Thực trạng và triển vọng phát triển bảo hiểm y tế học sinh tại bảo hiểm y tế Hà nội

Y tế quan tâm sức khỏe nhà trường, tận tụy vun trồng hạt giống quê hương, trông bốn biển đỡ mầm non chắp cánh. Bảo hiểm chăm sóc con em lớp học, hết lòng gây dựng vườn ươm đất nước, ngó năm châu nâng lộc biếc vươn cao. Trẻ em là tương lai của đất nước, là niềm mong đợi của cha mẹ. Chăm sóc sức khỏe cho các em không chỉ là yêu cầu của việc phát triển đất nước mà còn là tình thương và trách nhiệm của cộng đồng. Để góp phần cùng xã hội chăm sóc sức khỏe cho học sinh ngay tại nhà trường trên cơ sở phát triển mạng lưới y tế học đường. Bảo hiểm y tế học sinh ra đời từ năm học 1994 1995 đánh dấu bằng Thông tư số 14 TTLB ngày 19 9 1994. Đây là một chính sách xã hội lớn có ảnh hưởng đến nhiều thành viên trong cộng đồng thể hiện sự quan tâm của Đảng và Nhà nước tới công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe học sinh. Vì vậy, chính sách đã dược sự đồng tình ủng hộ của các cấp ngành và sự tham gia đông đảo của học sinh, sinh viên. Tuy nhiên, qua hoạt dộng thực tiễn, bảo hiểm y tế học sinh cũng đang bộc lộ khó khăn tồn tại làm ảnh hưởng đến hiệu quả kinh tế cũng như ý nghĩa xã hội cần sớm được khắc phục để phù hợp với sự phát triển. Vì vậy, trong quá trình nghiên cứu và học tập tại cơ quan Bảo hiểm y tế Hà nội tôi thực hiện đề tài: “Thực trạng và triển vọng phát triển bảo hiểm y tế học sinh tại bảo hiểm y tế Hà nội”. để nghiên cứu Trong quá trình thực hiện đề tài, em xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ tận tình của TS. Nguyễn Văn Định – Trưởng bộ môn Bảo hiểm và bác sĩ Nguyễn Lệ Dung phó phòng Giám định cùng tập thể cô chú phòng giám định Bảo hiểm y tế Hà nội. Kết cấu chuyên đề ngoài phần mở đầu và kết luận còn gồm 2 phần chính sau: Phần I: Những vấn đề cơ bản về nghiệp vụ bảo hiểm y tế học sinh. Phần II: Thực trạng và kết quả hoạt động bảo hiểm y tế học sinh tại bảo hiểm y tế thành phố Hà nội. (19932001).

đờng Bảo hiểm y tế học sinh ra đời từ năm học 1994 - 1995 đánh dấu bằngThông t số 14 / TTLB ngày 19/ 9/ 1994 Đây là một chính sách xã hội lớn có ảnhhởng đến nhiều thành viên trong cộng đồng thể hiện sự quan tâm của Đảng vàNhà nớc tới công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe học sinh Vì vậy, chính sách

đã dợc sự đồng tình ủng hộ của các cấp ngành và sự tham gia đông đảo của họcsinh, sinh viên

Tuy nhiên, qua hoạt dộng thực tiễn, bảo hiểm y tế học sinh cũng đang bộc

lộ khó khăn tồn tại làm ảnh hởng đến hiệu quả kinh tế cũng nh ý nghĩa xã hộicần sớm đợc khắc phục để phù hợp với sự phát triển Vì vậy, trong quá trìnhnghiên cứu và học tập tại cơ quan Bảo hiểm y tế Hà nội tôi thực hiện đề tài:

“Thực trạng và triển vọng phát triển bảo hiểm y tế học sinh tại bảo hiểm y tế Hà nội” để nghiên cứu

Trong quá trình thực hiện đề tài, em xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ tậntình của TS Nguyễn Văn Định – Trởng bộ môn Bảo hiểm và bác sĩ Nguyễn LệDung phó phòng Giám định cùng tập thể cô chú phòng giám định Bảo hiểm y tế

Phần II: Thực trạng và kết quả hoạt động bảo hiểm y tế học sinh tại bảo

hiểm y tế thành phố Hà nội (1993-2001)

Phần INhững vấn đề cơ bản về nghiệp vụ BHYT học sinh ở Việt Nam

I Sự cần thiết và tác dụng của BHYT học sinh

Trên thế giới, việc chăm sóc và quan tâm đến trẻ em đã đợc coi trọng ngay

từ những tháng năm đầu và trong thời gian còn ngồi trên ghế nhà trờng Quanniệm vững chắc này đã thấm sâu vào nhiều nền văn hoá Trẻ em đợc đón nhận

nh một vị thần linh bé nhỏ, tơng đối hoàn hảo, nh một “cánh bớm thiên đờng”hoặc nh một vầng “mặt trời nhỏ” Cần chăm sóc các trẻ nhỏ vì đó là thế hệ kếtiếp, là thể hiện tính liên tục của truyền thống, là hiện thân niềm hy vọng của cha

mẹ và mọi ngời xung quanh Các em của ngày hôm nay vừa là điểm tựa của hoạt

động xã hội vừa là những ngời xây dựng một thế giới tốt đẹp hơn cho ngày mai

Tình hình sức khoẻ của các em có nhiều cải thiện vững chắc trong nhữngthập kỷ gần đây nhng thế hệ trẻ hiện nay phải đối mặt với nhiều nguy cơ mới nh

sự thay đổi điều kiện xã hội, chính trị, sự khủng hoảng kinh tế, sự phân hoá giàunghèo Thêm vào đó, trong cuộc sống của con ngời thờng xuyên có những nguycơ rủi ro tiềm ẩn: ốm đau, bệnh tật, chấn thơng, tai nạn luôn rình rập trong mọihoàn cảnh: lao động, sinh hoạt, học tập Mức độ rủi ro tùy theo hoàn cảnh cóthể nhẹ với chi phí ít trong khả năng tài chính của gia đình nhng cũng có thể lànhững khoản chi phí lớn mà không phải gia đình nào cũng có thể chi trả ngay đ-

ợc Xuất phát từ đó, sự chia sẻ rủi ro trong cộng đồng đã xuất hiện Đó chính làcác hình thức hoạt động bảo hiểm

Nguyên lý hoạt động BHYT cũng nh nguyên lý hoạt động bảo hiểm khácnói chung, đó là sự đóng góp theo chu kỳ đều đặn của các thành viên trong cộng

đồng trên cơ sở "số đông bù số ít" Đóng góp này dùng để chia sẻ cho những cánhân không may bị ốm đau, tai nạn phẫu thuật, hay tử vong trên cơ sở phải đảmbảo an toàn quỹ BHYT

BHYT học sinh là một loại hình BHYT tự nguyện, ra đời nhằm mục tiêugiáo dục toàn diện, chăm sóc sức khoẻ cho học sinh ngay từ khi còn ngồi trênghế nhà trờng phát triển lành mạnh cả về thể chất, trí tuệ, tâm hồn BHYT họcsinh có khả năng huy động các nguồn lực để xã hội hoá công tác chăm sóc vàbảo vệ sức khoẻ cho các em BHYT học sinh ra đời do những nguyên nhân sau:

3

Về phía bản thân học sinh: Tuổi học sinh là độ tuổi trọng yếu trong sự

phát triển của con ngời Trờng học là nơi để con ngời nâng cao tri thức, sức khoẻ,tính tự lập, lòng tự trọng, kỹ năng sống và hình thành hành vi đạo đức Sức khoẻtốt là cơ sở để học tập tốt, rèn luyện tốt khi ra trờng xây dựng và bảo vệ Tổ quốc.Sức khoẻ là sức sống, là lao động sáng tạo, là tình yêu và hạnh phúc của mỗi gia

đình và cả dân tộc Đặc biệt, nếu đợc chuẩn bị tốt khi bớc vào trờng học các em

sẽ có khả năng thu nhận kiến thức tốt hơn Chất lợng giảng dạy sẽ đợc nâng caovì một trong những yếu tố then chốt của hệ thống học đờng chính là các em Khicác em học tập tốt giáo viên sẽ “hào hứng” hơn, trang thiết bị sử dụng hiệu quảhơn Nếu không có sự quan tâm đúng mực đối với việc chăm sóc sức khoẻ(CSSK), phòng chống các bệnh tật ngay từ khi còn nhỏ tuổi, các em có thể sẽphải mang thơng tật suốt đời Để khắc phục những hậu quả đó việc CSSK ban

đầu cho thế hệ trẻ trong suốt thời kỳ học tập tại nhà truờng là hết sức quan trọng.Mặt khác, khi bản thân học sinh trực tiếp tham gia, trực tiếp thấy tác dụng củabảo hiểm tới mình và bè bạn, các em sẽ thấy đồng cảm và gắn bó với nhau hơn

ý thức thơng yêu giúp đỡ mọi ngời, biết “nhờng cơm sẻ áo”, “lá lành đùm lárách” hình thành từ đó và là tiền đề để phát triển một nhân cách tốt cho các emsau này “mình vì mọi ngời, mọi ngời vì mình ” Đây là mục đích chủ yếu mà

Đảng - Nhà nớc và BHYT hớng tới khi triển khai nghiệp vụ này

Về phía gia đình học sinh: Tham gia BHYT học đờng dới sự hỗ trợ công

tác CSSK ban đầu, là một giải pháp giúp cha mẹ học sinh tránh đợc những rủi rokinh tế khi trẻ có vấn đề nghiêm trọng về sức khoẻ Vì nếu không tham giaBHYT học đờng khi học sinh bị ốm đau nặng phải nằm viện, chạy chữa thuốcmen với một khoản tiền lớn thì gia đình sẽ gặp khó khăn về tài chính khó có thểgiải quyết đợc Đặc biệt, trong điều kiện kinh tế thị trờng cạnh tranh vấn đề việclàm, quản lý thời gian và chất lợng công việc ngày càng chặt chẽ Tham giaBHYT HĐ cha mẹ sẽ yên tâm hơn trong công tác lao động sản xuất, tăng năngsuất lao động vì bố mẹ không mất thời gian đa các cháu đến kiểm tra, khám chữabệnh (KCB) định kỳ hay đột xuất tại các cơ sở y tế vì đã có YTHĐ đảm nhận

Điều này có nhiều ý nghĩa đối với lao động nữ trong việc tạo bình đẳng trongcông việc với nam giới và càng minh chứng rõ nét hơn qua nhận xét củaGanlinsky tại kỳ họp thờng niên năm 1986 của Liên Hợp Quốc: “Chơng trìnhnào giúp cho phụ nữ có thể đi làm và thu nhập khá mà vẫn đảm bảo đợc việc bảo

vệ và phát triển trẻ em thì các chơng trình đó có nhiều khả năng thành công hơn.Khi phụ nữ yên trí là con họ đợc chăm sóc tử tế, họ sẽ không còn lo ngại mấy về

chúng nữa, đỡ mất thời gian công tác hơn Thêm nữa, họ còn có thể tìm đợc côngviệc làm ổn định với đồng lơng cao hơn.”.

Về phía Nhà trờng: Mục tiêu của Giáo dục - Đào tạo là tạo ra những con

ngời có đầy đủ năng lực trí tuệ và sức khoẻ để phục vụ đất nớc nghĩa là đào tạo

ra những con ngời toàn diện có đủ trí tuệ, ý thức trách nhiệm về mình, tình thơng

đồng loại, tình yêu quê hơng đất nớc Thông qua hình thức YTHĐ, ngành Giáodục - Đào tạo và Y tế đã thể hiện sự gắn kết thực sự hiệu quả nhằm bảo vệ sứckhoẻ cho học sinh – sinh viên Trớc đây, có một số trờng tổ chức theo mô hìnhthuê bác sỹ để chăm lo phòng y tế Nhà trờng yêu cầu cha mẹ học sinh đóng gópnhng mô hình này chỉ mang tính tự phát, không ổn định Mặt khác, trong nhữngnăm gần đây do sức ép học tập quá lớn có thể gây ảnh hởng đến sức khoẻ tâmthần, khả năng tiếp thu và truyền tải kiến thức của học sinh Các căn bệnh học đ-ờng tăng lên rõ rệt nh tật khúc xạ, cận thị, bệnh gù vẹo cột sống, bệnh răngmiệng, những bệnh nhiễm trùng gây nguy hiểm do tác động của môi trờng sống

bị ô nhiễm Đôi khi, có những trờng hợp bị tai nạn trong quá trình học tập, vuichơi tại trờng các thầy cô giáo phải bỏ dạy để đa các em đi cấp cứu Đối với cáctrờng hợp nặng nh gãy xơng, hay bệnh tim mạch nguy hiểm nếu không biết cáchsơ cứu kịp thời có thể dẫn đến những di chứng hoặc nguy hại đến tính mạng củacác em Đồng thời, nó cũng ảnh hởng làm giảm chất lợng giảng dạy của các thầycô khi phải nghỉ tiết đột xuất để đa các em đi cấp cứu Từ khi có BHYT HS ch-

ơng trình YTHĐ đợc duy trì thờng xuyên, tỉ lệ mắc bệnh, chết và thơng tật giảm;cải thiện môi trờng đặc biệt là môi trờng ở các trờng học, nâng cao kiến thức và

kỹ năng liên quan đến sức khoẻ của học sinh

Về phía xã hội: BHYT HS là công cụ thực hiện công bằng trong CSSK

bởi do có quỹ trích lại cho nhà trờng nên không chỉ các học sinh tham gia đợc ởng quyền lợi mà kể cả các học sinh không tham gia cũng đợc thụ hởng mộtphần từ chơng trình YTHĐ Những học sinh nghèo không có điều kiện tham giacòn đợc BHYT tặng thẻ nhân đạo Điều đó có thể một phần nào sửa lại nhữngtình trạng bất công nặng nề, mang lại cho trẻ em có những hoàn cảnh “kémthuận lợi có những bớc khởi đầu tốt trong cuộc sống” Do vậy, BHYT HĐ mangtính nhân đạo sâu sắc và định hớng XHCN của hoạt động y tế trong thực hiệncông bằng đảm bảo mọi ngời đều dợc CSSK và bảo vệ sức khoẻ, là một biệnpháp nâng cao chất lợng cuộc sống Việc ra đời BHYT HS phù hợp với “Công ớcquốc tế về Quyền trẻ em ” của Đại Hội Đồng Liên Hợp Quốc nhất trí công nhậnnăm 1959 Công ớc ghi nhận: “Trẻ em phải đợc hởng sự bảo vệ đặc biệt và phải

h-5

đợc có đợc khả năng và thuận lợi do luật pháp khác quy định để có thể lớn lênmột cách lành mạnh và bình thờng về các mặt thể chất, trí tuệ, đạo đức, tinh thần

và xã hội trong điều kiện tự do và bảo toàn nhân phẩm” Trên cơ sở đó Việt Nam

- một trong những nớc đầu tiên trên thế giới phê chuẩn công ớc này ngày

20-2-1990 ghi nhận: “Các quốc gia thành viên mọi trẻ em đều đợc hởng an toàn xãhội bao gồm cả bảo hiểm xã hội và phải thi hành các biện pháp cần thực hiện

đầy đủ quyền đó, phù hợp với Luật pháp quốc gia mình” Tiếp đó luật Bảo vệchăm sóc sức khoẻ trẻ em đợc Quốc hội thông qua ngày 12-8-1991 cũng đãkhẳng định “Trẻ em có quyền có tài sản, quyền thừa kế, quyền hởng các chế độbảo hiểm theo quy định của pháp luật” Thực hiện BHYT học sinh chính là thựchiện nghĩa vụ đối với Nhà nớc và các tổ chức về Bảo vệ quyền lợi của trẻ em

Ngoài ra, việc thực hiện nội dung YTHĐ trong BHYT học sinh đã giảiquyết phần nào công ăn việc làm cho cán bộ y tế trờng học, mở rộng các hìnhthức bảo hiểm Đồng thời, giải quyết thêm nhiều chỗ làm mới cho cán bộ bảohiểm, một phần nào đó theo quy luật phát triển đã thúc đẩy ổn định, nâng cấphiện đại hoá ngành y tế , tạo công bằng cho ngời dân trong xã hội Thực hiệnmục tiêu phát triển sự nghiệp CSSK và bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân của Bộ Y

tế trong giai đoạn (2000 - 2020) và thực hiện Quyết định số 35/2001/QĐ-TTgngày 19/03/2001 của Thủ tớng Chính phủ về chiến lợc chăm sóc và bảo vệ sứckhoẻ nhân dân giai đoạn 2001-2010 là phấn đấu để mọi ngời dân đợc hởng cácdịch vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu, có điều kiện tiếp cận và sử dụng các dịch vụ

y tế có chất lợng Mọi ngơi đợc sống trong cộng đồng an toàn, phát triển tốt vềthể chất và tinh thần Giảm tỷ lệ mắc bệnh, nâng cao tuổi thọ và phát triển giốngnòi, đồng bộ các chơng trình sức khoẻ trẻ em: Chơng trình chống tiêu chảy,chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp, dinh dỡng, phòng chống thấp tim ở trẻ em vàcác chơng trình giáo dục sức khoẻ, sức khoẻ môi trờng, sức khoẻ học đờng, antoàn thực phẩm

Vậy để kết luận cho phần này tôi xin đa ra lời nhận xét của LLoyd Koble chuyên gia của Tổ chức Y tế thế giới về nhà trờng toàn diện nh sau: “Các chơngtrình sức khoẻ nhà trờng có thể cùng một lúc làm giảm các vấn đề y tế chung,làm tăng hiệu quả của hệ thống giáo dục, và sự phát triển của xã hội, kinh tếtrong các quốc gia Nếu chúng ta nuôi dỡng sức khoẻ, hy vọng và các kỹ năngcủa lứa tuổi trẻ, tiềm năng của chúng để thế giới vô tận Nếu chúng khoẻ mạnh,chúng có thể có lợi thế nhất trong mọi thời cơ của học tập Nếu chúng đợc học

-tập tốt, chúng có thể có một cuộc sống đầy đủ và đóng góp cho việc xây dựng

t-ơng lai cho mọi ngời”

II Sự ra đời và phát triển của bảo hiểm y tế.

Trên thế giới hoạt động BHYT hình thành từ rất lâu: ở Cộng Hoà LiênBang Đức, Bộ luật BHYT do Thủ tớng Otto Von Bismarck ký năm 1883 là Bộluật về BHYT đầu tiên trên thế giới Những quỹ BHYT đầu tiên ra đời ở Đứcnhằm bảo vệ cho các thợ thủ công khi gặp tai nạn, ốm đau rủi ro mà trong các tr-ờng hợp nh vậy họ sẽ không tự mình gánh vác đợc các chi phí y tế mà cần có sựtrợ giúp của cộng đồng thông qua một quỹ do nhiều ngời đóng góp

Sau này, các đối tợng của bảo hiểm lần lợt đợc mở rộng sang các đối tợngkhác Trớc hết là công nhân trong các xí nghiệp, sau đó là những ngời buôn bán,nghề khác Tuy nhiên, sự bao phủ BHYT cho các đối tợng xã hội phải trải quamột quá trình phát triển lâu dài của nền kinh tế xã hội, khi đó BHYT xã hộimang tính bắt buộc đối với toàn dân Ví dụ BHYT cho nông dân ở Đức năm

1970 mới đợc thực hiện vì tỷ lệ dân số nông nghiệp giảm chỉ còn 2%

Cùng với việc mở rộng đối tợng tham gia BHYT, ngời ta mở rộng các loạihình bảo hiểm nh: KCB ngoại trú, KCB nội trú, cấp cứu phẫu thuật, áp dụngnhiều hình thức chi trả khác nhau để bảo vệ và phát triển quỹ bảo hiểm y tế

Ngày nay, cùng với sự phát triển của nền kinh tế nói chung, sự gia tăng chiphí trong chăm sóc y tế, chi phí y tế là gánh nặng lớn cho tất cả các quốc gia trênthế giới Hình thức chi trả chi phí KCB bằng BHYT đã trở nên phổ biến và trởthành một nhu cầu không thể thiếu ở nhiều nớc BHYT trở thành một nhu cầu tấtyếu của đời sống xã hội ở một xã hội phát triển

Tại các nớc Châu  u, việc ban hành luật BHYT đợc thực hiện từ rất sớm,

ở Đức năm 1883, áo năm 1887, Na Uy năm 1902, Anh năm 1910, Pháp năm

1921 Chi phí dành cho y tế chiếm tỷ trọng cao trong GDP, theo thống kê năm

1999 Pháp (9,9%), Đức (9,6%), Anh (6,9%) Tại nhiều nớc châu Âu nh Anh,Luxcemburg, Đan Mạch, Italia, Tây Ban Nha 100% dân số đợc BHYT Đối vớingời dân ở những nớc này BHYT đã trở thành một nhu cầu “một ngày không cóbảo hiểm chẳng khác nào leo thang không có tay vịn”

7

BHYT ở Mỹ, có 3 loại bảo hiểm là Medicaid, Madicare và các quỹ BHYT

t nhân

Mỹ là quốc gia có chi phí về y tế lớn nhất thế giới: bình quân3.600USD/ngời/năm, từ năm 1960 - 1990 chi phí y tế tăng bình quân hằng nămkhoảng 4,5% Năm 1960 chi phí y tế chiếm 5% GDP, năm 1990 chi phí y tế tănglên 12%GDP và năm 1999 đã lên tới 14,5%GDP

Năm 1996 ở Mỹ có khoảng 11,3 triệu trẻ em (15,1%) dới 19 tuổi không cóBHYT (tăng hơn so với năm 1993 là 14% xấp xỉ 10,3 triệu trẻ em), hầu hết số trẻ

em này thuộc những gia đình có thu nhập thấp Năm 1997 nớc Mỹ đã ban hànhluật CHIP (State Children’s Health Insurance Progam), là Bộ luật về thực hiệnBHYT cho trẻ em trong những gia đình có thu nhập thấp cha có BHYT Vớinhững chơng trình này, trẻ em thuộc tầng lớp nghèo ở Mỹ sẽ nhận sự chăm sóc y

tế từ BHYT

BHYT ở Hàn Quốc: Từ năm 1963 đã xây dựng chính sách về BHYT, ngay

từ đó đã quyết định áp dụng chính sách BHYT tự nguyện vì tính đến khó khăncủa những nhóm ngời có thu nhập thấp nhng do điều kiện kinh tế cha phát triểnnên số lợng tham gia ít Đến năm 1977 khi đã trở thành một nớc có nền kinh tếphát triển thì BHYT đã đợc thực hiện theo luật BHYT Hiện nay, tại Hàn Quốctoàn dân đợc BHYT

Tỷ lệ đóng BHYT hàng tháng theo luật khoảng 2% - 8% trong các doanhnghiệp giới chủ trả 50% và công nhân trả 50%, với đơn vị hành chính sự nghiệp,nhà nớc trả 50% còn lại do viên chức trả, có BHYT cho những ngời ăn theo nhcon cái, bố mẹ

BHYT Nhật Bản: Ra đời từ năm 1922 và hoàn thiện luật năm 1961 Toàn

dân đợc BHYT

Các nớc Trung á của Liên Xô cũ sang các nớc có nên kinh tế đang pháttriển trong thời kỳ chuyển đổi có nền kinh tế mới nổi nh: Trung Quốc, Lào, ViệtNam đang có quá trình cải cách thị trờng mạnh mẽ Một số đặc điểm nổi bậtcủa các nớc này nh sự phục thuộc có tính lịch sử lâu đời vào nguồn vốn và baocấp dịch vụ y tế, các chỉ số về y tế tơng dối thấp so với thu nhập, cơ sở hạ tầngcho ngành y tế tơng đối lớn

Sự giảm bớt nguồn vốn cho ngành y tế trong chuyển đổi về cơ chế thị ờng đã tác động CSSK nói riêng cũng nh những chi tiêu công cộng khác nóichung Một nghiên cứu gần đây của Ensor và Thomson năm 1989 cho thấy 23trong số 26 nớc đang chuyển đổi đang thực hiện hoặc thảo luận về việc áp dụngchế độ BHYT Việc phát triển BHYT nh thế nào ở các nớc thuộc khu vực đang làmột chủ đề nghiên cứu của các quốc gia cũng nh tập trung.

tr-Điểm lại một số loại hình BHYT ở một số nớc trên đây chúng ta thấy cácloại hình BHYT khá đa dạng, về cách tổ chức cũng nh đối tợng tham gia Hầuhết ở các nớc không có chơng trình bảo hiểm bán riêng cho trẻ em mà đối tợngnày thờng đợc BHYT dới dạng ăn theo

Các nghiên cứu về chơng trình BHYT tự nguyện, phi lợi nhuận ngày càng

đến mục tiêu chính sách quan trọng của BHYT là công bằng và mở rộng Trongnhững năm gần đây do sự quan tâm về chính sách, việc sử dụng dành cho ngờinghèo

Các nghiên cứu BHYT tự nguyện cho thấy có rất nhiều yếu tố tác động

đến sự thành công của chơng trình này Trớc hết, là sự nhận thức, ý thức của ngờidân về các khái niệm bảo hiểm, thói quen sử dụng lựa chọn các loại hình dịch vụ

y tế, xu hớng thích sử dụng dịch vụ y tế có sẵn, sự thuận tiện Sự phát triển kinh

tế xã hội, điều kiện kinh tế của mỗi cá nhân trong cộng đồng, sự khác biệt vềkhoảng cách địa lý, sự tác động của các phong trào xã hội cũng ảnh hởng đếnviệc tham gia của các đối tợng tự nguyện

Comer J và Mueller K năm 1992 qua phân tích các yếu tố kinh tế, xã hộicủa các đối tợng không tham gia BHYT đã đa ra nhận xét: Các yếu tố kinh tế,

đặc biệt là thu nhập và việc làm có vai trò quan trọng trong việc tham gia BHYT

Do vậy, ở các vùng nông thôn mặc dù chiếm tỷ trọng lớn trong dân số nhng íttham gia BHYT vì thiếu hiểu biết, thu nhập không cao

Arhin D.C, 1995, đánh giá các yếu tố kinh tế xã hội của chơng trìnhBHYT tự nguyện cho nông dân ba nớc Burundi, Guine Bissau và Ghanna chothấy nhận thức về BHYT, chất lợng cung cấp dịch vụ y tế của BHYT, cũng nhthời điểm phát hành thẻ liên quan mật thiết đến nhau Các yếu tố trên có tác

động lớn đến việc chấp nhận và khả năng tham gia BHYT của ngời dân

Tại Burundi, 54% số hộ gia đình tham gia chơng trình BHYT quốc gia,trong số này 49% chấp nhận mức giá cao hơn gấp hơn hai lần giá thẻ tại thời

9

điểm nghiên cứu để mong có đợc chất lợng phục vụ KCB bằng BHYT tốt hơn;7% số hộ gia đình đa ra lý do không tham gia do sức khoẻ tốt nên cha nghĩ đếnnhu cầu KCB Nhận thức không đầy đủ về BHYT cộng với chất lợng dịch vụ y tếkém nhận đợc khi ốm đau là những lý do dẫn đến việc không mua thẻ BHYT.

Tại Gana 45% ngời dân muốn trả tiền thẻ cao gấp 2 lần/năm; 7% muốn trảBHYT theo tháng do họ có điều kiện kinh tế khó khăn, thu nhập thấp Tỷ lệ chấpnhận BHYT tự nguyện ở đây liên quan đến nguy cơ ốm đau thông qua quỹBHYT

Bất cứ một chơng trình BHYT nào dù là bắt buộc hay tự nguyện thì phổcập bảo hiểm vẫn là mục tiêu cơ bản Việc tham gia của số đông cộng đồng, mứchuy động phù hợp với các dịch vụ y tế đợc hởng, nhận thức của ngời tham giabảo hiểm tốt, hạn chế thấp nhất những “rủi ro đạo đức”, ổn định và phát triển đợcquỹ BHYT đó là những chìa khoá quyết định sự thành công của chơng trình

III Nội dung nghiệp vụ BHYT học sinh

Thông t liên Bộ số 14TT/LB (19/9/1994) Bộ Giáo dục- Đào tạo và Y tế ớng dẫn BHYT tự nguyện cho học sinh đánh dấu sự ra đời của nghiệp vụ ở ViệtNam Sau hơn ba năm tổ chức thực hiện, BHYT HS đã thu đợc một số kết quả b-

h-ớc đầu, khẳng định hớng đi đúng và sự cần thiết của BHYT trong công tác bảo

vệ, chăm sóc giáo dục sức khoẻ cho học sinh, thực hiện các định hớng của Đảng

và Nhà nớc về công tác giáo dục - y tế Căn cứ Nghị định 58/CP ngày 13/8/1998ban hành kèm theo Điều lệ BHYT và Nghị quyết số 37/CP (20/6/1996) về địnhhớng chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân Ngày 18 tháng 7 năm 1998 Liên

Bộ Giáo dục - Đào tạo và Y tế ban hành Thông t liên tịch số 40 hớng dẫn thựchiện BHYT học sinh

Trên cơ sở tinh thần Thông t số 40 và những điều khoản mở cho phép sựlinh hoạt trong vận dụng BHYT Hà Nội cụ thể hoá và xây dựng nội dung BHYThọc sinh nh sau:

1 Mục tiêu của BHYT học sinh

Thực hiện BHYT HS nhằm CSSK cho thế hệ trẻ, đảm bảo cho đủ sức khoẻhọc tập đạt kết quả cao, góp phần đào tạo học sinh toàn diện cả về trí và lực

Phối hợp với chơng trình YTHĐ củng cố và nâng cao chất lợng mạng lớiYTHĐ trong việc CSSK ban đầu cho học sinh ngay tại trờng học, đồng thời gópphần phòng chống các tệ nạn xã hội: Ma tuý học đờng, HIV/AIDS

Phấn đấu mỗi học sinh đều có thẻ BHYT để đợc hởng chế độ CSSK, gópphần thực hiện công bằng trong KCB

Hoạt động BHYT HS là BHYT tự nguyện không kinh doanh vì mục đíchlợi nhuận mà từng bớc trang bị kiến thức phòng chống các dịch bệnh, giúp họcsinh tự mình phòng chống, ngăn ngừa các dịch bệnh và bảo vệ sức khoẻ chochính mình

2 Nguyên tắc hoạt động của BHYT học sinh

Vận động số đông học sinh tham gia BHYT để thực hiện CSSK ban đầucho học sinh tại Nhà trờng, giúp đỡ hiệu quả cho những học sinh bị rủi ro ốm

đau bệnh tật và không may bị tử vong đều đợc quỹ BHYT chi trả theo quy định

Đảm bảo ngang bằng giữa trách nhiệm và quyền lợi khi tham gia BHYT.BHYT HS đợc hạch toán riêng, tự cân đối thu - chi, cuối năm quỹ BHYT

HS còn kết d đợc trích một phần để nâng cấp trang thiết bị YTHĐ, tạo điều kiệnCSSK ban đầu phục vụ cho học sinh ngay tại trờng học

3 Phạm vi BHYT

Đợc CSSK ban đầu, KCB ngoại trú (đợc chi trả các chi phí dịch vụ y tế nh:tiền công khám, xét nghiệm, X - quang, Riêng tiền thuốc học sinh tự túc) đợc

điều trị nội trú tại các cơ sở KCB và trợ cấp mai táng phí (nếu không may gặp rủi

ro tử vong, với mức 2.000.000 đồng/học sinh bắt đầu đợc áp dụng từ năm học2000-2001, trớc đây BHYT Hà Nội áp dụng mức 1.000.000 đồng/học sinh trongtrờng hợp tử vong)

4 Đối tợng tham gia BHYT học sinh

Tất cả học sinh từ bậc tiểu học trở lên đang theo học tại các loại hình ờng, lớp quốc lập, bán công dân lập, các trung tâm giáo dục thờng xuyên đều cóthể tham gia BHYT HS, trừ các đối tợng thuộc diện chính sách u đãi xã hội củaNhà nớc, đã đợc Nhà nớc cấp thẻ BHYT

tr-11

5 Mức đóng và trách nhiệm đóng BHYT HS

STT cấp học Mức đóng khu vực

nội thành (đ/hs)

Mức đóng khu vựcngoại thành (đ/hs)

6 Quyền lợi và trách nhiệm của các bên tham gia

a Quyền lợi và trách nhiệm của học sinh

• Quyền lợi: Khi tham gia BHYT học sinh đợc hởng những quyền lợi nhsau:

+ Đợc cấp thẻ BHYT theo mẫu quy định thống nhất trong cả nớc.+ Đợc đăng ký KCB ban đầu tại các cơ sở KCB gần nơi c trú theo h-ớng dẫn của cơ quan BHYT

+ Đợc bảo hiểm 24/24 giờ trong ngày theo thời hạn sử dụng của thẻ.Trong trờng hợp cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào của Nhà nớc cũng

đều đợc hởng chế độ BHYT

+ Đợc CSSK ban đầu và sơ cứu tại y tế trờng học

+ Đợc KCB ngoại trú (đợc chi trả chi phí về dịch vụ y tế nh: tiền côngkhám, các xét nghiệm, X - quang, thủ thuật, riêng tiền thuốc học sinh

tự túc)

+ Đợc chi trả trong các trờng hợp cấp cứu tai nạn, ốm đau, điều trịnội trú tại các cơ sở y tế của Nhà nớc theo quy định chuyên môn vàcác quy định về BHYT

+ Các chi phí KCB đợc cơ quan BHYT thanh toán với bệnh viện nếuhọc sinh đi KCB có trình thẻ tại:

o Bất kỳ cơ sở KCB nào của nhà trờng trong trờng hợp cấp cứu

o Bệnh viện đã đăng ký trên phiếu KCB - BHYT học sinh.

o Bệnh viện theo giấy chuyển viện phù hợp với tuyến chuyênmôn kỹ thuật của Bộ Y tế

Trờng hợp KCB không đúng kỹ thuật (KCB theo yêu cầu riêng) học sinh

sẽ phải tự trả chi phí cho bệnh viện, sau đó trên cơ sở hoá đơn, chứng từ tại tuyếnchuyên môn kỹ thuật phù hợp theo quy định của Bộ Y tế BHYT thanh toán chohọc sinh

Trờng hợp không may bị tử vong, đợc cơ quan BHYT chi trả trợ cấp maitáng phí là 1.000.000 đồng/học sinh

• Cơ quan BHYT không thanh toán trong các trờng hợp sau

+ Các căn bệnh đợc Ngân sách Nhà nớc đài thọ: sử dụng thuốc đặctrị; điều trị bệnh phong; lao phổi; tâm thần phân liệt; động kinh.+ Phòng và chữa các bệnh dại; xét nghiệm; chẩn đoán và điều trịnhiễm HIV/AIDS; lậu giang mai

+ Tai nạn chiến tranh và thiên tai.

+ KCB, cấp cứu do tự tử cố ý gây thơng tích, nghiện chất ma tuý, viphạm pháp luật

+ Các bệnh đợc xét một phần viện phí+ Chạy thận nhân tạo chu kỳ (suy thận mãn)

+ Mổ tim tại viện tim Thành phố Hồ Chí Minh

+ Điều trị ung th bằng hoá chất

+ Sử dụng thuốc chống thải ghép sau ghép thận

Các bệnh trên học sinh tự trả viện phí, sau đó trên cơ sở hoá đơn, chứng từ hợp lệ mang về BHYT thanh toán không vợt quá 200 lần mức đóng (40.000

đồng/học sinh/năm), tối đa đợc thanh toán là 8.000.000 đồng/học sinh/năm

b Quyền lợi và trách nhiệm của nhà trờng

• Quyền lợi: Nhà trờng đợc trích một khoản kinh phí 35% tổng thu BHYT

để sử dụng CSSK tại nhà trờng cho học sinh theo quy định cụ thể tại công tácYTHĐ

+ Nhà trờng có trách nhiệm ký hợp đồng với cán bộ y tế để CSSKban đầu tại nhà trờng Mua thuốc thông thờng theo danh mục của

Sở Y tế để phục vụ sơ cứu tại nhà trờng, đồng thời chịu sự kiểm tracủa liên ngành Giáo dục - Đào tạo và Y tế hàng quý

+ Phối hợp với hội Cha – Mẹ học sinh thực hiện tốt chính sáchBHYT học sinh, đảm bảo số học sinh tham gia đầy đủ số lợng theo

đi KCB đợc thuận tiện

+ Tổ chức tiếp nhận KCB cho học sinh có thẻ BHYT, đặc biệt nângcao tinh thần thái độ phục vụ và tránh phiền hà cho học sinh có thẻkhi đi KCB

+ Giới thiệu học sinh đi điều trị ở tuyến trên đúng tuyến chuyênmôn kỹ thuật khi điều trị nội trú

+ Không kê đơn thuốc để học sinh phải tự đi mua thuốc có tính chỉ

định điều trị (trừ trờng hợp KCB theo yêu cầu riêng)

d Quyền và trách nhiệm của cơ quan BHYT

• Quyền lợi

+ Đợc trích lập và sử dụng các quỹ BHYT theo đúng quy định.+ Kiểm tra, giám sát, thu hồi những thẻ trong trờng hợp lạm dụngthẻ: cho ngời khác mợn thẻ, thẻ tẩy xoá hoặc các trờng hợp gian lậnkhác, lạm dụng quỹ BHYT

15

+ Điều tiết, cân đối quỹ KCB – BHYT HS, sử dụng quỹ kết d theo

đúng quy định

• Trách nhiệm:

+ Phối hợp với các Ban - Ngành của Thành phố tổ chức triển khaiBHYT học sinh theo đúng quy định, tổ chức hạch toán riêng quỹBHYT HS, đảm bảo cân đối thu chi và an toàn quỹ

+ Phối hợp chặt chẽ với các Ban giám hiệu các trờng học để thựchiện thu phí BHYT và phát hành thẻ đảm bảo đúng kế hoạch

+ Phối hợp chặt chẽ với Ban chỉ đạo YTHĐ của Thành phố Hà Nộinhằm nâng cao chất lợng hoạt động YTHĐ của các trờng

+ Chuyển tiền cho nhà trờng, và Phòng Giáo dục các quận, huyện,

Sở Giáo dục - Đào tạo kịp thời theo quy định

+ Ký hợp đồng KCB với các cơ sở KCB nhằm đảm bảo quyền lợicủa học sinh tham gia BHYT, đảm bảo an toàn quỹ BHYT

+ Tạm ứng kinh phí KCB cho các cơ sở khám chữa bệnh hàng quý

và quyết toán đúng quy định

+ Quản lý và sử dụng quỹ BHYT HS theo đúng quy định, đảm bảo

an toàn quỹ, chống lạm dụng quỹ BHYT HS

7 Sử dụng quỹ BHYT học sinh

Quỹ BHYT HS đợc hình thành từ nguồn kinh phí thu BHYT HS và đợc tậptrung về quỹ BHYT Hà Nội sử dụng nh sau:

*) 1,95% số thu BHYT để chi cho CSSK ban đầu, KCB, trợ giúp tử vong

• Khối tiểu học, trung học cơ sở, phổ thông trung học

+ 35% để lại cho ngành Giáo dục - Đào tạo sử dụng nh sau:

o 4% chi cho chi phí khai thác và hoạt động quản lý Nhà trờng

o 1% chi cho hoạt động quản lý của ngành (chuyển về Sở Giáo dục

-Đào tạo: 0,2%; Phòng giáo dục - -Đào tạo: 0, 8%) Riêng các trờngtrung học cơ sở do Sở Giáo dục –Đào tạo chỉ đạo trực tiếp nên đợctrích 1%

o 30% chi cho CSSK ban đầu tại nhà trờng và chi trả phụ cấp cho cán

bộ y tế học đờng Phần kinh phí này do Nhà trờng quản lý, sử dụng

và quyết toán theo quy định Hàng quý liên ngành Giáo dục - Đàotạo và Y tế sẽ kiểm tra việc sử dụng quỹ để lại Nhà trờng

+ 25% số thu cho KCB ngoại trú: Quỹ này dùng để chi trả: tiền côngkhám, tiền xét nghiệm, X - quang, thủ thuật, riêng tiền thuốc học sinh tự túc Cơquan BHYT sẽ thanh toán với các cơ sở KCB có số thẻ đăng ký ban đầu Nhngtổng số tiền quyết toán không vợt quá quỹ KCB ban đầu của cơ sở y tế đó

+ 35% số thu để lại tại quỹ BHYT Hà Nội chi trả cho điều trị nội trú và trợcấp tử vong Quỹ này do cơ quan BHYT Hà Nội quản lý và thanh toán hàng quývới các cơ sở KCB

• Khối đại học, cao đẳng, trung học chuyên nghiệp và dạy nghề

+ 50% để lại cho Nhà trờng sử dụng nh sau:

o 4% chi cho chi phí khai thác và hoạt động quản lý của Nhà trờng vàKCB ngoại trú tuyến trên

o 45% chi cho CSSK ban đầu tại các Nhà trờng và KCB ngoại trútuyến trên (đối với những trờng hợp có đủ điều kiện làm phòngkhám ban đầu) Phần kinh phí này do Nhà trờng quản lý và quyếttoán theo quy định (6 tháng một lần với BHYT Hà Nội)

o 1% chuyển về Ban cán sự Đảng Đại học Thành uỷ để chi phí quản

lý, tuyên truyền, kiểm tra việc thực hiện chính sách BHYT

+ 45% số thu để tại quỹ BHYT Hà Nội chi cho điều trị nội trú và trợ cấp

tử vong

*) 5% để chi cho quản lý của BHYT.

o 4% chi cho quản lý tại BHYT Hà Nội

17

o 1% chuyển về BHYT Việt Nam theo quy định.

*)Quỹ BHYT HS đợc hạch toán độc lập so với các quỹ hoạt động khác củacơ quan Sau một năm hoạt động, nếu quỹ BHYT HS có kết d, BHYT Hà Nội đ-

ợc sử dụng nh sau:

+ 60% trích lập quỹ dự phòng KCB BHYT Hà Nội

+ 30% mua sắm phơng tiện trang thiết bị Y tế đầu t lại cho Y tế các trờng

có tỷ lệ học sinh tham gia cao và có YTHĐ hoạt động tốt để nâng cấp cơ

sở vật chất cho y tế trờng học

+ 10% mua BHYT học sinh cho những học sinh có hoàn cảnh khó khăn

đặc biệt

8 Y tế học đờng trong chế độ CSSK ban đầu tại nhà trờng

Tổ chức YTHĐ có một mối liên quan chặt chẽ trực tiếp nâng cao sứckhoẻ góp phần đạt đợc năng suất cao trong học tập ở Châu Âu giữa thế kỷXIX có những nghiên cứu và biện pháp nâng cao sức khoẻ của học sinh trong

đó có phòng chống lao, nghiên cứu bệnh cận thị học đờng ở Việt Nam, ngay

từ những năm Đế quốc Mỹ leo thang bắn phá miền Bắc (1968) Bộ Y tế đã tổchức một cuộc điều tra lớn về tình hình phát triển thể lực và bệnh tật của họcsinh tại 13 tỉnh - thành phố phía Bắc, từ đó đề xuất lên Chính phủ một chínhsách bảo vệ và nâng cao sức khoẻ cho học sinh Chỉ thị 48/TTg ngày02/06/1969 về việc giữ gìn nâng cao sức khoẻ học sinh đã giao trách nhiệm chocác Bộ - ngành phối hợp thực hiện Bộ Y tế - Bộ Giáo dục, Tổng cục thể dục thểthao đã có sự phối hợp chặt chẽ và xây dựng đợc phong trào thể dục trong nhiềunăm qua

Trong những năm gần đây, tình trạng mắc các bệnh học đờng của học sinhgia tăng mạnh trong khi YTHĐ ở một số trờng bị bỏ ngỏ cha thực sự chú ý Một

số trờng học nhận đợc sự hỗ trợ phát triển của nha học đờng, mắt học đờng nhngcha đồng bộ còn “mạnh ai nấy làm” không có một hớng dẫn cụ thể nào Do vậy,ngày 01/03/2000 liên Bộ Giáo dục- Đào tạo và Y tế đã ban hành Thông t số03/TT-LB về triển khai Y tế học đờng Trên cơ sở Thông t hớng dẫn BHYT HàNội kết hợp với Ban chỉ đạo y tế học đờng thành phố có kế hoạch chỉ đạo YTHĐcác quận, huyện thực hiện công tác y tế trờng học Nội dung của YTHĐ củaBHYT Hà Nội bao gồm những vấn đề sau:

Đối với những trờng hợp bệnh hay gặp phải tại nhà trờng các cán bộYTHĐ đợc học tập nghiên cứu từ những triệu chứng từ đó chuẩn đoán, có phơngpháp xử lý và hớng dẫn học sinh và gia đình sau điều trị.

YTHĐ thực hiện rất nhiều các hoạt động phong phú trong công tác khámsức khoẻ định kỳ nh:

• Đánh giá sự phát triển thể lực: Chỉ số chiều cao, cân nặng, sự pháttriển của hệ cơ, chỉ số vòng ngực, sự phát triển của hệ thống hô hấp

• Khám thể lực

• Khám t thế: nhằm phát hiện ra những bệnh bàn chân bẹt, chân vòngkiềng, hoặc các bệnh gù phần ngực, gù toàn thể, toàn bộ cột sống bị cong raphía sau

• Khám cột sống phát hiện cong vẹo

• Khám tuần hoàn: Tim mạch, thấp tim, viêm họng

• Phát hiện các bệnh:

+ Nhiễm khuẩn đờng hô hấp

+ Tiêu hoá

+ Bệnh đờng tiêu hoá

+ Bệnh đờng tiết niệu

Từ đó, cán bộ YTHĐ đánh giá phân loại sức khoẻ và thông báo cho Nhàtrờng, phụ huynh học sinh và có những ý kiến t vấn khi cần thiết, hớng dẫn việcchăm sóc của gia đình đối với học sinh, có kế hoạch đa học sinh đi điều trị hoặc

điều dỡng kịp thời Đồng thời, căn cứ vào tình hình vệ sinh phòng bệnh, YTHĐ

có những biện pháp bổ khuyết cho công tác vệ sinh phòng bệnh để nhà trờngthực hiện nhằm nâng cao sức khoẻ cho học sinh ngày càng tốt hơn Việc sử dụng

có hiệu quả 30% kinh phí BHYT để lại nhà trờng đã và sẽ tích cực góp phần vàoviệc vận động học sinh mua BHYT ngày một nhiều hơn

Thẻ BHYT giúp nhận đúng ngời đợc hởng BHYT có thời hạn sử dụng tối

đa 5 năm Trong trờng hợp học sinh đã đợc cấp giấy tờ tuỳ thân có ảnh hợp lệ thìkhông nhất thiết phải cấp thẻ BHYT

10 Tổ chức thực hiện

Cơ quan BHYT Hà Nội tiến hành phối hợp với cơ quan Giáo dục - Đào tạo

đẩy mạnh công tác tuyên truyền, giải thích về BHYT học sinh với Nhà tròng đặcbiệt với Cha - Mẹ học sinh

Thực hiện CSSK ban đầu tại Nhà trờng theo nội dung cụ thể và có sự phốihợp với nhà trờng và Sở Y tế Hà Nội xây dựng tập huấn YTHĐ hàng năm Đồngthời, tiến hành phối hợp hoạt động giữa các chơng trình BHYT và YTHĐ

Ngoài ra, các bộ phận có liên quan phối hợp thực hiện tốt chơng trìnhBHYT học đờng nh công tác giám định ký kết hợp đồng KCB-BHYT học sinhvới các cơ sở y tế và phối hợp tốt công tác KCB cho học sinh có thẻ BHYT Giám

định và thanh toán chi phí theo Thông t 17 ngày 19 tháng 12 năm 1998 của Bộ Y

tế từ đó xây dựng giá trần thanh toán chi phí KCB cho học sinh nói riêng, phùhợp với từng tuyến chuyên môn kỹ thuật

IV BHYT học sinh và bảo hiểm toàn diện học sinh

Hiện nay, trong các trờng học, các cấp có nhiều loại hình bảo hiểm cónhững quy định cụ thể về mức đóng, quyền lợi hởng Điều này gây khó khănBHYT học sinh và cũng làm cho các bậc phụ huynh, nhà trờng, thày cô giáo thắcmắc rất nhiều về hai loại hình bảo hiểm cho học sinh Vậy để làm rõ vấn đề nàychúng ta hãy so sánh sự giống và khác nhau của bảo hiểm y tế và bảo hiểm toàndiện học sinh để ngời dân hiểu rõ ý nghĩa nội dung và tham gia nghiệp vụ

Bảo hiểm toàn diện học sinh thực hiện theo Thông t liên Bộ số 35TT/LBngày 25 tháng 4 năm 1995 của liên Bộ tài chính - Giáo dục và Đào tạo do cácdoanh nghiệp bảo hiểm tổ chức thực hiện Bảo hiểm toàn diện học sinh là sự kếthợp loại hình “Bảo hiểm thân thể học sinh ” và “Bảo hiểm phẫu thuật và nằmviện” Các công ty bảo hiểm chi trả cho học sinh tham gia trực tiếp bằng tiền Sốtiền chi trả tuỳ thuộc vào mức tiền bảo hiểm đã mua trớc đó Nghĩa là, nếu muabảo hiểm với mức chi phí cao thì đợc chi trả nhiều, mức phí thấp thì đợc chi trả

ít, số tiền chi trả tơng ứng với số tiền mua bảo hiểm và có giới hạn Vì thế, họcsinh tham gia bảo hiểm toàn diện không phụ thuộc vào cấp học mà thuộc vàokhả năng tài chính của mỗi em và từng công ty triển khai ở địa phơng

BHYT học sinh đợc thực hiện theo Thông t liên Bộ số 14TT/LB ngày 19tháng 4 năm 1994 sau này đợc thay thế bằng Thông t số 40 TT/LB của liên BộGiáo dục - Đào tạo và Y tế do hệ thống BHYT Việt Nam tổ chức thực hiện Bảohiểm y tế Việt Nam tổ chức thực hiện BHYT học sinh không chi trả các chi phíKCB mà còn hớng tới công tác phòng bệnh và giáo dục sức khoẻ cho học sinhngay tại trờng học Học sinh tham gia BHYT không may ốm đau phải nằm điềutrị tại các cơ sở y tế thì sẽ đợc hởng các dịch vụ y tế nhiều hay ít tuỳ thuộc vàotình trạng bệnh lý không lệ thuộc vào số tiền các em đóng trớc đó, không có giớihạn về số ngày điều trị và số tiền chi phí

Bảng 1: So sánh mức phí bảo hiểm giữa BHYT và bảo hiểm toàn diện.

Đơn vị: Đồng

21

Bảo hiểm toàn diện

Do các công ty kinh doanh bảo

Mức phí bảo hiểm 12 tháng (đ / hs)

Số tiền bảo hiểm

Không

phân

biệt

18.00027.00036.00015.000

2.000.0003.000.0004.000.0005.000.000

Tiểu họcTHCSPTTHCĐ_ĐH

15.00020.00025.00030.000

Chi trả theo bệnh lý, không có giới hạn

Nguồn: Bảo hiểm y tế Hà Nội

Bảng 2: So sánh quyền lợi giữa BHYT học sinh và các loại hình bảo hiểm học sinh của các công ty kinh doanh bảo hiểm

Quyền lợi Bảo hiểm toàn

diện học sinh

Bảo hiểm Y tế học sinh

1 CSSK ban đầu tại

Không có Trích lại 30% số thu để lại Nhà

tr-ờng để thực hiện nội dung này

2 Tai nạn Theo tỷ lệ quy 100% số tiền điều trị, không có

định cho từng loạithơng tật cụ thể (Quyết định 256)

giới hạn về số tiền và số ngày điều

KCB tại bất kỳ một cơ sở y tế, bệnh

viện

4 Nằm viện điều trị

0,3% số tiền bảohiểm/ngày nhngkhông quá 60ngày/năm

100% số tiền điều trị, không cógiới hạn về số tiền và số ngày điều

trị

5 Phẫu thuật

Theo tỷ lệ tơngứng với từng loạiphẫu thuật

100% số tiền điều trị, không cógiới hạn về số tiền và số ngày điều

tr-ra tình trạng mất khả năng chi trả của quỹ BHYT học sinh Đồng thời, có kếhoạch xin điều chỉnh mức đóng BHYT học sinh để đảm bảo an toàn quỹ mangtính chất thực hiện chính sách xã hội trong CSSK BHYT học sinh mang tínhchất chính sách, không vì mục tiêu lợi nhuận Còn bảo hiểm toàn diện học sinhkhông có sự bảo trợ của Nhà nớc, lãi hởng - lỗ chịu do các doanh nghiệp bảohiểm tiến hành mang tính chất kinh doanh vì mục tiêu lợi nhuận

Một điểm khác nhau cơ bản nữa giữa hai loại hình bảo hiểm này là cách

sử dụng tiền đóng bảo hiểm còn d cuối năm học BHYT học sinh trích 80% vàoquỹ dự phòng năm sau, 20% dùng để mua thẻ BHYT cho những học sinh cóhoàn cảnh quá khó khăn Còn đối với bảo hiểm toàn diện học sinh số tiền đó đợccoi là lợi nhuận của doanh nghiệp

23

Hai loại hình bảo hiểm ra đời đều nhằm mục đích phục vụ, chăm sóc, bảo

vệ sức khoẻ cho các em Chúng không triệt tiêu mà hỗ trợ cho nhau Vì vậy, nếugia đình nào có điều kiện thì tốt nhất là nên tham gia cả hai loại hình bảo hiểmtrên Còn nếu không thì tuỳ thuộc vào sự lựa chọn của các em và gia đình mongmuốn hình thức bảo hiểm nào phù hợp vì vấn đề này thực sự là quyền lợi của cácem

Hà Nội tập trung 44 trờng Đại học và Cao đẳng với 33 vạn sinh viên, lànơi tập trung các viện nghiên cứu khoa học, khoa học tự nhiên và khoa học xãhội - nhân văn quốc gia, các cơ quan trung ơng các Bộ ngành, các cơ quan thôngtấn báo chí, các đoàn nghệ thuật, bảo tàng, th viện quốc gia

Hà Nội hiện có 12 đơn vị hành chính cấp huyện (7 quận và 5 huyện); 243

đơn vị hành chính cấp xã (gồm 115 phờng, 6 thị trấn và 122 xã) Trình độ pháttriển kinh tế, văn hoá, xã hội ở mỗi vùng (nội thành – ngoại thành) không đồng

đều, có vùng còn khó khăn nh huyện Sóc Sơn hay một số xã ở huyện Thanh Trì,

Từ Liêm Dân số vào thời điểm ngày 13/12/1999 là 2.711.600 ngời mật độ dân

số bình quân là 2.925 ngời/km2

Năm 1999 Hà Nội vinh dự đợc UNESCO đợc bình chọn là Thành phố duynhất ở khu vực Châu á - Thái Bình Dơng nhận danh hiệu cao quý “Thành phố vìhoà bình” Với tầm vóc của ngày hôm nay - kết quả của sự phấn đấu bền bỉ suốtchặng đờng 47 năm (1954 - 2001), chứng minh rằng Hà Nội đã và đang chuyểnmình ngày một khởi sắc, bóng dáng của Thủ đô hiện đại văn minh đã hình thànhngày một rõ nét, kinh tế- xã hội ngày càng phát triển, đời sống nhân dân ngàycàng đợc nâng cao, trong đó bao gồm cả chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ của nhândân Đây là điều kiện thuận lợi cho việc triển khai, mở rộng công tác BHYT

Đồng thời, đòi hỏi công tác BHYT phải có những đổi mới, phát triển, hoàn thiệnxứng tầm với sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân ở một Thủ đô

văn minh hiện đại Để có một cái nhìn tổng quát và sâu hơn chúng ta đi nghiêncứu về quy trình hoạt động của cơ quan BHYT Hà Nội trong những năm qua.

1 Tổ chức bộ máy và phơng thức hoạt động

Vấn đề tổ chức hoạt động của BHYT Hà Nội đợc thể hiện khái quát qua sơ

đồ sau:

Sơ đồ: Bộ máy tổ chức và quản lý của Bảo hiểm y tế Hà Nội

Chỉ đạo trực tiếp, toàn diện

Chỉ đạo chuyên môn, nghiệp vụ

Thực hiện chiến lợc chăm sóc và bảo vệ cho nhân dân theo tinh thần Nghịquyết lần thứ 4 (khoá VII) của Ban chấp hành Trung ơng Đảng: Từng bớc thựchiện xã hội hoá công tác y tế và đảm bảo tính công bằng trong KCB Ngày

Hội đồng quản lý BHYT

Việt Nam

Bảo hiểm Y tế Việt Nam

Bảo hiểm Y tế Hà Nội

Phòng Nghiệp

vụ Giám

định

Phòng

Kế toán Tài chính

Phòng Khai thác

Phòng

Tổ chức cán bộ

Bộ - Y tế

15/8/1992, Hội đồng Bộ trởng (nay là chính phủ) đã ban hành chính sách xã hộimới về BHYT thực hiện trong phạm vi cả nớc, đến từng tổ chức và ngời lao

Hà Nội đóng trên đất quận)

Về cán bộ có 257 ngời cán bộ công nhân viên(168 nữ và 89 nam) Trong

đó 160 cán bộ có trình độ Đại học và sau đại học (2 thạc sỹ, 4 bác sỹ chuyênkhoa I),72 cán bộ trung cấp, 25 cán bộ cơ học + đào tạo khác

Về ngành học: Y tế : 142 ngời; kinh tế Thơng mại, Tài chính-Kế toán: 68ngời; Luật: 8 ngời; các ngành khác: 33 ngời(2 lái xe và 6 bảo vệ)

Cơ quan có tổ chức Đảng với 41 Đảng viên (tỷ lệ lãnh đạo 16%), sinh hoạttrong Đảng bộ Sở Y tế Hà Nội Có tổ chức Đoàn cơ sở với 91 Đoàn viên Thanhniên cộng sản Hồ Chí Minh, có tổ chức công đoàn với 257 Đoàn viên Công

đợc tâm lý tốt cho cán bộ công nhân viên gắn bó với cơ quan, với công việc

BHYT Hà Nội đã đợc tổ chức hoạt động theo quy chế của một đơn vị hànhchính có thu, nó phù hợp với giai đoạn vừa qua Tuy nhiên, để đáp ứng đợc

22

nhiệm vụ trong giai đoạn mới, cần phải có những đổi mới cho phù hợp nhằm

động viên đợc nội lực để đạt hiệu quả cao trong công tác

2 Công tác phát hành thẻ

Kết quả phát hành thẻ BHYT Hà Nội đợc thể hiện qua bảng số liệu và sơ

đồ sau:

Tổng cộng(thẻ)

Tỷ lệ dân

số tham giabảo hiểm(%)

Tổng thuBHYT (nghìn đồng)

Nguồn: Bảo hiểm y tế Hà Nội

Cùng với sự phát triển của ngành Y tế và hệ thống BHYT cả nớc, BHYT

Hà Nội đã không ngừng phát triển Bảng số liệu cho thấy kế quả công tác pháthành thẻ cho thấy: Số lợng thẻ phát hành tăng dần qua các năm, nếu năm 1993 tỷ

lệ tham gia đạt 10,1% dân số Hà Nội thì năm 2000 đã là 35% dân số Thủ đô làmột trong các địa phơng có tỷ lệ tham gia BHYT cao trong cả nớc Tổng số thuBHYT cũng tăng dần qua từng năm ứng với số lợng thẻ phát hành năm 2000tổng thu BHYT Hà Nội là 98 tỷ đồng, đạt 100,4% kế hoạch đặt ra so với9.786.000.000 đồng của năm mới phát hành (1993)

Hiện nay, BHYT Hà Nội đã tổ chức triển khai BHYT tới cả hai loại đối ợng bắt buộc và tự nguyện với mức đóng và trách nhiệm đóng đợc quy định cụthể theo hớng dãn của các văn bản liên quan đợc tônggr hợp theo bảng sau:

t-Bảng 4: Đối tợng đóng BHYT tại BHYT Thành phố Hà Nội

24

Ngời lao động đóng 1%, ngời sử dụng lao

động đóng 2%

B

B4

Các doanh nghiệp có

vốnđầu t nớc ngoài, khu

chế xuất, khu công nghiệp

tập trung

3% mức lơng ghi tronghợp đồng lao động

Ngời lao động đóng 1%, ngời sử dụng lao

động đóng 2%

B

B6

Ngời đang hởng chế độ

Bảo hiểm xã hội dài hạn

(hu trí, mất sức lao động)

3% mức lơng hu và trợcấp mất sức lao động Nhà nớc trả toàn bộ

B

B9

Đại biểu Hội đồng nhân

dâncác cấp thuộc diện biên

đối tợng tự nguyện Mức đóng BHYT Trách nhiệm

đóng BHYT

T

50.000 đồng/ngời/nămhiện đang triển khairộng ra các huyệnngoại thành của Thànhphố

Do học sinh tự đóng

3 Quỹ Bảo hiểm Y tế

Hoạt động Tài chính – Kế toán đợc thực hiện chặt chẽ theo đúng nguyêntắc và quy định, Nghị định của Chính phủ và các Thông t liên Bộ hớng dẫn.Công tác thu chi quỹ BHYT đã thực hiện hết sức chặt chẽ và đúng quy định:

• Giai đoạn từ quý 4/1992 đến 31/12/1998 (theo Nghị định 299/HĐBTngày 15 tháng 8 năm 1992): Đặc điểm của giai đoạn này là quỹ BHYT đợc hạchtoán độc lập, Giám đốc BHYT chịu tránh nhiệm quản lý và sử dụng quỹ BHYTtại địa phơng, dới sự điều hành của Sở Y tế và Hội đồng quản trị BHYT bao gồmcác loại quỹ sau:

+ Quỹ KCB: Nhằm cân đối quỹ KCB, điều chỉnh sự phù hợp của quỹ KCBnội trú và KCB ngoại trú các Bộ ngành liên quan ban hành các Thông t h-ớng dẫn cụ thể trong từng giai đoạn phát triển

+ Quỹ quản lý

+ Quỹ dự phòng

+ Quỹ quản lý tài chính BHYT

• Giai đoạn từ tháng 1 năm 1999 đến nay (theo Nghị định 58/CP ngày 15tháng 8 năm 1998): Đặc điểm của giai đoạn này, hệ thống BHYT cả nớc thốngnhất quản lý theo ngành dọc Việc phân quỹ BHYT trong giai đoạn này đợc hóngdẫn theo Thông t 17 ngày 31 tháng 12 năm 2000 cụ thể gồm các quỹ sau:

+ Quỹ KCB

26

+ Quỹ quản lý Tài chính: Đợc liên Bộ Y tế – Tài chính hớng dẫn tạiThông t số 151 ngày 20 tháng 11 năm 1998 bao gồm các nội dung sau:Quản lý và sử dụng quỹ KCB, Quản lý và sử dụng quỹ dự phòng, chi quản

lý bộ máy của hệ thống BHYT Việt Nam, chi đầu t cơ sở vật chất, hoạt

động bảo toàn và phát triển quỹ BHYT, quản lý và sử dụng quỹ khen ởng - quỹ phúc lợi, công tác lập kế hoạch thu chi - báo cáo quyết toán -xét duyệt kiểm tra quyết toán

th-Chi phí quỹ KCB năm (1993 - 2000) đợc thể hiện qua bảng sau:

Bảng 5: Số lợt ngời có thẻ khám chữa bệnh qua các năm (1993-2000) Năm

Chi phí KCB cho ngời tham gia

Nguồn: Bảo hiểm y tế Hà Nội

BHYT Hà Nội đã thực hiện đúng chế độ kế toán mới trong công tác quản

lý Tài chính theo đúng chế độ Kế toán nhà nớc ban hành Vì vậy, qua 8 năm hoạt

động, quỹ BHYT Hà Nội không có sự sai phạm nguyên tắc Tài chính, đảm bảo

đúng chế độ Kế toán hiện hành Với vai trò bao trùm lên hoạt động khai thác vàthu BHYT, công tác Giám định và thanh toán cấp phí KCB - BHYT đợc hoànthiện đáp ứng yêu cầu của ngời tham gia Các quy định về lơng và thu nhập củacán bộ công nhân viên và ngời lao động thờng xuyên thay đổi, nên còn nhiều

khó khăn phức tạp Tuy vậy, yêu cầu thu đủ và thu đúng luôn là trách nhiệm đốivới ngời thực hiện nhiệm vụ BHYT.

4 Công tác Giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT

Công tác Giám định BHYT đợc xác định là một khâu then chốt của đầu ravới nhiệm vụ, là bảo đảm quyền lợi KCB cho ngời có thẻ BHYT, đảm bảo quyềnlợi cho cơ sở KCB theo điều lệ quy định Và đảm bảo chi phí hợp lý quỹ KCBcủa cộng đồng Những năm đầu do số lợng thẻ phát hành cha nhiều, cán bộ cònthiếu nên BHYT mới tổ chức ký hợp đồng với các cơ sở thuộc Bộ Y tế, Sở Y tếquản lý và một số ít cơ sở ngoài ngành để tổ chức KCB cho ngời có thẻ BHYT.Hiện nay, BHYT Hà Nội ký hợp đồng với 125 cơ sở y tế Trung ơng, địa phơng,ngành trên địa bàn Thành phố Hà Nội Giám định viên thờng xuyên bám sát cáccơ sở KCB, thực hiện nghiêm chỉnh quy trình giám định bảo đảm quyền lợi chongời có thẻ BHYT ở Hà Nội và Tỉnh bạn

Thực hiện các đề tài nghiên cứu thí điểm đa công tác KCB - BHYT về tạihuyện Sóc Sơn bớc đầu đạt kết quả tốt Từ đó làm cơ sở mở rộng sang quậnhuyện khác cả về phát hành thẻ BHYT tự nguyện dến ngời dân

Thực hiện cải cách hành chính giảm phiền hà cho ngời bệnh khi đi KCB BHYT; thực hiện “một cửa”, đa máy tính và cài đặt chơng trình xuống bệnh viện,nối mạng cục bộ với cơ quan nhằm quản lý tốt hơn chi phí KCB - BHYT, sắp xếpcán bộ phù hợp với trình độ mỗi giám định viên, đa trực tiếp giám định viênxuống tại mỗi bệnh viện lớn, BHYT Hà Nội bố trí từ một đến ba bác sỹ Giám

-định, các cơ sở nhỏ một bác sỹ Giám định làm cầu nối giữa cơ sở bệnh viện vàbệnh nhân để tuyên truyên, giải thích, tổ chức hớng dẫn KCB, giám định chi phíKCB – BHYT, Công tác Giám định đã giúp đỡ các cơ sở KCB hợp lý hơn theoquy định Có trờng hợp phải tạm dừng thanh toán một số chi phí không hợp lýhoặc ghi sai giá thuốc để giám định lại Ngoài ra, giám định viên của BHYT HàNội cũng phát hiện một số trờng hợp lạm dụng thẻ BHYT Do vậy, hàng năm cóhàng trăm nghìn lợt ngời đợc khám và chữa bệnh bằng thẻ BHYT trong đó cónhiều lợt ngời có kinh phí KCB cao hàng chục triệu đồng nh chạy thận nhân tạo,truyền hoá chất chống ung th đợc cơ quan BHYT chi trả theo đúng quy định

5 Công tác tuyên truyền

Trong những năm qua, BHYT Hà Nội đã tranh thủ sự chỉ đạo của Thành

uỷ, UBND Thành phố, sự phối hợp của các Ban ngành - đặc biệt là là các cơ

28

quan thông tin đại chúng để tổ chức các hoạt động tuyên truyền phong phú, phùhợp với đối tợng cũng nh mục đích tuyên truyền.

Tổ chức hội nghị cán bộ chủ chốt của các Ban – ngành Thành phố, quận huyện, xã - phờng, các đong chí là bí th Đảng, hiệu trởng các trờng học, hội nghịbáo cáo viên Thành phố để giới thiệu về chính sách BHYT nói chung và chơngtrình BHYT tự nguyện nh BHYT học sinh, nông dân

-In ấn các tài liệu tuyên truyên về BHYT, phối hợp với các báo - đài đa nộidung tuyên truyên đến với nhân dân, đặc biệt Ban Tuyên giáo Thành ủy hết sứcquan tâm đến công tác thông tin tuyên truyền BHYT, hàng tháng đều có trangriêng trên bản tin nội bộ có tính chất chỉ đạo, định hớng tới các tổ chức Đảng vềviệc thực hiện BHYT trong địa phơng

BHYT thờng xuyên phối hợp với đài phát thanh truyền hình đi thực tế ởcác cơ sở, để làm phóng sự phản ánh việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT.Qua đó, chỉ ra đợc những tồn tại cần khắc phục, những yếu tố tích cực đợc độngviên, nhằm tuyên truyền thực hiện chính sách BHYT trong địa phơng

BHYT đã phối hợp tổ chức các hội thi tìm hiểu, hội thi về tuyên truyềnchính sách nh: “Hội thi măng non tuyên truyền viên giỏi” Qua các hoạt độngtuyên truyền đẫ truyền tải những nội dung về BHYT tới ngời dân Thủ đô Dới

đây là kết quả khảo sát tháng 10/2000 tại huyện Gia Lâm với hai nhóm đối tợng:

75,5

20,9

KÐm 0,3 7,8 0,9 9,0 0 6,9Kh«ng

Nguån: Phßng th«ng tin tuyªn truyÒn - B¶o hiÓm y tÐ Hµ Néi

30

Bảng 7B: ý kiến nhận định về lợi ích của BHYT.

Đơn vị: %

Nguồn: Phòng thông tin tuyên truyền - Bảo hiểm y té Hà Nội

Đánh giá:

Qua kết quả khảo sát công tác tuyên truyền cho thấy sự khác nhau trong

hai nhóm: Nhóm có thẻ BHYT thì đánh giá tốt về công tác tuyên truyền, cònnhóm không có thẻ thì trái lại (46,4% không có ý kiến gì)

Về lợi ích của BHYT, nhóm có thẻ đánh giá cao (93,4%), trong khi nhómkhông có thẻ còn dè dặt (47,4% không có ý kiến gì)

Nh vậy, việc không tham gia của nông dân liên quan đến sự hiểu biết của

họ đối với BHYT và hiệu quả của công tác tuyên truyền

II Đánh giá kết quả

97,3

51,9

nhánh quận huyện để triển khai thực hiện chính sách BHYT trên toàn Thànhphố, tới các cơ sở xã - phờng, trờng học.

Công tác tuyên truyền chính sách, chế độ BHYT đợc quan tâm, đã tổ chức

đợc nhiều hoạt động tuyên truyền với nhiều hình thức, nội dung phong phú, trảirộng và đi sâu tới từng đối tợng tuyên truyền để mọi ngời hiểu và tích cực thamgia BHYT Do công tác tuyên truyền đợc làm tốt, làm trớc nên ngay từ năm đầutriển khai, số ngời tham gia BHYT đã đạt đợc chỉ tiêu kế hoạch đặt ra, năm 1993

đã có 272.273 ngời tham gia bằng 10,1% dân số Hà Nội; số ngời tham gia ngàycàng tăng qua từng năm; năm 1997 có 800.055 thẻ bằng 29,2% dân số Hà Nội và

đến năm 2000 có 1.148.027 thẻ bằng 35% dân số Hà Nội Hà Nội là một trongnhững địa phơng có số ngời cũng nh tỷ lệ tham gia BHYT cao nhất trong cả nớc

Cùngvới số ngời tham gia BHYT tăng nhanh, loại hình BHYT cũng nh đốitợng BHYT ngày càng đợc mở rộng về cả đối tợng bắt buộc và đối tợng tựnguyện Do vậy, BHYT đã huy động đợc nguồn kinh phí đáng kể phục vụ côngtác KCB và CSSK ban đầu chiếm hơn 50% số tiền thu viện phí và tơng đơng vớiNgân sách cấp hàng năm cho ngành y tế Thủ đô (năm 1996: 60 tỷ đồng; năm1998: 70 tỷ đồng)

Công tác tổ chức KCB cho ngời có thẻ BHYT đợc kịp thời, đúng quy định

và đạt kết quả tốt Năm 2001, BHYT Hà Nội đang tiếp tục mở rộng cơ sở KCB

về tới các xã ngoại thành, đồng thời mở phục vụ KCB - BHYT ra khu vực phòngkhám t nhân nh: 50C - Hàng Bài, 98 - Nguyễn Hữu Huân nhằm tạo ra mạng lớirộng khắp, thuận tiện hơn, tạo ra sự cạnh tranh lành mạnh trong KCB phục vụngời có thẻ BHYT

Qua thời gian đầu còn lúng túng, đến nay các cơ sở KCB đã nắm vững cácquy định, tổ chức tốt KCB cho ngời có thẻ BHYT ngày càng đợc bảo đảm hơn,không có sự phân biệt đối xử giữa bệnh nhân BHYT và bệnh nhân đóng viện phí,góp phần tạo nên sự công bằng ngày càng tốt hơn trong KCB Tiếng chê ngàycàng ít đi, sự bằng lòng của ngời tham gia BHYT ngày càng tăng lên, thể hiệnqua tỷ lệ sử dụng thẻ ngày càng tăng và qua kết quả điều tra, BHYT đặc biệt có

ý nghĩa đối với những bệnh nhân nặng, nhiều bệnh đã đợc thanh toán chi phíKCB lên tới 50 triệu đồng/năm và tổng thanh toán đến nay có bệnh nhân lên đếnvài trăm triệu đồng BHYT đã góp phàn đảm bảo công bằng trong KCB, đổi mớicơ chế quản lý kiinh tế thông qua phơng pháp thanh toán BHYT, các cơ sở KCB

32

dã dần làm quen với phơng thức hạch toán kinh tế trong phục vụ ngời bệnh phùhợp với công cuộc đổi mới của đất nớc.

Công tác quản lý thu - chi quỹ BHYT đều đợc hoàn thiện theo đúng quy

định tại Thông t 151/1998/TTLB - BTC - BYT của liên Bộ Tài chính - Bộ Y tế.Những năm đầu do cán bộ khai thác đợc bố trí ít, trong khi các đơn vị tham giaBHYT cha chủ động trích chuyển theo quy định, làm ảnh hởng đến việc thu phí

bị chậm, nợ dây da, làm ảnh hởng đến việc cung cấp kinh phí cho các cơ sởKCB Đến nay, quy trình phát hành thẻ đợc bổ xung, hoàn thiện, việc bố trí cán

bộ đã hợp lý hơn, đặc biệt thông qua công tác tuyên truyền, vận động các dơn vịtham gia BHYT đã chủ động đóng BHYT và chuyển tiền theo đúng quy định,không còn sự dây da, việc phân tổ và hạch toán quỹ đợc quy định rõ ràng, cụ thể,

đợc tổ chức thực hiện đầy đủ trên sổ sách, các mục chi đợc thực hiện đúng chế

độ, cập nhật đầy đủ chứng từ, thủ tục quản lý chi tiêu chặt chẽ góp phần sử dụngnguồn kinh phí BHYT có hiệu quả và an toàn, hạn chế đợc sự lạm dụng và tạolòng tin cho ngời tham gia BHYT

Về công tác thi đua khen thởng, hàng năm đơn vị có phát động phong tràothi đua, chào mừng những ngày lễ lớn, ngày kỷ niệm và phấn đấu hoàn thành kếhoạch đợc giao Bằng những thành tích đạt đợc, BHYT Hà Nội đã đợc nhậnnhiều khen thởng của các cấp các ngành

Qua 8 năm hoạt động, một khoảng thời gian không nhiều nhng cơ quanBHYT Hà Nội đã tạo ra bớc phát triển lớn bằng sự đoàn kết thống nhất, năng

động, sáng tạo, khắc phục những khó khăn để đa chính sách BHYT vào đời sống,xã hội của nhân dân Thủ đô Các chính sách BHYT phù hợp với chiến lợc chămsóc sức khoẻ nhân dân và tiến trình đổi mới của đất nớc, góp phần minh chứngtính u việt, dần trở thành nhu cầu tất yếu của cuộc sống

2.Những tồn tại

ở Việt Nam, BHYT là một lĩnh vực không có kế thừa cả trong lý thuyết.Các văn bản về BHYT ban hành nhiều và thiếu đồng bộ, cha sát thực tế và luônthay đổi nên khó thực hiện Do vậy, cán bộ BHYT và cán bộ y tế cha quen hớngdẫn cũ phải học tập triển khai hớng dẫn mới nên khó thành thạo

Công tác tuyên truyền đợc quan tâm và đầu t về nhân lực - tài lực cha đápứng đợc với nhu cầu, tổ chức tuyên truyền cha thờng xuyên Chính sách BHYTcha tới đợc hết ngời dân Thủ đô, nhất là với nông dân, ngời lao động tự do Vì

vậy, khi triển khai chơng trình BHYT tự nguyện (nông dân) số ngời tham giathấp (đạt dới 10% kế hoạch).

Về mức đóng và đối tợng tham gia BHYT: Một số doanh nghiệp nhất là ởkhối doanh nghiệp t nhân cha tự giác chấp hành các quy định của Nhà nớc về

đóng BHYT cho ngời lao động, cố tình trốn tránh việc thực hiện nghĩa vụ đóngBHYT hoặc kê khai không đúng mức lơng thực tế quy định phải trích nộpBHYT Chính sách BHYT hiện hành của Nhà nớc đã quy định rõ các đối tợngtham gia BHYT bắt buộc nhng cha có các chế tài đầy đủ và chặt chẽ để các đơn

vị phải tham gia đóng BHYT cho ngời lao động dẫn đến hiệu lực pháp luật dốivới lĩnh vực này cha cao Về phía BHYT Hà Nội cũng nh cha thực hiện tốt tráchnhiệm điều tra nắm bắt các đối tợng và kiểm tra việc kê khai trích nộp BHYTcủa các đơn vị; cha phối hợp chặt chẽ với các ban ngành có liên quan cũng nh sựchỉ đạo của chính quyền các cấp trong việc huy động đóng góp BHYT đặc biệt làvới đối tợng doanh nghiệp có vốn đầu t nớc ngoài

Công tác KCB - BHYT: Do mức đóng thấp đã hạn chế mức thanh toán làm

ảnh hởng tới quyền lợi của ngời tham gia Về cơ cấu giá viện phí thì cha phù hợpnh: Không chi trả vật t y tế trực tiếp, không chi trả thủ thuật phẫu thuật, phẫuthuật trong nội trú, Phơng thức thanh toán chi phí cha phù hợp nên khôngkhuyến khích đợc cơ sở y tế sử dụng quỹ hiệu quả, tiết kiệm Mối quan hệ giữanguồn ngân sách - nguồn BHYT trong việc cung ứng tài lực cho bệnh viện cha rõràng Ngời tham gia BHYT còn khó khăn về khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế,

đặc biệt là ở vùng miền núi vùng sâu, vùng xa, vùng kinh tế chậm phát triển.Chất lợng dịch vụ cha đồng đều dẫn đến xu hớng tập trung tại các bệnh viện lớn,vừa gây nên áp lực đối với các bệnh viện này và gây phiền hà cho công tác khámchữa bệnh

Chơng II

Thực trạng triển khai bhyt học sinh tại bảo hiểm y tế

hà nội.

34

Thực hiện Quyết định số 241/TTg ngày 24 tháng 5 năm 1993 của Thủ ớng Chính phủ về việc “Thu và sử dụng học phí” trong đó cho phép thu BHYThọc sinh - sinh viên và Thông t số 14TT/LB ngày 19 tháng 9 năm 1994 của liên

t-Bộ Giáo dục -Đào tạo và t-Bộ Y tế về hớng dẫn thực hiện BHYT học sinh tại ViệtNam Năm học 1995-1996, BHYT Hà Nội kết hợp với Sở Giáo dục bắt đầu triểnkhai thí điểm nghiệp vụ BHYT học sinh - sinh viên Ngày 11/9/1996 UBNDThành phố Hà Nội có công văn số 2092/CV_UB chỉ đạo các ngành các cấpchính thức triển khai BHYT học sinh năm học 1996-1997 Ngày 12/9/1996 liên

Sở Y tế - Giáo dục và Đào tạo kịp thời có công văn liên ngành số 97/LN hớngdẫn các trờng phổ thông quốc lập, bán công, dân lập toàn thành phố từ Tiểu học

đến Đại học thực hiện BHYT học sinh Trong năm học này, BHYT Hà Nộikhuyến khích các trờng mẫu giáo, nhà trẻ triển khai thí điểm BHYT cho cáccháu trên cơ sở tự nguyện Hàng năm, BHYT Hà Nội đều đợc sự chỉ đạo bằngcông văn của UBND Thành phố, liên ngành Giáo dục - Đào tạo, BHYT ViệtNam, Thành ủy Hà Nội, Ban cán sự Đảng - Đại học, Quận uỷ - Ban tuyên giáophối hợp thực hiện BHYT học sinh - sinh viên trên địa bàn Thành phố Hà Nội

I Công tác khai thác và phát hành thẻ

Học sinh - sinh viên là đối tợng tơng đối đông đảo, đặc biệt là trên địa bànThủ đô tập trung nhiều trờng Đại học - Cao đẳng Đây là điều kiện thuận lợi đểtriển khai BHYT học sinh- sinh viên, vì thực hiện tốt sẽ đảm bảo đợc quy luật

“số đông bù số ít” của bảo hiểm Hơn nữa, học sinh - sinh viên là những ngờichủ tơng lai của đất nớc, nên Bộ Giáo dục - Đào tạo và Bộ Y tế cũng nh cộng

đồng rất quan tâm đến công tác CSSK, sự phát triển thể lực và trí lực Do vậy,BHYT đợc sự ủng hộ của nhiều cơ quan ban ngành Tuy nhiên, nh bất kỳ nghiệp

vụ bảo hiểm tự nguyện nào, khai thác luôn là khâu tiên quyết đến sự thành cônghay thất bại của nghiệp vụ đó Thông qua hoạt động khai thác sẽ quyết định sốngời tham gia từ đó lập nên các quỹ Tài chính dùng chi trả thanh toán cho nhữngtrờng hợp không may gặp rủi ro ốm đau bệnh tật và các hoạt động khác Nh vậy,nếu không vận động đợc đông đảo học sinh tham gia bảo hiểm thì công tác khaithác không thành công Thực chất là phải tuyên truyền vận động cho các cấp cácngành, các bậc phụ huynh hiểu biết thêm về nội dung, mục đích, ý nghĩa củanghiệp vụ BHYT học sinh để Nhà trờng, phụ huynh và học sinh tự nguyện thamgia