Nghiên cứu giá trị phương pháp điện quang can thiệp điều trị thông động mạch cảnh - xoang hang trực tiếp

Các kĩ thuật ngoại khoa được dùng trong bệnh lý này có những chi tiết khác nhau nhưng đa phần đều dựa trên nguyên tắc: ngăn chặn luồng thông bằng thắt động mạch hoặc dùng các miếng cơ tự

Trường Đại học y Hμ nội

Bùi Văn Giang

Nghiên cứu giá trị của phương pháp

điện quang can thiệp trong điều trị thông động mạch cảnh - xoang hang

trực tiếp

Chuyên ngành : X quang Mã số : 62.72.05.01

Đặt vấn đề

Thông động mạch cảnh - xoang hang trực tiếp hay còn được gọi là thông

động mạch cảnh - xoang hang (ĐMC-XH) là một bệnh lý khá thường gặp ở các nước đang phát triển, nơi có nhiều tai nạn giao thông với tốc độ thấp Bệnh

có các triệu chứng kinh điển như ù tai, lồi mắt, cương tụ kết mạc, ảnh hưởng nghiêm trọng tới cuộc sống của người bệnh, đòi hỏi biện pháp điều trị triệt để,

an toàn

Có giai đoạn trong quá khứ phẫu thuật được coi là phương pháp duy nhất dùng để điều trị thông ĐMC-XH Các kĩ thuật ngoại khoa được dùng trong bệnh lý này có những chi tiết khác nhau nhưng đa phần đều dựa trên nguyên tắc: ngăn chặn luồng thông bằng thắt động mạch hoặc dùng các miếng cơ tự thân của bệnh nhân thả theo dòng máu với hy vọng lấp kín miệng thông giữa

động mạch cảnh và xoang tĩnh mạch hang Các kĩ thuật này bộc lộ nhiều nhược điểm như: tính may rủi của cuộc phẫu thuật cao, có khả năng gây các biến chứng thần kinh thậm chí tử vong , tỷ lệ thành công hạn chế [20, 39] Các phương pháp thắt động mạch cảnh không đem lại kết quả triệt để, các triệu chứng của thông ĐMC-XH quay lại như cũ khi dòng tuần hoàn phụ (qua các vòng nối) được tái lập với lưu lượng lớn

Từ những năm 1970, các kĩ thuật điện quang can thiệp đã đem lại các bước thay đổi quan trọng trong điều trị thông ĐMC-XH và nhờ vậy đã thay

đổi tiên lượng của bệnh lý này

ở Việt Nam, trước năm 1999, phương pháp điều trị duy nhất đối với các thông ĐMC-XH lưu lượng lớn là phẫu thuật Cũng như các tác giả khác trên thế giới, ở Việt nam các phương pháp phẫu thuật này cũng gặp phải những biến chứng do hạn chế của bản thân phương pháp: khả năng thành công không cao, có khả năng gây các biến chứng nặng nề

Từ tháng 11 năm 1999, các kĩ thuật nút mạch qua đường điện quang can thiệp đã được triển khai ở Việt Nam trong điều trị thông ĐMC-XH Mặc dù vật liệu nút ban đầu còn nhiều hạn chế nhưng các kết quả ban đầu tỏ ra đầy khích lệ: tỷ lệ thành công cao, không có biến chứng nặng, loại trừ yếu tố may rủi trong thủ thuật

Kĩ thuật này được phát triển nhanh chóng ở bệnh viện Bạch Mai, hiện nay đã được áp dụng ở một số bệnh viện lớn có can thiệp mạch máu: trường

Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Trung ương Quân đội

108, bệnh viện 115, bệnh viện Pháp - Việt Hà nội Ngoài vật liệu là bóng tách rời, vòng cuộn kim loại đã được đưa vào sử dụng

Việc tìm hiểu giá trị của phương pháp này là một nhu cầu cần thiết, vì vậy đề tài này được thực hiện với mục tiêu:

1 Đánh giá giá trị của phương pháp điện quang can thiệp trong điều

trị thông động mạch cảnh - xoang hang trực tiếp

2 Đề xuất chỉ định kĩ thuật điều trị nội mạch đối với các thể thông

động mạch cảnh - xoang hang trực tiếp

Chương 1 Tổng quan tμi liệu

1.1 Giải phẫu phức hợp xoang hang vμ động mạch cảnh vùng xoang hang

1.1.1 Phôi thai xoang tĩnh mạch hang [31]

Thuật ngữ xoang tĩnh mạch hang hay xoang hang đôi khi làm người đọc hiểu đó chỉ là một đoạn của các xoang tĩnh mạch trong sọ Với nghĩa đầy đủ hơn, xoang tĩnh mạch hang được hiểu là phức hợp cấu trúc chạy hai bên hố yên (cấu trúc khoang cạnh yên) [84,91], bao gồm các xoang tĩnh mạch, dây thần kinh sọ, thần kinh giao cảm và động mạch cảnh trong cùng các nhánh bên, được bao bọc bởi màng cứng và thành xương

Có hai quan niệm kinh điển về cấu trúc xoang hang [58]:

+ Xoang tĩnh mạch hang (XTMH) là xoang tĩnh mạch lớn chứa nhiều vách, cột, trụ (trabeculations) trong lòng xoang

+ XTMH là đám rối tĩnh mạch chứa phức hợp các nhánh tĩnh mạch

1.1.1.1 Sự phát triển của khoang cạnh yên

ở tuần thứ 13-15 của thời kỳ bào thai (xem hình 1.1 và 1.2), tổ chức trung mô non bao bọc quanh cấu trúc sụn của xương bướm Cấu trúc mầm của màng nhện và màng cứng bắt đầu quan sát thấy trên bề mặt của khoang cạnh yên vào tuần 13-15 Trong thời điểm này màng xương dày bao bọc xương bướm, cấu tạo thành trong của khoang cạnh yên Màng não và lớp màng cứng gắn với màng xương hợp với nhau ở bờ ngoài của khoang cạnh yên rồi kéo dài

ra hai bên che phủ mặt trong của hố não giữa

Trong thời kỳ bào thai, xoang tĩnh mạch hang là tập hợp nhiều ống tĩnh

mạch với một lớp nội mạc [31] Các ống tĩnh mạch này ngày càng rộng trong quá trình phát triển và hợp nhất (hình 1.3) Từ tuần 13 của bào thai, hình ảnh chụp tĩnh mạch cho thấy vùng xoang hang là một tập hợp các tĩnh mạch Cấu trúc xoang tĩnh mạch hang được hình thành qua sự phát triển của đám rối tĩnh mạch không có lớp cơ trong thành mạch, được bao phủ bởi mạng lưới các sợi collagen của tổ chức liên kết trung mô

Cùng với sự phát triển, các tĩnh mạch tiến sát gần nhau (hình 1.3) ở thai tuần 28, có thể thấy các tĩnh mạch với kích thước lòng mạch lớn Trong quá trình phát triển, lớp nội mạc tĩnh mạch luôn giữ liên tục, không thấy cơ trong thành tĩnh mạch Khoang giữa các thành tĩnh mạch giảm dần và trở thành các vách mỏng, kết quả là các tĩnh mạch nằm sát nhau và hợp nhất tạo thành các tĩnh mạch lớn hơn (hình 1.2) Trong khoang giữa các tĩnh mạch đôi khi thấy một số nhánh động mạch, các bó thần kinh Cùng với sự trưởng thành của màng cứng, mạng lưới các sợi collagen dần phát triển trong khoang giữa các thành tĩnh mạch mỏng nhất là vùng trong các dây thần kinh sọ số III, IV, V nhánh mắt, V nhánh hàm trên và hạch dây V như quan sát thấy ở người trưởng thành

ở tuần thứ 13, động mạch cảnh trong chạy thẳng qua đám rối xoang hang, gấp khúc cùng với quá trình phát triển của thai nhi và có dạng ngoằn ngoèo trước khi sinh

Phát triển các vòng nối: từ tuần 13, xoang tĩnh mạch hang (XTMH) kết nối ở phía trước với tĩnh mạch mắt, phía sau với đám rối tĩnh mạch nền, hai bên với đám rối tĩnh mạch bướm Khi chụp tĩnh mạch ở giai đoạn này, XTMH

và đám rối tĩnh mạch nền có hình ảnh một chùm mờ nhạt các mạch nhỏ kết nối giữa tĩnh mạch mắt ở phía trước và xoang tĩnh mạch đá dưới ở phía sau và

đám rối tĩnh mạch chân bướm (pterygoid) ở phía dưới (xem hình 1.7)

Hình 1.1: Hình vi thể lớp cắt ngang qua cấu trúc khoang cạnh tuyến yên ở

thai 15 tuần (hình của tác giả Hashimoto [31])

* Lòng các tĩnh mạch vùng xoang hang, Pg- tuyến yên, ICA- động mạch cảnh trong, Sb- thân xương bướm, ml- lớp màng não, LSC- khoang cạnh yên, am- màng nhện, ds- hoành tuyến yên, pl- lớp màng xương, vp- đám rối tĩnh mạch, ap- nếp mỏm trước xương đá, ts- lều xoang, tg- hạch dây V, cp- mỏm yên sau, pc- sụn xương đá, 3+4+6- các dây thần kinh sọ

Hình vi thể lớp cắt ngang qua cấu trúc khoang cạnh tuyến yên ở thai 15 tuần: có tổ chức sụn trong thân xương bướm, lớp màng não của màng cứng nguyên phát (ml) tạo thành màng lỏng lẻo ở thành bên và trên-bên của khoang cạnh yên (giai đoạn này chưa phân biệt được lớp màng nhện) Lớp màng não của màng cứng gấp nếp tạo thành hoành tuyến yên Lớp màng xương (pl) của màng cứng được tạo thành trên bề mặt của xương bướm Xoang tĩnh mạch hang được tạo thành từ nhiều nhánh tĩnh mạch hình thái không đều nằm trong một nền chất trung mô chưa trưởng thành của khoang cạnh yên Các dây IV,

VI chia thành vài bó thần kinh Các dây của đám rối giao cảm (sn) đi vào khoang cạnh yên dọc theo động mạch cảnh trong

Hình 1.2: Hình vi thể lớp cắt ngang qua tuyến yên ở thai 29 tuần

(hình của tác giả Hashimoto [31])

Thân xương bướm đã cốt hóa hoàn toàn, nhô cao so với nền sọ giữa Lớp

màng não (ml) và màng xương (pl) của màng cứng được tạo thành Các lòng

tĩnh mạch lớn lên, nằm cạnh nhau và hợp nhất tạo thành các lòng mạch lớn

hơn và giảm khoang giữa các tĩnh mạch (đầu mũi tên) XTMH phát triển rõ ở

phía trong của các cấu trúc thần kinh Mạng lưới sợi collagen (mũi tên) phát

triển đồng nhất trong khoang cạnh yên *- lòng các tĩnh mạch vùng xoang

hang, -> mạng các sợi collagen, Pg- tuyến yên, ICA- động mạch cảnh trong,

Sb- thân xương bướm, ml- lớp màng não, on-thần kinh thị giác, mn-dây thần

kinh hàm trên, sn-dây thần kinh giao cảm, LSC- khoang cạnh yên, am- màng

nhện, pl- lớp màng xương, 3+4+6- các dây thần kinh sọ

Hình 1.3: Sự hợp lưu của các nhánh tĩnh mạch trong

xoang hang trong thời kỳ bào thai

(của tác giả Hashimoto [31])

Deleted: * Lòng các tĩnh mạch vùng

xoang hang, Pg- tuyến yên, ICA- động mạch cảnh trong, Sb- thân xương bướm, ml- lớp màng não, LSC- khoang cạnh yên, am- màng nhện, ds- hoành tuyến yên, pl- lớp màng xương, vp- đám rối tĩnh mạch, ap- nếp mỏm trước xương đá, ts- lều xoang, tg- hạch dây V, cp- mỏm yên sau, pc- sụn xương đá, 3+4+6- các dây thần kinh sọ.ả

Deleted: [34]

Deleted: [34]

xoang hang, -> mạng các sợi

collagen, Pg- tuyến yên, ICA-

động mạch cảnh trong, Sb- thân xương bướm, ml- lớp màng não, on-thần kinh

thị giác, mn-dây thần kinh hàm trên, sn-dây thần kinh giao cảm, LSC- khoang

cạnh yên, am- màng nhện, pl- lớp màng xương, 3+4+6- các dây thần kinh sọ

1.1.1.2 Nhìn chung về sự phát triển hình thái xoang hang

Thành bên XTMH có lớp màng não của màng cứng (gọi là lớp nông)

phân tách được khỏi lớp sâu chứa các dây thần kinh III, IV, V nhánh mắt và

nhánh hàm trên, như vậy động mạch cảnh trong, dây VI và các xoang tĩnh

mạch hang nằm ở phía trong của các dây thần kinh III, IV, V

Quá trình phát triển và hợp nhất các tĩnh mạch trong khoang cạnh tuyến

yên rất đa dạng tạo nên hình thái XTMH khác nhau: có thể thành các xoang

tĩnh mạch lớn ngoằn ngoèo với các vách, cột, trụ hoặc thành đám rối tĩnh

mạch với rất nhiều nhánh tĩnh mạch [54])

1.1.2 Giải phẫu XTMH ở người trưởng thành [1-3, 54, 58, 83, 84, 86, 91, 93, 94]

1.1.2.1 Giới hạn xoang tĩnh mạch hang:

XTMH có cấu trúc dạng phức hợp chạy dọc hai bên bờ thân xương bướm

từ đỉnh xương đá ở phía sau tới khe bướm ở phía trước, gồm có ba thành, một

số dây chằng, phía ngoài màng cứng có liên quan tới cấu trúc xương và não [58]

Giới hạn của xoang tĩnh mạch hang [35, 91]:

- Phía sau: hội lưu đá - bướm ứng với vị trí đỉnh xương đá

- Thành trong: thân xương bướm Phía trên trong có dây chằng liên mỏm yên

- Thành ngoài: là thành bên xoang hang

- Thành dưới: cánh lớn xương bướm

Ban đầu xoang tĩnh mạch hang được mô tả như một xoang trong đó có động

mạch cảnh trong chạy qua Tới năm 1954, Taptas và Bonnet, sau đó là Henry

(1959) (trong [95, 97]) mô tả xoang hang như một dạng đám rối tĩnh mạch

Trong xoang có các vách ngăn do các biểu mô nội mạc tĩnh mạch tạo

thành (Stroobant) chia tĩnh mạch xoang hang thành các xoang nhỏ thông với

nhau và thông với các xoang khác của sọ tạo thành một phức hợp xoang

Trong các thành của xoang hang có các dây thần kinh sọ đi qua: dây vận nhãn

chung (III), dây số IV, các nhánh của dây số V và dây số VI, ngoài ra còn có

đám rối giao cảm vây quanh động mạch (hình 1.4 và 1.5)

Mái của xoang tĩnh mạch hang có dạng hình thang, bờ phía trước tương

ứng với viền trước của đoạn C2 của động mạch cảnh trong (ở phía trong) và

khe bướm (ở phía ngoài), điểm sau trong ứng với mỏm yên sau, điểm sau

ngoài là điểm vào màng cứng của dây số IV Mái của xoang tĩnh mạch hang

được cấu tạo bởi hai thành phần : phía trước là cấu trúc xương (nửa trong của

cánh nhỏ xương bướm) và phía sau là lớp màng cứng Mỏm yên trước nằm ở

trên của phía trước mái xoang hang

Nền được tạo bởi phần gốc cánh lớn, thân xương bướm và cả lỗ tròn to ở

phía trước, lỗ bầu dục ở phía sau ngoài

Thành trong : được tạo bởi thành bên tuyến yên ở 1/3 trên và cánh lớn

xương bướm, rãnh cảnh ở 2/3 dưới ở thành bên hố yên có mỏm nhô ra tạo

thành giới hạn trên của rãnh cảnh (mỏm này đôi khi còn được gọi là mỏm yên

giữa), động mạch cảnh trong chạy giữa mỏm yên trước và sau

Thành ngoài : được tạo thành bởi hai lớp màng : lớp màng cứng ở ngoài

và lớp tổ chức liên kết lỏng lẻo ở phía trong bao bọc các dây III, IV và V Tổ

Deleted: [98, 100]

chức liên kết bao bọc dây III dày và dễ bóc tách trong khi phần vây quanh dây

IV và các nhánh dây V mỏng và gắn chặt vào lớp màng cứng ở ngoài tạo

thành lớp thành dày, chắc đồng nhất Dây III chạy xuyên qua mái xoang hang,

chếch trước - trong qua vùng đi vào màng cứng của dây IV tạo thành góc sau

trên của thành bên xoang hang ở phía trước, hai lớp của thành xoang hang

hợp lại tạo thành một lớp thành dày ở khe bướm và các dây III, IV và VI cũng

tiến lại gần nhau trước khi đi qua phần trên của khe bướm ở đoạn này, dây IV

chạy ở phía dưới ngoài so với dây III và ngay dưới mỏm yên trước Dây VI

xuyên qua màng cứng ở đoạn màng lưng tuyến yên, chạy qua rãnh Dorello và

đi vào thành sau xoang hang, tiếp đó chạy giữa V nhánh mắt và động mạch

cảnh trong trong đoạn xoang hang Dây VI chạy trong lớp tổ chức lỏng lẻo và

nằm sát động mạch cảnh trong nhất nên dễ bị tổn thương trong tình trạng bệnh

lý thông động mạch cảnh - xoang hang gây triệu chứng lác trong Dây III nằm

trong lớp màng cứng vững chắc nên thường không bị tổn thương trong tình

trạng bệnh lý này

Hình 1.5: Thiết đồ cắt ngang qua xoang hang, thành ngoài có bốn lớp

(VI), 9- động mạch cảnh trong, 10- các khoang tĩnh mạch của xoang hang, 11-

trong, 10-tuyến yên, 11-xoang bướm, 12-hầu mũi

Deleted: [6]

Marinkovic [54] phân thành bên của phức hợp xoang hang thành bốn lớp,

từ ngoài vào trong gồm (hình 1.5):

- Lớp thứ nhất, màng ngoài cùng chính là lớp màng cứng

- Sát trong là lớp thứ hai, tổ chức liên kết đặc, có dây thần kinh IV

- Lớp thứ ba là lớp tổ chức liên kết lỏng lẻo chứa dây thần kinh vận nhãn,

thần kinh thị giác và dây hàm trên

- Lớp thứ tư, lớp trong cùng của xoang hang, có dây vận nhãn ngoài

Mặt trước: có dạng hình vuông được tạo bởi phần trước - trong cánh lớn

xương bướm và cả phần trên khe bướm và lỗ tròn lớn Dây III, IV và V nhánh

mắt đi qua phần trên khe bướm còn nhánh dây V hàm trên đi qua lỗ tròn lớn

Mặt sau: được dây chằng đá-mỏm yên (ligament petroclinoidea) bao bọc

tạo thành bờ nằm giữa mỏm yên sau và bờ trên của đỉnh xương đá Bờ trên

ngoài của mỏm nền xương chẩm nằm ngang 1/3 giữa bờ trong của mặt sau

Hạch tam thoa che phủ hố Meckel của màng cứng, phía trong động mạch cảnh

trong và sau xoang hang, ứng với vị trí đỉnh xương đá và lỗ rách

Nhánh mắt và hàm trên của dây V chạy ra phía trước vào thành bên

xoang hang Dây VI chạy qua rãnh Dorello, xuyên thủng màng cứng ở bên

ngoài mỏm nền xương chẩm (clivus) chạy vào xoang hang Trong xoang hang,

dây VI chạy dọc phía ngoài động mạch cảnh trong

1.1.2.2 Giải phẫu động mạch cảnh trong đoạn xoang hang

Động mạch cảnh trong, sau khi thoát ra khỏi xương đá ở trong sọ, chui

vào xoang tĩnh mạch hang chạy dọc theo bờ bên thân xương bướm và thoát ra

khỏi xoang tĩnh mạch hang ở đoạn ngang mỏm yên trước

Động mạch cảnh chạy qua xoang hang giữa hai điểm cố định: phía sau là

lỗ rách, nơi tận cùng của ống động mạch cảnh trong xương đá; phía trước là lỗ

Deleted: [57]

Deleted: [97]

mỏm yên - cảnh (orifice clino - carotidien), tương ứng với vị trí mỏm yên

trước, nơi thoát ra của động mạch cảnh khỏi xoang tĩnh mạch hang Động

mạch cảnh trong ở đoạn này có đường đi tạo thành hình chữ S, được gọi là

xi-phông và được phân chia tương đối thành năm đoạn kinh điển theo Fischer

(1938) :

- C5: thẳng đứng, đi từ lỗ rách sau tới gối sau của xi-phông Đoạn này

còn được gọi là đoạn hạch vì có liên quan trực tiếp tới hạch Gasser

- C4: chạy ngang, tiếp sau đoạn C5 tới chỗ tiếp nối với C3

- C3: là phần gối trước của xi-phông, đoạn cuối của C3 chạy thẳng lên,

xuyên qua phía dưới mỏm yên trước và xuyên qua thành của xoang tĩnh

mạch hang

- C2 và C1 là đoạn ngoài xoang tĩnh mạch hang, trong sọ, chạy từ lỗ

thoát ra khỏi xoang tĩnh mạch hang tới chỗ phân chia động mạch cảnh thành

các động mạch não

Theo kinh điển, động mạch cảnh trong chỉ có một nhánh bên duy

nhất xuất phát ở đoạn C2 - sau xoang tĩnh mạch hang Ngày nay, có nhiều

nhánh bên của động mạch cảnh trong đoạn trong xoang tĩnh mạch hang

được bộc lộ

Bảng phân đoạn kinh điển của Fischer năm 1938 chia động mạch cảnh

đoạn trong sọ thành năm đoạn đánh dấu ngược chiều dòng chảy động mạch

Kiểu phân chia này cũng được tác giả Debrun [18] sử dụng trong can thiệp

mạch máu qua đường nội mạch Ngược lại, Bouthillier [13] chia động mạch

cảnh trong thành bảy đoạn đánh dấu theo chiều dòng chảy, bắt đầu từ phình

cảnh và đoạn động mạch cảnh ngoài sọ

Bouthillier mô tả đoạn lỗ rách kết thúc ở ngang dây chằng lưỡi đá

(petro-lingual ligament - PLL) Dây chằng lưỡi đá là dây chằng hình cung, nối liền

giữa đỉnh xương đá và mào xương bướm (lingula of the sphenoid bone), liên tục

Deleted: [21] Deleted: [16]

với bờ sau - trong của xoang tĩnh mạch hang [94] Tác giả Ziyal [94] phân đoạn

động mạch cảnh bằng các mốc giải phẫu và dùng thuật ngữ “đoạn tam thoa” để

mô tả đoạn này vì có liên quan chặt chẽ với hạch dây V và các nhánh của nó

1.1.2.2.2 Phân đoạn động mạch cảnh trong theo Bouthillier

Động mạch cảnh trong được phân thành năm đoạn (hình 1.6) [13]:

C1- đoạn cổ: là đoạn ngoài sọ, ngoài màng cứng, đi từ phình cảnh (ngang

C3 - C4) tới lỗ cảnh, nơi động mạch đi vào nền sọ qua xương đá

C2- đoạn xương đá: động mạch cảnh chạy trong xương đá, ngoài màng

cứng, đi từ lỗ động mạch cảnh tới bờ trên dây chằng lưỡi đá (PLL)

ống động mạch cảnh mở vào phía sau bên của lỗ rách Lỗ rách được viền

ở phía sau bởi đỉnh xương đá, phía trước bởi thân và cánh xương bướm, phía

dưới của lỗ rách có tổ chức xơ, sụn và nhánh màng não của động mạch hầu

lên và vài tĩnh mạch nhỏ đi qua lỗ rách

C3- đoạn xoang hang: là đoạn nằm trong màng cứng của động mạch

cảnh trong, đi từ bờ trên của dây chằng lưỡi-đá (PLL) tới vòng màng cứng gần

(proximal dural ring)

C4- đoạn mỏm yên: là đoạn giữa màng cứng và cạnh xoang hang Đoạn

C4 kéo dài giữa lỗ gần và lỗ xa của màng cứng (proximal and distal dural

rings) bởi vòng cổ vây quanh động mạch Vòng màng cứng trên (vòng xa) là

phần kéo dài của màng cứng từ bề mặt trên của mỏm yên trước, vòng này

không kín ở phía trong, ứng với nơi động mạch cảnh trong bắt đầu đoạn trong

dịch não tủy Vòng màng cứng dưới (vòng gần hay vòng Perneczky) là phần

kéo dài màng cứng từ mặt dưới của mỏm yên sau Giữa hai vòng màng cứng,

phía ngoài động mạch cảnh trong tới màng cứng có một khoảng trong đó có

đám rối tĩnh mạch mỏm yên - là phần kéo dài của xoang tĩnh mạch hang ở

đoạn này, động mạch cảnh trong chạy bên cạnh XTMH

Deleted: [97] Deleted: [97]

Deleted: [16]

Deleted: ẩng

Hình 1.6: Phân đoạn động mạch cảnh theo tác giả Ziyal [94] thành năm đoạn

trên hình giải phẫu và hình ảnh chụp mạch

(B-xoay ngược để đối chiếu với hình ảnh giải phẫu) C1-đoạn cổ, C2- đoạn xương

đá, C3- đoạn xoang hang, C4- đoạn mỏm yên, C5- đoạn trong bể não; PLL- dây

C5- đoạn trong bể não (trong dịch não tủy) : nằm trong màng cứng và

trong khoang dịch não - tủy C5 kéo dài từ vòng màng cứng trên tới chỗ chia

đôi của động mạch cảnh trong thành động mạch não trước và giữa Các nhánh

chính của C5 là nhánh hạ não trên (superior hypophyseal), mắt, thông sau và

đám rối mạch mạc trước

Tóm lại, theo cách phân chia trên, động mạch cảnh trong được chia thành

năm đoạn: C1- đoạn cổ, C2- đoạn xương đá, C3 đoạn xoang hang, C4- đoạn

mỏm yên, C5 đoạn trong bể não

1.1.3 Các nhánh liên quan và vòng nối của xoang hang

Hình 1.7: Các nhánh liên quan và vòng nối của xoang tĩnh mạch hang

2- Xoang tĩnh mạch gian hang trước 3- Tĩnh mạch mắt dưới 4- Đám rối chân bướm 5- Tĩnh mạch màng não giữa 6- Xoang tĩnh mạch đá trên 7- Xoang tĩnh mạch đá dưới 8- Đám rối tĩnh mạch nền

9- Xoang tĩnh mạch ngang 10- Xoang tĩnh mạch gian hang sau 11 – Xoang tĩnh mạch hang 12- Xoang tĩnh mạch bướm

đỉnh Breschet

Deleted: [97]

Deleted: [19]

Về vị trí, XTMH tiếp nối với hai nhóm tĩnh mạch:

- Phía trước dưới với (hình 1.7): tĩnh mạch mắt trên, một nhánh tĩnh mạch mắt dưới (đôi khi trực tiếp với tĩnh mạch mắt dưới) hai tĩnh mạch mắt trên và dưới có thể hợp nhất với nhau trước khi đổ về xoang tĩnh mạch hang, tĩnh mạch bướm đỉnh Breschet, tĩnh mạch của các lỗ tròn, bầu dục (qua đó liên hệ với đám rối tĩnh mạch chân bướm) và một phần của hệ thống tĩnh mạch đi kèm các nhánh của động mạch cảnh trong

- Phía sau trên với: tĩnh mạch vành (tĩnh mạch gian hang) trước, vành sau, các xoang tĩnh mạch đá trên, đá dưới, chẩm ngang

Các mạch nối giữa hai XTMH:

- Các xoang gian hang nằm quanh lều tuyến yên

- Đám rối nền (hoặc xoang tĩnh mạch chẩm ngang)

- Đám rối dưới yên (Trolard) thường là rất nhỏ, được tạo bởi các tĩnh mạch nhỏ ở nền của hố yên

1.1.3.2 Các tĩnh mạch dẫn máu khỏi xoang hang

Chiều dòng chảy trong XTMH phụ thuộc vào chênh áp tại chỗ, tuy nhiên, thông thường thấy chiều dòng chảy từ trước ra sau Các tĩnh mạch dẫn lưu của XTMH tập hợp tạo thành hội lưu bướm - đá nằm ở phía sau XTMH Hội lưu này bao gồm:

- Phía trong: xoang tĩnh mạch chẩm ngang chạy ngang qua rãnh nền,

dẫn máu về đám rối lỗ chẩm

- Phía dưới: các tĩnh mạch bướm, tĩnh mạch qua lỗ tròn lớn, lỗ bầu dục,

lỗ rách trước rồi tập hợp vào đám rối tĩnh mạch chân bướm

- Phía trên và ngoài: xoang tĩnh mạch đá trên dẫn máu tới xoang tĩnh

mạch bên

- Phía dưới ngoài: xoang tĩnh mạch đá dưới, xoang này chạy theo rãnh đá

nền, dẫn lưu về hội lưu của tĩnh mạch cảnh trong

- Xoang quanh động mạch cảnh trong, dẫn máu về tĩnh mạch cảnh trong

1.1.4 ứng dụng giải phẫu trong lâm sàng: Các đường vào xoang hang để

can thiệp nội mạch [6, 7, 11, 12, 25, 26, 36, 37, 59, 60, 70]

Thông động mạch cảnh - xoang hang có thể được nút theo đường động

mạch hoặc tĩnh mạch tùy thuộc vào kiểu thông, lưu lượng thông và đường vào

liên quan

Theo bảng phân loại Barrow [11], có bốn kiểu thông động - xoang tĩnh

mạch hang:

- Kiểu A: Thông động mạch cảnh - xoang tĩnh mạch hang trực tiếp

- Kiểu B: Luồng thông với xoang tĩnh mạch hang xuất phát từ một số

nhánh nhỏ của động mạch cảnh trong (từ các nhánh màng não) còn được gọi

là thông động-tĩnh mạch màng cứng (fistule durale)

- Kiểu C: Luồng thông với xoang tĩnh mạch hang xuất phát từ một số

nhánh nhỏ của động mạch cảnh ngoài (từ các nhánh màng não)

- Kiểu D: Thông động - tĩnh mạch màng cứng với xoang tĩnh mạch hang

từ cả động mạch cảnh trong và cảnh ngoài

Do các kiểu B, C, D đều được gọi chung là thông động - tĩnh mạch màng

cứng (fistule durale) vùng xoang hang nên tên gọi kiểu A là thông động mạch

cảnh – xoang tĩnh mạch hang (carotid cavernous fistula, fistule carotido -

caverneuse) đã đủ để phân biệt với các nhóm còn lại, tuy nhiên thuật ngữ

thông động mạch cảnh - xoang hang trực tiếp [19, 43, 89] được sử dụng để

nhấn mạnh đặc điểm tổn thương của nhóm này

1.1.4.1 Nút mạch qua đường vào động mạch

Được áp dụng trong trường hợp thông kiểu A trong bảng phân loại

Barrow Với tổn thương kiểu A, đường vào nút luồng thông có thể theo đường

động mạch hoặc tĩnh mạch, trong đó đường động mạch hay được sử dụng hơn

[27, 48, 79]

Khi lòng mạch không bị hẹp, động mạch cảnh trong là đường dẫn trực

tiếp để đưa vật liệu nút tới vị trí thông (đoạn động mạch cảnh trong qua xoang

tĩnh mạch hang): Đường vào động mạch được đặt theo kĩ thuật Seldinger với

điểm chọc động mạch đùi, ống thông dẫn đường được đưa lên động mạch

cảnh trong, các vật liệu nút (bóng, vòng kim loại ) đều có thể được đưa qua

đường này để nút mạch

Khi lòng động mạch cảnh trong bị hẹp, tắc, không thể đi qua đường động

mạch cảnh trong để nút mạch nhưng vẫn có thể sử dụng đường vào động mạch

để nút mạch (qua các nhánh thông)[27, 79] Đường phổ biến trong trường hợp

này là qua động mạch thông sau ống thông dẫn đường sẽ được luồn từ động

mạch đùi lên động mạch sống, qua đó ống thông nhỏ (microcatheter) được

luồn lên vào động mạch thông sau để đi tới động mạch cảnh trong đoạn trong

xoang tĩnh mạch hang Trong trường hợp này, vật liệu nút mạch không thể là

bóng mà phải là cuộn kim loại (coils)

Ưu thế của đường vào động mạch so với đường vào tĩnh mạch là dễ

đẩy ống thông vào vị trí thông do di xuôi chiều dòng chảy và nếu muốn sử

dụng bóng để nút mạch thì đường vào bắt buộc phải là đường động mạch

cảnh trong [27, 43]

1.1.4.2 Nút mạch qua đường tĩnh mạch

Các kiểu thông B, C, D theo bảng phân loại Barrow đều là thông

động-tĩnh mạch màng cứng, có nghĩa là các nhánh cấp máu đều là các nhánh động

mạch nhỏ của màng cứng, luồng thông có lưu lượng thấp và đường vào nhỏ,

lan tỏa vùng thông Các luồng thông này không cho phép đưa vật liệu nút

mạch như bóng, cuộn kim loại vào theo đường động mạch bởi vậy các đường

vào tĩnh mạch thường được sử dụng để tiến tới vị trí cần nút mạch

Deleted: [30, 51, 82]

Deleted: [30, 82]

Deleted: [30, 46]

Xoang tĩnh mạch hang có thể được tiếp cận từ phía trước (qua tĩnh mạch

mắt trên) hoặc từ phía sau (qua tĩnh mạch đá dưới)[12, 15]

Đường qua tĩnh mạch mắt trên: luồng thông động mạch cảnh - xoang

hang gây tăng áp trong xoang và dãn tĩnh mạch mắt, đảo chiều dòng chảy và

tĩnh mạch mắt trở thành mạch dẫn lưu máu khỏi xoang tĩnh mạch hang Tới

mi mắt, tĩnh mạch mắt trên có thể tạo vòng nối với nhánh góc và nhánh tĩnh

mạch hàm dưới rồi về tĩnh mạch cảnh ngoài hoặc vòng lên trên nối với nhánh

thái dương nông sau cùng cũng đổ về nhánh tĩnh mạch cảnh ngoài

Có thể tiếp cận tĩnh mạch mắt trên bằng kĩ thuật Seldinger với điểm chọc

mạch ở đùi và luồn ống thông ngược dòng lên tĩnh mạch cảnh ngoài rồi vào

tĩnh mạch mắt Trường hợp các vòng nối này đều hẹp hoặc đường đi quá vòng

vèo không cho phép luồn được ống thông nhỏ (microcatheter) vào xoang

hang, có thể bộc lộ tĩnh mạch mắt trên ở góc trong mi mắt trên và đặt ống

thông trực tiếp vào tĩnh mạch mắt trên, qua đó luồn microcatheter vào xoang

tĩnh mạch hang

Đường qua tĩnh mạch đá dưới: đường vào mạch máu qua điểm chọc tĩnh

mạch đùi, ống thông được luồn lên tĩnh mạch cảnh trong rồi đi ngược dòng

vào xoang tĩnh mạch đá dưới để đi tới xoang hang từ phía sau

Đám rối tĩnh mạch chân bướm cũng có thể là đường vào được sử dụng để đặt

cuộn kim loại vào trong xoang hang [15] Điểm chọc mạch cũng là tĩnh mạch đùi

Việc chọn đường trước (qua tĩnh mạch mắt trên) hay đường sau (qua tĩnh

mạch đá dưới) phụ thuộc vào hình ảnh chụp mạch để đánh giá đường tĩnh

mạch dẫn lưu Đường dẫn lưu nào lớn, liên tục với đường đi thẳng được chọn

làm đường vào nút mạch

Các đường vào qua tĩnh mạch đều có nhược điểm chung: đường đi vòng vèo

và ngược chiều dòng chảy nên thủ thuật luồn ống thông tới xoang hang khó khăn

hơn so với luồn qua đường động mạch vì vậy phải dùng các ống thông nhỏ

(microcatheter) và không thể dùng bóng để nút mạch mà phải dùng cuộn kim

loại, đặc biệt trong các trường hợp thông động - tĩnh mạch màng cứng [81, 88]

Deleted: [15, 18]

Deleted: [18]

Deleted: [84, 91]

1.2 Thay đổi giải phẫu vμ huyết động khi có thông động mạch

cảnh - xoang hang trực tiếp

Hình 1.8: Sơ đồ dẫn lưu tĩnh mạch vùng xoang hang khi có thông động mạch cảnh - xoang tĩnh mạch hang

Vùng xoang hang có thể gặp hai hình thái thông động - tĩnh mạch:

Thông động mạch cảnh – xoang tĩnh mạch hang (fistule carotido -

caverneuse) (thông ĐMC-XH) còn được gọi là thông động mạch cảnh- xoang

hang trực tiếp và thông động - tĩnh mạch màng cứng (fistule durale) vùng

xoang hang

Hình 1.9: Hình chụp mạch của thông động mạch cảnh - xoang hang và

thông động - tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang

A: Thông động mạch cảnh - xoang hang, luồng thông đi trực tiếp từ động mạch

cảnh trong vào xoang tĩnh mạch hang (Bệnh án 56-Trần Tuấn A.) B- thông động -

tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang: luồng thông đi từ các nhánh động mạch

màng não tới xoang tĩnh mạch (không nằm trong đối tượng nghiên cứu)

Tuy có thể biểu hiện lâm sàng giống nhau nhưng thông động - tĩnh

Deleted: - tĩnh

Deleted: - tĩnh Deleted: - Deleted: -tĩnh

mạch màng cứng có bản chất bệnh học và tổn thương khác hẳn với thông

ĐMC-XH Thông động - tĩnh mạch màng cứng có luồng thông nhỏ giữa các

động mạch cấp máu cho màng não và các xoang tĩnh mạch ở màng cứng (hình

1.9) Dạng thông này có thể gặp ở nhiều vị trí trong sọ nhưng hai vị trí có thể

gây triệu chứng là thông vùng xoang hang (gây triệu chứng giống thông

ĐMC-XH) và vùng quanh xương đá (gây ù tai) Nguyên nhân của thông động

- tĩnh mạch màng cứng thường là tự phát, sau huyết khối tĩnh mạch hoặc

không rõ nguyên nhân Dạng thông này không thuộc phạm vi nghiên cứu của

đề tài tuy nhiên có thể là một tình trạng tổn thương phối hợp cần có biện pháp

điều trị tương ứng để đảm bảo kết quả tốt của thủ thuật nút thông ĐMC-XH

Trong thông động mạch cảnh – xoang hang, có luồng thông trực tiếp từ

động mạch cảnh trong vào xoang tĩnh mạch hang (vì vậy còn được gọi là

thông ĐMC-XH trực tiếp) Nguyên nhân thường do chấn thương, có thể gặp

trường hợp tự phát do vỡ phình động mạch cảnh đoạn trong xoang tĩnh mạch

hang [36, 77] Các lớp áo của động mạch cảnh trong bị tổn thương trong khi bị

tai nạn Dưới áp lực của dòng máu động mạch, các tổn thương này tiếp tục

phát triển và gây ra lỗ thông động - tĩnh mạch khi toàn bộ thành mạch bị

thủng, vì vậy các triệu chứng thông động mạch cảnh xoang tĩnh mạch hang

thường xuất hiện một thời gian sau tai nạn

Lưu lượng dòng chảy trong thông ĐMC-XH phụ thuộc vào hai yếu tố:

chênh áp động - tĩnh mạch và độ lớn của lỗ thông (lỗ rách trên thành động

mạch cảnh trong)

Luồng thông động - tĩnh mạch làm áp lực tĩnh mạch trong xoang tăng

(hình 1.8), cản trở và đảo chiều dòng máu về xoang gây dãn các tĩnh mạch

liên quan trong đó quan trọng nhất là các tĩnh mạch mắt, gây các triệu chứng

của bệnh: tiếng thổi liên tục, lồi mắt (có thể thấy đập theo nhịp tim), cương tụ

và phù nề kết mạc

Deleted: - tĩnh

Deleted: [39, 80]

Deleted: - tĩnh

Ngoài hậu quả gây tăng áp lực tĩnh mạch, thông ĐMC-XH còn gây

giảm áp lực động mạch sau vị trí thông, trong trường hợp luồng thông lớn, các

động mạch não sau tổn thương không thấy hiện hình khi bơm thuốc vào động

mạch cảnh trong cùng bên vì toàn bộ dòng chảy bị chuyển sang tĩnh mạch

Tuy nhiên tình trạng giảm tưới máu này thường được bù đắp bởi dòng tuần

hoàn từ các vòng nối của động mạch cảnh (chủ yếu của đa giác Willis) đảm

bảo cho bán cầu đại não không bị thiếu máu

Nhãn cầu nằm trong một vùng chịu nhiều hậu quả của hiện tượng thông

ĐMC-XH: lồi mắt, kết mạc phù nề, mạch máu cương tụ Luồng thông động -

tĩnh mạch làm giảm lưu lượng máu tới động mạch võng mạc Kèm với hiện

tượng này là tình trạng tăng áp lực trong tĩnh mạch mắt, cả hai tham gia vào cơ

chế giảm tưới máu võng mạc, có thể là lý do chính gây giảm thị lực nhanh

chóng, thu hẹp trường nhìn và các hậu quả loạn dưỡng khó hồi phục

Sự thay đổi huyết động trong thông ĐMC-XH dẫn đến các triệu chứng

như: tiếng thổi liên tục, lồi mắt, cương tụ kết mạc, ảnh hưởng nặng nề đến

cuộc sống bệnh nhân

1.3 Chẩn đoán thông động mạch cảnh - xoang hang

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

Dấu hiệu lâm sàng của thông ĐMC-XH thường rất điển hình, biểu hiện

bằng các triệu chứng: ù tai, lồi mắt, cương tụ kết mạc [17, 61, 80]

1.3.1.1 Dấu hiệu cơ năng

ù tai do có tiếng thổi liên tục gây ra bởi luồng thông động mạch cảnh

-xoang hang Vị trí này nằm không xa tai trong nên gây ra tiếng ù Do đặc điểm

tổn thương: thông ĐMC-XH thường chỉ xảy ra ở một bên nên tiếng ù cũng chỉ

thấy ở một bên Về đêm, bệnh nhân có thể thấy tiếng ù tai rõ hơn Khi thăm

khám, đặt ống nghe vào vùng xương chũm, gò má hoặc góc hàm (nơi động mạch

Deleted: [20, 64, 83]

Deleted: - tĩnh

cảnh đi qua) có thể nghe thấy tiếng thổi liên tục Nếu làm nghiệm pháp ép động

mạch cảnh, bệnh nhân có thể thấy hết tiếng ù tai

1.3.1.2 Dấu hiệu thực thể

Lồi mắt là triệu chứng gặp muộn hơn so với ù tai Khi có thông

ĐMC-XH, áp lực tĩnh mạch tăng gây phù tổ chức đồng thời với hiện tượng dãn mạch

gây tăng thể tích các cấu trúc hậu nhãn cầu, đẩy lồi nhãn cầu ra phía trước

Thông thường bên lồi mắt chính là bên có các triệu chứng ù tai, cương tụ kết

mạc và thông ĐMC-XH Số ít trường hợp có hiện tượng triệu chứng đối bên

[55]: cương tụ kết mạc và lồi mắt ở đối bên với thông động mạch cảnh - xoang

hang Tình huống này gặp trong trường hợp có biến thể tĩnh mạch: tĩnh mạch

mắt bên thông ĐMC-XH hẹp trong khi các tĩnh mạch dẫn lưu sang bên đối

diện lại phát triển mạnh gây dãn và tăng áp tĩnh mạch đối bên Tuy nhiên vị trí

thông và bên ù tai luôn luôn ở cùng nhau, bởi vậy khi các triệu chứng ù tai và

cương tụ kết mạc, lồi mắt ở đối bên thì vị trí thông được xác định bằng dấu

hiệu ù tai ở bên nào Siêu âm Doppler có tác dụng tốt trong các tình huống này

để xác định bên tổn thương

Cương tụ kết mạc là dấu hiệu thường được chú ý nhiều nhất do dễ dàng

được nhận thấy bởi người bệnh và khi thăm khám Mức độ cương tụ kết mạc

không phải luôn luôn đi đôi với mức độ tổn thương (lưu lượng thông) Thường

những trường hợp đến sớm có dấu hiệu cương tụ kết mạc rõ, đôi khi kết mạc

phù nề, cương tụ che lấp cả nhãn cầu (hình 1.10) Các trường hợp thông

ĐMC-XH đã tiến triển qua nhiều năm tháng, dấu hiệu cương tụ kết mạc dần bớt đi

trong khi dấu hiệu lồi mắt ngày càng tiến triển (hình 1.10)

Khi luồng thông động - tĩnh mạch lớn, có thể thấy dấu hiệu nhãn cầu đập

và lồi theo nhịp mạch

Trong quá trình điều trị, khi bịt được luồng thông, dấu hiệu biến mất đầu

tiên là tiếng thổi liên tục, sau đó là dấu hiệu cương tụ kết mạc và lồi mắt

Deleted: [58]

Liệt dây thần kinh vận nhãn cũng là triệu chứng thường gặp trong bệnh

cảnh thông động mạch cảnh - xoang hang Tổn thương thần kinh có thể gặp

ngay sau chấn thương do mảnh xương vỡ, do hiện tượng giằng xé trong chấn

thương, hoặc gặp muộn hơn, tiến triển dần do sự ảnh hưởng cơ học của luồng

thông trên các dây vận nhãn chạy qua xoang hang Theo cơ chế này, dây VI

thường dễ bị tổn thương nhất do đặc điểm giải phẫu Dấu hiệu liệt vận nhãn

phổ biến nhất trong thông ĐMC-XH là lác trong (liệt dây VI)

1.3.2 Các thăm dò hình thái và huyết động chẩn đoán

1.3.2.1 Siêu âm Doppler

1.3.2.1.1 Điều kiện và cách thức thăm khám

Trang bị cần thiết: máy siêu âm 2D có kiểu Doppler xung và Doppler

màu với đầu dò phẳng

Tiến hành thăm khám các nhánh động mạch cảnh gốc, cảnh trong và cảnh

ngoài hai bên ở mỗi vị trí đều đánh giá các dấu hiệu: lòng mạch thông hay tắc,

kích thước lòng mạch, đo tốc độ dòng chảy và chỉ số sức cản RI [22, 82]

Thăm dò mạch hậu nhãn cầu nhằm đánh giá tĩnh mạch mắt trên: có dãn

hay không, kích thước, chiều dòng chảy, dạng phổ Doppler Đánh giá động

mạch mắt: chiều dòng chảy, dạng phổ Doppler

Deleted: ả

Deleted: [25, 85]

1.3.2.1.2 Các dấu hiệu chẩn đoán và ý nghĩa

Hình 1.11: Các dấu hiệu siêu âm Doppler của thông ĐMC-XH

A: dãn động mạch cảnh, sức cản dòng chảy thấp, RI giảm (bệnh án 10, Nguyễn Thị N) B: dãn tĩnh mạch hậu nhãn cầu, dòng chảy đảo chiều, dạng phổ Doppler động mạch

hóa (bệnh án 8, Phạm Đình M.)

Dấu hiệu đặc trưng nhất trên siêu âm Doppler của thông động mạch cảnh

- xoang hang là các dấu hiệu hậu nhãn cầu

- Tĩnh mạch mắt trên dãn, đảo chiều dòng chảy và dạng phổ động mạch hóa (hình 1.11) Bình thường các tĩnh mạch hậu nhãn cầu nhỏ, đường kính < 2mm, dòng chảy xuôi về phía xoang tĩnh mạch hang (đi xa khỏi đầu dò khi

đặt đầu dò trên mi mắt), dòng chảy có tính chất tĩnh mạch (không có xung theo nhịp tim, tốc độ dòng chảy thấp) Trong trường hợp có thông ĐMC-XH, huyết động trong các tĩnh mạch mắt thay đổi rõ: dòng chảy ngược chiều (đi từ phía xoang hang ra ngoại vi tạo hình dòng chảy đi về phía đầu dò), tĩnh mạch dãn (>3mm) và dòng chảy động mạch hóa (có các xung tăng tốc vào thì tâm thu, tạo tiếng Doppler có dạng như động mạch)

- Động mạch mắt trở nên khó thăm khám do tốc độ dòng chảy giảm, đôi khi có thể thấy dấu hiệu “cướp” máu ở động mạch mắt: dòng chảy bị đảo chiều Hiện tượng này xảy ra khi các dòng bàng hệ với động mạch cảnh ngoài dãn, đưa máu ngược vào trong sọ qua các đường kết nối với động mạch mắt

Các dấu hiệu tại động mạch cảnh cũng đóng vai trò quan trọng không chỉ trong chẩn đoán xác định mà cả trong định hướng điều trị:

- Dãn động mạch: bình thường động mạch cảnh gốc có đường kính trung bình 7mm, đường kính động mạch cảnh trong đoạn sát phình cảnh ~ 6mm Dấu hiệu dãn động mạch thường thấy trong trường hợp thông động - tĩnh mạch đã lâu Trái lại, trong trường hợp mới xuất hiện luồng thông với lưu lượng nhỏ, dấu hiệu dãn động mạch có thể không thấy

- Tăng tốc độ dòng chảy: Tốc độ đỉnh tâm thu của động mạch cảnh bình thường nằm trong khoảng 50 - 70cm/s Trong trường hợp thông ĐMC-XH, tốc

độ dòng chảy tăng nhẹ (chủ yếu tăng tốc thì tâm trương) kèm những biến đổi tính chất dòng chảy: dòng chảy rối, sức cản giảm - thể hiện trong sự thay đổi của phổ Doppler

- Thay đổi tính chất dòng chảy: bình thường dòng chảy trong động mạch cảnh là dòng chảy tầng (laminar) nên dạng phổ Doppler có bờ rõ, có cửa sổ trống tín hiệu Doppler (hình 1.11A - động mạch cảnh), chỉ số RI (= tốc độ

đỉnh tâm thu - tốc độ cuối tâm trương / tốc độ đỉnh tâm thu) nằm trong khoảng 0,5-0,7, cân đối hai bên Trong trường hợp thông ĐMC-XH, dòng máu dễ dàng đi từ động mạch trực tiếp sang tĩnh mạch nên xuất hiện tình trạng: có dòng rối, tốc độ dòng chảy tâm trương tăng, sức cản ngoại vi giảm Sự thay

đổi này biểu hiện trên phổ Doppler bằng: bờ phổ không đều, mất cửa sổ trống

âm của phổ Doppler, dòng chảy tâm trương tăng gây giảm chỉ số sức cản RI (<0,5)

Các dấu hiệu tổn thương quan sát thấy ở động mạch cảnh chỉ có ý nghĩa chẩn đoán khi phối hợp với các dấu hiệu tổn thương hậu nhãn cầu

Trường hợp động mạch cảnh có tất cả các dấu hiệu: dãn mạch, tốc độ dòng chảy tăng nhẹ, giảm chỉ số sức cản RI nhưng không thấy các dấu hiệu trực tiếp: dãn tĩnh mạch hậu nhãn cầu, đảo chiều dòng chảy tĩnh mạch mắt trên, động mạch hóa dòng chảy tĩnh mạch có thể gặp trong dị dạng mạch nội

sọ Tình huống ngược lại: có đầy đủ các dấu hiệu hậu nhãn cầu nhưng không thấy bất thường ở động mạch cảnh trong thì có thể gặp trong thông động-tĩnh mạch màng cứng (fistule durale) vùng xoang hang Trong trường hợp này các dấu hiệu thay đổi dòng chảy của động mạch cảnh ngoài (xuất hiện dòng chảy tâm trương) có ý nghĩa chẩn đoán lớn

Ngoài mục tiêu chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt (với thông

động - tĩnh mạch màng cứng, dị dạng động - tĩnh mạch…) siêu âm còn giúp

đưa ra phương pháp điều trị thích hợp

Trong các trường hợp thông ĐMC-XH trong khi động mạch cảnh bị tắc (do chấn thương), đường vào vị trí thông từ động mạch bị cản trở vì vậy phải thực hiện nút mạch qua đường tĩnh mạch hoặc đi qua các nhánh động mạch thông (nhất là thông sau) Vật liệu nút rất khác nhau trong trường hợp đường vào khác nhau Việc xác định các tổn thương của động mạch cảnh giúp lựa chọn được phương pháp thích hợp trước khi đặt bệnh nhân lên bàn chụp mạch, các dụng cụ cũng được chuẩn bị chu đáo, phù hợp hơn với các chỉ định cụ thể nhằm nâng cao hiệu quả của thủ thuật

1.3.2.1.3 Các khó khăn trong chẩn đoán

Tuy là phương pháp có độ nhạy và đặc hiệu cao trong chẩn đoán thông

ĐMC-XH nhưng siêu âm Doppler cũng có những nhược điểm:

- Không cho phép đánh giá trực tiếp luồng thông, lưu lượng thông Các dấu hiệu gián tiếp (tăng tốc độ dòng chảy, giảm chỉ số sức cản…) bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, không luôn đi kèm với mức độ tổn thương trực tiếp

- Siêu âm Doppler là phương pháp phụ thuộc người làm, cần quá trình

Tuy nhiên trong một số trường hợp khó phân biệt thông ĐMC-XH với các nguyên nhân gây lồi mắt khác hoặc nghi có các tổn thương phối hợp: tổn thương nội sọ, vỡ xương, phình mạch , chụp CLVT được chỉ định và có thể mang lại những thông tin đầy đủ hơn của bệnh lý có thể nhầm với thông ĐMC-XH

Trong trường hợp chỉ có thông ĐMC-XH đơn thuần, nếu chụp CLVT có

thể thấy các dấu hiệu (hình 1.12):

- Xoang tĩnh mạch hang dãn hơn bên đối diện

- Lồi nhãn cầu, dấu hiệu này có thể định lượng được khi so sánh hai nhãn cầu với đường nối hai bờ ngoài hốc mắt

- Dãn tĩnh mạch mắt trên: tĩnh mạch này nằm trong tháp cơ mắt, bình thường không quan sát thấy vì đường đi sát và thẳng trục với cơ thẳng trên Trong trường hợp thông ĐMC-XH, tĩnh mạch này không chỉ dãn mà còn chạy ngoằn ngoèo, có thể thấy trên vài lớp ở hình ảnh CLVT theo mặt phẳng ngang Nhìn chung, các dấu hiệu trên đều là các dấu hiệu gián tiếp, không thể hiện được trực tiếp luồng thông, dạng thông (thông trực tiếp hay thông động - tĩnh mạch màng cứng)

Tiến bộ gần đây của chụp cắt lớp vi tính với máy 64 dãy hứa hẹn đem lại nhiều thông tin hơn khi thực hiện chụp mạch não với bơm thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch, nhưng kĩ thuật này không được sử dụng trong thông

ĐMC-XH vì các triệu chứng lâm sàng, siêu âm Doppler có thể đã đủ để quyết

định chụp mạch bằng kĩ thuật Seldinger với mục tiêu can thiệp Tuy vậy chụp cắt lớp vi tính có ý nghĩa rất quan trọng trong việc chẩn đoán một số tổn thương phối hợp với thông ĐMC-XH, phân biệt với các bệnh lý liên quan: phình động mạch cảnh, giả phình động mạch cảnh thông vào xoang bướm, các khối u hậu nhãn cầu, dị dạng động - tĩnh mạch, nhất là các đám dị dạng hậu nhãn cầu có nguồn cấp máu từ động mạch cảnh trong

A B

Hình 1.12: Các dấu hiệu CLVT trong thông ĐMC-XH

A: lồi mắt trái, không thấy khối hậu nhãn cầu B: tĩnh mạch mắt trên dãn, ngoằn ngoèo

(bệnh án 1, Bùi Thị L.)

78, 85, 87, 96]

Hình ảnh CHT, với tính năng ghi hình ở nhiều mặt phẳng khác nhau như

mặt phẳng đứng dọc, đứng ngang bổ sung cho hình ảnh theo mặt phẳng

ngang, cho phép dễ dàng đánh giá các dấu hiệu có thể quan sát được trên chụp

CLVT: dãn xoang tĩnh mạch hang, dãn tĩnh mạch hậu nhãn cầu, lồi mắt, phù

dày kết mạc

Ngoài ra, với ưu thế ghi hình dòng chảy (hình cấu trúc ống trống tín hiệu

của dòng chảy, hình xung chụp mạch TOF 2D, 3D và các xung chụp mạch

kèm tiêm thuốc đối quang tĩnh mạch, CHT bộc lộ được cái nhìn toàn cảnh của

cây động mạch não trong và ngoài sọ, giúp đánh giá bên thông ĐMC-XH, tình

trạng tưới máu qua đa giác Willis khi dòng chảy từ động mạch cảnh một bên

không lên các động mạch não, dòng chảy tĩnh mạch động mạch hóa (tốc độ

dòng chảy tĩnh mạch lớn hơn ngưỡng bình thường, hiện hình ở ngưỡng chụp

động mạch) CHT còn cung cấp thông tin rất hữu hiệu trong những trường hợp

cần phải chẩn đoán tổn thương phối hợp (ví dụ: giả phình động mạch vào

xoang), hoặc chẩn đoán phân biệt với phình động mạch vùng xoang hang, dị

Deleted: [17, 26, 35, 60, 71, 81, 88, 90,

99]

dạng động - tĩnh mạch, khối u vùng hậu nhãn cầu

Thông thường, các trường hợp thông ĐMC-XH được chẩn đoán và quyết

định điều trị dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, siêu âm Doppler mà không cần

phải chỉ định làm thêm chụp CHT Phương pháp này chỉ cần đến trong những

trường hợp đặc biệt: khi nghi ngờ có những tổn thương phối hợp hoặc các

chẩn đoán phân biệt được đặt ra trong khi phương pháp điều trị hoàn toàn

khác biệt

1.3.2.3 Chụp mạch chọn lọc theo kĩ thuật Seldinger

1.3.2.3.1 Nguyên lý

Là phương pháp chụp hình động mạch khi tiêm thuốc cản quang vào lòng

mạch Chụp mạch não ban đầu được thực hiện bằng biện pháp chọc kim trực

tiếp vào động mạch cảnh và bơm thuốc cản quang qua kim, hình ảnh được

chụp trên phim X quang thường quy trong thì bơm thuốc

Ngày nay, chụp mạch não chọn lọc được tiến hành bằng phương pháp

Seldinger [72, 73] Kĩ thuật này bắt đầu được phát triển từ năm 1953 và lan

rộng nhanh chóng do có nhiều ưu điểm so với phương pháp chọc động mạch

cảnh trực tiếp Nguyên lý của phương pháp: chọc động mạch đùi để đặt đường

vào mạch máu, luồn qua kim dây dẫn (guide) vào lòng mạch, rút kim, luồn

ống thông theo dây dẫn vào lòng mạch, rút dây dẫn và tiến hành chụp mạch

Ngày nay, đường vào mạch máu được tạo bởi dụng cụ có van một chiều gọi là

bộ désilet, ống thông chụp mạch sẽ được luồn qua van này nên có thể thay thế

nhiều lần trong một lần chụp mạch mà không gây tổn hại tới động mạch vùng

chọc Nguyên lý Seldinger vẫn luôn được áp dụng và phát triển Nhờ ống

thông (catheter và dây dẫn), có thể chụp chọn lọc bất kỳ động mạch nào từ

một điểm chọc (thường là động mạch đùi hoặc động mạch quay) để tạo đường

vào mạch máu Các động mạch não được chụp đầy đủ mà chỉ cần một vị trí

chọc mạch, đồng thời loại bỏ được các nguy cơ bóc tách động mạch cảnh, tắc

mạch não do chọc vào mảng xơ vữa, chảy máu vùng cổ gây chèn ép vùng giải

Deleted: [75, 76]

phẫu quan trọng

Phương pháp ghi hình cũng có nhiều thay đổi khi thế hệ máy chụp mạch

số hóa được áp dụng vào thực tế Thay vì chụp một hình bằng phim X quang thường quy, hình ảnh động được ghi theo thời gian trong toàn bộ quá trình bơm thuốc và kể cả thì muộn bằng máy số hóa xóa nền (DSA) Hình ảnh

động này cho phép đánh giá động học của thuốc với chất lượng hình ảnh cao hơn hình ảnh chụp X quang thường quy

1.3.2.3.2 Điều kiện và cách thức thăm khám

Chụp mạch chẩn đoán có thể chỉ định trong trường hợp nghi có thông

ĐMC-XH vì đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán đồng thời là thì một của quá trình can thiệp qua đường nội mạch, hơn nữa hình ảnh chụp mạch giúp chẩn đoán phân biệt với các tổn thương khác như dị dạng mạch máu hoặc chẩn đoán các tổn thương phối hợp (phình mạch, thông động-tĩnh mạch màng cứng )

1.3.2.3.3 Các dấu hiệu chẩn đoán và ý nghĩa

Trường hợp thông động mạch cảnh - xoang hang, các tĩnh mạch xoang hang và tĩnh mạch dẫn lưu hiện hình rất sớm ngay khi thuốc xuất hiện trong thì động mạch Chuỗi hình ảnh động (cine) cho phép tìm hình ảnh sớm nhất khi thuốc xuất hiện trong xoang tĩnh mạch tương ứng với vị trí lỗ thông động - tĩnh mạch

Ngoài hình ảnh thông trực tiếp từ động mạch cảnh sang xoang tĩnh mạch hang, chụp mạch còn cho phép quan sát và đánh giá:

- Lưu thông của lòng động mạch cảnh: dấu hiệu này có ý nghĩa quan trọng trong lựa chọn phương pháp điều trị Trong bệnh cảnh thông ĐMC-XH (thường do sau chấn thương), động mạch cảnh cũng có thể bị tổn thương như

bị bóc tách, tắc làm mất đường vào qua đường động mạch cảnh để nút mạch Trong trường hợp này, con đường can thiệp phải đi qua các đường khác: động mạch sống, tĩnh mạch mắt nên vật liệu nút phải thay đổi, cách thức can thiệp

và chuẩn bị dụng cụ hoàn toàn khác nhau

- Lưu thông của các động mạch não đoạn sau vị trí thông Thông

ĐMC-XH với lưu lượng lớn làm cho máu từ động mạch cảnh bên tổn thương không lên được các động mạch não sau vị trí thông mà đi về ngay qua lỗ rách động mạch cảnh vào khoang tĩnh mạch nên khi chụp động mạch cảnh bên tổn thương không thấy hiện hình động mạch não cùng bên Các động mạch não bên tổn thương được cấp máu bù bởi các vòng nối (động mạch thông trước, thông sau của đa giác Willis), động mạch cảnh ngoài bởi vậy có thể thấy động mạch não hiện hình khi chụp động mạch cảnh bên đối diện hoặc khi chụp

động mạch sống, động mạch cảnh ngoài Việc đánh giá khả năng cấp máu qua các vòng nối có vai trò rất quan trọng trong tình huống cần nút hoàn toàn

động mạch cảnh trong để điều trị luồng thông và vết rách động mạch quá lớn Nếu tuần hoàn qua vòng nối không tốt có thể dẫn tới biến chứng thiếu máu não sau khi nút hoàn toàn động mạch cảnh bên tổn thương

- Dãn tĩnh mạch mắt: thường thấy dấu hiệu này rất rõ Dòng chảy tĩnh mạch mắt đảo chiều (đi từ xoang tĩnh mạch hang - trong sọ ra ngoài) làm hiện hình các tĩnh mạch bàng hệ vùng mặt liên quan Trường hợp tĩnh mạch cùng bên không dãn (có thể thấy nguyên nhân do hẹp tĩnh mạch mắt ), dòng trào ngược đi qua các nhánh vành, gian hang đưa máu sang bên xoang hang và tĩnh mạch mắt bên đối diện, hình ảnh này giải thích các trường hợp trên lâm sàng có triệu chứng của mắt một bên trong khi dấu hiệu ù tai và tổn thương thông ĐMC-XH ở bên đối diện

Chụp mạch Seldinger là phương pháp tốt để chẩn đoán phân biệt thông

ĐMC-XH trực tiếp với thông động-tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang (fistule durale) Trong thông động-tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang, luồng thông lưu lượng nhỏ từ các nhánh động mạch màng não vào các xoang tĩnh mạch hang cũng gây các dấu hiệu dãn tĩnh mạch hậu nhãn cầu, dãn xoang hang

Chụp mạch Seldinger được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán thông

ĐMC-XH và đồng thời là thì một của thủ thuật nút mạch điều trị Kết quả chụp mạch cho phép đánh giá vị trí thông, mức độ thông, tổn thương liên quan, trên cơ sở đó giúp xác định cách thức can thiệp nút mạch

1.3.3 Chẩn đoán phân biệt

Hai hình thái thông động - tĩnh mạch vùng xoang hang cần phân biệt: Thông động - tĩnh mạch cảnh xoang hang (fistule carotido - caverneuse) và thông động - tĩnh mạch màng cứng (fistule durale) vùng xoang hang vì tuy có cơ chế bệnh sinh và cách điều trị khác nhau

Tuy có thể biểu hiện lâm sàng giống nhau nhưng tiền sử (chấn thương), các dấu hiệu trên siêu âm Doppler, nhất là chụp mạch giúp dễ dàng phân biệt hai tình trạng bệnh lý này (hình 1.11)

Một số bệnh lý gây triệu chứng lồi mắt một bên, ù tai hoặc cương tụ kết mạc có thể gây nhầm lẫn khi chẩn đoán thông ĐMC-XH: u hậu nhãn cầu, Basedow, dị dạng mạch vùng hậu nhãn cầu và nền sọ, tắc tĩnh mạch xoang hang

Trong bệnh cảnh Basedow, dấu hiệu lồi mắt thường thấy hai bên mắt, tuy nhiên nếu lồi mắt không cân đối có thể thấy giống triệu chứng lồi mắt một bên Các dấu hiệu cương tụ kết mạc, ù tai thường không xuất hiện trong bệnh Basedow Bệnh cảnh cường giáp (mạch nhanh, tăng chuyển hóa, gầy, bướu giáp trạng ) là những yếu tố lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt Trong những trường hợp khó, các phương pháp cận lâm sàng: xét nghiệm, ghi xạ hình tuyến giáp, siêu âm tuyến giáp, siêu âm hậu nhãn cầu hoặc chụp CLVT hốc mắt sẽ giúp chẩn đoán phân biệt

U hậu nhãn cầu gây lồi mắt một bên U có thể nằm ở vị trí trong hoặc ngoài tháp cơ vận nhãn, khe bướm hoặc thậm chí trong nền sọ, xoang bướm, hàm Có nhiều loại u với bản chất khác nhau nhưng thường gây triệu chứng giống nhau: lồi mắt một bên, tăng dần, có thể thay đổi thị lực, nhìn đôi…

nhưng không kèm cương tụ kết mạc, ù tai liên tục Các phương pháp chẩn

đoán hình ảnh như siêu âm, chụp CLVT, chụp cộng hưởng từ có thể giúp chẩn

đoán phân biệt dễ dàng u hậu nhãn cầu với thông ĐMC-XH

Dị dạng mạch máu nhất là dị dạng động-tĩnh mạch vùng hậu nhãn cầu, nền sọ có thể có các triệu chứng giống với thông ĐMC-XH (lồi mắt, ù tai) Theo bảng phân loại của Mc Cormick , các dị dạng mạch máu nội sọ được chia thành: dị dạng động - tĩnh mạch (the arteriovenous malformation), dị dạng mạch thể xoang (cavernous malformation), dị dạng tĩnh mạch (venous malformation), dãn mạch xa (telangiectasia) và dãn tĩnh mạch (varice - nhóm này không có ý nghĩa trong bệnh lý mạch nội sọ) Các dị dạng động - tĩnh mạch và dị dạng tĩnh mạch vùng hậu nhãn cầu có thể gây triệu chứng phần nào giống thông ĐMC-XH và cần chẩn đoán phân biệt: trên siêu âm Doppler có thể thấy dãn mạch máu, thông động - tĩnh mạch, dòng chảy đảo chiều Về mặt lâm sàng, thường không thấy dấu hiệu cương tụ kết mạc trong dị dạng mạch hậu nhãn cầu

Tắc tĩnh mạch vùng xoang hang gây cản trở dòng máu về gây triệu chứng phù nề kết mạc và lồi mắt giống như trong thông ĐMC-XH Nguyên nhân của tắc tĩnh mạch mắt và vùng xoang hang có thể do nhiễm khuẩn, chấn thương Các triệu chứng xuất hiện trong bệnh cảnh lâm sàng rầm rộ, tiến triển nhanh Siêu âm Doppler có thể giúp bộc lộ rõ dấu hiệu cản trở dòng tuần hoàn tĩnh mạch hậu nhãn cầu không kèm dấu hiệu động mạch hóa dòng chảy tĩnh mạch, giảm sức cản ngoại biên động mạch

1.4 Điều trị thông động mạch cảnh - xoang hang

1.4.1 Lịch sử các phương pháp điều trị thông ĐMC-XH

Khái niệm vỡ động mạch cảnh vào xoang hang bắt đầu được đưa ra bởi

A Nelaton (1855) để giải thích cơ chế bệnh sinh của bệnh lý lồi mắt có nhịp

đập của mạch máu Sau đó một số tác giả (Schweinitx, Holloway-1908, Locke-1924 ), có các báo cáo về nghiên cứu cơ chế bệnh sinh của bệnh cảnh

lồi mắt do nguyên nhân mạch máu Trên cơ sở đó các tác giả đề xuất các

phương pháp khác nhau điều trị bệnh lý này Phương pháp được áp dụng sớm

nhất là ngoại khoa, các phương pháp can thiệp nội mạch phải đợi sự tiến bộ về

kĩ thuật, trang bị và dụng cụ nên tới những năm 70 của thế kỷ XX mới được

áp dụng và phát triển mạnh mẽ [24, 75, 80]

1.4.1.1 Các phương pháp ngoại khoa

Hai phương pháp phẫu thuật chính để điều trị thông ĐMC-XH được nhắc

tới trong y văn: thắt động mạch và nút bằng mảnh tổ chức tự thân (phẫu thuật

Brooks) [39, 71, 74]

1.4.1.1.1 Phương pháp thắt động mạch cảnh

Phương pháp thắt động mạch cảnh đoạn ngoài sọ đã từng được sử dụng

[74] với nhiều cách khác nhau : thắt động mạch cảnh trong, cảnh gốc cảnh

ngoài hoặc phối hợp thắt cả cảnh trong và cảnh ngoài (hình 1.13)

Hình 1.13: Các cách thức thắt động mạch

A: các hình thái thắt động mạch cảnh trong đã được sử dụng trong quá khứ để

điều trị thông động mạch cảnh xoang hang, cảnh gốc, cảnh ngoài hoặc phối hợp

Lý thuyết của phương pháp này là: thắt động mạch cảnh nhằm làm giảm

lưu lượng của luồng thông, hy vọng vị trí thông sẽ đóng lại sau đó Phương

pháp này không đem lại tác dụng điều trị như mong muốn Các triệu chứng

Deleted: [27, 78, 83]

Deleted: [42, 74, 77]

Deleted: [77]

luôn tồn tại vì dòng tuần hoàn bàng hệ qua đa giác Willis nhanh chóng đạt

được lưu lượng như khi lòng động mạch còn bình thường bởi vậy việc thắt

động mạch cảnh không đem lại giá trị lâm sàng mà còn gây hậu quả: tắc

đường vào can thiệp nội mạch Điều này cần được các nhà phẫu thuật sơ cứu

ban đầu lưu ý để bảo tồn lòng mạch cảnh, tạo điều kiện cho thủ thuật nút

mạch được thuận lợi về sau

1.4.1.1.2 Phương pháp nút bằng thả mẩu tổ chức tự thân

Nguyên lý phương pháp Brooks : lấy mẩu tổ chức cơ tự thân của bệnh

nhân thả vào động mạch cảnh trong bên tổn thương, dòng chảy động mạch sẽ

mang miếng tổ chức tự thân vào trong sọ và chính luồng máu của thông động

- tĩnh mạch sẽ hút miếng tổ chức tự thân vào vị trí thông Trong quá trình làm

thủ thuật, phẫu thuật viên đánh giá kết quả bằng cách nghe tiếng thổi vùng

xương đá Nếu tiếng thổi còn chứng tỏ luồng thông chưa được nút hoàn toàn,

cần tiếp tục thả miếng tổ chức tự thân tiếp theo đến khi không còn nghe thấy

tiếng thổi

Trước khi phương pháp nút mạch của Serbinenko ra đời, phương pháp

Brooks được áp dụng phổ biến ở các cơ sở ngoại thần kinh và đem lại hiệu quả

trên thực tế

Tại Việt nam, các tác giả Lê Xuân Trung [41], Nguyễn Thường Xuân đã

thực hiện thành công phẫu thuật Brooks từ những năm 70 và kĩ thuật này trở

thành phương pháp duy nhất có hiệu quả trong thời gian dài trước khi phương

pháp nút mạch qua đường nội mạch được áp dụng (từ năm 1999) Tuy nhiên

phương pháp Brooks có một số nhược điểm lớn:

- Kết quả mang tính may rủi: nếu miếng tổ chức tự thân quá to sẽ gây tắc

lòng động mạch cảnh trước khi tới được vị trí thông, trường hợp này giống như

thắt động mạch cảnh trong, hậu quả là các triệu chứng vẫn tồn tại còn lòng động

mạch cảnh bị tắc, không còn đường vào để tiếp tục thực hiện thủ thuật Trái lại,

miếng tổ chức tự thân quá nhỏ sẽ bị trôi qua vị trí thông, tình huống này tốt hơn

Deleted: [44]

là bị tắc động mạch cảnh vì khi thấy không có hiệu quả (vẫn tồn tại tiếng thổi),

phẫu thuật viên có thể tiếp tục thả miếng tổ chức tự thân tiếp theo để gây tắc phần

còn lại của lỗ thông

- Có thể có các biến chứng nặng: Khi lưu lượng qua vị trí thông nhỏ bớt,

miếng tổ chức được thả tiếp theo có thể không đi vào vị trí thông mà bị đẩy

vào các động mạch não gây nhồi máu não, hôn mê ngay sau phẫu thuật và có

thể để lại di chứng liệt

Tác giả Trương Văn Việt [5] đã cải tiến phương pháp Brooks bằng cách:

kiểm soát miếng tổ chức tự thân thả vào động mạch cảnh bằng cách cố định

miếng cơ tự thân vào một ống thông với một sợi chỉ và theo dõi quá trình nút

mạch bằng màn X quang tăng sáng Cách thức phẫu thuật có những điểm

giống như phương pháp Brooks kinh điển: mở động mạch cảnh, dùng mẩu tổ

chức tự thân làm vật liệu nút, nhưng có sự khác biệt quan trọng: kiểm soát quá

trình nút mạch dưới màn tăng sáng và giữ miếng tổ chức đến khi nó được trôi

vào vị trí lỗ thông mới thả Cải tiến này đem lại kết quả khả quan rõ rệt (tỷ lệ

thành công không có biến chứng 85%) và tỷ lệ tử vong 1%, liệt nửa người 2%

1.4.1.2 Các phương pháp nút mạch

1.4.1.2.1 Phát kiến ban đầu của Serbinenko

Năm 1971, lần đầu tiên Serbinenko [75] đã công bố nghiên cứu của mình

bằng tiếng Nga trên tạp chí VOPROSY NEIROKHIRURGII Phương pháp này

được công bố bằng tiếng Anh Journal of Neurosurgery vào năm 1974 [76] và

được chào đón rộng rãi trên toàn thế giới

Nguyên tắc của phương pháp Serbinenko: nguyên liệu nút là bóng gắn liền

với ống thông (catheter) được đưa trực tiếp vào lòng động mạch cảnh qua

đường mở ở cổ Bóng được bơm lên nhẹ để dòng máu đẩy bóng trôi tới vị trí

thông Sự di chuyển của bóng được theo dõi dưới màn tăng sáng khi bơm thuốc

cản quang vào lòng mạch Khi tới ngang vị trí thông, bóng được bơm lên gây

lấp lòng động mạch cảnh đồng thời tắc luôn miệng thông giữa động mạch cảnh

Deleted: [8]

Deleted: [78]

Deleted: [79]

và xoang tĩnh mạch hang Cuống ống thông (catheter) mang bóng được gập lại

và cố định vào thành mạch và tổ chức vùng cổ bằng kẹp kim loại (hình 1.14)

Hình 1.14: Phương pháp nút thông ĐMC-XH bằng bóng cố định của Serbinenko

Bóng được đưa trực tiếp vào động mạch cảnh trong Sau khi được bơm lên và gây tắc luồng thông động-tĩnh mạch xoang hang, dây dẫn bóng được kẹp lại và cố định vào tổ chức dưới

da ngoài động mạch

So với phẫu thuật Brooks, phương pháp Serbinenko có ưu điểm nổi trội: kiểm soát được đường đi của vật liệu nút, tránh hiện tượng may rủi khi thả miếng tổ chức tự thân, kiểm soát được thể tích bóng bơm lên cho phù hợp với

vị trí thông và nhờ vậy kiểm soát được kết quả thủ thuật (hết hoàn toàn hiện tượng thông động-tĩnh mạch trên hình ảnh chụp mạch trong quá trình làm thủ thuật) Nhờ các ưu điểm trên, phương pháp Serbinenko đảm bảo kết quả tốt hơn, tránh được các tai biến nặng nề của phương pháp Brooks

Tuy nhiên phương pháp Serbinenko kinh điển bộc lộ một số nhược điểm: luôn gây tắc lòng động mạch cảnh trong bên tổn thương, lưu giữ bóng và ống thông (catheter) trong lòng mạch có thể tạo điều kiện huyết khối hình thành,

đường vào từ động mạch cảnh nên thủ thuật không thuận lợi

Trong những trường hợp dòng chảy từ đa giác Willis không đủ bù trừ cho bên tổn thương thì không thể bơm bóng gây tắc động mạch cảnh Do quá trình lấp mạch hoàn toàn được kiểm soát nên những trường hợp này có thể để xẹp bóng và rút ra để tránh biến chứng thiếu máu não Đây là lý do những trường hợp thất bại khi áp dụng phương pháp Serbinenko

Trường hợp động mạch cảnh trong bị hẹp hoặc tắc (có thể gặp trong bệnh cảnh sau chấn thương) gây mất đường vào để nút mạch, phương pháp

Serbinenko cũng không thể thực hiện được

Thực tế đó đã đặt ra một số ý tưởng để cải tiến phương pháp Serbinenko:

- Kích thước bóng nhỏ hơn để đưa qua lỗ thông, bơm bóng trong

khoang tĩnh mạch với mục tiêu nút được lỗ thông đồng thời duy trì lòng

động mạch cảnh

- Bóng có thể tách rời khỏi ống thông (catheter) để không phải lưu ống

thông trong lòng mạch sau khi nút xong lỗ thông

- áp dụng kĩ thuật Seldinger để tạo đường vào từ động mạch đùi, thủ

thuật sẽ thuận lợi hơn so với đường vào là động mạch cảnh đồng thời tránh

được các tổn thương động mạch cảnh khi phải chọc trực tiếp

Trên cơ sở đó, các cải tiến kĩ thuật đã đưa tới các thế hệ bóng tách rời và

vòng kim loại được dùng để nút thông ĐMC-XH

1.4.1.2.2 Các cải tiến về vật liệu, trang bị và phương pháp

Ngay sau phát kiến của Serbinenko, các tác giả Tây Âu, Mỹ đã nhanh

chóng phát triển kĩ thuật Debrun đã công bố kết quả thử nghiệm của mình về

bóng có thể tách rời vào năm 1975 [98] và ngay sau đó công bố thành công

của thủ thuật trên người vào năm 1976 [99]

Các loại bóng khác nhau ra đời nhanh chóng với những cải tiến chi tiết:

vật liệu làm bóng, van, vật liệu đánh dấu (để nhìn thấy bóng trên màn tăng

sáng khi không có thuốc cản quang) làm cho thủ thuật ngày càng thuận lợi

và an toàn hơn

Hiện tại có các loại bóng Balt, GoldValve và Silicone (Cook) được dùng

phổ biến Cấu trúc van của các loại bóng này tương tự nhau (hình 2.3), dễ

dàng gắn vào đầu microcatheter để bơm lên, rút xẹp và đưa vào lòng mạch

Các trường hợp đường vào vị trí thông bị hẹp, tắc, cần phải có dụng cụ

nhỏ hơn bóng để có thể đưa vào vị trí thông ĐMC-XH qua các đường bàng hệ

(qua nhánh thông sau) hoặc ngược dòng qua đường tĩnh mạch Cuộn kim loại

Deleted: [101] Deleted: [102]

là vật liệu được lựa chọn trong trường hợp này

Vật liêu cuộn kim loại (coil) được phát triển từ thập kỉ 80 thế kỉ XX với mục

tiêu điều trị phình mạch não Tuy vậy, cuộn kim loại có thể được sử dụng để nút

thông ĐMC-XH trong những trường hợp không thể đẩy bóng tới vị trí thông

1.4.2 Các phương pháp nút mạch hiện nay

1.4.2.1 Nút mạch bằng bóng tách rời

Các loại bóng được sử dụng ngày nay trong thủ thuật nút thông ĐMC-XH

đều là loại bóng tách rời

Mỗi bóng có một van nhờ đó gắn được với ống thông mang bóng (xem

thêm phần cách thức tiến hành thủ thuật trong phương pháp nghiên cứu) ống

thông mang bóng giúp điều khiển được vị trí của bóng và thể tích bóng, có thể

bơm lên, xẹp xuống trong quá trình làm thủ thuật, nhờ vậy có thể đặt bóng vào

vị trí mong muốn để bịt lỗ thông Sau khi bóng ở đúng vị trí, được bơm lên

gây bít hoàn toàn chỗ thông, ống mang bóng được tách khỏi bóng bằng động

tác giật nhẹ và được rút ra ngoài

Cải tiến vật liệu nút đã giúp cho thủ thuật nút thông ĐMC-XH chính xác

và ít biến chứng hơn, giúp nút được lỗ thông đồng thời bảo toàn được lòng

động mạch cảnh, không để lại dị vật trong lòng mạch, tránh được các biến

chứng do mở động mạch cảnh trực tiếp

1.4.2.2 Nút mạch bằng cuộn kim loại (coil) [12, 90, 92]

Khi đường vào nhỏ (tắc động mạch cảnh trong, lỗ rách nhỏ) hoặc đường

vào nút mạch là tĩnh mạch, không thể dùng bóng Trong các trường hợp này,

cuộn kim loại là một giải pháp phù hợp

Cuộn kim loại được chứa trong ống nhỏ có dạng như một dây thép mảnh,

đường kính nhỏ, có thể luồn dễ dàng qua lòng microcatheter, khi bị đẩy ra

khỏi ống thông cuộn kim loại tự uốn, cuộn lại theo cấu trúc đã được định hình

trước và theo hình dạng của khoang mạch vây quanh để tạo nên một đám đặc,

Deleted: [15, 93, 95]

có hiệu ứng khối và có tác dụng nút lỗ thông

1.4.2.3 Nút bằng các vật liệu khác [37, 51, 59]

Với bóng và cuộn kim loại, đôi khi phải nút hoàn toàn động mạch cảnh

trong để bịt được luồng thông (trường hợp lỗ rách quá lớn, xoang tĩnh mạch dãn

rộng) Trường hợp không thể nút được động mạch cảnh vì vòng bàng hệ không

đủ cấp máu cho động mạch não sau chỗ nút thì cần tìm biện pháp nút được lỗ

rách nhưng phải bảo tồn được lòng mạch Giá đỡ (stent) che phủ hoặc giá đỡ phối

hợp với cuộn kim loại là biện pháp có thể giải quyết được tình huống này [24,

52, 89]

Trong trường hợp tái phát sau nút bằng cuộn kim loại, việc tiến hành nút

lại luồng thông có thể phải cần đến keo sinh học (n-Butyl-2-Cyanoacrylate

Monomer - Histoacryl, Onyx) [8, 81]

1.4.2.4 Kết quả và biến chứng

Kết quả nút mạch có thể thấy rõ trên lâm sàng ngay khi bệnh nhân còn

nằm trên bàn thủ thuật: không nghe thấy tiếng thổi liên tục Các dấu hiệu khác

(lồi mắt, cương tụ kết mạc) sẽ hết vào ngày hôm sau Dấu hiệu liệt vận nhãn

thường tồn tại lâu do có thể có tổn thương thực thể các dây vận nhãn nằm trên

thành xoang tĩnh mạch hang nhất là dây VI

Các trường hợp tái phát thường gặp sau nút bằng bóng Vị trí bóng thay

đổi khi rút ống mang (microcatheter) hoặc do bị xẹp sớm khi vết thương thành

động mạnh chưa liền làm tái lập luồng thông động-tĩnh mạch xoang hang

Triệu chứng thường xuất hiện rất sớm, ngay ngày đầu sau thủ thuật Tiến hành

nút lại lần 2 ở những bệnh nhân này không gặp khó khăn do đường vào luôn

tồn tại, tuy nhiên nên để khoảng thời gian đủ để bóng xẹp hoàn toàn (1 tuần)

để có chỗ đưa quả bóng mới vào vị trí nút mạch

Huyết khối tĩnh mạch xoang hang không phải là một biến chứng nguy

hiểm trong thủ thuật nút thông ĐMC-XH vì huyết khối cũng là một thành

Formatted: English (U.S.)

Deleted: [40, 54, 62]

Deleted: [27, 55, 92]

Deleted: [11, 84]

Deleted: [1, 2, 7]