Tác dụng của tư vấn và điều trị dự phòng lên các chỉ tiêu lý, sinh hóa ở bệnh nhân hen phế quản tại bệnh viện hữu nghị đ

HPQ là bệnh hoàn toàn có thể kiểm soát được, nhưng theo thông tin từhội thảo “Tiếp cận mới trong chẩn đoán và điều trị hen theo GINA 2005” doHội hen dị ứng và miễn dịch lâm sàng Việt Nam

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VINH

- -TÁC DỤNG CỦA TƯ VẤN VÀ ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG LÊN CÁC CHỈ TIÊU SINH LÝ, SINH HÓA Ở BỆNH NHÂN HEN PHẾ QUẢN TẠI

BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN

CHUYÊN NGÀNH: SINH HỌC THỰC NGHIỆM

Mã số: 60.42.30

LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC

Người thực hiện: HOÀNG THỊ THU HÀ Cán bộ hướng dẫn khoa học: TS.BSCKII NGUYỄN VĂN HƯƠNG

VINH - 2009

Tôi xin trân trọng cảm ơn đội ngũ y, bác sỹ Khoa khám bệnh BệnhViện Hữu Nghị Đa Khoa Nghệ An, cùng sự hợp tác của các bệnh nhân đã tạođiều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình làm luận văn.

Cảm ơn sự chia sẻ của bạn bè, đồng nghiệp, gia đình Những người đãgiúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Xin cản ơn những lời nhận xét, góp ý cho những sai sót, khiếm khuyếtcòn có trong luận văn

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

MỤC LỤC iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT v

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ MỞ ĐẦU vii

MỞ ĐẦU 1

1 Lí do chọn đề tài 1

2 Mục tiêu đề tài 2

3 Nội dung nghiên cứu 2

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương giải phẫu phế quản và chức năng sinh lý hô hấp 3

1.1.1 Giải phẫu phế quản 3

1.1.2 Sinh lý hô hấp 4

1.1.3 Sơ lược các chỉ số sinh lý, sinh hoá bình thường của người Việt Nam 7

1.2 HPQ và hậu quả của nó đối với con người 11

1.2.1 Định nghĩa HPQ 11

1.2.2 Phân loại HPQ 14

1.2.3 Những yếu tố gây kịch phát cơn hen [11] 16

1.2.4 Hậu quả của bệnh HPQ đối với cuộc sống con người 20

1.3 Tình hình chung về điều trị kiểm soát bệnh nhân HPQ trên toàn thế giới và tại Việt Nam 21

1.3.1 Nguyên tắc điều trị kiểm soát hen 22

1.3.2 Tình hình kiểm soát hen trên thế giới 23

1.3.3 Tình trạng kiểm soát HPQ tại Việt Nam 25

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 29

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 30

2.3 Phương tiện sử dụng trong nghiên cứu 30

2.4 Phương pháp nghiên cứu 31

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu 32

2.4.3 Phương pháp thu thập số liệu 32

2.4.4 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 36

2.4.5 Khống chế sai số và khắc phục yếu tố nhiễu 36

Chương 3: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 37

3.1 Kết quả nghiên cứu 37

3.1.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 37

3.1.2 Các chỉ tiêu sinh lý 41

3.1.3 Kết quả của quá trình điều trị kết hợp tư vấn 48

3.2 Bàn luận 54

3.2.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 55

3.2.2 Sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng, các chỉ tiêu sinh lý, sinh hóa trước và sau điều trị 59

3.2.3 Hiệu quả của việc điều trị kiểm soát hen ngoại trú tại khoa khám bệnh BVHNĐKNA theo tiêu chí GINA 64

3.2.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến sự cải thiện tình trạng bệnh 66

Chương 4: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 68

Kết luận 68

Kiến nghị 69

TÀI LIỆU THAM KHẢO 70

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

GINA: Global Initiative for Asthma Chương trình khởi động toàn cầu

hòng chống hen phế quảnHATT: Huyết áp tâm thu

HATr: Huyết áp tâm trương

HPQ: Hen phế quản

PEF: Peak Expiratory Flow- Lưu lượng đỉnh

WHO: World Health Organization - Tổ chức y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Chỉ số PEF bình thường ở nam giới [45] 6

Bảng 1.2: Chỉ số PEF bình thường ở nữ giới [45] 6

Bảng 1.3: Chỉ số hô hấp bình thường 7

Bảng 1.4: Phân loại hen theo mức độ nặng nhẹ ( theo GINA 2006) [9] 15

Bảng 1.5: Phân loại theo mức độ kiểm soát hen (3 bậc) [44] 16

Bảng 1.6: Các yếu tố liên quan đến sự xuất hiện hen phế quản [35] 20

Bảng 1.7: Các tiêu chí đánh giá kiểm soát hen [26] 22

Bảng 1.8: Độ lưu hành hen ở một số nước trên thế giới (%) 24

Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới, độ tuổi, nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh và khu vực sống 37

Bảng 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo bậc hen trước điều trị 38

Bảng 3.3 : Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nguyên nhân 39

khởi phát cơn hen 39

Bảng 3.4: Sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng 40

Bảng 3.5: Chỉ số sinh lý của bệnh nhân trước và sau điều trị 6 tháng 41

Bảng 3.6: Sự thay đổi trị số huyết áp trước và sau điều trị 6 tháng 42

Bảng 3.7: Sự thay đổi giá trị PEF của bệnh nhân nam 43

Bảng 3.8: Sự thay đổi giá trị PEF của bệnh nhân nữ 45

Bảng 3.9: Chỉ số huyết học của bệnh nhân trước và sau điều trị 46

Bảng 3.10: Một số chỉ số sinh hóa máu của bệnh nhân trước và sau điều trị 47 Bảng 3.11: Sự thay đổi trị số acid uric trước và sau điều trị 48

Bảng 3.12: Sự thay đổi bậc hen sau 6 tháng điều trị và tư vấn 48

Bảng 3.13 Mối tương quan giữa giá trị PEF và bậc hen ở bệnh nhân nam 49

Bảng 3.14: Mối tương quan giữa giá trị PEF và bậc hen ở bệnh nhân nữ 50

Bảng 3.15: Kết quả kiểm soát hen theo test kiểm soát ACT 51

Bảng 3.16: Chênh lệch tỷ lệ % bệnh nhân đạt trên 20 điểm qua các lần tái khám 52

Bảng 3.17: Tình hình tuân thủ điều trị 53

Bảng 4.1 : So sánh các yếu tố khởi phát cơn hen với nghiên cứu của Nguyễn Trọng Tài và cs 57

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ bậc hen trước điều trị 39

Biểu đồ 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nguyên nhân khởi phát cơn hen 40

Biểu đồ 3.3: Sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng 41

Biểu đồ 3.4: Sự thay đổi một số chỉ tiêu sinh lý trước và sau điều trị 42

Biểu đồ 3.5: Sự thay đổi giá trị PEF của bệnh nhân nam 44

Biểu đồ 3.6: Sự thay đổi giá trị PEF của bệnh nhân nữ 46

Biểu đồ 3.7: Sự thay đổi bậc hen sau 6 tháng điều trị 49

Biểu đồ 3.8: Mối tương quan giữa giá trị PEF và bậc hen ở bệnh nhân nam 50 Biểu đồ 3.9: Mối tương quan giữa giá trị PEF và bậc hen ở bệnh nhân nữ 51

Biểu đồ 3.10: Kết quả kiểm soát hen theo test kiểm soát ACT 52

Biểu đồ 3.11: Chênh lệch tỷ lệ % bệnh nhân đạt trên 20 điểm qua các lần tái khám 53

Biểu đồ 3.12:Tình hình tuân thủ điều trị 54

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Phế quản bình thường và phế quản bị viêm 5

Hình 2.1: Máy đo lưu lượng đỉnh (Respironics, Philips- U.S.A) 33

Hình 2.2: Bệnh nhân đang sử dụng lưu lượng đỉnh kế 34

MỞ ĐẦU

1 Lí do chọn đề tài

HPQ (Hen phế quản) là tình trạng viêm mạn tính của phế quản, tăngphản ứng của đường thở, gây nên phù và hẹp đường thở Kết quả gây nênhiện tượng khó thở, nếu nhẹ chỉ ảnh hưởng nhỏ đến cuộc sống, nhưng trongnhiều trường hợp có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân nếu không được xử líkịp thời Trong những năm gần đây, hen là nguyên nhân gây tử vong chỉ đứngsau ung thư [1], [4] Hàng năm trên thế giới có khoảng 250.000 người tử vong

do hen, và tỷ lệ người mắc bệnh hen tăng lên mỗi năm Hen là gánh nặng cho

xã hội Theo WHO (Tổ chức y tế thế giới) bệnh hen gây phí tổn cho loàingười lớn hơn chi phí cho lao và HIV cộng lại Mỗi năm, trung bình một bệnhnhân hen làm thiệt hại cho gia đình và xã hội 484 USD, và ở Việt Nam con sốnày là 301 USD Nghệ An là một trong các tỉnh có tỉ lệ bệnh nhân hen khácao, đặc biệt là tỉnh có tỉ lệ tử vong do hen cao nhất trong cả nước (16,72%)[19], và là một trong 7 tỉnh được chọn để triển khai Đề tài khoa học côngnghệ cấp Bộ về nghiên cứu thực trạng HPQ tại Việt Nam

HPQ là bệnh hoàn toàn có thể kiểm soát được, nhưng theo thông tin từhội thảo “Tiếp cận mới trong chẩn đoán và điều trị hen theo GINA 2005” doHội hen dị ứng và miễn dịch lâm sàng Việt Nam tổ chức ngày 18/2/2006 chobiết là có chưa đến 10% bệnh nhân hen được điều trị dự phòng và mới chỉ có5% bệnh nhân hen được kiểm soát tốt Hầu hết các bệnh nhân thiếu kiến thức

về hen, và không có điều trị dự phòng lâu dài Nguy cơ tử vong giảm 85% vàcác chi phí do hen có thể giảm đi một nửa nếu bệnh được phát hiện điều trị và

dự phòng đúng cách [9]

Cùng với điều trị bằng thuốc, để tăng cường sự hiểu biết và thực hànhkiểm soát hen cho cán bộ y tế, người bệnh và cả cộng đồng một cách có hiệuquả, nhiều hội thảo khoa học với các chủ đề “Hen và kiểm soát hen”, “Bạn có

thể kiểm soát hen của chính mình”, đã được tổ chức Từ năm 2004 đến nay,

Bộ Y tế đã giao cho bệnh viện Bạch Mai triển khai dự án “Tư vấn phòngchống hen phế quản” ở một số tỉnh phía Bắc trong đó có Nghệ An, nhờ vậy

đã cải thiện rõ trình độ hiểu biết của nhân viên y tế và nhân dân về HPQ, giúpcho người bệnh kiểm soát tốt hơn tình trạng hen của mình, đưa lại kết quả hếtsức khả quan

Cùng với các triệu chứng lâm sàng, thì các chỉ số sinh lý, sinh hóa là cơ sở

để đánh giá mức độ của bệnh, giúp cho việc chẩn đoán, theo dõi, điều trị bệnhhiệu quả hơn Với mong muốn góp phần nâng cao ý thức cộng đồng về tầm quan

trọng trong điều trị kiểm soát hen chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Tác dụng của tư vấn và điều trị dự phòng lên các chỉ tiêu sinh lí, sinh hóa ở bệnh nhân hen phế quản tại Bệnh viện Hữu Nghị Đa Khoa Nghệ An”.

3 Nội dung nghiên cứu

3.1 Mô tả một số chỉ tiêu sinh lí, sinh hóa, triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân HPQ đến khám tại BVHNĐKNA để phân độ HPQ theo bậc theo GINA.

3.2 Tiến hành các nội dung tư vấn, dánh giá trị số PEF và hướng dẫn điều trị ngoại trú bệnh nhân HPQ theo GINA.

3.3 Đánh giá các chỉ số sinh lí, sinh hóa, trị số PEF, các triệu chứng lâm sàng sau mỗi lần tái khám.

3.4 Đánh giá hiệu quả của việc điều trị kiểm soát hen ngoại trú theo tiêu chí GINA tại khoa khám bệnh BVHNĐKNA

Chương 1: TỔNG QUAN

1.1 Đại cương giải phẫu phế quản và chức năng sinh lý hô hấp.

1.1.1 Giải phẫu phế quản

Phế quản gồm hai nhánh: phế quản trái và phế quản phải, nối tiếp vớikhí quản, đường kính 9-10mm, được cấu tạo từ các vòng sụn Bên trong lótmột lớp biểu bì có lông và tuyến nhầy để giữ lại bụi và vi khuẩn rồi tống rangoài.[34]

- Phế quản chính phải: gồm 10 phế quản phân thuỳ chia thành 3 nhánh

lớn: phế quản thuỳ trên, phế quản thuỳ giữa, phế quản thuỳ dưới Tương ứngvới phổi phải có 3 thuỳ là: thuỳ trên, thuỳ giữa và thuỳ dưới

+ Phế quản thuỳ trên lại tách thành 3 phế quản phân thuỳ: đinh, sau,trước, ứng với 3 phân thuỳ cùng tên của thuỳ trên phổi phải

+ Phế quản thuỳ giữa chia thành 2 phế quản phân thuỳ: ngoài, trong,ứng với phân thuỳ ngoài và phân thuỳ trong của thuỳ dưới phổi phải

+ Phế quản thuỳ dưới tách thành 5 phế quản phân thuỳ: đinh của thuỳdưới, trong, trước, ngoài, sau Tương ứng với 5 phân thuỳ: trên, đáy trong,đáy trước, đáy ngoài, đáy sau của thuỳ dưới phổi phải

- Phế quản chính trái: cũng gồm 10 phế quản phân thuỳ, chia thành 2

nhánh lớn là phế quản thuỳ trên và phế quản thuỳ dưới ứng với phổi trái có 2thuỳ: thuỳ trên và thuỳ dưới

Lớp lót bên trong của phế quản còn được gọi là lớp niêm mạc, nó chứa:(1) tuyến nhầy (tiết ra đủ chất nhầy để giúp bôi trơn đường thở); (2) các tế bàoviêm như tế bào mast, tế bào lympho, bạch cầu ái toan Các tế bào này giúpbảo vệ niêm mạc của phế quản đối với vi khuẩn, tác nhân dị ứng, chất kíchthích khi được hít vào bên trong, và các tế bào này có thể làm cho mô phế

quản bị sưng phù Tuy nhiên, cần phải nhớ rằng các các tế bào viêm này đóngvai trò rất quan trọng trong phản ứng dị ứng.

1.1.2 Sinh lý hô hấp

Hô hấp là một trong những hoạt động sống quan trọng nhất của cơthể Đó là quá trình trao đổi khí liên tục giữa cơ thể với môi trường xungquanh Cơ thể chỉ tồn tại và phát triển được khi được cung cấp đầy đủcác chất dinh dưỡng và O2, đồng thời thải ra ngoài các sản phẩm của quátrình phân huỷ mà trước hết là khí CO2 Ngoài ra, hoạt động hô hấp cũnggóp phần điều hoà độ PH của cơ thể bằng cách thay đổi nồng độ khí

CO2_hoà tan trong dịch ngoại bào

Không khí đi qua mũi, miệng để vào thanh quản rồi vào khí quản Sau

đó để vào phổi được không khí sẽ phải đi qua một trong hai phế quản chính.Phế quản tiếp tục phân nhánh trong phổi thành những ống nhỏ và nhỏ hơnnữa gọi là các tiểu phế quản Không khí hít vào sẽ đi qua các hệ thống các khíđạo (đường thở) này để đến hàng triệu các túi khí nhỏ trong phổi được gọi làcác phế nang O2 từ phế nang vào máu thông qua hệ thống mạch máu rất nhỏgọi là mao mạch, tương tự CO2 từ dòng máu vào phế nang và từ đó sẽ đượcthở ra ngoài

Các phế quản bình thường cho phép không khí đi vào và đi raphổi thật nhanh chóng Giúp đảm bảo nồng độ O2 và CO2 ổn định trongmáu Thành phế quản được bao quanh bởi lớp cơ trơn có thể co và dãnmột cách tự động khi chúng ta thở Sự co thắt và dãn nở của các phếquản được điều khiển bởi hai hệ thần kinh khác nhau, cùng hoạt độngnhịp nhàng để đường thở luôn mở

Hình 1.1: Phế quản bình thường và phế quản bị viêm

* Lưu lượng đỉnh (l/phút)

- Là chỉ số đánh giá sự tắc nghẽn đường dẫn khí thì thở ra bằng cách

cố gắng thở ra thật nhanh, thật mạnh tối đa trong một lần thở ra

- Lưu lượng đỉnh kế (peak flow meter): Là một dụng cụ khá đơn giản,

dễ sử dụng để đo chỉ số lưu lượng đỉnh

Lưu lượng đỉnh có thể sụt giảm nhiều giờ hoặc thậm chí là vài ngàytrước khi có triệu chứng báo động của một cơn hen cấp Vì vậy, việc đo lưulượng đỉnh mỗi ngày có thể giúp chúng ta:

- Đánh giá được sự biến đổi trong ngày của chức năng phổi, đặc biệttrên những người thường có cơn hen về đêm

- Đánh giá hiệu quả việc điều trị dự phòng mỗi ngày, có thể phải tăngthuốc dự phòng hoặc giảm nếu được

- Nhận biết những diễn tiến xấu hơn của hen (cơn hen cấp), giúp chúng

ta sử dụng thuốc sớm để ngăn chặn được cơn hen cấp và tránh chuyển sanggiai đoạn nghiêm trọng hơn Hoặc giúp người bệnh hen biết được khi nào cầnphải nhập viện cấp cứu

- Xác định được các yếu tố gây khởi phát cơn hen, đặc biệt trong hennghề nghiệp

Bảng 1.1: Chỉ số PEF bình thường ở nam giới [45]

Tuổi Chiều cao (cm)

Bảng 1.2: Chỉ số PEF bình thường ở nữ giới [45]

1.1.3 Sơ lược các chỉ số sinh lý, sinh hoá bình thường của người Việt Nam

1.1.3.1 Chỉ số sinh lý

a Huyết áp

Huyết áp (HA) là áp lực tác động của dòng máu lên thành động mạch

HA phụ thuộc vào lực bơm máu của tim, thể tích máu được bơm, kích thướccũng như độ đàn hồi của thành động mạch

HA liên tục thay đổi tuỳ theo hoạt động, nhiệt độ, chế độ ăn, cảm xúc,

tư thế, và tình trạng sử dụng thuốc HA là tiêu chí để đánh giá chức năng toàndiện của tim mạch Có hai giá trị: HA tâm thu: là trị số HA động mạch trongchu kì tim ứng với lúc tâm thu cao nhất; HA tâm trương: là trị số HA độngmạch trong chu kì tim ứng với tâm trương thấp nhất [7]

Thường thì người già có HA cao hơn người trẻ từ 10-20mmHg Khituổi quá cao, động mạch bị lão hoá, xơ vữa, giảm tính đàn hồi gây nên chứng

HA tâm thu đơn thuần [14]

b Nhịp thở

Mức độ hô hấp là số nhịp thở trong một phút Nó tăng khi bị sốt hay bịmột chứng bệnh nào đó [27] Nhịp thở phụ thuộc vào độ tuổi, hoạt động, tâmtrạng…[34]

Bảng 1.3: Ch s hô h p bình thỉ số hô hấp bình thường ố hô hấp bình thường ấp bình thường ườngng

có thể ảnh hưởng đến thân nhiệt như: bệnh lý, hoạt động cơ bắp, chu kì kinhnguyệt (ở phụ nữ), nhịp sinh học…

d Nhịp tim (tần số tim)

Chức năng của tim là đưa máu có chứa oxy và chất dinh dưỡng đến tất

cả các tế bào của cơ thể Trong một phút, trái tim của người trưởng thành,khỏe mạnh, đập khoảng 70 lần, mỗi lần đẩy ra 150ml Loạn nhịp tim có thể làtim co bóp quá nhanh, quá chậm hoặc không đều nhau Đối với những bệnhnhân mắc bệnh tim, có thể lên đến 150 lần/phút, thậm chí hơn 200 lần/phút

1.1.3.2 Các chỉ số sinh hóa và huyết học

a Chỉ số sinh hoá

của protid Ure là chất thải chính của sự tiêu hóa chất đạm, số lượngtrung bình của ure trong máu là từ 8-25mg/100cc Trên mức độ này là có hạicho cơ thể

+ Creatinin là một chất hoá học được thoái hoá từ chuyển hoá của cơ.Creatinine được sản xuất từ creatine, một phân tử rất quan trọng trong việctạo năng lượng của cơ Gần 2% creatine trong cơ thể được biến đổi thànhcreatinine mỗi ngày Creatinine được vận chuyển trong máu đến thận Thận sẽlọc creatinine và thải nó ra ngoài theo nước tiểu [14]

+ Glucose là nguồn cung cấp năng lượng chính cho tế bào của cơ thể.Nhiều tế bào (ví dụ tế bào não và tế bào hồng cầu), hoàn toàn phụ thuộc vàoglucose máu như là nguồn năng lượng chính Mặt khác, não đòi hỏi nồng độglucose trong máu ổn định để duy trì chức năng bình thường của não Nồng

độ glucose trong máu thấp hơn 30 mg/dl hoặc trên 300 mg/dl có thể gây ra lúlẫn hoặc hôn mê

+ Acid uric là sản phẩm cuối cùng của chuyển hoá purine (purine làthành phần cấu tạo của RNA và DNA), hầu hết acid uric trong cơ thể được

bài tiết qua thận Sự sản xuất aid uric quá mức xảy ra khi có sự phá huỷ tế bàohàng loạt hay thận không còn khả năng bài tiết aci uric Sự dư thừa acid uric

là nguyên nhân gây nên bệnh gout

+ Cholesteron là chất béo được tìm thấy trong máu chúng ta, chúngđược sản xuất hàng ngày trong gan (nguồn gốc nội sinh), hoặc từ việc ănuống các chất mỡ động vật (nguồn gốc ngoại sinh) Cholesteron được lấy rakhỏi cơ thể chúng ta bởi gan dưới dạng mật Cholesteron cùng với các chấtbéo khác tham gia cấu tạo nên màng tế bào Cholesteron là thủ phạm chínhgây nên các bệnh về tim mạch

+ Do tính chất không hoà tan trong máu nên cholesteron lưu chuyểnkhắp cơ thể cần có sự trợ giúp của các chất chuyên chở là các lipoprotein,gồm lipoprotein có tỉ trọng thấp (LDL-Low Density Lipoprotein) vàlipoprotein có tỉ trọng cao (HDL-High Density Lipoprotein) Hai loại này chỉphân biệt được bởi sự khác nhau về tỉ trọng LDL có nhiệm vụ chuyên chởcholesteron từ gan đi khắp các mô và tế bào trong cơ thể, còn HDL lại phânphát lại lượng cholesteron không dùng trở về gan, phân huỷ sau cùng thànhcác muối mật được thải trừ bằng đường tiêu hoá

+ Tryglycerit là những hợp chất hữu cơ cung cấp năng lượng cần thiếtcho sự chuyển hoá của cơ thể, là dạng chất béo thông thường nhất mà chúng

ta tiêu thụ Nồng độ tryglycerit cao là yếu tố gây nên xơ vữa động mạch và sựtạo thành các mảng mỡ làm hẹp thành động mạch có thể dẫn tới đột quỵ

+ Bình thường nồng độ AST < 40 U/L và nồng độ ALT< 49 U/L.Nhưng nồng độ men gan này sẽ tăng cao trong trường hợp gan bị tổn thương.Nồng độ men gan tăng thường tỉ lệ thuận với mức độ viêm nhiễm của gan.Tuy nhiên đó chỉ là những gợi ý ban đầu vì vẫn có những trường hợp viêmgan rất nặng nhưng nồng độ men gan lại tăng rất ít Trong một số trường hợpviệc gia tăng nồng độ men gan lại không liên quan gì đến gan.[8], [25], [24]

Máu được cấu tạo bởi hai thành phần chính là: thành phần hữuhình (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu) và huyết tương Thành phần hữu hìnhchiếm đến 40% thể tích máu, huyết tương chiếm 60% thể tích Trong các

tế bào máu thì hồng cầu chiếm số lượng chủ yếu, bạch cầu và tiểu cầuchiếm tỷ lệ thấp [6], [18]

Công thức máu là xét nghiệm quan trọng, cung cấp cho người thầythuốc những thông tin hữu ích về tình trạng bệnh nhân hoặc người được xétnghiệm Nó có tính chất gợi ý, định hướng nguyên nhân gây bệnh Các trị sốcủa công thức máu thay đổi theo trạng thái sinh lý, hoặc theo mức độ hoạtđộng thể chất của cơ thể

Một xét nghiệm công thức máu thông thường ở Việt Nam sẽ cho biếtcác thông số sau: dòng hồng cầu, dòng bạch cầu, dòng tiểu cầu

Dòng hồng cầu:

Hồng cầu là thành phần hữu hình chủ yếu của máu, hồng cầu có hìnhđĩa tròn lõm hai mặt, chức năng chủ yếu là vận chuyển khí

Số lượng hồng cầu: ký hiệu là RBC (red blood cell) hay ở một số tờ kết quả

xét nghiệm của Việt Nam thì được ghi là HC, là số lượng hồng cầu có trongmột đơn vị máu (thường là lít hay mm³) Đơn vị tính: Tera/lít (T/l = 1012/l)

Nồng độ hemoglobin trong máu: thường được ký hiệu là HGB hay Hb (đơn vịtính bằng g/l hay g/dl).

Dòng bạch cầu.

Bạch cầu là các tế bào có nhân, hình dạng và kích thước rất khácnhau tùy từng loại Bạch cầu không phải chỉ lưu thông trong máu, mà nócòn có mặt ở nhiều nơi trong cơ thể: bạch huyết, dịch não tủy, hạch bạchhuyết Bạch cầu giúp cơ thể chống lại các bệnh truyền nhiễm và các vậtthể lạ trong máu; là một thành phần của hệ miễn dịch bao gồm bạch cầutrung tính, bạch cầu ưa acid, bạch cầu ưa base, tế bào Lympho và bạchcầu đơn nhân [33]

Số lượng bạch cầu: là số lượng bạch cầu có trong 1 đơn vị máu, kí hiệu

WBC (wite blood cell) Số lượng bạch cầu tăng cao trong các bệnh nhiễm

khuẩn cấp tính và đặc biệt cao trong các bệnh bạch huyết cấp và mãn tính

1.2 HPQ và hậu quả của nó đối với con người.

Theo WHO (1974) định nghĩa: “Hen phế quản là bệnh có những cơnkhó thở do nhiều nguyên nhân và do gắng sức kèm theo dấu hiệu lâm sàng tắcnghẽn phế quản”

Đến năm 1975 Hiệp hội lồng ngực và Hội các thầy thuốc về hô hấp của

Mỹ định nghĩa: “Hen phế quản là bệnh đặc trưng bởi tình trạng tăng hoạt tínhcủa đường hô hấp đối với các kích thích khác nhau, biểu hiện bằng sự kéo dàithời kì thở ra Tình trạng này thay đổi tự nhiên hoặc do tác dụng của điềutrị”[12]

Năm 1984 Charpin J (Pháp) cho rằng: “Hen phế quản là một hội chứng

có những cơn khó thở rít kịch phát thường xảy ra về đêm”

Theo Chương trình quốc gia giáo dục học Mỹ (1985-1991): Henphế quản là bệnh có 3 quá trình: thắt nghẽn phế quản hồi phục ngẫu nhiênhoặc do điều trị, viêm phế quản và tăng tính phản ứng phế quản do nhiềuyếu tố kích thích

Theo viện quốc gia tim phổi- huyết học Hoa Kỳ và tổ chức Y tế thếgiới (2002) định nghĩa: “ Hen phế quản là bệnh lí viêm mãn tính đường hôhấp với sự tham gia của nhiều tế bào và thành phần tế bào Viêm mãn tínhgây tăng tính đáp ứng của đường thở dẫn đến những cơn khò khè, khó thở,tức ngực và ho tái phát, nhất là vào buổi tối hoặc sáng sớm Những đợt nàythường có tắc nghẽn đường thở lan tỏa nhưng không hằng định Sự tắc nghẽnnày tự phục hồi hoặc biến đi do điều trị” [20], [41], [42]

Đến năm 2006 GINA định nghĩa: “Hen là một bệnh viêm mãn tínhđường thở với sự tham gia của nhiều loại tế bào và thành phần tế bào Tìnhtrạng viêm nói trên là tăng tính đáp ứng của đường thở gây nên hiện ra cácđợt khò khè, ho, nặng ngực và khó thở lặp đi lặp lại, xảy ra nặng hơn vào banđêm hoặc sáng sớm Tắc nghẽn đường thở lan tỏa, biến đổi theo đợt vàthường phục hồi tự nhiên hoặc do điều trị [5],[44]

Dù có nhiều cách định nghĩa khác nhau, nhưng cơ chế bệnh sinh củaHPQ có thể mô tả tóm tắt bằng sự tương tác của 3 quá trình bệnh lý cơ bản:

viêm mãn tính đường thở, tăng đáp ứng của phế quản và co thắt, phù nề phế quản, trong đó viêm mãn tính đường thở là trung tâm [9].

* HPQ ảnh hưởng đến sự hô hấp như thế nào?

HPQ làm hẹp đường thở, và ảnh hưởng đến việc di chuyển không khívào và ra phổi HPQ chỉ ảnh hưởng đến phế quản mà không ảnh hưởng đếnphế nang và mô phổi Hiện tượng chích hẹp phế quản là do ba yếu tố chính:viêm, co thắt phế quản và phản ứng quá mức

 Viêm: Yếu tố đầu tiên và quan trọng nhất của hẹp lòng phế quản làhiện tượng viêm Phế quản sẽ bị đỏ, kích thích, phù Phản ứng viêm xuất hiện

là để đáp ứng đối với sự hiện diện của các tác nhân dị ứng hoặc chất kíchthích Phản ứng viêm là do tác động của các hóa chất trung gian nhưhistamine, leukotrienes, và các chất khác Các mô bị viêm sẽ tiết ra quá mứccác chất nhầy vào trong lòng phế quản Các chất nhầy sẽ kết hợp với nhau đểtạo thành những nút nhầy có thể làm nghẹt các phế quản nhỏ (tiểu phế quản).Các tế bào viêm sẽ đến tích tụ và làm tổn thương mô tế bào Các tế bào bị tổnthương sau đó sẽ bị bong tróc vào bên trong và góp phần gây nên hiện tượnghẹp đường thở

 Co thắt phế quản: Cơ bao bọc xung quanh phế quản bị co thắt trongcơn HPQ Hiện tượng co thắt các cơ ở đường thở được gọi là co thắt phếquản Hiện tượng co thắt phế quản làm cho đường thở càng bị hẹp hơn Cáchóa chất trung gian và dây thần kinh đã làm cho các cơ này co thắt lại

 Phản ứng quá mức (quá mẫn cảm): Ở bệnh nhân bị HPQ, đường thở

bị co thắt và viêm mạn tính trở nên nhạy cảm hơn, phản ứng mạnh hơn đốivới các tác nhân gây dị ứng, chất kích thích, nhiễm trùng Việc tiếp xúc vớicác tác nhân này có thể làm cho đường thở bị viêm và hẹp nhiều hơn

Sự phối hợp của các yếu tố trên gây nên hiện tượng khó thở thì thở ra.Kết quả là không khí cần phải được thở ra thật mạnh để có thể đi qua chổ hẹp,

do đó tạo nên tiếng khò khè hay tiếng rít Người bị HPQ thường bị ho để cóthể tống các nút nhầy trong phế quản ra ngoài Sự suy giảm lưu thông khôngkhí làm cho ít O2 đi vào trong máu, và nếu nặng thì có thể khí CO2 sẽ tích tụnguy hiểm trong máu

Điều trị HPQ gồm 3 khâu cơ bản: phát hiện và loại trừ hoặc tránh tiếpxúc với tác nhân gây dị ứng (dị nguyên) và khống chế các yếu tố thuận lợiphát sinh cơn hen; khống chế và dần dần loại bỏ quá trình viêm mạn tính tạiđường dẫn khí thấp (các tiểu phế quản); lập lại sự lưu thông của đường dẫnkhí bằng cách giải quyết các hậu quả viêm phù nề, xuất tiết dịch quánh và cothắt hệ thống phế quản nhỏ

1.2.2 Phân loại HPQ

Từ năm 1921 HPQ đã được phân thành 2 nhóm lớn: HPQ nội sinh vàHPQ ngoại sinh bởi Rackeman Đến nay đã có rất nhiều cách phân loại, tuynhiên cách phân loại theo trường phái Nga (ADO 1986) [17] là khá phổ biến

và được nhiều nước áp dụng Đây là cách phân loại theo nguyên nhân gâybệnh:

- HPQ không dị ứng:

+ Di truyền

+ Gắng sức

+ Aspirin và SAID

+ Rối loạn nội tiết

+ Rối loạn tâm thần

- HPQ dị ứng:

+ Không nhiễm trùng (bụi nhà, phấn hoa)

+ Nhiễm trùng (vi khuẩn, vi rút)

Năm 1995, một sáng kiến phối hợp được thực hiện bởi các chuyên giaquốc tế về HPQ phát động bởi Viện Quốc Gia về Tim Mạch, Hô Hấp vàHuyết Học Hoa Kì và tổ chức Y tế Thế Giới, tổ chức GINA ra đời Từ đâymột cách phân loại hen mới được đề cập dựa trên mức độ của cơn hen, đượcđiều chỉnh qua các năm 2000, 2002, 2004, 2006 [10], [41], [42], [44] Đây làcách phân loại được áp dụng nhiều trong quản lí và điều trị hen.

Bảng 1.4: Phân loại hen theo mức độ nặng nhẹ ( theo GINA 2006) [9]

Bậc hen Triệu chứng

ban ngày

Triệuchứngban đêm

Mức độ cơnhen ảnhhưởng đếnhoạt động

PEF,FEV1

DaođộngPEF

>80%

giá trịlíthuyết

Ảnh hưởnghoạt động thểlực

80%

60->30

%

Bậc 4 (nặng)

Thườngxuyên, liêntục

Giới hạn hoạtđộng thể lực <60%

>30

%

Ngoài ra, để giúp kiểm soát hen hiệu quả hơn GINA 2006 đưa ra cách phân loại theo mức độ kiểm soát hen như sau:

Bảng 1.5: Phân loại theo mức độ kiểm soát hen (3 bậc) [44]

Đặc điểm Đã được kiểm Kiểm soát một Chưa được

soát phần kiểm soát

Triệu chứng ban

ngày

Không (hoặc ítnhất)  2 lần/tuần

< 80% giá trị

dự tính

Cơn hen cấp tính Không  1 lần/năm 1 lần trong bất kì

tuần nào

1.2.3 Những yếu tố gây kịch phát cơn hen [11].

Để kiểm soát tốt bệnh HPQ, thì trước tiên người bệnh cần tránh và hạnchế tiếp xúc với các yếu tố gây kích phát cơn hen (các yếu tố này được gọi làcác yếu tố gây cơn hoặc các yếu tố kịch phát) Dưới đây là các yếu tố có thểgây ra các cơn hen cho bệnh nhân, tuỳ thuộc vào từng người bệnh mà các yếu

tố này có thể khác nhau

1.2.3.1 Khói thuốc lá, thuốc lào

Các loại khói thuốc có thể gây kích thích co thắt phế quản người bệnhmột cách nhanh chóng và gây nên khó thở

Bản thân người bệnh HPQ hút hoặc hít phải khói thuốc do người xungquanh hút, cũng đều có thể kích phát gây ra cơn hen

1.2.3.2 Khói bếp

Các loại khói bếp than, khói lò gạch, lò sưởi, thậm chí cả bếp củi, rơm

rạ, lá cây, thì khi người bệnh hít phải các loại khói này đều có thể gây ra cáccơn HPQ Ngoài ra, người bệnh cũng nên tránh các loại khói ô tô, xe máy…

1.2.3.3 Vật nuôi

Các loại vật nuôi trong nhà như: chó, mèo, gà, chim…thường rải ra môitrường xung quanh chúng rất nhiều các dị nguyên có bản chất là protein,những dị nguyên này có thể gây ra các cơn khó thở cho người bệnh khi tiếpxúc với chúng Các dị nguyên này có thể có từ: lông, nước bọt, phân… củachúng

1.2.3.4 Gián

Gián có thể gây ra các cơn hen do chúng rải ra môi trường các dịnguyên có thể gây nên những cơn hen Vì vậy, để hạn chế sự phát triển củachúng cần giữ môi trường sạch sẽ

1.2.3.5 Thức ăn

Một số các loại thức ăn có thể gây ra các cơn khó thở cho người bệnhnhư: tôm, cua, lạc, các chất phụ gia thực phẩm… Các thức ăn này thường đãtừng gây dị ứng hoặc là những thức ăn mà người bệnh chưa từng ăn hoặc tiếpxúc Các chất phụ gia thực phẩm như: sulfites, metabisulfites, sulfurdioxide…được sử dụng trong các loại thực phẩm hoặc các loại đồ uống như:rượu, bia, hoa quả khô… đều có thể gây ra các cơn HPQ

1.2.3.6 Bụi nhà

Trong thành phần bụi nhà thường có chứa các con bụi nhỏ mà mắtthường không nhìn thấy được Chúng thường sống trong khăn trải, chăn, gối,rèm cửa…chúng sản sinh ra các dị nguyên bản chất là protein gây kích thíchmạnh đường hô hấp

1.2.3.7 Phấn hoa, nấm mốc

Đây là nguồn dị nguyên rất phổ biến trong môi trường, phấn hoa có thể

từ các loại cây trồng, hoa trồng hoặc hoa dại Vào mùa hoa nở, phấn hoa pháttán vào không khí, người bệnh hít phải có thể gây ra các cơn HPQ Ngoài racác loại nấm mốc cũng có thể là yếu tố gây kích phát cơn hen

1.2.3.8 Các chất kích thích khác

Tất cả các chất phun xịt có mùi hắc đều có thể là tác nhân kích phát gây

ra các cơn HPQ như: nước hoa, thuốc xịt phòng, thuốc diệt gián, muỗi…Ngoài ra các mùi hắc từ những chất như dầu thơm, hoa khô, long não… đều

có thể gây ra cơn hen cho người bệnh

1.2.3.9 Thời tiết

Bệnh nhân HPQ thường xuất hiện cơn hen khi thời tiết thay đổi, khi khihậu quá nóng hoặc quá lạnh

1.2.3.10 Yếu tố tiếp xúc nghề nghiệp

Hen nghề nghiệp xảy ra khi tiếp xúc với các tác nhân tại nơi làm việc,hậu quả là một số trường hợp có thể tiến triển thành bệnh HPQ Sau khi tiếpxúc với các tác nhân có thể gây ra các đợt bùng phát của HPQ Khoảng 5%hen ở người trưởng thành có liên quan đến các yếu tố nghề nghiệp Nhữngngười có cơ địa dị ứng thường dễ tiến triển thành bệnh hen nghề nghiệp hơn.Những yếu tố nghề nghiệp có thể gây ra tình trạng viêm đường thở, tăng phảnứng của phế quản và gây ra các triệu chứng của bệnh

- Nhóm thứ hai gồm các thuốc chẹn – beta giao cảm có trong một sốchế phẩm dùng trong một số bệnh thiên đầu thống, bệnh tim mạch…

1.2.3.12 Cảm xúc và căng thẳng

Khi bị kích động, buồn phiền hay căng thẳng quá mức có thể làm xuấthiện cơn hen Một số người bị HPQ có thể tăng thông khí khi chỉ có thay đổinhỏ sức cản đường thở gây nên khó thở, làm nặng thêm các triệu chứng.Những phản ứng tương tự cũng xảy ra khi họ cười hoặc khóc Nguy cơ tửvong tăng lên ở những người có tình trạng trầm cảm nặng, bị cú sốc tâm lý,nghiện rượu…

1.2.3.13 Hoạt động gắng sức

Các hoạt động gắng sức, những môn thể dục cần sự gắng sức nhiều,nhất là gắng sức ngoài trời lạnh đều có thể là yếu tố gây kịch phát cơn hen.Người bệnh thường bị nặng lên sau khi hoặc trong khi gắng sức Tập thể dụcmột cách hợp lí sẽ gây giãn một phần phế quản ở người bình thường và nhữngngười bị bệnh, nhưng nếu tập thể dục quá sức và kéo dài trên 6 phút sẽ gây cothắt phế quản ở hầu hết bệnh nhân HPQ Đặc trưng của cơn HPQ gắng sứckhác với các nguyên nhân khác đó là gắng sức gây ra các cơn khó thở và cơnkhó thở vẫn tiếp tục khi gắng sức đã kết thúc Chạy bộ và đạp xe nhất là khithời tiết lạnh là hai môn thể thao dễ gây khởi phát cơn hen hơn bơi lội

1.2.3.14 Các bệnh nhiễm khuẩn

Khi bị các bệnh nhiễm khuẩn, đặc biệt là nhiễm khuẩn đường hô hấpnhư: viêm mũi, viêm xoang, viêm phế quản cấp…thì phế quản và phổi sẽnhạy cảm hơn dẫn đến dễ xuất hiện các cơn hen hơn Nhiễm virut đường hôhấp trên cấp tính trên là yếu tố khởi phát cơn hen thường gặp Phần lớn cácvirut gây bệnh ở đường hô hấp trên gây ra các triệu chứng cảm sốt và viêmmũi cấp tính Khi mũi bị viêm sẽ giải phóng ra các hoá chất trung gian làmviêm mũi nặng lên và cũng có khả năng gây co thắt phế quản ở những người

bị HPQ HPQ cũng rất thường gặp ở những người lúc nhỏ bị viêm thanh quảnhoặc nhiễm trùng đường hô hấp dưới

Bảng 1.6: Các yếu tố liên quan đến sự xuất hiện hen phế quản [35]

Không liên quan đến các dị nguyên nói trên 46 12,71

1.2.4 Hậu quả của bệnh HPQ đối với cuộc sống con người

Theo nghiên cứu về thực trạng hen ở Châu Á Thái Bình Dương năm

2000, bệnh nhân hen vẫn phải chịu đựng gánh nặng bệnh tật: Trong 1 năm,69% bệnh nhân hen vẫn có triệu chứng (ở Việt Nam là 88%), 34% bệnh nhânhen phải nhập viện hoặc cấp cứu (ở Việt Nam 48%), 32% bệnh nhân phảinghỉ ốm (ở Việt Nam là 34%), 30% trẻ em phải nghỉ học (ở Việt Nam 16%),47% bệnh nhân hen mất ngủ (ở Việt Nam là 71%)

Theo giáo sư Nadia Khaled và Donaid A.Enarson thuộc Hiệp hội chốnglao và bệnh phổi quốc tế (International Union Against Tuberculosis and LungDisease), các nước có thu nhập thấp có khoảng 100-200 triệu trường hợpHPQ, mỗi năm gây tử vong từ 40-50 ngàn người và làm tiêu tốn từ 10-20 tỷ

đô la [46]

Hen gây phí tổn cho loài người bằng chi phí cho hai căn bệnh là lao vàHIV cộng lại Tử vong do HPQ vượt trên cả bệnh tim mạch và ung thư Trênthế giới cứ có 250 người tử vong thì có một người tử vong do hen Ở nhiềunước (Anh, Pháp, Đức, Mỹ) tỉ lệ tử vong do hen là 40-60 người/1 triệu dân[33], bệnh gặp nhiều ở trẻ em Ở nước ta, chỉ tính năm 1999 đã có gần658.000 lượt cấp cứu nhi khoa do hen Bệnh hen làm mất đi khoảng 10 triệungày học hàng năm của học sinh

1.3 Tình hình chung về điều trị kiểm soát bệnh nhân HPQ trên toàn thế giới và tại Việt Nam

Kiểm soát HPQ là yếu tố then chốt trong quản lí điều trị những người bệnh hen Kiểm soát hen là cách đánh giá hoạt tính của bệnh hen trong khoảng thời gian ngắn ( 4 tuần cho trắc nghiệm ACT) Kiểm soát hen chủ yếu dựa vào định lượng các triệu chứng và sự thích ứng với cuộc sống hàng ngày, cũng có thể dựa trên lưu lượng đỉnh thở ra (PEF) [47].

Việc kiểm soát hen đạt hiệu quả tốt hay không, bị ảnh hưởng bởi các yếu tố: yếu tố liên quan đến người bệnh (có tuân thủ chế độ tư vấn, điều trị hay không), yếu tố liên quan đến thầy thuốc (chẩn đoán nhầm, không hiểu về cơ địa dị ứng cơ bản, không đưa ra phác đồ điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân ), các bệnh lý kèm theo (trào ngược dạ dày thực quản, béo phì )

1.3.1 Nguyên tắc điều trị kiểm soát hen

Mục tiêu của điều trị kiểm soát hen cần đạt là:

- Giảm tối thiểu các triệu chứng mãn tính, kể cả các biểu hiện về ban đêm.

- Không hoặc ít khi phải đến cấp cứu tại bệnh viện

- Giảm tối thiểu nhu cầu các thuốc giãn phế quản

- Thể lực của người bệnh được tăng cường, cải thiện chất lượng cuộc sống

- Lưu lượng đỉnh và các chức năng thông khí đạt gần như bình thường

Theo một nghiên cứu mới GOAL (Gaining Optimal Asthma

Control-Tiến tới kiểm soát hen triệt để) thực hiện trên 3.421 bệnh nhân, tại 326 trungtâm, ở 44 quốc gia, được công bố năm 2004 đã chứng minh: bệnh hen có thể

kiểm soát được hoàn toàn, qua đây người ta đưa ra hai khái niệm: kiểm soát hen tốt và kiểm soát hen triệt để, hai khái niệm này được định nghĩa theo

bảng sau:

Bảng 1.7: Các tiêu chí đánh giá kiểm soát hen [26]

triệt để Kiểm soát tốt

KhôngKhôngKhông

Sử dụng thuốc cắt cơn Không  2 ngày và  4

lần/tuần

Duy trì ít nhất trên 8 tuần, theo dõi 56 tuần

Như vậy, với những tiêu chí kiểm soát hen triệt để như trên thì bệnhnhân hen có thể sống hoàn toàn bình thường như người khoẻ mạnh Chính vìvậy GINA (2005) đã khẳng định: bệnh hen có thể chữa khỏi được Phác đồđiều trị mới của GINA là sử dụng thuốc dự phòng hen là chính Thuốc dựphòng này thuộc nhóm corticoid dạng hít hoặc dạng phối hợp với thuốc cắtcơn tác dụng kéo dài Điều trị theo phác đồ GINA, 97% bệnh nhân không còn

triệu chứng và cơn hen kịch phát Tại Việt Nam, sau 1 năm điều trị, khôngcòn bệnh nhân nào phải nghỉ học, nghỉ làm, nhập viện, cấp cứu; sau 3 nămđiều trị, 95% số bệnh nhân không còn cơn hen.

GINA đề ra 6 phần việc cần thực hiện trong chương trình kiểm soát hen, nhằm đảm bảo chất lượng cuộc sống của người bệnh, phòng ngừa cơn hen không hồi phục và ngăn ngừa tử vong do hen [26]:

- Tuyên truyền, giáo dục để bệnh nhân hiểu và phối hợp tốt với bác sỹtrong điều trị và kiểm soát hen

- Đánh giá và theo dõi mức độ tiến triển nặng nhẹ của hen

- Tránh tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ

- Lập kế hoạch sử dụng thuốc điều trị lâu dài cho từng bệnh nhân, phùhợp với lứa tuổi

- Tổ chức dịch vụ y tế theo dõi và quản lí hen đều đặn

1.3.2 Tình hình kiểm soát hen trên thế giới

Hen là bệnh mãn tính phổ biến trên thế giới Số lượng người mắc bệnh

và tử vong do hen có xu hướng tăng lên theo thời gian Theo Tổ chức y tế thếgiới (WHO) ước tính hiện có khoảng 300 triệu người mắc bệnh trên toàn cầu

và đến năm 2025 con số này sẽ tăng lên khoảng 400 triệu Tỉ lệ mắc bệnhtăng chóng mặt ở nhiều nước từ năm 1980 đến nay, trung bình 6-8% ở ngườilớn và 10-12% ở trẻ dưới 15 tuổi [9]

Độ lưu hành hen khác nhau ở mỗi vùng, chủng tộc, lứa tuổi và giới,thường cao ở các nước công nghiệp và thấp ở các nước đang phát triển [30].Tuy nhiên, ở khu vực Đông Nam Á độ lưu hành hen lại đang có xu hướngngày càng tăng mạnh

Bảng 1.8: Độ lưu hành hen ở một số nước trên thế giới (%).

Uzbêkistan 1,4 Việt Nam 7,14 Philippin 11,8

Trong những năm gần đây, tình hình kiểm soát hen trên thế giới đã cónhiều tiến bộ Số bệnh nhân hen được kiểm soát tốt lên tới 80-90%

1.3.3 Tình trạng kiểm soát HPQ tại Việt Nam

Việt Nam chưa có số liệu cụ thể về điều tra toàn quốc, ước tính cókhoảng 5% dân số mắc bệnh [9]

Theo một số điều tra sơ bộ, tỉ lệ hen ở một số vùng dân cư Hà Nội(1997) là 3,15%, Lâm Đồng (2001) là 1,1% (thấp nhất trong cả nước), HòaBình là 5,35%, tỉ lệ trung bình trong cả nước là 4,1% [3], [28], [39]

Tác giả Vương Thị Tâm và cộng sự qua điều tra độ lưu hành HPQ tạimột trường tiểu học ở miền Bắc năm 1991 đã xác định trị số này là 3,3% Mộtđiều tra sau đó 5 năm cũng tại địa điểm đó thì độ lưu hành hen đã lên 4,33%[36] Riêng tại thành phố Hồ Chí Minh, theo nghiên cứu của trung tâm Phạm

Ngọc Thạch năm 1996, độ lưu hành HPQ là 3,2± 0,3%, bệnh gây tử vong cao(0,8%) [22]

Theo kết quả ban đầu của đề tài nghiên cứu cấp bộ về HPQ tại ViệtNam, thì trong 7 vùng sinh thái đã nghiên cứu, tỉ lệ tử vong do hen caonhất là ở Nghệ An (16,72%), kế đến là Tuyên Quang (5,45%), Nam Định(4,18%) [19]

Theo Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc (Cần Thơ2005) thì 90% bệnh nhân chưa biết bệnh có thể điều trị, kiểm soát được; 90%bệnh nhân không được điều trị dự phòng; 70% người bệnh lạm dụng thuốc cắtcơn; 50% người bệnh không được hướng dẫn theo dõi bệnh và xử trí cơn henkhi cần thiết, chỉ 15% số bệnh nhân sử dụng lưu lượng đỉnh kế [26]

PGS.TS Trần Thúy Hạnh - nguyên giám đốc Bệnh viện Bạch Mai,người trực tiếp tham gia dự án phòng chống hen phế quản của Bộ Y tế (2004-2010) cho hay kết quả sơ bộ đề tài nghiên cứu thực trạng hen phế quản ở ViệtNam năm 2010 chỉ rõ: tỷ lệ bệnh nhân chưa được điều trị dự phòng còn rấtcao, chiếm đến 70% bệnh nhân HPQ Đây là lý do khiến bệnh nhân liên tụcgặp những cơn khó thở kịch phát bất ngờ, phải nghỉ học, nghỉ làm, nhập việnđiều trị dài ngày, thậm chí dẫn đến tử vong không đáng có Việc điều trị dựphòng hen rất đơn giản, chủ yếu là dùng thuốc xịt corticoid khí dung, sau 3-6tháng tái khám, bác sỹ sẽ đánh giá xem có giảm được bậc điều trị không Đốivới các trường hợp hen chưa được kiểm soát thì cần có sự phối hợp giữa mộtthuốc kháng viêm và một thuốc giãn phế quản kéo dài Nếu áp dụng đúngtheo hướng dẫn thì mỗi bệnh nhân hoàn toàn có thể kiểm soát được bệnh hencủa chính mình Song vấn đề nguy hiểm là người bệnh quen dùng và tínnhiệm thuốc tiêm, thuốc uống, thuốc kháng sinh vì nghĩ chúng có tác dụngnhanh và mạnh hơn, xem thuốc xịt là dạng thuốc nhẹ, điều trị dài ngày, tốnthời gian, tốn kém tiền bạc Thuốc điều trị dự phòng có giá từ 200.000-

300.000đ/lọ và chỉ dùng được trong một tháng, với mức giá như vậy thì hầuhết các bệnh nhân nghèo không có điều kiện để sử dụng thường xuyên Đóchính là bất cập lớn cho công tác kiểm soát hen Tuy biết rằng nếu không điềutrị dự phòng, khi bị lên cơn phải vào nhập viện thì chi phí thường phải đội lênrất cao Ngoài những trở ngại trên thì một vấn đề khác nữa là sự thiếu kinhnghiệm chuyên môn ở một bộ phận đội ngũ y, bác sỹ đã dẫn đến việc chẩnđoán nhầm, bỏ sót bệnh, chỉ định dùng thuốc không đúng… làm cho công táckiểm soát hen càng khó khăn hơn.

Điều tra tại trung tâm Dị ứng – miễn dịch lâm sàng Bệnh viện BạchMai từ năm 2008 đến 2010 cho thấy việc điều trị dự phòng giúp bệnh nhânHPQ giảm được đau đớn, giảm các nguy cơ của bệnh, đồng thời giảm đáng kểchi phí điều trị Trong hơn 400 bệnh nhân điều trị tại trung tâm, có đến 56,4%

có nhu cầu dùng thuốc cắt cơn, nhưng khi đã điều trị dự phòng 1 năm thì nhucầu thuốc cắt cơn chỉ còn ở 6,7% bệnh nhân nặng Gần 50% bệnh nhân HPQnặng chịu những cơn kịch phát nguy hiểm buộc phải chuyển cấp cứu, điều trịnội trú dài ngày, khi dùng thuốc điều trị dự phòng thì tỉ lệ này chỉ còn chưađầy 5% Kinh nghiệm tại Câu lạc bộ phòng chống hen Hà Nội cho thấy, nếutuân theo đúng phác đồ điều trị quốc tế thì 95-97% bệnh nhân sau 2-3 năm cóthể kiểm soát hen hoàn toàn

Theo GS BS Lê Thị Tuyết Lan- Phó chủ tịch hội Hô hấp Thành phố

Hồ Chí Minh cho biết: ở nước ta chỉ có 1% bệnh nhân hen được kiểm soáthoàn toàn Đó là con số hết sức đáng lo ngại về tình trạng kiểm soát hen tạiViệt Nam

Việc kiểm soát hen theo tiêu chí GINA khi áp dụng vào nước ta phải cónhững thay đổi cho phù hợp với tình hình cụ thể ở Việt Nam

GS Nguyễn Năng An, Chủ tịch Hội Hen và Dị ứng miễn dịch lâm sàngViệt Nam cho rằng, có 3 nguyên nhân chính dẫn tới việc chúng ta kiểm soát

hen kém đó là: việc áp dụng các liệu pháp kiểm soát hen còn thấp, chưa tuânthủ nghiêm ngặt các hướng dẫn về quản lý hen, chưa đánh giá đúng mức độnặng nhẹ và tình trạng kiểm soát của bệnh Vì không được điều trị dự phòngtốt, không có nhận thức đầy đủ về bệnh, không được giải quyết kịp thời khilên cơn hen nên nhiều trường hợp dẫn đến tử vong Vì vậy, việc kiểm soáthen cần phải đưa ra cộng đồng, phải đẩy mạnh tuyên truyền, giáo dục nhậnthức về bệnh hen Cần phải đào tạo lại và nâng cao kiến thức về điều trị bệnhhen cho các thầy thuốc, điều dưỡng viên Việc này cần làm thường xuyên đểtạo ra hệ thống phòng, chống hen từ trung ương đến địa phương Mặt khác,theo PGS -TS Đinh Ngọc Sỹ, Giám đốc Bệnh viện Phổi TƯ, "Chúng ta cầnxây dựng bản hướng dẫn thực hiện chiến lược phòng, chống hen phù hợp thực

tế của các địa phương, có chú ý đến bệnh nhân nghèo; cần lồng ghép công tácphòng, chống hen với việc thực hiện các chiến lược chăm sóc sức khỏe cácbệnh phổi khác nhằm tăng tính khả thi và mang lại hiệu quả cao hơn" Bêncạnh đó, nước ta cũng cần đầu tư nghiêm túc cho việc nghiên cứu, điều tra tỷ

lệ mắc, tử vong do hen và những nguy cơ mắc hen để có thêm các bằng chứngkhách quan về tính chất nguy hiểm của bệnh.

Bệnh hen đòi hỏi phải điều trị suốt đời nhưng bệnh nhân ở Việt Namchủ yếu là điều trị nội trú, trong khi đây là bệnh điều trị ngoại trú là chủ yếu.Các bác sĩ chưa nắm vững được các kiến thức và phương pháp mới để kiểmsoát hen Đa số thầy thuốc và bệnh nhân chỉ chú trọng đến điều trị khi cơnhen khởi phát chứ chưa chưa chú ý tới việc kiểm soát hen Nước ta chưa cóchương trình phòng chống hen có hệ thống Để khắc phục những hạn chếnày cần có sự tuyên truyền tốt cho bệnh nhân hiểu biết về bệnh, nhấn mạnhviệc dùng thuốc dự phòng là chủ yếu, xây dựng các khoa dị ứng, miễn dịchlâm sàng tại các bệnh viện và tăng cường đào tạo lại bác sĩ tuyến cơ sở Trong

4 năm (2004-2010), dự án phòng chống HPQ đã xây dựng chương trình, biên

soạn tài liệu, chuyển giao kĩ thuật xây dựng và phòng tư vấn hen tại các bệnhviện đa khoa của 20 tỉnh thành trên toàn quốc trong đó có Nghệ An Tổ chứcđược 40 khoá tập huấn về kiến thức điều trị và phòng chống hen Hướng dẫnchẩn đoán và điều trị HPQ cho 4000 nhân viên y tế tuyến tỉnh, huyện và xã

Như vậy, để kiểm soát HPQ một cách hiệu quả thì hai công việcđiều trị và tư vấn luôn cần phải tiến hành song song với nhau Hiện naytại nhiều quốc gia trên thế giới, cũng như ở nước ta, việc tuyên truyền -giáo dục - quản lý người bệnh HPQ tại cộng đồng vẫn luôn giữ vai tròquan trọng, giúp cho người bệnh hiểu biết thêm về nguyên nhân gây bệnh

để từ đó đề ra các biện pháp phòng tránh, biết cách điều trị dự phòng, biết

sử dụng thuốc theo đúng các giai đoạn tiến triển của bệnh, mang lại hiệuquả tốt hơn cho các phương pháp điều trị, giảm chi phí cho người bệnh,

tránh được những tai biến đáng tiếc xảy ra.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu 60 bệnh nhân trong tổng số 120 bệnh nhân đến khám để tưvấn và điều trị ngoại trú HPQ tại khoa khám bệnh Bệnh viện Hữu Nghị đakhoa Nghệ An từ tháng 01/2011 đến tháng 10/2011

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chẩn đoán HPQ dựa vào triệu chứng lâm sàng, cậnlâm sàng, khai thác tiền sử bản thân và gia đình Theo tiêu chuẩn của WHObao gồm:

* Xét nghiệm sinh hóa máu

* Khai thác tiền sử bản thân và gia đình:

+ Yếu tố dịch tễ: tuổi, giới, địa chỉ.

+ Tiền sử bản thân: có các cơn ho khó thở như trên tái phát nhiều lần

thường có liên quan đến yếu tố khởi phát như thay đổi thời tiết, tiếp xúc dịnguyên, gắng sức, nhiễm trùng

+ Tiền sử gia đình: thường có liên quan đến các bệnh dị ứng như:

chàm, nổi mề đay, viêm mũi, viêm xoang dị ứng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Không nghiên cứu những bệnh nhân HPQ có kèm các bệnh lý phối hợp:

- Thiếu máu

- Bệnh lí gan, thận

- Bệnh nhân HPQ có biến chứng suy tim nặng

- Những hồ sơ của những bệnh nhân không đến theo định kỳ

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Đề tài được tiến hành nghiên cứu tiến cứu từ tháng 01/2011 đến tháng10/2011 Tại khoa khám bệnh BV HNĐK NA

2.3 Phương tiện sử dụng trong nghiên cứu

- Máy xét nghiệm sinh hóa tự động OLYMPUS AU600

- Huyết áp cơ (Adult cuff, Tokyo- Japan)

- Máy đo lưu lượng đỉnh (Respironics, Philips- U.S.A)

- Máy X- quang kĩ thuật số Philips essenta DR

- Máy xét nghiệm huyết học Cell_DYN 1700

- Máy đo điện tim NIHON KODEN Cardiofax GEM