor và metronidazol được DIH
khuyến cáo hiệu chỉnh liều nhưng trong các CSDL
khác đều khuyến cáo không cắn hiệu chỉnh liều
Chất lượng thông tin của các cơ sở dữ Hệu
Báng 4 Mức độ khuyẽn cáo hiệu chỉnh liều cùa 3 kháng sinh trong các tờHDSD
Điềm 40
35
30
25
20
15
10
5
0
M 5 6.Q7.1 5
ì OT , 0 ữ U
D T T B D B N F D IH V D V N V D P M A M O M N T
Hình 1 Điềm đánh giá chát lượng thông tin vé hiệu chỉnh liêu trong các CSDL
Đánh giá thông tin trong tờ hướng dẫn s ử dụng
Có thể nhận thấy rằng có sự chênh lệch thông
tin về hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận trong
các tờ HDSD của cùng một hoạt chất cả về mức độ
khuyến cáo cũng như chất lượng thông tin, từ mức
độ đẩỵ đủ và chính xác theo danh mục chuẩn đến
hoàn toàn không được để cập Với từng hoạt chất,
điểm chất lượng của ceftazidim trong tất cả các
SỎ'tờHDSO(%)
C eftazid im 16(100) 0(0) 0(0) 0(0) 0(0) 0(0)
C efuroxim 5 (83,3) 0(0) 0(0) 0(0) J ( 0 ) 1 (16,7) Ciprofloxadn 6(50) 0(0) 0(0) 0(0) 0(0) 6(50)
Băng 5 Điểm chát lượng thông tin hiệu chinh liẽu á o bệnh nhân suỵ thận tíong các tờHDSD
S ố tờ H D S D
d ù n g để
đ án h giá
Đ iểm Thấp
n h ất
Cao
n h ất
X ± S D
C eftazid im 16 3,0 3,0 3,0 ± 0 ,0 Cefuroxim 6 0,0 3,0 2,5 ±1,2 Ciprofloxacin 12 0,0 3,0 1,5 ±1,6
tờ HDSD đểu đạt mức tối đa; trong khi đó, đối với ciprofloxacin chỉ có một nửa số tờ HDSD để cập đến thông tin này
Bàn luận
ở bệnh nhân suy thận, những thay đổi bệnh lý làm cho dược động học của thuốc trong cơ thể bị thay đổi đáng kể, do đó cẩn hiệu chỉnh liều bao gổm thay đổi mức liểu và/hoặc nhịp đưa thuốc [1], Kết quả nghiên cứu cho thấy việc hiệu chỉnh liểu cho bệnh nhân suy thận đã được quan tâm trong các CSDL (bảng 2) Hầu hết các CSDL đều có khả năng bao quát khoảng 70-80% thông tin về hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận, đặc biệt DIH đạt 100% Trong các CSDL bằng tiếng Việt, DT có khả năng bao quát thông tin cao nhất (92,6%) trong khi VDVN chỉ
Trang 5đạt số điểm rất thấp (28,5%) Điều này có thể được
giải thích do trong VDVN nhiều chuyên luận biệt
dược chỉ cung cấp tên, thành phần, dạng bào chế và
nồng độ/hàm lượng mà không đưa ra bất kỳ thông
tin nào khác, bao gồm cả thông tin về liều dùng
cho bệnh nhân suy thận Điểu này không xảy ra đối
với VDP, chứng tỏ thông tin của các CSDL trong hệ
thống VIDAL ở các quốc gia khác nhau có sự khác
biệt rõ rệt Trong khi đó thông tin trong MA, MNT,
MO trong hệ thống MIMS sử dụng tại Việt Nam lại
khá tương đồng
Mặc dù vấn đề hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy
thận đã được quan tâm, tuy nhiên, mức độ khuyến
cáo trong các CSDL lại có sự chênh lệch đáng kể Tỷ
lệ khuyến cáo định lượng khá thấp (dưới 40%), phần
lớn các khuyến cáo chỉ dừng ở mức định tính như
thận trọng, cẩn giảm liều Điều này được thể hiện
rất rõ trong cả ba tài liệu thuộc chuỗi tham khảo của
MIMS và TBD (bảng 2) Như vậy, dù đã được để cập
đến nhưng thông tin vể hiệu chỉnh liều cho bệnh
nhân suy thận trong các tài liệu này chưa thực sự
hữu ích cho cán bộ y tế trong thực hành lâm sàng
Nghiên cứu của chúng tôi còn chỉ rằng khuyến cáo
hiệu chinh liều của cùng một hoạt chất giữa các
CSDL khác nhau không có sự đổng nhất Nổi bật
nhất là trường hợp cefixim không được khuyến cáo
hiệu chỉnh liều trong TBD nhưng trong tất cả các
CSDL còn lại đều khuyên cáo hiệu chỉnh liều (bảng
3) Một nghiên cứu ở Anh cũng cho kết quả tương tự
khi so sánh bốn CSDL có uy tín bao gồm Martindale,
AHFS, BNF, DPRF với trường hợp đáng chú ý nhất
vể sự sai lệch trong khuyến cáo hiệu chỉnh liều cho
bệnh nhân suy thận liên quan đến terbutalin [8],
Kết quả đánh giá tính chất lượng của thông tin
thu được từ các CSDL cho thấy tất cả các tài liệu nước
ngoài gồm BNF, DIH và VDP đểu cung cấp thông tin
khá đẩy đủ và chính xác Ngược lại, trong các CSDL
bằng tiếng Việt ngoại trừ DT đạt điểm khá cao, các
tài liệu còn lại đều chưa đáp ứng được nhu cẩu thông
tin về liều dùng cho bệnh nhân suy thận (hình 1)
Qua đánh giá khả năng bao quát thông tin và
chất lượng của các CSDL, chúng tôi nhận thấy DIH và
DT có điểm sổ cao nhất ở cả hai tiêu chí này Ngược
lại, đối với TBD hay hệ thống CSDL của MIMS, mặc
dù khả năng bao quát thòng tin về hiệu chỉnh liều
cho bệnh nhân suy thận của các CSDL này đều đạt
khoảng 70% thì điểm chất lượng không vượt quá
10/36 điểm (hinh 1 ) Theo khảo sát của Trung tâm DI
& ADR Quốc gia, Vidai VN và MIMS là hai nguồn sách
tham khảo được sử dụng nhiều nhất của dược sĩ,
bác sĩ và y tá [3], Đây thực sự là một vấn đề cẩn được
quan tâm khi các CSDL này không đáp ứng được yêu cẩu thông tin về vấn để hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận, đồng thời, lại là những nguồn tài liệu không chính thống và thông tin được cung cấp chủ yếu từ các đơn vị sản xuất/kinh doanh dược phẩm Trong khi đó, tỷ lệ sử dụng DT trong thực hành hiện nay chưa cao, các nguồn tài liệu nước ngoài cung cấp thông tin đầy đủ và chính xác lại chưa phổ biến
do hạn chế vể khả năng ngoại ngữ cũng như chi phí của các nguồn CSDL này Do vậy cẩn phải nâng cao chất lượng DT kết hợp với việc tăng cường phổ biến
và khuyến khích sử dụng DT cho các cán bộ y tế và cũng có thể biên soạn một tài liệu tra cứu về hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận bằng tiếng Việt dựa trên các nguồn tài liệu đáng tin cậy được khuyến cáo
Cũng với các tiêu chí trên, chúng tôi đã tiến hành đánh giá thông tin vể liểu dùng trong các tờ HDSD Kết quả cho thấy giữa các chế phẩm của cùng một hoạt chất cũng có sự chênh lệch với nhau Một số cung cấp thông tin đẩy đủ, chính xác, số còn lại hoàn toàn không để cập như trường hợp Cefuroxim
và ciprofloxacin (bảng 5) Nghiên cứu về các thông tin dược lý lâm sàng trên nhãn thuốc trong cuốn Physicians'Desk Reference (PDR) - tài liệu tra cứu thông tin thuốc dành cho cán bộ y tế dùng tại Mỹ cũng cho kết quả tương tự: Trong số 76 thuốc được nghiên cứu có tới 53 thuốc không để cập đến hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận [7], Nhưvậy, một
số nhà sản xuất còn chưa quan tâm đến việc đưa thông tin vể hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận trong các tờ HDSD, làm giảm khả năng đáp ứng nhu cấu tra cứu và sử dụng thông tin trong thực hành
Kết luận
Nghiên cứu đã phản ánh được tính đa dạng trong khả năng cung cấp thông tin vể hiệu chỉnh liểu cho bệnh nhân suy thận trong các CSDL thường dùng ở Việt Nam Thông tin giữa các CSDL không có sự đồng nhất Khả năng bao quát thông tin cũng như chất lượng thông tin giữa các tờ HDSD có chứa cùng một hoạt chất đang lưu hành trên thị trường Việt Nam cũng có sự khác biệt rõ rệt Nghiên cứu của chúng tôi
có chung tiếng nói với các nghiên cứu khác đã được tiến hành trên thế giới vể lĩnh vực cảnh giác thông tin (infovigilance), cho thấy tẩm quan trọng của việc đánh giá và lựa chọn nguồn thông tin đáng tin cậy trong thực hành tra cứu thông tin trên lâm sàng
Trang 61 Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội (2006), Dượclám sàng, NXB Y học.
2 Nguyễn Thị Vân Anh và cộng sự (2010), "Phân loại thông tin và nhu cẩu thông tin thuốc tại một số khoa lâm sàng của Bệnh viện
Bạch Mai", Tạp chí Nghiên cứu Dược & Thông tin thuốc, 1 (3), tr 88-94.
3 Trung tâm DI & ADR Quốc gia (2009), "Đánh giá năng lực Quốc gia vế thông tin thuốc và cảnh giác dược", Báo cáo kỹ thuật dự án gửi Ván phòng Tố chức Y tế Thế giới tại Việt Nam.
4 Arguello B, et al (2007), "Clinical Pharmacology information in summaries of product characteristics and package inserts", Clinical Pharmacology & Therapeutics, 82(5), pp 566-571.
5 Hands D, et al (2002), "A systemic review of the clinical and economic impact of drug information services on patient outcome",
Pharmacy World & Science, 24(4), pp 132-138.
6 Malone PM, Kier KL, Stanovich JE (2007), "Drug Information Resources", Drug Information: A Guide for Pharmacists 3rd edition, The
McGraw-Hill Companies.
7 Spyker DA, et al (1999), "Assessment and reporting of clinical pharmacology information in drug labeling", Clinical Pharmacology and Therapeutics, 67, pp 196-200.
8 Vidal L , et al (2005), "Systematic comparison of four sources of drug information regarding adjustment of dose for renal function",
British Medical Journal, 331, pp 253-265.
