Danh sách giải quyết hưởng chế độ tai nạn lao động hàng tháng

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAMDANH SÁCH GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ TAI NẠN LAO ĐỘNG HÀNG THÁNG Tháng…... BHXH tỉnh giải quyết 1 … Cộng NGƯỜI LẬP BIỂU Ký, ghi rõ họ tên TRƯỞNG PHÒNG CHẾ ĐỘ BHXH Ký

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

DANH SÁCH GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ TAI NẠN LAO ĐỘNG HÀNG

THÁNG

Tháng… năm ………

(Đơn vị tiền tính bằng đồng)

Số

TTQĐSố

Số sổ

BHX

H

Họ và tên

Năm sinh Đơn

vị công tác

Thời gian đóng BHXH

Tiền lương tính hưởng trợ cấp

Ngày bị TNL Đ

Ngày ra viện

GĐY K ngày, tháng, năm

Tỷ lệ thươn

g tật

Mức trợ cấp hàng tháng

Trợ cấp phục vụ (nếu có)

Hưởn

g từ tháng, năm

Nơi nhận trợ cấp

Ghi chú Nam Nữ Tổngsố Tr.đó

BB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

I BHXH LL vũ trang chuyển đến

1

…

II BHXH tỉnh giải quyết

1

…

Cộng

NGƯỜI LẬP BIỂU

(Ký, ghi rõ họ tên)

TRƯỞNG PHÒNG CHẾ ĐỘ

BHXH

(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày … tháng … năm ….

GIÁM ĐỐC

(Ký, đóng dấu)