Sự thay đổi một số chỉ tiêu sinh lý, sinh hóa ở phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh luận văn thạc sĩ sinh học

Đây khôngnhững là tâm nguyện của phần lớn phụ nữ khi đến tuổi mãn kinh mà còn làtrách nhiệm của những người làm công tác khoa học.Trên thế giới, năm 1980 WHO đã triệu tập một nhóm các nh

NGUYỄN THỊ THÙY DƯƠNG

SỰ THAY ĐỔI MỘT SỐ CHỈ TIÊU SINH LÝ, SINH HÓA

Ở PHỤ NỮ TIỀN MÃN KINH VÀ MÃN KINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC

(Chuyên ngành: Sinh học thực nghiệm)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VINH

NGUYỄN THỊ THÙY DƯƠNG

SỰ THAY ĐỔI MỘT SỐ CHỈ TIÊU SINH LÝ, SINH HÓA

Ở PHỤ NỮ TIỀN MÃN KINH VÀ MÃN KINH

Chuyên ngành: Sinh học thực nghiệm

Mã số: 60.42.30

LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC

Người hướng dẫn khoa học: TS BSCKII Nguyễn Văn Hương

NGHỆ AN, 2012

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn nay, tôi đã nhận được sự giúp đỡ về mọi mặt của các cơ quan, đơn vị, các thầy cô giáo, các nhà khoa học cũng như gia đình và bạn bè

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến TS.BS CKII Nguyễn Văn Hương, người thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và động viên trong quá trình nghiên cứu để hoàn thành luận văn này.

Tôi xin giử lời cảm ơn chân thành Ban giám hiệu, các phòng, khoa, bộ môn và các thầy cô trong chuyên ngành Sinh học thực nghiệm Trường Đại học Vinh; Tập thể y bác sĩ Khoa xét nghiệm, Phòng khám và Khoa sản Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hà Tĩnh đã tạo điều kiện giúp tôi hoàn thành luận văn này.

Xin chân thành cảm ơn sự động viên của gia đình và sự giúp đỡ tận tình của bạn bè, những người đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu cũng như trong cuộc sống.

Vinh, tháng 10 năm 2012

Tác giả

Nguyễn Thị Thùy Dương

MỞ ĐẦU

3.1 Đánh giá một số chỉ tiêu sinh lý ở phụ nữ tiền mãn kinh và mãn

kinh đến khám định kỳ tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hà Tĩnh 3 3.2 Đánh giá một số chỉ tiêu sinh hóa ở phụ nữ tiền mãn kinh và mãn

kinh đến khám định kỳ tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hà Tĩnh 3 3.3 Tìm hiểu sự biến đổi các chỉ tiêu sinh lý và sinh hóa giữa nhóm

phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh 4

1.1 Đại cương về tiền mãn kinh và mãn kinh 5 1.2 Trục vùng dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng 8 1.3 Một số đặc điểm hình thái ở phụ nữ mãn kinh 13 1.4 Những thay đổi sinh lý (triệu chứng lâm sàng) thời kỳ tiền mãn

1.8 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước 23

2.1 Địa điểm triển khai và thời gian nghiên cứu 27 2.2 Đối tượng nghiên cứu 27 2.3 Phương pháp nghiên cứu 28 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 28 2.3.2 Phương pháp chọn mẫu 29 2.3.3 Phương tiện nghiên cứu 29 2.3.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 30 2.3.5 Phương pháp xử lý số liệu 33

3.1.1 Đặc điểm dịch tễ học của mẫu nghiên cứu 34 3.1.2 Các chỉ số hình thái, lâm sàng, huyết học và sinh hóa máu ở

3.2.4 Chỉ số mạch và huyết áp của phụ nữ TMK và phụ nữ MK

3.2.5 Tần suất xuất hiện các triệu chứng lâm sàng của phụ nữ TMK

và phụ nữ MK trong nhóm nghiên cứu 58 3.2.6 Các chỉ số huyết học của phụ nữ TMK và phụ nữ MK trong

3.2.7 Các chỉ số sinh hóa máu của phụ nữ TMK và phụ nữ MK

Trang

Bảng 1.1 Nồng độ LH và FSH ở phụ nữ Việt Nam 9Bảng 1.2 Nồng độ lipid máu ở người Việt Nam 21Bảng 1.3 Tần số tim, huyết áp ở phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh 22Bảng 2.1 Giá trị rối loạn của các chỉ số lipid máu 33Bảng 3.1 Phân bố theo độ tuổi của đối tượng nghiên cứu 34Bảng 3.2 Tỷ lệ phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 35Bảng 3.3 Phân bố địa chỉ cư trú của đối tượng nghiên cứu 35Bảng 3.4 Các chỉ số cân nặng, chiều cao, BMI, vòng bụng và vòng

Bảng 3.9 Các chỉ số lipid máu ở phụ nữ TMK 39Bảng 3.10 Các chỉ số cân nặng, chiều cao, BMI, vòng bụng và

Bảng 3.15 Các chỉ số lipid máu ở phụ nữ MK 44Bảng 3.16 Các chỉ số hình thái của phụ nữ TMK và MK 45

Bảng 3.18 Các chỉ số huyết học của phụ nữ TMK và MK 48Bảng 3.19 Các chỉ số ure, creatimin, protein, albumin và glucose

Bảng 3.20 Các chỉ số lipid máu của phụ nữ TMK và MK 50Bảng 3.21 Chỉ số cân nặng của nhóm đối tượng mãn kinh 60-64

Bảng 3.22 Tỷ lệ bệnh đái tháo đường ở phụ nữ TMK và MK của

một số tác giả trong và ngoài nước 63Bảng 3.23 So sánh giá trị trung bình lipid máu phụ nữ TMK của

một số nghiên cứu trong nước 66Bảng 3.24 So sánh giá trị trung bình lipid máu phụ nữ MK của một

số nghiên cứu trong nước 66Bảng 3.25 So sánh tỷ lệ rối loạn các thành phần lipid ở phụ nữ

TMK của một số nghiên cứu trong nước 67Bảng 3.26 So sánh tỷ lệ rối loạn các thành phần lipid ở phụ nữ MK

của một số nghiên cứu trong nước 67

BMI Body Mass Index

GRA Bạch cầu hạt trung tính

LYM Bạch cầu Lympho

MID Bạch cầu mono

TMK Tiền mãn kinh

HA TT Huyết áp tâm thu

HA TTr Huyết áp tâm trương

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

MỞ ĐẦU

1 Lý do chọn đề tài

Bước sang thế kỷ XXI, đứng trước sự thay đổi của văn hóa, kinh tế cũngnhư sự phát triển vượt bậc của khoa học, công nghệ thì sức khỏe của conngười cũng có những bước tiến đặc biệt

Phụ nữ chiếm xấp xỉ gần 50% dân số thế giới; nữ giới với vấn đề chămsóc sức khỏe đang hết sức được quan tâm, trong đó giai đoạn tiền mãn kinh,mãn kinh rất cần chăm sóc về mặt thể chất lẫn tinh thần

Tiền mãn kinh và mãn kinh là một giai đoạn thay đổi sinh lý, sinh hóa ởngười phụ nữ Mãn kinh là thời kỳ bắt đầu sau kỳ hành kinh cuối cùng 12tháng, từ 45 – 55 tuổi trở lên, ở hầu hết phụ nữ, buồng trứng ngừng rụng trứngvĩnh viễn, chấm dứt kinh nguyệt, các hormon giới tính nữ estrogen sụt giảmtrầm trọng gọi là mãn kinh Trong quá trình này, cơ thể diễn ra quá trình biếnđổi nội tiết và tâm sinh lý Thời kỳ tiền mãn kinh và mãn kinh chịu nhiều xáotrộn như mệt mỏi, đau đầu, mất ngủ, hay quên, chán ăn, bốc hỏa, có khi trầmuất diễn đạt tư duy trầm lặng, cảm thấy mình bị suy sụp, lo lắng… Đồng thờiniêm mạc sinh dục teo mỏng dần, khô âm hộ - âm đạo, rát, giao hợp đau, dễ

bị xây xước và nhiễm trùng, da tóc thì kém mềm mại, khô và nhăn, trổ đồimồi, tăng trọng lượng dễ dẫn đến thừa cân hay béo phì, dễ bị loãng xương dothiếu nội tiết, mất dần canxi và chất khoáng

Cách đây một thế kỷ, việc bảo vệ sức khỏe thời kỳ tiền mãn kinh và mãnkinh ở nữ giới chưa được quan tâm đúng mức Cùng với sự phát triển của nềnkinh tế, thì tình trạng sức khỏe của phụ nữ mãn kinh đang được coi trọng hơn

Vì vậy trong những năm gần đây tuổi tiền mãn kinh và mãn kinh đang trởthành một đối tượng được ưu tiên chăm sóc sức khỏe tại cộng đồng Việc giữgìn tốt sức khỏe thời ở thời kỳ tiền mãn kinh và mãn kinh tạo điều kiện chophụ nữ tích lũy kinh nghiệm xã hội, kinh nghiệm sống; giảm nhẹ hoặc kéochậm lại những phiền nhiễu do bệnh tật gây ra, đảm bảo sức khỏe tốt để phát

huy tối đa năng lực, tiếp tục cống hiến cho gia đình và xã hội Đây khôngnhững là tâm nguyện của phần lớn phụ nữ khi đến tuổi mãn kinh mà còn làtrách nhiệm của những người làm công tác khoa học.

Trên thế giới, năm 1980 WHO đã triệu tập một nhóm các nhà khoa học

để bàn về mãn kinh và định hướng nghiên cứu, thực hành lâm sàng trongtương lai Từ đây WHO tổ chức nhiều hội nghị để nghiên cứu các mặt khácnhau trong đời sống của phụ nữ Mãn kinh Cùng với sự quan tâm của thế giới,

ở nước ta từ năm 1995, Phạm Thị Minh Đức và CS đã công bố kết quả điềutra về tuổi mãn kinh của phụ nữ ở một số xã thuộc Thành phố Hà Nội Từ đócác công trình nghiên cứu về thời kỳ tiền mãn kinh và mãn kinh nở rộ hơn vàđặc biệt công trình nghiên cứu quy mô của Phạm Thị Minh Đức và CS vàonăm 2004 [14].Vì là một đề tài đi tiên phong trong lĩnh vực này nên chưa baotrùm được tất cả các chỉ số, các vấn đề liên quan đến thời kỳ mãn kinh nhưng

đã mở ra nhiều hướng nghiên cứu mới cho các đề tài tiếp theo

Để góp phần cải thiện sức khỏe, đồng thời tìm hiểu sự thay đổi một sốchỉ số sinh lý, sinh hóa, huyết học của tuổi tiền mãn kinh và mãn kinh ở phụ

nữ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Sự thay đổi một số chỉ tiêu sinh

lý, sinh hóa ở phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh”.

2 Mục tiêu nghiên cứu

- Xác định sự thay đổi các chỉ tiêu sinh lý, sinh hóa và huyết học ở phụ

nữ thời kỳ tiền mãn kinh đến khám định kỳ tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh HàTĩnh

- Xác định sự thay đổi các chỉ tiêu sinh lý, sinh hóa và huyết học ở phụ

nữ thời kỳ mãn kinh đến khám định kỳ tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hà Tĩnh

- Tìm hiểu sự biến đổi các chỉ tiêu sinh lý, sinh hóa và huyết học giữa hainhóm: phụ nữ thời kỳ tiền mãn kinh và mãn kinh

3 Nội dung nghiên cứu

3.1 Đánh giá một số chỉ tiêu sinh lý ở phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh đến khám định kỳ tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hà Tĩnh, bao gồm:

- Các chỉ số hình thái: cân nặng, chiều cao, vòng ngực, vòng bụng

- Tính toán các chỉ số BMI

- Huyết áp, tần số mạch đập

- Đánh giá tần suất xuất hiện các triệu chứng lâm sàng ở hai nhóm phụ

nữ tiền mãn kinh và mãn kinh, bao gồm: giảm sinh dục, rối loạn tiểu tiện,khô âm đạo, cơn nóng bừng, ra mồ hồi đêm, thay đổi tâm lý (mất ngủ, mệtmỏi, dễ cáu gắt)

3.2 Đánh giá một số chỉ tiêu sinh hóa và huyết học ở phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh đến khám định kỳ tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hà Tĩnh, bao gồm:

3.2.1 Các chỉ tiêu sinh hóa máu

Ure ………(Mmol/l)

Creatimin ……….…(Umol/l)

Cholesterol ………(Mmol/l)Triglycerid.……….(Mmol/l)

HDL-cho……….(Mmol/l)LDL-cho……… (Mmol/l)Albumin.……….……… (g/l)

Số lượng Bạch cầu Lympo (LYM)………(x109/l)

Số lượng Bạch cầu Mono(MID)………(x109/l)

Số lượng Bạch cầu trung tính (GRA)………….…………(x109/l)

Số lượng Tiểu cầu (PLT)………(x109/l)

3.3 Tìm hiểu sự biến đổi các chỉ tiêu sinh lý, sinh hóa và huyết học giữa nhóm phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh Bao gồm:

- Thay đổi tâm lý (mất ngủ, mệt mỏi, cáu gắt)

- Thay đổi (giảm) ham muốn tình dục

- Đau rát khi quan hệ tình dục (khô âm đạo)

- Rối loạn tiểu tiện

3.3.3 Các chỉ tiêu huyết học và sinh hóa máu

3.3.3.1 Công thức máu

- RBC, HCT, HGB, WBC, LYM, MID, GRA, PLT

3.3.3.2 Các chỉ tiêu sinh hóa máu

- Ure, creatimin, albumin, protein, glucose

- Cholesterol triglyceryl, HDL – cho, LDL – cho

Chương I: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về tiền mãn kinh và mãn kinh

1.1.1 Định nghĩa về thời kỳ tiền mãn kinh và mãn kinh

Tổ chức Y tế thế giới đưa ra các định nghĩa sau [74]:

Tiền mãn kinh (premenopause) là quãng thời gian có rối loạn kinhnguyệt trước khi xảy ra mãn kinh, người phụ nữ có rối loạn hoặc hết kinhnguyệt, không còn hiện tượng phóng noãn, nồng độ hormon sinh dục giảmthấp

Mãn kinh (menopause) là kỳ kinh nguyệt cuối cùng, được xác định hồicứu sau 1 năm vô kinh không do bất kỳ một nguyên nhân bệnh lý hoặc tâm lýnào

Chuyển tiếp mãn kinh (menopausal transition) là một phần của thời kỳtiền mãn kinh ngay trước kỳ kinh nguyệt cuối cùng

Quang mãn kinh (Post - menopause) là giai đoạn ngay trước khi mãnkinh thật sự, khi mà chu kỳ kinh nguyệt bất thường hoặc có giai đoạn vô kinhkéo dài hơn 3 tháng nhưng không kéo dài hơn 12 tháng, giai đoạn này baogồm cả năm đầu sau khi mãn kinh

Sơ đồ 1.1 Mối liên quan giữa các khoảng thời gian xung quanh thời

điểm mãn kinh

1.1.2 Nguyên nhân của tiền mãn kinh và mãn kinh

Các tế bào mầm tại buồng trứng qua hiện tượng giảm phân sẽ đạt sốlượng tối đa khoảng 7 triệu tế bào trong giai đoạn tạo phôi sớm Sau giai đoạnnày, hiện tượng giảm phân dừng lại và số lượng tế bào mầm giảm dần cònkhoảng 2 triệu lúc mới sinh và 300.000 lúc bắt đầu hành kinh Sau khi bắt đầuhành kinh và trong giai đoạn sinh sản bình thường chỉ có 400 trứng được rụng

mà thôi; số còn lại (99,9999%) trong 300.000 trứng sẽ chết đi

Sự giảm dần các nang noãn xảy ra theo một quá trình được định sẵn chođến khi còn lại một số nang noãn nhất định và hiện tượng mãn kinh xảy ra.Faddy và cs đưa ra một mô hình toán học cho thấy số lượng các nang noãngiảm dần theo cấp số mũ của mũ hơn là theo cấp số mũ Từ lúc sinh cho đếnnăm 37,5 tuổi, số lượng nang noãn giảm với một tốc độ hằng định Sau 37,5tuổi các nang noãn giảm với tốc độ nhanh hơn và chỉ còn 1000 nang noãn ởtuổi 51, đây là lứa tuổi mãn kinh trung bình ở phụ nữ da trắng [38]

Nguyên nhân của tiền mãn kinh và mãn kinh là sự “kiệt quệ” của buồngtrứng Vào giai đoạn này, số nang noãn nguyên thủy ở buồng trứng còn rất ít,việc đáp ứng của buồng trứng với kích thích của FSH và LH giảm, dẫn đếnlượng estrogen giảm dần đến mức thấp nhất Với hàm lượng này, estrogenkhông đủ để tạo một cơ chế feedback âm gây ức chế bài tiết FSH và LH, đồngthời cũng không đủ để tạo một cơ chế feedback dương gây bài tiết đủ lượngFSH và LH cần thiết làm phóng noãn [16]

Một trong những cách giải thích cho hiện tượng suy giảm chức năng ởgiai đoạn này là những nang khỏe mạnh nhất, nhạy cảm nhất với các hormonFSH, LH đã được sử dụng vào những năm đầu thời kỳ sinh sản Các nangnoãn còn lại là những nang noãn có sức sống kém hơn, ít nhạy cảm hơn vớiFSH, LH do đó chúng chỉ sản xuất một lượng nhỏ estrogen [48]

1.1.3 Xác định thời kỳ tiền mãn kinh

Định nghĩa thời kỳ tiền mãn kinh của Tổ chức Y tế thế giới không nêu ramột đặc điểm cụ thể nào về lâm sàng hoặc cận lâm sàng của thời kỳ này Chođến nay, việc chuẩn đoán thời kỳ tiền mãn kinh vẫn còn là một vấn đề chưađược giải quyết triệt để FSH và estradiol ít có giá trị chuẩn đoán thời kỳ tiềnmãn kinh do tính chất dao động mạnh từ chu kỳ này sang chu kỳ khác

Brambilla và CS dựa vào số liệu từ 1.550 phụ nữ độ tuổi 45 – 55 trongmột nghiên cứu theo chiều dọc trong 5 năm để định nghĩa tiền mãn kinh cho

sử dụng trong các nghiên cứu dịch tễ học Tăng tính thất thường của chu kỳkinh nguyệt trong một năm hoặc mất kinh nguyệt trong 3- 11 tháng ở phụ nữ

độ tuổi 45 – 55 có giá trị dự báo tốt nhất mãn kinh trong 3 năm sau đó với độnhạy 72% và độ đặc hiệu 76% [54] Duley và CS công nhận định nghĩa nàykhi tìm thấy 2 tiêu chuẩn này là yếu tố dự báo tốt nhất mãn kinh trong 4 nămsau đó với độ nhạy 32% và độ đặc hiệu 99% [56] Trong nghiên cứu này trên

250 phụ nữ độ tuổi 45 – 50 được theo dõi trong 4 năm, 94% phụ nữ mất kinh

từ 3 – 11 tháng và 53- 54% phụ nữ báo cáo có thay đổi về chu kỳ kinh nguyệt

đã chuyển sang thời kỳ sau mãn kinh Tuổi là một yếu tố quan trọng để đánhgiá khả năng một phụ nữ có đang ở thời kỳ tiền mãn kinh hay không

1.1.4 Tuổi mãn kinh

Tuổi mãn kinh tự nhiên khoảng 40 – 50 [16] Mãn kinh trước tuổi 40được xem là mãn kinh sớm, mãn kinh sau 55 tuổi được xem là mãn kinhmuộn [9],[74] Theo nhận xét của WHO, so với phụ nữ ở các nước côngnghiệp phát triển, phụ nữ ở các nước đang phát triển có kinh lần đầu tiênmuộn hơn và ngược lại mãn kinh đến sớm hơn Tuổi mãn kinh của phụ nữ ởcác nước phát triển (Mỹ, Hà Lan…) khoảng 51 tuổi, còn ở các nước phát triển(Papua New Guinea, Philippin, Ấn Độ, Pakistan, Thái Lan và một số nướcchâu Phi) khoảng gần 50 tuổi [74] Nghiên cứu của Phạm Thị Minh Đức và

CS cho thấy tuổi mãn kinh trung bình của phụ nữ Việt Nam thập niên 90 – thế

kỉ XX là 49,3±3,2 tuổi và cứ 10 năm tuổi mãn kinh lại chậm lại 2 năm kể từthập niên 70 [14].

Nhiều nghiên cứu tiến hành để khảo sát các yếu tố liên quan đến tuổimãn kinh đã thu được những kết quả khác nhau Theo WHO, mãn kinh đếnsớm hơn ở những phụ nữ hút thuốc lá (yếu tố có ý nghĩa nhất) [74] Nguyênnhân này có thể làm cho tuổi mãn kinh đến sớm hơn 1,5 năm Ngoài ra phụ

nữ không sinh đẻ, tình trạng kinh tế xã hội thấp kém cũng là những yếu tốthuận lợi làm mãn kinh đến sớm Một nghiên cứu cho thấy những phụ nữ có

độ dài chu kỳ kinh dưới 26 ngày thì mãn kinh sớm hơn 1,4 năm so với nhữngngười có chu kỳ kinh dài hơn [74] Các nghiên cứu khác ghi nhận người phụ

nữ có khuynh hướng mãn kinh ở cùng lứa tuổi với mẹ của họ [9] Các nhàkhoa học còn đưa ra giả thuyết về mối liên quan giữa tuổi mãn kinh và tuổithọ, xem tuổi mãn kinh như là một dấu hiệu sinh học dự báo tuổi thọ [74]

1.2 Trục vùng dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng

1.2.1 Vùng dưới đồi và hormon GnRH

1.2.1.1 Vùng dưới đồi

Vùng dưới đồi (Hypothalamus) là một cấu trúc thuộc não trung gian cócác nơron tập trung thành nhiều nhóm nhân Những nơron đó có khả năngtổng hợp và bài tiết hormon Các hormon này đều được vận chuyển đến tuyếnyên qua đường mạch máu hoặc thần kinh nhờ những đường liên hệ về giảiphẫu giữa vùng dưới đồi và tuyến yên [15]

1.2.1.2 Hormon GnRH

GnRH là một peptid được bài tiết theo nhịp 1-3 giờ một lần từ các tậncùng thần kinh vùng lồi giữa của vùng dưới đồi GnRH có tác dụng kích thíchthùy trước tuyến yên bài tiết FSH và LH Điều hòa bài tiết GnRH được thựchiện theo cơ chế feedback âm tính do hormon sinh dục nữ, hormon FSH,nLH

và do chính hormon GnRH điều khiển [15]

1.2.2 Tuyến yên và các hormon kích thích tuyến sinh dục: FSH, LH

1.2.2.1 Tuyến yên

Tuyến yên là một tuyến nhỏ nằm trong hố yên của xương bướm thuộcnền sọ Tuyến yên gồm hai phần: thùy trước và thùy sau Thùy trước cấu tạobởi những tế bào chế tiết, trong đó những tế bào tổng hợp và bài tiết hormonkích thích tuyến sinh dục chiếm 3 – 5% Thùy sau cấu tạo chủ yếu bởi các tếbào giống tế bào thần kinh đệm không có khả năng chế tiết hormon [15]

1.2.2.2 Hormon kích thích tuyến sinh dục: FSH và LH

FSH và LH được bài tiết từ thùy trước tuyến yên Cả FSH và LH đều làglycoprotein Trên buồng trứng, FSH kích thích các nang noãn phát triển, LHphối hợp với FSH làm phát triển nang noãn tới chín và gây hiện tượng phóngnoãn, tạo hoàng thể, kích thích lớp tế bào hạt của nang noãn và hoàng thể bàotiết estrogen và progesteron [15] Bình thường nồng độ FSH và LH ở nữ giớigiao động trong chu kỳ kinh nguyệt và được trình bày theo bảng 1.1

Bảng 1.1 Nồng độ LH và FSH ở phụ nữ Việt Nam [6]

Giai đoạn I của chu kỳ kinh nguyệt 3,94 – 7,66 1,45 – 2,33

Nồng độ đỉnh 44,12 – 59,60 8,87 – 11,43Ngày xuất hiện đỉnh 16,54 ± 3,86 16,06 ± 2,89Giai đoạn II của chu kỳ kinh nguyệt 2,44 – 4,09 0,43 – 0,84Điều hòa bài tiết FSH và LH ở nữ được thực hiện theo các cơ chế [15] :

- Tác dụng feedback âm tính của estrogen và progesteron : cả estrogen vàprogesteron đều gây ức chế bài tiết FSH và LH, tuy nhiên khi có mặtprogesteron thì tác dụng ức chế của estrogen được nhân nhiều lần

- Tác dụng feedback dương tính của estrogen : vào thời điểm 24 – 48 giờtrước khi phóng noãn nồng độ estrogen trong máu rất cao đã kích thích tuyếnyên bài tiết FSH và đặc biệt là LH, dẫn tới nồng độ của hai hormon này tăngcao trong máu, nhất là LH

- Tác dụng ức chế của inhibin : inhibin do tế bào hạt của hoàng thể bàitiết có tác dụng ức chế bài tiết FSH

1.2.3 Buồng trứng và các hormon sinh dục nữ

1.2.3.1 Buồng trứng

Mỗi phụ nữ có hai buồng trứng Vào tuần thứ 30 của thai nhi, cả haibuồng trứng có khoảng 6.000.000 nang noãn nguyên thủy Sau đó phần lớnchúng bị thoái hóa để chỉ còn lại khoảng 2.000.000 nang vào lúc mới sinh vàđến tuổi dậy thì còn lại khoảng 300.000 – 400.000 nang Trong suốt thời kỳsinh sản của phụ nữ (khoảng 30 năm) chỉ có khoảng 400 nang này phát triểntới chín và xuất noãn hàng tháng Số còn lại bị thoái hóa [16]

1.2.3.2 Hormon estrogen

Estrogen có nguồn gốc chủ yếu từ buồng trứng, do các tế bào hạt lớp áotrong nang noãn bài tiết vào nửa đầu chu kỳ kinh nguyệt và nửa sau do hoàngthể bài tiết Một lượng ất nhỏ có nguồn gốc vỏ thượng thận Khi có thai, rauthai bài tiết một lượng lớn estrogen Ngoài ra, estrogen còn được cung cấp từquá trình thoái hóa ở ngoại vi như tại mô mỡ, đó là sự chuyển đổi androgenthành estrogen [9], [16]

Có ba loại estrogen tự nhiên chính trong huyết tương là β-estradiol,estron và estriol, trong đó chủ yếu là β-estradiol Buồng trứng bài tiết chủ yếu

là β-estradiol và một lượng nhỏ estron Hầu hết estron được hình thành ở môđích từ nguồn androgen do vỏ thượng thận và lớp áo trong của nang noãn bàitiết Estriol là sản phẩm oxy hóa của cả β-estradiol và estron, quá trình nàyxảy ra tại gan

Estrogen là hợp chất steroid được tổng hợp ở buồng trứng từ cholesterol

và cũng có thể từ acetyl – coenzym A

Receptor của estrogen nằm trong bào tương tế bào [15] Có hai loạireceptor là β và α Khi estrogen đến tế bào đích, nó sẽ đi qua màng tế bào vàgắn lên receptor Phức hợp hormon – receptor sẽ tác động lên gen làm hoạthóa quá trình sinh tổng hợp protein của tế bào [15] Tuy nhiên, estrogen cũng

có những tác động rất nhanh gọi là những ảnh hưởng không qua gen, khôngphụ thuộc và receptor như tác dụng chống oxy hóa giúp bảo vệ cơ thể chốnglại sự thoái hóa thần kinh và xơ vữa động mạch

Theo nhiều tác giả [12], [16], [46], [57], [59], [61], các tác dụng chínhcủa esttrogen là :

- làm xuất hiện và bảo tồn các đặc tính sinh dục nữ thứ phát

- Tác dụng lên tử cung : làm tăng kích thước tử cung ; tái tạo lớp chứcnăng trong nửa đầu chu kỳ kinh nguyệt : tăng lưu lượng máu đến lớp niêmmạc chức năng ; kích thích sự phát triển các tuyến niêm mạc, tăng tạoglycogen chứa trong tuyến nhưng không bài tiết ; tăng co bóp tử cung, tăngtính nhậy cảm của cơ tử cung với oxytocin

- Tác dụng lên cổ tử cung : làm các tế bào biểu mô của niêm mạc cổ tửcung bài tiết một lớp dịch nhây, loãng và mỏng

- Tác dụng lên vòi trứng : làm tăng sinh mô tuyến của niêm mạc ống dẫntrứng, làm tăng hoạt động của các tế bào biểu mô lông rung

- Tác dụng lên âm đạo : làm thay đổi biểu mô âm đạo thành dạng tầng,kích thích các tuyến âm đạo bài tiết dịch pH acid

- Tác dụng lên tuyến vú : làm phát triển hệ thống ống tuyến, mô đệm,tăng lắng đọng mỡ ở vú

- Tác dụng lên chuyển hóa : làm tăng nhẹ tốc độ chuyển hóa ; tăng tổnghợp protein ở các mô đích như tử cung, tuyến vú, xương ; tăng nhẹ quá trìnhsinh tổng hợp protein của toàn cơ thể ; tăng lắng đọng mỡ dưới da đặc biệt ởngực, mông, đùi để tạo dáng nữ ; làm tăng nhẹ giữ Na+ và nước

- Tác dụng lên xương : tăng hoạt động của các tế bào tạo xương(osteoblast), kích thích gắn đầu xương vào thân xương, tăng lắng đọng muốicalci – phosphat ở xương, làm nở rộng xương chậu ; ức chế tác dụng củaparathormon trên hủy cốt bào (osteoblast)

- Tác dụng lên mạch máu : estrogen làm giảm nồng độ cholesterol tronghuyết tương và gây giãn mạch do kích thích sản xuất nitric oxid (NO) Nhữngtác dụng này ức chế hình thành mảng xơ vỡ, do đó làm giảm nguy cơ mắc cácbệnh tim mạch ở phụ nữ trước mãn kinh

Ngoài ra, estrogen còn có những ảnh hưởng lên hệ thần kinh trung ươngnhư học tập, trí nhớ, khả năng nhận thức, kỹ năng vận động, điều hòa thânnhiệt, xúc cảm, điều hòa bài tiết các hormon hướng sinh dục và cả hormon

GH, prolactin và người ta còn cho rằng estrogen làm chậm sự tiến triển củabệnh Alzheimer [59]

Nồng độ β – estradiol trong huyết thanh ở nửa đầu chu kỳ kinh nguyệt là158,74 – 268,73 pmol/l, ở nửa sau chu kỳ kinh nguyêt là 236,14 – 325,69pmol/l và vào giữa chu kỳ kinh nguyệt (ngày 15,09±2,93) nồng độ β –estradiol đạt giá trị cao nhất là 725,18 – 925,28 pmol/l [6]

Estrogen được bài tiết nhiều hay ít tùy thuộc vào nồng độ LH của tuyếnyên Nồng độ LH tăng sẽ kích thích các tế bào của lớp áo trong nang noãn bàitiết estrogen Ngược lại nồng độ LH giảm thì estrogen cùng được bài tiết ít đi[16]

1.2.3.3 Hormon progesteron

Progesteron được bài tiết chủ yếu từ hoàng thể trong nửa sau của chu kỳkinh nguyệt Nang noãn ở nửa đầu chu kỳ kinh nguyệt và vỏ tuyến thượngthận bài tiết rất ít progesteron Khi có thai, rau thai sản xuất một lượng lớnprogesteron Giống như ostrogen, progesteron cùng là hợp chất steroid đượctổng hợp từ cholesterol hoặc từ acetyl – coenzym A

Các tác dụng của progesteron [16], [57], [59] :

- Tác dụng lên tử cung : kích thích các tuyến của niêm mạc tử cung dài

ra, cuộn lại cong queo và bài tiết glycogen vào nửa sau chu kỳ kinh nguyệt,đồng thời làm giảm giảm co bóp cơ tử cung

- Tác dụng lên cổ tử cung :làm các tế bào biểu mô của niêm mạc cổ tửcung bài tiết một lớp dịch nhầy, quánh và dày

- Tác dụng lên vòi trứng : kích thích niêm mạc vòi trứng bài tiết dịchchứa chất dinh dưỡng để nuôi dưỡng trứng đã qua thụ tinh thực hiện quá trìnhphân chia trong khi di chuyển vào buồng tử cung

- Tác dụng lên tuyến vú : làm phát triển thùy tuyến, kích thích các tế bàotăng sinh, to lên và có khả năng bài tiết.

- Làm tăng tái hấp thu ion Na+, Cl- và nước ở ống lượn xa

- Tác dụng lên thân nhiệt : làm tăng nhiệt độ cơ thể khoảng 0,3 – 0,5 0C

Ở nửa đầu chu kỳ kinh nguyệt, nồng độ progesteron trong huyết tươngrất thấp, chỉ khoảng 2,228 – 2,720 nmol/l Trong nửa sau của chu kỳ kinhnguyệt, nồng độ progesteron tăng gấp 3-5 lần và vào khoảng 7,89 – 13,27nmol/l [6]

Sự bài tiết progesteron chịu ảnh hưởng điều khiển trực tiếp của hormon

LH do tuyến yên bài tiết Nồng đôh LH tăng trong máu, hoàng thể sẽ đượcnuôi dưỡng và bài tiết nhiều progesteron Ngược lại nếu tuyến yên bài tiết ít

LH, hoàng thể sẽ bị thoái hóa và progesteron được bài tiết ít đi [16], [57],[59]

1.3 Một số đặc điểm hình thái ở phụ nữ mãn kinh

Sự giảm nồng độ estrogen qua các thời kỳ tiền mãn kinh, quanh mãnkinh và sau mãn kinh dẫn đến một số biến đổi trong cơ thể Nghiên cứu cuảTrịnh Văn Minh công bố trong “Giá trị sinh học người Việt Nam thập kỷ 90”cho thấy các kích thước liên quan đến hình thái, thể lực (cân nặng, chiều cao,vòng ngực, vòng cánh tay) của nam đều cao hơn của nữ ở mọi lứa tuổi [36].Nhưng các kích thước liên quan đến dinh dưỡng (lớp mỡ dưới da, vòng bụng,vòng đùi, tỷ lệ mỡ, khối mỡ, chỉ số BMI) của nữ lại lớn hơn của nam, song vềgià lại giảm sút mạnh hơn ở nam [52] Tác giả Nguyễn Văn Long khi nghiêncứu một số chỉ số thể lực người có tuổi ở các vùng dân cư đã rút ra nhận xét

là càng già thì chiều cao, cân nặng, BMI càng giảm, trong đó sự giảm chiềucao ở nữ nhiều hơn ở nam Theo nhiều tác giả thì sự giảm chiều cao là do sựhẹp lại của các đĩa đệm và có thể liên quan đến tình trạng loãng xương ở phụ

nữ mãn kinh [34] Như vậy sự thay đổi các chỉ số hình thái của phụ nữ mãnkinh như chiều cao, cân nặng, BMI có thể liên quan tới tuổi và tình trạng mãnkinh Matthews K.A và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên phụ nữ mãn kinh ở

Mỹ lại thấy tình trạng mãn kinh ảnh hưởng rất ít tới BMI, mà chủ yếu là doảnh hưởng của tuổi tác [67].

Ngoài ra sự giảm nồng độ estrogen gây ra sự phân bố lại lớp mỡ dưới

da, chủ yếu tích mỡ ở trung tâm, đặc biệt là lớp mỡ bụng Theo nghiên cứucủa Trịnh Văn Minh thì lớp mỡ dưới da (trừ lớp mỡ dưới da bụng) ở phụ nữmãn kinh sẽ giảm dần bắt đầu từ khoảng 50 tuổi và càng về sau thì càng giảmnhanh Một số nghiên cứu còn chỉ ra sự giảm bề dày lớp mỡ dưới da là mộtdấu hiệu đáng tin cậy để chuẩn đoán mãn kinh như nghiên cứu của Douchi vàcộng sự trên phụ nữ mãn kinh Nhật Bản [55] Tuy nhiên ở phụ nữ mãn kinhthì tổng lượng mỡ của cơ thể và bề dày lớp mỡ dưới da bụng lại tăng lên.Nghiên cứu của Toth và cộng sự tại Mỹ khi dùng phương pháp X quang đãchỉ ra tổng lượng mỡ ở phụ nữ mãn kinh cao hơn 28%, lượng mỡ thân tăng

36 %, mỡ bụng tăng 49%, mỡ dưới da bụng tăng 22% so với phụ nữ tiền mãnkinh [72] Như vậy, tình trạng mãn kinh liên quan tới tình trạng tăng lớp mỡdưới da bụng và làm giảm lượng mỡ của các vùng khác của cơ thể

1.4 Những thay đổi sinh lý (triệu chứng lâm sàng) thời kỳ tiền mãn kinh và mãn kinh

1.4.1 Các rối loạn về vận mạch

Cơn bốc hỏa, ra mồ hôi đêm là triệu chứng liên quan tới rối loạn điềunhiệt của cơ thể, đặc trưng cho thời kỳ mãn kinh Ra mồ hôi đêm thườg đicùng với mất ngủ và là nguyên nhân gây gián đoạn giấc ngủ về đêm

Cơn bốc hỏa xuất hiện đột ngột, biểu hiện của nó là người phụ nữ cócảm giác bừng ấm hay nóng, thường bắt đầu từ ngực và lan lên cổ, đầu vàmặt Cảm giác có thể kéo dài một vài giây và tới một vài phút và thường kèmtheo một cơn đỏ mặt tăng dần từ phần trên ngực lên cổ và mặt Sau đó bệnhnhân thường vã mồ hôi và rùng mình Các cơn bốc hỏa có thể nhiều ít mạnhyếu, nhưng đặc biệt hay xuất hiện về ban đêm Thần kinh căng thẳng là mộttrong các yếu tố khởi phát cơn bốc hỏa Tần số, cường độ, thời gian kéo dàicủa cơn bốc hỏa có thể giảm ngay ở nhóm dùng thuốc [9] Như vậy là có cả

yếu tố tâm lý tham gia vào triệu chứng cơn bốc hỏa Một số nghiên cứu chỉ ramối liên quan giữa cơn bốc hỏa với vã mồ hôi về đêm và với mất ngủ Tỷ lệxuất hiện các triệu chứng này ở phụ nữ mãn kinh nhân tạo cao hơn so với phụ

nữ mãn kinh tự nhiên

Giãn mạch thường xảy ra khi khởi phát cơn bốc hỏa và tiếp tục ít nhất 5phút sau khi triệu chứng giảm đi Giãn mạch và đổ mồ hôi là cơ chế thảinhiệt, sau đó sự rùng mình sau cơn bốc hỏa có tác dụng làm tăng thân nhiệttrung tâm trở về bình thường Cơ chế gây rối loạn vận mạch tới nay chưa rõnhưng hình như có mối liên hệ tạm thời giữa cơn bốc hỏa và nhịp giải phóngLH

1.4.2 Biểu hiện về hệ sinh dục – tiết niệu

Khi mãn kinh, thiếu estrogen sẽ gây teo các cơ quan, bộ phận thuộc hệthống sinh dục – tiết niệu Teo âm đạo thường xuất hiện muộn trong khoảng 5– 10 năm sau mãn kinh, tuy nhiên những năm sau mãn kinh thì estrogen vẫn

có tác dụng lên các tế bào âm đạo Một nghiên cứu về tế bào âm đạo ở 148phụ nữ tuổi từ 40 – 78 chỉ ra rằng chỉ có 20% số phụ nữ có phiến đồ âm đạoteo hoàn toàn [73] Âm đạo – cổ tử cung có rất nhiều mạch máu nên rất dễ tồnthương khi va chạm và gây chảy máu Các mô liên kết ở dưới biểu mô niêmmạc bị teo mỏng khiến lòng âm đạo hẹp Hơn nữa, biểu mô âm đạo mỏng, cáctuyến nhờn ở âm đạo và âm hộ teo, nên chế tiết ít hoặc không chế tiết chấtnhờn, gây giao hợp đau [9] Theo Harvey Chim thì tỷ lệ này là 20,7% ở phụ

nữ Singapore [65] Ngoài triệu chứng khô âm đạo, hết ham muốn tình dụccũng là một yếu tố giảm tần suất hoạt động tình dục Giảm ham muốn tìnhdục do nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó có quan niệm tình dục chỉdành cho giới trẻ Ở Việt Nam, theo Đặng Quang Vinh, nghiên cứu ở phụ nữthành phố Hồ Chí Minh, Tô Minh Hương, và ở phụ nữ thành phố Hà Nội, thì

tỷ lệ giao hợp đau tương ứng là 50% và 71,6% [26], [51]

Són tiểu khi tăng áp lực ổ bụng do sự giảm khả năng hoạt động của các

cơ thắt đường tiết niệu được biểu hiện dưới dạng vài giọt nước tiểu rơi ra khi

thực hiện các động tác làm tăng áp lực trong ổ bụng như ho, hắt hơi,… Tiểugấp hay tiểu không tự chủ được đặc trưng bởi nhu cầu cấp bách muốn được đitiểu và nước tiểu sau đó chảy ra ngoài ý muốn.

Do niệu đạo, tam giác bàng quang và âm đạo có cùng nguồn gốc phôithai, nên người ta cho rằng khi giảm estrogen sẽ làm giảm thiểu sợi collagencủa cả mô niệu – sinh dục, dẫn đến các triệu chứng của hệ sinh dục – tiết niệu

1.4.3 Dấu hiệu về cơ xương khớp

Tỷ lệ phụ nữ mãn kinh phàn nàn về các triệu chứng cơ xương khớp làrất cao, đặc biệt là đau lưng, đau khớp… Theo nghiên cứu tại Trung Quốccủa Ho S.C và cộng sự, thì triệu chứng cơ xương khớp chiếm tỷ lệ cao nhất,sau đó mới đến các triệu chứng đau đầu và các triệu chứng tâm lý, cuối cùng

là các triệu chứng rối loạn vận mạch [63] Tại Việt Nam theo Nguyễn ThịNgọc Phượng thì triệu chứng về cơ xương khớp chiếm tỷ lệ cao nhất là 67%sau đó là triệu chứng bốc hỏa (44,1%), triệu chứng tiết niệu (32,2%) và cuốicùng là rối loạn tình dục (28,4%) [40] Trần Thị Tô Châu nghiên cứu trên phụ

nữ mãn kinh thành phố Hà Nội cho thấy tỷ lệ đau xương khớp chiếm khoảng73,9% - 82,3% [7]

Mất xương là một quá trình không thể tránh khỏi ở tất cả các phụ nữmãn kinh dù thuộc bất cứ chủng tộc hay dân tộc nào Phụ nữ bắt đầu bị mấtxương xốp ở tuổi 35 và xương đặc ở tuổi 40 Như vậy, mất xương được xemnhư một hiện tượng sinh lý bình thường Từ tuổi 50 trở đi, lượng xương mất ởhai giới đều tăng lên, nhưng tốc độ mất xương ở nữ cao hơn Đến tuổi mãnkinh người phụ nữ mất 6-12% xương/năm do mất lượng Ca++ trong xương và

do lượng Ca++ được hấp thu kém đi [12], [73], [74]

Sự tái tạo xương là một quá trình thay mới đổi cũ, và lý tưởng là có sựcân bằng giữa quá trình tạo xương và quá trình hủy xương Khi thiếuestrogen, tốc độ mất xương tăng lên vì có sự gia tăng hoạt động của hủy cốtbào Điều này dẫn đến sự mất cân bằng giữa hai quá trình tạo xương và hủyxương làm cho lượng xương mất nhiều hơn (tình trạng này có thể kéo dài 5

năm) và gây ra tình trạng loãng xương Loãng xương là giai đoạn cuối củaquá trình này và được đặc trưng bởi quá trình xương bị giảm, có những hưhỏng nhỏ trong cấu trúc xương và hậu quả là người phụ nữ mãn kinh dễ bịcòng lưng do bị xẹp đốt sống, dễ bị gãy xương đặc biệt là các xương dài vìxương trở nên xốp, giảm mật độ xương, giảm độ dày của màng xương Loãngxương tiến triển một cách âm thầm và nặng dần cho tới khi một chấn độngnhỏ cũng có thể gây ra gãy xương [35].

Do vậy, các bác sỹ khuyên phụ nữ mãn kinh thường xuyên vận động,tăng cường bổ sung Ca++ và đặc biệt là phải được theo dõi mật độ xươngthường xuyên để có thể phát hiện loãng xương kịp thời

1.4.4 Biểu hiện về tâm lý

Những rối loạn về tâm lý ở giai đoạn này bao gồm chủ yếu là mất ngủ,

dễ cáu gắt, lo lắng, trầm cảm… Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước đềunhận định rằng những rối loạn về tâm lý đều liên quan đến khó khăn màngười phụ nữ gặp phải trong giai đoạn mãn kinh hơn là tình trạng mãn kinh.Những khó khăn trở ngại mà người phụ nữ mãn kinh gặp phải là rất nhiều,bao gồm trục trặc trong quan hệ trước đó hoặc lâu dài, bất đồng trong hônnhân, khó khăn về tài chính, cha mẹ qua đời, con cái lập gia đình và sống độclập, cùng với các vấn đề nảy sinh khác Trong điều tra của Mc Kinley và cộng

sự trên 2500 phụ nữ độ tuổi 40-55 cho thấy hầu hết các biểu hiện về tâm lýđều liên quan tới những lo lắng về chồng con và họ hàng thân thuộc [68].Trong nghiên cứu của Kravitz thống kê tỷ lệ phụ nữ mãn kinh mất ngủ ở Mỹ

là khoảng 38%, trong khi tỷ lệ này ở Nhật Bản là 28% Tỷ lệ trầm cảm theonghiên cứu của Bosworth trên phụ nữ mãn kinh Mỹ là 28,9% Một số yếu tốnhư không vận động, dùng hormon kết hợp trong giai đoạn mãn kinh có thểlàm nguy cơ bị trầm cảm tăng lên [58]

Sự gia tăng của các rối loạn trong thời kỳ mãn kinh như rối loạn vậnđộng, cơ xương khớp, sinh dục, tiết niệu và những khó khăn về xã hội màngười phụ nữ mãn kinh gặp phải làm cho họ cảm thấy mệt mỏi, dễ rơi vào

trạng thái ức chế, trầm cảm Nghiên cứu của Avis N.E và cộng sự trêm 2565phụ nữ Mỹ tuổi 45-65 cho thấy nguy cơ trầm cảm tăng lên ở những phụ nữ cóthời gian quanh mãn kinh kéo dài [53] Đối với phụ nữ phương Tây thì mãnkinh có thể coi là một thảm họa bởi nó đã tước đoạt của họ ham muốn tìnhdục, còn đối với phụ nữ châu Á thì quan niệm về mãn kinh là sự giải thoátkhỏi việc có thai ngoài ý muốn, và người phụ nữ mãn kinh trở nên chín chắnhơn Đây cũng là một yếu tố tâm lý làm cho tỷ lệ rối loạn tâm lý của phụ nữchâu Á thấp hơn phụ nữ Âu - Mỹ Theo nghiên cứu của Ho S.C và cộng sự thì

tỷ lệ rối loạn tâm lý như đau đầu, hay quên, căng thẳng thần kinh của phụ nữmãn kinh Trung Quốc là 12,27%, trong khi đó ở Mỹ tỷ lệ này là 25% [63]

Trong não có rất nhiều receptor estrogen nên khi nồng độ estrogentrong máu giảm sẽ làm giảm sự kiếm soát chức năng của vùng dưới đồi, gâynên những thay đổi thần kinh như dễ quên, rối loạn trí nhớ, giảm khả năng tưduy… Một vài nghiên cứu đã chỉ ra tác dụng của việc dùng estrogen cải thiệntrí nhớ gần, nhưng mức độ đáp ứng thì tùy theo từng đối tượng Một nghiêncứu của Kempen và Sherwin ghi nhận những phụ nữ đang sử dụng estrogenđều cho kết quả điểm cao hơn đáng kể so với phụ nữ không dùng estrogen đốivới những test đánh giá về khả năng đọc, trí nhớ ngắn hạn, trí nhớ dài hạn[18]

Tóm lại, rối loạn về tâm lý bị ảnh hưởng nhiều bởi các yếu tố về xã hội

và có mối tương tác giữa các rối loạn tâm lý và các rối loạn về sinh lý, dẫnđến làm tăng tỷ lệ các triệu chứng

1.5 Các biến đổi chuyển hóa glucid thời kỳ mãn kinh

Nồng độ glucose máu bình thường được điều hòa bởi nhiều hormon,trong đó insulin do tuyến tụy bài tiết đóng vai trò quan trọng Bằng nhiều cơchế khác nhau như tăng thoái hóa glucose ở tế bào, tăng dự trữ glycogen ở cơ,tăng thu nhập, dự trữ và sử dụng glucose ở gan, ức chế quá trình tạo đường

mới, insulin thực hiênh chức năng làm giảm glucose máu [15] Tình trạngmãn kinh không có liên quan trực tiếp đến sự thay đổi nồng độ glucose vàinsulin máu Nhưng khi mãn kinh, đáp ứng của insulin với glucose máu giảm,dẫn đến gia tăng thời gian bán hủy của insulin trong máu Kèm theo đó là tìnhtrạng đề kháng insulin và giảm khả năng bắt giữ insulin của gan (bình thườnggan bắt giữ khoảng 50% lượng insulin mới tạo thành) [60] Mặt khác khi laođộng hoặc tập luyện, tế bào cơ có thể sử dụng một lượng lớn glucose màkhông cần một lượng insulin tương ứng, nguyên nhân là do màng tế bào cơđang hoạt động tăng tính thấm đối với glucose theo một cơ chế chưa rõ [15].

Ở phụ nữ mãn kinh nói riêng và những người cao tuổi nói chung, cường độvận cơ trong lao động và tập luyện đều giảm do vậy lượng glucose vào tế bào

cơ theo cách này cũng giảm Hậu quả của những thay đổi đó là sự gia tăngnồng độ glucose cũng như insulin trong máu Sử dụng liệu pháp estrogen thaythế có thể làm tăng độ nhạy cảm của insulin và cải thiện được việc kiểm soátglucose máu [60]

1.6 Các biến đổi chuyển hóa lipid và nguy cơ xơ vữa động mạch thời kỳ mãn kinh

1.6.1 Các biến đổi chuyển hóa lipid thời kỳ mãn kinh

Trong thời kỳ mãn kinh có sự gia tăng nồng độ cholesterol toàn phần,LDL-cholesterol, trigycerid và giảm HDL-cholesteron trong máu Những thayđổi này làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch và bắt đầu xảy ra khoảng hai nămtrước khi mãn kinh Ở cả 2 giới cholesteron toàn phần tăng theo tuổi; tuynhiên ở phụ nữ trên 50 tuổi mức tăng này trở nên đột biến Các nghiên cứucho thấy LDL tăng rất nhanh khi HDL giảm từ từ và loại LDL lưu hành chủyếu là loại nhỏ, đặc dễ gây xơ vữa động mạch hơn so với loại LDL ở phụ nữtrước mãn kinh [9], [35], [74]

1.6.2 Nguy cơ xơ vữa động mạch thời kỳ mãn kinh

Bệnh lý tim mạch chiếm khoảng 40% trường hợp tử vong ở các nướccông nghiệp và là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây ra sự tàn phế và

tử vong ở người già Nhiều yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch đã được nghiêncứu, trong đó rối loạn lipid máu và đặc biệt là tăng cholesterol máu là mộttrong những yếu tố nguy cơ chính Mối liên quan giữa nồng độ cholesterolmáu và bệnh tim mạch được ghi nhận ở nam giới và nữ giới, người trẻ tuổicũng như người già: nhưng rõ ràng tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành xảy ratrong khoảng 15 năm cuối ở nữ cao hơn ở nam, nhất là giai đoạn quanh thờiđiểm mãn kinh và khi đã mãn kinh [57].

1.6.3 Các chỉ số lipid máu

Việc xác định các giá trị bình thường và bệnh lý của nồng độ lipid máu

là cần thiết và nên có số tham chiếu riêng cho từng nước Ở nước ta đã có một

số nghiên cứu theo hướng này, như nghiên cứu một số các chỉ số lipid máutheo nhóm tuổi trong Dự án “Điều tra cơ bản một số chỉ tiêu sinh học ngườiViệt Nam bình thường ở thập kỷ 90 - thế kỷ XX” do trường Đại học Y HàNội chủ trì [3] được trình bày ở bảng 1.2

Bảng 1.2 Nồng độ lipid máu ở người Việt Nam [3]

Tỷ số cholesterol toàn phần/HDL-cholesterol >5

1.7 Các biến đổi tim mạch và các nguy cơ bệnh lý tim mạch thời kỳ mãn kinh

1.7.1 Các biến đổi tim mạch thời kỳ mãn kinh

Mãn kinh nằm trong tiến trình của sự lão hóa, đó cũng là thời điểm hệtim mạch có nhiều biến đổi Quá trình lão hóa làm dày các thành động mạch,giảm tính đàn hồi, hậu quả làm tăng huyết áp Trong khi đó, tim giãn ra mấtdần khả năng co bóp và thích nghi với các gắng sức dẫn đến suy tim Tĩnhmạch cũng bị giãn, còn các tế bào nội mô mao mạch thì dính lại với nhau Tất

cả những biến đổi đó là do tình trạng xơ hóa tạo ra

1.7.2 Các nguy cơ bệnh lý tim mạch thời kỳ mãn kinh

Ngày nay, hệ mạch được xem là một trong những mô đích quan trọngcủa estrogen [57] Mãn kinh, thiếu estrogen làm tăng nguy cơ mắc bệnh timmạch như các bệnh mạch vành, tăng huyết áp và đột quỵ Các bệnh lý nàydiễn ra như một dịch bệnh thầm lặng nhưng để lại những hậu quả to lớn [9]

Các biến đổi hình thái, chuyển hóa glucid, chuyển hóa lipid, tim mạchtạo nên một tổ hợp phức tạp các vấn đề bệnh lý ở thời kỳ mãn kinh Sự kếthợp đó được nhìn nhận dưới một cái tên là hội chứng chuyển hóa Hội chứngnày bao gồm tình trạng béo bụng hoặc béo nội tạng, đái tháo đường khôngphụ thuộc insulin hoặc sớm hơn là vấn đề không dung nạp glucose, tăng huyết

áp và rối loạn lipid máu gồm tăng triglycerid và giảm HDL-cholesterol Hộichứng chuyển hóa có mối quan hệ ràng buộc với tình trạng kháng và cườnginsulin đồng thời được đặc trưng bởi các dấu hiệu của xơ vữa động mạch vàcác biến chứng tim mạch [27], [60]

1.7.3 Các chỉ số tim mạch

Tần số tim và huyết áp động mạch ở phụ nữ trưởng thành Việt Nambình thường thập niên 90-thế kỷ XX được trình bày ở bảng 1.3 [4] Kết quảcho thấy tần số tim ít thay đổi trong khi huyết áp tối đa và tối thiểu tăng dầntheo tuổi

Bảng 1.3 Tần số tim (lần/phút), huyết áp (mmHg) ở phụ nữ tiền mãn kinh và

1.8 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước

1.8.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Trong các thập niên qua, rất nhiều tác giả ở các nước trên thế giới đặcbiệt là Châu Âu và Bắc Mỹ đã tiến hành nghiên cứu nhiều khía cạnh thuộclĩnh vực sức khỏe của phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh.

Năm 1980, WHO đã triệu tập một nhóm các nhà khoa học để bàn vềmãn kinh và định hướng nghiên cứu, thực hành lâm sàng trong tương lai.Nhận định chung cho thấy đã có rất nhiều vẫn đề mãn kinh được quan tâmnhư tuổi mãn kinh, các biến đổi giai đoạn tiền mãn kinh, các lợi điểm của liệupháp hormon thay thế trong việc làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch và gãyxương do loãng xương ở người mãn kinh…Tuy nhiên vẫn còn nhiều vẫn đềtồn tại như những tác dụng bất lợi của liệu pháp hormon thay thế và đặc biệt

là các thông tin về mãn kinh ở các nước đang phát triển còn rất ít, thậm chíhầu như không có Cuộc họp tiếp theo được WHO tổ chức ở Geneva từ ngày

14 – 17/6/1994 đã ghi nhận nhiều tiến bộ nghiên cứu Một số vấn đề được làmsáng tỏ đủ để cho phép đưa ra những khuyến cáo thực hành lâm sàng, sứckhỏe cộng đồng và lập các chính sách y tế Đồng thời cuộc họp cũng đã nhậnđịnh những vấn đề cần ưu tiên trong nghiên cứu và nhấn mạnh sự cần thiếtcủa việc tăng thêm thông tin về mãn kinh ở các nước đang phát triển [74].Cùng trong năm 1994, hội nghị “Dân số và phát triển” họp tại Cairo đã

đề cập đến khái niệm sức khỏe sinh sản một cách toàn diện, theo đó chăm sócsức khỏe sinh sản phải bắt đầu từ thời kỳ bào thai và tiếp tục đến già [20] Từsau hội nghị “Sức khỏe sinh sản của phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh” càngđược nhiều nhà khoa học quan tâm

Năm 1998, tại San Francisco, đại diện 14 nước trong khu vực đã gặpnhau và nhất trí sẽ chính thức ra mắt Hiệp hội mãn kinh Châu Á – Thái BìnhDương (APMF: Asia Pacific Menopause Federation) vào năm 1999, nhân dịpHội nghị Mãn kinh quốc tế lần thứ 9 tổ chức tại Yokohama, Nhật Bản Hộinghị khoa học lần thứ nhất của Hiệp hội đã được tổ chức tại Seoul, Hàn Quốcvào tháng 5/2001 Đến ngày 10/10/2001 lần họp thứ nhất của Hiệp hội đãdiễn ra tại thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam với chuyên đề: Sức khỏe phụ

nữ tuổi mãn kinh [19] và tiếp theo đó Hội nghị lần thứ hai đã họp tại Pattaya,Thái Lan vào tháng 3/2004 Những bước đi đó đã cho thấy hướng nghiên cứu

về lĩnh vực này đang được đẩy mạnh trong khu vực

Các công trình nghiên cứu gần đây đã tập trung nghiên cứu về nhận thức,niềm tin, thái độ, hành vi của phụ nữ thời kỳ tiền mãn kinh và mãn kinh; cácyếu tố ảnh hưởng đến tuổi mãn kinh; loãng xương và xơ vữa động mạch ởphụ nữ mãn kinh; tình dục ở phụ nữ mãn kinh; những thay đổi về hóa sinh,huyết học ở tuổi mãn kinh

Một số dẫn liệu được các tác giả công bố về các thay đổi sinh học ở phụ

nữ tuổi tiền mãn kinh và mãn kinh đang được tiếp tục làm sáng tỏ , các biếnđổi sinh lý và nguy cơ bệnh lý trong thời kỳ này và tác dụng của liệu pháphormon thay thế đang được nghiên cứu như Hoshino và CS [62], Ma và CS[66], Minisola và CS [69]…

1.8.2 Tình hình nghiên cứu trong nước

Mặc dù đã trở thành vấn đề bức xúc của xã hội nhưng “Sức khỏe sinhsản của phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh” trong khoảng hơn 15 năm trở lạiđây mới bắt đầu thu hút được sự quan tâm của một số nhà khoa học ở nước ta.Năm 1995, Phạm Thị Minh Đức và CS đã công bố kết quả điều tra vềtuổi mãn kinh của phụ nữ ở một số xã thuộc huyện Thanh Trì, Hà Nội Trongkhi đó Vũ Đình Chính [8], Vũ Thị Thanh Thủy [47], Mai Trọng Khoa [28] lạiquan tâm đến tình trạng loãng xương thời kỳ mãn kinh Khảo sát đặc điểmtâm sinh lý phụ nữ lứa tuổi mãn kinh cũng được Đặng Quang Vinh và CS tiếnhành trên 3.485 phụ nữ sống tại thành phố Hồ Chí Minh năm 1998 [40] Từnăm 2000 các công trình nghiên cứu về thời kỳ mãn kinh nở rộ hơn như cácnghiên cứu của Nguyễn Thế Phương [39], Lê Quang Toàn [48], Lê Thị HằngNga [37] và đặc biệt công trình nghiên cứu quy mô của Phạm Thị Minh Đức

và CS báo cáo năm 2004 “Nghiên cứu thực trạng sức khỏe sinh sản của phụ

nữ Việt Nam mãn kinh và đề xuất các giải pháp can thiệp nhằm nâng cao chấtlượng sống của phụ nữ ở lứa tuổi này” [14] Đây là một đề tài độc lập cấp nhà

nước nghiên cứu về nhiều lĩnh vực sức khỏe sinh sản của phụ nữ mãn kinhViệt Nam Trong khuôn khổ của đề tài, đã có nhiều luận văn cao học đượcbảo vệ thành công gồm các luận văn của Tô Minh Hương [26], Trần ĐìnhVinh [49], Nguyễn Vũ Quốc Huy [24] về vấn đề phụ khoa; luận văn củaNguyễn Hữu Dũng [10], Trần Thị Tô Châu [7], Đinh Thị Hoan [21] về cácvấn đề nội khoa; luận văn của Nguyễn Thị Thanh Hương [64] về vấn đề dịchtễ; Luận văn của Nguyễn Trung Kiên [30], Nguyễn Huy Bình [1], NguyễnThị Hiên [18], Lê Thị Kim Hồng [23] về các chỉ số sinh học Công trìnhnghiên cứu đã tiến hành đánh giá nhiều khía cạnh về sức khỏe của phụ nữmãn kinh như những nhận xét mới về chiều hướng thay đổi của tuổi mãn kinhcũng như tuổi mãn kinh trung bình thập niên 90 thế kỷ XX; các thay đổi vềhình thái gồm chiều cao, cân nặng, bề dày lớp mỡ dưới da, kích thước các cơquan sinh dục; sự gia tăng huyết áp, tăng nồng độ triglycerid và cholesteroltoàn phần huyết thanh, tăng nồng độ các chất phản ánh chuyển hóa xương,giảm mật độ xương gót, giảm nồng độ β – estradiol huyết thanh, tăng nồng độFSH và LH huyết thanh; các biểu hiện của hội chứng mãn kinh hay gặp nhưđau mỏi lưng, mất ngủ, hồi hộp, cơn nóng bừng; các triệu chứng và bệnh lýhay gặp như sa sinh dục, đau khớp, thoái hóa khớp, giảm trí nhớ, lo âu; cácvấn đề kinh tế - xã hội có liên quan đến mãn kinh Bên cạnh đó, đề tài cũngtiến hành can thiệp bằng các biện pháp giáo dục sức khỏe, sử dụng viên thuốctránh thai, sinh hoạt câu lạc bộ “Phụ nữ mãn kinh” thu được những kết quảkhả quan ban đầu Tuy nhiên vì là một trong những đề tài đi tiên phong tronglĩnh vực này nên dĩ nhiên chưa bao trùm được tất cả các chỉ số, các vấn đềliên quan đến thời kỳ mãn kinh nhưng qua đó nó đã mở hướng đi cho nhiều

đề tài nghiên cứu tiếp theo

Hầu hết các đề tài nghiên cứu về phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh hiệnnay đều tập trung ở các đô thị lớn như Hà Nội, Thành Phố Hồ Chí Minh hayCần Thơ; các đô thị mới phát triển sau này ít được chú ý Chỉ có rất ít đề tàinhư Hồ Thị Ngân [42] nghiên cứu về các chỉ tiêu sinh học ở phụ nữ tiền mãn

kinh và mãn kinh ở Nghệ An hay Vương Thị Hòa, Nguyễn Ngọc Chức, PhạmVăn Tâm [22] tìm hiểu về chu kỳ kinh nguyệt, một số chỉ số sinh học và cácbệnh thường gặp ở phụ nữ mãn kinh tại Thanh Hà, Hải Dương Bên cạnh đóphụ nữ tiền mãn kinh, những người đang ở trong lứa tuổi lao động sung sức,

có vai trò lớn đối với gia đình và xã hội còn ít được quan tâm

Vì những lý do trên đề tài này đã đi nghiên cứu các chỉ tiêu sinh học,sinh hóa và công thức máu của phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh ở một tỉnhmới phát triển - Hà Tĩnh Đề tài tiến hành nhằm mục đích đi sâu khai tháccác chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng đồng thời so sánh trên hai nhóm phụ nữtiền mãn kinh và mãn kinh để rút ra những kết luận chính xác nhằm phụ vụquá trình chăm sóc sức khỏe cho phụ nữ lứa tuổi này

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm triển khai và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm triển khai

Đề tài được tiến hành nghiên cứu tại Phòng khám - Bệnh viện Đa khoaTỉnh Hà Tĩnh

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Đề tài được tiến hành từ tháng 2/2012 đến tháng 9/2012

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

Đề tài nghiên cứu được tiến hành ở phụ nữ trong thời kỳ tiền mãn kinh

và mãn kinh đến khám định kỳ tại Phòng khám - Bệnh viện Đa khoa Tỉnh HàTĩnh từ tháng 3 – tháng 8 năm 2012, cụ thể:

- Chọn phụ nữ mãn kinh đủ tiêu chuẩn theo định nghĩa WHO năm 2000:

Là kỳ kinh nguyệt cuối cùng, được xác định hồi cứu sau 1 năm vô kinhkhông do bất kỳ một nguyên nhân bệnh lý hoặc tâm lý nào

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu

- Phụ nữ đang mắc các bệnh cấp tính hoặc mãn tính

- Mắc các bệnh nội tiết và một số bệnh gây rối loạn chuyển hóa lipid,glucose: bệnh Basedow, suy giáp, hội chứng cushing, suy tuyến yên, to đầuchi, hội chứng thận hư, đái tháo đường

- Phụ nữ đã được phát hiện có khối u buồng trứng, u xơ tử cung, buồngtrứng đa nang

- Phụ nữ đã được phẫu thuật cắt tử cung, buồng trứng

- Phụ nữ đang điều trị rối loạn lipid máu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả

- Mô hình nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu

50 đối tượng phụ nữ thời kỳ tiền mãn kinh

70 đối tượng phụ nữ thời kỳ mãn kinh

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu có chủ định, không chọn ngẫu nhiên

2.3.3 Phương tiện nghiên cứu

- Mẫu bệnh án theo thiết kế

- Ống nghe, huyết áp kế

- Thước dây để đo vòng ngực, vòng bụng

- Cân để đo cân nặng

Thời điểm

Tháng 3 Tháng 4 Tháng 5 Tháng 6 Tháng 7 Tháng 8

Mục tiêu

Chỉ tiêu sinh hóa và huyết học

- Albumin -Protein -ure -creatimin -glucose

- LDL-cho

- HDL-cho -Triglyceryl

- Cholesterol

- RBC -HCT

- HGB

- WBC -LYM

- MID

- GRA -PLT

- Thước đo chiều cao sản xuấtt tại Trung Quốc đặt tại Phòng khám –Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hà Tĩnh.

- Máy đinh lượng các chỉ tiêu sinh hóa A15 do hãng Biosytems – Tây BaNha sản xuất

Hình 2.1 Máy xét nghiệm sinh hóa A15 - Biosytems

- Máy định lượng chỉ tiêu huyết học Celitac alpha – MEK 6400 J/K doNhật Bản sản xuất

Hình 2.2 Máy xét nghiêm huyết học Celitac alpha – MEK 6400 J/K

2.3.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.3.4.1 Thu thập số liệu

Tất cả các bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được hỏi bệnh, khai tháctiền sử, thăm khám lâm sàng theo mẫu bệnh án thống nhất tại Phòng khám –Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hà Tĩnh

- Khai thác kỹ tiểu sử bệnh nhân (bao nhiêu tuổi? làm nghề gì? nơi cưtrú?); tiền sử bệnh tật để lựa chon hoặc loại trừ

- Thai thác về chu kỳ kinh nguyệt: không thay đổi, ngắn hơn, dài hơn,thất thường (ngắn dài xen kẽ), hết kinh vào ngày thứ mấy của chu kỳ kinhnguyệt

- Phân đối tượng thành hai nhóm theo tình trạng kinh nguyệt