Nhận xét ảnh hưởng của nồng độ đường huyết lúc nhập viện lên tiến triển và tiên lượng ở bệnh nhân thiếu máu não cục bộ cấp tính được điều trị Alteplase đường tĩnh mạch

Các nghiên cứucũng cho thấy tăng đường huyết lúc nhập viện có giá trị dự đoán nguy cơ tửvong, dự đoán khả năng phục hồi chức năng kém ở những bệnh nhân AIS .Mặt khác, tăng đường huyết cũ

Tai biến mạch máu não nói chung và AIS nói riêng trong giai đoạn cấpgây ra nhiều rối loạn lâm sàng và cận lâm sàng phong phú, đa dạng, trong đótăng đường huyết hay gặp nhất Các nghiên cứu ở nước ngoài cho thấy cókhoảng 20-40% bệnh nhân có tăng đường huyết trong giai đoạn cấp của AIS Một số nghiên cứu trong nước cho thấy tỉ lệ này là 20-60% Các nghiên cứucũng cho thấy tăng đường huyết lúc nhập viện có giá trị dự đoán nguy cơ tửvong, dự đoán khả năng phục hồi chức năng kém ở những bệnh nhân AIS Mặt khác, tăng đường huyết cũng gây không ít khó khăn cho điều trị, đặcbiệt là những trường hợp cần xử trí cấp cứu vì tăng đường huyết là mộtchống chỉ định tương đối của nhiều liệu pháp điều trị trong đó có tiêu sợihuyết Hơn nữa, tăng đường huyết gây toan hóa tổ chức, rối loạn chuyểnhóa tế bào, gia tăng tính thấm của hàng rào mạch máu não làm nặng thêm

các tổn thương cho tổ chức não, tăng nguy cơ tử vong và di chứng sau độtqụy

Hiện nay, nhiều nước trên thế giới đã tiến hành điều trị thuốc tiêu huyếtkhối Alteplase đường tĩnh mạch ở bệnh nhân AIS trong 3 giờ đầu và trong 4,5giờ đầ u Tại Việt Nam, việc ứng dụng điều trị thuố c tiêu huyết khốiAlteplase đường tĩnh mạch trong điều trị AIS đã được thực hiện từ nhiềunăm qua tại khoa cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai Tuy nhiên chưa có nghiêncứu nào đánh giá vai trò của nồng độ đường huyết lên tiến triển và tiênlượng của bệnh nhân AIS được dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch

Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét ảnh hưởng của nồng độ đường huyết lúc nhập viện lên tiến triển và tiên lượng ở bệnh nhân thiếu máu não cục bộ cấp tính được điều trị Alteplase đường tĩnh mạch” nhằm mục tiêu:

1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân đột quị thiếu máu não cục bộ cấp tính có tăng đường huyết được điều trị Alteplase đường tĩnh mạch.

2. Tìm hiểu ảnh hưởng của tăng đường huyết với mức độ nặng và kết cục của bệnh nhân thiếu máu não cục bộ cấp tính được dùng Alteplase đường tĩnh mạch.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 DỊCH TỄ HỌC VÀ TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ AIS CÓ TĂNG ĐƯỜNG MÁU

1.1.1 Dịch tễ học

Ở Hoa Kỳ mỗi năm có 700 - 750 ngàn bệnh nhân cũ và mới bị tai biếnmạch máu não, tỷ lệ thường gặp là 794/100.000 dân AIS chiếm từ 68 - 70%trong tai biến mạch máu não nói chung, gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp

ở lứa tuổi 60 - 70, nam gặp gấp đôi nữ, hay gặp vào các tháng 1, 2, 11, 12, tỷ

lệ tử vong trong tháng đầu 10 - 25% Theo nghiên cứu của Hội tim mạch Hoa

Kỳ (AHA - năm 1992) trên bệnh nhân bị đột quỵ ở các nước công nghiệp pháttriển có tuổi đời từ 35 - 74 thì nước Mỹ là một trong những nước có tỷ lệ tử vongthấp nhất 21 - 24/100.000 dân, Tiệp khắc và Anbani là những nước có tỷ lệ độtquỵ và tử vong cao nhất 39 - 42/100.000 dân Chi phí cho đột quỵ ở Mỹ năm

1997 khoảng 40,9 tỷ đô la, trong đó 26,2 tỷ đô la cho điều trị nội trú và 14,7 tỷ

đô la cho điều trị ngoại trú

Ở Việt Nam theo Lê Văn Thành và cộng sự (1994) tỷ lệ hiện mắc là416/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc trung bình năm là 152/100.000 dân, tỷ lệ tửvong là 36,05%

Đái tháo đường là bệnh lý thường gặp nhất trong số các bệnh rối loạnchuyển hoá, được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết và các rối loạnchuyển hoá glucid, lipid và protein phối hợp với sự suy giảm tuyệt đối hoặctương đối về tác dụng và/ hoặc tiết insulin Đái tháo đường là bệnh có xuhướng gia tăng mạnh mẽ, theo công bố của Tổ chức Y tế thế giới năm 1994

có 98,9 triệu người bị đái tháo đường, ước tính năm 2000 số người bị đái tháođường là 175 triệu và vào năm 2010 con số này sẽ là 239 triệu người Nhiềunghiên cứu cho thấy tai biến mạch máu não ở những người bị đái tháo đường

có tỷ lệ tử vong cao gấp từ 2 - 3 lần so với những người không bị đái tháođường (trích dẫn theo )

Mặc dù các nghiên cứu dịch tễ đều cho thấy tỷ lệ đái tháo đường rấtcao trong cộng đồng, song ngay tại Mỹ các điều tra cho thấy các tỷ lệ bệnhnhân được phát hiện sớm rất đáng thất vọng: có tới 1/2 trong số 16 triệu người

Mỹ bị đái tháo đường không được chẩn đoán Theo kết quả nghiên cứu của Baird

TA - 2003, Allport LE - 2004 tỷ lệ tăng đường huyết ở bệnh nhân AIS nhập viện

mà chưa được chẩn đoán là đái tháo đường trước đó từ 20 - 40% (thay đổi tuỳtheo ngưỡng xác định của tăng đường huyết)

- Theo nghiên cứu của Baird TA và cộng sự - 2003 : Nồng độ đườnghuyết lúc nhập viện ≥ 8mmol/l và kéo dài sau AIS làm gia tăng thể tích vùngtổn thương và tiên lượng hồi phục chức năng kém hơn những bệnh nhânkhông có tăng đường huyết

- Nghiên cứu của Askiel Bruno và cộng sự năm 2007 trên 624 bệnhnhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính nhập viện trong 3h đầu được

dùng thuốc tiêu sợi huyết có tăng nồng độ đường huyết (có hoặc không cóbệnh đái tháo đường trước đó) làm tăng nguy cơ gây xuất huyết nội sọ.

- Nghiên cứu năm 2005 của Marc RIBO và cộng sự : Nồng độ đườnghuyết lúc nhập viện ≥ 7.8 mmol/l ở những bệnh nhân AIS trong 3h đầu đượcdùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (có hoặc không có bệnh đái tháođường trước đó) sẽ gây cản trở quá trình tiêu huyết khối và trì hoãn tái tướimáu vùng tranh tối tranh sáng

- Theo nghiên cứu của Alexandre Y.Poppe và các cộng sự - 2009: mứctăng đường huyết >8 mmol/l ở các bệnh nhân AIS được điều trị thuốc tiêu sợihuyết đường tĩnh mạch (có hoặc không có bệnh đái tháo đường trước đó) đềulàm tăng nguy cơ tử vong và làm giảm khả năng phục hồi so với các bệnhnhân có mức tăng đường huyết < 8 mmol/l

* Trong nước

- Trần Ngọc Tâm và cộng sự – 2000 : nghiên cứu trên 35 bệnh nhân bị taibiến mạch máu não giai đoạn cấp tại Bệnh viện trung ương Huế, đã công bốrằng có sự tương quan nghịch khá chặt chẽ giữa tăng đường huyết và điểmGlasgow

- Nghiên cứu của Nguyễn Đạt Anh – 2004 được tiến hành tại Bệnhviện Bạch Mai cho thấy: tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện của các bệnhnhân cấp cứu bị tăng đường huyết là 42,5%, trong đó nhóm bệnh nhân bị đáitháo đường có tỷ lệ tử vong cao hơn so với nhóm bệnh nhân không bị đái tháođường

- Nguyễn Song Hào và cộng sự - 2006 : nghiên cứu trên 105 bệnh nhân bịtai biến mạch máu não giai đoạn cấp tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy: có sựtương quan nghịch khá chặt chẽ giữa tăng đường huyết với điểm Glasgow tạithời điểm nhập viện và sau 24 giờ Đồng thời nguy cơ tử vong trong thời gian

điều trị nội trú của nhóm tăng đường huyết cấp cứu cao hơn 4,67 lần nhóm tăngđường huyết không cấp cứu.

- Cao Thành Vân, Trình Trung Phong, Hồ Ngọc Ánh – 2012 : nghiêncứu trên 108 bệnh nhân bị tai biến mạch máu não giai đoạn cấp tại Bệnh viên

đa khoa tỉnh Quảng Nam đã công bố có sự liên quan nghịch khá chặt chẽ giữatăng đường huyết với tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện và tình trạng bệnhnhân lúc ra viện

1.2 TÌNH TRẠNG TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT Ở BỆNH NHÂN AIS

1.2.1 Điều hòa nồng độ đường huyết trong điều kiện bình thường

Trong điều kiện bình thường, cơ thể duy trì ổn định nồng độ đườnghuyết bình thường, dao động trong một phạm vi hẹp từ 3,9 đến 6,4 mmol/Lrất quan trọng để duy trì tính toàn vẹn chức năng của các cơ quan và các quátrình chuyển hóa trong cơ thể Quá trình kiểm soát đảm bảo nồng độ đườnghuyết bình thường có sự tham gia của rất nhiều yếu tố trong cơ thể Do đónếu tăng đường huyết kéo dài dẫn tới phản ứng gắn đường quá mức cácprotein, tình trạng này có thể tác động tới tất cả các hệ thống cơ quan trong cơthể dẫn tới các thay đổi bất lợi cho các hoạt động bình thường của các cơquan, có thể đưa tới những tổn thương nghiêm trọng cho cơ thể Trái lại, hạđường huyết gây tình trạng rối loạn ý thức và thậm chí tử vong nếu khôngđược xử lý

1.2.2 Sự vận chuyển Glucose vào trong tế bào

Cơ chế vận chuyển glucose vào trong tế bào là vận chuyển chủ động,glucose có thể được vận chuyển qua màng tế bào với tốc độ nhanh và ngượcchiều với gradient nồng độ nhờ gắn glucose với một chất mang (chất vậnchuyển), sự gắn này làm tăng khả năng tan trong mỡ khiến phân tử glucose dichuyển được qua màng tế bào Có hai nhóm chất mang glucose, thứ nhất là

nhóm chất mang nằm trong tế bào diềm bàn chải của thành ruột có 2 trungtâm kết hợp là Na+ và glucose làm tăng cường sự vận chuyển của glucose(glucose transporter) được gọi là các GLUT Thứ hai là các chất mangglucose hoạt động theo cơ chế liên quan tới bơm Na+ - ATPase có vai trò thủyphân ATP cung cấp năng lượng đảm bảo cho sự vận chuyển của ion Na+ quamàng đáy của tế bào để giữ cho nồng độ natri trong tế bào luôn luôn ở mứcthấp

1.2.3 Vai trò của gan trong việc điều hòa nồng độ đường huyết

Gan có vai trò rất quan trọng trong việc điều hòa nồng độ đường huyết

vì gan là cơ quan chính sản xuất glucose tự do từ glycogen thông qua conđường thoái giáng glycogen Trong điều kiện bình thường, sau bữa ăn doglucose được hấp thụ nhiều gây ức chế quá trình sản xuất glucose nội sinh vàkích thích quá trình sử dụng glucose của gan, cơ vân và mô mỡ Do đóglucose mới được hấp thu vào, được tăng cường thoái giáng để đưa nồng độđường huyết dần trở lại mức ổn định như ở giai đoạn sau hấp thu Hoạt độngthể lực làm tăng sử dụng glucose của cơ vân, để đáp ứng với yêu cầu sử dụngtăng lên này gan sẽ tăng cường quá trình tham gia vào sản xuất glucose nội sinhnhằm duy trì nồng độ glucose huyết tương trong giới hạn bình thường Nếu hoạtđộng thể lực quá mức, tốc độ sử dụng glucose vượt quá khả năng sản xuất có thểlàm giảm nồng độ glucose huyết tương

1.2.4 Vai trò của insulin trong điều hoà đường huyết:

Insulin được các tế bào bêta của tuỵ đảo chế tiết dưới dạng một tiềnchất gọi là proinsulin Chất này sau đó được cắt ra thành insulin cùng với mộtphân tử nhỏ hơn nhiều gọi là peptid nối (connecting peptide) hay peptid C Cảinsulin và peptid C được trữ trong các hạt của tế bào beta Khi có tình trạngtăng đường huyết, insulin được giải phóng vào tuần hoàn và hormon này có tác

dụng quan trọng trên chuyển hoá carbonhydrat ở gan cũng như trên các môngoại biên

Sự có mặt của các thụ thể insulin trên bề mặt màng tế bào sẽ quyết địnhtác dụng của insulin Mỗi tế bào trong cơ thể có một số nhất định thụ thểinsulin, song con số thụ thể và ái lực đối với insulin thay đổi tuỳ theo nồng

độ insulin máu Ba mô chịu tác động mạnh mẽ của insulin là cơ vân, gan và

mô mỡ

Về cơ chế tác dụng phân tử, insulin gắn với các thụ thể đặc hiệu trên bề mặtcủa tế bào, sau đó bắt đầu phát huy tác dụng Cơ chế khiến insulin kích thích vậnchuyển glucose liên quan với tình trạng phosphoryl hoá màng Insulin làm giảmquá trình tân tạo glucose bằng cách làm giảm nồng độ AMPc trong tế bào do ức chếenzym phosphoryl hoá của màng (sơ đồ 1.1)

Insulin có hai tác dụng chính trên chuyển hoá glucose là: làm tăng hấpthu glucose từ dòng máu vào trong tế bào và làm tăng sự tổng hợp glycogentrong tế bào Theo Zierler và Rabinowitz-1976, insulin làm tăng khả năng hấpthu, dự trữ và sử dụng glucose của các mô nhậy cảm với insulin như mô mỡ

và tế bào cơ vân song cần phải có nồng độ cao insulin mới gây được tác độngngoại biên này

Sơ đồ 1.1 Vai trò của insulin trong điều hoà nồng độ đường huyết

Chuyển dịch vị trí của chất mang glucose do tác dụng của insulin gây tăng

hấp thu glucose ở cơ vân và mô mỡ (theo Kahn -1996).

1.2.5 Vai trò của các hormon gây tăng đường huyết (counterreglulatory hormones):

Có nhiều loại hormon gây tăng đường huyết, song glucagon, adrenalin,

hormon tăng trưởng (GH) và cortisol được nghiên cứu nhiều nhất

Glucagon: Được các tế bào alpha của đảo tuỵ chế tiết Trong điều kiện bình

thường, hormon này chỉ có tác động trên gan Glucagon có tác dụng mạnhtrên quá trình sản xuất glucose gan bằng cách kích thích cả phân huỷglycogen và tân tạo glucose Glucagon chỉ làm tăng đường huyết tạm thời, dohormon này gây tăng phân huỷ glycogen trong một giai đoạn ngắn Ở cácđộng vật thực nghiệm được gây tăng glucagon máu kéo dài, tình trạng tăngtân tạo glucose kéo dài khoảng 4h Glucagon gây tăng tân tạo glucose do làmtăng nồng độ AMPc nội bào

Tác dụng gây tăng đường huyết của adrenalin còn phức tạp hơn do

hormon này vừa làm tăng sản xuất và vừa hạn chế sử dụng glucose ở gan Ởngười, adrenalin có tác dụng gây tăng đường huyết trực tiếp và gián tiếp qua

cơ chế alpha và beta adrenergic Adrenalin cũng trực tiếp gây tăng phân huỷglycogen và tân tạo glucose ở gan Giống glucagon, adrenalin bắt đầu có tácdụng trong vòng vài phút và gây tăng sản xuất glucose Do adrenalin có tácdụng kéo dài trên sử dụng glucose nên tình trạng tăng adrenalin máu kéo dài

sẽ gây tăng đường huyết trong một thời gian dài

Tăng hormon tăng trưởng (GH) và cortisol kéo dài sẽ ức chế sử

dụng glucose và tăng sản xuất glucose từ quá trình tân tạo glucose Thoạtđầu hormon tăng trưởng có tác dụng làm giảm glucose huyết tương (tác dụnggiống insulin) , tác dụng gây tăng đường huyết của hormon tăng trưởng chỉ

biểu hiện rõ nét sau vài giờ Tương tự, cortisol cũng chỉ có tác dụng gây tăngnồng độ glucose huyết tương sau 2-3h

1.2.6 Ảnh hưởng của tình trạng tăng đường huyết:

1.2.6.1 Ảnh hưởng có hại đối với trạng thái cân bằng nước và điện giải:

Tăng đường huyết có thể gây tăng bài niệu thẩm thấu, mất nước và sútcân cho bệnh nhân thông qua vai trò gây tăng áp lực thẩm thấu máu Một sốnghiên cứu báo cáo tình trạng tăng đường huyết do stress có thể gây đượcbệnh cảnh lâm sàng tăng áp lực thẩm thấu máu > 320 mOsmol/L Về phươngdiện lý thuyết, nồng độ đường huyết > 30 mmol/L có thể làm áp lực thẩmthấu huyết tương tăng lên tới 320 mOsmol/L (do khi đường huyết tăng thêm1mmol/L sẽ gây tăng thêm 1 mOsm/L áp lực thẩm thấu máu)

1.2.6.2 Ảnh hưởng của tăng đường huyết lên hệ thống tim mạch:

Tình trạng tăng đường huyết cấp trong bệnh nhân AIS gây nhiều tácđộng xấu đến hệ tim mạch, đặc biệt là huyết áp Tăng đường huyết làm choviệc kiểm soát huyết áp trở nên khó khăn hơn do tăng catecholamin và cáchormon hậu quả của stress Tác giả Marfella (2003) tiến hành thí nghiệm gâytăng đường huyết cấp ở người bình thường không có đái tháo đường, kết quảlàm tăng huyết áp tâm thu và tâm trương, mạch nhanh lên, tăng nồng độcatecholamin máu và kéo dài thời gian QT Nhiều tác giả cũng chứng minhmối liên quan giữa tăng đường huyết với tình trạng tăng độ nhớt máu, tănghuyết áp và tăng nồng độ natriuretic peptid [12, 14]

1.2.6.3 Ảnh hưởng của tăng đường huyết với nguy cơ gây huyêt khối:

Tăng đường huyết có thể làm rối loạn quá trình đông máu, cầm máu,đặc biệt có khả năng gây ra hiện tượng huyết khối Nghiên cứu trên bệnhnhân bị đái tháo đường type 2 thấy có sự tăng hoạt tính của tiểu cầu do tănghoạt tính sinh học của thromboxan Mặt khác tăng đường huyết cũng gâytăng yếu tố von-Willebrand trong huyết tương, điều đó đánh giá sự sản xuấtthromboxan A2 Các thay đổi này không thấy trong tình trạng đường huyếtbình thường Điều này có thể giải thích vì sao tình trạng huyết khối thườnggặp ở bệnh nhân có tăng đường huyết [12, 14,]

1.2.6.4 Tăng đường huyết và suy chức năng tế bào nội mạc mạch máu:

Các tế bào nội mạc có vai trò quan trọng trong việc duy trì chức năngmạch máu, với chức năng nội tiết các tế bào nội mạch vừa tiết ra các chất gây

co mạch như endothelin-1 vừa bài tiết các chất gây giãn mạch như nitricoxide (NO) để điều hòa trương lực thành mạch và đảm bảo dòng chảy củamáu Ngoài ra tế bào nội mạc còn tiết plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) và endothelium derived tissue plasminogen activator (tPA) là những chất

có tác dụng ức chế hay hoạt hóa quá trình tiêu fibrin, người ta thấy rằng tăngđường huyết và kháng Insulin làm tăng tiết PAI-1 khởi động quá trình làm tổnthương và xơ vữa thành mạch [12, 14,]

Trong điều kiện bình thường, tế bào nội mô làm cho lòng mạch ở trạngthái nghỉ, chống huyết khối, chống oxy hóa và chống kết dính của các tế bàomáu Khi tế bào nội mô bị tổn thương gây suy giảm chức năng, làm tăng comạch, tăng tính kết dính tế bào máu với thành mạch gây nguy cơ tăng đông,rối loạn tính thấm của mạch máu Những cơ chế trên đã phát động cơ chế gâyviêm và dẫn tới huyết khối Tình trạng suy chức năng tế bào nội mô biểu hiệnbằng sự rối loạn tiết PAI-1, tPA, và endothelin-1 Kết quả nghiên cứu chothấy ở mức đường huyết 7,9-16,7 mmol/l gây suy chức năng tế bào nội mô,làm bất hoạt NO Người ta cũng đề cập đến một số cơ chế khác như kích thíchsản xuất ROS (reactive oxygen species) hoặc hoạt hóa bằng những con đườngkhác Trên thực tế việc sử dụng insulin điều trị tăng đường huyết đã làm cảithiện chức năng tế bào nội mô [12]

1.2.6.5 Tác động của tăng đường huyết lên quá trình viêm:

Những thay đổi của mạch máu do tăng đường huyết có thể liên quanđến những biến đổi của quá trình viêm Thực nghiệm cho thấy khi nuôi cấy tếbào máu ngoại biên trong môi trường có nồng độ đường glucose cao

(33mmol/l) trong 6 giờ thấy có sự tăng sản xuất yếu tố IL-6 và yếu tố TNF.Điều này chứng tỏ có sự tăng lên của các yếu tố viêm Trong cơ thể người,với mức đường huyết 15mmol/l (270mg/dl) trong 5 giờ đã thấy có sự tăng sảnxuất IL-6, IL-18 và TNF Sự tăng lên của các yếu tố trên gây ra các tác động

có hại cho mạch máu, đặc biệt là mạch vành, mạch não Ngoài ra TNF-α còntham gia gây tổn thương thận do thiếu máu và suy tim xung huyết Mặt khácIL-18 cũng đã được chứng minh là yếu tố làm mất tính ổn định của các mảngvữa xơ gây ra các hội chứng tắc mạch cấp [9, 12]

1.2.7 Mối liên quan giữa tăng đường huyết và tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân cấp cứu

Theo nghiên cứu hồi cứu lớn của tác giả Krinsley JS: 1826 bệnh nhânnhập viện vào khoa ICU (Intensive Care Unit), Bệnh viện Stamford từ 1-

1999 đến 4 - 2002 (với các bệnh lý: tim mạch, suy hô hấp, tai biến mạch máunão, chấn thương, shock nhiễm khuẩn ) cho thấy có mối liên quan chặt chẽgiữa nồng độ đường huyết trung bình và tỷ lệ tử vong tại bệnh viện Khi nồng

độ đường huyết càng cao thì tỷ lệ tử vong càng nhiều (p < 0.01)

Bảng 1.1 Liên quan giữa nồng độ đường huyết trung bình

26449133820214110214470

- Nồng độ đường huyết tương lúc đói (sau nhịn ăn ít nhất 8 giờ) ≥ 7,0mmol/l (126mg/dl) và kết quả này được khẳng định bằng một kết quả xétnghiệm lần hai.

- Nồng độ đường huyết tương hai giờ sau làm nghiệm pháp tăng đườnghuyết bằng uống 75 gram glucose ≥11,1 mmol/l (200mg/dl)

- Theo khuyến cáo của Hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2010:thêm tiêu chuẩn HbA1C ≥ 6,5

1.3 HỆ THỐNG TƯỚI MÁU NÃO VÀ CHẨN ĐOÁN AIS

1.3.1 Đặc điểm giải phẫu chính về giải phẫu tuần hoàn não

Não được tưới máu bởi hai hệ động mạch xuất phát từ động mạch chủ

là hệ thống động mạch cảnh trong và hệ thống động mạch sống nền Mỗi hệ

có 2 động mạchgiống nhau về giải phẫu và chức năng, ở bên phải và bên trái

* Hệ động mạch cảnh trong và các nhánh của nó: cấp máu cho

khoảng 2/3 trước của bán cầu đại não, động mạch cảnh trong có 1 ngành bênquan trọng là động mạch mắt và một số ngành bên nhỏ cho dây thần kinhsinh ba, tuyến yên, màng não giữa, động mạch thông sau và động mạchmạch mạc trước Mỗi động mạch não chia làm 2 loại ngành:

- Loại ngành nông tạo nên động mạch vỏ não

- Loại ngành sâu đi thẳng vào phần sâu của não.

Có hai nhánh quan trọng là: động mạch heubner (nhánh của độngmạch não trước) và động mạch thể vân ngoài (động mạch charcot - nhánh củađộng mạch não giữa)

Đặc điểm quan trọng của tuần hoàn này là: hệ thống nông và sâu độclập nhau, trong hệ thống sâu các nhánh không nối thông với nhau mà có cấutrúc tận cùng

* Cấu trúc hệ thống động mạch sống nền (ở thân não): có đặc điểm

riêng theo Feix và Hillenend mô tả gồm ba nhóm:

- Những động mạch trung tâm đi sâu vào theo con đường giữa

- Những động mạch vòng ngắn đi sâu ở mức trước bên

- Những động mạch vòng bao quanh mặt bên của thân não đến đườngsau bên mới đi vào sâu

* Tuần hoàn não có một hệ thống nối thông quan trọng, theo Lazorther mô tả với ba mức lớn:

- Mức I: giữa các động mạch lớn động mạch cảnh trong, động mạchngoài, động mạch đốt sống với nhau

- Mức II: là đa giác Willis - hệ thống độc đáo, duy nhất trong cơ thể, nónối các động mạch não lớn qua các động mạch thông ở nền não

• Động mạch thông trước nối hai động mạch não trước (nhánh tận cùngcủa động mạch cảnh trong phải và trái)

• Động mạch thông sau nối các động mạch cảnh trong với các độngmạch não sau (nhánh tận cùng của động mạch thân nền)

- Mức III: là sự tiếp nối giữa các nhánh nông của mỗi động mạch vàgiữa nhánh nông của các động mạch (động mạch não giữa, động mạch nãotrước, động mạch não sau) với nhau Bình thường hệ thống nối thông nàykhông hoạt động.

Mặc dù có các vòng nối phong phú như vậy nhưng máu không chảy lẫnlộn từ khu vực mạch máu này sang khu vực của mạch máu khác Khi có biến

cố tắc mạch, sự chênh lệch huyết áp giữa bên lành có huyết áp cao sẽ dồnmáu tưới bù cho bên bị tổn thương

1.3.2 Định nghĩa và phân loại AIS

Trước hết thế nào là Tai biến mạch máu não: theo Tổ chức y tế thế giới(1990) tai biến mạch máu não là các thiếu sót thần kinh sảy ra đột ngột vớicác triệu chứng khu trú hơn là lan toả, các triệu chứng tồn tại quá 24 giờ hoặcbệnh nhân chết trong 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn

Tai biến mạch máu não có hai loại là AIS và Xuất huyết não

1.3.2.1 Định nghĩa: AIS xảy ra khi mạch máu não bị tắc, tổ chức não được

tưới máu bởi động mạch đó không được nuôi dưỡng mà bị hoại tử; kèm theocác triệu chứng và hội chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não bị tổnthương

Nguyên nhân: có 3 nguyên nhân lớn; huyết khối mạch (Thrombosis),

co thắt mạch (Vasoconstriction), nhồi máu não (Embolism)

1.3.2.2 Phân loại AIS: có nhiều cách phân loại

* Phân loại các AIS dựa trên sinh lý bệnh học: được chia làm 4 loại

(Trên cơ sở hệ thống phân loại của "thử nghiệm điều trị tai biến mạch máunão cấp tính mã số ORG 10172 - của Hoa Kỳ - trial of ORG 10172 in AcuteStroke Therapy)( trích dẫn theo )

- Loại 1: AIS do các rối loạn từ tim

- Loại 2: AIS liên quan đến các mạch máu lớn.

- Loại 3: AIS liên quan đến bệnh mạch máu nhỏ

- Loại 4: AIS liên quan đến các nguyên nhân khác và chưa biết

* Phân loại dựa vào sự tiến triển theo mức độ nặng của bệnh:

- Loại 1: cơn Thiếu máu cục bộ não thoáng qua (Transient IschemicAttack - TIA), những rối loạn chức năng thần kinh mang tính cục bộ, hồiphục hoàn toàn trong vòng 24 giờ

- Loại 2: thiếu sót thần kinh do thiếu máu hồi phục được (ReversibleIschemic Neurologic Deficit - RIND): các thiếu sót thần kinh tồn tại quá 24giờ nhưng hồi phục hoàn toàn

- Loại 3: tai biến Nhồi máu não (Ischemic Stroke) Xảy ra khi có rốiloạn huyết động, kết quả là tai biến mạch máu não được hình thành Các bệnhnhân tai biến thiếu máu toàn bộ cho thấy không có sự tồi tệ hoặc thay đổi bấtthường nào khác nữa của các thiếu sót thần kinh của họ

- Loại 4: tai biến Nhồi máu não tiến triển (Progressive IschemicStroke); nhồi máu não tiến triển là các thiếu sót thần kinh cục bộ, do thiếumáu mà tính chất nặng nề hoặc lan toả kéo dài quá một vài giờ hoặc một vàingày sau khi khỏi bệnh Nhồi máu não tiến triển có tiên lượng khác nhau

1.3.3 Sinh lý bệnh trong quá trình AIS

1.3.3.1 Sự giảm lưu lượng máu não và sự thiếu hụt cung cấp oxy mở màn cho các tổn thương của tế bào hình sao

Trong quá trình AIS người ta thấy một sự hạ thấp dần lưu lượng máunão đến khoảng 80% và sự tăng chênh lệch của oxy giữa động mạch và tĩnhmạch não Nếu sự cung cấp oxy không đủ, các ty lạp thể của tế bào thần kinh

đệm lúc bình thường rất giàu glycero - phosphate dehydrogenases, không đảmnhiệm được các nhu cầu năng lượng của não do suy sụp sự tổng hợp sinh hoácủa ATP (ATP là nguồn cung cấp năng lượng duy nhất cho não).

Khi có sự giảm áp lực oxy làm nghẽn ở thang tế bào, sự sản xuất ATP

bị giảm sút và dẫn đến dần dần sự mất K+, sự xâm nhập các ion Cl- và Na+ vào

tế bào sao gây phù nề tế bào thần kinh đệm

Phù não xuất hiện sớm vào khoảng 3 giờ sau khi nghẽn mạch và tiếntới tối đa trong 24 giờ, tồn tại và lan toả lớn đến 72 giờ Trước tiên là một phù

tế bào làm hư hỏng tế bào sao (là tế bào làm nhiệm vụ trung gian chuyển hoágiữa mao mạch và neuron)

Sự tái lập tuần hoàn ở khu vực AIS: khi cục tắc di chuyển đi giải phóngđường vào của một mạch, máu sẽ tưới cho vùng thiếu máu, nhưng vì thànhmạch kém chất lượng do đó để hồng cầu thoát ra khỏi thành mạch, biến khuvực nhồi máu nhạt (lúc đầu) thành nhồi máu đỏ gây nên nhồi máu não xuấthuyết và bệnh cảnh lâm sàng nặng lên

1.3.3.2 Vùng tranh tối tranh sáng:

Phần lớn các biến cố thiếu máu não cục bộ là do tắc nghẽn động mạchnguyên nhân do huyết khối Sự gián đoạn đột ngột dòng máu, nếu nặng vàkéo dài sẽ dẫn đến nhồi máu não

Trong nhiều thế kỷ qua, não được cho là chỉ dung nạp với sự thiếu máutrong vài phút, sự chết của tế bào não được xem là không hồi phục Tuy nhiênmột loạt các khảo sát vào những năm 1980 đã chứng minh rằng chỉ có mộtphần nhu mô não bị phá hủy nhanh chóng và không có khả năng phục hồi sau

sự thiếu máu cục bộ Và có một vùng bao quanh vẫn có khả năng sống đượctrong một vài giờ Khái niệm này đã được đề cập đến với tên gọi là “vùngtranh tối tranh sáng” , Sự bảo tồn được dòng máu đến khu vực này trong một

khoảng thời gian chắc chắn có thể cứu được các “tế bào có thể cứu sốngđược” và làm giảm mức độ các khiếm khuyết thần kinh Một cách để tái thiếtlập lại dòng máu là làm tan cục huyết khối, và khái niệm này đã dẫn đến việcdùng thuốc tiêu huyết khối để điều trị

Vùng tranh tối tranh sáng được định nghĩa là khu vực não nhận dòng máunão theo vùng (rCBF) nằm giữa hai giá trị tới hạn Đầu tiên, giá trị tới hạn caohơn liên quan đến liệt các tế bào thần kinh; các khu vực não nhận dòng máunão vùng dưới 18-20 ml/100g/phút sẽ không còn chức năng Thứ hai, giá trịtới hạn thấp hơn liên quan đến tế bào bị chết; các khu vực não nhận dưới 8-10ml/100g/phút sẽ không sống, và khu vực này sẽ trở thành lõi của nhồi máu.Các tế bào thần kinh ở vùng tranh tối tranh sáng là vùng có thể cứu sống đượcmặc dù cơ chế của hiện tượng này còn chưa được biết Tiến trình thời giancủa chết tế bào ở vùng lõi là nhanh chóng, trái lại các tế bào ở vùng tranh tốitranh sáng có thể sống kéo dài đến vài giờ

Không lâu sau mô tả đầu tiên về vùng tranh tối tranh sáng, người tanhận thấy rằng, các tế bào không thể sống mãi mãi Do đó, rõ ràng là vùngtranh tối tranh sáng liên quan đến hai thông số khác nhau: dòng máu và thờigian Thực nghiệm trên khỉ cho thấy các tế bào ở một vùng nhận 20 ml/100g/phút sẽ sống được trong một ít giờ, nhưng tế bào nhận 12 ml/100g/phút chỉ cóthể sống được 2 giờ Điều này cho thấy là trải qua thời gian, vùng “lõi” củanhồi máu sẽ lớn dần, cuối cùng là cả vùng tranh tối tranh sáng Chính vì vậytrên lâm sàng mới đưa ra khái niêm “thời gian là não” Nói cách khác, có một

sự gia tăng tỷ lệ não bị mất dòng máu dưới ngưỡng tới hạn đối với sự sống sótcủa tế bào thần kinh

Tùy theo từng bệnh nhân, vùng tranh tối tranh sáng có thể được xác địnhmuộn tới 16 giờ sau khởi phát cơn đột quỵ não nhưng ở các trường hợp khácthì không còn thấy vùng tranh tối tranh sáng sau 5 giờ Ở những bệnh nhân

không được điều trị, kích thước cuối cùng của ổ nhồi máu gần như bằng vớikích thước của “vùng tranh tối tranh sáng”, điều này gợi ý rằng lõi nhồi máu

đã to ra và gộp vào cả vùng tranh tối tranh sáng Ở những bệnh nhân mà đượctái thông mạch, vùng nhồi máu cuối cùng nhỏ hơn, chỉ là kích thước của lõinhồi máu, điều này gợi ý rằng tiêu sợi huyết đã ngăn ngừa sự lan rộng của lõinhồi máu

Cho đến rất gần đây, khái niệm vùng tranh tối tranh sáng đơn giản chỉ gồmhai vùng, một vùng lõi và một vùng bao quanh bên ngoài (hình 1)

Tuy nhiên có một số vấn đề đối với khái niệm đơn giản về vùng tranhtối tranh sáng Nhiều bệnh nhân đáp ứng với điều trị thuốc tiêu sợi huyết và

có sự hồi phục tốt đã không cho thấy một kiểu trên hình ảnh chụp cắt lớp phátđiện tử dương hoặc chụp cộng hưởng từ mà phù hợp giữa một vùng lõi dựđoán và một vùng tranh tối tranh sáng lớn hơn Như vậy rõ ràng rằng kháiniệm vùng tranh tối tranh sáng nên được mở rộng bao gồm nhiều kiểu dòngchảy phức tạp hơn Ví dụ hình 1 minh họa một biểu hiện có thể diễn ra trong

đó một lõi ở trung tâm được bao quanh bởi nhiều dòng nửa tối, một số trong

số đó gồm các vùng tăng thêm có dòng rất thấp hoặc vùng lõi Đó rất có thể làcác vùng khác nhau của não sẽ nhận các mức dòng nửa tối và sự phân bố của

Hình 1 Vùng tranh tối tranh sáng

Lõi ổ nhồi máu

các khu vực này ở não được quyết định bởi các mức độ vòng tuần hoàn bàng

hệ khác nhau từ các mạch máu khác Những vòng tuần hoàn bàng hệ này nhìnchung nối với nhau ở màng mềm bởi các nhánh tận của các động mạch lớnhơn

Cho dù các kiểu dòng máu về mặt không gian thay đổi như thế nào, thìcũng rõ ràng rằng các tế bào ở vùng tranh tối tranh sáng sẽ không thể sống vôhạn định Khoảng thời gian chính xác của sự sống sót không rõ, và có thểkhác nhau ở các hoàn cảnh khác nhau Các tế bào ở những vùng nhận từ 10đến 20 ml/100g/phút có thể sống sót trong vài giờ, nhưng không rõ số giờchính xác Nhiều yếu tố có thể làm giảm thời gian như các tế bào được tướimáu ở vùng rìa có thể sống sót, ví dụ như tăng thân nhiệt 10 hoặc 20C sẽ làmthúc đẩy tế bào chết, tăng glucose máu cũng có thể thúc đẩy tế bào chết Cácmức dòng máu ở vùng rìa như thế này tuy không thể hỗ trợ sự sống sót của tếbào thần kinh trong thời gian vô hạn, nhưng có thể đủ để cung cấp các chấtbảo vệ tế bào thần kinh ở vùng thiếu máu não Do đó, trong việc trì hoãn táithông mạch máu và khôi phục lại dòng máu, có một số biện pháp điều trị cóthể tác động trực tiếp vào các tế bào thần kinh bị bất hoạt ở vùng tranh tốitranh sáng Các chất bảo vệ tế bào thần kinh có thể cứu não bằng cách giữ vàduy trì các tế bào thần kinh cho đến khi dòng máu được khôi phục Các cơchế có thể của bảo vệ tế bào thần kinh có thể bao gồm làm gián đoạn các kíchthích gây độc với tế bào ở vùng thiếu máu, ngăn cản sự chết theo chươngtrình, ức chế đáp ứng viêm xảy ra sau thiếu máu não

1.3.3.3 Những rối loạn trong AIS

Trong AIS, ATP là năng lượng chính bị giảm sút nghiêm trọng Trongmôi trường đủ oxy mỗi mol glucose chuyển hoá thành 38 ATP, nhưng ở môitrường thiếu oxy, chuyển hoá glucose đi theo con đường kỵ khí mỗi molglucose chỉ sản xuất được 2 ATP

Glucose đi qua hàng rào máu não nhờ các véc tơ trung gian của lớp nội

mô đặc biệt Khi bị AIS có một số lượng glucose còn lại rất ít và nhanh chóngcạn kiệt Trên chuột thực nghiệm bị AIS, sau 2 phút não không còn ATP,phosphocreatine, glucose và glycogen Sự phân huỷ glucose trong môi trườngthiếu oxy dẫn tới hậu quả ứ đọng axit lactic, độ pH giảm nhanh trong vùngAIS Khi lưu lượng máu được phục hồi độ pH có thể tăng, mặc dù như vậyaxit lactic vẫn tăng Axit lactic tăng dẫn đến hậu quả nghiêm trọng Độ pHgiảm phối hợp với giảm chuyển hoá glucose trong não chủ yếu do menphosphofructokinase nhậy với pH Khi pH dưới 6,1 sẽ làm ngừng hoàn toànquá trình oxy hoá phosphoryl Sự toan hoá do axit lactic làm nặng lên bề mặt

tổ chức tế bào mà vỏ não phải chịu đựng Như vậy pH hạ sẽ làm giảm khảnăng sản xuất ATP của tế bào bị tổn thương và làm mất đi sự toàn vẹn vềthẩm thấu tế bào Khi AIS hoàn toàn xảy ra cũng gây sự trao đổi nhanh chóngcác ion trong não, K+ rời khỏi khoang trong tế bào làm gia tăng nồng độ K+

ngoài tế bào, kích thích nhập Cl- vào trong tế bào, sự cân bằng về sức chứađược duy trì bởi sự trao đổi của K+ và Cl- Sự tăng các ion trong tế bào lànguyên nhân của phù tế bào hình sao, làm gia tăng ảnh hưởng của thiếu máu.Nồng độ Ca++ và Na+ bị giảm xuống ở trong dịch ngoài tế bào trong khi đó lạităng lên trong tế bào Tổn thương tế bào não do Ca++ tăng lên trong tế bào tồntại vĩnh viễn, gây chết ty lạp thể, chết tế bào Ở đây Ca++ sẽ kết hợp lại thànhdạng canxi- protein như là calmodulin dinase C (là dạng protein dư thừa trong

tế bào) Sự gắn canxi dẫn tới sự thay đổi hình thể và sản sinh ra dạng proteinhoạt động Mặt khác do sự kích thích chuyển hoá đòi hỏi phải sử dụng thêmnăng lượng cung cấp từ ATP, đồng thời tăng sản sinh các độc tố kích thích thầnkinh như glutamate của thụ thể N- methyl - D - aspartate (NMDA) làm tăng giảiphóng Ca++ từ lưới nội bào Glutamate là một độc tố thần kinh nhanh và tiềmtàng, nếu phơi nhiễm với 100 microgam glutamate trong 5 phút là đủ để phá huỷ

một lượng lớn nơron vỏ não Chính vì vậy mà khi có tăng đường huyết sẽ làmAIS nặng lên

Một câu hỏi được đặt ra trong AIS, ở vùng tranh tối tranh sáng pHtrong tế bào có liên quan với đường huyết và axit lactic như thế nào? TheoCombs DJ và cộng sự (1990), nghiên cứu trên động vật thực nghiệm cho thấy:

cả đường huyết và axit lactic trong não là yếu tố dự đoán pH vùng bị thiếumáu qua các phương trình hồi quy tuyến tính đơn giản Tuy nhiên đườnghuyết là yếu tố dự đoán tốt hơn axit lactic và thể hiện bằng phương trình pHi

= (- 7,55x10-4) đường huyết + 6,85, điều này có nghĩa khi đường huyết càngcao thì pH trong tế bào vùng thiếu máu càng giảm

Nhiều giả thiết cho rằng nồng độ glucose có ảnh hưởng đến mở rộngphạm vi tổn thương tế bào Theo Myers (1979) nghiên cứu trên động vật chothấy ở những động vật ăn no có tăng đường huyết thì có tổn thương thiếu máulớn hơn những động vật ăn đói, mà cho là có liên quan đến sự tạo thành axitlactic và tình trạng toan Theo nghiên cứu tiến cứu của Weir CJ và cộng sự -

1997 trên 645 bệnh nhân bị AIS có tăng đường huyết mà không có đái tháođường trước đó có tiên lượng tồi hơn những bệnh nhân không có tăng đườnghuyết, do tăng đường huyết làm gia tăng tình trạng phù não và kích thước ổnhồi máu

Theo Choop và cộng sự (1987) pH mô não giảm đến mức 5,2 sẽ kíchthích hoạt tính của enzyme lysosome, enzyme này kích thích quá trình thuỷphân lipit tạo ra nhiều gốc tự do, gây phá huỷ màng tế bào Ở những động vật

có tăng đường huyết được đưa ra dấu hiệu tăng lactat có thể tăng đến 40mM

mà bình thường thấp hơn 1mM (Paschen et al 1987)

Như vậy tăng đường huyết làm nặng thêm cho tổn thương não là do:tăng đường huyết làm tổn thương hàng rào máu não, mở rộng vùng tổnthương, làm tăng phù não, gia tăng chuyển hoá kỵ khí, gây toan chuyển hoá,

rối loạn chức năng ty lạp thể và làm giảm tưới máu não ở vùng tranh tối tranhsáng dẫn đến chết tế bào Cơ chế sinh lý bệnh gây tổn thương não do tăngđường huyết ở bệnh nhân AIS được khái quát bởi sơ đồ sau:

Chuyển hóa kị khí

Khuếch tán

Glucose

vào tế bào

Rối loạn chức năng

Giải phóng

Glutamate

Toan lactic,

Rối loạn chức năng ty lạp thể phù não, chết tế bào,

mở rộng tổn thương

Rối loạn Tổng hợp protein

Ca ++ vào tế bào

Tăng đường huyết

Tổn thương hàng rào máu não, tăng tính thấm, tăng gốc tự do

1.3.4.2 Các giai đoạn của AIS

Theo tiêu chuẩn của tác giả Oppenheimer S và Hachinski V (1992),đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính được phân làm 3 giai đoạn: cấp 1tuần, bán cấp 2- 4 tuần, mạn > 4 tuần

* Giai đoạn cấp (1tuần đầu) : có đặc điểm

Tụt não qua lều là nguyên nhân tử vong thường gặp nhất, đối với xuấthuyết não tử vong cao nhất trong 24 giờ đầu, còn AIS tỷ lệ tử vong cao nhấttại thời điểm ngày thứ 4 - 5 sau đột quỵ

Nguyên nhân của tụt não là kết quả của tăng tăng áp lực nội sọ bởi phùnão, thể tích khối choán chỗ, có tới 93% bệnh nhân đột qụy có phù não (hìnhảnh vi thể) Có sự tương quan chặt chẽ giữa kích thước ổ nhồi máu hiệu ứngkhối, tình trạng đè đẩy đường giữa, tình trạng thần kinh và tiên lượng

Co giật xảy ra sớm sau đột quỵ, thường đơn lẻ cục bộ và dễ kiểm soát.Biến chứng co giật chiếm 11% của nhồi máu hoặc chảy máu, có liên quan đếntổn thương vùng vỏ và hay xảy ra ở nhóm nguyên nhân do tim hơn nhữngnhóm nguyên nhân khác, 33% sảy ra trong 2 tuần đầu và 90% trong số nàyxảy ra trong ngày đầu tiên

Trong pha cấp thường hay có rối loạn nội tiết và chuyển hóa, làm ảnhhưởng đến mức độ nặng và tiên lượng tử vong Theo kết quả nghiên cứu củaMelamed, tăng đường huyết gặp tới 28% ở những bệnh nhân đột quỵ trongpha cấp mà không có tiền sử đái tháo đường

Rối loạn nước điện giải xảy ra trong tuần đầu là do bài tiết không thoảđáng hormon chống bài niệu (SIADH) gặp 10% ở những bệnh nhân AIS

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ của đột quỵ và hơn 80% bệnh nhântrong pha cấp có tăng huyết áp

Triệu chứng sốt gặp tới 44% sau đột quỵ và thường liên quan đến mức

độ nặng của đột quỵ, nhiễm trùng (hô hấp, tiết niệu ) hoặc huyết khối tĩnhmạch sâu

Biến chứng tim mạch: trong giai đoạn cấp tỷ lệ tử vong do nguyên nhânnày chiếm tới 19% Đột quỵ và bệnh lý mạch vành thường đi cùng với nhau.Tuy vậy đột quỵ có thể gây ảnh hưởng một cách độc lập đến biến chứng timmạch theo cơ chế thiếu máu, nhất là trong tổn thương thuỳ đảo

* Giai đoạn bán cấp (2 - 4 tuần) : ở giai đoạn này có nhiều biến chứng xảy

ra gây tử vong như:

Nhiễm trùng là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong, viêm phổi gặp 35%,nhiễm trùng huyết 5%, nhồi máu phổi 5%

Biến chứng tim mạch gây tử vong chiếm 31%, còn do tụt não chỉ gặp 8%.Trầm cảm gặp tới 50% trong giai đoạn này và thường liên quan tới tổnthương vùng bán cầu não trái phía trước

* Giai đoạn mạn tính (> 4 tuần)

Là giai đoạn phục hồi và di chứng, tỷ lệ tử vong tích luỹ 40 - 50% trong

5 năm Khoảng 2/3 - 3/4 sống sót là có thể đi lại và tự chăm sóc bản thân (tắmgiặt, mặc quần áo ), tuy nhiên chỉ có khoảng 25 - 50% trong số này là có thểtrở lại làm việc Điều quan trọng là phải phục hồi chức năng về cả vận động

và tâm thần kinh sớm sẽ có tiên lượng tốt hơn

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu dựa vào hồ sơ bệnh án lưu trữ: bệnhnhân có tuổi ≥ 18, được chẩn đoán là AIS được điều trị thuốc tiêu sợi huyếtAlteplase đường tĩnh mạch tại khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai trong thờigian từ tháng 01 năm 2011 đến tháng 9 năm 2014

2.2 TIÊU CHUẨN LỰA CHỌN BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

Các bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu khi đáp ứng đủ tất cả cáctiêu chuẩn dưới đây:

- Tuổi của bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên

- Được chẩn đoán AIS và được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyếtAlteplase đường tĩnh mạch

* Tiêu chuẩn chẩn đoán AIS:

2.2.2 Các tiêu chuẩn loại trừ:

Các bệnh nhân bị loại ra khỏi nghiên cứu nếu có ít nhất một trong các tiêuchuẩn sau:

- Bệnh nhân dưới 18 tuổi.

- Được chẩn đoán AIS nhưng không được điều trị bằng thuốc tiêu sợihuyết Alteplase đường tĩnh mạch

- Nồng độ đường huyết lúc nhập viện dưới 3,9 mmol/l hoặc trên22mmol/l

- Những bệnh nhân đang được truyền glucose, corticoid, vận mạch

2.3 PHƯƠNG PHÁP VÀ TRANG THIẾT BỊ NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả, hồi cứu tất các hồ sơ bệnh nhân có đủtiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu

Chia thành 2 nhóm nghiên cứu:

- Nhóm I: Đường huyết ≥ 8mmol/l

- Nhóm II: Đường huyết từ 3,9 - < 8mmol/l

2.3.2 Kỹ thuật thu thập thông tin

Số liệu được thu thập và ghi chép đầy đủ theo mẫu bệnh án nghiên cứu

* Thu thập các chỉ số nghiên cứu

- Đặc điểm lâm sàng khi nhập viện

- Tác động của tình trạng tăng đường huyết lên điện giải, hoá sinh vàhuyết học của các bệnh nhân nghiên cứu

- Đặc điểm tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính hoặc MRI sọ não

về vị trí, kích thước ở bệnh nhân AIS được dùng Alteplase

- Tìm hiểu ảnh hưởng của tăng nồng độ đường huyết với: khả năng táithông mạch, nguy cơ chảy máu, lan rộng ổ nhồi máu ở bệnh nhân AIS đượcdùng Alteplase

- Tìm hiểu ảnh hưởng của tăng nồng độ đường huyết với: thời gian nằmviện và nguy cơ tử vong ở bệnh nhân AIS

2.3.3 Xử lý số liệu

- Nghiên cứu số liệu thu thập được, lập mối liên quan, tương quanthành các bảng biểu theo mục tiêu đề tài

- Xử lý, kiểm định, thống kê số liệu theo phần mềm thống kê y học

2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.

 Đây là nghiên cứu hồi cứu đã được thực hiện có sự đồng ý của cơquan chủ quản là Khoa Cấp Cứu Bệnh viện Bạch Mai

 Mọi số liệu thu thập được chỉ phục vụ cho công tác nghiên cứu,nhằm mục đích nâng cao và bảo vệ sức khỏe, không có mục đích khác

TÓM TẮT QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU Quy trình chọn bệnh nhân nghiên cứu:

Bệnh nhân được chẩn đoán là AIS, vào khoa Cấp cứu trong giai

đoạn cấp và được dùng thuốc tiêu sợi huyết

Định lượng đường máu tĩnh mạch ngẫu nhiên khi nhập viện

Theo dõi trong thời gian điều trị nội trú → ra viện

Nhóm 1 có nồng độ đường

huyết khi vào viện ≥ 8 mmol/l

Nhóm 2 có nồng độ đường huyết khi vào viện 3,9 - < 8 mmol/l

So sánh giữa 2 nhóm về các chỉ tiêu nghiên cứu

Đặc điểm lâm sàng

Hình ảnh tổn thương

Ảnh hưởng của tăng nồng độ đường huyết với mức độ nặng và

kết cục của bệnh nhân AIS

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu dựa vào hồ sơ bệnh án lưu trữ 161 bệnh nhân được chẩn

đoán là AIS vào điều trị nội trú tại khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai trongthời gian từ tháng 01 năm 2011 đến tháng 9 năm 2014 Các bệnh nhân đượcchia làm hai nhóm:

Nhóm I (NI: các bệnh nhân có đường huyết lúc nhập viện ≥ 8mmol/l) Nhóm II (NII: các bệnh nhân có đường huyết lúc nhập viện 3,9 - <8mmol/l) Các kết quả nghiên cứu thu được như sau:

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

3.1.1 Tuổi và giới

3.1.1.1 Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.1 Tuổi theo nhóm và tuổi trung bình

Tuổi (năm) Nhóm chung

- Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm bệnh nhân

có đường huyết < 8mmol/l và nhóm có đường huyết ≥ 8mmol/l.

- Có 10 bênh nhân trên 80 tuổi được điều trị

3.1.1.2 Phân bố theo giới

Biểu đồ 3.2 Phân bố mức đường huyết theo giới Nhận xét:

- Tỷ lệ nam mắc bệnh cao hơn nữ, nam mắc bệnh gấp 1,77 lần nữmắc bệnh

- Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm bệnh nhân

3.1.2 Thời gian khởi phát bệnh trong ngày

96,9%

3,1%

Ban ngày (6 - 18h) Ban đêm (18 - 6h)

Biểu đồ 3.3 Thời gian khởi phát trong ngày Nhận xét:

- Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời điểm khởi phát cơn đột quỵnhóm chung chủ yếu vào ban ngày, chiếm tỉ lệ 96.9%

- Thời điểm khởi phát cơn đột quỵ nhóm chung chủ yếu vào ban đêmchỉ có 3,1%

3.1.3 Thời gian từ khi khởi phát đến khi vào viện được điều trị của các bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.2 Thời gian từ khởi phát đột quỵ não đến lúc vào viện, thời gian từ lúc vào viện đến điều trị và từ khởi phát đột quỵ não đến điều trị

- Thời gian từ khởi phát đến nhập viện trung bình là 103,32 phút, trong

đó bệnh nhân nhập viện sớm nhất là sau 15 phút, muộn nhất là sau 240 phút

- Thời gian vào viện đến khi được điều trị trung bình là 58,22 phút,

trong đó có những bệnh nhân được điều trị ngay lập tức là sau 0 phút, vàmuộn nhất là sau 125 phút

- Thời gian khởi phát đến khi được điều trị tại viện là 161,55 phút, bệnhnhân được điều trị sớm nhất sau khi khởi phát là 60 phút, muộn nhất là sau

255 phút

3.1.4 Địa điểm khởi phát đột quỵ

020

- Phần lớn bệnh nhân khởi phát đột quỵ tại nhà, chiếm 87,6%,

- Một số bệnh nhân khởi phát tại cơ quan nơi làm việc chiếm 6,2%

- Một số bệnh nhân đang tập thể dục ngoài đường, đi chợ… thì đột ngộtkhởi phát bệnh, chiếm tỉ lệ 6,2%

3.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU:

3.2.1 Tiền sử bệnh tật trước khi vào viện:

Bảng 3.3 Tiền sử bệnh tật trước vào viện

- Tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp gặp nhiều nhất (44,7%)

- Tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử khỏe mạnh khi nhập viện thấp (28%)

- Tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường ở nhóm II cao hơn nhóm Igấp 2,4 lần

3.2.2 Các dấu hiệu thực thể khi nhập viện:

Bảng 3.4 Các dầu hiệu sinh tồn khi nhập viện

Dấu hiệu thực

thể nhập viện

Nhóm chung (n=161) (N I =70) (N II =91) p(N I N II )

Huyết áp tâm

thu (mmHg) 145,43±44,53 149,57±60,17 142,25±26,92 0,303Huyết áp tâm

trương (mmHg) 84,83±14,97 83,39±14,75 85,93±15,12 0,286Nhịp tim 91,01±18,43 91,89±20,15 90,34±17,07 0,6Nhiệt độ 36,773±0,30 36,727±0,314 36,808±0,286 0,092

Nhận xét:

- Các chỉ số về huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, nhịp tim, nhiệt

độ, cân nặng nằm trong giới hạn bình thường

- Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về huyết áp tâm trương,

huyết áp tâm thu, nhịp tim, nhiệt độ, cân nặng giữa hai nhóm nghiên cứu

3.2.3 Các triệu chứng khởi phát đột quỵ não:

Bảng 3.5 triệu chứng khởi phát đột quỵ não

3.2.4 Các dấu hiệu lâm sàng khi đến viện

Bảng 3.6 Các dấu hiệu lâm sàng khi vào viện

- Toàn bộ bệnh nhân có triệu chứng rối loạn cảm giác và liệt nửa người

- Phần lớn bệnh nhân có các triệu chứng liệt dây VII, thất ngôn chiếm tỉ

lệ lần lượt là 90,7 %, 66,4%

- Một số các triệu chứng khác như đau đầu, chóng mặt, buồn nôn/nôn,chiếm các tỉ lệ thấp hơn (19,9%; 4,3% ; 3,1%)

3.2.5 Các biểu hiện lâm sàng của tổn thương não vùng trên lều

Bảng 3.7 Vị trí tổn thương trên lâm sàng

Vị trí tổn thương

trên lâm sàng

Nhóm chung (n=161) (N I =70) (N II =91) p(N I N II )

Có 86 bệnh nhân khi vào viện có triệu chứng liệt nửa người trái chiếm

tỉ lệ 53,4% và 75 bệnh nhân có triệu chứng liệt nửa người phải chiếm tỉ lệ46,6 % Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm nghiên cứu

3.3 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU:

3.3.1 Xét nghiệm Huyết học lúc vào viện:

Bảng 3.8 Xét nghiệm huyết học lúc nhập viện

Huyết học

vào viện

Nhóm chung (n=161) (N I =70) (N II =91) p(N I N II )

Hồng cầu 4,6829±0,4699 4,7080±0,44404 4,6634±0,49064 0,554Bạch cầu 9,6354±3,0593 9,9663±2,97051 9,3781±3,11884 0,229Hematocrit 0,431±3,137 0,415±0,8536 0,425±4,1823 0,370Tiểu cầu 236,6±7,19577 239,6±73,977 234,2±70,67 0,637Thời gian

PT(%) 97,484±16,401 98,438±12,851 96,762±18,6810 0,527APTTs 25,711±3,5052 25,881±3,1338 25,881±3,7774 0,594Fibrinogen 1,0444±0,1504 3,10741±1,008 3,06544±1,0124 0,796INR 1,0444±0,1504 1,0355±0,1201 1,0512±0,17015 0,515

3.3.3 Xét nghiệm sinh hóa lúc vào viện:

Bảng 3.9 Xét nghiệm sinh hóa lúc vào viện

Sinh hóa

vào viện

Nhóm chung (n=161) (N I =70) (N II =91) p(N I N II )

Cholesterol 4,9022±0,9905 4,9400±0,9431 4,8740±1,0292 0,695HDL-

Na+ 138,72±2,628 138,64±2.520 138,78±2,722 0,748

K+ 3,7992±0,435 3,7589±0,3981 3,8306±0,4614 0,303

Cl- 97,687±3,765 96,541±4,321 98,478±3,435 0,451

Nhận xét:

Hầu hết các chỉ số sinh hóa trong giới hạn bình thường, có tăng nhẹ chỉ

số Triglycerid Tuy nhiên sự khác biệt về các chỉ số sinh hóa máu giữa hainhóm bệnh nhân không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

3.3.5 Đặc điểm hình ảnh học

3.3.51 Thay đổi điện tâm đồ

Bảng 3.10 Thay đổi điện tâm đồ

Nhịp xoang 81 (50,3%) 33 (47,2%) 48 (52,7%) 0,599Nhịp nhanh xoang 11 (6,8%) 5 (7,1%) 6 (6,6%) 0,895Rung nhĩ 59 (36,7%) 27 (38,6%) 32 (35,2%) 0,657Loạn nhịp khác 10 (6,2%) 5 (7,1%) 5 (5,5%) 0,668

Nhận xét:

p = 0,003