Điều trị xuất huyết tiêu hóa cao

ECG và men tim chỉ định trên bệnh nhân nguy cơ cao nhồi máu cơ tim lớn tuổi, tiền sử bệnh mạch vành, có triệu chứng đau ngực hay khó thở • Hb: Hb ban đầu trong chảy máu tiêu hóa cấp th

ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN

TỔ 9 – Y07

5. Phân tầng nguy cơ

A – Xuất huyết tiêu hóa ( XHTH ) trên không do dãn

B – XHTH trên liên quan tăng áp cửa

Tham khảo

With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Clinical Guideline 2010

endoscopy in the management of acute non-variceal upper GI bleeding

endoscopy in the management of variceal hemorrhage

1 Mở đầu

• XHTH trên chiếm 80% XHTH

• Nguyên nhân chia 2 nhóm chính: liên quan tăng áp cửa ( portal hypertension ) và không do dãn tĩnh mạch ( nonvariceal )

1 Mở đầu

• EGD ( esophagogastroduodenoendoscopy ) là nền tảng chẩn đoán và điều trị EGD sớm trong vòng 24 giờ đầu làm giảm nguy cơ truyền máu, tỷ lệ phẫu thuật

và rút ngắn thời gian nằm viện

• Chụp mạch máu nếu nội soi không tìm được nguồn gốc chảy máu/ tình trạng bệnh nhân ổn định

• Phẫu thuật có chỉ định khi mất máu lượng lớn, rối loạn huyết động

2 Tiếp cận

• Hỏi bệnh sử

• Thăm khám lâm sàng

• Xét nghiệm cận lâm sàng

• Rửa dạ dày ( trong một số trường hợp )

⇒ Đánh giá độ nặng của mất máu, vị trí có khả năng chảy máu và các yếu tố đi kèm làm ảnh hưởng đến can thiệp tiếp theo

2 Tiếp cận: Bệnh sử - Lâm sàng

• Các yếu tố giúp tiên đoán chảy máu từ đường tiêu hóa trên: bệnh sử tiêu phân đen ( LR 5.1 – 5.9 ), TR phân đen ( LR 25 ), máu hay chất giống bã cà phê qua hút mũi dạ dày ( LR 9.6 ), tỷ lệ BUN/Creatinine máu > 30 ( LR 7.5 )

• Các yếu tố tiên lượng nặng: máu đỏ qua sonde mũi dạ dày ( LR 3.1 ), mạch

nhanh ( LR 4.9 ), Hb máu < 8 g/dL ( LR 4.5-6.2 )

• Ói ra máu: máu đỏ tiên lượng chảy máu trung bình -> nặng, có thể đang tiếp diễn, giống bã cà phê : chảy máu có thể đã giới hạn

Source: Up To Date 2012

2 Tiếp cận: Bệnh sử - Lâm sàng

• Tiền căn:

Dãn TM hay bệnh dạ dày tăng áp cửa trên bệnh nhân bệnh gan hay lạm dụng rượu

Dò động mạch-ruột trên bệnh nhân tiền căn phình động mạch chủ bụng hay thực hiện các phẫu thuật mảnh ghép động mạch

Dị dạng mạch máu trên bệnh nhân bệnh thận, hẹp động mạch chủ, bệnh dãn mạch máu xuất huyết di truyền

Loét dạ dày tá tràng ở bệnh nhân tiền căn nhiễm H.pylori hay hút thuốc lá

Bệnh ác tính : hút thuốc lá, lạm dụng rượu, nhiễm H.pylori

Loét bờ miệng nối: phẫu thuật nối ruột

2 Tiếp cận: Bệnh sử - Lâm sàng

• Tiền căn điều trị:

 Aspirin, NSAIDS : loét

Tetracyclines ( doxycycline ), aspirin, emepronium, alprenolol, pinaverium : viêm thực quản

Kháng tiểu cầu ( clopidogrel ), kháng đông: tăng nguy cơ chảy máu

Bisthmus, sắt: khó khăn đánh giá lâm sàng

2 Tiếp cận: Bệnh sử - Lâm sàng

• Triệu chứng

Loét dạ dày tá tràng: đau bụng thượng vị hay ¼ trên phải

Loét thực quản: nuốt đau, nuốt khó, trào ngược

Mallory-Weiss: nôn, nôn khan, ho trước khi nôn ra máu ( uống rượu, bia )

Dãn TM hay bệnh dạ dày do tăng áp cửa: vàng da, suy nhược, mệt, chán ăn, bụng căng chướng

Ác tính: khó nuốt, chán ăn, sụt cân không nguyên nhân, suy kiệt

Source: Up To Date 2012

2 Tiếp cận: Bệnh sử - Lâm sàng

• Triệu chứng

Mất máu ít đến trung bình: mạch nhanh khi nghỉ

Máu mất >15%: tụt huyết áp tư thế

Máu mất > 40%: tụt huyết áp khi nằm

• TR: xác định vị trí chảy máu nhưng không phải là chỉ dấu đáng tin cậy

• Đau bụng + phản ứng dội hay đề kháng thành bụng nguyên phát : thủng, nếu có các dấu hiệu bụng ngoại khoa nên loại trừ thủng tiêu hóa trước khi nội soi

2 Tiếp cận: Cận lâm sàng

• Gồm: công thức máu, sinh hóa, chức năng gan, đông máu ECG và men tim chỉ định trên bệnh nhân nguy cơ cao nhồi máu cơ tim ( lớn tuổi, tiền sử bệnh mạch vành, có triệu chứng đau ngực hay khó thở )

• Hb: Hb ban đầu trong chảy máu tiêu hóa cấp thường là Hb baseline của bệnh nhân vì bệnh nhân mất máu toàn phần Trong 24 giờ sau, Hb sẽ giảm, chú ý

truyền quá nhiều dịch làm Hb giảm giả tạo Theo dõi Hb mỗi 2-8 giờ, tùy độ nặng xuất huyết Thường là thiếu máu đẳng sắc đẳng bào

• BUN/Creatinine > 20: 1 hay Urea/Creatinine > 100: 1 Tỷ lệ càng cao, khả năng chảy máu tiêu hóa trên càng cao

Source: Up To Date 2012

2 Tiếp cận: Sonde mũi dạ dày

• Đặt sonde mũi dạ dày trong XHTH trên cấp còn đang bàn cãi vì các nghiên cứu không chứng minh được lợi ích trên clinical outcomes ( tử vong, thời gian nằm viện, nguy cơ phẫu thuật, truyền máu )

• Giúp hỗ trợ chẩn đoán chảy máu tiêu hóa trên và tiên đoán chảy máu đang tiếp diễn hay có nguy cơ tái phát Không có máu: ngưng chảy hay chảy máu dưới môn

vị

=> Đặt NGT khi cần lấy đi thức ăn, máu, máu cục trong dạ dày để thực hiện nội soi

dễ dàng hơn

3 Xử trí

• Đánh giá sàng lọc: bệnh nhân huyêt động không ổn định ( choáng, tụt HA tư thế ) hay chảy máu đang tiếp diễn ( ói máu đỏ, đi cầu máu đỏ, sonde dạ dày ra máu đỏ tươi ) -> ICU, theo dõi huyết áp, ECG, SpO2

• Nâng đỡ chung:

+ oxy canula và nhịn ăn uống

+ 2 đường truyền TM lớn ( > 16G ) hay CVL hay catheter động mạch phổi

+ Đặt nội khí quản nếu bệnh nhân ói ra máu lượng nhiều tiếp diễn, thay đổi hô hấp

và tri giác

Source: Up To Date 2012

3 Xử trí

• Hồi sức dịch truyền:

+ Bệnh nhân cần được hồi sức tốt và ổn định tuần hoàn trước khi nội soi

+ Bệnh nhân chảy máu đang tiếp diễn: truyền TM 500 mL normal saline trong 30 phút, song song thử nhóm máu và phản ứng chéo

+ Nếu không đáp ứng -> tăng tốc độ dịch truyền

3 Xử trí

• Truyền máu:

_ Bệnh nhân nguy cơ cao ( lớn tuổi, bệnh đi kèm nặng: BMV, xơ gan ): truyền hồng cầu lắng duy trì Hb > 10 g/dL Nguy cơ thấp ( trẻ, không bệnh lý đi kèm ): có thể dung nạp tình trạng Hb thấp và không cân truyền máu cho đến khi Hb < 7 g/dL

_ Bệnh nhân đang chảy máu và rối loạn đông máu đi kèm ( PT kéo dài với INR > 1.5 ) hay giảm tiểu cầu ( < 50,000/uL ): truyền huyết tương tươi đông lạnh hay tiểu cầu

_ Truyền tiểu cầu được xem xét trên bệnh nhân sử dụng thuốc kháng tiểu cầu

( clopidogrel hay aspirin ) có chảy máu đe dọa tính mạng

_ Cẩn thận truyền dịch quá mức trên bệnh nhân chảy máu do vỡ dãn TM vì có thể làm chảy máu nặng thêm Lý tưởng Hb 10 g/dL

Source: Up To Date 2012

_ PPI còn hỗ trợ cầm máu trên các tổn thương không phải loét ( Effect of acid and pepsin on blood coagulation and platelet aggregation Gastroenterology 1978 )

_ PPI truyền TM trước nội soi làm giảm các dấu hiệu chảy máu và nguy cơ can thiệp nội soi điều trị

_ FDA : Omeprazole, pantoprazole, esomeprazole truyền TM 80mg bolus -> 8mg/giờ TTM đến 72 giờ Không chảy máu lại, Pantoprazole 40mg/ngày hay omeprazole 20mg/ngày uống

4 Điều trị:

• Prokinetics:

_ Erythromycin và metoclopramide giúp quan sát dễ dàng hơn khi nội soi, khuyến nghị sử dụng khi bệnh nhân có lượng lớn máu trong dạ dày ( xuất huyết nặng ) _ Liều 3mg/kg truyền TM trong 20-30 phút, 30-90 phút trước nội soi

_ Không có sự khác biệt chất lượng quan sát khi so sánh giữa hút rửa qua sonde dạ dày và prokinetics trên XHTH trên cấp chung

Source: Up To Date 2012

4 Điều trị:

• Kháng sinh trong xơ gan:

_ Nhiều nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả kháng sinh phòng ngừa trên bệnh nhân

xơ gan nhập viện vì xuất huyết tiêu hóa, làm giảm biến chứng nhiễm trùng và tỷ lệ tử vong, giảm tỷ lệ chảy máu tái phát trong chảy máu do vỡ dãn TM thực quản

• Tranexamic acid: không chứng tỏ lợi ích

Source: Up To Date 2012

5 Phân tầng nguy cơ

International Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding Conference Group

• Nguy cơ chảy máu lặp lại:

Huyết động không ổn định ( HA tâm thu < 100mmHg, Mạch > 100 l/ph )

Tính điểm nguy cơ

• Thang điểm Rockall

Tính điểm nguy cơ

• Thang điểm Rockall

_ Rockall trước nội soi: 0 điểm -> nguy cơ cực kỳ thấp chảy máu lại và tử vong -> xuất viện, điều trị ngoại trú

_ Rockall tổng sau nội soi: < 3 điểm -> nguy cơ thấp -> có thể xuất viện sớm

Tính điểm nguy cơ

• Thang điểm Blatchford

_ Không tính yếu tố nội soi vào -> tiên lượng bệnh nhân ngay từ đầu

_ Điểm từ 0 -> 23 Điểm càng cao, nguy cơ can thiệp nội soi điều trị càng cao

_ Blatchford 0 điểm: nguy cơ rất thấp cần can thiệp khẩn ( LR 0.02, 95% CI ),

Blatchford là yếu tố tiên lượng tốt không cần dựa vào sonde mũi dạ dày (Does this patient have a severe upper gastrointestinal bleed? JAMA 2012 Mar;307(10):1072-9 )

Source: Up To Date 2012

Tính điểm nguy cơ

Tính điểm nguy cơ

Xuất huyết tiêu hóa trên

không do dãn

Nội soi chẩn đoán và điều trị

_ Nguy cơ nội soi: hít sặc, tác dụng phụ thuốc an thần, thủng đường tiêu hóa, chảy máu trong lúc can thiệp Bệnh nhân phải nên có huyết động ổn định trước khi nội soi ( có thể chấp nhận Hct giảm trung bình hay rối loạn đông máu nhẹ INR 1.3 – 2.7 )

_ Cân đối nguy cơ-lợi ích trên bệnh nhân nguy cơ cao: nhồi máu cơ tim trong vòng

30 ngày, bệnh phổi nặng

Source: Up To Date 2012

Nội soi điều trị

Chích ( Injection ) Đốt ( Cautery ) Cơ học ( Mechanical therapy

Nội soi điều trị

Nội soi điều trị: PP chích

Nội soi điều trị

• PP đốt:

_ Dụng cụ đốt bao gồm: heater probe, neodymium- yttrium aluminum garnet lasers, argon plasma coagulation, and electrocautery probes

• Heater probe & electrocautery probes

• Argon plasma coagulation

• PP cơ học: Endoscopic clipping devices

• PP cơ học: Detachable loop ligating devices

Loét dạ dày tá tràng

Phân độ Forrest

Ia: phun thành tia Ib: rỉ máu

Loét dạ dày tá tràng

Phân độ

Forrest

IIa: có mạch máu nhưng

không chảy máu

III: đáy sạch phủ fibrin IIc: có cặn đen

IIb: có cục máu đông

Loét dạ dày tá tràng

Loét dạ dày tá tràng

• Chỉ định phẫu thuật:

Huyết động không ổn định mặc dù hồi sức tích cực ( truyền hơn 6 đơn vị máu )

Thất bại kiểm soát chảy máu bằng nội soi

Chảy máu tái phát sau thời gian ổn định ban đầu ( hơn 2 lần cầm máu bằng nội soi )

Chảy máu tái phát kèm choáng

Chảy máu chậm, liên tục cần truyền hơn 3 đơn vị máu/ngày

Dị dạng mạch máu

• Tổn thương Dieulafoy: loét niêm mạc bề mặt -> chảy máu Điều trị hiệu quả bằng thắt

( banding ), kẹp clipping, đốt điện, keo cyanoacrylate, chích sclerosant, epinephrine, heater probe, and laser therapy

• Dãn mạch máu hang vị ( GAVE ): hiếm khi mất máu cấp, thường chảy máu rỉ rả, thiếu máu thiếu sắt Điều trị: nội soi điều trị ( APC ), cắt hang vị

Dò động mạch – ruột

• CT-scan khẩn

• Thường ở vị trí đoạn xa tá tràng hay hỗng tràng

• Điều tri: phẫu thuật

• Không có nội soi điều trị

Ác tính

• Hiếm khi gây mất máu cấp trừ GIST

• Nội soi điều trị cầm máu tốt nhưng tỷ lệ chảy máu tái phát cao -> phẫu thuật triệt để hay tạm bợ cầm máu

Xuất huyết tiêu hóa trên liên quan tăng áp cửa

• Dãn tĩnh mạch thực quản – dạ dày chiếm tỷ lệ 30% bệnh nhân xơ gan và tăng áp cửa, xuất huyết tiêu hóa chiếm 30% trong nhóm này

• Nguy cơ chảy máu tái phát, truyền máu, thời gian nằm viện và tử vong đều cao hơn đáng kể so với XHTH không do dãn TM

• Chức năng gan đánh giá thông qua tiêu chuẩn Child liên hệ mật thiết với tiên lượng điều trị

• Với tiến bộ trong y khoa, tỷ lệ tử vong trong 6 tuần sau xuất huyết tiêu hóa lần đầu tiên là 20%

• Bệnh nhân ứ mật có thể bị tăng áp cửa với chức năng gan và tiểu cầu tương đối bảo tồn Bệnh nhân xơ gan ứ mật nguyên phát hay viêm đường mật xơ hóa

nguyên phát với TC < 200/mm3, albumin < 40 g/L, bilirubin > 20 umol/L -> nên được tầm soát dãn TM thực quản

Phòng ngừa nguyên phát

• Ức chế beta không chọn lọc ( propranolol hay nadolol ) dùng với liều để giảm nhịp tim 25% làm ngăn ngừa và kéo dài thời gian dẫn đến XHTH do dãn TM thực quản đầu tiên, dùng ức chế beta sớm làm giảm tốc độ phát triển của búi TM dãn

• Nội soi chích xơ điều trị ( EST ) không có chỉ định trong phòng ngừa nguyên phát vì

tỷ lệ tử vong cao hơn ở nhóm điều trị trong nhiều nghiên cứu

• Nội soi cột búi TM dãn ( EVL ) giúp điều trị tiệt căn và ít biến chứng hơn so với EST, thường được khuyến cáo trên bệnh nhân không dung nạp hay có chống chỉ định ức chế beta hay trên bệnh nhân không cho thấy làm giảm chênh áp TM gan ( HVPG ) > 20% hay thấp hơn 12mmHg

Điều trị nội soi

• Nội soi cột TMTQ dãn ( EVL: Endoscopic variceal ligation )

_ Thực hiện 2 vai trò: kiểm soát chảy máu cấp và điều trị phòng ngừa thứ phát

_ 6 nghiên cứu RCT cho thấy EVT ưu thế vượt trội hơn EST trong điều trị tiệt trừ dãn TM nhanh hơn, tỷ lệ chảy máu tái phát và biến chứng thấp hơn, tỷ lệ sống còn cao hơn ( Adapted from ASGE )

_ So với EST, EVL hiếm khi gây nhiễm trùng huyết

_ Trong trường hợp chảy máu nhiều, khó quan sát: multiple-band firing devices

• _ EVL phối hợp ức chế beta làm giảm tỷ lệ chảy máu tái phát 38% -> 14% ( Variceal ligation plus nadolol compared with ligation for prophylaxis of variceal re-bleeding: a multicenter trial Hepatology 2005;41:572-8 )

Điều trị nội soi

• Nội soi cột TMTQ dãn ( EVL: Endoscopic variceal ligation )

Điều trị nội soi

• Nội soi chích xơ ( EST: Endoscopic sclerotherapy )

_ Hóa chất bao gồm: sodium morrhuate, 5% ethanolamine oleate, 1% polidocanol, absolute ethanol, sodium tetradecyl sulfate, hypertonic glucose, and 3% phenol

_ EST kiểm soát chảy máu cấp thành công trong 90% trường hợp, giảm tần suất và

độ nặng chảy máu tái phát

_ EST ưu thế hơn trong việc kiểm soát dãn TM dạ dày nối liền với TM thực quản dãn, trong trướng hợp TM dãn kích thước nhỏ khó buộc được

_ EST: quanh chỗ dãn hay trong chỗ dãn

Điều trị nội soi

• Nội soi chích xơ

_ Biến chứng sớm: đau ngực sau xương ức, sốt nhẹ, khó nuốt, tràn dịch màng phổi, thay đổi trên x-quang ngực

_ Biến chứng muộn: loét niêm mạc, hẹp thực quản, thủng, ARDS, tràn khí màng phổi, viêm màng ngoài tim, viêm trung thất, dò, rối loạn vận động thực quản, huyết khối TM mạc treo, nhiễm trùng huyết

Điều trị nội soi

Nội soi chích xơ

Điều trị nội soi

• Chất dán mô ( Tissue adhesives )

_ Cyanoacrylate-based glue, fibrin glue, and thrombin, chưa hóa chất nào được FDA công nhận

_ Polymerase hóa dung dịch lỏng thành các tinh thể plastic, xảy ra nhanh và độc lập với quá trình đông máu

_ Chích thành công, vài tuần sau, búi TM hoại tử tạo thành một khối cứng nhô vào lòng TQ

_ Cầm máu ban đầu: 84% - 100% và tỷ lệ chảy máu tái phát cao nhất là 28% trong vòng

30 ngày đầu

_ Ưu thế hơn chích xơ: các búi TM lớn, cầm máu tốt hơn, giảm chảy máu tái phát và cảu thiện sống còn

Điều trị nội soi

• Chất dán mô ( Tissue adhesives )

Điều trị khác

• Chèn bằng bóng: Sengstaken-Blakemore tube _ Biến chứng: hít sặc và

thủng TQ nếu không đặt

đúng vị trí

Điều trị khác

• Percutaneous transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS)

_ Giải áp TM cửa cấp cứu, là thủ thuật có thể cứu sống bệnh nhân đặc biệt trong trường hợp vỡ dãn TM tái phát huyết động không ổn định, tỷ lệ tử vong thấp hơn phẫu thuật giải ép

_ Lựa chọn TIPS hay phẫu thuật trên bệnh nhân ổn định phụ thuộc vào chức năng gan TIPS chỉ định trên bệnh nhân chức năng gan giảm nhiều hay bệnh nhân chuẩn bị ghép gan Phẫu thuật giải áp trong trường hợp chức năng gan còn tốt

_ TIPS liên quan bệnh não gan ( 25% ) và biến chứng shunt: huyết khối trong 30% trường hợp trong 1 năm đầu

Chảy máu tiêu hóa trên cấp

Phẳng, điểm

Dãn TMTQ

Thắt ( preferred ) hay chích xơ + IV octreotide

Mallory-Weiss

Đang chảy máu

Không chảy máu

Source : Harrison’s Principle

of Internal Medicine p.259

IV PPI + Nội

soi điều trị

IV PPI +/- Nội soi điều trị

Không IV PPI hay Nội soi điều trị

Không IV PPI hay Nội soi điều trị

1d ICU

2d trại 3d trại 3d trại Xuất viện

1-2d ICU 2-3d trại

Nội soi điều trị

Không Nội soi điều trị

1-2d trại Xuất viện