Đặc điểm của đau thắt ngực ĐTN: + Cảm giác khó chịu,đè nặng,thắt nghẹt sau xương ức kéo dài 5-10 phút, có thể lan đến cổ, hàm dưới, vai,mặt trong cánh tay-cẳng tay trái + Xuất hiện khi
Trang 1TIM MẠCH HỌC CAN THIỆP PHÁC ĐỒ CAN THIỆP MẠCH VÀNH TRONG
ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
I- CHUẨN ĐOÁN :
A Lâm sàng:
1 Đặc điểm của đau thắt ngực (ĐTN):
+ Cảm giác khó chịu,đè nặng,thắt nghẹt sau xương ức kéo dài 5-10 phút, có thể lan
đến cổ, hàm dưới, vai,mặt trong cánh tay-cẳng tay trái
+ Xuất hiện khi gắng sức hay stress cảm xúc
+ Giảm khi ngưng gắng sức hoặc dùng nitrates
- Đau thắt ngực điển hình có cả 3 đặc điểm trên
- Đau thắt ngực không điển hình có 2 trong 3 đặc điểm trên
- Nữ giới, bệnh nhân Đái tháo đường hoặc Bệnh thận mạn thường không có triệu
chứng điển hình
2 Phân loại độ nặng cơn đau thắt ngực theo Hội Tim Mạch Canada (CCS):
- CCS I : Hoạt động thông thường không làm ĐTN,chỉ xảy ra khi hoạt động rất mạnh
- CCS II : Hạn chế nhẹ hoạt động,ĐTN khi leo cao >1 tầng lầu hoặc đi bộ >2 dãy nhà
- CCS III :Hạn chế nhiều hoạt động ,ĐTN khi đi bộ 1-2 dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng lầu
- CCS IV: ĐTN với mọi hoạt đông, ĐTN khi làm việc nhẹ,có thể cả khi nghỉ
3 Yếu tố nguy cơ mắc bệnh động mạch vành:
- Đái tháo đường
- Tăng huyết áp
- Rối loạn lipid máu
- Hút thuốc lá
- Béo phì
- Tiền sử gia đình mắc bệnh mạch vành sớm (Nam<55 tuổi,Nữ <65 tuổi)
4 Khám thực thể:
- Trong cơn đau có thể ghi nhận tiếng tim bất thường T3,T4; âm thổi tâm thu ở mỏm tim
và các rale ở phổi
- Giúp xác định các yếu tố nguy cơ tim mạch (xanthelasma ) và phân biệt với các
nguyên nhân gây đau ngực khác
B Cận lâm sàng:
- Xét nghiệm máu cơ bản: Hemoglobin,đường huyết,bilan lipid máu,creatinin,hs-CRP
- ECG lúc nghỉ
- X-Quang tim phổi thẳng
- ECG gắng sức
- Siêu âm tim
- Siêu âm tim gắng sức
- Xạ hình tưới máu cơ tim
- Chụp MSCT mạch vành
- Chụp động mạch vành (ĐMV): Là tiêu chuẩn vàng để chuẩn đoán bệnh ĐMV
Chỉ định chụp ĐMV:
Loại I:
1- Vẫn còn đau ngực nhiều (CCS III và IV) dù đã điều trị nội khoa tối ưu
Trang 23- Bệnh nhân có nguy cơ cao dựa theo các trắc nghiệm không xâm lấn (TNKXL)
4- Bệnh nhân ĐTN kèm theo triệu chứng và dấu hiệu Suy tim
5- Để chuẩn đoán loại trừ BMV ở các trường hợp khó/ không thể làm NPGS
6- Bệnh nhân có đặc điểm lâm sàng gợi ý tổn thương nặng ĐMV
Loại IIa:
1- BN có rối loạn CNTT (EF<45%) ,CCS I hoặc II,trắc nghiệm không xâm
lấn phát hiên TMCB cơ tim nhưng không ở mức nguy cơ cao
2- BN không đạt đủ thông tin về tiên lượng sau các TNKXL
3- BN không thể thực hiên các trắc nghiệm không xâm lấn
4- BN mà nghề nghiệp cần chuẩn đoán chắc chắn (Phi công )
C Phân tầng nguy cơ dựa trên các trắc nghiệm không xâm lấn:
♦Nhóm nguy cơ cao (Tỉ lệ tử vong > 3%/ năm):
- Rối loạn chức năng thất trái (RLCNTT) nặng lúc nghỉ ( EF<35%)
- ECG gắng sức có thang điểm ở mức nguy cơ cao ( score ≤ -11)
- RLCNTT nặng khi gắng sức (EF<45% hoặc giảm EF>10% khi gắng sức)
- Echo tim gắng sức: Rối loạn vận độnh nhiều vùng với liều Dobutamine
thấp(≤10µg/kg/phút) hoặc khi nhịp tim còn thấp (<120 nhị/phút)
- MSCT mạch vành:Hẹp ≥70% nhiều nhánh hoặc ≥50% thân chung ĐMV trái
♦Nhóm nguy cơ trung bình (Tỉ lệ tử vong 1-3%/năm):
- RLCNTT nhẹ-> trung bình lúc nghỉ (EF 35-49%)
- ECG gắng sức có thang điểm nguy cơ trung bình (-11 <score<5)
- Echo tim gắng sức có rối loạn vận động <2 vùng khi dùng Dobutamine liều cao
- MSCT mạch vành: hẹp ≥70% 1 nhánh hoặc hẹp 50-69% ≥2 nhánh ĐMV
♦Nhóm nguy cơ thấp (Tỉ lệ tử vong < 1%/ năm):
- ECG gắng sức có thang điểm ở mức nguy cơ thấp ( score ≥ 5 )
- Echo tim gắng sức bình thường
- Chụp MSCT mạch vành: không tổn thương hẹp > 50% đường kính lòng ĐMV
II- ĐIỀU TRỊ:
Lưu đồ tiếp cận đánh giá và xử trí đau thắt ngực ổn định
Trang 3
RLVĐ vùng lúc nghỉ Khơng RLVĐ vùng lúc ghỉ
TMCB trung bình TMCB nhẹ
Điều trị bao gồm:
1 Điều trị các bệnh phối hợp: Thiếu máu,cường giáp,nhiễm trùng,nhịp nhanh
2 Thay đổi lối sống : Bao gồm thay đổi chế độ ăn,giảm cân và hoạt động thể lực
3 Điều trị yếu tố nguy cơ: Ngưng thuốc lá,điều trị bệnh ĐTĐ,THA và Rối loạn lipid máu
4 Điều trị bằng thuốc: Ba nhĩm thuốc: Ức chế tiểu cầu,ức chế men chuyển và statin đã
được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ĐTNƠĐ
Ức chế tiểu cầu:
- Aspirin 75-162 mg/ngày
- Clopidogrel 75 mg/ngày nếu khơng dung nạp với Aspirin
- Ở các bênh nhân cĩ đặt stent mạch vành,cần điều trị ức chế tiểu cầu kép (Aspirin phối hợp Clopidogrel) ít nhất 12 tháng
Ức chế men chuyển: đặc biệt cĩ lợi ở các BN cĩ THA,ĐTĐ và bệnh thận mạn
- Captopril 25-150 mg/ngày,chia 3-4 lần
- Lisinopril 5-40 mg/ngày
Statin:
- Simvastatin 10-80 mg/ ngày
- Atorvastatin 10-80 mg/ ngày
- Rosuvaststin 5-40 mg/ ngày
Thuốc chống đau ngực: Nitrates,Ức chế bêta và Ức chế canxi (UCCX)
ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
NYHA class I-II CCS class I-II CNTT bảo tồn (EF≥ 45%)
Nguy cơ cao
RL CNTT
NYHA class III-IV
CCS class III-IV
Rối loạn CNTT (EF≤ 45%)
Nghiệm pháp gắng sức
Bệnh thân chung
CABG
PCI
Điều trị nội
Chụp ĐMV
Bệnh 3 nhánh ĐMV TB
Điều trị nội kh TIM MACH HỌC
Bệnh 3 nhánh ĐMV nặng
CABG PCI
Bệnh 1-2 nhánh ĐMV
Điều trị nội khoa PCI
Khơng tổn thương
Co thắt mạch vành Hội chứng X Bệnh cơ tim khơng do thiếu máu cục bộ
Trang 4không có
5 Tái thông mạch vành: Gồm can thiệp ĐMV qua da (PCI) và phẫu thuật bắc cầu
ĐMV(CABG)
Chỉ định:
Loại I:
1 CABG/ Bệnh thân chung ĐMV trái
2 CABG/ Bệnh 3 nhánh ĐMV.Lợi ích nhiều hơn khi có rối loạn CNTTTT ( EF≤ 50% )
3 CABG/ Bệnh 2 nhánh ĐMV có hẹp đoạn gần LAD kèm EF< 50% hoặc có biểu hiện
thiếu máu cục bộ khi khảo sát không xâm lấn
4 PCI/ Bệnh 2 hoặc 3 nhánh ĐMV có hẹp đoạn gần LAD với giải phẩu thích hợp cho
nong,chức năng thất trái bình thường và không có bệnh Đái tháo đường
5 PCI hoặc CABG/ Bệnh 1 hoặc 2 nhánh ĐMV không kèm hẹp đoạn gần LAD với vùng
rộng cơ tim còn sống và có nguy cơ cao dưa trên các TNKXL
6 CABG hoặc PCI/ Bệnh 1 hoặc 2 nhánh ĐMV không kèm hẹp đoạn gần LAD đã sống
sót sau đột tử hoặc loạn nhịp thất
7 PCI hoặc CABG/ Bệnh nhân ĐTNÔĐ không đáp ứng với điều trị nội khoa vá có nguy
cơ của tái thông mạch vành chấp nhận được
8 CABG hoăc PCI/ Tái hẹp sau đặt stent với vùng rộng cơ tim còn sống và có nguy cơ
cao dựa trên các TNKXL
Nitrates tác dụng nhanh Ngậm dưới lưỡi 0,3-0,6 mg có thể lặp lại 3 lần mỗi 5 phút (tối đa 1,5 mg)
Chống chỉ định hoặc không dung nạp ức chế bê ta?
Metoprolol 25-200 mg,2 lần/ngày
Atenolol 25-100 mg/ ngày
Bisoprolol 1,25- 10 mg/ ngày
Diltiazem tác dụng dài 120-360 mg/ngày Verapamil tác dụng dài 120-480 mg/ngày Ivabradine
Thêm thuốc dãn mạch:
-Nitrates phóng thích chậm: Isosorbide mononitrate 30-120 mg/ngày
Nicorandil,Ranolazine
Chụp± tái thông mạch
Thêm thuốc dãn mạch:
-Ức chế canxi, ví dụ : Amlodipine 5-10 mg/ngày
-Nitrates phóng thích chậm: Isosorbide mononitrate
30-120 mg/ngày
Nicorandil,Ranolazine
vẫn còn đau ngực
vẫn còn đau ngực
Trang 5ĐAU THẮT NGỰC
Hội chứng MV cấp ( NMCT cấp có hoặc không
có ST chênh lên / ĐTN không ổn định) ĐTN ổn định
Tìm nguyên nhân
Đánh giá LS, CLS Điều trị ngoại trú
Đánh giá ngay
(<10p)
- DH sinh t ồn,
SpO2
- Đường truyền TM
- Đo ECG 12 cđ
- B ệnh sử, lâm sàng
- GOT, GPT,
CK-MB, TroponinI
- Huy ết đồ, Ion đồ,
creatinin, đông
máu toàn bộ
Xử trí ngay
- O2 mũi 4L/p, nếu SpO2<94%
- Aspirin 162-325mg
- Nitrat NDL
- Morphin ( nếu không giảm đau được bằng Nitrate)
MONA ( Morphin,
Oxy, Nitrate,
EC
ST chênh lên hoặc block nhánh
Trái mới ( hoặc có thể mới),
nghỉ nhiều đến tổn thương cơ
tim
- ST chênh lên ≥1 mm ở ≥2
chu yển đạo liên tiếp( V2, V3
≥2,5 mm / Nam; ≥2 mm Nữ )
- Block nhánh T mới hoặc có
thể mới
NMCT có ST chênh lên
ST ch ênh xuống / T chuyển âm, ngh ỉ nhiều đến thiếu máu cơ tim
- ST chênh xuống ≥1mm (Nữ V2,V3 ≥ 0,5 mm), hoặc ST chênh lên ≥0,5mm, kéo dài <20 p
- T chuyển âm trên nhiều chuyển đạo trước ngực
- Thay đổi ST-T liên quan với đau ngực
Đau thắt ngực không ổn định nguy
cơ cao / NMCT cấp không ST
chênh lên
ECG không rõ chẩn đoán hay bình thường
- ST chênh xuống <1 mm
- T chuyển âm hoặc dẹt -ECG bình thường
ĐN không do tim
Nằm theo dõi
-Men tim, troponin -Đo ECG mỗi 3-6 giờ/ ECG Monitor
-SA tim