Tiếp cận bệnh nhân lão khoa toàn diện

Tiếp cận lão khoa toàn diện: ỨNG DỤNG LÂM SÀNG PGS.TS.. LÃO KHOA VÀ VAI TRÒ CỦA THẦY THUỐC• Lão khoa geriatrics giao nhau giữa 3 lĩnh vực: – Tích tuổi học gerontology: Lão hóa – Bệnh mạn

Tiếp cận lão khoa toàn diện:

ỨNG DỤNG LÂM SÀNG

PGS.TS Nguyễn Văn Trí

Chủ nhiệm Bộ Môn Lão Khoa ĐHYD TPHCM

Chủ tịch Hội Lão Khoa TPHCM

Trường hợp lâm sàng:

choáng váng, mệt mỏi.

trách (phụ ăn uống, tắm rửa )

Thuốc đang điều trị:

Câu hỏi có thể được đặt ra:

1 Choáng váng và mệt mõi có thể do nguyên

nhân gì ?

2 Dựa vào tam giác bệnh lý ở người cao tuổi để

chẩn đoán và xử trí như thế nào ?

3 Có cần giảm thuốc trước khi cho thêm thuốc ?

LÃO KHOA VÀ VAI TRÒ CỦA THẦY THUỐC

• Lão khoa (geriatrics) giao nhau giữa 3 lĩnh vực:

– Tích tuổi học (gerontology): Lão hóa

– Bệnh mạn tính, đặc biệt đa bệnh (multimorbidities)

– Chăm sóc giảm nhẹ

• Lão hoá là quá trình suy giảm dự trữ chức năng (functional reserves - homeostasis reserves)

• Điều trị người bệnh đang trên con đường lão hóa

Kane Robert L., Ouslander Joseph G., Abrass Itamar B., et al (2013), Essentials of Clinical Geriatrics

McGraw-Hill Education LLC, China

Tình trạng Chức năng (Functional Status)

các vai trò xã hội từ đơn giản đến phức tạp.”

 ADL (basic activities of daily living): hoạt động chức năng

cơ bản tự chăm sóc bản thân

 IADL (instrumental ADL): hoạt động CN cơ bản trong sinh

hoạt xã hội

 AADL (advanced ADL): hoạt động CN cao cấp

9

BADL : Basic Activities of Daily Living/Self-Care

IADL: Instrumental Activities of Daily Living/Measures of Independence 10

AADL (Advanced Activities of Daily Living):

hoạt động chức năng cao cấp

Các chức năng phức tạp nhất, dễ bị ảnh hưởng nhất khi có

thay đổi về tình trạng sức khỏe

Chẩn Đoán Suy Yếu

Polypharmacy – Đa thuốc

Do suy chức năng hằng định nội môi và thụ thể:

• Tác dụng phụ do đa thuốc dễ xảy ra

Nghĩ đến giảm thuốc trước khi thêm thuốc

 Nghĩ đến tác dụng phụ của thuốc trước khi cho thêm thuốc nhằm tránh biến chứng do điều trị (iatrogenic diseases)

Cửa sổ điều trị hẹp dần theo mức suy giảm dự trữ chức năng

Mô hình tiếp cận toàn diện BN cao tuổi

• Mô hình bệnh lý

• Mô hình chẩn đoán

• Mô hình điều trị

Mô hình bệnh lý của BN cao tuổi

60 tuổi 70 tuổi 80 tuổi 90 tuổi 100 tuổi

Lão hóa tự nhiên

Biến cố cấp tính

Bệnh mạn tính

Lão hóa kèm bệnh

Mô hình chẩn đoán BN cao tuổi

Nguyễn Văn Trí và cộng sự

- Mục tiêu ưu tiêu

- Mục tiêu cụ thể

Mô hình điều trị BN cao tuổi

20

- Metoprolol 50mg x2 => giảm liều ?

- Losartan 100mg => giảm liều ?

Huyết áp kiểm soát tốt: 105/60 mmHg ?

• Potential harm in lowering systolic blood pressure to less than

120 mmHg in older adults with type 2 DM.

CVD outcomes than blood pressure control between 130 and

• BN thuộc giai đoạn hạn chế chức năng cơ bản,

suy yếu , đa bệnh, đa thuốc

– HA tâm thu : 130 –140 mmHg, không dưới 120

mmHg (**)

– HA tâm trương: không dưới 60 mmHg

(*) Guidelines Abstracted from the American Geriatrics Society Guidelines for Improving the Care of Older

Adults with Diabetes Mellitus: 2013 Update, 2013.

(**) International Diabetes Federation, Managing Older People with Type 2 Diabetes, 2013.

Trường hợp lâm sàng

• Choáng váng, HA 105/60 mmHg = > nghĩ do

tụt HA => đo HA tư thế

• Tụt HA => chu trình Creb => tăng acid lactic = > mệt mỏi

• Betabloc, furosemide gây mệt mỏi

• Betabloc gây không tăng nhịp tương thích khi

HA thấp

Trường hợp lâm sàng

HbA 1 C = 8% chưa kiểm soát tốt ?

Trường hợp lâm sàng

Mục tiêu kiểm soát đường huyết:

• ĐH<180 mg%, HbA 1 C 8-9%, không cần kiểm

soát quá chặt (< 7%) (*), (**)

• Bệnh thận mạn gđ 3:

– Metformin: thận trọng

– Metformin: gây RL tiêu hoá kết hợp ăn uống kém

có thể tăng nguy cơ hạ ĐH => xét giảm hoặc

ngưng Metformin, chuyển sang dùng DPP-4 ?

(*) Guidelines Abstracted from the American Geriatrics Society Guidelines for Improving the Care of Older

Adults with Diabetes Mellitus: 2013 Update, 2013.

(**) International Diabetes Federation, Managing Older People with Type 2 Diabetes, 2013.

Trường hợp lâm sàng

o HbA1c 7% and 7.5% in healthy older adults with few comorbidities and good functional status.

poor functional status, and limited life

expectancy.

adults.

Lưu đồ hướng dẫn IDF 2013: BỆNH NHÂN CAO TUỔI

Nhóm Metformin

– An toàn, hiệu quả, chi phí thấp

– Cần theo dõi eGFR

– SU lựa chọn loại ít gây hạ ĐH, ít gây tăng cân

– SU không ảnh hưởng đến cơ chế tiền thích nghi của tim và mạch máu

Nhóm ức chế DPP-4

- Dung nạp tốt ở người cao tuổi

- Nguy cơ hạ ĐH thấp

- An toàn cho tim mạch

- Sử dụng an toàn cho người có suy chức năng thận

- Không có tác dụng phụ trên đường tiêu hóa

- Dùng ngày 1 lần

Những thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 nào phải chỉnh liều theo

Exenatide Dose Reduction

Dose Reduction

LINAGLIPTIN CV meta-analysis:

Objectives

including data from recently completed trials

from multicentre, US or multinational double-blind, parallel-group studies conducted by Boehringer Ingelheim, in which patients were randomised to receive linagliptin (n = 5847) or a comparator (n = 3612) for ≥ 12 weeks and

up to 2 years (the duration of the longest studies) and for which results were available by 6 August 2012 (date for database lock)

CV, cardiovascular.

1 Johansen O-E, et al ADA 2013 Abstract 376-OR.

2 Johansen O-E, et al Cardiovasc Diabetol 2012;11:3.

CV safety data of linagliptin in patients with type 2 diabetes:

A pooled comprehensive analysis of prospectively adjudicated

CV risk is not increased with

LINAGLIPTIN versus comparators

CV, cardiovascular; HR, hazard ratio; PY, patient-years.

*Primary endpoint, composite of: occurrence or time to first occurrence of CV death, non-fatal myocardial infarction, non-fatal stroke or hospitalisation for unstable angina

Trajenta ® EU summary of product characteristics Boehringer Ingelheim Ltd ( Updated 29 October 2014 ).

Johansen O-E, et al ADA 2013 Abstract 376-OR.

Incidence rate of primary CV events*

Number and percentage of patients

comparators) Linagliptin

60 events out

of 5847 patients

62 events out

of 3612 patients

HR = 0.78 (95% CI: 0.55, 1.12)

No significant difference

In a prospective meta-analysis (19 trials), linagliptin was not associated

with an increased CV risk versus comparators

• Mục tiêu : HbA1C 8-9 %

– Mục tiêu HbA1C của BN đã đạt

• Metformin: thận trọng sử dụng (bệnh thận mạn giai đoạn 3)

– Nên giảm liều metformin

=> Xem xét DDP-4

Kết luận

• Tiếp cận chẩn đoán BN cao tuổi cần tiếp cận toàn diện:

– Vấn đề cấp

– Mức độ hạn chế chức năng và suy yếu

– Bệnh lý đi kèm, các thuốc đang sử dụng

• Tiếp cận điều trị luôn cân nhắc giữa mục tiêu điều trị giảm kết cục lâm sàng và điều trị giảm nhẹ

(chất lượng sống là mục tiêu ưu tiên)

• BN cao tuổi đa thuốc nên suy nghĩ giảm thuốc

trước khi cho thêm thuốc

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Improving the Care of Older Adults with Diabetes Mellitus: 2013 Update,

2013

Albert, and G.D Braunstein, Editors 2014, Merck Sharp & Dohme Corp.: N.J., U.S.A

3 International Diabetes Federation, Managing Older People with Type 2

Diabetes, 2013.

4 James P A., Oparil S., Carter B L., et al., (2014), "2014 evidence-based

guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the eighth joint national committee

(jnc 8)" JAMA, 311, (5), 507-520.

5 Kane Robert L., Ouslander Joseph G., Abrass Itamar B., et al (2013),

Essentials of Clinical Geriatrics McGraw-Hill Education LLC, China.