điều trị bệnh thiếu máu cục bộ mãn tính

1.1.1 Xác định cơn đau thắt ngực ổn định  Vị trí  Hoàn cảnh xuất hiện  Tính chất  Thời gian kéo dài cơn đau 1.1.2 Phân mức độ đau thắt ngực ổn định Phân độ đau thắt ngực Theo hiệp

BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH

(Đau thắt ngực ổn định)

1 CHẨN ĐOÁN

1.1

1.1.1 Xác định cơn đau thắt ngực ổn định

 Vị trí

 Hoàn cảnh xuất hiện

 Tính chất

 Thời gian kéo dài cơn đau

1.1.2 Phân mức độ đau thắt ngực ổn định

Phân độ đau thắt ngực (Theo hiệp hội tim mạch Canada – CCS)

I Những hoạt động thể lực bình

thường không đau gây đau thắt

ngực

Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh

II Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình

thường

Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao >

1 tần gác thông thường bằng cầu thang hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà III Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực

thông thường

Đau thắt ngực khi đi bộ dài từ 1-2 dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng gác

IV Các hoạt động thể lực bình thường

đều gây đau thắt ngực

Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi gắng sức

1.1.3 Khám lâm sàng

1.2 Thăm dò cận lâm sàng

1.2.1 Các xét nghiệm máu cơ bản

1.2.2 Các thăm dò thông thường (Điện tim đồ, x-quang ngực, x quang tim

phổi thẳng )

1.2.3 Nghiệm pháp gắng sức với ĐTĐ (NPGS)

Mức I: Nghiệm pháp gắng sức ĐTĐ nên được chỉ định cho những bệnh nhân ĐTNOĐ sau:

 Cho bệnh nhân ĐTNOĐ mà khả năng còn nghi ngờ dựa trên tuổi, giới, triệu

Mức II: Cân nhắc tiến hành NPGS cho

 Bệnh nhân có nhiều khả năng bị ĐTNOĐ

 Bệnh nhân có khả năng bị co thắt ĐMV

 Bệnh nhân ít khả năng bị ĐTNOĐ dựa trên tuổi, giới, nguy cơ, triệu chứng

 Bệnh nhân đang dùng digoxin

 Bệnh nhân có dày thất trái và ST chênh xuống < 1 mm

Mức III: Không nên làm NPGS cho các đối tượng

 Bệnh nhân có hội chứng WPW

 Bệnh nhân đang được đặt máy tạo nhịp tim

 Bệnh nhân đã có ST chênh xuống > 1 mm lúc nghỉ

 Bloc nhánh trái hoàn toàn

Những dữ kiện giúp dự đoán nguy cơ cao bị bệnh mạch vành dựa trên điện tâm

đồ gắng sức

 Không đủ khả năng chạy 6 phút theo phác đồ Bruce

 Nghiệm pháp dương tính sớm (≤ 3 phút)

 Kết quả gắng sức dương tính mạnh (ST chênh xuống ≥ mm)

 ST chênh xuống ≥ 3 phút sau khi đã ngưng gắng sức

 ST chênh xuống kiểu dốc xuống (Down – Sloping)

 Thiếu máu cơ tim xuất hiện ở mức nhịp tim còn tương đối thấp ( ≤ 120 ck/phút)

 Huyết áp không tăng hoặc tụt đi

 Xuất hiện nhịp nhanh thất ở mức nhịp tim ≤ 120 ck/phút

ĐTĐ gắng sức ít có giá trị ở những bệnh nhân mà ĐTĐ cơ bản đã có những bất thường như dày thất trái, đang có đặt máy tạo nhịp, bloc nhánh trái, rối loạn dẫn truyền ĐTĐ gắng sức cũng không dự đoán được mức độ hẹp ĐMV và không định vị chính xác được vùng cơ tim thiếu máu

1.2.4 Siêu âm tim

1.2.5 Các thăm dò gắng sức hình ảnh (siêu âm gắng sức, phóng xạ đồ tưới máu

cơ tim)

Đối với những bệnh nhân có khả năng gắng sức thể lực thì các chỉ định làm thăm

dò gắng sức với siêu âm hoặc phóng xạ đồ được chỉ định theo các khuyến cáo sau:

Mức I: Có chỉ định làm NPGS hình ảnh

 Bệnh nhân có khả năng vừa bị bệnh ĐMV mà có kèm theo hội chứng WPW

 Bệnh nhân có ST chênh xuống > 1 mm lúc nghỉ

 Bệnh nhân có tiền sử đã được can thiệp ĐMV hoặc mổ cầu nối

 Dùng phương pháp tiêm Adenosin hoặc Dypirydamol đối với các trường hợp

có nguy cơ vừa bị ĐTNOĐ mà có máy tạo nhịp hoặc bloc nhánh trái hoàn toàn

Mức II: Chỉ định cần cân nhắc

 NPGS thể lực với siêu âm hoặc phóng xạ đối với bệnh nhân khá nặng cao hoặc thấp bị bệnh ĐMV mà có hội chứng WPW hoặc đã có ST chênh xuống

> 1 mm khi nghỉ

 Dùng phương pháp tiêm Adenosin hoặc Dypirydamol đối với các trường hợp

có nguy cơ cao hoặc thấp bị ĐTNOĐ mà có máy tạo nhịp hoặc bloc nhánh trái hoàn toàn

 Bệnh nhân có dùng digoxin mà có ST chênh xuống < 1 mm hoặc bị phì đại thất trái với ST chênh xuống < 1 mm

 Đối với các bệnh nhân có ĐTĐ bình thường và không dùng digoxin

 Bệnh nhân có bloc nhánh trái hoàn toàn

Đối với những bệnh nhân không thể gắng sức thể lực được thì các chỉ định được lưu ý như sau:

Mức I: Có chỉ định

 Dùng phương pháp tiêm Adensin hoặc Dypirydamol đối với các trường hợp

có nguy cơ vừa bị ĐTNOĐ

 Dùng phương pháp tiêm Adenosin hoặc Dypirydamol đối với các trường hợp

có tiền sử được can thiệp ĐMV hoặc mổ cầu nối

1.2.6 Chụp MSCT hệ thống động mạch vành

Đây là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được ứng dụng khá rộng rãi trong những năm gần đây Phương pháp này cho phép chẩn đoán hình ảnh với khả năng chẩn đoán tốt tổn thương và mức độ hẹp động mạch vành

1.2.7 Chụp động mạch vành

Là phương pháp quan trọng giúp chẩn đoán xác định có hẹp ĐMV hay không về mức

độ cũng như vị trí hẹp của từng nhánh ĐMV Chụp ĐMV ở bệnh nhân suy vành là nhằm mục đích can thiệp nếu có thể

sàng, thăm dò cận lâm sàng Phân tầng nguy cơ để có thái độ điều trị thích hợp và tiên lượng bệnh

Bệnh nhân ĐTNOĐ được phân là ba nhóm nguy cơ cao, vừa và thấp dựa trên các đánh giá lâm sàng và thăm dò không chảy máu là:

Nhóm nguy cơ (tỷ lệ tử vong > 3%/năm)

- Đau ngực nhiều (CCS 4), có nhiều yếu tố tiên lượng nặng đi kèm như: tiền sử NMCT, đái tháo đường, tuổi cao, giới nữ

- Có rối loạn chức năng thất trái trầm trọng được đánh giá khi nghỉ (EF < 35%)

- Nguy cơ cao trên nghiệm pháp gắng sức (≤ -11)

- Có suy giảm chức năng thất trái khi gắng sức

- Có giảm tưới máu vùng rộng lớn khi làm các nghiệm pháp gắng sức thăm dò tưới máu cơ tim trên phóng xạ đồ

- Siêu âm stress có rối loạn vận động nhiều vùng với liều Dobutamine thấp hoặc khi nhịp tim còn thấp < 120, hoặc có bằng chứng rối loạn vận động vùng lan rộng

Nhóm nguy cơ vừa

- Đau ngực mức độ vừa (CCS 3) có không quá 2 yếu tố tiên lượng nặng đi kèm

- Có rối loạn mức độ vừa (EF 35-49%) trên siêu âm khi nghỉ

- Nguy cơ vừa trên nghiệm pháp gắng sức (-11< score < 5)

- Có giảm tưới máu vừa khi làm các nghiệm pháp gắng sức thăm dò tưới máu cơ tim trên phóng xạ đồ

- Siêu âm stress có rối loạn vận động khi liều Dobutamine cao và không quá 2 vùng cơ tim

Nhóm nguy cơ thấp

- Đau ngực nhẹ (CCS1-2), không có yếu tố tiên lượng nặng bệnh

- Điểm nguy cơ trên NPGS thấp ( ≥ 5)

- Vận động các vùng cơ tim không bình thường hoặc chỉ giảm vận động nhẹ khi làm các NPGS hình ảnh

Dựa trên việc phân tầng nguy cơ và dựa trên cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ của thủ thuật (bao gồm cả khía cạnh chi phí), chỉ định chụp ĐMV để xét can thiệp có chỉ định ở những nhóm bệnh nhân theo khuyến cáo như sau:

Mức I: Có chỉ định chụp ĐMV

 Bệnh nhân có mức đau ngực rõ (CCS III- IV) và không khống chế được triệu

chứng với điều trị nội khoa tối ưu

 Bệnh nhân có nguy cơ cao theo phân tầng nguy cơ trên các thăm dò không chảy máu (nói trên)

 Bệnh nhân có đau thắt ngực mà sống sót sau cấp cứu ngừng tuần hoàn hoặc được biết có rối loạn nhịp trầm trọng

 Bệnh nhân đau thắt ngực có kèm theo dấu hiệu của suy tim

 Bệnh nhân đang chuẩn bị cho phẫu thuật mạch máu lớn

 Bệnh nhân đau thắt ngực mà nghề nghiệp hoặc lối sống có những nguy cơ bất thường (phi công, diễn viên xiếc…)

Mức II: Chỉ định cần phải cân nhắc

 Bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái vừa, đau ngực nhẹ (CCS I- II), nguy

cơ vừa trên các thăm dò không chảy máu

 Bệnh nhân đau ngực nặng CCS III – IV nhưng đáp ứng tốt với điều trị nội khoa và đã đưa về mức độ đau ngực nhẹ

 Bệnh nhân đau ngực nhẹ CCS I – II nhưng đáp ứng kém với điều trị nội khoa tối ưu

Mức III: Thường không có chỉ định

 Bệnh nhân đau thắt ngực mức độ nhẹ (CCS I, II) về triệu chứng, đáp ứng tốt với điều trị nội, không có rối loạn chức năng thất trái và không có bằng chứng thiếu máu cơ tim trên các thăm dò không chảy máu

Chụp ĐMV được coi là một tiêu chuẩn vàng trong ứng dụng lâm sàng để đánh giá tổn thương ĐMV

2 ĐIỀU TRỊ

2.1 Điều trị nội khoa

Mục tiêu của điều trị nội khoa là nhằm ngăn ngừa các biến cố tim mạch cấp như NMCT hoặc đột tử và để cải thiện chất lượng cuộc sống (triệu chứng)

Các khuyến cáo cho điều trị nội khoa là:

Mức I: Có chỉ định điều trị

 Vận dụng tích cực các biện pháp không dùng thuốc là bắt buộc cho mọi bệnh nhân bên cạnh thuốc men điều trị

 Aspirin cho thường quy nếu không có chống chỉ định

 Chẹn beta giao cảm nếu không có chống chỉ định

tiểu đường và/hoặc rối loạn chức năng thất trái

 Các thuốc hạ lipid máu để hạ LDL-C cho những bệnh nhân có bệnh ĐMV hoặc nghi ngờ mà có LDL-C tăng cao > 100 mg/dL, với mục tiêu hạ < 100 mg/dl (tối ưu là < 70 mg/dl)

 Thuốc Nitroglycerin ngậm dưới lưỡi hoặc dạng xịt dưới lưỡi để giảm các cơn đau

 Thuốc chẹn kênh calci hoặc loai nitrates có tác dụng kéo dài hoặc phối hợp cả hai loai cho những bệnh nhân mà có chống chỉ định với chẹn beta giao cảm

 Thuốc chẹn kênh calci hoặc nitrates có tác dụng kéo dài phối hợp với chẹn beta giao cảm cho những bệnh nhân mà đáp ứng kém với chẹn beta giao cảm

 Thuốc chẹn kênh calci hoặc loại nitrates có tác dụng kéo dài hoặc phối hợp cả hai loại thay thế cho những bệnh nhân mà do đã dùng chẹn beta giao cảm phải ngừng vì các tác dụng phụ

 Thuốc ức chế men chuyển cho bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái, đái tháo đường, tăng huyết áp

Mức II: Chỉ định cần cân nhắc

 Clopidogrel khi có chống chỉ định tuyệt đối với aspirin

 Chẹn kênh calci được lựa chọn như thuốc đầu tiên thay vì chọn chẹn beta giao cảm

 Thuốc ức chế men chuyển là lựa chọn cho mọi bệnh nhân

 Thuốc ức chế men chuyển là lựa chọn cho mọi bệnh nhân

 Thuốc hạ lipid máu khi mức LDL-C trong giới hạn 100-129 mg/dl trong khi cần phải áp dụng các biện pháp khác trong điều chỉnh lối sống

 Thuốc chống đông đường uống kháng vitamin K

 Các thuốc tác động lên chuyển hoá tế bào tim (trimetaxidine): dùng đơn độc hoặc phối hợp

 Thuốc mở kênh K+: Nicorandin

 Thuốc tác động nút xoang: Ivabradine

Mức III: Không có chỉ định

 Dipyridamol

 Điều trị vật lý trị liệu

2.1.1 Các biện pháp chung

- Khống chế các yếu tố nguy cơ sẽ được bàn kỹ hơn ở phần cuối

- Tập thể lực đều đặn 40-60 phút/ngày, tất cả các ngày Mức độ tập dựa trên khả năng gắng sức của từng bệnh nhân

- Bỏ ngay hút thuốc lá

- Chế độ ăn uống hợp lý: giảm mỡ, mặn, nhiều tinh bột quá, khuyến khích ăn nhiều rau quả, cá, thịt nạc cân đối…

- Tránh căng thẳng

- Khống chế tốt huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu

- Vấn đề sinh hoạt tình dục có thể gây cơn đau ngực, có thể dùng trước bằng các thuốc nitrates Cần chú ý khi dùng thuốc nitroglyrenin, không được phối hợp với các thuốc sildenafil

- Tránh dùng các thuốc NSAID loại anti COX2 vì có nguy cơ cao hơn với bệnh tim mạch

2.1.2 Aspirin

2.1.3 Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu khác

- Clopidogrel (Plavix)

Trong trường hợp có chỉ định cần chụp ĐMV mà có can thiệp đặt stent thì cần dùng phối hợp giữa một trong hai loại thuốc này với aspirin và dùng cho bệnh nhân ít nhất trước 2 ngày can thiệp Sau can thiệp ĐMV thuốc này cùng aspirin phải được dùng thêm ít nhất 1 tháng đối với các stent thông thường và ít nhất 12 tháng với bệnh nhân đặt stent bọc thuốc, sau đó chỉ cần dùng aspirin kéo dài

2.1.4 Điều chỉnh rối loạn lipid máu

Các nhóm thuốc thường dùng trên lâm sàng

- Nhóm statin hay thuốc ức chế HMG- CoA: Simvastatin (Zocor), Atorvastatin (Lipitor), Rosuvastatin (Crestor) dẫn xuất Fibrat: Gemfibrozil (Lopid), Fenofibrat (Lipanthyl)

2.1.5 Các dẫn xuất Nitrates 2

2.1.6 Các thuốc chẹn β giao cảm

- Chọn lọc β1

 Bisoprolol (Concor, Concor Cor): Viên 5 hoặc 2,5 mg,dùng 5-10mg, 1lần/ngày

 Metoprolol (Betaloc, Lopressor): Viên 50, 100mg, dùng 50 - 200 mg/ ngày

 Acebutolol (Sectral): 200 - 600 mg

- Chẹn cả β và α

 Labetalol

 Carvedilol

2.1.7 Các thuốc chẹn dòng canxi

Các nhóm thuốc:

- Dihydropyridines: (Nifedipin, Amlordipine, Felodipine, Isradipine); ít tác dụng lên ĐMV Nifedipin và Amlordipine có thể dùng trong một số trường

hợp, đặc biệt khi có THA và có yếu tố co thắt kèm theo

- Benzothiazepines: Diltiazem (Tildiem) viên 60 mg, 30 - 90 mg x 3 lần/ngày

Không dùng ở những bệnh nhân có giảm chức năng co bóp thất trái, nhịp chậm

- Phenylalkylamine: Verapamil (Isoptine): 120 - 240 mg x 2 lần/ngày Có thể làm giảm chức năng co bóp thất trái và làm chậm nhịp tim Không dùng các thuốc này ở bện nhân suy tim

Thuốc chẹn kênh calci không phải là thuốc nên được lựa chọn hàng đầu ở bệnh nhân ĐTNKÔĐ mà là lựa chọn thay thế hoặc kết hợp khi các thuốc hàng đầu như chẹn beta giao cảm có chống chỉ định hoặc ít tác dụng Các thuốc nên lựa chọn là loại có tác dụng kéo dài hoặc nhóm nondihydropyridin

2.1.8 Thuốc ức chế men chuyển

2.1.9 Các thuốc mới trong điều trị ĐTNÔĐ

- Các thuốc mở kênh kali: Nicorandil có tác dụng kép vừa mở kênh kali vừa dãn mạch giống như nitrates nên có khả năng điều trị cơn đau ngực

- Thuốc tác động lên chuyển hóa tế bào cơ tim thông qua ức chế men beta oxy hóa acid béo làm tăng khả năng chuyển hóa theo con đường glucose khiến tế bào cơ tim hoạt động hiệu quả hơn trong tình trạng thiếu ô xy Thuốc thường được nhắc đến là trimetazidine và ranolazine

- Thuốc tác động lên nhịp tim tại nút xoang theo cơ chế ức chế kênh f và có khả năng giảm cơn đau ngực của bệnh nhân với đại diện là ivabradine

2.2 Điều trị tái tạo mạch (can thiệp động mạch vành qua da hoặc phẫu thuật làm cầu nối ĐMV)

Vấn đề điều trị tái tạo mạch cho bệnh nhân ĐTNÔĐ được khuyến cáo như sau: Mức I: Chỉ định điều trị tái tạo mạch cho bệnh nhân ĐTNÔĐ

 Mổ cầu nối ĐMV cho bệnh nhân có tổn thương đáng kể thân chung (left main) ĐMV trái

 Mổ làm cầu nối ĐMV cho bệnh nhân có tổn thương 3 nhánh ĐMV

 Mổ làm cầu nối ĐMV cho bệnh nhân có tổn thương 2 nhánh ĐMV nhưng

có tổn thương đáng kể đoạn gần LAD có kèm theo giảm chức năng thất trái (EF< 50%)

 Can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent hoặc các biện pháp khác) cho bệnh nhân có tổn thương đáng kể 2 hoặc 3 nhánh ĐMV nhưng hình thái phù hợp cho can thiệp, chức năng thất trái bình thường và không có tiểu đường đang điều trị

 Can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent hoặc các biện pháp khác) cho bệnh nhân có tổn thương đáng kể 1 hoặc 2 nhánh ĐMV và có dấu hiệu thiếu máu cơ tim với nguy cơ cao trên các NPGS hoặc vùng cơ tim sống còn rộng

 Mổ cầu nối ĐMV cho bệnh nhân có tổn thương đáng kể 1 hoặc 2 nhánh ĐMV

mà không phải đoạn gần LAD nhưng có tiền ngừng tuần hoàn đã được cứu sống hoặc rối loạn nhịp thất nguy hiểm

 Chỉ định cho bệnh nhân đã từng được can thiệp ĐMV: mổ cầu nối ĐMV hoặc can thiệp cho bệnh nhân có tái hẹp tại vị trí can thiệp và có thiếu máu cơ tim rõ với nguy cơ cao trên các NPGS hoặc vùng cơ tim chi phối rộng lớn

 Can thiệp ĐMV hoặc mổ làm cầu nối cho bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa và chấp nhận nguy cơ liên quan đến can thiệp

Mức II: Chỉ định cân nhắc

 Mổ làm cầu nối ĐMV lại cho bệnh nhân có nhiều nhánh nối ĐMV bằng tĩnh mạch, đặc biệt hẹp đáng kể nhánh nối tới LAD

 Mổ hoặc Can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent hoặc các biện pháp khác) cho bệnh nhân có tổn thương đáng kể 1 hoặc 2 nhánh ĐMV nhưng vùng cơ tim chi phối lớn vừa và các thăm dò không chảy máu có nguy cơ vừa

 Mổ hoặc Can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent hoặc các biện pháp khác) cho bệnh nhân có tổn thương đáng kể một nhánh ĐMV đoạn gần LAD, nguy cơ vừa

 Can thiệp ĐMV cho bệnh nhân có tổn thương đáng kể thân chung (left main) ĐMV trái mà không muốn phẫu thuật hoặc nguy cơ cao khi phẫu thuật

Mức III: Thường không chỉ định

 Mổ hoặc Can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent hoặc các biện pháp khác) cho bệnh nhân có tổn thương một hoặc hai nhánh ĐMV không kèm theo tổn thương đáng kể đoạn gần LAD hoặc thân chung và có triệu chứng nhẹ, chưa được điều trị nội khoa tối ưu, các thăm dò chảy máu không có bằng chứng thiếu máu cơ tim, vùng cơ tim chi phối nhỏ

 Mổ hoặc Can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent hoặc các biện pháp

khác) cho bệnh nhân có tổn thương mức độ vừa (hẹp 50 – 60%) không phải ở thân chung ĐMV trái và không có bằng chứng thiếu máu cơ tim cục bộ trên các thăm dò không chảy máu

2.2.1 Can thiệp ĐMV qua đường ống thông (qua da – nong, đặt stent ĐMV hoặc các biện pháp khác qua đường ống thông)

2.2.2 Mổ làm cầu nối chủ – vành

3 ĐIỀU CHỈNH CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Khuyến cáo về điều chỉnh các yếu tố nguy cơ là:

Mức I: Chỉ định đã rõ ràng

 Điều trị, khống chế tốt tăng huyết áp (theo khuyến cáo)

 Bỏ hút thuốc lá

 Điều trị tốt đái tháo đường

 Điều trị rối loạn lipid máu khi có bệnh ĐMV hoặc nghi ngờ mà có mức LDL-C

>= 130 mg/dl, đưa mức LDL-C về mức ổn định (<100 mg/dl) và tốt nhất

là < 70mg/dl

 Giảm cân ở bệnh nhân có THA, rối loạn lipid máu, đái tháo đường

Mức II: Chỉ định có cân nhắc

 Bổ sung Omega 3 thường quy

 Bệnh nhân có bệnh ĐMV hoặc nghi ngờ mà có mức LDL-C từ 100 – 129 mg/dl mà chưa áp dụng tốt các biện pháp thay đổi lối sống và luyện tập

 Bệnh nhân có rối loạn triglycerid

 Giảm cân ở bệnh nhân không kèm theo THA, tiểu đường, tăng lipid máu

 Điều trị bằng folatecho bệnh nhân có tăng homocysteine

 Điều trị rối loạn tâm lý

Mức III: Thường không chỉ định

 Điều trị hormon thay thế như là thuốc hàng đầu để điều trị nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân nữ sau mãn kinh

 Vitamine C, E thường quy

 Coenzyme Q

 Tỏi

 Châm cứu

 Vật lý trị liệu…