Dự án sức khỏe sinh sản:Sáng tạo Chất lượng Tiếp cận

Kỹ thuật phá thai lỗi thời, các biện pháp xử lý phòng chống nhiễm khuẩn yếu kém, việc tư vấn không được coi là một dịch vụ cơ bản trong gói dịch vụ, khách hàng chưa lập gia đình có nhu c

Sáng tạo – Chất lượng – Tiếp cận

Dự án SứC khỏe Sinh Sản:

DỰ ÁN SỨC KHỎE

SINH SẢN

1 Giới Thiệu ChunG 1

2 kếT quả Dự án 2

2.1 Chất lượng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản (SKSS) đã được cải thiện một cách đáng kể và được thể chế trong hệ thống y tế .2 2.2 Đa dạng hóa nhiều dịch vụ chăm sóc SKSS mới 7 2.3 Nhiều phương pháp và kỹ thuật mới trong chăm sóc SKSS của dự án

đã được Bộ Y tế phê chuẩn và áp dụng rộng rãi trên cả nước 8 2.4 Thể chế hóa mạng lưới đào tạo lâm sàng trong lĩnh vực chăm sóc SKSS mang tính quy mô và bền vững 9

3 CáC Chiến lượC ThựC hiện 11

3.1 Xây dựng và kiện toàn các mối quan hệ đối tác chiến lược được gắn kết hữu cơ trong tổng thể hệ thống y tế 11 3.2 Chủ động xây dựng và củng cố các mối quan hệ đối tác nhằm nâng cao năng lực và khả năng làm chủ dự án của các đối tác 12 3.3 Thực hiện phương pháp đào tạo chặt chẽ, trong đó bao gồm đào tạo

kỹ năng và hệ thống theo dõi, giám sát hỗ trợ sau đào tạo 13 3.4 Hỗ trợ tổ chức quản lý và trang thiết bị, cơ sở vật chất gắn với những mục tiêu đào tạo và chăm sóc chất lượng cao 13 3.5 Hỗ trợ kỹ thuật theo nhu cầu thực tế của đối tác với chất lượng cao 14 3.6 Thử nghiệm nghiêm túc các sáng kiến mới cùng với việc đánh giá kịp thời 14 3.7 Vận động chính sách để đảm bảo tính bền vững cho các kết quả của

dự án và nhân rộng những phương thức hiệu quả 15

4 kếT luận và mộT Số TháCh ThứC phía TrướC 15

nội dung

Giới Thiệu ChunG

Tài liệu này là bản tóm lược những kinh nghiệm và những bài học quí báu rút ra từ quá trình triển khai Dự án Sức khỏe sinh sản (SKSS), một dự án được hình thành từ sự hợp tác giữa Bộ Y tế và ba tổ chức phi chính phủ quốc tế –gồm Pathfinder International, EngenderHealth (khi đó là AVSC) và IPAS Pathfinder trở thành đối tác quản lý dự án chính từ năm 1999

Dự án này có nhiều điểm đặc biệt được thể hiện qua sự cam kết và tài trợ liên tục của Đại sứ quán Vương quốc Hà Lan trong suốt 12 năm và một quỹ tài trợ tư nhân của Mỹ trong 16 năm liên tục Trong giai đoạn 2008-2009, dự án tiếp tục được hai nhà tài trợ mới hỗ trợ là – Quỹ Ford và The Atlantic Philanthropies – để hoàn tất những mục tiêu cụ thể, bổ trợ cho dự án Nay dự án bước vào giai đoạn kết thúc, với tài liệu này chúng tôi hy vọng có thể chia sẻ những bài học mà các bên tham gia đã rút ra

và đúc kết từ hai cuộc đánh giá độc lập được tiến hành vào năm 2008/9 và 2010

Năm 1994 khi Dự án SKSS bắt đầu được triển khai, Việt Nam vừa thoát ra khỏi giai đoạn khó khăn nhiều mặt trước đó Vào thời điểm này mọi dịch vụ chăm sóc SKSS do hệ thống nhà nước cung cấp, tuy trải rộng nhưng thiếu thốn về trang thiết bị và xuống cấp về cơ sở vật chất Các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình có sẵn tại các cơ sở y tế, tuy nhiên lại quá chú trọng đến một số ít các phương pháp có tác dụng tránh thai dài hạn Kỹ thuật phá thai lỗi thời, các biện pháp xử lý phòng chống nhiễm khuẩn yếu kém, việc tư vấn không được coi là một dịch vụ cơ bản trong gói dịch vụ, khách hàng chưa lập gia đình có nhu cầu nhưng khó tiếp cận với dịch vụ tại hầu hết các cơ sở chăm sóc SKSS Chính trong bối cảnh đó , Dự án SKSS được triển khai với mục tiêu là tăng cường chất lượng và đa dạng hóa các loại hình dịch vụ chăm sóc SKSS cho người dân trong hệ thống y tế công

Nếu tính từ thời điểm ban đầu khi dự án tập trung vào các Trung tâm Chăm sóc SKSS tại bốn tỉnh, thì trong suốt chiều dài hoạt động của mình sau đó, dự án đã tiếp cận được gần 2.000 cơ sở chăm sóc SKSS (bao gồm các bệnh viện, cơ sở y tế tuyến trung ương, tuyến tỉnh, quận/huyện và phường/xã) ở

17 tỉnh/thành trên khắp cả nước Dự án đã kết hợp giữa các hoạt động đào tạo lâm sàng và đào tạo quản lý với việc xây dựng kế hoạch chiến lược và vận động chính sách để đảm bảo việc cải thiện hệ thống y tế đạt được sự bền vững lâu dài ở tuyến tỉnh Hỗ trợ chính sách từ phía Bộ Y tế đã cho phép những thành quả cũng như những bài học kinh nghiệm rút ra từ dự án được áp dụng và nhân rộng trên toàn hệ thống chăm sóc SKSS tại 63 tỉnh thành trong cả nước

Với thiết kế gồm 4 giai đoạn mang tính đặc thù, mỗi giai đoạn được xây dựng từ chính những thành công của giai đoạn trước đó, dự án đã tận dụng triệt để những kinh nghiệm có được để định hướng phát triển cho những hoạt động tương lai Những kết quả tiêu biểu của dự án có thể nêu ra là:

• Chất lượng các dịch vụ chăm sóc SKSS đã được cải thiện một cách rõ rệt và được đưa vào áp dụng chung trong hệ thống y tế nhà nước

• Nhiều dịch vụ chăm sóc SKSS mới được cung cấp cho khách hàng

• Nhiều phương pháp và kỹ thuật mới trong chăm sóc SKSS của dự án đã được Bộ Y tế phê chuẩn và chia sẻ để áp dụng rộng rãi trên cả nước

• Mạng lưới đào tạo lâm sàng bền vững trong lĩnh vực chăm sóc SKSS đã được thể chế hóa

Để đạt được những thành quả trên, dự án đã dựa vào 7 chiến lược liên đới Thông qua việc triển khai những chiến lược này mà những bài học kinh nghiệm đã được rút ra, từ đó giúp định hướng cho việc xây dựng các chương trình y tế trong tương lai của Việt Nam Những chiến lược này bao gồm:

• Xây dựng và kiện toàn các mối quan hệ đối tác chiến lược gắn kết hữu cơ trong tổng thể hệ thống y tế

• Chủ động xây dựng và củng cố các mối quan hệ đối tác nhằm nâng cao năng lực và khả năng làm chủ dự án của các đối tác

• Thực hiện phương pháp đào tạo chặt chẽ bao gồm đào tạo kỹ năng cùng hệ thống giám sát hỗ trợ sau đào tạo

1

Giám sát lồng ghép vì chất lượng chăm sóc: giám sát viên hỗ trợ kỹ thuật cho cán bộ y tế tại cơ sở

• Hỗ trợ tổ chức quản lý và trang thiết bị, cơ sở vật chất gắn với những mục tiêu đào tạo và chăm sóc

chất lượng cao

• Hỗ trợ kỹ thuật theo yêu cầu của đối tác với chất lượng cao

• Thử nghiệm nghiêm túc các sáng kiến mới cùng việc đánh giá kịp thời

• Vận động chính sách để đảm bảo tính bền vững cho các kết quả dự án và nhân rộng những

phương thức hiệu quả

Tổng ngân sách của dự án xấp xỉ 20 triệu đô la, tương đương khoảng 1,25 triệu đô la/năm trong suốt

16 năm liên tục Kinh phí dành cho đối tác tuyến tỉnh dao động từ 10.000 – 65.000 đô la/năm Từ năm

2007, các đối tác đối ứng khoảng 24% tổng kinh phí hàng năm cho các hoạt động đào tạo và vật tư

tiêu hao vốn trước đây do dự án chi trả

Nay dự án đến giai đoạn kết thúc, tài liệu này cũng mong muốn đưa ra một số góc nhìn trước những

thách thức trong lĩnh vực SKSS ở Việt Nam

2.1 Chất lượng dịch vụ chăm sóc SkSS đã được cải thiện một cách đáng

kể và được thể chế trong hệ thống y tế

Dự án SKSS tập trung vào các hoạt động hỗ trợ về mặt lâm sàng nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ

chăm sóc tại tuyến tỉnh, quận/huyện và phường/xã Các cơ sở y tế được dự án hỗ trợ đã có những

thay đổi rõ rệt , từ việc nâng cấp phòng ốc, điều chỉnh lại hợp lý luồng khách hàng tạo sự thoải mái

và riêng tư cho khách hàng, đến việc tiếp nhận những trang thiết bị cơ bản như nồi hấp, máy hấp khô,

đèn khám phụ khoa và các dụng cụ thăm khám có chất lượng cao Trong suốt thời gian hoạt động của

mình, dự án đã đào tạo gần 11.000 cán bộ, nhân viên trong các khóa đào tạo, trong đó khoảng 10.300

người được đào tạo về lâm sàng (như chăm sóc SKSS toàn diện, phòng chống nhiễm khuẩn,tư vấn

kế hoạch hóa gia đình (KHHGĐ), dịch vụ lâm sàng,phá thai an toàn, dự phòng, tư vấn và xét nghiệm

HIV ); khoảng 300 người được đào tạo về các nội dung quản lý (lập kế hoạch chiến lược,vận động

chính sách,truyền thông thay đổi hành vi,tiếp thị xã hội ); và khoảng 350 người được đào tạo trở

thành những giảng viên nguồn Dự án đặt ưu tiên vào một số lĩnh vực lâm sàng như phòng chống

nhiễm khuẩn, tư vấn, KHHGĐ, làm mẹ an toàn, phá thai an toàn Dịch vụ thân thiện thanh thiếu niên

(DVTTTTN), và các dịch vụ dự phòng, tư vấn và xét nghiệm HIV đã được bổ sung thêm theo thứ tự kể

từ năm 2004 và 2008

Chất lượng chăm sóc ban đầu được giám sát

định kỳ thông qua các chuyến giám sát và theo

dõi sau đào tạo từ cơ quan quản lý tuyến trên

của cơ sở y tế Về sau, khi dự án đạt được những

nền tảng căn bản, hoạt động này được thực hiện

thông qua công tác giám sát lồng ghép trong

nội bộ cơ sở đã được thể chế hóa sau khi dự án

áp dụng thí điểm thành công Đánh giá chiến

lược dự án giữa kỳ tiến hành năm 2000-2001

nhận xét đây là “những thành tựu vượt bậc về

chất lượng chăm sóc” (Kane et al., 2002) và trong

đánh giá năm 2008-2009 đã ghi nhận “vào cuối

giai đoạn I và bắt đầu giai đoạn II, từ 95% đến

100% các cơ sở đã được tập huấn trong các tỉnh

dự án đã tuân thủ đúng quy trình vô khuẩn” Đến

năm 2000, tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện tại các cơ sở do dự án hỗ trợ đã giảm tới mức không đáng kể” (Kline et al., 2010)

Đánh giá cuối dự án, thực hiện năm 2010, cũng đã khẳng định tiêu chuẩn cao trong chất lượng chăm sóc của hệ thống chăm sóc SKSS tại các tỉnh dự án Nhóm chuyên gia đánh giá đã trực tiếp quan sát

186 ca tại 9 tỉnh thành và đưa ra kết quả rằng trên 90% các dịch vụ được cung cấp cho khách hàng theo đúng Hướng dẫn quốc gia Những quan sát này được tiến hành ở các dịch vụ khác nhau như

tư vấn về các nội dung SKSS, thăm khám phụ khoa, thăm khám tiền sản, sàng lọc các nhiễm khuẩn đường sinh sản, xét nghiệm phết tế bào cổ tử cung, nghiệm pháp axit acetic, phá thai bằng thuốc, phá thai bằng bơm hút chân không, đặt dụng cụ tử cung, theo dõi chuyển dạ, xử trí và đỡ đẻ thường Tài liệu truyền thông, tờ rơi, sách hướng dẫn luôn sẵn có tại các cơ sở dự án (Ozek et al., 2010)

Bản đánh giá cũng ghi nhận rằng tại những Trung tâm Chăm sóc SKSS của dự án, công tác tư vấn HIV/ AIDS “tuyệt đối tôn trọng tính riêng tư và quyền của khách hàng” Nhân viên tư vấn cung cấp thông tin

tư vấn cho các cặp vợ chồng theo đúng qui định, đồng thời thực hiện xét nghiệm nhanh nếu khách hàng đồng ý Hoạt động cũng như chất lượng của công tác tư vấn HIV/AIDS tại các cơ sở chăm sóc SKSS của dự án là một điểm đặc biệt, vì các chương trình HIV/AIDS thường chỉ tập trung vào mạng lưới các trung tâm y tế dự phòng của nhà nước mà chưa được lồng ghép vào các hoạt động chăm sóc SKSS Tất cả các Trung tâm Chăm sóc SKSS của dự án đều có phòng xét nghiệm đạt tiêu chuẩn cũng như những dịch vụ xét nghiệm có chất lượng cao cùng với đội ngũ nhân viên tư vấn được đào tạo bài bản, các dịch vụ lồng ghép giữa chăm sóc SKSS và HIV/AIDS là hoàn toàn thích hợp và hiệu quả Những khách hàng có kết quả xét nghiệm HIV dương tính sẽ được chuyển sang tuyến cao hơn

để được chăm sóc và điều trị

“Trước đây, trước khi có tập huấn của dự án SKSS, chỉ độ 45% khách hàng đến phá thai chấp nhận sử dụng một biện pháp kế hoạch hóa gia đình Đến nay, khi áp dụng cách tiếp cận mới và với kỹ năng tư vấn tốt, đã có tới 85% khách hàng sau phá thai đã chấp nhận sử dụng một biện pháp tránh thai trước khi rời cơ sở y tế Để đạt được kết quả này đòi hỏi phải có sự giám sát chặt chẽ, hướng dẫn kỹ năng tư vấn chi tiết và phải làm cho nhân viên thay đổi thái độ với khách hàng Chính nhân viên tư vấn cũng phải thay đổi cách nhìn nhận chưa đúng về một số biện pháp tránh thai, ví dụ như việc đặt vòng sẽ gây nhức đầu chẳng hạn Số lượng phá thai đã giảm từ 600 ca một tháng xuống còn 600 ca một quý nhờ hoạt động tư vấn hiệu quả và nhờ số khách hàng sử dụng các biện pháp kế hoạch hóa gia đình gia tăng lên.”

Cán bộ y tế tại Trung tâm Chăm sóc SKSS tỉnh Quảng NinhI

Tư vấn lồng ghép về các biện pháp tránh thai

Tỉ lệ cặp vợ chồng chấp nhận các biện pháp tránh

thai và tỉ lệ chấp nhận sử dụng biện pháp tránh

thai sau phá thai là hai chỉ số chính được sử dụng

để theo dõi và đánh giá định kỳ chất lượng dịch

vụ chăm sóc SKSS trong suốt thời gian thực hiện

dự án Chỉ số chấp nhận các biện pháp tránh thai

giúp đánh giá chất lượng dịch vụ hiệu quả vì

nó giúp xác định mức độ tự do của khách hàng

trong việc lựa chọn bất kỳ một biện pháp tránh

thai nào đó theo ý muốn của mình Nếu các con

số nghiêng hẳn về một hoặc hai loại phương tiện

tránh thai nào đó thì điều này có nghĩa hoặc cơ sở

y tế đó không có sẵn nhiều biện pháp tránh thai

khác nhau hoặc người cung cấp dịch vụ hay người

quản lý cơ sở đó đã tác động thiện lệch đến sự lựa

chọn của khách hàng Vào giữa những năm 1990

khi dự án bắt đầu hoạt động, trên cả nước chỉ có

khoảng trên dưới 10% trong số khách hàng kế

hoạch hóa gia đình sử dụng các biện pháp tránh

thai ngắn hạn (thuốc uống tránh thai, thuốc tiêm,

bao cao su)

Đúc kết từ kinh nghiệm của dự án người ta thấy

rằng các đối tác đã tiến hành nhiều nỗ lực nhằm

mở rộng các loại hình tránh thai cho khách hàng

lựa chọn Trong khi dụng cụ tử cung hiện vẫn là

một phương tiện KHHGĐ được nhiều khách hàng ưa chuộng nhất, cũng đã có nhiều phụ nữ đã chọn

sử dụng thuốc tiêm, bao cao su và viên uống tránh thai kết hợp

Tỷ lệ sử dụng các biện pháp

tránh thai năm 1995

(%)

Tỷ lệ sử dụng các biện pháp tránh thai năm 2010

(%)

17.5 29.7 40.3

8.5 1.5 1.3

0.7

Đặt DCTC Viên tránh thai kết hợp Viên uống tránh thai chỉ có Progestin Thuốc tiêm tránh thai

Viên tránh thai khẩn cấp Thuốc cấy tránh thai Bao cao su Triệt sản nữ Triệt sản nam

63.5

17.9

5.2

0.7

0.1

Tỉ lệ khách hàng chấp nhận biện pháp tránh thai sau phá thai cũng được dự án theo dõi chặt chẽ vì đây là chỉ số phản ánh chất lượng chăm sóc Lý do là để có được tỉ lệ cao cần phải có kỹ năng tư vấn hiệu quả và khi khách hàng chấp nhận một biện pháp tránh thai có nghĩa là họ sẽ ít khả năng phải quay lại để tái phá thai Ngoài ra, chỉ số này còn cho thấy việc đã tổ chức lồng ghép cung cấp các dịch

vụ một cách toàn diện thay vì cung cấp dịch vụ chăm sóc một cách rời rạc và thiếu hệ thống (lồng ghép dịch vụ phá thai và kế hoạch hóa gia đình)

Cán bộ y tế tại phòng dịch vụ Dấu hỏi xanh, Trung tâm Chăm sóc SKSS tỉnh Quảng Ninh

Tỉ lệ chấp nhận một biện pháp kế hoạch hóa gia đình sau phá thai của khách hàng được thể hiện ở biểu đồ bên dưới Theo kết quả đánh giá dự án năm 2008-2009, tỉ lệ sử dụng các biện pháp tránh thai sau phá thai ở 8 tỉnh đối tác lâu năm của dự án có nhiều cải thiện khả quan nếu so sánh con số từ năm

1999 đến năm 2002 và từ 2002 đến 2007 Năm 2007, năm trong tổng số 8 tỉnh dự án bao gồm Hà Nội, Vĩnh Phúc, Thừa Thiên - Huế, An Giang và Cần Thơ đã báo cáo trên 90% khách hàng phá thai chấp nhận sử dụng các biện pháp tránh thai ngay sau phá thai

Tỷ lệ chấp nhận BPTT sau phá thai tại 8 tỉnh Dự án, 1999-2010

Hà Nội Vĩnh

Phúc

Quảng Ninh

Huế TP HCM An Giang Cần Thơ Sóc Trăng

1999 2002 2007 2010

120

100

80

60

40

20

0

Chất lượng dịch vụ chăm sóc được cải thiện là nguồn động viên mạnh mẽ và tích cực cho các nhà quản lý và người cung cấp dịch vụ Cán bộ, công nhân viên các Trung tâm hãnh diện với dịch vụ chăm sóc có chất lượng và được cải thiện tốt của cơ sở và tự hào vì được các cơ quan cấp trên và dự án khen ngợi Trong những năm qua, nhiều Trung tâm Chăm sóc SKSS đối tác của dự án đã nhận được cờ và bằng khen của Bộ Y tế trao tặng vì thành tích hoạt động xuất sắc, một số Trung tâm thậm chí còn nhận được nhiều lần Ngoài ra, hai Trung tâm đối tác của dự án còn nhận được Huân chương Lao động (hạng 3) do Nhà nước trao tặng vì đạt thành tích đặc biệt trong công tác chăm sóc SKSS cho người dân

và hai Trung tâm được Thủ tướng khen ngợi

“Trước khóa tập huấn tại Huế, tôi chỉ có thể tư vấn cho khách hàng sử dụng vòng tránh thai cho KHHGĐ, xong giờ đây tôi đã biết đến các biện pháp khác mà tôi có thể liệt kê ra cho họ lựa chọn Làm được như vậy, tôi cảm thấy khách hàng tôn trọng tôi hơn và họ cảm thấy yên tâm hơn khi sử dụng biện pháp tránh thai.”

Thảo luận nhóm với người cung cấp dịch vụ tại huyện Lệ Thủy, Quảng Bình – Cán bộ đã tham

gia khóa tập huấn do Trung tâm Chăm sóc SKSS Thừa Thiên - Huế tổ chức (2009)

“Trước khóa tập huấn tại Vĩnh Phúc, chúng tôi chỉ có thể sử dụng bơm hút thai một van và tôi cũng không thể tự làm việc này được mà chỉ giúp cho bác sỹ thực hiện Sau khóa tập huấn, cơ sở của tôi làm được dịch vụ phá thai với bơm hai van và bản thân tôi cũng làm được một cách thành thục.”

Thảo luận nhóm với cán bộ cung cấp dịch vụ SKSS huyện Võ Nhai, Thái Nguyên, cán bộ đã tham gia khóa tập huấn do Trung tâm Chăm sóc SKSS Vĩnh Phúc tổ chức (2009)

Chất lượng chăm sóc tốt đã làm tăng lượng khách hàng ở hầu hết các Trung tâm Chăm sóc SKSS Xu hướng này đúng với các cơ sở tuyến tỉnh cũng như tuyến quận/huyện và phường/xã Kết quả báo cáo định kỳ về số lượng khách hàng đến thăm khám (tính theo số lượt thăm khám) cho thấy sự gia tăng rõ rệt trong giai đoạn từ 1995 – 2010

Ngoài việc lập và theo dõi số liệu để phục vụ công tác báo cáo cho dự án, các Trung tâm Chăm sóc SKSS và các bệnh viện huyện còn thường xuyên thu thập chỉ số hài lòng của khách hàng sau khi nhận dịch vụ để đánh giá quan điểm của khách hàng về chất lượng chăm sóc của cơ sở mình Chỉ số hài lòng của khách hàng đối với các dịch vụ tại các cơ sở y tế này được thu thập thông qua bảng câu hỏi

có thang điểm từ 1 đến 5 (một là thấp nhất và 5 là cao nhất), được đánh giá trên 6 lĩnh vực: mức độ

1995

3,000,000

500,000

1,000,000

1,500,000

2,000,000

2,500,000

2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997

1

30,000

25,000

20,000

15,000

10,000

5,000

16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3

Tổng số lượt khách hàng nhận dịch vụ lũy tích (1995-2010)

Trung bình số lượt khách hàng nhận dịch vụ của một Trung tâm CSSKSS

tính theo số năm thực hiện dự án

Số năm thực hiện Dự án