Xử trí cơn rung nhĩ tại phòng cấp cứu

 KS tần số hay chuyển nhịp  Nếu chuyển nhịp: • Shock điện • Thuốc:  Thuốc nào là hiệu quả nhất  Nếu kiểm soát tần số: • Thuốc nào • Cách dùng  Có cần dự phòng thuyên tắc không dùng

NỘI DUNG

• KS tần số hay chuyển nhịp

• Nếu chuyển nhịp:

• Nếu kiểm soát tần số:

ĐẶT VẤN ĐỀ

 Rung nhĩ là rối loạn nhịp dai dẳng thường gặp nhất

RN có thể biểu hiện LS và độ nặng khác nhau ( từ k tr/ch đến

RLHĐ quan trọng, biến chứng thuyên tắc ) mức độ

Việc chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang là mục tiêu chính trong điều trị rung nhĩ Việc này mặc dù có thể không làm cải thiện tỷ lệ

tử vong nhưng có thể cải thiện được chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

BS cấp cứu thường là người đầu tiên đối mặt, và tại cấp cứu, KS tần số là thường gặp và quan trọng nhất

4

ĐẶT VẤN ĐỀ

CÂU HỎI LÂM SÀNG?

 KS tần số hay chuyển nhịp

 Nếu chuyển nhịp:

• Shock điện

• Thuốc:

 Thuốc nào là hiệu quả nhất

 Nếu kiểm soát tần số:

• Thuốc nào

• Cách dùng

 Có cần dự phòng thuyên tắc không (dùng KĐ)

 Ai cần nhập viện

 Thể lâm sàng của RN (cơn đầu tiên, kịch phát, dai dẳng, vĩnh viễn)

 Khởi phát cơn đầu tiên

 Thời gian bị RN (cơn mới <48h?, or < 7 ngày, > 7 ngày…)

 Số cơn, yếu tố khởi phát và cách kết thúc RN (nếu có)

 Đáp ứng với các thuốc đã sử dụng

 Bệnh lý TM hay các tình trạng cấp tính đi kèm

• Điện tâm đồ

• XQ tim phổi

• XN máu thường quy (huyết học, đông máu, sinh hóa, INR…)

• Chức năng tuyến giáp

CÁC ĐẶC ĐIỂM ĐỂ PHÂN BIỆT NHỮNG RỐI LOẠN NHỊP DỄ NHẦM LẪN VỚI RN

Sóng P Nhịp tim Tần số (nhịp/phút)

Rung nhĩ Hình ảnh sóng P không rõ rệt và

không theo qui luật

Sóng rung nhĩ lớn có thể gây nhầm lẫn với flutter nhĩ

QRS không đều một cách không theo quy luật

Tần số nhĩ: 300 – 600 Tần số thất: bình thường, nhịp nhanh, nhịp chậm

Nhịp nhanh

nhĩ đa ổ

≥ 3 sóng P có hình dạng khác nhau Không đều

Không đều một cách không theo quy luật

Tần số nhĩ: 100-250 Tần số thất: thay đổi nhưng thường đáp ứng thất nhanh

Có vẻ là nhịp không đều

Hình dạng sóng P xoang và trục sóng P bình thường > 100 Ngoại tâm thu nhĩ với hình dạng và khoảng ghép khác nhau so với nhịp xoang

Flutter nhĩ Dạng counterclockwise hay điển

hình: hình sóng răng cưa (-) ở chuyển đạo dưới và (+) hay hai pha

ở V1 Dạng clockwise: hình sóng P ở hướng ngược lại

Không điển hình: không biểu hiện dưới dạng nào nêu trên, thường là

đã có bất thường ở cơ nhĩ như đã cắt đốt nhĩ hay phẫu thuật tim

Sóng P: đều

QRS: đều hoặc không đều

Tần số nhĩ khoảng 300 Block nhĩ thất 2:1thường xuyên → tần số thất khoảng

150 ( hoặc là bội số của ts nhĩ )

Tần số nhĩ và dẫn truyền nhĩ thất có thể chậm với thuốc chống loạn nhịp 8

NGUYÊN NHÂN, YẾU TỐ NGUY CƠ, YẾU TỐ THÖC ĐẨY

Nghiện rượu (hội chứng tim ngày nghĩ)

Stress sau phẫu thuật

Hậu phẫu tim lồng ngực

Đau

Nhiễm trùng

Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân

Nhồi máu cơ tim

Viêm màng ngoài tim

Viêm cơ tim

Hội chứng Wolff – Parkinson – White

Nhịp nhanh vòng vào lại tại nút nhĩ thất

Lớn tuổi Bệnh tim:

Tăng huyết áp Bệnh van tim: van hai lá, van động mạch chủ Bệnh mạch vành

Suy tim Phì đại thất trái Bệnh cơ tim: Phì đại, dãn nở vô căn Bệnh tim bẩm sinh

Bệnh tim do thâm nhiễm Amyloidosis

Bệnh tim do nhiễm sarcoidosis Bệnh mang tính gia đình/di truyền Bệnh phổi:

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Ngưng thở lúc ngủ

Bệnh thận mạn Bệnh hệ thống:

Béo phì, Tiểu đường

9

PHÂN LOẠI RUNG NHĨ

RN mới phát hiện: chƣa từng phát hiện RN, có thể không xác định đƣợc cơn khởi phát và thời gian

RN Kịch phát: những cơn RN tái phát tự về nhịp xoang < 7 ngày

RN Dai dẳng: cơn RN kéo dài > 7 ngày

RN Dai dẳng kéo dài: cơn RN kéo dài > 1năm

RN vĩnh viễn: cơn RN kéo dài chấp nhận việc kiểm soát đáp ứng thất là một phần trong chiến lƣợc điều trị và chuyển nhịp thất bại

RN đơn độc: RN ở BN nhóm tuổi < 60 và không có triệu chứng lâm sàng or SAT gợi ý đến bệnh lý tim phổi kể cả THA Tiên lƣợng liên quan chặt với tỷ lệ tử vong và nguy cơ thuyên tắc do huyết khối

là tốt

10

PHÂN LOẠI RUNG NHĨ

RN không do bệnh van tim: RN không kèm theo bệnh van hai lá hậu thấp, thay van nhân tạo hay sửa chữa van hai lá

RN thứ phát: RN do hậu quả của những bệnh lý có thể hồi phục được như nhồi máu cơ tim cấp, phẫu thuật tim, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, cường giáp, bệnh lý phổi cấp tính

RN im lặng: cơn RN không triệu chứng RN được phát hiện khi thăm khám lâm sàng Cơn RN có thể là kịch phát, dai dẳng, vĩnh viễn

Những thuật ngữ này áp dụng cho những cơn RN kéo dài trên 30 giây mà không có nguyên nhân có thể hồi phục

Các thể RN có thể chuyển đổi qua lại/BN

11

Braunwald’ heart disease 2012: 827

ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG THẤT

14

 Bn bị hẹp hẹp hở van 2 lá hậu thấp, dùng digoxin bị quá liều

ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG THẤT

PHÂN LỌAI NGUY CƠ THUYÊN TẮC DO HUYẾT KHỐI VÀ NGUY

CƠ CHẢY MÁU

ĐIỀU TRỊ CĂN NGUYÊN VÀ NGUYÊN NHÂN CÓ THỂ HỒI

PHỤC

KIỂM SOÁT ĐÁP ỨNG THẤT CHUYỂN NHỊP

KHÔNG ĐIỀU TRỊ

ASPIRIN KHÁNG ĐÔNG

HÌNH 3: Chiến lƣợc xử trí tức thời rung nhĩ

15

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ RN

CHUYỂN NHỊP: Chỉ định

 Huyết động không ổn định (Hemodynamic instability ):

 Cơn RN đầu tiên (first episode)

 Chọn kiểm soát nhịp dài hạn (Long-term rhythm control )

 RN dai dẳng có triệu chứng (Symptomatic persistent AF )

 Rn cơn kèm triệu chứng không thường xuyên (Infrequent symptomatic episodes )

 RN với nguyên nhân có thể đảo ngược được (Potentially reversible cause )

CHUYỂN NHỊP: Chống chỉ định

 RN không triệu chứng or t/c nhẹ, kèm bệnh kết

hợp, cao tuổi (>80), tổng trạng chung kém

 Khả năng chuyển nhịp thành công thấp or duy

self-versus electrical cardioversion

 BN ổn định , không có biểu hiện tự hồi phục nhịp xoang:

Chuyển nhịp sớm (< 48h) or muộn (> 48h)và chọn biện pháp Cnhip nào?

ƯU TIÊN KIỂM SOÁT NHỊP:

ĐIỀU TRỊ CHUYỂN NHỊP BẰNG

SHOCK ĐIỆN

• Chỉ định ( IA)

 Rối loạn huyết động

 Thiếu máu cục bộ cơ tim cấp

 Cơn đầu ( or cơn ngắt quãng ), có hay không kèm bệnh tim cấu trúc tối thiểu

 Chuyển nhịp bằng thuốc thất bại

 BN kèm hội chứng tiền kích thích với nhịp nhanh gây rối lọan huyết động

 Nguy cơ LN cao nếu dùng thuốc chống LN :

• QTc dài

• Giảm K+ Mg++

• Nhịp chậm

• Bếnh tim cấu trúc nặng

5 Khi không xác định được chắc chắn loại rối loạn nhip (vd: nhịp nhanh nhĩ đa ổ) và không có chỉ định phải sốc điện chuyển nhịp khẩn R43-45

6 Sốc điện chuyển nhịp chọn lọc mà không dùng kháng đông

7 Sốc điện chuyển nhịp chọn lọc ở nhóm bệnh nhân không an toàn khi dùng thuốc an thần

CHUYỂN NHỊP: QUY TRÌNH THỰC HIỆN

 Nhịn đói 6-8h

 Kiểm tra độ bão hòa oxy, điện giải đồ…

 Nồng độ thuốc (digoxin, thuốc chống loạn nhịp…)

 Dùng an thần trước ĐT

 Shock điện đồng bộ

 Theo dõi liên tục ECG, HA, SaO2

 Sử dụng điện cục vị trí trước sau

 Năng lượng (2 pha): 150-300J

 Có thể sử dụng thuốc chống LN để giảm ngưỡng

shock điện và tránh tái phát

Thêm thuốc chống loạn nhịp Sốc điện lặp lại

Sốc điện lặp lại với năng lượng cao hơn

Rung thất Tránh: sốc điện đồng bộ với QRS

Khử rung: nhấn công tắc shock không đồng bộ

Nhịp chậm

Vô tâm thu

Hoạt động điện vô mạch

Đặt máy tạo nhịp qua da

Xác định nhịp thất bắt được

Hồi sinh tim phổi nâng cao

Rung nhĩ tái phát sớm hay ngay lập tức Nguyên nhân thường gặp gây chuyển nhip thất

bại Chuyển nhịp lặp lại Thuốc chống loạn nhịp

23

CHUYỂN NHỊP BẰNG THUỐC

 Chỉ định

• RN dai dẳng kéo dài (thường dãn nhĩ T) , có thể điều trị duy trì dài hạn bằng thuốc (chiến lược kiểm soát nhịp)

• BN nguy cơ tiền mê cao

 Thuốc:

• Flecainide, propafenone, ibutilide, dofetilide (IA)

• Amiodarone (IIA)

Thuốc Đường

dùng

Liều Tác dụng phụ có thể có

Amiodarone Uống 600-800 mg/ngày chia làm nhiều lần, có thể

đến tổng liều 10g, sau đó duy trì 200 mg/1 lần/

ngày (có thể 100mg/ngày)

Viêm TM (dùng đường TM), tụt

HA, nhịp chậm, QT dài, tosrades de pointes (hiếm), RL tiêu hóa, táo bón, INR tăng

TM 150 mg/10p, sau đó 1 mg/p trong 6h, rồi 0.5

mg/p trong 18h hoặc chuyển sang liều uống

Dofetilide Uống CrCl (ml/phút) Liều (mcg, 2 l/ngày) QT dài, tosrades de pointes,

chỉnh liều theo chức năng thận, cân nặng và tuổi

chẹn Calci NDP 30p trước khi dùng thuốc chống loạn nhịp nhóm IC)

Tụt HA, cuồng nhĩ 1:1, loạn nhịp thất, tránh dùng ở BN BMV

Propafenone Uống 450 – 600 mg (khuyến cáo dùng chẹn β hay

chẹn Calci NDP 30p trước khi dùng thuốc chống loạn nhịp nhóm IC)

Tụt HA, cuồng nhĩ 1:1, loạn nhịp thất, tránh dùng ở BN BMV

và bệnh tim cấu trúc đáng kể

Heparin TM : RN kéo dài >12h / bn

có nc thuyên tắc:

-ts ĐQ, RM, THA, ĐTĐ, ST, >75 y,

LA > 50mm, contrast trong tim

KHÁNG ĐÔNG QUANH CHUYỂN NHỊP

Hiện nay các thuốc NOAC (dabigatran, rivaroxaban) đều đc phép dùng trong và sau chuyển nhịp

DUY TRÌ THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP

• Có cần uống thuốc để duy trì k?

• Uống liên tục (hàng ngày) or chỉ khi cần

(thuốc trong túi: pill-in-the pocket)?

phát:

• Nguy cơ tái phát RN

• Thời gian bị tái phát trước đây

• Tr/ch lúc bị RN

• Chuyển nhịp dễ or khó

• Tình trạng BN

DUY TRÌ THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP

 Không duy trì :

RN cơn đầu tiên không do bệnh van tim và nguy cơ tái phát thấp :

• Thời gian RN ngắn, LA bình thường, EF bình

thường, không rối loạn CN van tim

• Nguyên nhân thoáng qua (NMCT, VMNT, cường giáp đã điều trị…)

Tg RN tái phát xa (> 6 tháng or 1 năm), ít tr/ch, dễ

chuyển nhịp

KIỂM SỐT ĐÁP ỨNG THẤT

Rung nhĩ không triệu chứng và không có bắt

buộc phải chuyển nhịp xoang

Rung nhĩ dai dẳng mà khả năng duy trì nhịp

xoang bằng thuốc chống loạn nhịp là khó thực

hiện

Bệnh nhân nguy cơ tai biến của thuốc chống

loạn nhịp lớn hơn nguy cơ rung nhĩ

Rung nhĩ vĩnh viễn

Lưu ý: BN RN vĩnh viễn đang ĐT ổn, phải nhập viện vì đáp ứng thất nhanh, cần tìm nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy để

điều chỉnh

dài hạn phụ thuộc vào các

yếu tố nguy cơ

•Kiểm soát đáp ứng

thất bằng ức chế calci,

ức chếbêta tĩnh mạch +/_- Digoxin ngoại trừ

Kháng đông tối thiểu 3 tuần

bêta

•Đánh giá nguyên nhân

gây nhịp chậm hoặc block

AV cao độ có thể hồi phục

được

Không triệu chứng:

Khả năng dẫn truyền Kiểm sóat nhịp bằng thuốc ức chế nút nhĩ thất thông thường

•Theo dõi

•Xem xét giảm liều thuốc kiểm soát

nhịp

NO YES

KIỂM SOÁT TS TRONG TÌNH HUỐNG CẤP TÍNH

Chỉ định này hiện nay đã không được chấp nhận

KIỂM SOÁT TS TRONG TÌNH HUỐNG

KHÔNG CẤP TÍNH

KIỂM SOÁT ĐÁP ỨNG THẤT

PHỐI HỢP THUỐC LOẠN NHỊP ĐỂ

LÀM GIẢM ĐÁP ỨNG THẤT:

 Chỉ định: kiểm soát đáp ứng thất bằng 1 thuốc không hiệu quả hoặc không thể tăng liều 1 thuốc do tác dụng phụ

 Các phối hợp hay dùng là:

• Digoxin + ức chế 

• Digoxin + ức chế Ca++ (Verapamil hay Diltiazem)

• Digoxin + amiodaron

• Ức chế  + amiodaron

BN CẦN NHẬP VIỆN

 BN không ổn định dù đã được xử trí cấp cứu

 BN kèm triệu chứng nặng

 BN có bệnh tim cấu trúc cần xác định và điều trị

 BN có biến cố or nguy cơ thuyên tắc cao (hẹp van 2 lá…)

 BN cần dùng thuốc chống LN có nguy cơ sinh RL nhịp

 Do NN không Tim mạch cần ĐT: COPD đợt cấp, cường giáp nặng, RL điện giải cần điều chỉnh…

THÔNG ĐIỆP MANG VỀ

 3 mục tiêu ĐT RN là:

• Chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang

• Kiểm soát đáp ứng thất

• Phòng ngừa thuyên tắc huyết khối (đột quỵ)

 Cần cân nhắc kỹ trước khi quyết định chọn chiến lược kiểm soát nhịp hay tần số

 Khi quyết định chuyển nhịp: cần lựa chọn biện pháp phù hợp: shock điện or thuốc (thuốc nào-amiodarone)

 Luôn xem xét dùng kháng đông dù chọn chiến lược điều trị nào (đánh giá nguy cơ thuyên tắc và chảy máu để lực chọn thuốc phù hợp)

CHÂN THÀNH CÁM ƠN!

BẢNG 6: THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƢỢC CHẤP NHẬN ĐỂ DỰ PHÕNG CÁC BIẾN CỐ THUYÊN TẮC

KHÁNG

ĐÔNG

– 3.0

Giá thành Kinh nghiệm

Có nhiều dữ liệu Theo dõi: INR

Theo dõi INR và giá Mức độ đáp ứng liều khác nhau

Tương tác thuốc Tương tác thức ăn

Dabigatran

(Pradaxa)

Ức chế trực tiếp thrombin

150 mg 2 lần/ ngày

ĐLCT 15-30 ml:

75mg 2 lần/ngày ĐLCT < 15 ml:

không khuyến cáo

Theo dõi: không Chế độ ăn: không cần phải hạn chế nhiều

Thận trọng với BN có rối lọan chức năng thận, lớn tuổi

Không theo dõi được và chua có thuốc đối kháng

không khuyến cáo Suy gan Child – Pugh B hoặc C:

tránh

Uống 1 lần/ ngày Theo dõi: không Chế độ ăn: không cần phải hạn chế nhiều

Thận trọng với BN có rối lọan chức năng thận/gan, lớn tuổi

Cầu kháng đông: vì có nguy

cơ tăng các biến cố thuyên tắc do huyết khối khi ngưng thuốc

41

 Các định loại loạn nhịp gây RN như cuồng nhĩ hay nhịp nhanh kịch

phát trên thất

 Tìm vị trí để điều trị cắt đốt hay làm block nhĩ thất

ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

Management of atrial fibrillation in the Emergency Department: current approach

and future expectations

Rung nhĩ là một tình trạng bệnh lý do nhiều nguyên nhân gây ra trong

đó bao gồm những nguyên nhân có thể hồi phục và tiến trình rung nhĩ bao gồm rung nhĩ mới khởi phát, tái phát, dai dẳng và vĩnh viễn

Chiến lược xử trí ban đầu bao gồm: (1) chẩn đoán chính xác, (2) ổn định lâm sàng, (3) nhận biết và điều trị những yếu tố nguy cơ và những nguyên nhân có thể hồi phục được, (4) điều trị triệu chứng bao gồm kiểm soát nhịp, (5) dự phòng các biến cố thuyên tắc từ tim

Rung nhĩ có thể có biểu hiện lâm sàng và độ nặng khác nhau và do đó mức độ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống cũng khác nhau và đôi khi triệu chứng ban đầu có thể mơ hồ

Việc chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang là mục tiêu chính trong điều trị rung nhĩ Việc này mặc dù có thể không làm cải thiện tỷ lệ tử vong nhưng có thể cải thiện được chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

Hiện có nhiều phương pháp hữu ích cho việc đánh giá nguy cơ thuyên tắc và nguy cơ chảy máu để hướng dẫn điều trị dự phòng đột quị một cách tối ưu và an toàn, những phương pháo này cần được nghiên cứu

kỹ càng và cần được tái đành giá lai một cách thường xuyên

54

LỰA CHỌN CHIẾN LƯỢC KIỂM SOÁT

NHỊP OR TẦN SỐ

ĐIỀU TRỊ CHỐNG HK THÍCH HỢP

 Sau nghiên cứu X-VeRT (2014):

• Rivaroxaban (15-20mg/ngày):điều trị thay thế kháng vitamin K trong chuyển nhịp ở BN RN không do bệnh van tim

• Hiệu quả tương tự Dabigatran

• Class I

KHÁNG ĐÔNG QUANH CHUYỂN NHỊP

 Class I

• BN RN >48h or k biết tg : KĐ kháng Vit K 3w4w trước

-và sau chuyển nhịp (INR 2-3), bất chấp thang điểm CHA2DS2- VASc và biện pháp chuyển nhịp

• BN RN >48h or k biết tg, cần chuyển nhịp khẩn vì RLHĐ : Kháng đông càng sớm càng tốt và tiếp tục 4w sau chuyển nhịp, trừ khi có CCĐ

• BN RN <48h và nguy cơ ĐQ rất cao: Heparin TM hay LWMH, NOAC nên dùng càng sớm càng tốt trước or ngay sau chuyển nhịp , sau đó là kháng đông uống dài hạn

• Sau chuyển nhịp dù tg nào, dùng KĐ dài hạn hay không tùy thuộc vào nguy cơ thuyên tắc huyết khối của BN

KHÁNG ĐÔNG QUANH CHUYỂN NHỊP

CHUYỂN NHỊP THEO TỪNG THỂ

RUNG NHĨ

CHUYỂN NHỊP Ở BN RN <48H

 Ưu điểm chuyển nhịp sớm (< 48h)

• Cải thiện tr/ch nhanh

• Không làm ETO

• Không dùng kháng đông trước 3 tuần

• Giảm nguy cơ tái phát

 Nên chuyển nhịp sớm:

• Biết chính xác thời gian <48h

• Không có sẵn ETO

• BN có tiền sử RN không tự chuyển nhịp

• Không phải các bệnh lý cấp tính hay tự hồi phục được (vd: NMCT cấp…) …