Không thể ăn Soup Sản phẩm cao năng lượng Sonde Ung thư thực quản, dạ dày Phẩu thuật răng miệng Hôn mê Sản phẩm cao đạm, 2.. Sonde Miệng Nuôi ăn tĩnh mạch Hội chứng ruột kích thích Hội
Trang 1NUÔI ĂN HỖ TRỢ
BV.NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
1.1 Tự nhiên
- Đường nuôi: qua đường miệng
- Thực phẩm: tự nhiên
1.2 Nhân tạo
- Đường nuôi:
+ Qua đường miệng
+ Qua sonde
+ Qua đường tĩnh mạch
- Thực phẩm: có thay đổi thành phần hóa học
2.1 Ưu điểm: - Tự nhiên
- Dễ chấp nhận
- Không xảy ra biến chứng cung cấp thừa
2.2 Nhược điểm: - Thường không thể ăn đủ nhu cầu ở các trường hợp bệnh nặng
2.3 Ăn bổ sung qua đường miệng:
Bổ sung qua bữa ăn phụ và tráng miệng
Bổ sung 500 kcal
- 1 ly Enalaz (Isocal, ensure…) 250 ml cấp 250 kcal
- 1 ly sữa 250 ml cấp 170 kcal
- 1 quả chuối già cấp 80 kcal
Bổ sung 1000 kcal
- 2 ly Enalaz (Isocal, ensure…) 250 ml cấp 500 kcal
- 2 hủ yaourt Vinamilk cấp 200 kcal
- 1 quả chuối già cấp 80 kcal
- 3 cục fromage cấp 200 kcal
Trang 23 NHỮNG TRƯỜNG HỢP CẦN NUÔI ĂN NHÂN TẠO
Đặc điểm sinh lý Dịch nuôi Đường nuôi Tình trạng bênh
1 Không thể ăn Soup
Sản phẩm cao năng lượng
Sonde Ung thư thực quản,
dạ dày Phẩu thuật răng miệng Hôn mê
Sản phẩm cao đạm,
2 Giảm hấp thu Đạm thủy phân bán phần
hay toàn phần
- Lactose free
- Beó tăng MCT Acid amin, glucose, triglyceride, acid béo
Sonde Miệng
Nuôi ăn tĩnh mạch
Hội chứng ruột kích thích Hội chứng ruột ngắn Tiền phẩu
Dò tiêu hoá
3 Không thể ăn
đủ nhu cầu Soup Sản phẩm cao năng lượng Sonde Miệng Phẩu thuật lớn Bỏng, chấn thương
Acid amin, glucose, triglyceride, acid béo
Nuôi ăn tỉnh mạch Sốt kéo dài Chán ăn
4.1 Đường nuôi
Ngắn hạn (< 6 tuần): Sonde mũi-dạ dày
Dài hạn (≥ 6 tuần): Sonde dạ dày hoặc tá tràng ra da
4.2 Các loại dung dịch nuôi ăn qua sonde
4.2.1 Elemental (monomeric) formulas
Acid amin tự do, béo < 5% năng lượng
Ưu trương 550-650 mOsm/1000 ml
CĐ: Chức năng tiêu hóa của ruột, tụy kém
Tên thương mại: Vivonex
4.2.2 Semi-elemental (oligomeric) formulas
Peptides và acid amin tự do, Ưu trương
CĐ: Chức năng tiêu hóa của ruột, tụy suy giảm
Tên thương mại: Pregestimilk
4.2.3 Polimeric formulas
Protein từ sữa hoặc đậu nành, lactose free
Đẳng trương 300 mOsm/ 1000 ml
ên thương mại: Ensure, enplus, enalaz, isocal…
Trang 34.3 Đậm độ các dưỡng chất của dung dịch nuôi ăn qua sonde (% năng lượng)
Đa số là 14-16 % Đối với loại cao đạm là 18-26 %
Ở trường hợp kém dung nạp, béo tăng dần 10g/l mỗi ngày
Vitamin và khoáng: theo RDA
4.4 Kỹ thuật
4.4.1 Các loại kỹ thuật nuôi qua sonde
Bơm từng đợt (intermittent bolus):
- Cử ăn đầu 50-100 ml, tăng từ 100, 150, 200 ml và tối đa là 400 ml/ cử mỗi 8-24 giờ cho đến khi đạt nhu cầu
- Ở trẻ em sẽ dao động từ 10-200 ml/cử
Nuôi ăn từng đợt (gravity feedings):
- Nhỏ giọt trong vòng 30-60 phút
Nuôi ăn bằng cách nhỏ giọt đều đặn qua sonde:
- Bắt đầu bằng 40-50 ml/giờ trong 18-24 giờ đầu, tăng 25 ml mỗi 8-12 giờ cho đến khi đạt tối đa100 ml/ giờ và 400ml/cử
Trẻ em sẽ dao động từ 10-200ml/cử
- Một bữa ăn không quá 3 giờ
4.4.2 Kỹ thuật thực hành nuôi qua sonde
Bệnh nhân nằm ở tư thế cao 30-45 độ khi cho ăn và giữ tư thế này tối
thiểu từ 0.5- 2 giờ sau ăn
Kiểm tra thức ăn thừa trong dạ dày trước mỗi buổi ăn Nếu còn thừa
>10% thì phải tạm hoãn cử ăn kế
Rửa đường nuôi bằng 30-60 ml nước sau mỗi cử ăn
4.4.3 Theo dõi khi nuôi ăn qua sonde
Cân nặng, dấu hiệu phù, mất nước, dịch nhập xuất, tính chất phân mỗi
ngày
Ion đồ, BUN, albumin mỗi tuần
Trang 44.5 Biến chứng của nuôi ăn qua sonde
Tiêu hóa
Tiêu chảy > 3 lần/ ngày - Truyền quá nhanh
- Kém dung nạp lactose
- Dịch nuôi ưu trương
- Nhiễm khuẩn
- Albumin máu ≤ 2.5 g/dl
- Giảm tốc độ
- Đổi sang loại lactose free
- Pha loảng
- Một bữa không quá 3 giờ
- Truyền albumin Tồn đọng ở
dạ dày Thức ăn tồn lại trong dạ dày
nhiều
- Truyền quá nhanh
- Công thức có béo cao
- Albumin máu ≤ 2.5 g/dl
- Giảm tốc độ, tạm ngưng 6-8 giờ sau đó cho truyền lại
- Dùng thuốc
giờ sau đó cho truyền lại
- Dùng thuốc
Cơ học
- Ong nhỏ
- Rửa ống bằng coca cola hoặc viên men tụy, đặc biệt trước và sau khi bơm thuốc
- Truyền liên tục Viêm phổi
do hít
- Tư thế cho ăn
- Dung dịch cao béo
- Sonde quá lớn
- Đổi sang đặt sonde tá tràng
- Đổi sang dung dịch thấp béo
- Dùng sonde nhỏ và mềm hơn
Chuyển hóa
Tăng
Kali/máu
K/máu > 5.5
meq/l
- Thừa kali/ dịch nuôi - Chọn loại kali thấp
- Thừa đạm
- Tăng lượng nước tráng ống
- Thay loại có đạm thấp
Hạ Na/máu Na/máu < 130
meq/l
- Thiếu Na/ dịch nuôi - Bổ sung muối
Tăng
đường/máu Đa niệu Glucose/máu
tăng
- Truyền quá nhanh
- Nhiễm khuẩn
- Truyền chậm lại
- Thấp đường và cao xơ
Cách bù albumin qua tĩnh mạch (chỉ định khi Albumin/máu ≤ 2 g/dl và có
tiêu chảy mặc dù đã dùng dung dịch đạm thủy phân để nuôi ăn)
Liều Albumin (g) = [ 2.5-albumin/máu (g/dl) ] × cân nặng (kg) × 2.5
Sẽ được bù qua 3 ngày và chia đều liều ra mỗi 6 giờ
Tốc độ truyền: 5ml/phút với Albumin 5% & 1-2ml/phút với
Albumin 20%
Trang 55 NUÔI ĂN ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
5.1 Các kiểu nuôi ăn
Nuôi qua tỉnh mạch trung ương
- Áp suất thẩm thấu: > 1500 mOsm/l
- Nuôi ăn dài ngày
Nuôi ăn qua tỉnh mạch ngoại biên
- Áp suất thẩm thấu: < 900 mOsm/l
- Nuôi ăn ngắn ngày # 10 ngày
- Tối thiểu 50% năng lượng nên từ béo và không vượt quá 2.5 g/kg/d
- Tổng thể tích < 3500 ml/ ngày
5.2 Chỉ định
Nuôi qua tỉnh mạch trung ương
- Không thể nuôi qua đường tiêu hóa quá 7 ngày
- Stress chuyển hóa trung bình đến nặng
- Bệnh tim, gan, thận cần hạn chế lượng nước nhập
- Không thể lấy được đường truyền ngoại biên
Nuôi ăn qua tỉnh mạch ngoại biên
- Tạm không thể nuôi qua đường tiêu hóa trong vòng 5-7 ngày
- Nuôi ăn bổ sung cho đến khi có thể nuôi qua đường tiêu hóa đạt
đủ nhu cầu
- Stress chuyển hóa bình thường hoặc tăng nhẹ
- Không cần hạn chế dịch
5.3 Dung dịch nuôi
Acid amin:
- Tỷ lệ acid amin cần thiết : acid amin không cần thiết = 0.7-1
- Tốc độ truyền: < 0.1 g/kg/giờ
- Bắt đầu nên 0.5 g/kg/ngày, tăng mỗi 0.5 g/kg/ngày cho đến khi
đạt 1-2 g/kg chuẩn/ngày
Glucose:
- Tối thiểu 150g glucose/ ngày
- Tốc độ: 0.12-0.24 g/kg/ giờ
- Bắt đầu nên 0.3 g/kg/giờ sau đó tăng dần
Béo:
- 25-35% tổng năng lượng và không được vượt quá 60% (2g/kg/d)
- Tốc độ < 0.11 g/kg/giờ
- Chống chỉ định khi Triglyceride > 400 mg/dl
Trang 65.4 Các bước tính toán
- Tính tổng thể tích
- Tính nhu cầu năng lượng
- Tính liều lượng đạm, béo và thể tích dịch chiếm
- Tính nhu cầu điện giải và thể tích dịch tối thiểu sử dụng
- Tính nhu cầu năng lượng còn lại sau khi đã tính đạm, béo để quy ra
lượng glucose sẽ phải truyền
- Nồng độ và thể tích dung dịch glucose được quyết định bởi thể tích dịch
còn lại có thể truyền
5.5 Theo dõi
Sự tăng trưởng
- Cân nặng mỗi ngày
Chuyển hóa
- Ion đồ, BUN, glucose/máu, men gan, Hb: 3 lần/ tuần
- Đường niệu mỗi ngày
Sinh hiệu mỗi ngày
- Nước tiểu, nước uống, dịch nhập
- Thân nhiệt
- Tổng trạng
5.6 Biến chứng nuôi ăn tĩnh mạch
Do catheter
a Nhiễm trùng catheter nếu nuôi ăn qua tỉnh mạch trung ương
Triệu chứng
- Sốt bất thường không tìm ra nguyên nhân
- Có biểu hiện bất dung nạp glucose
- Thể trạng bệnh nhân xấu đi
Xử trí
- Ngưng nuôi ăn 48-72 giờ
- Chỉ định rút catheter tức thì (không chờ kết quả cấy):
+ Có chảy mũ hoặc có dấu hiệu abscess tại vùng đặt + Shock nhiễm khuẩn mà không tìm được tác nhân
- Rút catheter sau khi có kết quả cấy + Nhiễm khuẩn huyết có liên quan đến catheter + Nhiễm Candida hoặc Pseudomonas
+ Nhiễm đa khuẩn + Staphylococcus aureus
- Điều trị kháng sinh từ 2-6 tuần
- Cấy lại máu trong 48 và 72-96 giờ
Trang 7hợp, nếu sốt vẫn tồn tại rút catheter
b Tràn khí, máu màng phổi
c Dò động tĩnh mạch
d Tổn thương ống ngực
C huyển hóa
a Tăng Glucose máu
Mục tiêu duy trì Glucose/ máu
- Không có rối loạn glucose/ máu trước nuôi ăn: 80 – 110 mg/dl
- Có rối loạn glucose/ máu trước nuôi ăn (dùng insulin, thuốc
hạ glucose/ máu): <150 mg/dl
Biện pháp kiểm soát
Nếu Glucose/ máu 110-150 mg/dl
- Người bình thường: thêm 0.1 đơn vị regular insuline cho mỗi
g dextrose
- Béo phì: thêm 0.2 đơn vị regular insuline cho mỗi g dextrose
- Tiểu đường type 1: thêm 0.05 đơn vị regular insuline cho mỗi
g dextrose Nếu Glucose/ máu >150 mg/dl
- Thêm 0.15 đơn vị regular insuline cho mỗi g dextrose Nếu Glucose/ máu >300 mg/dl
- Ngưng nuôi tĩnh mạch
- Ổn định Glucose/ máu đến <200 mg/dl mới bắt đầu nuôi ăn tĩnh mạch lại
Nếu Gluocse/ máu vẫn cao với liều 0.3 đơn vị regular insuline cho mỗi g dextrose cần bổ sung insuline ngoài dịch pha như sau:
Glucose máu
(mg/dl)
Regular insulin (đv) tiêm dưới da Regular insulin (đv/giờ) tĩnh mạch 150-199
200-249
250-300
301-350
351-400
> 400
2 2-3 4-6 6-8 8-12
-
- 2.5 3.0 4.0 6.0 8.0 Điều chỉnh liều insuline trong vòng 24 giờ như sau:
- Nếu glucose/ máu vẫn > 200 mg/dl, nếu + Bệnh nhân được tiêm insulin dưới da: thêm 50% tổng lượng insulin được dùng trong 24 giờ trước vào tổng
Trang 8lượng dung dịch nuôi ăn/ngày và tăng liều tiêm dưới da gấp đôi
+ Bệnh nhân được insulin tĩnh mạch: thêm 50% tổng lượng insulin được dùng trong 24 giờ trước vào tổng lượng dung dịch nuôi ăn/ngày và tăng 50% liều tĩnh mạch
b Đa niệu thẩm thấu
c Rối loạn nước điện giải
d Thiếu vi chất
e Thiếu acid béo cần thiết
f Tăng lipid máu
6.1 Phân loại
- Từ nuôi ăn tĩnh mạch sang nuôi ăn qua sonde
- Từ nuôi ăn tĩnh mạch sang nuôi ăn qua đường miệng
- Từ nuôi ăn qua sonde sang nuôi ăn qua đường miệng
6.2 Từ nuôi ăn tĩnh mạch sang nuôi ăn qua sonde
6.2.1 Ở bệnh nhân nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn < 2 tuần và không suy
dinh dưỡng
- Qua sonde
+ Nhỏ giọt với tốc độ 40-60ml/giờ, tăng 25 ml mỗi 8-24 giờ
+ Loại bình thường nếu có hiện tượng kém dung nạp đổi sang dạng có đạm thủy phân (peptide hoặc acid amin)
- Qua tĩnh mạch: phần năng lượng và dưỡng chất thiếu
- Ngưng khi 75% nhu cầu được cung cấp qua tiêu hóa
- Thời gian chuyển tiếp 2-3 ngày
6.2.2 Ở bệnh nhân nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn > 2 tuần hoặc có suy
dinh dưỡng
- Tốc độ bắt đầu là 30 ml/giờ và thời gian kéo dài gấp đôi
6.3 Từ nuôi ăn tĩnh mạch sang nuôi ăn qua đường miệng
6.3.1 Loại thức ăn
- Nên bắt đầu bằng loại dịch trong như nước trái cây kế là nước ngọt
sau đó là nước soup trong và sữa hoặc dung dịch cao năng lượng
- Pha đặc dần từ ¼ đến ½ và cuối cùng 1
6.3.2 Thể tích
- 30-60 ml/ giờ và uống trong vòng 20-30 phút Tăng dần 30-60 ml/
giờ mỗi ngày
- Chỉ khi đạt đủ thể tích nhu cầu mới tăng nồng độ
6.3.3 Thời gian có thể ngưng đường tĩnh mạch: 3-4 ngày khi đạt 75% nhu
cầu có thể đạt qua đường miệng
Trang 9- Nhỏ giọt qua sonde từ 8-20 giờ và tập cho bệnh nhân uống dần qua
đường miệng
- Rút sonde khi bệnh nhân uống đủ thể tích theo nhu cầu
- Block A.S, Mueller C Enteral and Parenteral Nutrition Support trong
“Krause's Food, Nutrition & Diet Therapy Maham L.K; Escott-Stump,
W.B Saunders Company, USA, 2000” p 463 – 481
- A.S.P.E.N Board of directors and the clinical guidelines task
forceguilines for use of parenteral and enteral nutrition in adult and
pediatric patients Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 26, 1,
Supplement, 2002, 1SA-18SA
- Ministry of Health and Welfare; Medico-pharmaceutical Bureau
Guideline for Usage of Blood Products (Summary), 2000
- Aron Cook, Albumin Use to Be Examined Current Topics from the
Drug Information Center 31, 1, 1-4 (2001)