Giá trị chọc hút hạch chẩn đoán tế bào học ở những bệnh nhân điều trị lao hạch tại bệnh viện 71TW

Kỹ thuật chọc hút hạch chẩn đoán tế bào học là một xét nghiệm đợc các bác sỹ lâm sàng chỉ định làm giúp cho việc chẩn đoán và điều trị bệnh lao hạch.. Giá trị chọc hút hạch chẩn đoán tế

đã nhiễm lao, mỗi năm có đến 8 - 9 triệu ngời mắc lao mới và

có khoảng 3 triệu ngời chết do lao Đặc biệt ở các nớc đangphát triển tỷ lệ ngời chết do lao chiếm 98% tổng số bệnhnhân chết do lao trên thế giới và 75% ở lứa tuổi đang lao

động

Việt nam hiện xếp hàng thứ 12/ 22 nớc có bệnh nhân laonhiều nhất thế giới, xếp thứ 14/27 nớc có gánh nặng bệnhnhân lao đa kháng thuốc trên toàn cầu Mỗi năm Việt nam cókhoảng 180.000 ngời mắc và gần 30.000 ngời chết do lao,trong đó lao hạch là dạng lao thờng gặp và đứng hàng đầutrong các thể lao ngoài phổi Lao hạch là thể lao thứ phát saulao tiên phát, lao hạch có thể gặp là các hạch ở ngoại biên nhhạch cổ, hạch nách, hạch bẹn và các hạch ở nội tạng nh hạchtrung thất, hạch mạc treo trong đó lao hạch ngoại biên là thểlao hay gặp nhất

Nguyên nhân gây bệnh lao là do vi khuẩn lao có tên gọi

là Bacillies de Koch (BK) gây nên và đợc Robert Koch tìm ranăm 1882

Bệnh viện 71TW là bệnh viện chuyên khoa lao và bệnhphổi, hàng năm có một số lợng bệnh nhân đáng kể đến khám

và điều trị bệnh lao hạch Kỹ thuật chọc hút hạch chẩn đoán

tế bào học là một xét nghiệm đợc các bác sỹ lâm sàng chỉ

định làm giúp cho việc chẩn đoán và điều trị bệnh lao hạch

Kỹ thuật này đã đợc làm từ rất lâu ở bệnh viện 71 TW nhngcha đợc nghiên cứu Với mong muốn đợc hiểu biết thêm vềbệnh lao hạch có triệu chứng lâm sàng nh thế nào? Kết quảcận lâm sàng ra sao đặc biệt là kỹ thuật chọc hút hạch chẩn

đoán tế bào học Xuất phát từ ý tởng trên chúng tôi thực hiệnnghiên cứu đề tài với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnhnhân lao hạch

2 Giá trị chọc hút hạch chẩn đoán tế bào học ở nhữngbệnh nhân điều trị lao hạch tại bệnh viện 71TW

Chơng I

Tổng quan tài liệu

1 Vài nét về lịch sử nghiên cứu lao hạch ở việt nam:

Lao hạch là một thể lao ngoài phổi còn gặp khá phổbiến ở nớc ta Theo thống kê tại phòng khám Viện lao phổiTrung ơng năm 1985, lao hạch ở ngời lớn chiếm 20% Tổng sốbệnh lao ngoài phổi, ở trẻ em chiếm 13% trong các thể lao và

đứng thứ 3 sau lao sơ nhiễm và lao màng não Theo số liệucủa Trung tâm lao TP Hà Nội từ năm 1989 đến 1990 lao hạchchiếm 83,58% và đứng hàng đầu trong các thể lao ngoàiphổi, lao hạch là thể lao thứ phát sau lao tiên phát

- 2cm, cũng có thể gặp 1 hạch đơn độc đờng kính 2 -3cm.Giai đoạn đầu các hạch thờng rắn chắc, ranh giới rõ và di

động dễ Giai đoạn sau có thể các hạch dính vào nhau thànhmột mảng hoặc dính vào da và tổ chức xung quanh làm hạnchế di động Giai đoạn muộn hạch bị nhuyễn hoá, mật độmềm dần và có thể rò chất bã đậu ra ngoài, vết rò lâu liền

dễ để lại sẹo nhăn nhúm bờ không đều

3.2 Vi thể:

Điển hình là nang lao với các thành phần sau:

ở giữa là vùng hoại tử bã đậu bao quanh là các tế bào bánliên,tế bào Langhans và tế bào lympho, ngoài cùng là lớp tếbào xơ.

4 Triệu chứng lâm sàng:

4.1 Triệu chứng toàn thân.

Trong lao hạch bệnh nhân thờng ít khi có sốt chỉ cókhoảng 25 - 30% bệnh nhân sốt nhẹ về chiều hoặc gai rét,sốt không rõ căn nguyên, điều trị bằng kháng sinh thông th-ờng không hết sốt, kèm theo ngời mệt mỏi gầy sút cân, ra mồhôi ban đêm

4.3 Triệu chứng tại chỗ của lao hạch.

Thờng là một nhóm hạch bị sng to, hạch xuất hiện tựnhiên, bệnh nhân không rõ hạch to từ lúc nào Hạch sng todần, không đau, mật độ hơi chắc, mặt nhẵn, không nóng,

da vùng hạch sng không tấy đỏ Thờng có nhiều hạch cùng bị

s-ng, cái to cái nhỏ không đều nhau, tập hợp thành một chuỗi,nếu nhiều nhóm hạch ở cổ bị sng, sau đó loét rò, để lại sẹonhăn nhún thì trớc đây đợc gọi là bệnh tràng nhạc Cũng cóthể chỉ gặp một hạch đơn độc vùng cổ sng to, không đau,không nóng, không đỏ

Lao hạch có thể phát triển qua các giai đoạn sau:

- Giai đoạn hạch bắt đầu sng to: Các hạch to nhỏ không

đều nhau, cha dính vào da nên di động dễ

- Giai đoạn sau: Các hạch có thể dính vào với nhau thànhmột mảng hoặc dính vào da, các tổ chức xung quanh làm hạnchế di động

- Giai đoạn nhuyễn hoá: Các hạch mềm dần, da vùng hạchsng tấy đỏ, không nóng và không đau, hạch đã hoá mủ thì

dễ vỡ và nếu để tự vỡ sẽ gây những lỗ rò lâu liền, miệng lỗ ròtím ngắt và tạo thành sẹo nhăn nhúm

Thờng là một hạch lao đơn độc, to, mật độ chắc, không

đau, ít khi nhuyễn hoá, do sự phát triển của tế bào xơ và môliên kết trong hạch làm cho hạch trở nên xơ cứng

5.3 Thể viêm nhiều hạch:

Hay gặp ở bệnh nhân HIV/AIDS với bệnh cảnh viêmnhiều nhóm hạch ở toàn thân cơ thể gầy sút nhanh, phản ứngTuberculin thờng âm tính

5.4 Lao hạch phối hợp với lao các bộ phận khác:

Lao hạch có thể phối hợp với lao sơ nhiễm, lao phổi, laocác màng

Ngoài triệu chứng lao hạch,bệnh nhân còn biểu hiệntriệu chứng kèm theo ở những bộ phận khác trong cơ thể bịlao

6 Cận lâm sàng

6.1 Chọc hút hạch để chẩn đoán tế bào học:

Đợc coi là xét nghiệm đầu tiên trong chẩn đoán laohạch ngoại biên.Tất cả những trờng hợp hạch ngoại biên to, cầnphải chọc hút hạch bầng kim nhỏ để xét nghiệm tế bàohọc.Trong các trờng hợp lao điển hình, trên tế bào đồ bao giờcũng gặp các thành phần sau: Chất hoại tử bã đậu, tế bào bánliên và tế bào khổng lồ Langhans, kết quả chẩn đoán xác

định cao từ 70-90%

6.2 Sinh thiết hạch để chẩn đoán mô bệnh học:

Đây là một xét nghiệm có giá trị quan trọng trong chẩn

đoán lao hạch ngoại biên Xét nghiệm mô bệnh học mảnh sinhthiết hạch có hình ảnh nang lao điển hình: ở giữa là vùnghoại tử bã đậu, xung quanh vùng hoại tử là những thoái bào, tếbào bán liên, đại bào Langhans,lympho bào Có thể có nhữngnang lao mới thành lập cha có hoại tử bã đậu

Sinh thiết là kỹ thuật phức tạp chỉ thực hiện đợc ở một

số bệnh viện, nên kỹ thuật này chỉ nên làm khi chọc hút hạchkhông cho kết quả chẩn đoán

6.3 Phản ứng da với Tuberculin:

Trong lao hạch phản ứng Tuberculin thờng dơng tínhmạnh ( > 80%) thậm chí có cả phồng nớc nơi tiêm đây là dấuhiệu quan trọng trong chẩn đoán lao hạch phân biệt với cácloại ung th tại hạch và hạch di căn Tuy nhiên có những trờng hợplao hạch nhng phản ứng Tuberculin âm tính thờng gặp ởnhững bệnh nhân suy dinh dỡng hoặc suy kiệt, hiện nay haygặp ở những trờng hợp lao hạch ở bệnh nhân HIV (+)

6.4 Tìm vi khuẩn lao bằng phơng pháp nuôi cấy hoặc soi

trực tiếp qua mủ chọc hút hạch hoặc sinh thiết hạch:

Phơng pháp nuôi cấy đạt tỷ lệ 40%

Trờng hợp hạch nhuyễn hoá rò mủ, lấy mủ rò đem đi nuôicấy tỷ lệ dơng tính cao 62%,

Phơng pháp soi trực tiếp đạt tỷ lệ thấp khoảng 14%

6.5 Chụp X Quang phổi:

Do lao hạch là lao thứ phát sau lao sơ nhiễm hoặc laophổi vì vây cần chụp XQuang phổi để phát hiện các tổnthơng lao sơ nhiễm, lao phổi hoặc lao màng phổi phối hợp

6.6 Xét nghiệm máu:

Công thức máu không phải là xét nghiệm đặc hiệutrong chẩn đoán lao hạch Trong công thức máu số lợng hồngcầu bình thờng hoặc giảm nhẹ, số lợng bạch cầu không cao

và tỷ lệ tế bào Lympho tăng, tốc độ máu lắng tăng cao

6.7 Xét nghiệm miễn dịch trong chẩn đoán lao hạch:

Các xét nghiệm hay dùng là phản ứng chuyển dạngLympho bào và phản ứng ức chế di tản đại thực bào để chẩn

đoán phân biệt lao hạch với hạch to do các nguyên nhân khác

7 Chẩn đoán:

7.1 Chẩn đoán xác định:

Dựa vào các yếu tố sau:

- Triệu chứng lâm sàng: Cần chú ý tới vị trí hạch xuấthiện và diễn biến của hạch, có giá trị chẩn đoán

- Yếu tố chẩn đoán quyết định là tìm thấy vi khuẩn laotrong bệnh phẩm chọc hút hạch hoặc sinh thiết hạch Họăc cáctổn thơng đặc hiệu trong chẩn đoán tế bào học hoặc môbệnh học.

Trờng hợp không có điều kiện chẩn đoán tế bào họchoặc mô bệnh học thì cần kết hợp các yếu tố khác nh:Tuberculin, XQuang phổi, cùng các yếu tố thuận lợi nh : Có tiếpxúc với nguồn lây, trẻ cha đợc tiêm phòng lao bằng vacxin BCG,

đang bị lao ở một bộ phận khác trong cơ thể

7.2 Chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt hạch lao với các trờng hợp hạch

to do các bệnh lý khác gây nên :

- Phản ứng hạch do nhiễm khuẩn vùng tai mũi họng: Cần

kiểm tra các ổ nhiễm khuẩn ở vùng tai mũi họng và phải điềutrị bằng kháng sinh để giải quyết nhanh các ổ nhiễm khuẩn.Trờng hợp này hạch sẽ thu nhỏ lại rất nhanh khi các nhiễmkhuẩn đã đợc loại bỏ

- Viêm hạch do tạp khuẩn: Bệnh tiến triển cấp tính, bệnh

nhân sốt cao kèm theo hạch sng to, đỏ, nóng, đau Xétnghiệm máu số lợng bạch cầu tăng cao và tỷ lệ bạch cầu đanhân trung tính tăng Chọc dò hạch có nhiều mủ và đem nuôicấy mủ có thể tìm thấy vi khuẩn gây bệnh Bệnh đáp ứngtốt với điều trị bằng kháng sinh

- Viêm hạch do virus: Thờng do Adenovirus Bệnh thờng

diễn biến thành dịch với các biểu hiện lâm sàng: Bệnh nhânsốt vừa kèm theo đau mắt đỏ, có nhiều hạch nhỏ, bệnh diễnbiến nhanh, không cần điều trị hạch cũng mất Chọc dò hạchchỉ thấy có tổn thơng viêm không đặc hiệu, không thấy cótổn thơng lao

- Hạch to trong một số bệnh khác:

+ Ung th hạch tiên phát: Rất ít khi gặp

+ Hạch di căn ung th: Ung th ở vùng nào trong cơ thể thìhạch dẫn lu vùng đó bị di căn trớc Hạch di căn ung th thờngrắn chắc, mặt gồ ghề Kèm theo bệnh nhân có triệu chứnglâm sàng ở bộ phận bị ung th Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết hạch tìm tế bào ung th

+ Hạch to trong bệnh Hodgkin: Hạch to là triệu chứng ờng gặp đầu tiên, hay gặp hạch to ở cổ và hố thợng đòn Cóthể có nhiều hạch sng to nhng không đau, kèm theo bệnhnhân có sốt, lách to và ngứa ngoài da Phản ứng Tuberculin

th-âm tính Chẩn đoán xác định bệnh Hodgkin bằng sinh thiếthạch tìm thấy tế bào Sternberg

+ Hạch to trong bệnh Bạch cầu cấp: Bệnh nhân sốt cao,hạch to ở nhiều nơi, kèm theo triệu chứng thiếu máu, xuấthuyết, lở loét ở miệng Chẩn đoán xác định bằng huyết đồ

và tuỷ đồ

8 Điều trị:

8.1 Điều trị nội khoa:

Đối với lao hạch điều trị nội khoa là chủ yếu, điều trị laohạch cũng phải tuân theo những nguyên tắc của điều trịbệnh lao nói chung: Phối hợp các thuốc chống lao ít nhất từ 3loại thuốc trở lên Giai đoạn tấn công nên phối hợp 3 đến 4 loạithuốc chống lao, giai đoạn duy trì nên dùng 2 loại thuốc chốnglao

Thời gian điều trị lao hạch (Kể cả giai đoạn củng cố) nênkéo dài từ 9 đến 12 tháng vì lao hạch hay tái phát tuy nhiên

do đặc điểm tổn thơng tại hạch, thuốc ngấm vào hạch khónên kết quả điều trị thờng không nhanh nh các thể lao khác

Trờng hợp lao hạch ở bệnh nhân HIV/AIDS: Nên dùng phốihợp 4 loại thuốc chống lao RHZE ở giai đoạn tấn công, sau đódùng 2 loại thuốc chống lao ở giai đoạn củng cố Thời gian điềutrị tấn công kéo dài 2 đến 3 tháng, tổng thời gian điều trị(Kể cả giai đoạn củng cố) kéo dài từ 9 đến 12 tháng vì laohạch ở những bệnh nhân HIV/AIDS rất hay tái phát

8.2 Điều trị ngoại khoa:

Trong lao hạch ngoại biên điều trị ngoại khoa chỉ đặt ratrong những trờng hợp sau:

- Hạch sng tấy đỏ, nhuyễn hoá, hoá mủ và có khả năng vỡ

mủ Nên chủ động chích dẫn lu mủ để tránh vết sẹo xấu.Sau khi chích rạch nạo hết tổ chức bả đậu và kết hợp điềutrị tại chỗ: Rắc bột Isoniazid hoặc dung dịch Rifampycin 1%hàng ngày cho đến khi vết thơng khô và liền sẹo Trờng hợphạch đã rò nhng mủ cha ra hết, có thể chích rạch để mở rộng

lỗ rò, nạo vét hết mủ và điều trị tại chỗ cũng nh điều trị kếthợp các thuốc chống lao nh trên

- Trờng hợp hạch quá to, chèn ép vào tổ chức xung qanh

nh mạch máu, thần kinh Cần mổ bóc hạch nhng lu ý khônglàm tổn thơng đến mạch máu và thần kinh

Ngoài ra cần tránh chọc hút hạch lao vì dễ tạo nên đờng

rò theo đờng kim chọc Nếu cần thì nên rạch một đờng nhỏcho mủ thoát ra

8.3 Vai trò của Corticoid cho mọi trờng hợp hạch lao:

Chỉ dùng Corticoid trong trờng hợp lao nhiều hạch, mục

đích làm cho các hạch nhỏ lại do tác dụng chống viêm củaCorticoid Ngoài ra những trờng hợp hạch to, áp xe hoá có khảnăng rò mủ dùng Corticoid có thể phòng đợc rò mủ và làm áp

xe nhỏ lại, tránh đợc can thiệp ngoại khoa Corticoid thờng đợcdùng với liều 1mg/Kg/ngày, dùng trong khoảng 7 đến 10 ngàysau đó giảm liều dần mỗi tuần 5mg và dùng trong vòng 4tuần

9 Tiến triển và tiên lợng lao hạch:

Lao hạch là một thể lao nhẹ ít nguy hiểm đến tínhmạng của ngời bệnh và điều trị có kết quả khỏi bệnh caotrên 90% Tuy nhiên rất khó tiên lợng diễn biến của lao hạch.Khoảng 25% hạch tiếp tục to lên hoặc xuất hiện thêm hạch mớimặc dù bệnh nhân vẫn đang đợc điều trị ở những trờnghợp này vẫn nên tiếp tục điều trị cho bệnh nhân khảng 20%hạch bị nhuyễn hoá và có thể rò mủ Với những trờng hợp hạch

to nhuyễn hoá và rò mủ, nên điều trị phối hợp các thuốcchống lao với Corticoid, kết hợp với dẫn lu mủ

Chơng II

đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tợng nghiên cứu:

Gồm 30 bệnh nhân đợc chẩn đoán và điều trị lao hạchtại bệnh viện 71TW, thời gian từ tháng 1 năm 2013 đến ngày

31 tháng 11 năm 2013 Trong đó có :

- 4 bệnh nhân điều trị tại khoa nhi

- 9 bệnh nhân điều trị tại khoa nội 1

- 11 bệnh nhân điều trị tại khoa nội 2

- 6 bệnh nhân điều trị tại khoa lực lợng vũ trang

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu:

- Bệnh nhân đợc chẩn đoán và điều trị lao hạch

+ Có chỉ định chọc hút hạch chẩn đoán tế bào học + Đáp ứng với thuốc điều trị lao

+ Đồng ý hợp tác nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân:

- Tất cả các bệnh nhân không thuộc tiêu chuẩn chọn

2.2 Phơng pháp nghiên cứu.

2.2.1 Nghiên cứu mô tả cắt ngang :

Chúng tôi hồi cứu và tiến cứu 30 bệnh nhân có chẩn

đoán lao hạch điều trị tại bệnh viện 71 TW, đợc chỉ định

chọc hút hạch chẩn đoán tế bào

- Mô tả những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàngbệnh lao hạch

- Kỹ thuật chọc hút chẩn đoán tế bào học

- Tiêu chuẩn chẩn đoán lao hạch

- Giá trị chọc hút hạch chẩn đoán tế tào

2.2.2 Phơng tiện nghiên cứu:

- Bệnh án mẫu (Phụ lục kèm theo)

- Y dụng cụ, hoá chất, kính hiển vi đợc trang bị tạiphòng hạch đồ khoa sinh hoá huyết học bệnh viện 71TW.

2.3 Cách tiến hành:

- Phối hợp lâm sàng và phòng kế hoạch tổng hợp chọnbệnh nhân

- Phối hợp lâm sàng chọc hút hạch làm xét nghiệm tếbào học

2.3.1 Kỹ thuật chọc hút hạch chẩn đoán tế bào học:

- Nguyên lý:

Chọc hút hạch để chẩn đoán tế bào học đợc coi là xétnghiệm đầu tiên trong chẩn đoán lao hạch ngoại biên Tấtcả các trờng hợp hạch ngoại biên to cần phải chọc hút hạchbằng kim nhỏ Thông qua việc chọc hút hạch và làm tiêubản, có thể đánh giá đợc thành phần và tỷ lệ tế bàotrong hạch Là xét nghiệm thăm dò trực tiếp, rất có giátrị cho chẩn đoán xác định

- Dụng cụ, hoá chất:

+ Bộ dụng cụ sát khuẩn và cầm máu tại chỗ

+ Bơm tiêm 10 ml, kim tiêm loại 23G

độ chắc hơn Tuy theo kích thớc hạch to hay nhỏ mà

quyết định độ sâu của kim Hút mạnh 4 đến 5 lần (áp lực - 5ml đến - 8ml) , nếu hạch có mật độ chắc thì có

thể giữ bơm tiêm ở áp lực âm quay bơm tiêm 3 đến 5

vòng đồng tâm Thả từ từ pit tông của bơm tiêm cho

đến khi hết áp lực âm, rút bơm tiêm và kim tiêm, bơmnhẹ chất hạch lên phiến kính và làm tiêu bản Làm 2 đến

3 tiêu bản / bệnh nhân, để tiêu bản khô tự nhiên sau đó

cố định và nhuộm Giemsa.

2.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán lao hạch: Tiêu chuẩn vàng

- Làm giải phẩu bệnh tìm thấy nang lao điển hình

gồm các thành phần sau: ở giữa là vùng hoại tử bã đậu,

bao quanh là các tế bào bán liên, tế bào Langhans và lympho bào, ngoài cùng là lớp tế bào xơ.

- Hoặc chọc hút hạch nuôi cấy tìm thấy BK

- Hoặc chọc hút hạch chẩn đoán tế bào hạch gồm cácthành phần: Chất hoại tử bã đậu, tế bào bán liên, tế

bào Langhans và lympho bào.

đợc 30 bệnh nhân chẩn đoán và điều trị lao hạch Các đặc

điểm của đối tợng đợc phân tích nh sau:

A- Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nghiên cứu:

NhËn xÐt:

Trong tæng sè 30 bÖnh nh©n ®iÒu trÞ cã 16 bÖnh nh©n namchiÕm 53% vµ 14 bÖnh nh©n n÷ chiÕm 47% Tû lÖ nam / n÷xÊp xØ 1/1

3.1.3 Ph©n bè theo nghÒ nghiÖp:

B¶ng 3.3 Ph©n bè theo nghÒ nghiÖpNghÒ