Bản xác minh về thân nhân hưởng chế độ tử tuất

Đại diện cơ quan BHXH 3.. Chúng tôi thống nhất và đảm bảo kết quả xác minh trên là đúng sự thật để làm căn cứ giải quyết chế độ tử tuất theo quy định của pháp luật.. Đại diện cơ quan BHX

Mẫu số 09B-HSB CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-BẢN XÁC MINH VỀ THÂN NHÂN HƯỞNG CHẾ ĐỘ TỬ TUẤT

Hôm nay, ngày tháng năm tại Chúng tôi gồm:

1 Ông/Bà chức danh

Đại diện UBND

2 Ông/Bà chức danh

Đại diện cơ quan BHXH

3 Người liên quan (nếu có):

- Căn cứ Tờ khai của thân nhân do Ông/Bà(1) , lập ngày tháng năm

- Căn cứ (2)

Tiến hành xác minh về những nội dung sau (3):

-

-

-

Kết quả sau khi xác minh:

-

-

-

Chúng tôi thống nhất và đảm bảo kết quả xác minh trên là đúng sự thật để làm căn cứ giải quyết chế độ tử tuất theo quy định của pháp luật

Đại diện cơ quan

BHXH

(Ký, ghi rõ họ tên)

Người liên quan (nếu có)

(Ký, ghi rõ họ tên)

Đại diện UBND

(Ký, ghi rõ họ tên)

, ngày tháng năm , ngày tháng năm

BHXH ……….

Ghi chú:

- (1) Ghi họ tên người khai Tờ khai của thân nhân;

- (2) Giấy tờ, văn bản quản lý của UBND xã;

- (3) Nội dung cần xác minh theo yêu cầu của cơ quan BHXH (như mối quan hệ với người chết, tuổi, thu nhập, trách nhiệm nuôi dưỡng trong trường họp là người khác ) để phục vụ cho giải quyết chế độ tử tuất đúng quy định của pháp luật