ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KIỂM SOÁT HEN BẰNG PHÁC ĐỒ THUỐC VENTOLIN SALMETEROLFLUTICASONE TRÊN BỆNH NHÂN HEN NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA LẤP VÒ ĐỒNG THÁP NĂM 20132014

Do điều kiện của đơn vị điều trị hen tuyến huyện khác với các tuyếntrung ương, tuyến chuyên khoa, tuyến tỉnh, nhưng đây là mắc xích quan trọngtrong hệ thống y tế quốc gia nên chúng tôi n

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN VĂN HAI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KIỂM SOÁT HEN BẰNG PHÁC ĐỒ THUỐC VENTOLIN / SALMETEROL-FLUTICASONE TRÊN BỆNH NHÂN HEN NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA LẤP VÒ- ĐỒNG THÁP NĂM 2013-2014

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Cần Thơ – 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN VĂN HAI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KIỂM SOÁT HEN BẰNG PHÁC ĐỒ THUỐC VENTOLIN / SALMETEROL-FLUTICASONE TRÊN BỆNH NHÂN HEN NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA LẤP VÒ - ĐỒNG THÁP NĂM 2013-2014

Chuyên ngành: NỘI KHOA

Mã số: 62.72.20.40.CK

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

TS.BS Nguyễn Văn Thành

Cần Thơ – 2014

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng đượccông bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận án

Nguyễn Văn Hai

LỜI CẢM ƠN

Với tất cả lòng kính trọng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

TS BS Nguyễn Văn Thành, người Thầy với tấm lòng tận tụy, đãnhiệt tình hướng dẫn, động viên, trực tiếp giúp đỡ tôi trong suốt quá trìnhnghiên cứu và hoàn thành luận án này

Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đạihọc và các Bộ môn Trường Đại học Y Dược Cần Thơ; Ban giám đốc bệnhviện đa khoa huyện Lấp Vò-Đồng Tháp, nơi tôi đang công tác luôn quantâm, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập vànghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp, gia đình, nhữngngười đã luôn giúp đỡ, động viên, chia sẻ khó khăn trong thời gian tôi họctập và hoàn thành luận án

Tôi xin chân thành cảm ơn

Tác giả

Nguyễn Văn Hai

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cám ơn

Mục lục

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình vẽ

ĐẶT VẤN ĐỀ:

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm lâm sàng, các chỉ số thông khí phổi, tương quan giữa các chỉ số thông khí phổi với lâm sàng trên bệnh nhân hen phế quản 3

1.2 Điều trị kiểm soát hen phế quản theo GINA và các yếu tố liên quan đến kiểm soát hen phế quản 10

1.3 Các nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá hiệu quả kiểm soát hen phế quản trên thế giới và ở Việt Nam 18

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng 22

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 22

2.1.3 Tiêu chí loại trừ 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Cỡ mẫu 23

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 23

2.2.4 Nội dung nghiên cứu: 24

2.2.5 Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu 25

2.3 Vấn đề y đức 37

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Các đặc điểm chung của bệnh nhân hen phế quản: 39

3.1.1 Đặc điểm về giới tính 39

3.1.2 Đặc điểm về tuổi, thời gian bị hen 39

3.2 Đặc điểm lâm sàng, các chỉ số thông khí phổi bệnh nhân hen 40

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 40

3.2.2 Đặc điểm các chỉ số thông khí phổi và tương quan giữa các chỉ số thông khí với lâm sàng lúc bắt đầu vào can thiệp 44

3.3 Kết quả kiểm soát hen và các yếu tố liên quan 49

3.3.1 Kết quả điều trị kiểm soát hen theo bảng kiểm ACT 49

3.3.2 Sự cải thiện về lâm sàng và các chỉ số thông khí phổi sau điều trị 50

3.3.3 Các yếu tố liên quan đến hiệu quả kiểm soát hen 57

Chương 4: BÀN LUẬN 62

4.1 Các đặc điểm chung của bệnh nhân hen phế quản 62

4.2 Đặc điểm lâm sàng và các chỉ số thông khí phổi của bệnh nhân hen 63

4.3 Kết quả kiểm soát hen và các yếu tố liên quan 71

KẾT LUẬN 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACT (Asthma control test) - Test kiểm soát hen

COPD (Chronic obstructive pulmonary disease) - Bệnh phổi tắc

nghẽn mạn tính

DPI (Dry powder inhaler) - ống hít dạng bột khô

FEV1 (Forced Expiratory Volume in one second) - Thể tích thở ra

tối đa trong một giây đầu, tính bằng Lít / giây

FEV1/FVC (Chỉ số Gaensler): là thể tích thở ra gắng sức trong một

giây được diễn tả bằng % của dung tích sống gắng sức

FVC (Forced Vital Capacity) - Dung tích sống gắng sức, tính

bằng Lít

GINA (The Global Initiative for Asthma) - Chiến lược toàn cầu

về hen suyễn

ICS (Inhaled Corticosteriods) - Corticoid dạng hít

LABA (Long acting ß2 agonist) - Kích thích ß2 tác dụng kéo dài

MDI (metered-dose inhaler) - Bình xịt định liều

PEF (Peak Expiratory Flow) - Lưu lượng đỉnh thì thở ra, tính

bằng Lít/ phút

WHO (World Health Organization) - Tổ chức Y tế Thế giới.

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Phác đồ điều trị Ventolin/Salmeterol-Fluticasone 13

Bảng 2.1 Phân loại độ nặng hen theo GINA để khởi đầu điều trị 30

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 39

Bảng 3.2 Tiền sử bản thân và gia đình bệnh nhân 40

Bảng 3.3 Đặc điểm tiền sử bệnh hen của bệnh nhân 41

Bảng 3.4 Đặc điểm về các triệu chứng lâm sàng 41

Bảng 3.5 Mối liên quan giữa giới tính và bậc hen 42

Bảng 3.6 Mối liên quan giữa hút thuốc lá và bậc hen 43

Bảng 3.7 Các yếu tố thúc đẩy cơn hen kịch phát trong tiền sử 43

Bảng 3.8 Giá trị trung bình của của FEV 1 , PEF, FEV 1 /FVC 44

Bảng 3.9 So sánh giá trị trung bình các chỉ số thông khí FEV 1 , PEF, FEV 1 /FVC giữa 2 nhóm hút và không hút thuốc lá 47

Bảng 3.10 So sánh giá trị trung bình các chỉ số thông khí FEV 1 , PEF, FEV 1 /FVC giữa 2 nhóm bệnh nhân nam và nữ 48

Bảng 3.11 Kết quả test hồi phục phế quản 48

Bảng 3.12 Sự thay đổi triệu chứng sau 12 tuần điều trị 50

Bảng 3.13 So sánh giá trị các chỉ số thông khí lúc bắt đầu và sau 12 tuần .52

Bảng 3.14 Mối tương quan giữa PEF sau 12 tuần với các yếu tố tuổi, bậc hen lúc bắt đầu can thiệp, mức tuân thủ điều trị 52

Bảng 3.15 Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến mối tương quan giữa giá trị PEF sau 12 tuần và các yếu tố tuổi, bậc hen lúc bắt đầu can thiệp, mức tuân thủ điều trị 53

Bảng 3.16 Mối tương quan giữa dao động PEF sáng - chiều sau 12 tuần với các yếu tố tuổi, bậc hen lúc bắt đầu can thiệp, mức tuân thủ điều trị 54 Bảng 3.17 Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến mối tương quan giữa giá trị dao động PEF sáng-chiều sau 12 tuần và các yếu tố tuổi, bậc hen lúc

bắt đầu can thiệp, tuân thủ điều trị 56

Bảng 3.18 Các mức độ tuân thủ điều trị 57

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị và mức độ kiểm soát hen theo ACT sau 12 tuần 57

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa kiểm soát hen ACT và nhóm tuổi <60 và ≥60 tuổi (thanh niên-trung niên và cao niên) và hút thuốc lá 58

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa hút thuốc lá và giảm bậc hen 12 tuần 59

Bảng 3.22 Tác dụng phụ của thuốc 59

Bảng 3.23 So sánh số đợt kịch phát trước và sau điều trị 60

Bảng 3.24 So sánh tỷ lệ bệnh nhân bị hen kịch phát trước và sau điều trị .60

Bảng 3.25 Các yếu tố gây khởi phát cơn hen cấp 61

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 39

Biểu đổ 3.2 Phân bố bậc hen lúc khởi đầu điều trị 42

Biểu đồ 3.3 Tương quan giữa PEF và FEV1 lúc vào can thiệp 44

Biểu đồ 3.4 Tương quan giữa PEF và FEV1/FVC lúc vào can thiệp 45

Biểu đồ 3.5 Tương quan giữa FEV1 lúc vào can thiệp và thời gian bị hen 46

Biểu đồ 3.6 Tương quan giữa PEF lúc vào và thời gian bị hen 46

Biểu đồ 3.7 Tương quan giữa FEV1/FVC lúc vào và thời gian bị hen 47

Biểu đồ 3.8 Kết quả kiểm soát hen theo ACT 49

Biểu đồ 3.9 Diễn biến kiểm soát hen ACT theo thời gian điều trị 49

Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ giảm bậc hen sau 12 tuần 50

Biểu đồ 3.11 Diễn biến bậc hen sau 12 tuần điều trị 51

Biểu đồ 3.12 Diễn biến các chỉ số thông khí qua điều trị 51

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Tóm tắt cơ chế gây hen phế quản 5Hình 1.2 Test kiểm soát hen ACT 15Hình 3.1 Dụng cụ đo lưu lượng đỉnh (Peakflow meter) dạng bỏ túi 29

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hen phế quản còn gọi là hen hay suyễn, là bệnh viêm mạn tính đường hôhấp, khá phổ biến trong các bệnh đường hô hấp ở nước ta cũng như nhiềunước trên thế giới Tỷ lệ lưu hành hen ngày càng gia tăng trong suốt hơn hai

thập kỷ qua Tỷ lệ tử vong của hen còn cao, khoảng 250.000 người/năm Tổ

chức y tế thế giới (WHO) ước tính năm 2007 có khoảng 300 triệu người mắcbệnh hen trên phạm vi toàn cầu và đến năm 2025 con số này sẽ tăng lên 400triệu người [2], [48]

Nếu bệnh hen điều trị không đúng, hậu quả của nó rất lớn: cơn hen táiphát, diễn biến nặng, nguy kịch và tử vong Hen gây tổn thất kinh tế và ảnhhưởng tới chất lượng cuộc sống của người bệnh [6], [48], [59], [46] Theo khuyến cáo của GINA (Global Initiative for Asthma) để điều trịhen có hiệu quả, chúng ta phải can thiệp ức chế quá trình viêm cũng như làmgiãn phế quản và điều trị các triệu chứng liên quan Vấn đề điều trị hen hiệnnay tại các tuyến y tế vẫn còn chưa thống nhất Mặc dù Bộ y tế đã có hướngdẫn chẩn đoán và điều trị hen nhưng để điều trị hiệu quả là vấn đề cần đượcquan tâm, đặc biệt là ở tuyến huyện, điều này rất cần tính bao phủ của chươngtrình kiểm soát hen [22]

Trong thực hành lâm sàng, các khuyến cáo chỉ rõ là nên dựa vào điềukiện địa phương, nguồn lực, dịch vụ, sự chấp nhận và ưa chuộng của ngườibệnh [45], [48] Từ đó từng bước nâng khả năng giải quyết của y tế cơ sở vềtrang thiết bị, kiến thức và thuốc thiết yếu [26]

Tại các đơn vị điều trị hen tuyến trung ương, tuyến chuyên khoa, tuyếntỉnh có đầy đủ điều kiện về nguồn nhân lực, trang thiết bị và thuốc đã thựchiện có hiệu quả chương trình điều trị kiểm soát hen như: Thành phố Hồ ChíMinh, Tiền Giang, Cần Thơ, [7], [27], [29] Tại Đồng Tháp, một tỉnh thuộckhu vực đồng bằng sông Cửu Long, Lấp Vò là huyện đầu tiên tổ chức mộtđơn vị điều trị hen tại tuyến huyện, sử dụng thuốc sẵn có trong danh mụcđược bộ y tế cho phép [3]

Trước thực trạng hen hiện nay Nguyễn Văn Thành, Phạm Thị Tâm,Nguyễn Tấn Đạt, Võ Phạm Minh Thư và cộng sự đã đề xuất một số giải pháp,đồng thời nghiên cứu thành công mô hình điều trị kiểm soát hen theo kiểuhình tháp và tuyến huyện là một mắc xích rất quan trọng [22], [26]

Do điều kiện của đơn vị điều trị hen tuyến huyện khác với các tuyếntrung ương, tuyến chuyên khoa, tuyến tỉnh, nhưng đây là mắc xích quan trọngtrong hệ thống y tế quốc gia nên chúng tôi nhận thấy cần thiết phải tiến hànhnghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả kiểm soát hen bằng phác đồ thuốcVentolin/Salmeterol-Fluticasone trên bệnh nhân hen người lớn tại bệnh viện

đa khoa Lấp Vò-Đồng Tháp năm 2013-2014” với các mục tiêu như sau:

1 Nhận xét về đặc điểm lâm sàng, các chỉ số thông khí phổi, tương quangiữa các chỉ số thông khí phổi với lâm sàng trên bệnh nhân hen phế quản

2 Đánh giá kết quả điều trị hen phế quản bằng phác đồ thuốcVentolin/Salmeterol-Fluticasone và các yếu tố liên quan đến kết quả kiểmsoát hen phế quản

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm lâm sàng, các chỉ số thông khí phổi, tương quan giữa các chỉ số thông khí phổi với lâm sàng trên bệnh nhân hen phế quản.

1.1.1 Đại cương về hen phế quản

1.1.1.1.Định nghĩa hen phế quản

Chiến lược toàn cầu về hen 2012 định nghĩa “Hen là một bệnh viêmmạn tính đường thở, với sự tham gia của nhiều loại tế bào và thành phần tếbào Tình trạng viêm nói trên làm tăng tính đáp ứng đường thở gây ra các đợtkhò khè, ho, nặng ngực và khó thở lặp đi lặp lại, xảy ra hoặc nặng hơn vàoban đêm hoặc sáng sớm Tắc nghẽn đường thở lan toả, biến đổi theo đợt vàthường hồi phục tự nhiên hoặc theo điều trị” [48]

1.1.1.2 Tình hình mắc bệnh hen phế quản trên thế giới và ở Việt Nam

Trên thế giới : Năm 2007, tổ chức y tế thế giới (WHO) ước tính cókhoảng 300 triệu người mắc hen, chiếm 6-8% dân số ở người lớn và hơn 10-12% ở trẻ em dưới 15 tuổi Ước tính đến năm 2025 con số này tăng lên đến

400 triệu người [48]

Các thông báo dịch tễ gần đây cho thấy hen đang gia tăng một cáchđáng kể trên phạm vi toàn cầu [65] Có rất nhiều nghiên cứu về tỷ lệ và tìnhhình dịch tễ hen phế quản Trong số này có hai nghiên cứu quốc tế đáng lưu ýnhất Một nghiên cứu ở trẻ em (ISAAC: International Study of Asthma andAllergies in Childhood) và một ở người lớn (European CommunityRespiratory Health Survey) [58], [39] Hai nghiên cứu này cho những nhậnxét quan trọng Đó là hình ảnh khuynh hướng dịch tễ hen ở cộng đồng Trongkhi ở một số nước hen có vẻ giảm thì ở một số nước khác hen lại tăng lên mộtcách kể, nhất là hen ở trẻ 13-14 tuổi [51]

Nghiên cứu của Matthew Masoli, Denise Fabian và cộng sự cũng chothấy tỷ lệ hen ở các nước dao động từ 1-18% [60].

Tại Việt Nam: Ở Việt Nam hen cũng đang có xu hướng gia tăng Theo

số liệu nghiên cứu ở các vùng miền khác nhau, trên nhiều đối tượng (trẻ em,người lớn, nghề nghiệp đặc biệt) thì tỷ lệ lưu hành cũng có chút khác biệt

Lê Khắc Bảo, Lê Thị Tuyết Lan nghiên cứu năm 2003 trên công nhânmay cho thấy tỉ lệ hen là khá cao: 24,4% [13] Khảo sát của Nguyễn Thị NgọcBích, Trần Văn Ngọc về tình hình bệnh hô hấp tại bệnh viện đa khoa tỉnh ĐắcNông năm 2009 cho kết quả hen chiếm tỷ lệ 13,46% trong tổng số các bệnh

hô hấp đến khám và điều trị [1] Nghiên cứu của Tạ Văn Trầm, Lê HoàngHạnh tại Tiền Giang năm 2012 cho kết quả tỉ lệ hen phế quản là 6% [33]

1.1.1.3 Cơ chế bệnh sinh hen phế quản

Cơ chế bệnh sinh của hen phế quản gồm 4 yếu tố viêm đường thở, cothắt phế quản, gia tăng tính phản ứng phế quản và tái tạo lại đường thở Trong

đó viêm đường thở là quá trình chủ yếu trong cơ chế bệnh sinh của hen phếquản Đây là hiện tượng viêm theo cơ chế miễn dịch dị ứng, có sự tham giacủa nhiều loại tế bào viêm và các thành phần của tế bào: Chủ yếu là tế bàomast, bạch cầu ái toan, lympho T độc tế bào, lympho T giúp đỡ, đại thực bào,bạch cầu đa nhân trung tính và các tế bào biểu mô phế quản Viêm đường thởtrong hen kéo dài dai dẳng cho dù triệu chứng hen diễn ra từng đợt Viêm tácđộng đến toàn bộ đường thở gồm cả đường hô hấp trên và mũi nhưng hậu quảcủa quá trình viêm này thể hiện rõ nhất ở phế quản có đường kính trung bình[2], [48] Hậu quả của hiện tượng viêm nói trên: các tế bào viêm bị thoái hóahạt giải phóng các chất hóa học trung gian gây co thắt phế quản Co thắt phếquản làm hẹp đường thở và có thể dãn ra khi dùng thuốc dãn phế quản

Tăng tính phản ứng phế quản là bất thường chức năng đặc hiệu củahen, gây ra hẹp đường thở ở bệnh nhân hen khi tiếp xúc với một kích thích mà

Co thắt, phù nề, xuất tiết

Triệu chứng HEN

kích thích này ở người bình thường là vô hại Ngược lại, hẹp đường thở nàydẫn đến giới hạn đường thở thay đổi và các triệu chứng gián đoạn Tăng phảnứng đường thở có liên quan đồng thời đến hiện tượng viêm và sữa chữađường thở và phục hồi một phần với điều trị [48]

Hình 1.1 Tóm tắt cơ chế gây hen phế quản [2]

Tình trạng viêm mãn tính đường thở hậu quả làm thay đổi cấu trúcđường thở thường được gọi là tái cấu trúc Thay đổi về tế bào học và mô bệnhhọc cấu trúc đường thở bao gồm sự tăng sinh tế bào có chân, xơ hóa dưới biểu

mô, tăng kích thước và số lượng vi mạch dưới niêm mạc, tăng sinh và phì đại

cơ trơn đường thở, phì đại các tuyến dưới niêm mạc Điều này giải thích sựgiảm chức năng hô hấp theo thời gian ở bệnh nhân hen phế quản [35],[42]

Ngoài các cơ chế nêu trên còn các cơ chế đặc biệt khác Đợt hen kịchphát là hen thỉnh thoảng nặng lên khi tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ gây hen,hay còn gọi là các yếu tố kích phát cơn hen, như là vận động, ô nhiễm khôngkhí và thay đổi thời tiết từ nóng sang lạnh, từ nắng nóng sang mưa rào, giôngbão Hen có thể nặng lên kéo dài thường sau nhiễm siêu vi hô hấp trên (đặcbiệt là rhinovirus và virus hô hấp hợp bào), hay tiếp xúc với dị nguyên làmtăng viêm đường hô hấp dưới, hiện tượng viêm này có thể kéo dài từ vài ngàyđến vài tuần [44], [66], [48]

Nghiên cứu của Tạ Văn Trầm cho thấy hen theo mùa chiếm tỉ lệ cao58,3% [32] Một số thuốc cũng có thể kích hoạt cơn hen như kháng viêmnonsteroid, thuốc ức chế beta Đặc biệt thuốc ức chế beta mặc dù rất có lợitrên bệnh tim mạch nhưng cũng nên rất thận trong đối với hen phế quản vì nólàm giảm FEV1 [70] Hen về đêm cơ chế chưa rõ nhưng có thể do sự khácbiệt trong nhịp ngày đêm của hormon tuần hoàn như epinephrine, cortisol,melatonin và các cơ chế thần kinh như là trương lực phó giao cảm Hiệntượng viêm nặng hơn về đêm cũng được báo cáo Điều này có thể phản ảnh

sự suy giảm các cơ chế chống viêm về đêm [48]

Ở bệnh nhân hen khó điều trị thì vấn đề không nhạy cảm với corticoidthì chưa rõ Các lý do thường thấy là không tuân thủ điều trị và có các vấn đềtâm lý - thần kinh Tuy nhiên, yếu tố di truyền cũng có thể góp phần Hen khóđiều trị có thể xảy ra ngay từ đầu hơn là tiến triển nặng dần lên từ hen nhẹ Ởcác bệnh nhân này, đường thở bị đóng làm bẫy khí và ứ khí phế nang Mặc dùbệnh học tương tự nhau giữa các thể hen, trong hen khó điều trị có sự gia tăngnhiều hơn của neutrophils, tổn thương đường thở nhỏ và thay đổi cấu trúcnhiều hơn [48]

1.1.2 Đặc điểm về lâm sàng bệnh hen phế quản

Bệnh hen có biểu hiện lâm sàng giống với nhiều bệnh thông thườngkhác và đây là lý do mà bệnh hen có thể bị chẩn đoán quá mức và ngược lại,cũng có thể chẩn đoán dưới mức Chẩn đoán hen thông thường cần dựa trêncác thông tin về tiền sử (hen và bệnh dị ứng) cá nhân và gia đình, khám thựcthể, các test chẩn đoán: test hồi phục phế quản trên spirometry, theo dõi thayđổi giá trị peak flow, test kích thích phế quản.

Sự hiện diện của một số triệu chứng quan trọng có thể hướng tới chẩnđoán hen nhưng cũng cần lưu ý rằng các triệu chứng này có thể xuất hiệntrong tình trạng viêm không hen, viêm mạn tính đường thở Thậm chí cáctriệu chứng này có thể xuất hiện trong một số tình huống ngoài phổi Mặc dùnhiều thầy thuốc lâm sàng chẩn đoán hen dựa trên đáp ứng với điều trị thử thìcác đo đạc khách quan vẫn là cần thiết để xác định chẩn đoán lâm sàng

Theo khuyến cáo của GINA bệnh hen cần được nghĩ tới trên tất cảnhững người có các triệu chứng hô hấp tái đi tái lại, nhất là các triệu chứng

ho, thở khò khè, nặng ngực và khó thở Trong những tình huống lâm sàng nàycần phải loại trừ các bệnh lý khác có thể có triệu chứng tương tự trước khiquyết định chẩn đoán hen Chức năng phổi, một xét nghiệm khách quan, cóthể giúp xác định tình trạng tắc nghẽn và hồi phục của đường thở dưới tácdụng của thuốc dãn phế quản Một khả năng nữa trong chẩn đoán hen là cáctriệu chứng thường xuất hiện khi có các yếu tố kích phát (trigger) Các triggerthường là các dị ứng nguyên, đôi khi là các yếu tố không dị ứng, nhất là trongmôi trường làm việc và dễ bị bỏ qua Những biến đổi về triệu chứng, chứcnăng phổi khi có tiếp xúc và khi không tiếp xúc với các trigger (đặc biệt làhen nghề nghiệp) là cơ sở để chẩn đoán hen

1.1.3 Đặc điểm các chỉ số thông khí phổi ở bệnh nhân hen phế quản, tương quan giữa các chỉ số thông khí phổi với lâm sàng

Trong các cận lâm sàng giúp chẩn đoán hen phế quản thì việc đo cácchỉ số thông khí phổi đóng vai trò rất quan trọng để thăm dò chức năng hôhấp Các phương pháp sử dụng trong thăm dò chức năng hô hấp bao gồm hôhấp ký hay phế dung kế, đo sức cản đường thở và test kích thích phế quản.

Hô hấp ký: Phương pháp này đòi hỏi bệnh nhân phải hít vào và thở ra

gắng sức, cần phải có sự hợp tác tốt nên rất khó thực hiện ở trẻ dưới 6 tuổi.Đây là một trong những thăm dò cận lâm sàng có giá trị trong chẩn đoán vàtheo dõi kiểm soát hen quan trọng nhất

Thông khí tắc nghẽn đường thở được đánh giá bằng các thông số sau:dung tích sống (VC) < 80% so với lý thuyết; FEV1 < 80% so với lý thuyết;chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 70% so với lý thuyết; chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) < 70% so với lý thuyết; khi tắc nghẽn đường thở nhỏ được đánh giá bằngcác thông số sau: FEV1>80% so với lý thuyết, chỉ số Tiffeneau(FEV1/VC)>70% so với lý thuyết, FEF25-75 ≤ 60% so với lý thuyết, MEF 25hoặc MEF 50 ≤ 60% so với lý thuyết [11]

Các test trong thăm dò chức năng hô hấp thường được sử dụng là: Testphục hồi phế quản đo chức năng thở ra tối đa trong giây đầu tiên trước và saukhi dùng salbutamol dưới dạng phun hít với liều lượng 200μg sau 15 -20phút Nếu FEV1 tăng trên 12% (hoặc trên 200ml), hoặc PEF tăng ít nhất 60 L/phút hoặc ít nhất 20% sau khi dùng thuốc dãn phế quản tác dụng nhanh dạnghít thì coi là test phục hồi phế quản dương tính chứng tỏ có rối loạn thông khítắc nghẽn có đáp ứng với thuốc giãn phế quản [11], [48]

Lưu lượng đỉnh (PEF): Nghĩ đến hen khi giá trị đo buổi sáng giảm hơn20% so với giá trị đo buổi chiều hôm trước Độ dao động này phản ánh mức

độ nặng của bệnh Lưu lượng thở ra đỉnh (PEF) là lưu lượng khí ra khỏi phổitrong khi thở ra tối đa Có nhiều loại dụng cụ để đo PEF khác nhau, bằng hôhấp kế hoặc dụng cụ đo PEF bỏ túi

Các thăm dò chức năng thông khí phổi có vai trò rất quan trọng trongviệc chẩn đoán, theo dõi quá trình điều trị và dự phòng hen phế quản Trong

đó hô hấp ký hay phế dung kế (spirometer) giúp chẩn đoán, làm test phục hồiphế quản, phân bậc hen và giúp theo dõi đáp ứng điều trị [11], [18]

Các dạng hen không điển hình như hen dạng ho, hen dạng khó thở, henkết hợp với COPD, và hen dạng đau thắt ngực nếu không có hô hấp ký sẽ rấtkhó chẩn đoán [10] Về thăm dò thông khí phổi thì giá trị chẩn đoán của PEFnhạy hơn FEV1, trong theo dõi điều trị PEF đáp ứng chậm hơn FEV1, tuynhiên PEF có thể phát hiện sớm hen nặng lên hơn FEV1 [12] Đồng thời giữaPEF, FEV1 , FEV1/FVC ở bệnh nhân hen có mối tương quan với nhau [10], [12]

Về tương quan giữa các chỉ số thông khí với lâm sàng ở bệnh nhân henphế quản Hen là bệnh lý viêm mạn tính đường hô hấp, nếu không được điềutrị kiểm soát tốt thì chức năng hô hấp cụ thể là các chỉ số thông khí phổi sẽgiảm dần theo thời gian mắc hen, hen bậc càng nặng thì các chỉ số hô hấpcàng giảm

1.1.4 Chẩn đoán xác định hen theo GINA

Theo GINA năm 2012 [48], chẩn đoán hen phế quản ở người lớn gồmcác tiêu chuẩn về lâm sàng và cận lâm sàng Về lâm sàng chúng ta cần phảinghĩ đến hen nếu bệnh nhân có bất kỳ một trong các dấu hiệu và triệu chứngsau: có những cơn khò khè tái phát nhiều lần; cơn ho về đêm tái phát nhiềulần; bệnh nhân có các triệu chứng ho, khò khè , khó thở, nặng ngực khi gắngsức, hoặc có ho, khò khè, khó thở và nặng ngực khi tiếp xúc với một số dịnguyên hay khói ô nhiễm Tiền sử: Ho, khò khè, khó thở, nặng ngực, tái diễnnhiều lần, các triệu chứng thường nặng lên về đêm và sáng sớm Khám thựcthể ở phổi chúng ta có thể phát hiện bệnh nhân có ran rít, ran ngáy Một đạcđiểm quan trọng nữa là các triệu chứng trên xuất hiện hoặc nặng lên khi thay

đổi thời tiết, viêm nhiễm đường hô hấp cấp, khi vận động, khi tiếp xúc với các

Cần chẩn đoán phân biệt hen với các nhóm bệnh phổi như bệnh phổitắc nghẽn mạn tính (COPD), viêm phế quản tăng bạch cầu ái toan, dãn phếquản, bệnh xơ hóa nang (Cystic fibrosis), hội chứng rối loạn vận động lôngchuyển tiên phát, giảm miễn dịch dịch thể (Ig), rối loạn vận động khí phếquản, viêm mũi xoang mạn tính, trào ngược dạ dày thực quản, hội chứng tăngthông khí tâm lý, rối loạn vận động dây thanh, các bệnh nhiễm trùng: Nhiễmvirus đường hô hấp dưới, lao phổi, các bệnh nhiễm trùng khác (nấm, ký sinhtrùng), các bệnh tắc nghẽn đường thở cơ học, u lành tính, ác tính, dị vậtđường thở, dị dạng đường thở bẩm sinh, tắc nghẽn đường hô hấp trên, ho dodùng thuốc (thí dụ ức chế men chuyển), bệnh phổi không tắc nghẽn (bệnh nhu

mô phổi lan tỏa, thuyên tắc phổi), các bệnh ngoài phổi (suy tim trái, bệnh timbẩm sinh) [48]

1.2 Điều trị kiểm soát hen phế quản theo GINA và các yếu tố liên quan đến kiểm soát hen phế quản

1.2.1 Điều trị kiểm soát hen phế quản theo GINA

Năm 1993, Chiến lược toàn cầu về hen (Global Initiative for Asthma)gọi tắt là GINA ra đời nhằm mục đích đề ra chiến lược quản lý, khống chế vàđiều trị kiểm soát bệnh hen GINA là kết quả của sự hợp tác giữa WHO vàViện quốc gia Tim - Phổi và Huyết học Hoa Kỳ và chuyên gia nhiều nướctrên thế giới, là cơ sở cho chương trình phòng chống hen ở trên 100 nước Từ

đó đến nay việc khống chế hen phế quản có sự tiến bộ vượt bậc và đã đạtđược những hiệu quả quan trọng [48]

Mục tiêu của điều trị hen thành công là đạt được và duy trì kiểm soát

triệu chứng hen, duy trì hoạt động bình thường, kể cả gắng sức, duy trì chứcnăng phổi càng gần bình thường càng tốt, phòng ngừa cơn hen kịch phát,tránh các tác dụng phụ do thuốc hen và phòng ngừa tử vong do hen

Có 6 nguyên tắc cần đặt ra trong quản lý một trường hợp hen: 1) Đảmbảo môi trường sống không có các tác nhân kích phát hen, 2) Sử dụng thườngxuyên thuốc kháng viêm, 3) Thao tác trị liệu hít đúng cách, 4) Được tư vấnhướng dẫn kiến thức về bệnh và cách điều trị, 5) Tiếp cận điều trị bằng thuốctheo phác đồ phân bậc và 6) Theo dõi thường xuyên của y tế Việc tạo ra vàđảm bảo 6 nguyên tắc này là công việc không chỉ của bệnh nhân, của thầy

thuốc mà còn có vai trò của cả hệ thống y tế [61]

Thuốc kiểm soát hen:

Thuốc corticosteroid dạng hít (ICS: Inhaled corticosteroids) hiện tại làthuốc kháng viêm hiệu quả nhất trong số các thuốc điều trị kiểm soát hen phếquản Các nghiên cứu đã chứng minh ICS giúp làm giảm triệu chứng, giảmđợt cấp, giảm tỷ lệ tử vong, cải thiện chức năng phổi và chất lượng cuộc sốngcủa người bệnh Hầu hết các lợi ích của ICS đạt được ở người lớn với liềuthấp tương đối, tương đương 400µg budesonide Việc tăng liều cao ICS có lợi

ít hơn nguy cơ tác dụng phụ Tuy nhiên nhiều bệnh nhân cần liều cao hơn đểđạt hiệu quả điều trị tối ưu [48] ICS liều cao cũng không hiệu quả bằng việckết hợp với kích thích β2 tác dụng kéo dài [36] Hút thuốc lá làm giảm đápứng với ICS và liều cao ICS có thể cần thiết với những bệnh nhân hen, điềunày cho thấy tầm quan trọng rất lớn của việc ngưng hút thuốc lá trong việckiểm soát hen [48], [56]

Chế độ điều trị phối hợp cho hiệu quả cao hơn dẫn đến sự ra đời củaloại bình xịt chứa đồng thời corticoid và đồng vận β2 tác dụng kéo dài(fluticasone propionate+salmeterol, budesonide+formoterol) Nghiên cứu cóđối chứng đã chứng minh rằng cách xịt chung hai thứ thuốc trong cùng mộtbình xịt sẽ hiệu quả hơn xịt riêng lẻ hai thứ thuốc Và hai thứ thuốc để chungtrong một bình xịt sẽ thuận tiện hơn cho bệnh nhân, có thể tăng mức độ tuânthủ điều trị, đảm bảo rằng thuốc đồng vận β2 tác dụng kéo dài lúc nào cũng đikèm với corticoid hít Hơn nữa, bình hút chứa formoterol và budesonide cóthể được dùng cho cả điều trị cắt cơn và ngừa cơn Cả hai thành phần trongphối hợp formoterol-budesonide được cho theo nhu cầu góp phần bảo vệ bệnhnhân không vào cơ kịch phát nặng trên bệnh nhân đã được dùng chế độ điềutrị phối hợp để điều trị duy trì và giúp cải thiện kiểm soát hen ở liều điều trịtương đối thấp Đồng vận β2 tác dụng kéo dài cũng có có thể dùng để phòngngừa co thắt phế quản do vận động, và với mục tiêu này, nó có thể bảo vệ kéodài hơn so với đồng vận β2 tác dụng ngắn Salmeterol và formoterol cũng cótác dụng dãn phế quản và bảo vệ chống co thắt phế quản kéo dài như nhau,tuy nhiên giữa chúng có sự khác biệt về đặc điểm dược học Formoterol khởiphát tác dụng nhanh hơn salmeterol, điều này đã giúp cho formoterol thíchhợp đồng thời cho điều trị ngừa cơn và cắt cơn [48].

Thuốc kháng viêm nhóm biến đổi leukotriene: Các thuốc này tác dụngbằng cơ chế phong tỏa đặc hiệu các receptor cysteinyl leukotriene receptor-1(montelukast, pranlukast, zafirlukast) và thuốc ức chế men 5-lipoxygenase(zileuton) Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy rằng thuốc biến đổi leukotriene

có tác dụng dãn phế quản ít và hay thay đổi Khi sử dụng đều đặn, thuốc cóthể có tác dụng trong hen nhẹ dai dẵng người lớn Tuy nhiên nhóm này hiệuquả kém hơn ICS cho nên nếu dùng phối hợp thì hiệu quả sẽ tốt hơn [48]

Trong thực hành lâm sàng, có rất nhiều phác đồ đã được ứng dụngthành công và đạt hiệu quả kiểm soát hen tốt Nền tảng của các phác đồ dựatrên khuyến cáo của các Guideline hiện hành có cập nhật hàng năm Có 5Guideline hiện hành gồm New Zealand and Australian Guidelines, CanadianGuidelines, British Guidelines, Global Initiative for Asthma Guidelines,National Asthma Education and Prevention Program Guidelines TheoTimothy R Myers, mặc dù với cách trình bày trong những khuôn khổ khácnhau, song chúng có sự tương đồng trong hướng dẫn chẩn đoán, điều trị, kiểmsoát môi trường, quản lý đợt cấp và giáo dục người bệnh [72]

Chúng tôi áp dụng phác đồ điều trị Ventolin/Salmeterol-Fluticasonetheo hướng dẫn của GINA như sau :

Bảng 1.1 Phác đồ điều trị Ventolin/Salmeterol-Fluticasone

Bước 1 (Cho bậc 1- hen thưa)

Tình huống lâm sàng Dãn phế quản tác dụng ngắn khi cần

- Tần suất cơn:

Cơn ban ngày ≤1 lần/tuần

Cơn ban đêm ≤ 2lần/tháng

Cơn ngắn, giữa 2 cơn không

- Dao động FEV1, PEF < 20%

Ventolin MDI 2 nhát khi cần, nhưngkhông quá 3-4 lần/ ngày

Bước 2 (Cho bậc 2- Hen nhẹ)

Tình huống lâm sàng Phác đồ thuốc (cộng với thuốc dãn phếquản tác dụng ngắn khi cần)

- Khởi đầu điều trị cho bệnh hen

dai dẳng chưa điều trị

- Tần suất cơn:

Cơn ban ngày >1 lần/tuần,

- Seretide 25/50 mcg: 2 nhát x 2 lần/ngày

nhưng < 1 lần/ngày

Cơn ban đêm > 2lần/tháng

Cơn ảnh hưởng đến vận động

thể lực, giấc ngủ

- FEV1, PEF ≥ 80% giá trị dự đoán

- Dao động FEV1, PEF < 20-30%

- Vừa ra khỏi cơ hen cấp nhẹ/hen

bậc 1

Bước 3 (Cho bậc 3- Hen trung bình)

Tình huống lâm sàng Phác đồ thuốc (cộng với thuốc dãn phếquản tác dụng ngắn khi cần)

- Dao động FEV1, PEF >30%

- Vừa ra khỏi cơ hen cấp nhẹ/hen

bậc 2

- Vừa xuất viện vì cơn hen cấp

nặng

- Điều trị bước 2 sau 4 tuần

không cải thiện

- Seretide 25/125 mcg: 2 nhát x 2 lần/ngày

Bước 4 (Cho bậc 4- Hen nặng)

Tình huống lâm sàng Phác đồ thuốc (cộng với thuốc dãn phếquản tác dụng ngắn khi cần)

- Tần suất cơn

Cơn hàng ngày

Cơn ban đêm thường xuyên

Cơn kịch phát thường xuyên

- FEV1, PEF <60% giá trị dự

đoán

- Seretide 25/250 mcg: 2 nhát x 2 lần/ngày

- Dao động FEV1, PEF >30%

- Vừa ra khỏi cơ hen cấp nhẹ/hen

bậc 3

- Sau xuất viện vì cơn hen nguy

kịch (nhập ICU, đặt nội khí quản)

- Điều trị bước 3 sau 4 tuần

không cải thiện

- Khi đã tăng bước điều trị đến bước 4, duy trì liều điều trị bước nàysau 4 tuần đánh giá lại mà hen vẫn không cải thiện thì phác đồ xem như bịthất bại, chuyển sang phương pháp điều trị khác

Khi hen đã được kiểm soát và duy trì ≥ 3 tháng thì giảm bước điều trị

- Nếu đang dùng Seretide với Fluticasone propionat đã giảm đến liềuthấp nhất (bước 2) trong 12 tháng thì có thể ngừng điều trị thuốc Tiếp tụctheo dõi đề phòng

Đánh giá hiệu quả kiểm soát hen bằng test kiểm soát hen ACT (AsthmaControl Test) đã được GINA khuyến cáo:

Hình 1.2 Test kiểm soát hen ACT

Đánh giá kết quả: < 20 điểm: hen chưa được kiểm soát, 20-24 điểm:

hen được kiểm soát tốt, 25 điểm: hen được kiểm soát hoàn toàn

Lợi ích của ACT: Bộ câu hỏi đơn giản, dễ hiểu có thể thực hiện bất cứ

lúc nào ACT là công cụ đã được kiểm định tốt để đo lường mức độ kiểm soáthen trong thực tế lâm sàng Được sự ủng hộ của hầu hết các hội hô hấp trênthế giới Sau một thời gian áp dụng (ở các nước tiên tiến) đã được bệnh nhânyêu thích và ủng hộ Hội Phổi Hoa Kỳ khuyến cáo tất cả các bệnh nhân trên

12 tuổi nên thực hiện test này dù bệnh hen của họ đang được kiểm soát tốthay xấu Các hội nghị về bệnh phổi quốc tế tại Mỹ và Trung Quốc năm 2005

đề cập rất nhiều về bảng câu hỏi này với mong muốn được phổ biến trên toànthế giới Tuy nhiên ACT cần bổ sung hô hấp ký Nếu kết hợp cả 2 sẽ giúplượng giá mức độ kiểm soát bệnh hen tốt hơn

1.2.2 Các yếu tố liên quan đến kiểm soát hen phế quản

Hút thuốc lá là một trong những vấn đề lớn đối với kiểm soát hen phếquản, và để đạt được hiệu quả trong kiểm soát hen cần ngưng thuốc lá Hútthuốc lá làm cho hen khó kiểm soát, vào cơn kịch phát nhiều hơn, nhập việnnhiều hơn, làm suy giảm chức năng phổi nhanh hơn và tăng nguy cơ tử vong.Bệnh nhân hen hút thuốc lá có viêm đường thở với Neutrophils chiếm ưu thế

và kém đáp ứng với corticoid [63], [71] Có bằng chứng cho rằng nhữngngười đang hút thuốc bị bệnh hen suyễn kiểm soát hen kém hơn và nhu cầuchăm sóc cấp tính lớn hơn những người không hút thuốc hoặc đã từng hútthuốc Những quan sát này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc ngừng hútthuốc lá để giúp đạt được kiểm soát hen [56]

Không tuân thủ điều trị được định nghĩa là việc không thể nào thựchiện được điều trị đã được thống nhất giữa bác sĩ và bệnh nhân Tác dụng phụcủa corticoid có thể ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị Kỹ thuật sử dụngcorticoid hít cũng ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị Không tuân thủ điều trị cóthể được phát hiện nhờ theo dõi đơn thuốc, đếm số viên thuốc, hay thử thuốcnhưng ở mức độ lâm sàng có thể phát hiện tốt nhất bằng hỏi bệnh nhân điềutrị như thế nào qua đó biết điều trị có được tuân thủ tốt hay không [48]

Đợt hen kịch phát có thể do nhiều yếu tố gây ra được gọi là yếu tố kịchphát, gồm dị nguyên, nhiễm siêu vi chất ô nhiễm, thuốc (ức chế beta, khángviêm nonsteroid, aspirin) Giảm tiếp xúc với yếu tố nguy cơ này: ngưng hútthuốc, giảm tiếp xúc thuốc lá thụ động, giảm hay tránh tiếp xúc các chất gây

dị ứng nghề nghiệp được biết là gây triệu chứng hen, tránh thức ăn, phụ giathực phẩm hay thuốc được biết là gây triệu chứng hen sẽ cải thiện kiểm soáthen và giảm nhu cầu dùng thuốc hen [48]

Đối với các yếu tố khác (dị nguyên, nhiễm siêu vi và ô nhiễm), cần cócác biện pháp tránh khi có thể Vì nhiều bệnh nhân hen phản ứng với nhiềuyếu tố có mặt khắp nơi trong môi trường, việc tránh hoàn toàn các yếu tố nầy

là không thể thực hiện được và rất hạn chế đối với bệnh nhân Vì thế thuốcduy trì kiểm soát hen có vai trò quan trọng, bệnh nhân thường trở nên ít nhạycảm với các yếu tố nguy cơ khi bệnh hen kiểm soát tốt [48]

Tuy nhiên, mức độ tiếp xúc với nhiều dị nguyên trong nhà có liên quanđến mức độ kiểm soát hen phế quản [73]

Một vài vấn đề đáng lưu ý: mặc dù tỷ lệ cao triệu chứng trào ngược dạdày thực quản ở các bệnh nhân hen kiểm soát kém, nhưng việc điều trị ức chếbơm proton không cải thiện được kiểm soát hen [53]

Đối với thai kỳ, hen suyễn là nguy cơ cao cần được kiểm soát tốt ngănngừa đợt cấp để có một thai kỳ an toàn [74]

Với bệnh hen khó điều trị thì để kiểm soát được cần phối hợp nhiềuloại thuốc và duy trì lâu dài với liều thích hợp [43]

Cần lưu ý thêm vấn đề trầm cảm ở bệnh nhân có liên quan đến mức độkiểm soát hen phế quản [49]

1.3 Các nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá hiệu quả kiểm soát hen phế quản trên thế giới và ở Việt Nam

1.3.1 Các nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá hiệu quả kiểm soát hen phế quản trên thế giới

Có 05 Guideline hiện hành hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen phếquản gồm New Zealand and Australian Guidelines, Canadian Guidelines,British Guidelines, Global Initiative for Asthma Guidelines, National AsthmaEducation and Prevention Program Guidelines, các Guideline này tập hợp

nhiều nghiên cứu và đưa ra các hướng dẫn về chẩn đoán lâm sàng, cận lâmsàng và điều trị hen phế quản [72].

Nghiên cứu AIRIAP 2003 (Asthma Insights and Reality in Asia-Pacific)của Christopher K W Lai và cộng sự trên 3207 bệnh nhân hen sống trong 8vùng thuộc các đô thị lớn ở các nước Trung Quốc, Hồng Kông, Hàn Quốc,Malaysia, Phillippines, Singapore, Đài Loan, và Việt Nam cho thấy hen đãảnh hưởng lớn đến đời sống của người bệnh: 51,4% bệnh nhân có ho, khòkhè, khó thở, hoặc nặng ngực ban ngày, 43,6% bệnh nhân (ít nhất 2/5 bệnhnhân) đã được nhập viện, điều trị ở khoa cấp cứu, hoặc được các dịch vụ y tếkhác khám cấp cứu đột xuất trong 12 tháng trước Tỷ lệ thay đổi tùy vùng,30,8% ở Việt Nam, 85,1% ở Hồng Kông, 15,3% bệnh nhân khai là đã nhậpviện điều trị hen trong năm qua, bệnh nhân hen bậc 4 cho rằng bệnh của họ đãđược kiểm soát tốt hoặc hoàn toàn Có đến 36,5% trẻ em phải nghỉ học,26,5% người lớn phải nghỉ việc trong năm qua Dạng thuốc cắt cơn và ngừacơn được bệnh nhân sử dụng tương tự giữa các bậc hen phế quản Chỉ có18,2% bệnh nhân hen bậc 4 được điều trị bằng ICS so với 12% hen bậc 1 Có60,5% bệnh nhân hen bậc 4 điều trị thuốc cắt cơn so với 53,4% bệnh nhânhen bậc 1 Chỉ có khoảng 6,9% hen được kiểm soát hoàn toàn [41]

Nghiên cứu về tình hình kiểm soát hen ở khu vực Mỹ Latin năm 2003cho thấy chỉ có 2,4% người lớn được kiểm soát hoàn toàn Hen chưa đượcchú trọng và kiểm soát tốt Nhiều khía cạnh chăm sóc và kiểm soát bệnh hen

ở Mỹ Latinh cũng bị thiếu sót như ở các khu vực khác trên thế giới [50]

Nghiên cứu tình hình kiểm soát hen ở Cannada năm 2006 cho thấy: 97%(trong 893 bệnh nhân) tin rằng họ đã kiểm soát bệnh hen suyễn, tuy nhiên chỉ

có 47% đã kiểm soát bệnh theo các tiêu chí hướng dẫn [52]

Tại châu Âu: Nghiên cứu về tình hình kiểm soát hen cho thấy: Bệnhnhân bị hen không được kiểm soát chiếm 49% và 18% tương ứng với 2 nhóm

sử dụng ICS và không ICS Trong số những người sử dụng ICS, tỉ lệ henkhông kiểm soát thay đổi trên khắp châu Âu, từ 20% đến 67% Tình trạngthừa cân, ho kéo dài và đờm, và nhạy cảm các loài Cladosporium có liên quanvới kiểm soát kém trong sử dụng ICS [57]

Füsun Yıldız và cộng sự nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến kiểmsoát hen về lâm sàng, hiệu quả của điều trị kết hợp liều cố định là bằng chứngtrong việc đạt tới kiểm soát hen phế quản [47]

Robert A Nathan và cộng sự nghiên cứu hiệu quả lâm sàng, các chỉ sốthông khí phổi dựa vào sự phối hợp fluticasone/formoterol ở bệnh nhân thanhthiếu niên và người lớn từ hen nhẹ đến trung bình cho thấy hiệu quả và tính

an toàn cao so với đơn trị liệu fluticasone, formoterol, và placebo [69]

Lasserson TJ và cộng sự ghi nhận khi so sánh điều trị kết hợp giữafluticasone/salmeterol so với budesonide/formoterol thì nhu cầu sử dụngcorticoid uống trong đợt cấp ít hơn đối với nhóm dùng fluticasone/salmeterol,

tỷ lệ nhập viện của nhóm dùng fluticasone/salmeterol lại cao hơn nhưng sựkhác biệt nêu trên không có ý nghĩa thống kê [54]

Một nghiên cứu ở Trung Quốc do LIN Jiang-tao và cộng sự thực hiệncho kết quả sự kết hợp giữa budesonide/formoterol làm giảm đợt cấp, giảm

sử dụng thuốc, cải thiện triệu chứng, cải thiện chức năng hô hấp thông qua đoPEF sáng chiều so với sự phối hợp salmeterol/fluticasone propionate [55]

Brian J O’Connor và cộng sự nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên có đốichứng nghiên cứu tác dụng nhanh của dipropionate/formoterol kết hợp liều cốđịnh trên viêm đường thở và co thắt phế quản do hen cho thấy kết hợp liều cốđịnh dipropionate/formoterol có tác dụng chống viêm phụ thuộc vào liều đầuvới một khởi đầu dãn phế quản nhanh chóng ở những bệnh nhân hen nhẹ [38]

Ở bệnh nhân bị hen dai dẳng, Philip E Korenblat và cộng sự nghiêncứu điều trị với budesonide/formoterol dạng bình xịt định liều pMDI với kếtquả là budesonide/formoterol 160/9µg pMDI tác dụng dãn phế quản nhanhhơn so với fluticasone propionate/salmeterol 250/50µg dạng bột đông khôDPI (dry power inhaler).

Hiệu quả và khả năng dung nạp của budesonide/formoterol pMDI320/9µg tương tự như fluticasone propionate/salmeterol DPI 250/50µg vàbudesonide/formoterol DPI 320/9µg ở bệnh nhân người lớn và thanh thiếuniên [67]

1.3.2 Tình hình nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá hiệu quả kiểm soát hen tại Việt Nam

Tại Bệnh Viện trường Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh đã cónhiều công trình nghiên cứu ứng dụng qua đó đã điều trị hen đạt được hiệuquả cao đồng thời xác định được các vấn đề còn tồn tại trong kiểm soát henphế quản cần phải tác động: Nghiên cứu của Nguyễn Đình Hải và NguyễnHoài Nam cho thấy bệnh nhân thiếu hiểu biết, được điều trị chưa phù hợp vớichẩn đoán do chẩn đoán chưa đúng hoặc đánh giá hen chưa đúng mức cònkhá cao [6] Các dạng hen: Hen đã dùng corticoid đường toàn thân, hen lớntuổi, hen dạng khó thở, hen dạng ho đều được điều trị hiệu quả, cải thiện chứcnăng hô hấp [15], [20],[28],[31] Thời gian điều trị hen từ bậc 4 về bậc 1 là 9tháng [5] Áp dụng GINA là hiệu quả nhưng cần tăng cường công tác giáodục người bệnh đến khám và điều trị tại các phòng khám hen ngoại trú [34].Phạm Hoàng Khánh và Nguyễn Thị Lệ theo dõi sau 5 năm điều trị hen chothấy các chỉ số hô hấp đều cải thiện rõ rệt, mức tăng mạnh nhất là sau 1 năm

và tiếp tục được giữ ổn định ở các năm tiếp theo [9]

Tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương thành phố Hồ Chí Minh và bệnhviện nhân dân Gia Định, tình hình kiểm soát hen cũng đạt kết quả tốt, cảithiện được bậc hen và chức năng hô hấp [6], [25].

Nghiên cứu của Huỳnh Thị Hồng Loan và Lê Thị Huyền Trang tạituyến quận, huyện thuộc thành phố Hồ Chí Minh cho kết quả: kiểm soát henđạt hiệu quả cao đồng thời khẳng định việc triển khai điều trị hen cho tuyến y

tế quận, huyện là hết sức cần thiết và khả thi [17], [27]

Tại tỉnh Tiền Giang và Hải Phòng, các nghiên cứu áp dụng kiểm soáthen theo mô hình GINA cho kết quả cao, bệnh nhân tuân thủ rất tốt, tác dụngphụ của thuốc không đáng kể [7], [14], [30]

Tại Cần Thơ, Trương Thị Diệu và Nguyễn Văn Thành theo dõi 239trường hợp hen phế quản được quản lý tại Phòng khám và quản lý bệnh phổimãn tính Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ từ tháng 1-2006 đến tháng6-2007 cho thấy kết quả kiểm soát hen tốt và hoàn toàn là khoảng 80% [4]

Tại Viện y học biển Việt Nam, Hồ Thị Tố Nga nghiên cứu thực trạnghen phế quản cho thấy hiệu quả làm giảm bậc hen, tỉ lệ hen đã kiểm soát vàkiểm soát một phần là 77,4% và 19,5% Chỉ có 3,1% hen chưa được kiểmsoát [19]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân hen phế quản người lớn điều trị ngoại trú ngoài đợt cấp tạibệnh viện đa khoa Lấp Vò, tỉnh Đồng Tháp trong khoảng thời gian từ tháng05/2013 đến tháng 6/2014

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân được chọn có đầy đủ các tiêu chuẩn sau:

- Tuổi ≥ 15, chấp nhận tham gia nghiên cứu

- Được chẩn đoán là hen phế quản ngoài đợt cấp theo tiêu chuẩn chẩnđoán của GINA 2012 [48]

2.1.3 Tiêu chí loại trừ

Bệnh nhân bị loại khỏi nghiên cứu nếu có một trong các biểu hiện sau:

- Bệnh lý nội khoa nặng kèm theo: thiếu máu nặng; loạn nhịp nhanhhoặc suy tim gây khó thở; bệnh lý gan, thận nặng; lao phổi Phương pháp xácđịnh dựa vào khám lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng giúp chẩn đoánnhư X quang ngực, đo chức năng hô hấp, xét nghiệm sinh hóa máu, siêu âmtim, xét nghiệm đàm tìm vi khuẩn lao

- Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD): loại trừ qua đo CNHH vớitest phục hồi phế quản (FEV1/FCV < 70% sau test)

- Bệnh nhân đang được điều trị kiểm soát hen có hiệu quả bằng thuốckhác (ngoài Ventolin/Salmeterol-Fluticasone)

- Bệnh nhân không tham gia đủ thời gian điều trị can thiệp 12 tuần.Trường hợp này được xem như mất mẫu

- Bệnh nhân không đo được chức năng hô hấp

- Quá mẫn cảm với thuốc nghiên cứu Do thầy thuốc xác định

- Đang có cơn hen phế quản hoặc dị ứng nặng phải nhập viện

- Có thai và đang cho con bú

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Tại phòng khám hen trực thuộc Khoa Nội Bệnh viện Đa khoa Lấp Vò,tỉnh Đồng Tháp

- Thời gian thực hiện nghiên cứu từ tháng 05/2013 đến tháng 6/2014

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp không đối chứng

2.2.2 Cỡ mẫu

Vì đây là nghiên cứu can thiệp không có nhóm chứng nên sử dụng côngthức tính cỡ mẫu kiểm định một tỷ lệ [16] :

2 0

2 1

0 0 2 / 1

) (

} ) 1 ( )

1 ( {

p p

p p Z p p Z

n

a

a a

- Z là trị số từ phân phối chuẩn

- p0 là tỷ lệ hen phế quản kiểm soát hoàn toàn theo phác đồ của nghiêncứu trước đó, tỷ lệ này là 31% [27]

- pa là tỷ lệ hen kiểm soát hoàn toàn sau can thiệp ước đạt 47%

- α: là xác suất sai lầm loại I: 0,05

- β là xác suất sai lầm loại II: 0,1

- 1- β gọi là lực mẫu: 90% nên Z1   =1,28

Thay vào công thức tính được cỡ mẫu tối thiểu là 93 bệnh nhân Chúngtôi thực hiện được 106 bệnh nhân

2.2.4 Nội dung nghiên cứu:

- Đặc điểm về lâm sàng và các chỉ số thông khí phổi trên bệnh nhân henphế quản Bao gồm các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: tuổi, giới,tiền sử bản thân và gia đình bệnh nhân; các yếu tố kích phát cơn hen phếquản, các triệu chứng lâm sàng của hen phế quản như ho, khò khè, khó thở,nặng ngực, ran phổi (ran rít, ngáy), bậc hen phế quản (bậc 1, 2, 3, 4) Các chỉ

số thông khí FEV1, PEF, FEV1/FVC, test phục hồi phế quản Tương quangiữa các chỉ số thông khí với lâm sàng trên bệnh nhân hen phế quản

- Kết quả kiểm soát hen bằng Seretide (Salmeterol-Fluticasone) vàVentolin (Salbutamol) và thang điểm ACT được GINA khuyến cáo:

+ Cải thiện các triệu chứng hen: ho, khò khè, khó thở, nặng ngực, ranphổi (ran rít, ran ngáy)

+ Cải thiện bậc hen: Sự thay đổi bậc hen từ nặng đến nhẹ

+ Cải thiện chức năng hô hấp thông qua sự cải thiện các chỉ số thôngkhí phổi: FEV1, PEF, FEV1/FVC, dao động PEF sáng-chiều

+ Mức độ kiểm soát hen đánh giá theo thang điểm ACT: kiểm soáthoàn toàn, kiểm soát tốt, không kiểm soát.

+ Các yếu tố liên quan đến hiệu quả kiểm soát hen, sự tuân thủ điều trịcủa bệnh nhân, tác dụng phụ của thuốc

+ Nhận xét về các đợt hen kịch phát: Tỉ lệ bệnh nhân bị cơn hen kịchphát trong thời gian theo dõi, số đợt kịch phát, các yếu tố thúc đẩy cơn henkịch phát

2.2.5 Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu

2.2.5.1 Các biến số nghiên cứu

Các biến số theo mục tiêu 1: Đặc điểm lâm sàng và các chỉ số thông

khí phổi trên bệnh nhân hen phế quản Các biến số này thu thập trong lầnkhám đầu tiên

- Tuổi: Tính theo WHO, được xác định từ ngày, tháng, năm sinh đếnngày, tháng, năm lập hồ sơ bệnh án, tuổi được tính bằng năm

- Nhóm tuổi: Chúng tôi chia làm 3 nhóm 15-35 (thanh niên), 36-60(trung niên), ≥ 60 (cao niên) [4], [14]

- Thời gian bị hen: là thời gian tính từ khi bệnh nhân bị hen được bác sĩchẩn đoán đến thời điểm làm bệnh án, thời gian bị hen được tính bằng năm

- Giới tính có 2 giá trị là nam hoặc nữ

- Tiền sử hen của gia đình: Cha, mẹ, anh, chị, em ruột của bệnh nhân đãđược bác sĩ khám chẩn đoán hen, tiền sử hen có hai giá trị là có hoặc không

- Tiền sử dị ứng của gia đình: Cha, mẹ, anh, chị, em ruột của bệnh nhân

đã được bác sĩ khám chẩn đoán bị dị ứng, tiền sử dị ứng của gia đình có haigiá trị là có hoặc không

- Tiền sử dị ứng bản thân: bị chàm, sẩn ngứa, mề đay,…đã được bác sĩkhám và chẩn đoán, tiền sử dị ứng của bản thân có hai giá trị là có hoặckhông.

- Tiền sử viêm mũi dị ứng: thường xuyên ngứa mũi, nghẹt mũi, chảynước mũi khi tiếp xúc với dị nguyên hoặc thay đổi thời tiết, đã được bác sĩkhám chẩn đoán bị viêm mũi dị ứng, tiền sử viêm mũi dị ứng của bản thân cóhai giá trị là có hoặc không

- Hút thuốc lá: chia 2 nhóm là có hút thuốc và không hút thuốc

+ Hút thuốc lá: khi trong quá khứ và hiện tại đang hút thuốc lá hoặcmới ngưng hút thuốc lá dưới 6 tháng

+ Không hút thuốc lá: khi trong quá khứ và hiện tại không hút thuốc láhoặc hiện tại đã ngưng hút thuốc lá trên 6 tháng

+ Ran phổi (rít, ngáy): có hoặc không

- Đã dự phòng: đã được dự phòng bằng thuốc ngừa cơn hen có chứaICS dạng xịt họng, đã dự phòng có hai giá trị là có hoặc không

- Ảnh hưởng thể lực: bệnh nhân không tham gia được các hoạt độnggắng sức như: hoạt động thể dục, thể thao, chạy, nhảy, đi bộ trên 6 phút, ảnhhưởng thể lực có hai giá trị là có hoặc không

- Các yếu tố gây khởi phát đợt hen kịch phát: mỗi bệnh nhân có thể cónhiều yếu tố gây ra cơn hen kịch phát:

+ Thay đổi thời tiết: thời tiết đang nắng nóng chuyển thời tiết lạnh,không khí lạnh khô, thời tiết nắng chuyển sang mưa Khi bệnh nhân tiếp xúcvới sự thay đổi thời tiết này thì bị cơn hen kịch phát hoặc không.

+ Nhiễm trùng hô hấp: những bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp trênnhư viêm mũi xoang, hay nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới như viêm phếquản cấp, viêm phổi làm cho phế quản phổi nhạy cảm dễ xuất hiện cơn henphế quản Bệnh nhân bị nhiễm trùng hô hấp do bác sỹ xác định và bị cơn henkịch phát hoặc không

+ Lông thú: bệnh nhân tiếp xúc với các loài thú có lông (chó, mèo,…)thì bị lên cơn hen kịch phát hoặc không

+ Khói - bụi: Khói bếp than, khói lò gạch, khói xe, bụi nhà,…Khi bệnhnhân hen hít phải những khói, bụi này thì bị cơn hen kịch phát hoặc không

+ Khói thuốc lá: bệnh nhân hen phế quản hút thuốc lá hoặc hít phảikhói thuốc lá do những người xung quanh hút (hút thuốc thụ động) có thểkích phát gây ra cơn hen phế quản

+ Phấn hoa: Bệnh nhân hít phấn hoa thì bị lên cơn hen kịch phát hoặckhông

+ Gắng sức: Bệnh nhân tham gia được các hoạt động gắng sức như:hoạt động thể dục, thể thao, chạy, nhảy, đi bộ trên 6 phút,… thì bị cơn henkịch phát: có hai giá trị là có hoặc không

+ Thuốc Aspirin, kháng viêm Nonsteroid: Bệnh nhân hen khi dùngthuốc Aspirin, kháng viêm Nonsteroid thì bị cơn hen kịch phát: có hai giá trị