Các câu hỏi và giải đáp gồm các nội dung chính liên quan đến chế độ, chính sách bảo hiểm y tế, đối tượng tham gia BHYT, mức đóng và phương thức đóng BHYT, sử dụng thẻ BHYT, quyền lợi khi
Trang 1100 câu hỏi và giải đáp về BHYT
(Dùng cho thí sinh thi tuyển vào ngành bảo hiểm xã hội Việt Nam)
Để giúp bạn đọc nắm vững và thực hiện đúng các quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế, Bộ Y tế phát hành cuốn “100 câu hỏi và giải đáp chính sách pháp luật về bảo hiểm y tế” Các câu hỏi và giải đáp gồm các nội dung chính liên quan đến chế độ, chính sách bảo hiểm y tế, đối tượng tham gia BHYT, mức đóng và phương thức đóng BHYT, sử dụng thẻ BHYT, quyền lợi khi khám chữa bệnh, tổ chức khám chữa bệnh và thanh toán chi phí khám chữa bệnh, quản lý và sử dụng quỹ BHYT Nội dung giải đáp căn cứ theo quy định của Luật BHYT, Nghị định số 62, Nghị định số 94, Thông tư số 09, Thông tư số 10, Thông tư số 11 và các văn bản quy phạm pháp luật khác có liên quan
LỜI GIỚI THIỆU
Chính sách BHYT ở Việt Nam bắt đầu được thực hiện từ năm
1992 bằng sự ra đời của Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) ban hành Điều lệ BHYT và tiếp tục được Chính phủ điều chỉnh, sửa đổi, bổ sung thông qua việc ban hành Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998, Nghị định 63/2005/NĐ-
CP ngày 16/5/2005 Sau 17 năm thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, ngày 14/11/2008 Quốc hội nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam Khoá XII, kỳ họp thứ tư đã thông qua Luật bảo hiểm y tế, có hiệu lực thi hành
từ ngày 01/7/2009
Luật bảo hiểm y tế là văn bản pháp lý quan trọng thể chế hoá các quan điểm của Đảng và Nhà nước về bảo hiểm y tế, định hướng công bằng, hiệu quả và phát triển trong công tác chăm sóc, bảo vệ sức khoẻ nhân dân, hướng đến mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân Chính phủ và các
Bộ, ngành theo thẩm quyền đã ban hành các văn bản quy phạm pháp luật nhằm hướng dẫn chi tiết các quy định của Luật bảo hiểm y tế, đưa chính sách pháp luật về bảo hiểm y tế vào cuộc sống, đảm bảo tuân thủ nguyên tắc thực thi pháp luật, đồng thời đảm bảo quyền và lợi ích hợp pháp của công dân
Để giúp bạn đọc nắm vững và thực hiện đúng các quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế, Bộ Y tế phát hành cuốn “100 câu hỏi và giải đáp chính sách pháp luật về bảo hiểm y tế” Các câu hỏi và giải đáp gồm các nội dung chính liên quan đến chế độ, chính sách bảo hiểm y tế, đối tượng tham gia BHYT, mức đóng và phương thức đóng BHYT, sử dụng thẻ BHYT, quyền lợi khi khám chữa bệnh, tổ chức khám chữa bệnh và thanh toán chi phí khám chữa bệnh, quản lý và sử dụng quỹ BHYT Nội dung giải đáp căn cứ theo quy định của Luật BHYT, Nghị định số 62, Nghị định số 94, Thông tư số 09, Thông tư số 10, Thông tư số 11 và các
tuyencongchuc.vn
Trang 2văn bản quy phạm pháp luật khác có liên quan
Cuốn sách này hy vọng sẽ là tài liệu tham khảo bổ ích đối với người tham gia BHYT, cơ quan quản lý và cơ quan tổ chức thực hiện trên các lĩnh vực nghiệp vụ chuyên môn có liên quan, đồng thời là tài liệu cần thiết phục vụ cho công tác truyền thông, giáo dục về BHYT
Trong quá trình biên tập và phát hành cuốn sách này, chắc chắn không tránh khỏi những hạn chế nhất định, chúng tôi mong có những ý kiến đóng góp của bạn đọc để bổ sung, hoàn thiện trong những lần tái bản sau
Trân trọng cảm ơn !
BAN BIÊN SOẠN
Các câu hỏi và trả lời được sắp xếp từ số 1 đến số 11
Câu hỏi 1: Bảo hiểm y tế là gì?
Trả lời: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước
tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT (Khoản 1, Điều 2, Luật BHYT) Luật BHYT không áp dụng đối với BHYT mang tính kinh doanh (Khoản 3, Điều 1, Luật BHYT)
1 Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT
2 Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính
3 Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT
4 Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người
tuyencongchuc.vn
Trang 3tham gia BHYT cùng chi trả
5 Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ
Câu hỏi 3: Luật BHYT được áp dụng đối với đối tượng nào?
Trả lời: Luật BHYT áp dụng đối với tổ chức, cá nhân trong nước
và tổ chức, cá nhân nước ngoài tại Việt Nam có liên quan đến BHYT (Khoản 2 Điều 1 Luật BHYT)
1 BHYT đối với người có trách nhiệm tham gia BHYT
2 BHYT đối với người tự nguyện tham gia BHYT
Từ ngày 01/01/2014 toàn dân có trách nhiệm tham gia BHYT Như vậy, chỉ còn BHYT đối với người có trách nhiệm tham gia BHYT
Câu hỏi 5: Nhà nước có chính sách gì đối với bảo hiểm y tế?
Trả lời: Chính sách của Nhà nước đối với BHYT bao gồm (Điều 4, Luật BHYT):
1 Nhà nước đóng hoặc hỗ trợ tiền đóng BHYT cho người có công với cách mạng và một số nhóm đối tượng xã hội
2 Nhà nước có chính sách ưu đãi đối với hoạt động đầu tư từ quỹ BHYT để bảo toàn và tăng trưởng quỹ Nguồn thu của quỹ và số tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư từ quỹ BHYT được miễn thuế
3 Nhà nước tạo điều kiện để tổ chức, cá nhân tham gia BHYT hoặc đóng BHYT cho các nhóm đối tượng
4 Nhà nước khuyến khích đầu tư phát triển công nghệ và phương tiện kỹ thuật tiên tiến trong quản lý BHYT
1 Chính phủ thống nhất quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế
2 Bộ Y tế chịu trách nhiệm trước Chính phủ thực hiện quản lý nhà nước về BHYT
3 Bộ, cơ quan ngang bộ trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình phối hợp với Bộ Y tế thực hiện quản lý nhà nước về BHYT
4 Uỷ ban nhân dân các cấp trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn
tuyencongchuc.vn
Trang 4của mình thực hiện quản lý nhà nước về BHYT tại địa phương
1 Xây dựng chính sách, pháp luật về BHYT, tổ chức hệ thống y tế, tuyến chuyên môn kỹ thuật y tế, nguồn tài chính phục vụ công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân dựa trên BHYT toàn dân;
2 Xây dựng chiến lược, quy hoạch, kế hoạch tổng thể phát triển BHYT;
3 Ban hành danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT và các quy định chuyên môn kỹ thuật liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh BHYT;
4 Xây dựng và trình Chính phủ các giải pháp nhằm bảo đảm cân đối quỹ BHYT;
5 Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT;
6 Chỉ đạo, hướng dẫn tổ chức triển khai thực hiện chế độ BHYT;
7 Thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm và giải quyết khiếu nại, tố cáo
tuyencongchuc.vn
Trang 52 Ngoài trách nhiệm nêu trên, Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương còn có trách nhiệm quản lý, sử dụng nguồn kinh phí khám chữa bệnh BHYT kết dư tại địa phương theo quy định của Luật BHYT
2 Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế
3 Sử dụng tiền đóng BHYT, quỹ BHYT sai mục đích
4 Cản trở, gây khó khăn hoặc làm thiệt hại đến quyền, lợi ích hợp pháp của người tham gia BHYT và của các bên liên quan đến BHYT
5 Cố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu về BHYT
6 Lợi dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn, nghiệp vụ để làm trái với quy định của pháp luật về BHYT
“Tăng cường trách nhiệm, nâng cao năng lực thực hiện chính sách pháp luật về bảo hiểm y tế”
“Vì sức khoẻ của bản thân và cộng đồng, hãy tham gia bảo hiểm y tế”
“Tham gia bảo hiểm y tế là góp phần đảm bảo an sinh xã hội và phát triển”
Phần thứ hai
ĐỐI TƯỢNG, MỨC ĐÓNG, TRÁCH NHIỆM
VÀ PHƯƠNG THỨC ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ
Luật BHYT và các văn bản quy phạm pháp luật hướng dẫn thực hiện Luật BHYT quy định đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT và
lộ trình tiến tới BHYT toàn dân Với mỗi nhóm đối tượng, mức đóng và trách nhiệm đóng BHYT, cũng như sự hỗ trợ của nhà nước được quy định cụ thể Vì vậy, những câu hỏi và giải đáp trong phần này sẽ giúp bạn
tuyencongchuc.vn
Trang 6đọc nhận thức được trách nhiệm của cá nhân và thời điểm có trách nhiệm tham gia BHYT, số tiền phải đóng và cách thức đóng BHYT; đồng thời hiểu rõ về quyền lợi được hỗ trợ tiền đóng BHYT cũng như trách nhiệm của các cơ quan, tổ chức có liên quan trong việc lập danh sách, hỗ trợ và thu đóng BHYT đối với người tham gia
Các câu hỏi trong phần này có số thứ tự từ 12 đến 33
2 Người hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH: do quỹ BHYT đóng
3 Người thuộc đối tượng được NSNN đóng toàn bộ mức đóng BHYT: do NSNN đóng
4 Người thuộc đối tượng được NSNN hỗ trợ một phần mức đóng BHYT: do người tham gia BHYT đóng và NSNN hỗ trợ một phần mức đóng
5 Người thuộc nhóm đối tượng phải tự đóng toàn bộ mức đóng BHYT
1 Người lao động, kể cả lao động là người nước ngoài, làm việc tại các cơ quan, đơn vị, tổ chức, doanh nghiệp sau:
- Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật doanh nghiệp, Luật đầu tư;
- Hợp tác xã, liên hiệp hợp tác xã thành lập và hoạt động theo Luật hợp tác xã;
- Cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp, lực lượng vũ trang, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị-xã hội, tổ chức chính trị-xã hội-nghề nghiệp, tổ chức xã hội- nghề nghiệp và tổ chức xã hội khác;
- Cơ quan, tổ chức nước ngoài hoặc tổ chức quốc tế tại Việt Nam (trừ trường hợp Điều ước quốc tế mà nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam là thành viên tham gia có quy định khác);
- Các tổ chức khác có sử dụng lao động được thành lập và hoạt
tuyencongchuc.vn
Trang 7động theo quy định của pháp luật
2 Cán bộ, công chức theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức
3 Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức
4 Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức
tổ chức xã hội, tổ chức xã hội - nghề nghiệp, doanh nghiệp, hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể và tổ chức khác; tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế hoạt động trên lãnh thổ Việt Nam có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế Cụ thể như sau:
1 Cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp của nhà nước
2 Đơn vị vũ trang nhân dân
3 Tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội, tổ chức xã hội - nghề nghiệp
4 Doanh nghiệp thành lập theo Luật doanh nghiệp
5 Các công ty nhà nước thành lập theo Luật doanh nghiệp nhà nước đang trong thời gian chuyển đổi công ty trách nhiệm hữu hạn hoặc công ty cổ phần theo Luật doanh nghiệp
6 Tổ chức, đơn vị hoạt động theo quy định của pháp luật
7 Cơ sở ngoài công lập hoạt động trong các lĩnh vực giáo dục - đào tạo; y tế; văn hoá, thể thao, du lịch; khoa học và công nghệ; thông tin tuyên truyền; môi trường; xã hội và các ngành sự nghiệp khác
8 Hợp tác xã, Liên hiệp Hợp tác xã thành lập, hoạt động theo Luật hợp tác xã
9 Hộ kinh doanh cá thể, tổ hợp tác, tổ chức khác và cá nhân có thuê mướn, sử dụng và trả công cho người lao đọng theo quy định của pháp luật lao động
10 Cơ quan, tổ chức, cá nhân nước ngoài, tổ chức quốc tế hoạt động trên lãnh thổ Việt Nam có sử dụng lao động là người Việt Nam, trừ Điều ước quốc tế mà nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam ký kết hoặc tham gia có quy định khác
Trang 8gồm (Điều 1, Thông tư số 09):
1 Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng
2 Người đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp
3 Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ NSNN
4 Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp
2 Cựu chiến binh; thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp theo Quyết định số 170/2008/QĐ-TTg ngày 18 tháng 12 năm
2008 của Thủ tướng Chính phủ ; người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định
3 Người có công với cách mạng; thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật về ưu đãi người có công với cách mạng
4 Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật
5 Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn
6 Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật
về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác
7 Người lao động nghỉ việc đang hưởng chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành
8 Công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hàng tháng theo Quyết định số 206/CP ngày 30/5/1979 của Chính phủ
Câu hỏi 17: Thân nhân của sỹ quan Quân đội nhân dân, nghĩa
vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu được ngân sách nhà nước
tuyencongchuc.vn
Trang 9đóng BHYT gồm những đối tượng nào?
Trả lời: Thân nhân của sỹ quan Quân đội nhân dân, nghĩa vụ quân
sự, Công an nhân dân và cơ yếu được ngân sách nhà nước đóng BHYT gồm (Khoản 1 Điều 13 và Khoản 5 Điều 15 Luật BHYT):
1 Thân nhân của Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạ sĩ quan, binh sĩ đang phục vụ trong Quân đội nhân dân;
2 Thân nhân của Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ Công an nhân dân phục vụ có thời hạn;
3 Thân nhân của Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang làm công tác cơ yếu tại Ban Cơ yếu Chính phủ và người đang làm công tác cơ yếu hưởng lương theo bảng lương cấp bậc quân hàm sĩ quan Quân đội nhân dân và bảng lương quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân nhưng không phải là quân nhân, công an nhân dân;
Câu hỏi 18: Các đối tượng được NSNN hỗ trợ một phần mức đóng BHYT gồm những đối tượng nào, mức hỗ trợ là bao nhiêu và khi nào được áp dụng?
Trả lời: Các đối tượng được NSNN hỗ trợ một phần mức đóng BHYT gồm (Khoản 5 Điều 3 Nghị định số 62):
1 Người thuộc hộ gia đình cận nghèo, NSNN hỗ trợ tối thiểu bằng 50% mức đóng, áp dụng từ ngày 01 tháng 7 năm 2009
2 Học sinh, sinh viên mà thuộc hộ cận nghèo, NSNN hỗ trợ tối thiểu bằng 50% mức đóng, áp dụng từ ngày 01 tháng 01 năm 2010
3 Học sinh, sinh viên không thuộc hộ cận nghèo, NSNN hỗ trợ tối thiểu bằng 30% mức đóng, áp dụng từ ngày 01 tháng 01 năm 2010
4 Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp mà có mức sống trung bình, NSNN hỗ trợ tối thiểu bằng 30% mức đóng, áp dụng từ ngày 01 tháng 01 năm 2012
Câu hỏi 19: Các đối tượng phải đóng toàn bộ mức đóng khi tham gia BHYT gồm những đối tượng nào và thời điểm đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT?
Trả lời: Các đối tượng phải đóng toàn bộ mức đóng khi tham gia BHYT, bao gồm (Điều 13 Luật BHYT và Điều 1 Thông tư số 09):
1 Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có trách nhiệm tham gia BHYT từ ngày 01/01/2012
2 Thân nhân người lao động (bao gồm bố, mẹ đẻ; bố, mẹ vợ hoặc chồng; bố, mẹ nuôi hoặc người nuôi dưỡng hợp pháp; vợ hoặc chồng; con
đẻ, con nuôi hợp pháp mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng một hộ gia đình) có trách nhiệm tham gia BHYT là từ
tuyencongchuc.vn
Trang 10Trả lời: Căn cứ đóng BHYT là tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp,
cụ thể như sau (Điều 14, Luật BHYT):
1 Người lao động thuộc đối tượng thực hiện chế độ tiền lương do Nhà nước quy định thì căn cứ để đóng BHYT là tiền lương tháng theo ngạch bậc, cấp quân hàm và các khoản phụ cấp chức vụ, phụ cấp thâm niên vượt khung, phụ cấp thâm niên nghề (nếu có)
2 Người lao động hưởng tiền lương, tiền công theo quy định của người sử dụng lao động thì căn cứ để đóng BHYT là tiền lương, tiền công tháng được ghi trong hợp đồng lao động
3 Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp thất nghiệp hằng tháng thì căn cứ để đóng BHYT là tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp thất nghiệp hằng tháng
4 Các đối tượng khác thì căn cứ để đóng BHYT là mức lương tối thiểu
Câu hỏi 21: Trường hợp tất cả các thành viên trong một hộ gia đình cùng tham gia BHYT thì mức đóng BHYT có được giảm trừ không? Áp dụng với đối tượng nào?
Trả lời: Mức đóng BHYT sẽ được giảm trừ trong trường hợp tất cả các thành viên trong một hộ gia đình cùng tham gia BHYT, cụ thể như sau (Khoản 6 Điều 3 Nghị định số 62):
1 Đối tượng áp dụng: Người thuộc hộ gia đình cận nghèo và người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp mà có mức sống trung bình tham gia BHYT theo hộ gia đình bao gồm toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu và đang sống chung trong một nhà; Thân nhân của người lao động
2 Mức đóng của các thành viên như sau: Người thứ nhất đóng bằng mức quy định; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 90%, 80%, 70% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 60% mức đóng của người thứ nhất
Câu hỏi 22: Đối tượng có thu nhập cao thì mức đóng được tính như thế nào?
Trả lời: Mức tiền công, tiền lương tối đa để tính mức đóng BHYT
là 20 lần mức lương tối thiểu (Điều 14 Luật BHYT)
Câu hỏi 23 Mức đóng, trách nhiệm và phương thức đóng BHYT
tuyencongchuc.vn
Trang 11của người lao động được quy định như thế nào và thời điểm áp dụng ?
Trả lời: Từ ngày 01 tháng 01 năm 2010 trở đi, mức đóng hằng tháng của người lao động bằng 4,5% mức tiền lương, tiền công hằng tháng của người lao động, trong đó người sử dụng lao động đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3 (Khoản 1, 2, 3, 4, 5 và 6 Điều 15 Luật BHYT và Khoản 2, Điều 3, Nghị định số 62) Phương thức đóng thực hiện như sau:
1 Hằng tháng, người sử dụng lao động đóng BHYT cho người lao động và trích tiền đóng BHYT từ tiền lương, tiền công của người lao động để nộp cùng một lúc vào quỹ BHYT
2 Ba tháng hoặc 6 tháng một lần đối với các doanh nghiệp nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp không trả lương theo tháng, người sử dụng lao động đóng BHYT cho người lao động và trích tiền đóng BHYT từ tiền lương, tiền công của người lao động để nộp cùng một lúc vào quỹ BHYT
Câu hỏi 24: Mức đóng, trách nhiệm và phương thức đóng BHYT của đối tượng hưởng lương hưu, trợ cấp, người lao động được hưởng chế độ ốm đau và thanh niên xung phong được quy định như thế nào
và thời điểm áp dụng?
Trả lời: Luật BHYT (Khoản 1, 2, 3, 4, 5, 6 Điều 15 Luật BHYT và Nghị định số 62) quy định về mức đóng, trách nhiệm và phương thức đóng BHYT từ thời diểm ngày 01 tháng 01 năm 2010 trở đi như sau:
1 Mức đóng hằng tháng của người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; người đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng
do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp bằng 4,5% mức tiền lương hưu, tiền trợ hằng tháng và do tổ chức BHXH đóng Hằng tháng, tổ chức BHXH đóng BHYT cho các đối tượng vào quỹ BHYT
2 Mức đóng hằng tháng của công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo Quyết định số 206/CP ngày 30 tháng 5 năm 1979 của Hội đồng Chính phủ (nay là Chính phủ); người lao động được hưởng chế
độ ốm đau theo quy định của pháp luật về BHXH do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành bằng 4.5% mức lương tối thiểu Hằng tháng, tổ chức BHXH đóng BHYT cho đối tượng vào quỹ BHYT
3 Mức đóng hằng tháng của Thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp theo Quyết định số 170/2008/QĐ-TTg ngày 18 tháng
12 năm 2008 của Thủ tướng Chính phủ bằng 4.5% mức lương tối thiểu Hằng năm, cơ quan, tổ chức, đơn vị quản lý Thanh niên xung phong thời
kỳ kháng chiến chống Pháp theo Quyết định số 170/2008/QĐ-TTg ngày
18 tháng 12 năm 2008 của Thủ tướng Chính phủ, đóng bảo BHYT cho các đối tượng này vào quỹ BHYT
tuyencongchuc.vn
Trang 12
Câu hỏi 25: Mức đóng, trách nhiệm và phương thức đóng BHYT của đối tượng được NSNN đóng được quy định như thế nào và thời điểm áp dụng?
Trả lời: Từ ngày 01 tháng 01 năm 2010 trở đi, mức đóng BHYT của đối tượng được ngân sách nhà nước đóng bằng 4,5% mức tiền lương tối thiểu và do ngân sách nhà nước đóng (Khoản 2, Điều 3, Nghị định số 62) Hằng năm, cơ quan, tổ chức quản lý đối tượng tham gia BHYT do NSNN đóng, đóng BHYT cho các đối tượng này vào quỹ BHYT
Câu hỏi 26: Mức đóng, trách nhiệm và phương thức đóng BHYT của người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam được quy định như thế nào và thời điểm áp dụng ?
Trả lời: Từ ngày 01 tháng 01 năm 2010 trở đi, mức đóng hằng tháng của người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam bằng 3% mức tiền lương tối thiểu và do cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng Hằng tháng, cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng BHYT cho đối tượng người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam vào quỹ BHYT (Khoản 2, Điều 3, Nghị định số 62)
Câu hỏi 27: Trách nhiệm và phương thức đóng BHYT của các đối tượng được NSNN hỗ trợ một phần mức đóng khi tham gia BHYT được quy định như thế nào?
Trả lời: Trách nhiệm và phương thức đóng BHYT của các đối tượng được NSNN hỗ trợ một phần mức đóng được quy định tại (Điều 3, Thông tư số 09) Cụ thể như sau:
1 Người thuộc hộ gia đình cận nghèo: Định kỳ sáu tháng đóng BHYT một lần Đối tượng trực tiếp đóng phần thuộc trách nhiệm phải đóng cho BHXH
2 Người thuộc hộ gia đình nông, lâm, ngư và diêm nghiệp có mức sống trung bình: Định kỳ 6 tháng hoặc một năm một lần Đối tượng trực tiếp đóng phần thuộc trách nhiệm phải đóng cho BHXH
Câu hỏi 28: Mức đóng, trách nhiệm và phương thức đóng BHYT
của các đối tượng phải đóng toàn bộ mức đóng khi tham gia BHYT được quy định như thế nào?
Trả lời: Mức đóng và trách nhiệm đóng BHYT của các đối tượng phải đóng toàn bộ mức đóng khi tham gia BHYT được quy định như sau (Trích Khoản 2, Điều 3, Nghị định số 62):
1 Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp:
tuyencongchuc.vn
Trang 13- Từ ngày 01/01/2010 đến ngày 31/12/2011, tham gia BHYT theo hình thức tự nguyện, mức đóng bằng 4,5% mức lương tối thiểu Định kỳ sáu tháng hoặc một năm một lần, người tham gia đóng BHYT cho BHXH
- Từ ngày 01/01/2012, thuộc đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT và mức đóng là 4,5% mức lương tối thiểu Nếu là người thuộc hộ
có mức sống trung bình được NSNN hỗ trợ 30% Định kỳ sáu tháng hoặc một năm một lần Người tham gia tự đóng phần phải đóng cho BHXH; phần còn lại, NSNN sẽ đóng vào quỹ BHYT
2 Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể:
- Từ ngày 01/01/2010 đến ngày 31/10/2013, tham gia BHYT theo hình thức tự nguyện, mức đóng bằng 4,5% mức lương tối thiểu Định kỳ sáu tháng hoặc một năm một lần, người tham gia đóng BHYT cho BHXH
- Từ ngày 01/01/2014, thuộc đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT và mức đóng là 4,5% mức lương tối thiểu Định kỳ sáu tháng một lần
Câu hỏi 29: Mức đóng và trách nhiệm đóng BHYT của thân
nhân người lao động khi tham gia BHYT được quy định như thế nào
và thời điểm áp dụng?
Trả lời: Từ ngày 01/01/2014, mức đóng BHYT của thân nhân của người lao động bằng 3% mức tiền lương tối thiểu Người lao động có trách nhiệm kê khai danh sách thân nhân của mình gửi người sử dụng lao động để đăng ký mua thẻ BHYT (Điều 3, Điều 5, Nghị định số 62) Hằng tháng, người lao động đóng bảo hiểm y tế cho thân nhân thông qua người
sử dụng lao động để nộp vào quỹ BHYT (Điều 3 Thông tư 09)
Câu hỏi 30: Mức đóng, trách nhiệm và phương thức đóng BHYT
học sinh, sinh viên được quy định như thế nào?
Trả lời: Mức đóng BHYT đối với HSSV bằng 3% mức lương tối thiểu Định kỳ sáu tháng một lần hoặc một năm, tổ chức quản lý học sinh, sinh viên thu tiền đóng BHYT của đối tượng để nộp vào quỹ BHYT (Điều 3, Điều 5, Nghị định số 62)
Ngân sách nhà nước hỗ trợ tối thiểu 50% mức đóng đối với học sinh, sinh viên thuộc hộ gia đình cận nghèo và hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng đối với học sinh, sinh viên từ ngày 01/01/2010 (Khoản 5, Điều 3, Nghị định số 62)
Câu 31: Đối với cán bộ xã, trách nhiệm và phương thức đóng
được thực hiện như thế nào?
Trả lời: Hằng tháng, UBND xã đóng BHYT cho người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật về
tuyencongchuc.vn
Trang 14cán bộ, công chức và trích từ tiền phụ cấp hằng tháng của họ để nộp cùng một lúc vào quỹ BHYT
Câu hỏi 32: Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối
tượng hoặc có nhiều hợp đồng lao động thì đóng BHYT như thế nào?
Trả lời: Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng hoặc có nhiều hợp đồng lao động thì đóng như sau (Khoản 2, Điều 13, Luật BHYT):
1 Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau, thì chỉ đóng BHYT theo đối tượng đầu tiên mà người
đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng quy định trong Luật BHYT
2 Trường hợp người lao động theo quy định của Luật BHYT nếu
có thêm một hoặc nhiều hợp đồng lao động không xác định thời hạn hoặc
có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên thì đóng BHYT theo hợp đồng lao động
có mức tiền lương, tiền công cao nhất
Câu hỏi 33: Người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế
độ thai sản khi sinh con hoặc nuôi con nuôi dưới 4 tháng tuổi có phải đóng BHYT không?
Trả lời: Trong thời gian người lao động nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nuôi con nuôi dưới 4 tháng tuổi theo quy định của pháp luật về BHXH thì người lao động và người sử dụng lao động không phải đóng BHYT nhưng vẫn được tính vào thời gian tham gia BHYT liên tục để hưởng chế độ BHYT (Điều 13 Luật BHYT)
Phần thứ ba THẺ BẢO HIỂM Y TẾ
Thẻ BHYT là căn cứ để xác định người tham gia BHYT bao gồm các thông tin cá nhân, thông tin liên quan đến phạm vi quyền lợi, mức hưởng và giá trị sử dụng của thẻ BHYT, nơi người tham gia đăng ký khám chữa bệnh ban đầu Chính vì vậy, thẻ BHYT là thủ tục bắt buộc phải có khi đi khám chữa bệnh BHYT (trừ một số trường hợp như trẻ mới sinh, trẻ dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻ BHYT), là công cụ phục vụ công tác quản lý và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT Mỗi người, khi tham gia BHYT cần nắm rõ quy định khi sử dụng thẻ BHYT
Các câu hỏi từ câu 34 đến câu 41 liên quan đến quy định về thẻ BHYT, thủ tục cấp và đổi thẻ BHYT, xử lý các trường hợp có sai sót về thẻ và sử dụng thẻ BHYT
Câu hỏi 34: Thẻ BHYT là gì ?
Trả lời: Thẻ BHYT được cấp cho người tham gia BHYT và làm căn cứ để được hưởng các quyền lợi về BHYT theo quy định Mỗi người
tuyencongchuc.vn
Trang 15chỉ được cấp một thẻ BHYT (Khoản 1, 2 Điều 16 Luật BHYT)
Câu hỏi 35: Thẻ BHYT có thời hạn sử dụng như thế nào ?
Trả lời: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng như sau (Khoản 3 Điều 16 Luật BHYT):
- Kể từ ngày đóng BHYT đối với người có trách nhiệm tham gia BHYT hoặc người tự nguyện tham gia BHYT liên tục từ lần thứ 2 trở đi
- Sau 30 ngày đối với người tự nguyện tham gia BHYT lần đầu hoặc đóng BHYT không liên tục Riêng đối với quyền lợi về dịch vụ kỹ thuật cao thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng sau 180 ngày kể từ ngày đóng BHYT
- Đối với trẻ em dưới 6 tuổi thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi
Câu hỏi 37: Hồ sơ cấp thẻ BHYT bao gồm những gì và thời gian
nhận được thẻ là bao lâu?
Trả lời: Hồ sơ cấp thẻ BHYT bao gồm: Văn bản đăng ký tham gia BHYT của cơ quan, tổ chức có trách nhiệm đóng BHYT; Danh sách người tham gia BHYT do cơ quan, tổ chức có trách nhiệm đóng BHYT, hoặc người đại diện của người tự nguyện tham gia BHYT lập; Tờ khai của cá nhân, hộ gia đình tham gia BHYT Trong thời gian 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ và kinh phí đóng BHYT, cơ quan BHXH phải cấp thẻ BHYT cho người tham gia BHYT (Điều 17 Luật BHYT)
2 Danh sách hoặc giấy đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế của Uỷ ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi trẻ em cư trú
Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, tổ chức BHYT phải cấp thẻ BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi
tuyencongchuc.vn
Trang 16Câu hỏi 39: Người tham gia BHYT khi bị mất thẻ BHYT thì có
được cấp lại không, thủ tục như thế nào và có ảnh hưởng đến quyền lợi không?
Trả lời: Luật BHYT (Điều 18) quy định thẻ BHYT được cấp lại trong trường hợp bị mất Người bị mất thẻ BHYT phải có đơn đề nghị cấp lại thẻ và phải nộp phí cấp lại thẻ BHYT Cơ quan BHXH cấp lại thẻ cho người tham gia BHYT trong thời hạn 7 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ Trong thời gian chờ cấp lại thẻ, người có thẻ vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia BHYT
Câu hỏi 40: Người tham gia BHYT được đổi lại thẻ BHYT trong
trường hợp nào và cần có những thủ tục gì và có ảnh hưởng đến quyền lợi không?
Trả lời: Luật BHYT (Điều 19) quy định thẻ BHYT được đổi lại trong trường hợp thẻ bị rách, nát hoặc hỏng; thay đổi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu; thông tin ghi trong thẻ không đúng
Hồ sơ đổi thẻ BHYT gồm: Đơn đề nghị đổi thẻ của người tham gia BHYT và thẻ BHYT
Cơ quan BHXH đổi thẻ cho người tham gia BHYT trong thời hạn
7 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ Người được đổi thẻ BHYT do thẻ bị rách, nát hoặc hỏng phải nộp phí Trong thời gian chờ đổi thẻ, người có thẻ vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia BHYT
Câu hỏi 41: Thẻ BHYT bị thu hồi, tạm giữ trong trường hợp nào
?
Trả lời: Thẻ BHYT bị thu hồi, tạm giữ trong trường hợp (Điều 20 Luật BHYT):
1 Thẻ BHYT bị thu hồi:
- Gian lận trong việc cấp thẻ BHYT
- Người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia BHYT
2 Thẻ BHYT bị tạm giữ:
- Sử dụng thẻ BHYT của người khác
- Người có thẻ BHYT bị tạm giữ có trách nhiệm đến nhận lại thẻ
và nộp phạt theo quy định của pháp luật
Phần thứ tư PHẠM VI ĐƯỢC HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ
Người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh sẽ được Quỹ BHYT chi trả các chi phí của các dịch vụ y tế đã sử dụng khi khám chữa bệnh Tuy nhiên, để phù hợp với khả năng chi trả của Quỹ BHYT, phù hợp với
hệ thống khám chữa bệnh và công tác quản lý, đồng thời đảm bảo tính trách nhiệm, chia sẻ cộng đồng và thực hiện chính sách xã hội, mỗi nhóm đối tượng sẽ có một số khác biệt nhất định về phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT đối với một số loại dịch vụ Sự khác nhau cũng liên
tuyencongchuc.vn
Trang 17quan đến việc lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh của người có thẻ BHYT
Các câu hỏi và câu trả lời từ câu 42 đến câu số 55 sẽ làm rõ các quy định này
Câu hỏi 42: Người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi gì?
Trả lời: Người tham gia BHYT được Quỹ BHYT chi trả các chi phí sau (Điều 21 Luật BHYT, Thông tư số 09):
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ
và sinh con;
- Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;
- Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật áp dụng đối với người có công với cách mạng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; người thuộc
hộ gia đình nghèo, cận nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; trẻ em dưới 6 tuổi
- Chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại y tế trường học đối với học sinh, sinh viên tham gia BHYT
Câu hỏi 43: Cơ quan nào có trách nhiệm quy định cụ thể các chi
phí được Quỹ BHYT chi trả cho người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh ?
Trả lời: Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với cơ quan liên quan ban hành Danh mục thuốc, hoá chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng Bộ trưởng Bộ Y tế đồng thời có trách nhiệm quy định Danh mục các bệnh được khám sàng lọc, chẩn đoán sớm (Khoản 2 Điều 21 Luật BHYT )
Câu hỏi 44: Như thế nào là đi khám chữa bệnh BHYT đúng quy định?
Trả lời: Đi khám, chữa bệnh đúng quy định (trừ trường hợp cấp cứu) là:
- Đi khám chữa bệnh đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ;
- Có xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ có ảnh hợp lệ (trừ trẻ em dưới
6 tuổi);
- Trong trường hợp chuyển tuyến phải có giấy/hồ sơ chuyển viện
và đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định
Câu hỏi 45: Người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh đúng
quy định mức hưởng BHYT như thế nào?
Trả lời : Người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh đúng quy định, Quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi
tuyencongchuc.vn
Trang 18được hưởng như sau (Điều 22 Luật BHYT và Khoản 1 Điều 7 Nghị định
số 62):
1 100% chi phí đối với người có công với cách mạng; trẻ em dưới
6 tuổi; sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân
2 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã
3 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp tổng chi phí của một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu
4 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người hưởng lương hưu, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội và trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn
5 80% chi phí khám, chữa bệnh đối với các đối tượng khác
6 Trường hợp tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh thì chỉ được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo giá dịch vụ hiện hành của nhà nước áp dụng cho cơ sở KCB đó và theo các mức hưởng nêu trên
Câu hỏi 46: Quỹ BHYT chi trả như thế nào khi người tham gia
BHYT đi khám chữa bệnh đúng quy định có sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn?
Trả lời : Người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh đúng quy định có sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, Quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng như sau (Khoản
2 Điều 7 Nghị định số 62):
1 100% chi phí đối với đối tượng là trẻ em dưới 6 tuổi; người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến trước Tổng khởi nghĩa 19 tháng 8 năm 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh
bị mất sức lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát
2 100% chi phí đối với sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân nhưng không vượt quá
40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó; phần còn lại do ngân sách của cơ quan, đơn vị quản lý đối tượng chi trả
3 100% chi phí đối với người có công với cách mạng (trừ người thuộc các đối tượng được nêu tại điểm (1) nói trên ) nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó
4 95% chi phí đối với người hưởng lương hưu, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội và trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;
tuyencongchuc.vn