Kết quả của phương pháp cắt PLĐTT qua nội soi bằng nguồn cắt điện cao tần

Diễn biến của PLĐTT khá phức tạp, đã có nhiều nghiên cứu cho thấy: hơn 95% ung thư đại trực tràng có nguồn gốc từ polyp.. • Triệu chứng lâm sàng của bệnh thường là kín đáo, không điển h

ĐẶT VẤN ĐỀ

• Polyp đại trực tràng (PLĐTT) là một bệnh lý tương đối phổ biến trong nhóm bệnh ở đường tiêu hóa dưới Polyp là khối u lồi vào lòng đại trực tràng, nó được hình thành do sự tăng sản quá mức của lớp niêm mạc Diễn biến của PLĐTT khá phức tạp, đã có nhiều nghiên cứu cho thấy: hơn 95% ung thư đại trực tràng

có nguồn gốc từ polyp.

• Triệu chứng lâm sàng của bệnh thường là kín đáo, không điển hình và không đặc hiệu, bệnh thường diễn biến trong một thời gian dài không có triệu chứng hoặc với các dấu hiệu mà bệnh nhân thường ít quan tâm đến như đau bụng không rõ nguyên nhân, rối loạn phân, đi ngoài ra máu không thường xuyên,

do vậy việc phát hiện và chẩn đoán PLĐTT thường khó khăn và chủ yếu là bằng phương pháp nội soi ĐTT kết hợp với xét nghiệm mô bệnh học để chẩn đoán Diễn biến của PLĐTT thường phức tạp, nguy

cơ polyp trở nên ác tính cao nếu không được phát hiện sớm và điều trị triệt để

• Trong những năm gần đây nội soi đại trực tràng ống mềm đã trở nên khá thông dụng nên số bệnh nhân

có PLĐTT được phát hiện ngày càng nhiều, các kỹ thuật loại bỏ polyp qua nội soi đã giúp làm giảm tỷ lệ tiến triển thành ung thư đại trực tràng và nâng cao hiệu quả điều trị

• Qua nội soi ống mềm thầy thuốc có thể quan sát trực tiếp mặt trong của đại trực tràng, cho phép xác định hình thái, vị trí, tính chất, mức độ tổn thương của ống tiêu hóa nói chung và của PLĐTT nói riêng Thông qua nội soi người ta có thể làm một số các thủ thuật (như cắt polyp, tiêm cầm máu ) và tiến hành sinh thiết để làm giải phẫu bệnh, giúp cho chẩn đoán phân biệt cũng như theo dõi các bệnh lý đại tràng.

• Ở Việt Nam kỹ thuật nội soi ĐTT ống mềm trong những năm

gần đây đã được áp dụng rộng rãi, vậy số bệnh nhân được phát hiện PLĐTT ngày càng nhiều, những nghiên cứu về

hình ảnh đại thể và vi thể của polyp đã có những bước tiến mới, nội soi kết hợp với sinh thiết để làm rõ bản chất polyp,

từ đó đề ra phương pháp điều trị cũng như tiên lượng, theo dõi sau điều trị Cùng với sự phát triển của nội soi, các

phương pháp điều trị PLĐTT cũng được nghiên cứu và

ngày càng hoàn thiện, trong đó kỹ thuật cắt polyp qua nội soi ống mềm sử dụng nguồn điện xoay chiều có tần số cao kết hợp với kỹ thuật cầm máu bằng nhiệt để điều trị PLĐTT

đã được áp dụng ở một số cơ sở y tế Kỹ thuật này đã giúp điều trị sớm và tương đối triệt để các trường hợp polyp ống tiêu hóa, ngăn ngừa sự tiến triển và nguy cơ ung thư hóa, bệnh nhân không phải trải qua phẫu thuật, thời gian thực hiện kỹ thuật ngắn, tỷ lệ thành công cao và ít gặp các biến chứng

• Kỹ thuật soi đại tràng đã đ ợc áp dụng tại bệnh viện 71TW từ năm 2013 tuy mới đ ợc áp dụng nh ng cũng

đã có rất nhiều bệnh nhân đ ợc soi và đ ợc chẩn

đoán là polyp đại tràng, tuy nhiên ch a có nghiên

cứu về vấn đề này.

• Xuất phỏt từ tỡnh hỡnh thực tế trờn chỳng tụi thực hiện đề tài nhằm mục tiờu:

• 1 Nhận xột hỡnh ảnh nội soi của polyp đại trực

tràng

• 2 Kết quả của phương phỏp cắt PLĐTT qua nội soi bằng nguồn cắt điện cao tần

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU

Cỏc bệnh nhõn cú polyp đại trực tràng được phỏt

hiện qua nội soi đại trực tràng tại bệnh viên 71 TW từ tháng 5/2014 đến tháng 12/2015

• 2.1.1 Tiờu chuẩn chọn bệnh nhõn.

• Bệnh nhõn được chọn vào nghiờn cứu:

• - Những bệnh nhõn được chẩn đoỏn PLĐTT qua nội soi ống mềm.

• - Được cắt polyp qua nội soi bằng mỏy cắt cao tần.

• - Mẫu bệnh phẩm được xột nghiệm mụ bệnh học khẳng định là polyp.

• - Bệnh nhõn cung cấp đủ cỏc thụng tin vào bệnh ỏn

nghiờn cứu.

• Loại trừ những bệnh nhân:

• - Không đồng ý làm thủ thuật.

• - Bệnh nhân K đại tràng.

• - Bệnh nhân đang có các bệnh như : suy tim cấp,

loạn nhịp tim, viêm phúc mạc, rối loạn đông máu, đái tháo đường không kiểm soát được, bệnh nhân bị

viêm đại tràng cấp xuất huyết ồ ạt Bệnh nhân bị

viêm đại tràng mạn tính do xạ trị.

• 2.1.2 Chuẩn bị bệnh nhân.

• + Các bệnh nhân trước khi nội soi được hỏi, khám lâm

sàng các bệnh kèm theo, ghi chẩn đoán lâm sàng

trước khi nội soi và cam đoan đồng ý làm thủ thuật Các xét nghiệm cần làm: thời gian máu chảy, máu

đông, tỷ lệ Prothrombin, số lượng tiểu cầu, nhóm

máu.

• + Bệnh nhân được hẹn soi trong buổi chiều, buổi

sáng được uống một lọ FLEED PHOSPHO- SODA 45

ML pha trong 200 ml nước lọc uống hết, sau đó uống thêm khoảng 1 lít nước lọc nữa 30 phút sau khi uống

lọ thứ nhất pha lọ thứ 2 vào 200 ml nước lọc uống hết, ngay sau đó uống thêm 2 lít nước lọc nữa (có thể

uống thêm càng nhiều nước càng tốt), ngừng uống

trước khi làm nội soi 2h

• 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

• Mô tả cắt ngang, tiến cứu.

• 2.2.1 Địa điểm nghiên cứu:

• T¹i phßng néi soi tiªu ho¸ bÖnh viÖn 71 TW

• 2.2.2 Thời gian nghiên cứu:

• Từ tháng 5/2014 đến tháng 12/2015.

• 2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu:

• Áp dụng cách chọn mẫu tiện lợi.

• 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu:

• - Máy nội soi đại tràng đồng bộ, thế hệ Videoscope nhãn hiệu FUJINON do Nhật Bản sản xuất bao gồm: ống soi mềm, màn hình video, bộ xử lý hình ảnh.

• - Máy chụp và in ảnh, có thể quay camera trong quá trình thực hiện thủ thuật.

• - Máy hút.

• - Kìm sinh thiết, snare.

• - Kim tiêm cầm máu.

• - Máy cắt cao tần : bộ phận cắt đốt bằng điện cao tần

có tác dụng như một dao mổ được cài đặt nhiều

chương trình phù hợp với kích cỡ của từng loại

polyp, loại thòng lọng hoặc hot biopsy

• - Dung dịch Formol 10% để cố định bệnh phẩm.

• - Bơm tiêm nhựa, ống nhựa đựng bệnh phẩm

• 2.2.5 Cách tiến hành một trường hợp nội soi nghiên

cứu:

• Bệnh nhân sau khi đã được chuẩn bị như nêu trên,

được tiến hành nội soi đại tràng như thường qui

• 2.2.5.1 Thăm khám lâm sàng:

• - Tiền sử gia đình: gia đình BN có người có PLĐTT,

UTĐTT, không rõ

• - Tiền sử bản thân: xác định có một trong các dấu

hiệu: rối loạn tiêu hóa, đi ngoài phân lẫn máu, có triệu chứng giống lỵ

• - Khám lâm sàng: chú ý khai thác các triệu chứng

lâm sàng gợi ý tổn thương: đau bụng, rối loạn tiêu hóa,

đi ngoài phân lẫn máu, polyp lồi ra ngoài hậu môn

• - Hình ảnh polyp trên nội soi: polyp có cuống, polyp

nửa cuống, polyp không cuống.

• - Vị trí polyp được chia thành: polyp trực tràng, polyp đại tràng sigma, polyp đại tràng xuống, polyp đại tràng ngang, polyp đại tràng lên, polyp manh tràng.

• - Số lượng polyp trên một bệnh nhân: polyp đơn độc,

đa polyp, bệnh polypose.

• - Kích thước polyp được đo ở vị trí lớn nhất: loại nhỏ

có đường kính đầu hoặc chân polyp <10mm, loại vừa khi đường kính đầu hoặc chân polyp từ 10- 20mm, loại

to khi đường kính polyp > 20mm.

• - Bề mặt polyp: nhẵn, sần sùi, loét

• - Ranh giới polyp với niêm mạc ĐT xung quanh: rõ,

không rõ

• 2.2.5.3 Thống nhất về quy trình soi:

• - Trên dọc đường đi vào của máy nội soi nếu phát hiện polyp: đánh giá hình ảnh polyp theo các đặc điểm về vị trí, số lượng, hình dạng, kích thước, bề mặt polyp, ghi

rõ vị trí polyp vào kết quả nội soi để giúp cho quá trình cắt polyp sau này.

• - Bệnh nhân sau khi soi có PLĐTT được giải thích và nếu đồng ý làm thủ thuật cắt polyp qua nội soi được chỉ định làm các xét nghiệm cơ bản như: tế bào máu ngoại vi, nhóm máu, thời gian chảy máu, đông máu, tỷ

lệ prothrombin bệnh nhân cắt polyp qua nội soi có gây mê cần được khám chuyên khoa và được hẹn để tiến hành cắt polyp

2.2.5.3 Thống nhất về quy trình soi:

(Tiếp)

• - Tiến hành sinh thiết vào đỉnh và chân polyp để

làm xét nghiệm mô bệnh học (mỗi chỗ lấy 2- 3 mảnh), trường hợp đa polyp thì chọn polyp có kích thước lớn nhất để xét nghiệm.

• - Với các trường hợp có cả polyp và tổn thương

nghi ngờ tiến hành cắt và sinh thiết, bệnh phẩm mỗi loại cho vào trong các ống nghiệm riêng.

• - Các mảnh sinh thiết được ngâm cố định trong

dung dịch Formol 10% có ghi rõ họ tên BN, tuổi, ngày soi, vị trí sinh thiết (nếu có nhiều ống

nghiệm trên cùng 1 BN thì đánh số thứ tự trên mỗi ống) để gửi xét nghiệm mô bệnh học

• 2.2.5.4 Thực hiện kỹ thuật cắt polyp:

• Thiết bị cắt polyp gồm:

• + Máy soi đại tràng:

• - Ống soi mềm: sử dụng ống soi mềm có video cửa

sổ nhìn thẳng gồm các loại có độ dài tác dụng 135 cm.

• + Nguồn cắt đốt điện cao tần (Electrosurgical unit):

sử dụng mức công suất 1(40W) cho loại polyp không cuống hoặc nửa cuống hoặc mức 2(60W) cho loại

polyp có cuống

• + Thòng lọng điện (Diathermic snare).

• + Kim tiêm chuyên dùng cho nội soi đại tràng: sử

dụng các loại dùng được cho máy Fujinon.

• Xác định vị trí đường cắt của thòng lọng trên polyp.

• + Polyp có cuống: Đường cắt cách niêm mạc đại

tràng < 5mm, phần cuống còn lại dưới tác dụng

nhiệt của thòng lọng sẽ chuyển thành màu trắng.

• + Polyp không cuống:

• - Đường kính polyp ≤ 20mm: xác định đường cắt cách niêm mạc ĐTT

khoảng 3-5mm, chân polyp còn lại sau khi cắt được tác dụng nhiệt của thòng lọng đốt đủ cầm máu, không để tác dụng nhiệt lan xuống thành ĐTT.

• - Đường kính polyp>20mm: dùng thòng lọng thắt từng phần polyp rồi

vừa thắt chặt thòng lọng vừa cắt điện, cắt dần từng phần cho đến khi lấy hết polyp.

• Xác định chế độ hoạt động của nguồn cắt.

• + Khi cắt đốt sử dụng ở chế độ đơn cực (monopolar).

• + Xác định công suất nguồn, thời gian duy trì dòng điện và tốc độ

thắt chặt thòng lọng phù hợp với từng loại polyp:

• - Đối với polyp có cuống sử dụng mức công suất 40W hoặc 60W, thời

gian duy trì dòng điện qua thòng lọng từ 1- 3 giây

• - Đối với polyp không cuống sử dụng mức công suất 40W, thời gian

duy trì dòng điện từ 1- 5 giây.

• Thắt thòng lọng đủ chặt và nhấn công tắc nguồn cắt đốt đến khi cắt

rời polyp.

• Quan sát, đánh giá, xử trí phần cuống còn lại và tai biến nếu có.

• Lấy polyp ra ngoài để xét nghiệm mô bệnh học.

• 2.2.5.5 Tai biến và cách khắc phục:

• - Chảy máu nơi cắt: Khắc phục chảy máu bằng cách

khi cắt rời polyp quan sát diện cắt nếu chảy máu hoặc

nguy cơ chảy máu thì sử dụng nguồn đốt Argon plasma

để cầm máu tại chỗ cắt

• - Thủng ĐTT tại nơi cắt: chỉ định can thiệp bằng phẫu

thuật

• - Nhiễm trùng nơi cắt: điều trị nội khoa, nếu có hoại

tử có thể gây thủng cần phải can thiệp ngoại khoa

• 2.2.5.6 Xét nghiệm mô bệnh:

• Xét nghiệm mô bệnh học: các mảnh sinh thiết sau khi

được cố định bằng dung dịch Formol 10% tiếp theo

chuyển sang vùi nến rồi cắt thành những lớp mỏng

khoảng 3μm và được nhuộm HE và đọc kết quả trên kính hiển vi quang học Kỹ thuật được thực hiện tại phßng xÐt nghiÖm tÕ bµo bÖnh viÖn 71 TW

• Đọc kết quả và phân loại MBH dựa theo phân loại

khối u của WHO năm 2000 (phân loại của Morson bổ xung):

• + Nhóm polyp u tuyến:

• - U tuyến ống nhỏ: biểu mô tuyến của polyp gồm

những ống và những tuyến dài xếp dày đặc, ngăn

cách nhau bởi mô đệm sợi thưa, TB biểu mô có hình thái ít biệt hóa.

• - U tuyến nhung mao: lớp biểu mô có thể chỉ là một lớp TB trụ cao xếp đều đặn, hoặc có thể là những TB không biệt hóa sắp xếp thành nhiều lớp lộn xộn

• - U tuyến ống nhỏ nhung mao hỗn hợp: Cấu

trúc vi thể vừa có hình dạng tuyến ống, vừa có hình ảnh nhung mao.

• + Nhóm non-neoplastic polyp:

• - Polyp viêm: Hình ảnh vi thể có tăng sản mô hạt

trong lớp đệm và kèm nhiều TB viêm xâm nhập.

• - Polyp thiếu niên chia làm 3 loại: polyp thiếu

niên đơn thuần, polyp thiếu niên có viêm, polyp thiếu niên có u tuyến Hình ảnh vi thể thấy mô đệm phát triển rất mạnh, các ống tuyến hình túi giãn rộng, nhưng vẫn lót biểu mô ĐT bình

thường.

• Đánh giá mức độ loạn sản được chia làm 3 mức:

• - Loạn sản nhẹ: các TB tuyến của polyp biệt hóa rõ và thay đổi rất ít.

• - Loạn sản vừa: khi các TB tuyến không biệt hóa chiếm 2/3 polyp nhưng chưa lan đến

cuống hoặc chân polyp.

• - Loạn sản nặng: khi các TB tuyến không biệt hóa hoàn toàn và chiếm toàn bộ polyp hoặc

là loại u tuyến nhung mao.

• 2.2.5.7 Theo dõi bệnh nhân sau cắt polyp qua nội soi:

• Bệnh nhân được nhập viện điều trị tại khoa Điều trị

nội trú và được theo dõi từ 24- 48 giờ các dấu hiệu

lâm sàng, cận lâm sàng nhằm phát hiện các tai biến nếu có và xử trí kịp thời.

• - Theo dõi toàn trạng: mạch, huyết áp, nhiệt độ.

• - Đau bụng (nếu có): đau âm ỉ, đau quặn, đau dữ dội

• - Tính chất phân: đi ngoài ra máu, phân đen, máu tươi,

số lượng

• 2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU:

• Tất cả các dữ liệu thu thập được qua bệnh án nghiên cứu được xử lý trên phần mềm thống kê y học SPSS:

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi,

• Bieu do

• 3.1.3 Thời gian xuất hiện triệu chứng

• Bảng 3.2 Thời gian xuất hiện triệu chứng lâm sàng.

• Nhận xét:

Thời gian xuất

hiện TC <6 tháng 6th - 1năm 1 – 2 năm > 2 năm Tổng

Số BN

Tỷ lệ %

• Bieu do

• 3.2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 3.2.1 Triệu chứng cơ năng:

Biểu đồ

• 3.2.3 Triệu chứng rối loạn phân:

3.2.3 Triệu chứng rối loạn phân: