Một số yếu tố ảnh hưởng đến hội chứng rubella bẩm sinh ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2011

Năm 2011 ghi nhận sự bùng nổ của dịch rubella trên toàn quốc, điều đó đưa đến những người phụ nữ mang thai nhiễm rubella và những đứa trẻ sinh ra mang trong mình hội chứng rubella bẩm si

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cách đây hơn 250 năm, rubella được tìm ra bởi hai nhà khoa học người Đức là Bergen năm 1758 và Orlow năm 1752, vì vậy bệnh còn được gọi là sởi Đức Bệnh lây từ người sang người bởi những giọt nước bọt có vi- rút rubella qua đường hô hấp Trẻ mắc rubella bẩm sinh sẽ đào thải vi- rút ra trong dịch tiết hầu - họng, nước tiểu và đó là nguồn nhiễm cho người tiếp xúc Cho tới nay, người ta thấy người là ổ chứa duy nhất và người mắc bệnh là nguồn truyền nhiễm cho cộng đồng Triệu chứng lâm sàng ở trẻ em và người lớn mắc rubella bao gồm: sốt, phát ban từ mặt tới tứ chi, đau rát họng, sưng hạch,

có thể đau và cứng khớp, đôi khi gây viêm não, có khoảng hơn 50% người mắc rubella không rõ triệu chứng

Có lẽ khái niệm về về bệnh rubella chỉ dừng lại là một bệnh lây nhiễm lành tính cho đến năm 1941, khi Norman Gregg công bố những ghi nhận của ông về những đứa trẻ được sinh ra bởi những bà mẹ mắc rubella trong quá trình mang thai Đó là những đứa trẻ với những dị tật bẩm sinh nghiêm trọng

về tai, mắt, tim, xương, thần kinh mà sau này được biết đến với tên gọi là hội chứng rubella bẩm sinh Một vụ dịch lớn nhất vẫn còn ghi lại trong lịch sử

y khoa đã tái khẳng định những ghi nhận của Gregg, đồng thời khiến cả thế giới phải chú ý nghiên cứu đến nó Đầu thập niên 60 của thế kỷ XX, vụ đại dịch khởi phát từ Anh quốc và Mỹ rồi lan nhanh chóng lan sang toàn thế giới,

vụ đại dịch này đã để lại những hậu quả nặng nề Ước tính vụ dịch đã ảnh hưởng đến khoảng 10% tổng số phụ nữ mang thai, và có khoảng 30% số trẻ được sinh ra từ những bà mẹ nhiễm bệnh đó, có các dấu hiệu của dị tật bẩm sinh Chỉ tính riêng tại Mỹ, sau đại dịch năm 1962 có khoảng 20 000 đến

40000 trẻ bị ảnh hưởng Việc khám phá ra vắc- xin rubella và đặc biệt là việc đưa vắc- xin rubella vào chương trình tiêm chủng mở rộng đã làm giảm đáng

kể tỷ lệ mắc rubella cũng như hội chứng rubella bẩm sinh ở Mỹ cũng như nhiều quốc gia trên thế giới [23] Mặc dù vậy, trong những năm gần đây theo thông báo của Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ mắc hội chứng rubella bẩm sinh hàng năm lên đến 1,6- 2,2/1000 trẻ sống Trên thực tế con số này còn cao hơn rất nhiều [17].

Tại Việt Nam, dù vẫn có vắc- xin tiêm phòng rubella được cung cấp theo dịch vụ cho những gia đình có nhu cầu, nhưng chưa có chương trình tiêm chủng mở rộng phòng ngừa nhiễm rubella nên nhiều phụ nữ mang thai vẫn bị nhiễm rubella Và chưa có những chương trình giám sát, quản lý và hỗ trợ cho những trẻ mắc hội chứng rubella bẩm sinh Năm 2011 ghi nhận sự bùng nổ của dịch rubella trên toàn quốc, điều đó đưa đến những người phụ nữ mang thai nhiễm rubella và những đứa trẻ sinh ra mang trong mình hội chứng rubella bẩm sinh Là một bệnh viện đầu ngành, Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã ghi nhận rất nhiều những trường hợp đến khám và sinh nở của những thai phụ mắc rubella trong thai kỳ, và một số lượng đáng kể những đứa trẻ sinh ra mắc hội chứng rubella bẩm sinh Vậy hội chứng rubella bẩm sinh ở trẻ

sơ sinh có đặc điểm gì? Và điều gì ảnh hưởng đến hội chứng rubella bẩm sinh?

Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Một số yếu tố ảnh hưởng đến hội chứng rubella bẩm sinh ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2011” với hai mục tiêu:

 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hội chứng rubella bẩm sinh ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Phụ sản Trung ương trong năm 2011

 Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến hội chứng rubella bẩm sinh ở trẻ sơ sinh

1 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Lược sử bệnh Rubella và hội chứng Rubella bẩm sinh.

Năm 1752 và 1758, bệnh được mô tả lần đầu tiên bởi hai bác sĩ người Đức là Bergen (1752) và Orlow (1758), được đặt tên là Ro¨thel (tiếng Đức)- bệnh sởi Đức (German measles) ngày nay [20]

Phải đến năm 1866, tên “Rubella” mới được sử dụng bởi nhà khoa học Scotland là Weale, dựa trên đặc điểm và ý nghĩa lâm sàng của bệnh [20]

Khoảng một thế kỷ sau, vào năm 1941, một bác sĩ nhãn khoa người Úc

là Norman Gregg đã cho thấy những bằng chứng nổi bật về những phụ nữ mang thai nhiễm rubella có thể gây ra những khiếm khuyết bẩm sinh ở con của họ, bao gồm trẻ sinh nhẹ cân và các khiếm khuyết về tim Những quan sát này là ghi nhận đầu tiên về khả năng gây quái thai của tình trạng nhiễm vi- rút Những ghi nhận của Gregg đã được khẳng định bởi các nghiên cứu dịch

tễ học của nhiều nhà nghiên cứu sau đó Hai năm sau, các nghiên cứu của Gregg đã tiếp tục được mở rộng, các ghi nhận có liên quan đến các bệnh lý bẩm sinh của tim, đục thủy tinh thể, điếc và sự hiện diện thường xuyên của cân nặng lúc sinh thấp, chậm phát triển và các dấu hiệu của bệnh viêm màng não- não Các dấu hiệu lâm sàng này đã bao gồm nhiều khía cạnh của hội chứng rubella bẩm sinh (CRS: Congenital Rubella Syndrome) hiện nay [20]

Kể từ khi được phát hiện, dịch bệnh rubella thường xảy ra khoảng 6- 9 năm, và các đại dịch lớn thường xảy ra theo chu kỳ từ 10- 30 năm Đại dịch gần đây nhất đã lan tràn trên toàn thế giới là vào năm 1963- 1965, ước tính có khoảng 10% tổng số phụ nữ có thai bị nhiễm bệnh và khoảng 30% số trẻ được sinh ra từ các bà mẹ bị nhiễm bệnh đó, có các dấu hiệu của dị tật bẩm sinh

Tính riêng tại Mỹ, đã có ít nhất 12,5 triệu trường hợp có biểu hiện rubella trên lâm sàng hơn 13 000 ca tử vong chu sinh, và khoảng 10 000- 30 000 trẻ sơ sinh mắc hội chứng rubella bẩm sinh Ước tính thiệt hại về kinh tế khoảng 2

Năm 1969, vi- rút rubella được phân lập và xác định là nguyên nhân của bệnh rubella cũng như các khiếm khuyết của trẻ nhiễm trong thời kỳ bào thai Cũng trong năm đó vắc- xin đầu tiên được cấp phép ở Mỹ Chương trình tiêm chủng mở rộng đã làm giảm nhiễm rubella bẩm sinh một cách ấn tượng và trong thời kỳ dài sau đó [20]

Cho tới nay có khoảng hơn 100 quốc gia đã triển khai chương trình tiêm chủng vắc- xin mở rộng, chủ yếu là các nước châu Âu, châu Mỹ, và một số nước châu Á, châu Phi Mặc dù vậy, những trường hợp có hội chứng rubella bẩm sinh vẫn được ghi nhận hàng năm, không chỉ ở những nước chưa có chương trình tiêm chủng mở rộng mà còn ở ngay những nước phát triển- nơi chương trình tiêm chủng vắc- xin rubella mở rộng vẫn đang điễn ra [11], [18].Ngày nay đã đạt được rất nhiều hiểu biết về tác động của Rubella lên thai nhi bao gồm những dị tật bẩm sinh, những ảnh hưởng trực tiếp đến sự phát triển của bào thai như sảy thai, thai chết lưu Tuy nhiên càng ngày người

ta càng nhận rằng không phải tất cả tác động của CRS đều có thể nhìn thấy khi sinh [11], [18], [20].

1.2 Tác nhân gây bệnh.

1.2.1 Vi-rút Rubella

Là thành viên duy nhất của giống Rubivi- rút, thuộc họ Togaviridae

Có quan hệ mật thiết với các Arbovi- rút nhóm A Vi- rút rubella chứa vật liệu di truyền là RNA, có vỏ bao bọc Hiện nay, mới chỉ có 1 type huyết thanh được xác định, không có phản ứng chéo với các thành viên khác trong họ Togaviridae [5]

là các hợp phần của các phân tử glucoprotein E1 và E2 Hạt vi- rút rất đa dạng, lớp vỏ mảnh dẻ, kiểu đối xứng của nucleocapsid làm cho nó khá bền vững Hệ gen của vi- rút là một sợi đơn RNA, phân cực dương cho phép vi- rút gây bệnh mà không cần sự tham gia của các protein [5]

Hình 1.1: Hình thể và cấu trúc vi- rút rubella.

1.2.3 Chu trình nhân lên của vi-rút:

Vỉ-rút bám vào bề mặt tế bào bằng các gai nhọn glycoprotein ở vỏ của vi- rút, từ đó gây ra một tương tác với thụ thể của tế bào vật chủ mà bản chất chưa rõ Chu trình nhân lên của vi- rút diễn ra trong tế bào chất của tế bào vật chủ Các virion mới được hình thành sẽ lớn dần lên rồi phá vỡ tế bào chủ, vỏ vi- rút được tạo bởi màng tế bào ban đầu[5]

1.3 Dịch tễ học của hội chứng Rubella bẩm sinh.

1.3.1 Nguồn truyền nhiễm

Rubella là bệnh có nguồn truyền nhiễm duy nhất là người Cho tới nay chưa ghi nhận các ổ tự nhiên là động vật cũng như tình trạng người lành mang trùng Các trường hợp nhiễm rubella thải vi- rút qua chất nhày mũi họng và có

khả năng lây truyền bệnh ngay từ cuối thời kỳ ủ bệnh, tương ứng với khoảng thời gian một tuần trước và sau khi xuất hiện ban Các trường hợp nhiễm rubella không triệu chứng hoặc triệu trứng không rõ ràng cũng có thể trở thành nguồn truyền nhiễm [5].

Riêng trẻ mắc CRS có thời gian đào thải vi- rút kéo dài có khi hàng năm sau khi sinh Có thể phân lập được vi- rút từ dịch mũi họng, phân, nước tiểu, dịch não tủy, nước mắt của trẻ mắc CRS với tỷ lệ trên 80% ở trẻ dưới 1 tháng tuổi, 62% ở trẻ 1- 4 tháng tuổi, 33% ở trẻ 5- 8 tháng tuổi, 11% ở trẻ 9- 12 tháng tuổi, và chỉ có khoảng 3% ở năm thứ hai [9]

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh của rubella và CRS:

Vi- rút lây truyền theo đường hô hấp do [5]:

 Hít phải những giọt dịch tiết đường mũi họng (nước bọt, nước mũi) chứa vi- rút của người bệnh được bắn ra khi tiếp xúc trực tiếp với người bệnh

 Tiếp xúc với các vật dụng, bề mặt (sàn nhà, bàn ghế, đồ chơi…) có dính chất tiết mũi họng của người bệnh

 Thai nhi bị nhiễm vi- rút rubella sau khi sinh ra sẽ tiếp tục thải vi- rút qua phân cho đến 30 tháng tuổi

Bào thai bị nhiễm rubella do người mẹ truyền sang qua nhau thai, tỷ lệ truyền từ mẹ sang con thay đổi tùy theo tuổi thai mà bà mẹ bị nhiễm rubella Sau khi lây nhiễm qua nhau thai, vi- rút rubella lan tràn trong hệ thống mạch máu của thai nhi đang phát triển, phá hủy các tế bào máu và gây thiếu máu tổ chức.Khi bà mẹ bị nhiễm rubella hoặc tiếp xúc với nguồn lây trong thời kỳ đầu thì tỷ lệ bào thai nhiễm vi- rút là gần 80%, giảm xuống 25% trong ba tháng giữa của thai kỳ và tăng trở lại ở giai đoạn cuối thai kỳ, khoảng 35% ở tuổi thai 27- 30 tuần [3], [10]

Sơ đồ 1: Cơ chế lây truyền vi-rút từ mẹ sang con [ 13 ].

Khả năng gây khuyết tật bẩm sinh ở trẻ là khoảng 90% khi người mẹ bị nhiễm trước 11 tuần của thai kỳ, 33% ở 11- 12 tuần, 11% ở 13- 14 tuần, 24%

ở 15-16 tuần và 0% khi tuổi thai sau 16 tuần Bởi vậy, nguy cơ bất thường bẩm sinh sau khi thai phụ nhiễm rubella giới hạn vào 16 tuần đầu tiên của thai

kỳ Nguy cơ CRS thấp ở những phụ nữ mang thai bị lây nhiễm sau 20 tuần và thai chậm phát triển là hậu quả của nhiễm rubella trong ba tháng cuối của thai

kỳ Bà mẹ bị nhiễm bệnh rubella trước thời gian thụ thai không làm tăng nguy cơ CRS ở trẻ được sinh ra [10].

1.3.3 Miễn dịch của nhiễm rubella và CRS

1.3.3.1 Miễn dịch của nhiễm rubella:

Nhiễm vi- rút rubella sau khi sinh tạo ra miễn dịch đặc hiệu Miễn dịch này tồn tại suốt cuộc đời, kháng thể trung hòa và kháng thể ức chế ngưng kết hồng cầu xuất hiện ngay sau khi có ban đỏ và đạt mức cao nhất sau 1-4 tuần Nhìn chung, người đã nhiễm rubella hoặc được tiêm vắc xin ít khi bị nhiễm lại hoặc có tái nhiễm thì biểu hiện thường nhẹ

Kháng thể IgM rubella, được phát hiện bằng kỹ thuật ELISA hay miễn dịch cạnh tranh, xuất hiện sau khi phát ban từ 3- 6 ngày và tăng cao nhất sau 3-8 tuần tùy theo kỹ thuật sử dụng, nhưng thường không tồn tại quá 12-14 tuần sau phát ban Đa số các trường hợp sự có mặt của IgM kháng vi- rút rubella liên quan với nhiễm vi- rút lần đầu (sơ nhiễm) hoặc tiêm văc xin Nhờ

kỹ thuật miễn dịch cạnh tranh với độ nhạy lớn, IgM luôn xuất hiện đến tuần thứ 8 sau khi phát ban Giữa tuần thứ 8 – 15 sự có mặt của kháng thể là không

ổn định Ngược lại sau 15 tuần không thể tìm thấy IgM Trường hợp đặc biệt IgM có thể tồn tại hơn 1 năm sau nhiễm vi- rút lần đầu, tồn tại sáu tháng sau tiêm vắc xin Tuy nhiên sự có mặt của IgM trong trường hợp tái nhiễm không phải là hiếm, với nồng độ thấp và tạm thời [24]

Các kháng thể IgG rubella, phát hiện bằng kỹ thuật ELISA, xuất hiện muộn hơn IgM, thường ghi nhận sự xuất hiện của kháng thể IgG đặc hiệu rubella vào khoảng 2- 3 tuần sau khi nhiễm vi- rút rubella hoặc tiêm vắc xin, nồng độ kháng thể IgG rubella tăng dần và đạt đỉnh sau 2 tháng Kháng thể IgG rubella tồn tại lâu dài có thể kéo dài đến suốt đời [9], [24]

Kháng thể IgA rubella luôn xuất hiện trong những trường hợp sơ nhiễm Tuy nhiên cũng có thể phát hiện kháng thể IgA trong một sốt trường hợp

nhiễm trước đó hay tái nhiễm Xét nghiệm IgA không phải là một xét nghiệm thường quy và phải thực hiện tại những cơ xở xét nghiệm chuyên khoa [15].Các kỹ thuật phát hiện các kháng thể rubella gồm phản ứng ức chế kháng nguyên, kỹ thuật ELISA gián tiếp, phản ứng latex (miễn dịch huỳnh quang) Phản ứng ức chế kháng nguyên mất nhiều thời gian, tốn kém nhưng độ nhạy

và độ đặc hiệu thấp Do đó hiện nay ít sử dụng kỹ thuật này Kỹ thuật ELISA gián tiếp là kỹ thuật cập nhật hơn những cũng đặt ra nhiểu vấn đề Độ nhạy của kỹ thuật giảm khi nồng độ của IgG tăng cao, độ đặc hiệu của kỹ thuật giảm khi có sự xuất hiện của vi- rút cúm Do đó cần loại trừ trường hợp cúm

để làm tăng độ đặc hiệu của kỹ thuật [3],[7] ,[15]

1.3.3.2 Miễn dịch ở trẻ mắc CRS:

Đáp ứng miễn dịch huyết thanh được nhận thấy trong CRS khác so với trong rubella Khi sinh, huyết thanh của một trẻ sơ sinh có CRS sẽ chứa kháng thể IgG có nguồn gốc từ mẹ cùng với kháng thể IgG và IgM được tổng hợp ở thai nhi Kháng thể IgG rubella của mẹ cũng có thể tìm thấy ở trẻ sơ sinh bình thường được sinh ra từ phụ nữ có miễn dịch với rubella Vì vậy, kháng thể IgM rubella được dùng để chẩn đoán CRS ở trẻ sơ sinh Ở trẻ sơ sinh có CRS, kháng thể IgM rubella đặc trưng được phát hiện ở hầu hết các trẻ dưới 5 tháng tuổi, tỷ lệ này giảm dần theo tuổi từ 60% ở trẻ 6-12 tháng xuống còn khoảng 40% số trẻ mắc CRS ở độ tuổi 12-18 tháng và hiếm khi phát hiện kháng thể IgM đặc trưng rubella ở trẻ mắc CRS sau 18 tháng tuổi [9], [13], [26]

1.3.4 Phân bố CRS trên thế giới

Năm 1999, trên thế giới có khoảng 874 713 ca nhiễm rubella, năm 2001 con số này là 836 356 ca Người ta ước tính mỗi năm có khoảng 238 000 trẻ sinh ra bị CRS Số lượng này tập chung chủ yếu ở các nước chưa có chương trình tiêm chủng mở rộng, phần lớn các nước đang phát triển [21]

Rubella là một bệnh trên toàn thế giới, tỷ lệ mắc cao ở trẻ nhỏ hơn 10 tuổi, điều đó đã dẫn đến 70- 90% người trưởng thành có tiền sử nhiễm rubella

có kháng thể kháng rubella Tuy nhiên việc tiêm phòng là vô cùng quan trọng

và đã làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm rubella cũng như CRS Việc tiêm chủng

đã tạo tỷ lệ huyết thanh dương tính tới hơn 95% ở người trưởng thành Việc tiêm chủng mở rộng vắc- xin rubella phòng ngừa đáng kể tỷ lệ nhiễm rubella

ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản cũng như tỷ lệ trẻ mắc CRS [8], [9], [17], [20]

1.3.4.1 Tại các nước đang phát triển:

Trong thời đại hiện nay, người ta ước tính có khoảng 68% trẻ chưa đến tuổi dậy thì còn nhạy cảm với vi- rút rubella ở các nước đang phát triển, đây chính là yếu tố nguy cơ cho việc lây nhiễm vi- rút sang phụ nữ ở trong lứa tuổi sinh sản [27] Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm rubella, ở các nước đang phát triển cũng như ở giai đoạn chưa có vắc- xin ở các nước phát triển,

là rất cao [4] Hậu quả là có khoảng 238 000 trường hợp trẻ có CRS, đó là chưa kể đến những ca sảy thai, thai chết lưu do CRS Số lượng này tập chung chủ yếu ở các nước chưa phát triển, nơi mà chương trình tiêm chủng mở rộng chưa bao gồm vắc- xin rubella [20]

Bảng 1.1: Tỷ lệ mắc CRS ở một số nước đang phát triển [ 9 ].

Quốc gia Năm Tỷ lệ CRS/1000 trẻ sinh sống Tác giả nghiên cứu

Sri Lanka 1994- 1995 0,9 Gunasekera và cộng sự

1996Trinidad và

All và cộng sự 1986

1.3.4.2 Tại các nước phát triển:

Sau sự ra đời và phát triển của vắc- xin rubella mà đặc biệt là đưa vắc- xin vào chương trình tiêm chủng quốc gia, đã làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm rubella và CRS Như tại Mỹ, chỉ có khoảng 183 trường hợp trẻ có CRS mỗi năm trong giai đoạn 1992- 1996, và chỉ có 30 trẻ sinh ra bị CRS mỗi năm trong các năm 1997- 2000 Phần lớn những trẻ này đều được sinh ra từ phụ nữ không tiêm phòng hoặc những phụ nữ nhập cư mà phần nhiều là từ Tây Ban Nha [12], [20]

1.4 Lâm sàng, xét nghiệm của rubella và CRS.

1.4.4 Lâm sàng:

Rubella thường được đặc trưng bởi phát ban, nổi hạch, sốt nhẹ, chảy nước mắt, đau họng và đau khớp ở trẻ em cũng như ở người lớn [1] Quá nửa những trường hợp nhiễm rubella mà không có triệu chứng Rubella là một bệnh lành tính

Khác hoàn toàn với rubella, CRS không phải là một bệnh nhẹ chút nào Thai nhi khi bị nhiễm rubella bẩm sinh có nguy cơ mắc CRS Phần lớn các khiếm khuyết liên quan đến CRS có thể được phát hiện ngay khi sinh, tuy nhiên có một số các biểu hiện phát mất vài tháng thậm chí vài năm sau sinh mới thấy rõ được CRS biểu hiện có thể chỉ thoáng qua (như phát ban) hay biểu hiện bằng các khiếm khuyết vĩnh viễn về hình thái (như điếc, đục thủy tinh thể, bệnh tim bẩm sinh…) hoặc biểu hiện rất muộn ( như đái tháo đường

phụ thuộc Insulin) Bảng 1.4 liệt kê các biểu hiện lâm sàng chính của CRS [9], [20].

Bảng 1.2: Các biểu hiện lâm sàng chính của hội chứng rubella bẩm sinh [ 9 ].

Tình trạng chung Sảy thai hoặc thai chết lưu

Trẻ sinh nhẹ cân

Chậm phát triển tinh thần

Hệ thống thính giác Điếc cảm âm: một bên hoặc cả hai bên

Điếc do tổn thương trung tâm thính giác.Khiếm khuyết về phát âm

Những biểu hiện thoáng qua ở trẻ

Các dấu hiệu về mắt: khác với điếc liên quan tới CRS, hầu hết những dấu hiệu về mắt ở trẻ có CRS dễ nhận ra bởi cha mẹ hay nhân viên y tế [9]

1.4.2 Xét nghiệm

Chẩn đoán nhiễm rubella của các bà mẹ trong quá trình mang thai dựa vào phản ứng huyết thanh, phân lập vi- rút từ bệnh phẩm ở họng hoặc nước tiểu, nhưng trên thực tế xét nghiệm khó và độ nhạy không cao Có nhiều kỹ thuật sử dụng để xác định kháng thể và các kháng thể IgG kháng lại vi- rút rubella (phản ứng ngưng kết hồng cầu, phản ứng ngưng kết latex, ELISA) Tùy theo từng kỹ thuật sử dụng mà đơn vị đo lường kháng thể, ngưỡng dương tính là khác nhau

Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương sử dụng máy Architect của hãng Abbott Hoa Kỳ để định lượng IgG và IgM

•IgG ≥ 10 IU: dương tính

•IgM ≥ 1,6 index: dương tính

Tại một số nơi sử dụng kỹ thuật miễn dịch hóa phát quang (ECLIA) trên

hệ thống Cobas 600 (Elecsys) Modular của Roche Diagnostics Bình thường, nồng độ các kháng thể rubella trong huyết thanh người khỏe mạnh chưa từng nhiễm rubella là:

•Rubella IgM < 1 COI

•Rubella IgG = 0,001- 10 U/ml

Chẩn đoán sơ nhiễm Rubella trong ba trường hợp sau:

và có thể loại trừ trường hợp sơ nhiễm Nếu phản ứng huyết thanh này âm

tính, cần lấy máu lần 2 sau 3- 4 tuần bị nhiễm Nếu phản ứng huyết thanh lần

2 âm tính thì có thể kết luận không bị sơ nhiễm Những trường hợp này cần tiêm vắc xin sau đẻ và kiểm tra phản ứng huyết thanh Nếu phản ứng huyết thanh lần 2 dương tính nghĩa là có sự chuyển đổi huyết thanh Lúc này cần tìm IgM đặc hiệu, tuy nhiên có những trường hợp nồng độ IgM thấp dưới mức phát hiện của các phản ứng tìm kháng thể, và sự thay đổi huyết thanh tương ứng với sự tăng cao các tỷ lệ kháng thể liên quan đến sự tái nhiễm rubella

Trong bệnh cảnh phát ban, cần tìm kháng thể trên hai mẫu xét nghiệm máu cách nhau 15 ngày hoặc đơn giản hơn là tìm kháng thể IgM đặc hiệu rubella [13]

1.4.5 Chẩn đoán bệnh rubella:

Tiêu chuẩn lâm sàng của bệnh rubella gồm 2 triệu chứng chính:

 Phát ban dạng chấm nốt

 Nổi hạch ngoại biên hoặc đau hay viêm khớp

Tiêu chuẩn cận lâm sàng của bệnh rubella: là một trong những tiêu

chuẩn sau:

 Tìm thấy kháng thể rubella IgM

 Phân lập được vi- rút rubella

 Tìm thấy ARN vi- rút rubella bằng phương pháp PCR

 Tăng hiệu giá kháng thể rubella IgG trong 2 mẫu huyết thanh

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định gồm có ít nhất 1 tiêu chuẩn về lâm sàng

và 1 tiêu chẩn cận lâm sàng [18]

1.4.6 Chẩn đoán CRS ở trẻ.

Tiêu chuẩn lâm sàng của CRS là: một trẻ dưới một năm tuổi với các đặc điểm lâm sàng của ít nhất hai đặc điểm của nhóm A hoặc một đặc điểm trong nhóm A và một đặc điểm trong nhóm B [18]:

Viêm não màng não.

Bệnh xương tăng thấu xạ

Vàng da khởi phát 24 giờ sau sinh

Các tiêu chuẩn cận lâm sàng cho các trường hợp nhiễm rubella bẩm sinh (CRI) là một trong các đặc điểm sau [18]:

 Phát hiện kháng thể IgM đặc hiệu của rubella

 Duy trì nồng độ cao kháng thể IgG rubella trên ít nhất hai thời điểm từ 6- 12 tháng tuổi trong trường hợp không được tiêm vắc- xin rubella

 Tìm thấy vi- rút rubella (bằng các kỹ thuật như RT- PCR hoặc phân lập được vi- rút) trong các mẫu lâm sàng thích hợp

Bảng 1.3: Bảng phân loại tiêu chuẩn chẩn đoán các trường hợp CRS [ 18 ].

Chẩn đoán

lâm sàng

Một trẻ sơ sinh không tìm thấy nguyên nhân nào khác gây các khiếm khuyết của hai đặc điểm ở nhóm A hoặc một đặc điểm nhóm A và một đặc điểm ở nhóm B

Bệnh rubella thường lây lan trong cộng đồng 8 ngày trước và sau phát ban Khi bệnh nhân nhiễm rubella nhập viện nên cho ở buồng cách ly Nhân viên y tế chưa có miễn dịch rõ ràng nên tránh tiếp xúc với người bệnh Trẻ bị bệnh nên cho nghỉ học và chăm sóc ở nhà suốt thời gian bị bệnh Trẻ bị bệnh rubella bẩm sinh có thể đào thải vi- rút trong vòng một năm đầu Các bậc cha

mẹ của bệnh nhân cần biết vấn đề này, giữ con mình không tiếp xúc với phụ

nữ có thai

Vắc- xin rubella sản xuất từ vi- rút sống giảm độc lực thường được phối hợp với vắc- xin sởi, quai bị Liều đầu tiên khuyến cáo cho trẻ 12- 15 tháng tuổi

Liều thứ hai tiêm cho trẻ trước tuổi đi học 4- 6 tuổi Nếu trước tuổi đi học chưa tiêm mũi thứ 2 thì nên tiêm mũi thứ 2 lúc 12 tuổi Nên tiêm vắc- xin cho những người dễ cảm thụ với bệnh như: trẻ trai, trẻ gái trước tuổi dậy thì, học sinh, sinh viên, người tình nguyện, con của nhân viên y tế, phụ nữ sau đẻ.Chống chỉ định của vắc- xin: phụ nữ có thai đặc biệt có thai trong ba tháng đầu, sốt cao, tình trạng suy giảm miễn dịch nặng, truyền các sản phẩm của máu hay globulin miễn dịch trong 3- 6 tháng, có phản ứng với neomycin Thận trọng trong trường hợp bệnh nhân bị động kinh, xuất huyết giảm tiểu cầu, dị ứng với trứng

Tiêm vắc- xin cho phụ nữ trong tuổi sinh đẻ cần tránh thai trước tiêm một tháng và sau tiêm 3 tháng Nguy cơ lý thuyết lây nhiễm cho thai khi người mẹ tiêm vắc xin trong những tháng đầu của thời kỳ thai nghén 3- 20%, tuy nhiên thực tế chưa phát hiện trường hợp rubella bẩm sinh nào Những trường hợp này không có chỉ định chọc ối hay đình chỉ thai nghén [8],[9],[17],[21]

Hội chứng rubella bẩm sinh không có khả năng điều trị triệt để, chỉ có thể sửa chữa các khiếm khuyết mắc phải (điều trị theo triệu chứng).

Nói chung tiêm phòng vắc- xin cho trẻ gái và phụ nữ trước khi có thai là phương pháp hiệu quả nhất trong điều trị và phòng ngừa hội chứng rubella bẩm sinh [20]

2 Chương 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 Địa điểm nghiên cứu.

Bệnh viện Phụ sản Trung ương

2.2 Thời gian nghiên cứu.

Từ 01/01/2011 đến 31/12/2011

2.3 Đối tượng nghiên cứu.

Trẻ sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 01/01 đến 31/12 năm 2011 được chẩn đoán là mắc hội chứng rubella bẩm sinh

 Tiêu chuẩn lựa chọn:

Hồ sơ con có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng rubella bẩm sinh theo

tổ chức Y tế thế giới (bảng 1.3)

 Tiêu chuẩn loại trừ:

Con không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng rubella bẩm sinh (bảng 1.3) hoặc không sinh trong khoảng thời gian từ 01/01 đến 31/12 năm 2011

2.4 Phương pháp nghiên cứu.

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu.

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả

Thiết kế nghiên cứu sử dụng là nghiên cứu một đợt bệnh, trong thời gian

là một năm dương lịch (từ 01/01/2011- 31/12/2011)

2.4.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu.

Nghiên cứu sử dụng cỡ mẫu không xác suất

Mẫu nghiên cứu là tất cả các trường hợp trẻ sinh ra chẩn đoán là mắc hội chứng rubella bẩm sinh, sinh từ ngày 01/01/2011- 31/12/2011

2.4.3 Các bước tiến hành.

Thu thập số liệu dựa vào hồ sơ bệnh án

Lấy số liệu theo mẫu phiếu thu thập

Số liệu về tổng số trẻ sinh trong năm 2011 được lấy từ số liệu của phòng

kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ sản Trung ương

2.4.4 Các biến số, chỉ số và phương pháp thu thập thông tin.

Các biến số, chỉ số và phương pháp thu thập thông tin

Công cụ (phiếu thu thập)Mục tiêu 1: Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hội chứng rubella bẩm sinh ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2011:Đặc

Tuổi thai Tính theo ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối

cùng hoặc dự kiến sinh qua siêu âm 3 tháng đầu của thai kỳ:

4 Trung bình tuổi thai

5 Tỷ lệ trẻ non tháng

Mục I.9

Cân nặng

Tính bằng centimet:

8 Trung bình chiều cao nằm

Mục I.8

Vòng đầu

9 Trung bình vòng đầu

10.Tỷ lệ trẻ có vòng đầu nhỏ

Mục I.10

Biểu hiện

Các biểu hiện về tim bẩm sinh, đục thủy tinh thể (một bên hoặc 2 bên), gan lách to, ban dạng chấm nốt, vàng da sớm:

Mục I.11

cơ bản

Kết quả các xét nghiệm về tiểu cầu, huyết sắc tố, đường máu, men gan (GOT, GPT):

13.Tỷ lệ các xét nghiệm cơ bản bất thường

14.Giá trị trung bình các xét nghiệm

Tuổi mẹ Tính theo năm dương lịch

15.Phân bố CRS theo các nhóm tuổi mẹ

Mục II.1

Địa dư Nơi mà bà mẹ sinh sống:

16.Phân bố CRS theo địa dư

24.Tỷ lệ theo nhóm tuần thai mà mẹ bắt đầu có biểu hiện lâm sàng hoặc tiếp xúc với nguồn lây

Mục II.3.b

và II.4.b

Các xét nghiệm

25.Tỷ lệ làm xét nghiệm rubella

26.Tỷ lệ làm xét nghiệm kháng thể rubella trước lần mang thai này

Mục II.5

27.Liên quan giữa biểu hiện mắc rubella hoặc tiếp xúc nguồn lây, và thời điểm mắc của mẹ và các biểu hiện CRS ở trẻ

Mục I.11

và II.3, II.4

2.5 Xử lý số liệu.

 Làm sạch số liệu trước khi nhập bằng phần mềm của chương trình Excel.

 Các trường hợp chẩn đoán CRS phải đầy đủ tiêu chuẩn đã nêu

 Sử dụng cùng bộ kit để đánh giá huyết thanh học

 Hạn chế tối đa các sai số trong quá trình xử lý số liệu

2.7 Đạo đức của đề tài.

 Nghiên cứu hồi cứu không can thiệp đến bệnh nhân nên không vi phạm đạo đức nghiên cứu

 Các thông tin của bệnh nhân được giữ bí mật, chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu

 Chỉ dùng kết quả nghiên cứu cho mục đích nâng cao sức khỏe cộng đồng

2.8 Hạn chế của đề tài.

 Sử dụng phương pháp hồi cứu nên có nhiều thông tin bị thiếu sót

 Sai số về nhớ lại của bà mẹ về thời điểm nhiễm rubella trong quá trình mang thai cũng như biểu hiện rubella khi nhiễm

 Một số những dấu hiệu của hội chứng rubella bẩm sinh như điếc, giảm thính lực, bệnh võng mạc, tăng nhãn áp… chưa được đánh giá

 Các biểu hiện muộn của hội chứng rubella bẩm sinh không được đánh giá

3 Chương 3:

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 Mô tả một số dặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của CRS ở trẻ sơ sinh

tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2011.

3.1.1 Các đặc điểm chung của trẻ:

3.1.1.1 Tổng số trẻ sơ sinh có hội chứng rubella bẩm sinh.

Năm 2011 có 25 700 trẻ được sinh tại bệnh viện phụ sản trung ương (theo số liệu ghi nhận tại khoa sơ sinh bệnh viện phụ sản trung ương) Trong

đó có 54 trẻ được chẩn đoán mắc hội chứng rubella bẩm sinh, chiếm tỷ lệ 2,1/1000 trẻ

3.1.1.4 Tuổi thai:

Biểu đồ 3.3: Phân bố trẻ mắc CRS theo tuổi thai khi sinh.

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ trẻ mắc CRS theo nhóm tuổi

Nhận xét:

Trẻ mắc CRS có tuổi thai khi sinh trung bình là 36,52 ± 2,8 tuần

Trẻ mắc CRS sinh ra non tháng chiếm tỷ lệ lớn (56%, n=30) hơn so với trẻ đủ tháng (44%, n=24)

3.1.1.5 Cân nặng, chiều cao nằm và vòng đầu:

Bảng 3.1: Cân nặng và chiều cao nằm trung bình của trẻ có CRS:

Giá trị Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình Sai số

Nhận xét:

Cân nặng trung bình của trẻ là 1742,59 ± 454,99 gam

Chiều cao nằm trung bình của trẻ là 42,69 ± 3,29 centimet

Vòng đầu trung bình của trẻ là 28,51 ± 2,29 centimet