Bài giảng giải phẫu bệnh xơ vữa động mạch

Nêu được các yếu tố nguy cơ và các giả thuyết cơ bản về cơ chế bệnh sinh của XVĐM... Các yếu yếu tố tố nguy nguy cơ cơ chính chính Các Các yếu yếu tố tố nguy nguy cơ cơ phụ phụ  Các Các

XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH

((Artherosclerosis Artherosclerosis))

MỤC TIÊU

1 Nêu được phân loại mức độ tổn thương

của XVĐM theo hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ.

2 Mô tả được tổn thương đại thể và vi thể

của XVĐM, biến chứng của XVĐM.

3 Nêu được các yếu tố nguy cơ và các giả

thuyết cơ bản về cơ chế bệnh sinh của XVĐM.

B ỆNH

ĐẠI CƯƠNG

Bệnh xơ cứng động mạch (arteriosclerosis) là mộtnhóm những bệnh gây dày và mất tính đàn hồi của thànhđộng mạch

Mô học học của của một một mạch mạch máu máu cắt cắt ngang ngang

Dịch tễ tễ

 Phổ Phổ biến biến:: Bắc Bắc Mỹ Mỹ,, châu châu Âu Âu,, úc úc,, New New Zealand, Zealand, Nga

Nga và và các các quốc quốc gia gia phát phát triển triển

 Ít Ít hơn hơn ở ở Trung Trung và và Nam Nam Mỹ Mỹ,, Châu Châu Phi, Phi, Á Á

 Việt Việt Nam, Nam, thập thập niên niên 70 70 TK TK XX XX bệnh bệnh ở ở hàng hàng thứ thứ yếu

yếu,, ngang ngang với với ung ung thư thư,, đầu đầu thập thập niên niên 90 90,, tăng tăng lên lên rõ rõ yếu

yếu,, ngang ngang với với ung ung thư thư,, đầu đầu thập thập niên niên 90 90,, tăng tăng lên lên rõ rõ rệt

Các yếu yếu tố tố nguy nguy cơ cơ chính chính Các Các yếu yếu tố tố nguy nguy cơ cơ phụ phụ

 Các Các yếu yếu tố tố không không thay thay đổi đổi

được

Tuổi Tuổi cao cao

Giới Giới nam nam

Tiền Tiền sử sử gia gia đình đình

Các Các bất bất thường thường về về gen gen

Béo Béo phì phì Lười Lười hoạt hoạt động động thể thể chất chất Stress Stress

Homocysteine Homocysteine Sau Sau mãn mãn kinh kinh Chế độ Chế độ ăăn nhiều carbohydrate n nhiều carbohydrate

Các Các bất bất thường thường về về gen gen Chế độ Chế độ ăăn nhiều carbohydraten nhiều carbohydrate

Rượu Rượu Lipoprotein Lipoprotein Chế độ Chế độ ăăn nhiều mỡ n nhiều mỡ Chlamydia Chlamydia pneumoniae pneumoniae

 Các yếu tố có thể kiểm soát

được

Tăng Tăng lipid lipid máu máu

Tăng Tăng huyết huyết áp áp

Hút Hút thuốc thuốc lá lá

Đái Đái tháo tháo đường đường

Tuổi Tuổi:: Có Có ảnh ảnh hưởng hưởng lớn lớn,, từ từ 40 40 đến đến 60 60,, tỉ tỉ lệ lệ NMCT NMCT tăng

tăng gấp gấp 5 5 lần lần

Giới Giới:: Nam Nam > > nữ nữ Tuổi Tuổi 30 30 45 45 ,, TL TL tử tử vong vong do do NMCT

NMCT nữ nữ 1 1//5 5 so so với với nam nam Sau Sau mãn mãn kinh kinh,, TL TL mắc

mắc tăng tăng lên lên

 Yếu Yếu tố tố di di truyền truyền:: Yếu Yếu tố tố gia gia đình đình có có khả khả năng năng là

là đa đa gen gen Yếu Yếu tố tố gen gen liên liên quan quan đến đến một một chuỗi chuỗi các

các yếu yếu tố tố nguy nguy cơ cơ khác khác có có tính tính chất chất gia gia đình đình (THA, ĐTĐ)

 TăngTăng cholesterolcholesterol giagia đìnhđình:: (familial (familial hypercholesterolemia hypercholesterolemia ))

cholesterol gia gia đình đình (FH) (FH)

Bệnh Bệnh trên trên NST NST thường thường ,, khoảng khoảng 1 1// 500 500 người người dị

trước tuổi tuổi 20 20

Tỷ Tỷ lệ lệ tăng tăng cholesterol cholesterol gia gia đình đình gặp gặp ở ở gần gần 6 6% % ở

ở những những người người có có nhồi nhồi máu máu cơ cơ tim tim liên liên quan quan với

với tăng tăng lipid lipid máu máu Trong Trong số số những những người người dưới dưới 60

60 tuổi tuổi bị bị nhồi nhồi máu máu cơ cơ tim, tim, 5 5% % là là dị dị hợp hợp tử tử

DịDị hợphợp tửtử cócó nồngnồng độđộ LDLLDL caocao gấpgấp 22 lầnlần,, đồngđồng hợphợp tửtửtăng

tăng 66 1010 lầnlần trongtrong huyếthuyết tươngtương bìnhbình thườngthường

BBNN dịdị hợphợp tửtử cũngcũng bịbị nhồinhồi máumáu cơcơ timtim từtừ sớmsớm nhưngnhưng ởởđộ

độ tuổituổi muộnmuộn hơnhơn ((4040 đếnđến 4545 tuổituổi ởở namnam giới)giới)

HơnHơn 400400 alenalen độtđột biếnbiến chocho tăngtăng cholesterolcholesterol giagia đìnhđìnhđược

được biếtbiết đến,đến, trongtrong đóđó cócó độtđột biếnbiến điểm,điểm, chènchèn vàvà xóaxóabỏ

bỏ NhữngNhững độtđột biếnbiến nàynày rơirơi vàovào nămnăm loạiloại chính,chính, dựadựa trêntrêntác

tác dụngdụng củacủa chúngchúng trêntrên chứcchức năngnăng proteinprotein thụthụ thểthể

NNgoàigoài việcviệc tíchtích lũylũy nhanhnhanh cholesterolcholesterol trongtrong độngđộngmạch

mạch (xơ(xơ vữavữa độngđộng mạchmạch sớm),sớm), LDLLDL cholesterolcholesterol cũngcũngtích

tích lỹlỹ ởở dada vàvà gângân đểđể tạotạo thànhthành xanthomaxanthoma (u(u hạthạt vàngvàng)) TrongTrong mộtmột sốsố trườngtrường hợphợp (trước(trước 1010 tuổituổi trongtrong đồngđồnghợp

hợp tửtử),), cũcũngng cócó tíchtích tụtụ chấtchất béobéo trongtrong giácgiác mạcmạc

Tăng Tăng lipid lipid máu máu:: LDL LDL Là Là yếu yếu tố tố nguy nguy cơ cơ chính chính

Tăng Tăng huyết huyết áp áp:: 45 45 62 62 người người có có HA HA > > 169 169//95 95 mmHg

mmHg nguy nguy cơ cơ gấp gấp 5 5 lần lần mắc mắc TMCT TMCT người người có có HA

trong vài vài năm năm, TLTV do TMCT , TLTV do TMCT tăng tăng 200% 200%.

Đái Đái tháo tháo đường đường:: gây gây tăng tăng cholesterol cholesterol máu máu và và làm

làm tăng tăng đáng đáng kể kể khả khả năng năng bị bị XVĐM XVĐM Tỉ Tỉ lệ lệ mắc mắc phải

phải của của NMCT NMCT tăng tăng cao cao gấp gấp 2 2 lần lần

Tăng Tăng nồng nồng độ độ homocysteine homocysteine huyết huyết thanh thanh:: là là aa aa chứa

chứa sulfur sulfur Methionine Methionine được được khử khử nhóm nhóm methyl methyl

 Các Các yếu yếu tố tố ảnh ảnh hưởng hưởng đến đến cầm cầm máu máu và và tắc tắc mạch

mạch:: Yếu Yếu tố tố lq lq chính chính đến đến sự sự tiêu tiêu fibrin fibrin:: tăng tăng chất chất ức

ức chế chế yếu yếu tố tố hoạt hoạt hoá hoá plasminogen plasminogen 1 1 (PAL (PAL 1 1)) và và quá

quá trình trình viêm viêm:: fibrinogen fibrinogen huyết huyết thanh thanh và và protein protein C C phản

phản ứng ứng (CRP) (CRP)

Lipoprotein Lp Lp(a) (a):: TLPT lớn tương đồng

Lipoprotein Lp Lp(a) (a):: TLPT lớn tương đồng plasminogen

plasminogen,, ảnh ảnh hưởng hưởng tiềm tiềm tàng tàng tới tới quá quá trình trình XVĐM

XVĐM:: sự sự tích tích tụ tụ lipid, lipid, thay thay đổỉ đổỉ TB TB nội nội mạc mạc,, tăng tăng sinh

sinh TB TB cơ cơ trơn trơn,, và và kiểm kiểm soát soát quá quá trình trình tân tân tạo tạo mạch

mạch máu máu của của mảng mảng xơ xơ vữa vữa

 Các Các yếu yếu tố tố khác khác:: ít ít TDTT, TDTT, lối lối sống sống cạnh cạnh tranh, tranh, căng

căng thẳng thẳng và và tăng tăng cân cân không không kiểm kiểm soát soát … …

quan trọng trọng trong trong hiểu hiểu biết biết về về căn căn bệnh bệnh này này

Bệệnh sinh nh sinh

 TrongTrong lịchlịch sửsử cócó 22 giảgiả thuyếtthuyết chínhchính vềvề XVĐMXVĐM::

Tăng Tăng sinh sinh TB TB lớp lớp áo áo trong trong ĐM ĐM như như một một phản phản ứng ứng đối đối với

với sự sự ngấm ngấm protein protein và và lipid lipid huyết huyết tương tương từ từ máu máu

Hiện Hiện tượng tượng tổ tổ chức chức hoá hoá và và tái tái phát phát triển triển của của các các huyết huyết khối

khối =>mảng =>mảng xơ xơ vữa vữa

 QuanQuan điểmđiểm hiệnhiện thờithời:: kếtkết hợphợp haihai giảgiả thuyếtthuyết ++ yếuyếu tốtốnguy

nguy cơcơ,, coicoi bệnhbệnh XVĐMXVĐM làlà mộtmột đápđáp ứngứng viêmviêm mạnmạn tínhtính

7 Sự tăng sinh của các TB cơ trơn Sự tăng sinh của các TB cơ trơn vào lớp áo trong và

sự phát sinh của chất nền ngoại bào dẫn đến sự lắng

đọng của collagen và các proteoglycan

8 T

8 Tăng cường sự lắng đọng lipid vào trong TB ăng cường sự lắng đọng lipid vào trong TB (ĐTB và các TB cơ trơn) và ngoài tế bào

Phân Phân lo loạ ạii x xơ ơ v vữ ữa a độ động ng m mạ ạch ch

 WHO đánh giWHO đánh giáá mức độ của tổn thương XVĐM về hmức độ của tổn thương XVĐM về hìình nh th

ĐĐộ II: ộ II: mảng lớn nổi cao trên mặt ĐM, chủ yếu những mô

xơ do phản ứng quá sản ở vùng tổn thương có màu trắng đục hay máu trắng xám

ĐĐộ III: ộ III: loét, chảy máu, hoại tử hoặc huyết khối, có thể

kèm theo calci hóa ở vùng trung tâm hoại tử

ĐĐộ IV: ộ IV: calci hóa, đôi khi xương hóa làm vách ĐM rất

cứng

Phân loại các típ mô học chính Thứ

tự phát triển

Các cơ chế chính của

sự phát triển tổn thương

Các giai đoạn phát triển (theo

tg cuộc đời)

Mối liên

hệ với T/C lâm sàng

Típ 1 (ban đầu) tổn thương chỉ bao gồm

Phát triển chủ yếu do

sự lắng đọng lipit

Từ thập niên đầu Không có

biểu hiện lâm sàng

Típ 2 (dải mỡ) lắng đọng mỡ bên trong TB II

Típ 3 (trung bình) tổn thương của típ 2 và

một phần nhỏ sự lắng đọng lipít ở ngoài TB III

Từ thập niên thứ 3

Típ 4 (mảng xơ vữa) tổn thương típ 2 cùng

với trung tâm lắng đọng lipít ngoài TB IV

Không có biểu hiện lâm sàng hoặc có triệu chứng rõ rệt trên lâm sàng

Típ 5 (khối xơ vữa) tổn thương có trung tâm

là lipít và lớp vỏ xơ, hay có nhiều ổ chứa

nhiều lipít và nhiều lớp áo xơ hoặc lắng đọng

canxi hoặc tổ chức xơ

V

Tăng sinh các sợi cơ trơn và collagen

Từ thập niên thứ 4

Típ 6 (biến chứng) tổn thương bề mặt, xuất

huyết- máu tụ, cục máu đông VI Tắc mạch, máu tụ

Đạ ại th i thểể

 Kích thước: đ đk k từ 0,3 từ 0,3 1,5 cm 1,5 cm hoặc hoặc mảng lớn mảng lớn.

cao như h

cao như hìình núi (khi có vôi hoá và nh núi (khi có vôi hoá và huyết huyết khối khối))

MặtMặt trêntrên: : bóngbóng khikhi cócó nộinội mômô cheche phủphủ RápRáp gợngợn, , mấtmất nhẵnnhẵnkhi

khi bịbị loétloét

TIẾN TRIỂN

 LoétLoét:: mặtmặt ngoàingoài mấtmất nhẵn,nhẵn, phủphủ huyếthuyết khốikhối LoétLoét nôngnônghoặc

hoặc sâusâu dodo cáccác mảngmảng vôivôi vàvà huyếthuyết khốikhối bongbong rara

 VôiVôi hoáhoá:: mảngmảng cócó bờbờ dày,dày, rắn,rắn, khókhó cắtcắt MảngMảng vôivôi caocaolên

lên thấtthất thường,thường, hướnghướng dọcdọc theotheo dòngdòng máumáu chảy,chảy, giốnggiốngnhư

như dãydãy núi,núi, ởở kẽkẽ cáccác dãydãy núinúi đóđó làlà HKHK

 Chảy Chảy máu máu:: mảng mảng XV XV long long ra ra vỡ vỡ được được nuôi nuôi dưỡng dưỡng

 Chảy Chảy máu máu:: mảng mảng XV XV long long ra ra vỡ vỡ được được nuôi nuôi dưỡng dưỡng bằng

bằng các các huyết huyết quản quản tân tân tạo tạo

 HuyếtHuyết khốikhối:: mảngmảng XVXV longlong =>=> tổntổn thươngthương thànhthành ĐM,ĐM,tạo

tạo điềuđiều kiệnkiện huyếthuyết khốikhối phátphát sinhsinh

 ởở giữagiữa cáccác mảngmảng XV,XV, thànhthành ĐMĐM dàydày vàvà xơ,xơ, màumàu xámxámcó

có khikhi bịbị rănrăn rúmrúm theotheo chiềuchiều dọc,dọc, dodo coco lạilại

Vi

Vi thể thể

 Đầu tiên xuất hiện sự lắng đọng của nh Đầu tiên xuất hiện sự lắng đọng của nhữ ững hạt mỡ ng hạt mỡ

ở lớp áo trong của ĐM, tạo thành các dải mỡ

 Mảng xơ v Mảng xơ vữ ữa gồm 3 phần a gồm 3 phần

(3) MảngMảng lipid lipid nộinội vàvà ngoạingoại bàobào

Tỉ lệ của 3 thành phần này không

giống nhau giữa các mảng xơ vữa, tạo ra tính đa dạng của các mảng xơ vữa.

 VỏVỏ xơxơ:: cơcơ trơn,trơn, bc,bc, mômô lklk

 CạnhCạnh lớplớp vỏvỏ:: ĐTB,ĐTB, cơcơ trơn,trơn,lympho

lympho TT

 TrungTrung tâmtâm làlà nhânnhân hoạihoại tử,tử,các

các chấtchất mỡmỡ phânphân bốbố hỗnhỗnloạn,

loạn, cáccác khekhe chứachứa tinhtinh thểthểcholesterol,

cholesterol, mảnhmảnh vụnvụn TB,TB,cholesterol,

cholesterol, mảnhmảnh vụnvụn TB,TB,TB

TB bọt,bọt, sợisợi fibrin,fibrin, cụccục máumáuđông

đông vàvà proteinprotein h/tươngh/tương

Xung quanh vùng tổn thương xơ v

tổn thương xơ vữ ữa a

có sự tăng sinh các huyết quản tân tạo.

 Lớp áo giữa: dày, mất cơ trơn, tăng chất keo, sợi Lớp áo giữa: dày, mất cơ trơn, tăng chất keo, sợi tạo keo và Hyalin Dưới nh

tạo keo và Hyalin Dưới nhữ ững mảng xơ mỡ lớn, ng mảng xơ mỡ lớn,

 Lớp áo ngoài: hơi dày và xơ hoá, x Lớp áo ngoài: hơi dày và xơ hoá, x Lớp áo ngoài: hơi dày và xơ hoá, xâm Lớp áo ngoài: hơi dày và xơ hoá, xâm âm nhập âm nhập nhập nhập

lympho, nhất là xung quanh các mạch nuôi mạch (visa

(visa vasorum) phụ thuộc vào mảng xơ vữa vasorum) phụ thuộc vào mảng xơ vữa.

Biế ến n ch chứ ứng ng

 Huyết Huyết khối khối

Nội Nội mô mô mất mất nhẵn nhẵn do do loét loét

Hoại Hoại tử tử của của xơ xơ mỡ, mỡ, không không có có loét loét cũng cũng có có thể thể phóng phóng thích thích ra ra những những chất

chất khuyếch khuyếch tán tán vào vào nội nội mô mô làm làm nội nội mô mô dễ dễ dính dính để để tiểu tiểu cầu cầu

*

* Tiểu Tiểu cầu cầu giải giải phóng phóng ra ra những những chất chất làm làm đông đông máu máu => => cục cục máu máu tại tại chỗ chỗ

Phồng Phồng mạch mạch thường thường h hìình nh thoi, thoi,

ít khi khi h hìình nh túi túi Có Có thể thể là là một một phồng

(chỗ dưới dưới động động mạch mạch thận, thận, trên trên động

động mạch mạch hông) hông) và và động động mạch mạch khoeo

khoeo

 Rách

ĐM bị xơ vữa dễ rách ở chỗ phồng mạch hay không

có phồng mạch Hay gặp ở động mạch não và hay có kèm cao huyết áp

quan trọngtrọng ởở não,não, timtimgây

gây nhữngnhững biếnbiến chứngchứngnguy

nguy hiểmhiểm (nhũn(nhũn não,não,nhồi

nhồi máumáu cơcơ tim,tim, vvvv……))

 Vôi Vôi hoá hoá

Rất phổ biến ở những mảng xơ cũ =>xơ cứng, mất tính chất đàn hồi thành ĐM

Kếếtt lu luậ ận n

XVĐMXVĐM làlà mmộộtt bbệệnhnh đđượượcc đđặặcc trtrưưngng bbởởii ttổổnn ththươươngng chchủủ yyếếuu

ở llớớpp áoáo trongtrong vvớớii ttổổnn ththươươngng ccơơ bbảảnn làlà cáccác mmảảngng xxơơ mmỡỡ và