Bài giảng giải phẫu bệnh xơ gan

Định nghĩa:- Hội nghị quốc tế về gan họp tại Lahabana 1956: Xơ gan là hậu quả của nhiều bệnh gan mạn tính gồm 5 đặc điểm tổn thương: + Tổn thương tế bào gan thoái hoá và hoại tử + Tái tạ

X¬ gan

(Cirrhosis)

1 Định nghĩa:

- Hội nghị quốc tế về gan họp tại Lahabana (1956):

Xơ gan là hậu quả của nhiều bệnh gan mạn tính gồm 5

đặc điểm tổn thương:

+ Tổn thương tế bào gan

(thoái hoá và hoại tử)

+ Tái tạo tế bào gan thành nốt

+ Tăng sinh liên kết xơ

+ Tổn thương lan toả toàn gan

+ Đảo lộn cấu trúc gan

2 Nguyên nhân (8):

Thuốc và độc tố: Rượu

MethotrexateIsoniazid

MethyldopaNhiễm khuẩn: Virus viêm gan B, C

Schistosomasis

Xơ gan mật tiên phátViêm đường mật xơ cứng

2 Nguyên nhân (tiếp):

Thiếu hụt chuyển hoá di truyền: Thiếu sắt

Bệnh Wilson Thiếu hụt Antitrypsin 1 Bệnh dự trữ glucogen typ IV Không dung nạp fructose bẩm sinh

ứ mật trong gan có tính gia đình tiến triển.

Bệnh ống mật mắc phải: Dãn đường mật

Tắc do sỏi Hẹp ống mật chủ

2 Nguyên nhân (tiếp):

Bệnh tắc tĩnh mạchSuy tim phải mạn tínhNguyên nhân khác: Viêm gan mỡ không do rượu

Bệnh tăng sinh vitamin ASarcoidose

Không rõ nguyên nhân

+ X¬ gan nhiÔm s¾c tè di truyÒn

+ X¬ gan kh«ng râ nguån gèc

+ Theo sự phân bố các nốt tái tạo:

Xơ gan có các nốt tái tạo phân bố

đều

Xơ gan có các nốt tái tạo phân bố không đều

4 Bệnh sinh:

Tăng sinh mô liên kết

Tổn thương tế

Tái tạo tế bào gan bào gan

4 Bệnh sinh:

4.1 Tổn thương tế bào gan:

- Xơ gan bắt đầu từ tổn thương tế bào gan: thoái hoá, hoại tử, có tầm quan trọng chủ yếu như một “ cơ chế thúc đẩy” hình thái tạo xơ gan

- Tồn tại trong suốt quá trình xơ gan, có thể do nhiều nguyên nhân ban đầu, do sự chèn ép của xơ tăng sinh,

sự đảo lộn tuần hoàn trong gan gây nên

- Yếu tố tự miễn dịch: gan bị tổn thương do phức hợp KN-KT

4 BÖnh sinh

4.2.T¨ng sinh m« liªn kÕt:

X¬ biÓu hiÖn lµ c¸c d¶i m¶nh (trung t©m cöa, cöa

-cöa, trung t©m - trung t©m) hoÆc c¸c sÑo réng thay thÕ nhiÒu thuú gÇn kÒ

- §Æc ®iÓm: lan to¶ toµn gan, t¹o nªn c¸c d¶i x¬ vßng, v©yquanh c¸c nèt t¸i t¹o V¸ch c¸c huyÕt qu¶n vµ èng mËttrong c¸c d¶i x¬ liªn kÕt còng bÞ x¬ ho¸ vµ dµy

- C¬ chÕ bÖnh sinh chÝnh ë x¬ gan lµ x¬ ho¸ tiÕn triÓn

4 Bệnh sinh

4.2 Tăng sinh mô liên kết (tiếp):

- Tế bào gan bị hoại tử:

+ Các sợi liên võng ở khoảng disse bị xẹp lại và biệt hoá thành sợi tạo keo

+ Lắng đọng collagen tăng

+ Tăng sinh sợi liên kết, tế bào xơ

Hậu quả: làm cản trở tuần hoàn trong gan, kích

thích sự phân bố lại dòng máu

4 Bệnh sinh

4.2 Tăng sinh mô liên kết (tiếp):

- Các tế bào Kuffer, mô bào biến thành các huyết

quản trưởng thành, tạo thành các mạch nối gan - cửa

đưa máu từ động mạch gan và tĩnh mạch cửa chạy

thẳng về tĩnh mạch trên gan mà không qua các xoang huyết quản

- Hậu quả: làm cho tuần hoàn trong gan bị đảo lộn,

nhu mô gan nhất là ở các tiểu thuỳ tân tạo ít được tưới máu, thiếu ôxy, thiếu dinh dưỡng dần dần bị thoái hoá

và hoại tử

4 Bệnh sinh:

4.3 Tái tạo tế bào gan

- Khi khối lượng tế bào gan giảm chúng trở nên hoạt động, tăng sinh

để bù lại sự thiếu hụt đó, bù vào số

tế bào đã bị mất được gọi là tái tạo.

- Trong xơ gan các lưới liên võng

bị phá huỷ, các tế bào gan tái tạo

và quá sản thành nốt hay cục gọi là tiểu thuỳ giả.

- Tiểu thuỳ giả bao gồm: các bè gan mới không xếp theo hình nan hoa hướng tâm và không có huyết quản trung tâm.

4 Bệnh sinh:

4.3 Tái tạo tế bào gan (tiếp):

- Những nốt tái tạo (tiểu thuỳ giả) có vành đai xơ vây quanh.

- Tiểu thuỳ giả kém biệt hoá: tế bào không đều, nguyên sinh

chất kiềm tính, nhân to nhỏ

không đều, có 2 hoặc nhiều

nhân, hoặc nhân bị biến dạng:

dấu hiệu tiền ung thư.

- Nốt tái tạo nằm sát vỏ gan sẽ

đội vỏ glisson lên mặt gan tạo nên những nốt đầu đanh.

+ Đa số trường hợp gan bị teo nhỏ, nhẹ hơn gan thường do

tế bào gan chết dần và teo nhỏ, bị mô xơ co kéo, bó chặt Thường gan trái bị teo nặng hơn gan phải

+ Xơ gan phì đại và xơ gan teo chỉ là hai giai đoạn của một quá trình

5 Giải phẫu bệnh

5.1 Đại thể (tiếp):

- Xơ gan nốt nhỏ:

+ Phân bố khắp các thuỳ, các nốt tái tạo nổi trên bề mặt gan thường nhỏ

và đều nhau có kích thước <3mm + Xơ phân bố lan toả tạo thành bè nhỏ mảnh khó phân biệt ranh giới giữa các nốt Một số trường hợp bè xơ rộng, các nốt xác định rõ ràng hơn

X¬ gan nèt nhá

5 Giải phẫu bệnh

5.1 Đại thể (tiếp):

- Xơ gan nốt lớn:

+ Trên bề mặt gan thường có các nốt lớn phồng lên, kích thước nốt > 3mm có thể tới 3 - 4cm

+ Các vách xơ:

Giai đoạn sớm: có thể thấy bè xơ mảnh, nhưng khi gan tổn thương nặng sự phá huỷ nhu mô tiếp tục thì bè xơ rộng và

dày hơn

Giai đoạn muộn: các dải xơ rộng dày vây quanh các nốt tái tạo nhận biết rất rõ trên bề mặt gan và trên mặt cắt.

Điều cần lưu ý xơ gan nốt nhỏ ban đầu có thể tiến

triển thành xơ gan nốt lớn ở trường hợp bệnh tiến triển chậm lâu dài hoặc sống sót sau điều trị

X¬ gan nèt lín

5 Giải phẫu bệnh

5.1 Đại thể (tiếp):

- Xơ gan nốt lớn - nốt nhỏ:

+ Là hình thái thường gặp do viêm gan virus

+ Các nốt rất không đều nhau nhưng chủ yếu là nốt lớn có khi có cả nốt khổng lồ (đường kính 5cm)

+ Các rãnh xơ chỗ dày chỗ mỏng Các dải xơ dày và mỏng vây quanh

+ Trên mặt cắt thường thấy các ống mật có chỗ dày,

có chỗ hẹp, giống hình xe điếu trúc, vách dày, có thể

có mủ trong lòng ống mật

+ Nguyên nhân xơ gan mật thường do viêm đường mật mạn tính nhất là do sỏi mật, giun

5 Giải phẫu bệnh

5.1 Đại thể (tiếp):

Mật độ và màu sắc của xơ gan:

- Mật độ: gan xơ thường có mật độ chắc, dai, khó cắt

- Màu sắc thay đổi tuỳ theo nguyên nhân:

+ Xơ gan dinh dưỡng, do rượu thường có màu vàng hoặc

trắng ngà hay nâu nhạt tuỳ theo mức độ thoái hoá mỡ và

mức độ xơ hoá

+ Xơ gan sau hoại tử (viêm gan virus) màu sắc không thuần nhất, vàng khi bị nhiễm mỡ nặng, hồng khi có hoại tử chảy máu, xanh khi có ứ mật

+ Xơ gan mật có màu xanh xám do nhiễm mật

5 Giải phẫu bệnh

5.2 Vi thể:

- Tổn thương lớp trung mô

+ Mô liên kết bao gồm: các mô bào, tế bào sợi, sợi liên

võng, sợi tạo keo và huyết quản

Mô liên kết phát triển mạnh ở những khoảng cửa và vách các tiểu thuỳ

Xâm lấn vào các tiểu thuỳ hoặc từ những ổ xơ sẹo trong tiểu thuỳ lan ra vùng chu vi tiểu thuỳ

Chúng còn phát triển quanh những nốt gan mới tái tạo

5 Giải phẫu bệnh

5.2 Vi thể (tiếp):

5.2.1 Tổn thương lớp trung mô (tiếp):

+ Nhiều huyết quản trong các dải xơ bắt nguồn từ

những xoang huyết quản gây nên những rối loạn tuần hoàn trong gan khiến nhu mô gan bị kém dinh dưỡng + Tế bào viêm loại một nhân: tế bào lympho và tương bào xâm lấn nhiều hoặc ít Tế bào viêm xâm nhập cả trong nhu mô gan nơi có những tế bào bị hoại tử

- Tế bào bị tổn thương hoặc nằm riêng lẻ giữa những bè gan lành mạnh, hoặc tạo thành những đám nhỏ hoặc to.

- Tổn thương gặp trong các tiểu thuỳ gan, đám tế bào gan tái tạo.

càng tiến triển nhanh.

- Tái tạo tế bào gan cũng xuất hiện

dưới dạng những nốt, những cục

(nodules) to nhỏ không đều vây quanh bởi vành đai xơ ở đây có những tế bào gan hai nhân hoặc nhiều nhân, bào

tương rộng và kiềm tính.

Vi thÓ x¬ gan

5.2.3 Hình ảnh và vị trí tổn thương thay đổi tuỳ trường hợp xơ gan:

- Xơ gan dinh dưỡng, xơ gan rượu

(xơ gan nốt nhỏ):

+ Nhiều tiểu thuỳ giả, hiếm gặp tiểu

thuỳ gan có cấu trúc nguyên vẹn

+ Nhiều tế bào gan bị thoái hoá mỡ

nhất là chu vi khoảng cửa, có thể thấy

tiểu thể Mallory

+ Tế bào viêm chủ yếu là lympho,

tương bào.

+ Các vách xơ hình thành dọc theo

các xoang mạch nối liền khoảng cửa

với tĩnh mạch gan tận Nhu mô gan bị

chia cắt tạo thành những đảo nhỏ

riêng biệt.

5 Giải phẫu bệnh

5.2 Vi thể (tiếp):

- Xơ gan do viêm gan virus (xơ gan nốt lớn):

+ Các nốt nhu mô này bao gồm cả những tiểu thuỳ giả

và tiểu thuỳ còn cấu trúc nguyên vẹn Có những tiểu

thuỳ giả kém biệt hoá

+ Nhiều tế bào viêm loại lympho bào và tương bào xâm nhập trên các dải xơ và cả trong nhu mô gan, nơi có

những tế bào gan hoại tử

+ Nhu mô gan được vành đai xơ chỗ dày chỗ mỏng,

khá lớn vây quanh

X¬ gan nèt lín

X¬ gan mËt

5 Giải phẫu bệnh

5.2 Vi thể (tiếp):

- Xơ gan nhiễm sắt: hình ảnh

mô học tương tự như mô học xơ gan nói chung

- Xơ gan lắng đọng đồng

(bệnh Wilson): lượng đồng quá mức lắng đọng khắp mô gan và ở cả trong các hạt tái tạo

5 Giải phẫu bệnh

5.2 Vi thể (tiếp):

- Xơ gan tim: xảy ra ở những bệnh nhân suy tim sung

huyết mạn tính

+ Tổn thương bắt đầu quanh tĩnh mạch trung tâm

+ Sợi liên kết xơ phát triển bắc cầu trung tâm - trung tâm chia xẻ các tiểu thuỳ gan Nhẹ: sợi collagen hình thành quanh các xoang tĩnh mạch Nặng: vách xơ rộng + Nốt nhu mô kèm vách xơ không có xu hướng tạo

hình cầu và cấu trúc gan bị đảo lộn không hoàn toàn

6 Liên hệ lâm sàng

• Gan có khả năng hoạt động

bù trừ tốt, nên ở giai đoạn

đầu của xơ gan trên lâm

sàng không biểu hiện triệu

chứng hoặc triệu chứng

không rõ rệt

• ở giai đoạn tiến triển, giai

đoạn cuối, lâm sàng biểu

hiện bởi các hội chứng: suy gan và tăng áp lực tĩnh

mạch cửa

Héi chøng suy gan

Câu hỏi:

1 Nêu định nghĩa, nguyên nhân và phân loại xơ gan

2 Trình bày quá trình bệnh sinh của xơ gan

3 Mô tả các đặc điểm đại thể của xơ gan

4 Mô tả các đặc điểm vi thể của xơ gan