NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ BIẾN CHỨNG CỦA SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NGUYỄN THỊ HƯƠNG XOAN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ BIẾN CHỨNG CỦA SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ LUẬN VĂ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN THỊ HƯƠNG XOAN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ BIẾN CHỨNG CỦA SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

CẦN THƠ – 2012

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN THỊ HƯƠNG XOAN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

CẬN LÂM SÀNG VÀ BIẾN CHỨNG CỦA

SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS PHẠM VĂN LÌNH

CẦN THƠ – 2012

Trước hết, tôi xin chân thành cảm ơn thầy PGS.TS Phạm Văn Lình đã tận tình hướng dẫn tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biến chứng của sỏi đường mật chính tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ”

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy ở bộ môn Ngoại tổng quát trường đại học Y Dược Cần Thơ đã giúp đỡ để tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, văn phòng khoa y, phòng công tác sinh viên trường đại học Y Dược Cần Thơ đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện luận văn tốt nghiệp

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, các thầy, các bác sĩ và điều dưỡng khoa Ngoại tổng quát bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi tiến hành nghiên cứu tại bệnh viện

Cảm ơn các bệnh nhân đã tin cẩn tham gia nghiên cứu qua đó giúp tôi

có được kết quả phù hợp với mục tiêu đề ra

Nguyễn Thị Hương Xoan

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của chính tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất

kỳ công trình nào khác

Tác giả luận văn

NGUYỄN THỊ HƯƠNG XOAN

Trang Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 – TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1.Sơ lược về giải phẫu đường mật 3

1.2.Tình hình mắc sỏi đường mật 4

1.2.1.Trên thế giới 4

1.2.2.Trong nước 5

1.3.Yếu tố thuận lợi và cơ chế bệnh sinh của sỏi đường mật 5

1.3.1.Yếu tố thuận lợi củ a sỏi đường mâ ̣t 5

1.3.2.Cơ chế bệnh sinh của sỏi đường mật 7

1.3.3.Vị trí của sỏi đường mật 8

1.4.Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của sỏi đường mật 8

1.4.1.Triệu chứng lâm sàng 8

1.4.1.1.Triệu chứng toàn thân 8

1.4.1.2.Triệu chứng cơ năng 8

1.4.1.3.Triệu chứng thực thể 9

1.4.2.Triệu chứng cận lâm sàng 10

1.5.2.Các biến chứng của sỏi đường mật 11

1.6.Các phương pháp chẩn đoán sỏi đường mật 13

1.6.1.Các phương pháp chẩn đoán 13

1.6.2.Siêu âm chẩn đoán 14

Chương 2 – ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1.Đối tượng nghiên cứu 16

2.2.Phương pháp nghiên cứu 16

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 16

2.2.2.Mẫu nghiên cứu 16

2.2.3.Nội dung nghiên cứu 16

2.2.3.1.Nghiên cứu đặc điểm chung của sỏi đường mật chính 16

2.2.3.2.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của sỏi đường mật chính 17

2.2.3.3.Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng của sỏi đường mật chính 19

2.2.3.4.Nghiên cứu các biến chứng của sỏi đường mật chính 20

2.2.3.5.Nghiên cứu đặc điểm của sỏi đường mật chính trên siêu âm 22

2.2.4.Phân tích và xử lý số liệu 24

Chương 3 – KẾT QUẢ 25

3.1.Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 25

3.2.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng của nhóm nghiên cứu 27

3.3.Đặc điểm sỏi đường mật chính trên siêu âm của nhóm nghiên cứu 32

Chương 4 – BÀN LUẬN 36

4.1.Về đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 36

4.1.1.Về tuổi 36

4.1.2.Về giớ i tính 37

4.1.3.Về nghề nghiệp và đi ̣a dư 37

4.2.1.Về tiền sử phẫu thuật sỏi mật 38

4.2.2.Về đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu 39

4.2.3.Về đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 41

4.2.4.Về các biến chứng của nhóm nghiên cứu 43

4.3.Về đặc điểm trên siêu âm của nhóm nghiên cứu 44

4.3.1.Về trình trạng dịch ổ bụng 44

4.3.2.Về trình trạng túi mật 44

4.3.3.Về vị trí sỏi trên siêu âm 45

4.3.4.Về số lượng sỏi đườ ng mâ ̣t chính trên siêu âm 45

4.3.5.Về kích thước sỏi theo vị trí 46

4.3.6 Về đường kính của ống mật chủ 46

KẾT LUẬN 47

KIẾN NGHỊ 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

SNGP: sỏi nhánh gan phải

SNGT: sỏi nhánh gan trái

STM: sỏi túi mật

TH: trường hợp

TL: tỉ lệ

Trang

Bảng 3.1: Sự phân bố của sỏi đường mật chính theo tuổi 25

Bảng 3.2: Sự phân bố sỏi đường mật chính theo giới tính 26

Bảng 3.3: Sự phân bố sỏi đường mật chính theo địa dư 26

Bảng 3.4: Sự phân bố sỏi đường mật chính theo nghề nghiệp 27

Bảng 3.5: Tiền sử mổ sỏi mật ở nhóm nghiên cứu 27

Bảng 3.6: Tỉ lệ bệnh nhân có phẫu thuật sỏi mật theo số lần 28

Bảng 3.7: Lý do vào viện 28

Bảng 3.8: Triệu chứng lâm sàng sỏi đường mật chính 28

Bảng 3.9: Vị trí đau 29

Bảng 3.10: Phân độ sốt 29

Bảng 3.11: Phân độ vàng da 29

Bảng 3.12: Tam chứng Charcot 30

Bảng 3.13: Thay đổi trên cận lâm sàng của sỏi đường mật chính 30

Bảng 3.14: Tỉ lệ bệnh nhân có tỉ lệ Prothrombin thay đổi 30

Bảng 3.15: Mức độ tăng bạch cầu 31

Bảng 3.16: Mức độ tăng bilirubin 31

Bảng 3.17: Tỉ lệ các biến chứng của sỏi đường mật chính 31

Bảng 3.18: Trình trạng dịch ổ bụng 32

Bảng 3.19: Tỉ lệ bệnh nhân đã cắt túi mật 33

Bảng 3.20: Vị trí sỏi đường mật chính 33

Bảng 3.21: Tỉ lệ sỏi kết hợp với nhau 33

Bảng 3.22: Số lượng sỏi trên bệnh nhân 34

Bảng 3.23: Kích thước sỏi theo vị trí 34

Bảng 3.24: Đường kính ống mật chủ 35

Trang Biểu đồ 3.1: Sự phân bố của sỏi đường mật chính theo tuổi 25 Biểu đồ 3.2: Sự phân bố sỏi đường mật chính theo giới 26 Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ các biến chứng sỏi đường mật chính 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi mật là một bệnh gặp ở khắp nơi trên thế giới từ nước đang phát triển tới nước phát triển Tỉ lệ sỏi mật thay đổi theo từng vùng, ở các nước Phương Tây tỉ lệ sỏi mật ở nam giới là 7,9%, nữ giới 16,6%, ở Châu Á tỉ lệ sỏi mật khoảng từ 3% - 10%, riêng ở châu Phi tỉ lệ sỏi mật rất thấp ít hơn 5%[45] Sỏi mật có thể gặp bất kỳ vị trí nào của hệ thống đường mật gồm đường mật chính và đường mật phụ (túi mật) Theo thành phần hóa học sỏi mật chia làm ba nhóm: sỏi cholesterol, sỏi sắc tố, sỏi hỗn hợp tương ứng có 2

cơ chế hình thành nên sỏi mật liên quan đến rối loạn biến dưỡng cholesterol

và trình trạng nhiễm trùng đường mật, ký sinh trùng, ứ mật Nên có tỉ lệ khác nhau về vị trí của sỏi ở các nước trên thế giới

Riêng ở Việt Nam theo Nguyễn Cao Cương tần suất mắc sỏi mâ ̣t ở người trên 50 tuổi ta ̣i thành phố Hồ Chí Minh là 6,3% [8] Sỏi đường mật ở Viê ̣t Nam là một bệnh lý thường gặp và có những đặc tính đặc trưng của khu vực nhiệt đới và Đông Nam Á, sỏi liên quan đến nhiễm trùng đường mật và giun đũa Nghiên cứu cấu trúc sỏi thấy lõi sỏi có xác và trứng giun đũa [17] Khi mang cắt lớp sỏi ống mật chủ và sỏi gan thấy tỉ lệ trứng giun và xác giun khoảng 15 – 30% Tỉ lệ nhiễm trùng dịch mật 90 – 95% [16]

Sỏi đường mật chính gồm sỏi nhánh gan trái, nhánh gan phải, ống gan chung, ống mật chủ [4] Bệnh gây nhiều biến chứng nặng nề như viêm đường mật, viêm túi mật cấp, viêm mủ đường mật, áp xe đường mật, chảy máu đường mật, thấm mâ ̣t phúc ma ̣c , viêm phúc ma ̣c mâ ̣t , nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng…có thể dẫn đến tử vong nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời Bên cạnh đó sỏi có thể hiện diện nhiều tháng , nhiều năm trong đường mật mà không có triệu chứng Để góp phần cho việc hướng tới chẩn

đoán sớm bệnh từ đó có thái độ xử trí đúng, ngăn ngừa, giảm tỉ lệ biến chứng chúng tôi thực hiện “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biến chứng của sỏi đường mật chính tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mục tiêu tổng quát

Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biến chứng sỏi đường mật chính

2 Mục tiêu chuyên biệt

 Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biến chứng ở bệnh nhân sỏi đường mật chính được chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ

 Xác định vị trí sỏi, số lượng sỏi, kích thước sỏi ở bệnh nhân sỏi đường mật chính bằng siêu âm tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT

Đường mật của người gồm: đường mật chính và đường mật phụ (túi mật) Đường mật chính được chia làm 2 phần trong và ngoài gan

Mật tiết ra từ tế bào gan đổ vào các tiểu quản mật trong gan Sau đó mật

đổ vào ống gan (P) và ống gan (T) ở ngoài gan Ống gan (T) dẫn mật cho phân thùy II, III, IV của gan, chạy dọc theo phân thùy IV, chiều dài ngoài gan khoảng 2cm Ống gan (P) dẫn mật cho những ống gan ở phía trước bên phải (phân thùy V và VIII) và phía sau bên phải (phân thùy VI, VII), có chiều dài ngoài gan ngắn hơn ống gan (T) [18], [32]

Hai ống gan (P) và ống gan (T) hợp lại thành ống gan chung chạy trong cuống gan Ống gan chung dài khoảng 3cm, đường kính 5mm Khi tới bờ trên

tá tràng nhận ống túi mật, cùng ống túi mật đổ vào một ống chung gọi là ống mật chủ [46]

Ống mật chủ đi từ bờ trên tá tràng nơi gặp nhau giữa ống gan chung và ống túi mật tới sau phần trên tá tràng rồi lách sau tụy đổ vào nhú tá lớn ở niêm mạc tá tràng Ở nhú tá lớn ống mật chủ đổ vào bóng gan tụy (bóng Vater) cùng với ống tụy chính (ống Wirsung) Nơi đây có cơ vòng bóng gan tụy (cơ vòng Oddi) Ống mật chủ dài 5 – 9cm, đường kính trung bình 5 – 6mm, nơi hẹp nhất của ống mật chủ là ở bóng gan tụy có đường kính 3mm Mỗi 10 năm tuổi đường kính tăng lên 1mm Ống mật chủ chia thành 4 đoạn trên tá tràng, sau tá tràng, trong tụy, trong thành tá tràng [7]

Túi mật có vai trò lưu trữ, cô đặc mật, nằm trong hố túi mật ở mặt tạng của gan, hình quả lê dài 7 – 10cm, đường kính 3 – 5cm, thể tích 30 – 60ml,

chia làm 3 phần: đáy túi mật, thân túi mật và cổ túi mật Cổ túi mật phình ở giữa thành một bể con, nơi sỏi hay động lại Ống túi mật dài từ 1 – 5cm, đường kính 3 – 7mm, hợp với ống gan chung ở một góc nhọn [32].

Hình 1.1 Giải phẫu đường mật [25]

1.2.TÌNH HÌNH MẮC SỎI ĐƯỜNG MẬT

Dịch tễ học của sỏi đường mật rất phức tạp, nhưng nó cũng góp phần trong việc tìm hiểu nguyên nhân gây bệnh Những nghiên cứu về dịch tễ cho thấy sự phân bố của sỏi thay đổi tùy theo khu vực, và theo thời gian bởi sự liên quan tới dinh dưỡng, khẩu phần ăn, tình trạng kinh tế và vệ sinh

1.2.1.Trên thế giới

Sỏi mật có thể gặp khắp nơi trên thế giới Sỏi túi mật là một bệnh thường gặp ở những nước phát triển, nhưng ít thấy ở những nước đang phát triển nơi

mà chế độ ăn uống còn kém dinh dưỡng, kém vệ sinh Ít nhất 20 triệu người

Mĩ (12% người lớn) mắc sỏi túi mật Tỉ lệ này tăng mỗi ngày, mỗi năm khoảng 1 triệu trường hợp mới được phát hiện [46]

Sỏi túi mật thường gặp ở Bắc Mĩ, châu Âu, châu Úc Tỉ lệ sỏi túi mật ở châu Âu, Bắc Mĩ, Nam Mĩ, châu Á nằm trong khoảng 5,9% - 29,1%, ít gặp ở châu Phi, Ấn Độ, Trung Quốc, Nhật, Ai Cập [36] Tỉ lệ thay đổi như 4,1% ở Tuy-ni-di, 7,1% Iran, 5,4% Banglandesh, 5,4% Peru, 7,8% Đức, 20,8% New Zealand [37]

1.2.2.Trong nước

Trước đây các thống kê cho thấy sỏi ống mật chủ có tỉ lệ rất cao 80 – 90% sỏi túi mật có tỉ lệ rất thấp khoảng 10%, gần đây tỉ lệ về vị trí sỏi thay đổi đáng kể [16] Nghiên cứu của Đỗ Kim Sơn (BV Việt Đức) từ năm 1976 –

1985 sỏi ống mật chủ 95,7%, sỏi túi mật 9% Nguyễn Ngọc Hiền (BV Khánh Hòa) từ năm 1988 – 1990 sỏi ống mật chủ 27%, sỏi túi mật 58% [dẫn 15] Hoàng Trọng Thảng (BV Trung Ương Huế) từ 2/2005 – 3/2006 sỏi túi mật đơn thuần 42,06%, sỏi đường mật 57,94% [27]

Sỏi ống mật chủ ở Việt Nam thường là sỏi tiên phát, khác với các nước

Âu Mĩ sỏi ống mật chủ thứ phát từ túi mật và khoảng 7 – 15% sỏi túi mật kèm theo sỏi ống mật chủ [7], [34]

1.3.YẾU TỐ THUẬN LỢI VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SỎI ĐƯỜNG MẬT

1.3.1.Yếu tố thuận lợi của sỏi đường mật

Tuổi: sỏi mật thường gặp ở người lớn tuổi, trên 50 tuổi Một nghiên

cứu về tỉ lệ bệnh sỏi mật ở Ý từ nhiều trung tâm nghiên cứu dân số Ý kết luận

sự gia tăng tuổi là yếu tố nguy cơ cho bệnh sỏi mật [33] Nghiên cứu của M S Khuroo và cộng sự (Ấn Độ) thì tỉ lệ sỏi mật gia tăng theo tuổi ở cả nam và nữ [39], Nguyễn Cao Cương khảo sát về tình hình sỏi mật ở người trên 50 tuổi

tại thành phố Hồ Chí Minh kết luận tuổi là yếu tố liên quan đến sỏi mật [8] Tuổi trung bình của sỏi mật từ 50 – 60 tuổi trong nghiên cứu của Đặng Quốc

Ái [1], Nguyễn Văn Nam [23], Lê Thương [29], Tạ Văn Ngọc Đức[11], Hajime Hoshi và Yoshihiro Sakai (Nhật) [35]

Giới tính: sỏi mật gặp ở nữ nhiều hơn nam, tỉ lệ nữ gấp 2 – 3 lần nam

trong nghiên cứu của Hoàng Trọng Thảng [27], Lê Thương [29], Tạ Văn Ngọc Đức [11],… Sebastiano Lacitignola và Martino Minardi (BV Martina Franca, Italia) [40] Sự khác nhau này được giải thích là do estrogen làm tăng cholesterol trong dịch mật và progesterol làm giảm khả năng co bóp của túi mật gây ứ trệ dịch mật tăng nguy cơ tạo sỏi [46]

Dinh dƣỡng:

Chế độ dinh dưỡng giàu năng lượng ít chất xơ là yếu tố nguy cơ dẫn tới hình thành sỏi cholesterol do tăng tổng hợp và bài tiết cholesterol dẫn tới quá bảo hòa cholesterol trong dịch mật

Ngược lại, sỏi bilirubin gặp ở người nhiễm ký sinh trùng như giun, sán đường mật Nghiên cứu của Trần Bảo Long (2005) trong những bệnh nhân sỏi mật mổ lại có 97,43% dịch mật có vi khuẩn, do nhiều loại vi khuẩn phối hợp [21] Sỏi bilirubin còn thường gặp ở người có đời sống kinh tế thấp,

ăn uống thiếu đạm, suy dinh dưỡng Một nghiên cứu về yếu tố nguy cơ bệnh sỏi mật ở Thái Lan cho thấy, người làm thuê chiếm 26,2%, có thu nhập thấp 38,6% [44] Trong nghiên cứu của Trần Việt Tiến tỉ lệ sống ở vùng nông thôn 90,6% [30], Dương Văn Hải 80% [13]

Yếu tố gen và chủng tộc: tỉ lệ sỏi mật cao ở một số chủng tộc, 73% nữ

Pima ở Ấn Độ, 29,5% và 64,1% ở nam nữ người Ấn Độ gốc Mĩ, 8,9% và 26,7% nam và nữ người Mĩ gốc Mexico [45]

Yếu tố giải phẫu: các thay đổi giải phẫu đường mật như dãn đường

mật trong gan thành nang bẩm sinh, chít hẹp đường mật là nguyên nhân dẫn

tới hình thành sỏi mật Ở Việt Nam tỉ lệ chít hẹp đường mật trong sỏi mật từ

24 – 33,3% [ dẫn 21]

Các yếu tố khác: thuốc tránh thai, estrogen, thuốc làm tăng

cholesterol, bệnh Corh hay bị cắt mất nhiều hồi tràng, tăng lipid máu, đái tháo đường, béo phì tạo yếu tố thuận lợi cho sự hình thành sỏi mật [36], [44]

1.3.2.Cơ chế bệnh sinh của sỏi đường mật

Sỏi đường mật tiên phát: sỏi được thành lập ngay tại hệ thống dẫn

mật, đa số là sỏi sắc tố có màu nâu vàng, đen mềm và dễ bóp bể, thành phần chính là calcium bilirubinat:

- Do tan máu: những bệnh lý làm tăng phá hủy hồng cầu làm tăng

bilirubin trực tiếp Bilirubin này kết hợp chất nhầy túi mật và canxi tạo thành nhân cho sự ngưng tụ các phần tử sắc tố dẫn tới tạo thành sỏi sắc tố đen 12 – 25% bệnh nhân Thalassemie bị sỏi sắc tố [dẫn 21]

- Do nhiễm khuẩn và ký sinh trùng: vi trùng từ đường ruột theo giun đũa

lên đường mật qua cơ vòng Oddi hoặc từ ruột vào máu theo hệ cửa về hệ thống gan mật Những vi khuẩn này chủ yếu là E.coli có cả loại kỵ khí như Bacteroides và Clotridium, sản xuất men β.Glucuronidase ngoại sinh, men này sẽ biến đổi bilirubin kết hợp thành bilirubin không kết hợp và kết tủa với calcium thành sỏi calcium bilirubinat Hoặc là nhiễm các ký sinh trùng đường tiêu hóa như lãi đũa, sán lá gan [5], [45] Khi có sỏi đường mật khoảng 70 – 90% có sự hiện diện của vi trùng trong dịch mật, hầu như có vi trùng trong sỏi

sắc tố [16]

Sỏi đường mật thứ phát (sỏi từ túi mật): do rối loạn biến dưỡng

cholesterol nên thành phần chủ yếu là cholesterol Khoảng 10 – 15% các trường hợp sỏi túi mật có kèm theo sỏi đường mật Sỏi túi mật di chuyển được xuống đường mật thường là nhỏ, đi qua ống túi mật để rơi xuống đường

mật, sỏi có thể qua cơ vòng Oddi xuống tá tràng, hoặc tồn tại và kích thước

sỏi lớn dần đến khi được phát hiện [5], [42]

1.3.3.Vị trí của sỏi đường mật

Sỏi có thể xuất hiện bất cứ vị trí nào của hệ thống dẫn mật gồm đường mật chính: nhánh gan phải, nhánh gan trái, ống gan chung, ống mật chủ và đường mật phụ: ống túi mật, túi mật

Nghiên cứu của Lê Thương (2005 -2007) sỏi OMC đơn thuần 41,7%, OMC+OGP 20,8%, OMC+OGT 20,8%, OMC+OGP+OGT 16,6% [29],Nguyễn Quang Nam (2007 – 2009) OMC 76,7%, OGC 6,7%, OGP 33,3%, OGT 36,7% [23], Hajime Hoshi và Yoshihiro Sakai (BV Ohashi, Nhật Bản) khi nghiên cứu về nguyên nhân gây ra và nguyên nhân dẫn đến sự tái phát của sỏi ống mật chủ thấy 39% sỏi OMC, 61% sỏi OMC+STM [35]

1.4.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA SỎI ĐƯỜNG MẬT

1.4.1.Triệu chứng lâm sàng

1.4.1.1.Triệu chứng toàn thân

Tùy vào mức độ nhiễm trùng và thể trạng bệnh nhân Có thể có triệu chứng như vẻ mặt nhiễm trùng, hốc hác, lờ đờ, mô khô, lưỡi bẩn, vã mồ hôi,

sốt cao, mạch nhanh, vàng da vàng mắt

1.4.1.2.Triệu chứng cơ năng

Đau bụng: Sỏi đường mật thường gây cơn đau quặn ở hạ sườn phải

hay thượng vị kèm buồn nôn, nôn Đau thường khởi phát đột ngột và dữ dội, sau bữa ăn 1 đến 2 giờ, một số xuất hiện cơn đau bất kỳ thời điểm nào trong ngày Đau lan lên bả vai phải hoặc ra sau lưng Đau thường liên tục đôi khi cũng thành cơn như cơn đau giun chui ống mật chủ Đau hay tái đi tái lại, đau

nhiều hơn sau khi ăn thức ăn có nhiều chất béo, dầu mỡ

Đau bụng thường vì 3 lý do:

Viên sỏi di chuyển Tăng nhu động của túi mật và co bóp của ống mật Tăng áp lực đường mật (bình thường áp lực đường mật 10 – 15cm nước) Khi tăng gấp 1,5 lần sẽ xuất hiện đau [20]

Sốt: Sốt thường xảy ra sau cơn đau vài giờ Ít trường hợp xảy ra đồng

thời với đau bụng, thường sốt cao 39 – 40OC Kèm theo lạnh run, vã mồ hôi là

do sự nhiễm vi khuẩn gram (-) Sốt do ứ trệ dịch mật, vi khuẩn tăng nhanh tiết

ra nội độc tố, xâm nhập vào máu, rét run Trong khi sốt cao 39 – 40O

C là do nội độc tố của vi khuẩn [20]

Vàng da vàng mắt: Xuất hiện muộn hơn hai triệu chứng đau và sốt

Vàng da kèm theo vàng ở niêm mạc mắt, lưỡi Khi tắc mật dịch mật không xuống tá tràng, ứ động trong gan Sắc tố mật, muối mật vào máu làm bilitubin trong máu tăng rất cao do sắc tố mật có màu vàng nên da, củng mạc mắt có màu vàng Vàng da vàng mắt chỉ thấy ở bệnh nhân sỏi ống mật chủ có tắc mật

rõ Khi nồng độ bilirubin trong máu trên 2mg/dl thì vàng da xuất hiện Vàng

da niêm thường tái đi tái lại, có lúc tăng có lúc giảm [20]

Ngoài ra còn các triệu chứng như nước tiểu có màu vàng sậm do thải ra sắc tố mật, phân bạc màu do không có sắc tố mật Ngứa do nhiễm độc muối mật

Trong các nghiên cứu thì triệu chứng đau hạ sườn phải thường gặp nhất trên 90% bệnh nhân: Trần Trung Hiếu [14], Nguyễn Cao Cương [9], Lê Thương [29] Sốt là triệu chứng thường gặp tiếp theo chiếm tỉ lệ trên 50% theo Nguyễn Cao Cương, Lê Thương, Nguyễn Quang Nam Tỉ lệ vàng da vàng mắt từ 20 – 50% trong nghiên cứu của Trần Trung Hiếu 46,2%, Muhammad Rizwan Khan (BV đại học Aga Khan) 22,7% [38] Tam chứng Charcot từ 20 – 30% ở nghiên cứu của Trần Trung Hiếu, Lê Thương

1.4.2.Triệu chứng cận lâm sàng

Công thức máu: Bạch cầu tăng cao khoảng 75% trường hợp, có khi

công thức bạch cầu lệch trái Bạch cầu tăng hay không tùy thuộc tình trạng

lúc nhập viện có nhiễm trùng hay không

Sinh hóa máu:

Bilirubin máu tăng khoảng 90% trường hợp, với 20% trường hợp > 2mg%, tùy thuộc vào trình trạng tắc nghẽn đường mật Bilirubin giúp xác định trình trạng tắc mật mà lâm sàng không thấy vàng da Thường bilirubin trực tiếp tăng rõ [16]

Tỉ lệ Prothrombin giảm nếu có tổn thương tế bào gan

Men gan: AST và ALT tăng nhẹ

Phosphatase kiềm tăng khoảng 90%

Amylase máu tăng > 2 lần nếu có viêm tụy kèm theo

Nước tiểu: Thường tìm thấy sắc tố mật, muối mật trong nước tiểu Phân: Giảm hay không có stercobilin

Nghiên cứu của Lê Thương về sỏi đường mật chính cho thấy bilirubin toàn phần tăng 75%, bilirubin trực tiếp tăng 100%, AST tăng 83,3%, ALT tăng 91,7% [29], Nguyễn Quang Nam bilirubin toàn phần tăng 75%, bạch cầu tăng 36,7 [23], Đặng Quốc Ái bilirubin tăng 18,2%, bạch cầu tăng 17,4% [1]

Ali Yaghoobi Notash và CS (Iran) nghiên cứu về yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng sỏi ống mật chủ, cho thấy sỏi túi mật và sỏi ống mật chủ đều có tăng bilirubin toàn phần và trực tiếp, AST, ALT Trong trường hợp ống mật chủ thì bilirubin toàn phần tăng 56,7%, bilirubin trực tiếp tăng 71,7%, AST (> 36U/L) 71,7%, ALT (> 36U/L) 56,7% [43].

1.5.BIẾN CHỨNG CỦA SỎI ĐƯỜNG MẬT

1.5.1.Tình hình biến chứng của sỏi đường mật

Sỏi đường mật nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời sẽ để lại những biến chứng hết sức nặng nề như thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật, nặng hơn nữa có thể gặp viêm mủ đường mật, sốc nhiễm trùng đường

mật

Các nghiên cứu trong nước, biến chứng thường gặp là nhiễm trùng đường mật Hoàng Trọng Thảng nhiễm trùng đường mật chiếm 70%, nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng 12,69%, viêm túi mật hoại tử 9,52% [27], Nguyễn Cao Cương nhiễm trùng đường mật nặng chiếm 17,26%, sốc nhiễm trùng đường mật 6,25% [9], Tạ Văn Ngọc Đức nhiễm trùng đường mật 18,6%, nhiễm trùng đường mật và tụy cấp 1,7%, nhiễm trùng đường mật dọa sốc 0,3%, sốc nhiễm trùng đường mật 0,4% [11], Muhammad Rizwan Khan (BV Aga Khan) viêm đường mật cấp 19,6%, viêm tụy cấp 6% [38]

1.5.2.Các biến chứng của sỏi đường mật

Nhiễm trùng đường mật:

Là bệnh cảnh nhiễm trùng cấp tính đường mật, khi có tắc nghẽn đường mật và nhiễm trùng dịch mật Biểu hiện lâm sàng tam chứng Charcot gồm: đau hạ sườn phải, sốt, vàng da Tam chứng Charcot chỉ ở 50-70% trường hợp Triệu chứng thường gặp nhất là sốt 90%, đau hạ sườn phải 80%, vàng da 80% các trường hợp

Nhiễm trùng đường mật có sốc: có thể gặp trong 5-15% Ngoài tam chứng Charcot bệnh nhân còn có biểu hiện rối loạn tri giác và tụt huyết áp (ngũ chứng Reynold) Đây là một trình trạng sốc nhiễm trùng nặng cần giải

áp đường mật để cấp cứu [16]

Thấm mật phúc mạc:

Khi mật ứ động trên chỗ tắc đường mật làm thành của túi mật, hệ mật căng giãn, vi khuẩn và dịch mật có thể thấm qua thành mỏng đó vào ổ bụng gây nên trình trạng nhiễm khuẩn [21]

Trong thấm mật phúc mạc, dịch mật trong xoang bụng không nhiều và tương đối trong, phúc mạc tuy có bị kích thích nhưng không nhiều như trong

viêm phúc mạc mật

Thấm mật phúc mạc, bệnh nhân có sốt cao, vàng da rõ rệt, đề kháng vùng hạ sườn phải, cảm ứng phúc mạc thể hiện trình trạng viêm phúc mạc

nhưng nhẹ hơn viêm phúc mạc mật

Viêm phúc mạc mật:

Đường mật bị tắc nghẽn sẽ làm nhiễm trùng toàn bộ đường mật Tắc nghẽn và nhiễm trùng làm cho đường mật, thường là túi mật bị hoại tử và thủng, nước mật lan tràn vào xoang bụng gây viêm phúc mạc mật Viêm phúc mạc mật là loại bệnh lý nặng nề, mức độ nhiễm trùng nhiễm độc cao Đây là biến chứng nặng [21]

hạ sườn trái nôn ói nhiều và liên tục, dấu Mayo-Robson dương tính thì khả

năng sẽ có biến chứng viêm tụy cấp

Viêm mủ đường mật:

Biểu hiện là tam chứng Charcot nhưng nặng hơn Sốt cao 39 – 40O

C, đau nhiều hơn, có phản ứng vùng hạ sườn phải Bạch cầu tăng cao > 15000 TB/mm3 chủ yếu đa nhân trung tính

Các biến chứng khác như: áp xe đường mật, chảy máu đường mật, rối

loạn đông máu, dò mật ruột, tắc ruột do sỏi mật,…

1.6.CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG MẬT

Có vai trò quan trọng trong định bệnh sỏi đường mật như chẩn đoán xác định có tắc mật, vị trí chỗ tắc, nguyên nhân gây tắc mật và góp phần trong

điều trị sỏi đường mật

1.6.1.Các phương pháp chẩn đoán

 Chụp mật tụy ngược dòng (ERCP): Qua ống nội soi xuống tá tràng

D2, một ống thông đưa vào đường mật qua cơ vòng Oddi, bơm thuốc vào đường mật ERCP có độ chính xác 90 – 95% Cho hình ảnh rõ ràng tắc mật vị trí thấp, xác định vị trí và nguyên nhân tắc mật, ứng dụng vào điều trị như cắt

cơ vòng Oddi lấy sỏi

 Chụp đường mật qua da (PTC): Phương pháp tốt để xác định sỏi

trong gan, sỏi ống gan, ống mật chủ, sỏi túi mật, nguyên nhân tắc mật Sau

chụp có thể đặt ống dẫn lưu mật qua da để điều trị

 Chụp cắt lớp điện toán (CT Scan) hoặc cộng hưởng từ (MRI): cho

thấy hình dạng, kích thước của hòn sỏi cùng với đường mật trong và ngoài

gan Phương pháp được chỉ định khi bệnh nhân mập, có nhiều hơi trong ruột

 Chụp đường mật sau mổ: Trong các trường hợp sau khi mở ống mật

chủ lấy sỏi, người ta đặt dẫn lưu Kehr để dẫn lưu mật Chụp qua ống dẫn lưu

kehr dùng để kiểm tra sót sỏi, trình trạng đường mật và cơ vòng Oddi sau

mổ

 Chụp x quang đường mật trong phẫu thuật: Đây là phương pháp kinh điển dùng để tìm sỏi nằm ở các nhánh đường mật trong gan 1.6.2.Siêu âm chẩn đoán

Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên cho bệnh nhân có tắc mật, không xâm lấn, rẻ tiền, có thể thực hiện tại giường, trong trường hợp cấp cứu và có độ chính xác cao trên 90% [32], [34] Siêu âm góp phần quan trọng vào việc xác định vị trí của sỏi trong đường mật qua các dấu hiệu trực tiếp như thấy hình ảnh viên sỏi, gián tiếp qua hình ảnh các đường mật bị dãn,

ngoài ra còn xác định kích thước viên sỏi [16]

 Sỏi trong đường mật:

Sỏi đường mật qua siêu âm được thấy khoảng 50% các trường hợp bằng hình ảnh trực tiếp như echo dày có bóng lưng [54] Nhưng có thể suy ra

từ hình ảnh gián tiếp như dãn đường mật với không có sỏi trong 25% trường hợp khác Đường mật trong gan dãn khi: chúng có cấu trúc hình ống, chạy song song với mạch cửa trong gan (dấu hiệu hai nòng súng) hoặc đường ngoằn ngoèo Ống mật chính dãn khi đường kính lớn hơn 7mm

Viêm: khi thấy sỏi trong túi mật kết hợp với dấu Murphy (+) trên siêu

âm Khả năng nghĩ tới viêm túi mật cấp đúng trên 90% [46] Những hình ảnh

như có dịch xung quanh túi mật, thành túi mật dày > 4mm gợi ý đến viêm túi mật cấp nhưng không đặc hiệu

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân được chuẩn đoán và điều trị sỏi đường mật chính tại

khoa ngoại tổng quát bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ

Tiêu chuẩn chọn bệnh:

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là sỏi đường mật chính, nhập viện điều trị

Loại trừ:

Bệnh nhân sỏi đường mật chính kèm xơ gan mất bù, viêm gan cấp, áp

xe gan, giun chui ống mật, viêm xơ cứng cơ vòng oddi, khối u bóng vater, ung thu đường mật, u đầu tụy, chít hẹp đường mật sau phẫu thuật

2.2.Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp mô tả cắt ngang tiến cứu

2.2.2.Mẫu nghiên cứu

Chúng tôi chọn những bệnh nhân được chẩn đoán là sỏi đường mật chính và điều trị tại khoa ngoại tổng quát bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ từ 16/06/2011 đến 30/03/2012

Cỡ mẫu: n = 60

2.2.3.Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1.Nghiên cứu đặc điểm chung của sỏi đường mật chính

 Tuổi: phân độ tuổi cách nhau 10 tuổi

< 20 tuổi

20 – 29 tuổi

2.2.3.2.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của sỏi đường mật chính

 Tiền sử phẫu thuật sỏi mật

0 lần

1 lần

2 lần

3 lần

 Lý do vào viện: xác định bằng cách hỏi bệnh

Đau hạ sườn phải

Đau thượng vị

Sốt

Đau liên tục đôi khi quặn từng cơn, đau dữ dội

Vị trí: được đánh giá bằng thăm khám Khám bụng xác định điểm đau

C - < 38,5OC Sốt trung bình: 38,5O

C - < 39,5OC Sốt cao: ≥ 39,5O

Lấy 2ml máu bệnh nhân cho vào ống nghiệm có chứa chất kháng

đông EDTA K3 Đọc kết quả bằng máy: Coulter LH 780 analyze

Bình thường: 4000 TB/mm3

– 10000 TB/mm3 Tăng > 10000 TB/mm3

Lấy 2ml máu tĩnh mạch cho vào ống nghiệm có chứa chất chống

đông HEPARIN Đọc kết quả Olympus AU 640

 Mức độ tăng bilirubin toàn phần: theo Ravi S Chari và Shimul A Shah (Sabiston Textbook of Surgery) [32]

AST tăng khi > 37 U/L

ALT tăng khi > 40 U/L

2.2.3.4.Nghiên cứu các biến chứng của sỏi đường mật chính

 Nhiễm trùng đường mật

Lâm sàng:

Bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng: sốt kèm lạnh run, vẻ mặt nhiễm trùng và hội chứng tắc mật: tiểu sậm màu, vàng mắt, vàng da, buồn nôn, ngứa

Hoặc bệnh nhân có biểu hiện tam chứng Charcot: đau hạ sườn phải, sốt, vàng da

Cận lâm sàng:

Bạch cầu tăng

Bilirubin toàn phần và trực tiếp tăng

Siêu âm: sỏi trong đường mật

Nhiễm trùng đường mật không sốc: tri giác tỉnh táo, mạch, huyết áp

bình thường

Nhiễm trùng đường mật có sốc: da lạnh, mạch nhanh, rối loạn tri giác

Hoặc biểu hiện của ngũ chứng Reynold: đau hạ sườn phải, sốt, vàng da, rối loạn tri giác, tụt huyết áp

Bạch cầu tăng cao Đa số là đa nhân trung tính

Siêu âm: có ít dịch ổ bụng, nhiều mạc nối tập trung ở tầng trên ổ bụng nhất là quanh túi mật

Bạch cầu tăng rất cao Đa nhân trung tính trên 80%

Siêu âm: nhiều dịch ổ bụng không thuần trạng

Men Amylase máu tăng > 660U/L

Siêu âm: hình ảnh viêm tụy cấp

 Các biến chứng khác như: rối loạn đông máu, suy thận cấp, hội

chứng gan thận, rò mật ruột, tắc mật ruột do sỏi mật, áp xe gan vỡ lên màng tim, áp xe gan vỡ lên ngực, áp xe gan vỡ vào phế quản

2.2.3.5.Nghiên cứu đặc điểm của sỏi đường mật chính trên siêu âm

Máy siêu âm: máy siêu âm trắng đen hiệu TOSHIBA FAMIO 5 Đầu dò convex 3.5 MHZ

Trực tiếp: hồi âm dày có bóng lưng

Gián tiếp: dãn đường mật

 Hình ảnh sỏi trong túi mật

Hồi âm dày có bóng lưng, di động trong lòng túi mật Sỏi bùn những lớp hồi âm không có bóng lưng

Đánh giá bằng tỷ lệ phần trăm và chỉ lấy một số lẻ

Kết quả được trình bày theo bảng và biểu

Chương 3 KẾT QUẢ

3.1.Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Bảng 3.1: Sự phân bố của sỏi đường mật chính theo tuổi

Tuổi nhỏ nhất: 23 tuổi Tuổi lớn nhất: 90 tuổi

Lứa tuổi tập trung nhiều là ≥ 70 tuổi: 40%

Bảng 3.2: Sự phân bố sỏi đường mật chính theo giới tính

Nhận xét: Sỏi đường mật chính gặp nhiều ở nữ hơn nam, nữ chiếm 70% Tỉ