Nhận xét nồng độ CRP huyết thanh của bệnh nhân đợt cấp COPD tại trung tâm hô hấp – bệnh viện bạch mai

Hiện nay cách phânloại các thể lâm sàng của đợt cấp COPD theo Anthonisen được sử dụng khárộng rãi, tuy nhiên việc áp dụng các tiêu chuẩn của Anthonisen vào phân loạimức độ nặng của đợt c

ĐOÀN THỊ TÚ UYÊN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ NỒNG ĐỘ CRP HUYẾT THANH CỦA BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP - BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

Khóa : 2008 – 2014

Người hướng dẫn khoa học:

T.S VŨ VĂN GIÁP

HÀ NỘI - 2014

Trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận, em đã nhận được sựchỉ bảo tận tình của các thầy cô, sự động viên cổ vũ của gia đình và sự giúp

đỡ nhiệt tình của bạn bè Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin gửilời cảm ơn tới :

- Các quý thầy, cô trong bộ môn Nội tổng hợp nói chung, trong phânmôn Hô hấp nói riêng, đã dày công giảng dạy đào tạo, dạy dỗ cho thế hệ sinhviên chúng em từng bước trưởng thành

- Tiến sỹ Vũ Văn Giáp, người thầy đã tận tình chỉ bảo cho em về phươngpháp nghiên cứu khoa học và luôn động viên khuyến khích em học tập, tìmtòi sáng tạo Thầy đã cho em nhiều lời khuyên quý báu, tạo mọi điều kiệnthuận lợi để em hoàn thành khóa luận này

- GS.TS Ngô Quý Châu – Giám đốc trung tâm Hô hấp Bệnh viện BạchMai cùng các bác sỹ, điều dưỡng, nhân viên của khoa đã giúp đỡ em trongquá trình học tập cũng như trong quá trình làm khóa luận

- Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Bạch Mai đãnhiệt tình giúp đỡ em trong quá trình hoàn thành khóa luận

- Con muốn tỏ lỏng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ của con đã sinh thành, nuôinấng, dạy dỗ hướng nghiệp cho con, đã luôn ở bên động viên cổ vũ, tiếp thêmsức mạnh cho con mỗi khi con cần

- Cuối cùng xin cảm ơn những người bạn đã kề vai sát cánh bên tôi trongsáu năm đại học, đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập nghiên cứu

Hà Nội, ngày 16 tháng 5 năm 2014

Đoàn Thị Tú Uyên

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu được tiến hành nghiêmtúc, khách quan do tôi trực tiếp tiến hành dưới sự hướng dẫn của thầy hướngdẫn Các số liệu thu thập, kết quả nghiên cứu trong luận văn được tính toántrung thực, chính xác và chưa được công bố trong bất kỳ công trình tài liệunào khác.

Hà Nội, ngày 16 tháng 5 năm 2014

Đoàn Thị Tú Uyên

BCTT: Bạch cầu đa nhân trung tính

COPD : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)

CRP : Protein phản ứng C

(C reaction protein)

FEV1 : Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên

(Forced expiratory volume in one second)

FVC : Dung tích sống thở mạnh

GOLD : Sáng kiến toàn cầu cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

(Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease)NHLBI : Viện Huyết học, Tim mạch, Hô hấp Hoa Kỳ

(National Heart, Lung and Blood Institude)

PaCO₂ : Áp lực riêng phần khí cacbonic trong máu động mạch

PaO₂ : Áp lực riêng phần khí oxy trong máu động mạch

RLTK : Rối loạn thông khí

SaO₂ : Độ bão hòa oxy máu động mạch

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Một số đặc điểm về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 3

1.1.1 Sơ lược lịch sử 3

1.1.2 Định nghĩa 3

1.1.3 Dịch tễ học 4

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ 5

1.1.5 Cơ chế bệnh sinh 7

1.2 Chẩn đoán và phân loại giai đoạn COPD 10

1.2.1 Chẩn đoán COPD 10

1.2.2 Phân loại giai đoạn COPD 11

1.3 Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 11

1.3.1 Định nghĩa 11

1.3.2 Nguyên nhân gây đợt cấp COPD 11

1.3.3 Triệu chứng lâm sàng đợt cấp 13

1.3.4 Cận lâm sàng 15

1.3.5 Chẩn đoán đợt cấp COPD 18

1.3.6 Phân loại đợt cấp COPD 18

1.4 CRP (C REACTIVE PROTEIN) 20

1.4.1 CRP và một số yếu tố chỉ điểm trong viêm. 20

1.4.2 Những hiểu biết chung về CRP 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 23

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Các chỉ số đánh giá 24

2.2.3 Kỹ thuật xét nghiệm CRP 26

2.3 Xử lý số liệu 26

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 27

3.1.1 Đặc điểm về tuổi 27

3.1.2 Đặc điểm về giới 28

3.1.3 Tiền sử hút thuốc lào, thuốc lá 28

3.2 Triệu chứng cơ năng 29

3.2.1 Lý do vào viện 29

3.2.2 Triệu chứng cơ năng 29

3.2.3 Đặc điểm triệu chứng ho, khạc đờm 30

3.3.Triệu chứng thực thể 30

3.4 Nguyên nhân gây đợt cấp COPD 31

3.5 Triệu chứng cận lâm sàng 31

3.5.1 Số lượng bạch cầu máu ngoại vi 31

3.5.2 Bạch cầu đa nhân trung tính 32

3.5.3 Nồng độ CRP máu 32

3.5.4 Liên quan của số lượng bạch cầu, nồng độ CRP với tình trạng nhiễm trùng hô hấp 34

3.5.5 Kết quả máu lắng 35

3.5.6 Khí máu động mạch 35

3.5.7 Kết quả cấy đờm 36

3.5.10 Tăng áp lực động mạch phổi 38

3.6 Phân loại bệnh theo mức độ tắc nghẽn đường thở 38

3.7 Phân loại đợt cấp theo Anthonisen 39

Chương 4: BÀN LUẬN 40

4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 40

4.1.1.Tuổi 40

4.1.2 Giới 41

4.1.3 Tiền sử hút thuốc lá 42

4.2 Đặc điểm lâm sàng theo tiêu chuẩn Anthonisen 43

4.2.1 Triệu chứng cơ năng 43

4.2.2 Triệu chứng thực thể 43

4.3 Cận lâm sàng 44

4.3.1 Số lượng bạch cầu trong máu 44

4.3.2 Nồng độ CRP máu 44

4.3.3 Khí máu động mạch 46

4.3.4 Về kết quả cấy đờm 47

4.4 Phân loại giai đoạn COPD 47

4.5 Phân loại theo Anthonisen 48

4.6 Nguyên nhân gây đợt cấp COPD 49

KẾT LUẬN 50

KIẾN NGHỊ 51 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Tiền sử hút thuốc lào, thuốc lá, số bao năm 28

Bảng 3.2 Lý do vào viện 29

Bảng 3.3 Các triệu chứng cơ năng 29

Bảng 3.4 Các triệu chứng thực thể 30

Bảng 3.5 Nguyên nhân gây đợt cấp COPD 31

Bảng 3.6 Số lượng bạch cầu máu ngoại vi 31

Bảng 3.7 Nồng độ CRP trong máu 32

Bảng 3.8 Liên quan nồng độ CRP theo độ tuổi 33

Bảng 3.9 Liên quan nồng độ CRP theo phân loại đợt cấp Anthonisen 33

Bảng 3.10 Liên quan nồng độ CRP theo giai đoạn bệnh 33

Bảng 3.11 Tương quan của CRP với một số chỉ tiêu cận lâm sàng và phân loại đợt cấp Anthonisen 34

Bảng 3.12 Liên quan của số lượng bạch cầu, nồng độ CRP với tình trạng nhiễm trùng hô hấp 34

Bảng 3.13 Khí máu động mạch 35

Bảng 3.14 Sự biến đổi các thành phần trong khí máu động mạch 36

Bảng 3.15 Kết quả cấy đờm 36

Bảng 3.16 Hình ảnh tổn thương trên X-quang 37

Bảng 3.17 Hình ảnh siêu âm tim 37

Bảng 3.18 Phân loại đợt cấp theo tiêu chuẩn Anthonisen 39

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 27

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 28

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ ho, khạc đờm 30

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ % bạch cầu đa nhân trung tính trong máu ngoại vi 32

Biểu đồ 3.5 Biểu đồ tốc độ máu lắng 35

Biểu đồ 3.6 Biểu đồ thể hiện tăng áp lực động mạch phổi 38

Biểu đồ 3.7 Biểu đồ phân bố mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2010 38

Biểu đồ 3.8 Phân loại đợt cấp theo Anthonisen 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease– COPD) được định nghĩa như là một bệnh có thể phòng ngừa và điều trịđược, đặc trưng bởi rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn,thường tiến triển dần dần và kết hợp với phản ứng viêm bất thường của cácphế quản đối với các hạt hoặc khí độc [1] Đây là một nhóm bệnh hô hấpthường gặp và là một trong những nguyên nhân chính gây tàn phế và tử vongtrên thế giới cũng như ở nước ta [2], [3]

Theo số liệu mới của WHO năm 2007, trên toàn thế giới có khoảng 210triệu người mắc bệnh Tại Mỹ số người mắc COPD chiếm 5% dân số, số mớimắc COPD hàng năm lên khoảng 700.000 người Tại Anh, 25% bệnh nhânvào cấp cứu vì nguyên nhân hô hấp và quá nửa số đó là do đợt cấp COPD [4].Tại Việt Nam, số bệnh nhân COPD chiếm 25,1% bệnh nhân nằm tại khoa hôhấp và chiếm 32,6% nguyên nhân tử vong tại khoa hồi sức cấp cứu Theo mộtkết quả nghiên cứu trên gần 2600 người tại Hà Nội thì có 6,8% số người trên

40 tuổi mắc COPD Tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, số bệnh nhân điềutrị nội trú vì bệnh này cũng chiếm tới 25,1% [5]

Không chỉ là một bệnh lý thường gặp, COPD hiện còn là nguyên nhângây tử vong hàng thứ tư trên thế giới và là bệnh lý duy nhất tăng tỷ lệ mắc và

tỉ lệ tử vong trong số những bệnh lý tử vong hàng đầu trên thế giới [3], [6],[7] Theo một nghiên cứu về gánh nặng bệnh tật toàn cầu dự đoán COPD từng

là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 6 vào năm 1990 sẽ trở thànhnguyên nhân tử vong đứng thứ 3 vào năm 2020 [8], [9], [10]

COPD là bệnh mạn tính, xen kẽ những giai đoạn ổn định là đợt cấp cóthể đe dọa tính mạng người bệnh [11] Đợt cấp COPD có khả năng ảnh hưởng

lớn đến chất lượng cuộc sống và tiên lượng của bệnh nhân COPD Tỷ lệ tửvong của bệnh nhân COPD nhập viện vì đợt cấp khoảng 10%.

Từ những thực tế đó, việc nghiên cứu COPD đã trở thành vấn đề thời sựtrên toàn thế giới đặc biệt nghiên cứu về đợt cấp COPD Hiện nay cách phânloại các thể lâm sàng của đợt cấp COPD theo Anthonisen được sử dụng khárộng rãi, tuy nhiên việc áp dụng các tiêu chuẩn của Anthonisen vào phân loạimức độ nặng của đợt cấp COPD thì chưa được nghiên cứu và áp dụng nhiều.Nhiễm khuẩn hô hấp là nguyên nhân trong phần lớn trường hợp gây đợt cấpCOPD Chẩn đoán sớm, chính xác đợt cấp COPD do bội nhiễm đóng vai tròquan trọng giúp cho các bác sỹ lâm sàng chỉ định dùng thuốc kháng sinhsớm , cho hiệu quả tốt Một số nghiên cứu của các tác giả trên thế giới vềnồng độ CRP huyết thanh và đợt cấp COPD như Hurst (2006), Stolz D (2007)

đã chỉ ra rằng CRP là một dấu ấn sinh học của quá trình viêm sẽ tăng trongđợt cấp và mức độ tăng có tương quan với mức độ nặng của tình trạng nhiễmtrùng [12], [13] Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu nhằmimục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đợt cấp COPD theo tiêu chuẩn Anthonisen tại Trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai.

2 Nhận xét nồng độ CRP huyết thanh của bệnh nhân đợt cấp COPD tại trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai.

Từ năm 1992, thuật ngữ COPD đã chính thức áp dụng trên toàn thế giới,

nó được dùng trong phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 9 (ICD 9 mã 490-496)

và tiến triển liên tục thường có liên quan đến sự gia tăng phản ứng viêm bấtthường của đường thở và phổi gây nên bởi các phân tử hay khí độc hại Đợtcấp và các bệnh đồng mắc với COPD góp phần làm nặng thêm tình trạng bệnh.

Năm 2000, WHO ước tính có khoảng 2,74 triệu người chết vì COPD trêntoàn thế giới [9] Mỹ ước tính khoảng 10 triệu người lớn có triệu chứng lâmsàng của COPD, khoảng 24 triệu người có những bằng chứng về tắc nghẽnđường thở [18]

Ở Việt Nam, nghiên cứu điều tra dịch tễ về COPD trong cộng đồng dân

cư do Bệnh viện Phổi Trung Ương tiến hành trên quy mô toàn quốc công bốnăm 2010 kết quả cho thấy tỷ lệ mắc bệnh chung cho cả hai giới là 4,2%trong đó nam giới chiếm 7,1% và nữ giới chiếm 1,9% [19]

Theo một thống kê của Ngô Quý Châu và CS (2002) được tiến hành tạitrung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai, trong 3606 bệnh nhân vào điều trị

từ năm 1996-2000, tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán COPD lúc ra viện chiếm

25,1%, đứng đầu trong các bệnh lý về phổi và có 15,7% số này được chẩnđoán tâm phế mạn [5] Còn theo nghiên cứu của Nguyễn Quỳnh Loan (2002)

tỷ lệ mắc COPD trong cộng đồng dân cư trên 35 tuổi của phường KhươngMai quận Thanh Xuân – Hà Nội là 1,53% [20]

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ

Theo hiệp hội lồng ngực Mỹ, các yếu tố nguy cơ được chia thành 2 nhóm:yếu tố nội sinh (yếu tố chủ thể) và yếu tố ngoại sinh (yếu tố môi trường)

1.1.4.1 Yếu tố môi trường

-Thuốc lá : các yếu tố thống kê đã khẳng định vai trò hàng đầu của thuốc

lá trong nguyên nhân của bệnh và tử vong do COPD Hút thuốc làm tăng tỷ lệmắc COPD lên 4 lần [21] Ngừng hút thuốc làm giảm các yếu tố trên Ngườihút thuốc có nguy cơ bị bất thường chức năng phổi nhiều hơn Tỷ lệ giảmFEV1 hằng năm của người hút thuốc lớn hơn người không hút thuốc Tuynhiên không phải tất cả người hút thuốc lá đều bị COPD, theo Hiệp hội lồngngực Mỹ, khoảng 15% số người hút thuốc lá có triệu chứng lâm sàng củaCOPD và 80-90% các bệnh nhân COPD đều hút thuốc

Ở những người tiếp xúc thụ động với thuốc lá, sự gia tăng gánh nặngtoàn thể phổi do hít phải những hạt và khí cũng có thể góp phần gây nênnhững triệu chứng hô hấp và COPD WHO ước tính hút thuốc thụ động làmtăng 10 - 43% nguy cơ bị COPD ở người lớn [9] Trẻ em trong gia đình cóngười hút thuốc lá bị các bệnh đường hô hấp trên với tỷ lệ cao hơn trẻ emtrong gia đình không có người hút thuốc

Các nghiên cứu dịch tễ học bước đầu về COPD ở Hà Nội và Hải Phòngcũng có nhận xét cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa hút thuốc lá vớiCOPD: những người hút thuốc có nguy cơ mắc COPD cao gấp 2-3 lần ngườikhông hút thuốc [6], [21], [22]

- Ô nhiễm môi trường : Khói, bụi nghề nghiệp, khói bếp than là các

yếu tố nguy cơ để phát triển bệnh Tuy nhiên ngoại trừ một số vùng ô nhiễmnặng với chất thải công nghiệp, còn lại tác động này là không đáng kể so vớiảnh hưởng của khói thuốc Các nhà nghiên cứu cũng chú ý đến chất đốt sinhkhói và cho thấy đun bếp củi với rơm rạ làm tỷ lệ mắc COPD tăng lên gấp 2lần so với khí đốt

Khi tiếp xúc quá đầy đủ và kéo dài với những bụi và chất hóa học nghềnghiệp (hơi nước, chất kích thích, khói ) có thể gây nên COPD độc lập vớihút thuốc lá và tăng nguy cơ bệnh nếu phối hợp đồng thời với hút thuốc

- Nhiễm trùng đường hô hấp : nhiễm trùng hô hấp ở thời kỳ thiếu niên

thường phối hợp với một sự giảm chức năng hô hấp ở thời kỳ trưởng thành.Nhiễm virus đặc biệt là virus hợp bào đường hô hấp – RSV có khả năng làmtăng tính phản ứng của phế quản, tạo cơ hội cho bệnh phát triển

- Chế độ dinh dưỡng lúc còn nhỏ : thiếu các vitamin A, D, E có liên

quan tới việc tăng tỷ lệ bệnh

- Tình trạng kinh tế xã hội : điều kiện kinh tế xã hội thấp là yếu tố nguy

cơ của COPD, nó phản ánh những tiếp xúc với ô nhiễm không khí trong vàngoài nhà, dân cư đông đúc, dinh dưỡng kém

1.1.4.2 Yếu tố cơ địa

- Gen: thiếu α1- antitripsin (AAT) là yếu tố di truyền được xác định chắc

chắn gây bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [6], [23] AAT là một protein đượctổng hợp tại gan có vai trò ức chế protease của huyết tương : elatase Ở nhữngbệnh nhân thiếu AAT di truyền, việc ức chế elatase không xảy ra gây nên tìnhtrạng phá hủy elastin ở nhu mô phổi không kiểm soát được [24], [25] AATcòn làm cho sự khởi đầu của COPD bị rút ngắn lại trên những người hútthuốc lá Triệu chứng khó thở sẽ xuất hiện sớm trước 40 tuổi và tăng lên ở

những người hút thuốc lá, trong khi biểu hiện này sẽ muộn 13-15 năm ởnhững người không hút thuốc.

Mặc dù là yếu tố nguy cơ rất cao của COPD nhưng tỷ lệ thiếu hụt AATlại rất thấp Theo nghiên cứu tại Mỹ, có 1/3000 trẻ sơ sinh thiếu hụt AAT và

có 1-3% trường hợp mắc COPD là do thiếu AAT [24]

- Tăng tính phản ứng của phế quản : hiện tượng này thấy ở 8 - 14%

người bình thường [6] Hen và tăng tính phản ứng của đường thở cũng đượcxác định là yếu tố nguy cơ của COPD Tăng đáp ứng của đường thở khôngđặc hiệu thường thấy ở phụ nữ hơn là nam giới Sự tăng đáp ứng của phếquản có thể phát triển sau khi tiếp xúc với khói thuốc lá hoặc những chất kíchthích ở môi trường

- Bất thường trong trưởng thành phổi : hiện tượng này có liên quan

với các quá trình xảy ra trong thời kỳ thai nghén, trọng lượng lúc sinh và sựphơi nhiễm trong thời gian còn nhỏ Bất kỳ yếu tố nào ảnh hưởng đến sựtrưởng thành phổi trong thai kỳ và thời niên thiếu đều có khả năng làm tăngnguy cơ COPD Đây là một cảnh báo về khả năng không an toàn đối với sựphát triển của thai nhi ở những người phụ nữ hút thuốc lá trong thời kỳ mangthai [17]

- Giới tính : những phơi nhiễm của môi trường có thể ảnh hưởng khác

nhau đến phụ nữ và nam giới Một phần là do sự khác biệt về sinh học, sinh lý

và nội tiết giữa phụ nữ và nam giới Mặt khác là do sự khác biệt về điều trịcũng như về phơi nhiễm với các yếu tố môi trường ( chất ô nhiễm trong nhà

và ngoài nhà, thực phẩm ) Những điều này có thể giải thích do văn hóa vàkhác nhau về hành vi, hoạt động giữa họ

1.1.5 Cơ chế bệnh sinh [6], [11], [17], [26], [27]

Mặc dù còn ít bằng chứng nhưng dường như tất cả những yếu tố nguy cơgây COPD đều thông qua quá trình viêm Tình trạng viêm này sẽ dẫn đếnCOPD sau đó [5]

Viêm đường dẫn khí ở bệnh nhân COPD là sự khuếch đại của đáp ứngviêm bình thường của đường hô hấp với các tác nhân kích thích mạn tính nhưkhói thuốc lá Cơ chế của sự khuếch đại này chưa được hiểu rõ, nhất là trênnhững bệnh nhân bị COPD mà không hút thuốc lá.

Viêm trong phổi được khuếch đại bởi sự mất cân bằng quá trình oxy hóa

và sự gia tăng quá mức của các protease trong phổi Các quá trình trên phốihợp với nhau dẫn đến thay đổi bệnh học đặc trưng của COPD

- Tăng đáp ứng viêm của đường thở: COPD đặc trưng bởi tình trạngviêm nhiễm thường xuyên toàn bộ đường dẫn khí và nhu mô phổi Xâm nhậpđại thực bào, tế bào lympho T (đặc biệt CD8) và bạch cầu đa nhân trung tínhtăng Các tế bào viêm giải phóng ra rất nhiều chất trung gian hoạt mạch gồm :leucotrien B4 (LTB4), interleukin 8 ( IL-8), yếu tố hoại tử u alpha (TNF α) vàcác chất khác có khả năng phá hủy cấu trúc phổi hoặc duy trì tình trạng viêmtăng bạch cầu trung tính

- Mất cân bằng giữa protease và kháng protease : các protease sẽ phá vỡcác thành phần của mô liên kết, trong khi các anti-protease giúp bảo vệ chốnglại quá trình này Phá hủy elastin qua trung gian protease - thành phần liên kếtchính trong nhu mô phổi là nguyên nhân chủ yếu làm phát triển khí phế thũng

và sự mất đàn hồi không hồi phục

- Mất cân bằng oxy hóa và kháng oxy hóa : Các dấu ấn kích hoạt oxyhóa ( Hydrogen peroxide, 8-isoprestane) tăng trong bề mặt biểu mô đường hôhấp trong đờm và trong máu bệnh nhân COPD Mất cân bằng oxy hóa cũngtăng cao trong đợt cấp kịch phát

Kích hoạt oxy hóa gây ra một số tình trạng ở phổi : kích hoạt yếu tố gâyviêm, bất hoạt kháng proteinase, kích thích tiết đờm và tăng tiết dịch huyết tương

Sự kết hợp các cơ chế trên dẫn đến sự suy giảm và bít tắc của phổi vàcác tổ chức chống đỡ gây ra khí phế thũng, viêm phế quản mạn tính hoặc cả

hai Ứ khí bắt đầu ở các đường thở nhỏ và sẽ dẫn tới bít tắc phế nang Nhữngthay đổi về mô bệnh học ở phổi dẫn đến những thay đổi về sinh lý sau :

- Tắc nghẽn đường dẫn khí trong COPD : làm giảm lưu lượng khí thở ragắng sức trong giây đầu tiên ( FEV1), đây là nguyên nhân chủ yếu dẫn tớitình trạng khó thở của bệnh nhân, xảy ra do 2 cơ chế :

+ Sự hủy hoại mô phổi gây ra tắc nghẽn đường dẫn khí, giảm lưulượng khí thở ra gắng sức do làm giảm sức kéo căng tròn của đường dẫn khí,của nhu mô phổi và làm giảm lực đàn hồi

+ Sự biến đổi của đường dẫn khí : bao gồm các hiện tượng của quátrình viêm mạn tính làm đường dẫn khí bị thu hẹp lại

- Sự gia tăng hoạt động của trung tâm hô hấp : do các biến đổi bất lợi

về mặt cơ học, trung tâm hô hấp phải gia tăng hoạt động để giữ một mứcthông khí phế nang cần thiết

- Các bất thường ở cơ hô hấp : do tăng lưu lượng khí hít vào, tăng kíchthích hô hấp từ trung ương, lồng ngực căng phồng cùng các yếu tố chuyểnhóa bất lợi làm cơ hô hấp hoạt động không tốt dẫn đến tình trạng mệt cơ, nhất

là cơ hoành

- Bất thường giữa thông khí và tưới máu (bất thường VA/Q) : bệnh nhânCOPD có cả shunt (nhánh nối) mao mạch do tắc nghẽn đường dẫn khí (VA/Qgiảm) lẫn khoảng chết phế nang do khí phế thũng (VA/Q tăng)

- Tăng tiết nhầy và dịch rỉ viêm trong đường thở dẫn đến ho, khạc đờmmạn tính

- Tăng áp lực động mạch phổi : tăng áp động mạch phổi mức độ nhẹ đếnvừa có thể xuất hiện muộn trong tiến triển của COPD do co thắt động mạchnhỏ dẫn đến thay đổi cấu trúc của chúng

- Ảnh hưởng toàn thân : chứng suy kiệt thường gặp ở bệnh nhân COPDnặng Ngoài ra bệnh nhân có nhiều khả năng bị loãng xương, trầm cảm, thiếumáu mạn tính.

1.2 Chẩn đoán và phân loại giai đoạn COPD

1.2.1 Chẩn đoán COPD

Theo khuyến cáo của GOLD 2007: Gợi ý chẩn đoán COPD ở bất kỳbệnh nhân nào trên 40 tuổi có ít nhất một trong các chỉ điểm sau

- Khó thở với đặc điểm

Tiến triển (nặng dần theo thời gian)

Khó thở tăng lên khi vận động

Liên tục (xuất hiện hàng ngày)

Khó thở được bệnh nhân mô tả “phải gắng sức để thở”, ”thở nặng”,

”thiếu không khí” hoặc “thở hổn hển”

- Ho mạn tính: có thể gián đoạn và có thể ho khan

- Khạc đờm mạn tính : bất cứ bệnh nhân nào khạc đờm mạn tính có thểchỉ điểm COPD

- Tiền sử : tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ đặc biệt là khói thuốc

lá, bụi và hóa chất công nghiệp, khói bếp

Để khẳng định chẩn đoán phải dựa vào kết quả đo thông khí, tốt nhất làbằng phế dung kế, thấy có tắc nghẽn lưu lượng thở hồi phục không hoàn toàn(FEV1/FVC < 70% ) Test hồi phục phế quản là một chỉ định bắt buộc, ngoàiviệc định danh kiểu tắc nghẽn còn giúp chẩn đoán phân biệt với hen phế quản

Chẩn đoán xác định COPD khi:

- FEV1/VC<70% và/ hoặc FEV1/FVC<70%

- Sau test hồi phục phế quản : FEV1/VC<70% và /hoặc FEV1/FVC<70%

- Có hoặc không triệu chứng ho, khạc đờm mạn tính

1.2.2 Phân loại giai đoạn COPD

Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2010

Ở những bệnh nhân có kết quả đo chức năng thông khí rối loạn thông khíkiểu tắc nghẽn FEV1/FVC<70%, việc đánh giá mức độ nặng của tắc nghẽnđường thở dựa vào FEV1 sau test giãn phế quản :

Giai đoạn I Nhẹ FEV1/FVC < 70%

FEV1 > 80% TSLTGiai đoạn II Trung bình FEV1/FVC < 70%

50% < FEV1 ≤ 80% TSLTGiai đoạn III Nặng FEV1/FVC < 70%

30% < FEV1 ≤ 50% TSLTGiai đoạn IV Rất nặng FEV1/FVC < 70%

1.3.2 Nguyên nhân gây đợt cấp COPD

Nguyên nhân chủ yếu xác định được trong các đợt cấp COPD lànhiễm virus, nhiễm trùng do vi khuẩn và các chất gây ô nhiễm không khí (chủyếu là bụi) nhưng có đến 1/3 đợt kịch phát không xác định được nguyên nhân[16], [28], [29]

Theo một nghiên cứu của Celli B.R và CS (2007) thấy nguyên nhân đợtcấp COPD gồm : vi khuẩn (30%), virus(23%), cả vi khuẩn và virus(25%), cácnguyên nhân khác chiếm (22%) [30].

1.3.2.1 Nguyên nhân do tác nhân vi sinh

- Vi khuẩn: vi khuẩn được coi là nguyên nhân chính và có ý nghĩa quan

trọng nhất trong nguyên nhân đợt cấp COPD [30] Theo nhiều nghiên cứu thì

tỷ lệ nhiễm vi khuẩn trong đợt cấp COPD chiếm 50-70%, tỷ lệ này thườngcao trong những đợt cấp nặng [30], [31], [32] Ba loại vi khuẩn là nguyênnhân gây đợt cấp hay gặp nhất là : Streptococcus pneumoniae, Moraxellacatarrahalis và Haemophilus influenza, ngoài ra có thể gặp trực khuẩn mủxanh, các vi khuẩn Gram âm ít gặp hơn [2], [3], [27]

- Virus: virus cũng đóng vai trò quan trọng trong nguyên nhân gây đợt

cấp COPD Theo các nghiên cứu dựa trên nuôi cấy cho thấy ít nhất virus cũng

có vai trò gây bệnh trong khoảng 20% các trường hợp, các nghiên cứu vềPCR cho thấy kết quả cao hơn, tới 40% [33] Nhiễm virus có thể là điều kiệnthuận lợi cho nhiễm khuẩn thứ phát, thậm chí một số nghiên cứu gợi ý rằngnhiễm virus tạo tiền đề cho nhiễm vi khuẩn thực sự tiếp theo [34]

Theo nghiên cứu của Attya Siddiqi và Sanjay Sethi năm 2008 cho thấycác loại virus gây đợt cấp COPD hay gặp nhất là : Rhinovirus (40-50%),Parainfluenza, Influenza, RSV, Coronavirus đều khoảng từ 10-20%,Adenovirus (5-10% ) [35]

- Các tác nhân vi sinh không điển hình: thường khó xác định vì không

phân lập các tác nhân này bằng phương pháp nuôi cấy thông thường Chẩnđoán xác định với nhóm các tác nhân này là hồi cứu, dựa trên hiệu giá huyếtthanh Dựa trên bằng chứng huyết thanh và sinh học phân tử Meloni và CSnhận thấy có sự hiện diện của Chlamydia pneumoniae ở 8,9 % bệnh nhân đợtcấp COPD [36]

1.3.2.2 Nguyên nhân khác

- Tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi

- Do dùng thuốc : an thần, chẹn beta giao cảm

- Tắc mạch phổi

- Ô nhiễm môi trường: khói thuốc lào, thuốc lá

- Mệt do cơ, giảm kali, phospho, magie, corticoid

- Suy tim phải /hoặc trái hay loạn nhịp tim

- Rối loạn chuyển hóa: tiểu đường, rối loạn điện giải, rối loạn dinh dưỡng

- Chấn thương ngực, phẫu thuật ngực bụng

- Oxy không khống chế được bệnh

Nghiên cứu của Traileseu M.A và CS (2006) trên 537 bệnh nhân đợt cấp

từ 1/2001 đến 12/2005 thấy nguyên nhân đợt cấp gồm : chủ yếu là nhiễmkhuẩn hô hấp chiếm 53.5 % (vi khẩn 35,5%, virus 20% ), suy tim phải và trái,rối loạn nhịp tim là 16,9%, nguyên nhân không cụ thể 10,5%, không rõnguyên nhân 10% và bệnh giai đoạn cuối là 9% [37]

1.3.3 Triệu chứng lâm sàng đợt cấp

1.3.3.1 Triệu chứng cơ năng

Biểu hiện lâm sàng của đợt cấp COPD bao gồm những triệu chứng chính:

triệu chứng lâm sàng trở nên rất nguy kịch đe dọa tính mạng của họ như suy

hô hấp nặng, xuất hiện cơn ngừng thở

Trong đợt cấp COPD thì sự tăng số lượng đờm và đặc biệt là sự hóa mủcủa đờm là một trong những chỉ điểm của bội nhiễm và được chỉ định dùngkháng sinh Theo nghiên cứu của Stockey R.A và CS (2000), trong đợt cấpCOPD cấy vi khuẩn dương tính ở 38% trường hợp có tăng tiết đờm, trong khi

đó 84% trường hợp cấy đờm dương tính khi có đờm mủ [38]

Trong đợt cấp COPD khó thở là triệu chứng thường gặp nhất [39].Nghiên cứu của Parker và CS (2005) thấy 100% bệnh nhân đợt cấp COPD cótăng khó thở, 80% có tăng ho, 70% có tăng khạc đờm, 60% có đờm mủ [40] Ngoài ra có thể có các triệu chứng khác như:

- Lồng ngực hình thùng, xương sườn nằm ngang, khoang liên sườn giãn

- Phần dưới lồng ngực co vào trong thì hít vào, nhịp thở lúc nghỉ thườngtrên 20 lần/phút, thở nông, mím môi khi thở ra, thì thở ra kéo dài, sử dụng cơ

hô hấp phụ, co rút khoang liên sườn

- Gõ ngực vang, vùng đục gan thay đổi

- Nghe: có thể thấy rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ

- Có thể thấy mạch nghịch đảo : chênh lệch huyết áp tâm thu giữa thở ra

và thở vào ≥ 10mmHg, huyết áp tâm thu có thể giảm từ 15-20mmHg lúc bệnhnhân hít vào gắng sức

- Tím môi, đầu chi hay tím toàn thân khi có suy hô hấp

- Ứ trệ tuần hoàn ngoại vi khi có suy tim phải : gan to, tĩnh mạch cổ nổi,phản hồi gan – tĩnh mạch cổ dương tính, phù chân

- Giai đoạn cuối của COPD thường hay có biến chứng:

1.3.4.1 Thăm dò chức năng hô hấp

Thăm dò chức năng thông khí phổi đôi khi không thực hiện được dobệnh nhân suy hô hấp nặng, tuy nhiên đo chắc năng hô hấp bằng phế dung kếđược coi là cách đánh giá khách quan sự tắc nghẽn lưu lượng đường thở Đây

là một phương pháp tốt nhất để phát hiện và theo dõi COPD thông qua theodõi chỉ số FEV1 và FEV1/FVC theo tuổi

Trong COPD, đo thông khí phổi có thể thấy những thay đổi sau:

- Mức độ giảm FEV1 tùy theo mức độ bệnh

- Dung tích thở mạnh (FVC) : giai đoạn đầu có thể bình thường nhưng sẽgiảm khi bệnh tiến triển nặng

- Dung tích sống thở mạnh (VC) : chính xác hơn FVC vì không hạn chế bởi

áp lực động của đường hô hấp (hiện tượng xẹp đường thở khi thở ra nhanh)

- Tỷ số FEV1/FVC thường <70% nhưng có trường hợp FEV1 và FVCcùng giảm, lúc này tỷ số trên sẽ không phản ánh đúng mức độ bệnh, nên tỷ sốthường được dùng là FEV1/VC

- Đo thể tích cặn: trong COPD nhiều bệnh nhân dung tích toàn phần phổităng do khí phế thũng phổi chiếm ưu thế nên thể tích khí cặn RV tăng

1.3.4.2 Khí máu động mạch

Thay đổi thành phần khí máu động mạch là một mắt xích quan trọng trongsinh lý bệnh của COPD, nó thay đổi theo tiến triển của bệnh Đo khí máu độngmạch là rất cần thiết cho việc đánh giá mức độ nặng của đợt kịch phát, nên đocho tất cả bệnh nhân bị COPD có FEV1 < 50% thông số lý thuyết

Thông thường PaO2 giảm từ giai đoạn đầu còn PaCO2 chỉ tăng từ giaiđoạn nặng của bệnh

Trong đợt cấp, bệnh nhân có suy hô hấp khi PaO2<60 mmHg và hoặcSaO2< 90%, có hoặc không có PaCO2>45mmHg

Tình trạng nhiễm toan (pH<7,36) kết hợp với tăng PaCO2 ở bệnh nhân cósuy hô hấp là một trong những chỉ định thở máy

1.3.4.3 Chẩn đoán hình ảnh

*Xquang phổi chuẩn

Xquang phổi có giá trị định hướng chẩn đoán và chẩn đoán phân biệtCOPD với các bệnh tương tự, để theo dõi và chẩn đoán biến chứng củaCOPD Các bất thường trên phim Xquang phổi hay gặp là:

- Hội chứng phế quản

+ Hình ảnh dày thành phế quản tạo thành các ổ sáng hình ống hayhình tròn ở vùng cạnh tim tạo thành các hình ảnh đường ray.+ Hình nét tròn phổi tăng đậm lên : thường gọi là phổi bẩn, có tươngquan về tổ chức học với viêm mạn tính và xơ hóa nhẹ

- Hội chứng giãn phế nang : dấu hiệu căng giãn phổi, giảm tuần hoànphổi, hình ảnh bóng khí

- Hình ảnh mạch máu : có 2 hình ảnh Xquang phổi về biến đổi tuần hoànphổi đó là:

+ Động mạch phổi ngoại vi thưa thớt tạo nên vùng giảm động mạchkết hợp với hình ảnh căng giãn phổi

+ Hình ảnh động mạch phổi tăng nét đậm : mạch máu nhìn rất rõ,

bờ không đều khó xác định mà được ta gọi là phổi bẩn

+ Khi có tăng áp lực động mạch phổi thì rốn phổ to và vồng ra,trong khi các mạch máu ngoại vi thưa thớt

*Chụp cắt lớp vi tính

- Chụp cắt lớp vi tính là kỹ thuật chụp với độ phân giải cao có lợi ích lớn

để xác định vị trí, độ rộng và mức độ nặng nhẹ của khí phế thũng, hơn nữa kỹthuật chụp này còn có thể phát hiện giãn phế quản kết hợp với COPD

- Có 3 tuýp giải phẫu của khí phế thũng riêng biệt hoặc kết hợp nhau dựatrên dấu hiệu hình thái học của chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao :

+ Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy

+ Khí phế thũng đa tiểu thùy

- Đờm mủ hoặc khac đờm dai dẳng

1.3.6 Phân loại đợt cấp COPD

Trên thế giới hiện nay có nhiều công trình nghiên cứu về lâm sàng, cậnlâm sàng của đợt cấp COPD Sự xấu đi về tình trạng bệnh sau mỗi đợt cấpcũng như tần suất của đợt cấp ảnh hưởng rất nhiều đến tiên lượng sống củabệnh nhân Ngoài những nghiên cứu về bệnh nguyên, các yếu tố thuận lợi,bệnh sinh và điều trị đợt cấp COPD thì những nghiên cứu về phân loại đợtcấp về lâm sàng cũng đóng góp vai trò quan trọng Trong nhiều phân loại đợtcấp COPD thì phân loại của Anthonisen và CS (1987) tỏ ra ưu việt hơn cả vàcho đến nay vẫn được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới.Theo Anthonisenphân loại mức độ nặng của đợt cấp như sau [41]:

-Type 1 : có cả 3 triệu chứng

+tăng khó thở

+tăng số lượng đờm

+đờm hóa mủ, đờm đục, hoặc đờm xanh, vàng

-Type 2 : có 2 trong số 3 triệu chứng

-Type 3: có 1 trong 3 triệu chứng trên kết hợp với ít nhất một trong nămtriệu chứng sau:

+Nhiễm trùng hô hấp trong 5 ngày trước đó

+Sốt không liên quan đến nguyên nhân khác

+Thở rít

+Tăng ho

+ Tăng tần số thở hoặc nhịp tim > 20% so với lúc bệnh nhân ổn định

Ngoài ra phân loại Anthonisen còn có giá trị trong chẩn đoán đợt cấpbệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.Trong thực hành lâm sàng hiện nay, việc chẩnđoán đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính dựa chủ yếu vào trong hai tiêuchuẩn : Anthonisen và GOLD.

Chẩn đoán đợt cấp COPD theo GOLD 2011:

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

- Bệnh nhân xuất hiện các triệu trứng nặng thêm : ho tăng, khó thởtăng, khạc đờm tăng, biến đổi màu sắc của đờm

- Cần sự thay đổi so với điều trị hàng ngày

Chẩn đoán xác định đợt cấp theo Anthonisen và CS (1987) : bệnh nhân

có ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

Phân loại của Anthonisen còn là tiêu chuẩn góp phần hướng dẫn điều trịkháng sinh trong đợt cấp COPD Theo GOLD 2010 chỉ định kháng sinh khi :-Bệnh nhân có đủ 3 triệu chứng của Anthonisen (type 1)

-Bệnh nhân có 2 triệu chứng của Anthonisen, trong đó phải có triệuchứng của đờm mủ

-Bệnh nhân đợt cấp COPD nặng phải thông khí nhân tạo

1.4 CRP (C REACTIVE PROTEIN)

1.4.1 CRP và một số yếu tố chỉ điểm trong viêm.

Khi một yếu tố gây viêm vượt qua hàng rào vật lý, sẽ phá hủy một số tếbào tạo các yếu tố khởi phát như yếu tố đông máu, các kinin, bổ thể và một sốchất trung gian như histamine, serotonin, các enzyme và các cytokine (IL1,IL6, TNF α)

Các protein giai đoạn cấp có bản chất dịch thể và có nhiều chức năngkhác nhau Các cytokine thường tăng trong giai viêm cấp nhưng không phânbiệt được nguyên nhân gây nhiễm khuẩn, nồng độ cũng sẽ giảm nhanh domức tiêu thụ cao Trong giai đoạn này CRP và Serum amyloid protein A tăngcao gấp hàng trăm lần Serum amyloid protein A có độ nhạy cao nhưng vềmặt kỹ thuật đo lại hạn chế vì vậy hiện nay CRP được coi là yếu tố chỉ điểmviêm tốt nhất

1.4.2 Những hiểu biết chung về CRP

có chứa thành phần C của phế cầu Vì vậy, người ta gọi protein này là CReactive Protein (CRP).

1.4.2.2 Vai trò

CRP có hai vai trò chính là nhận dạng và hoạt hóa Tại ổ viêm, nồng độCRP tăng cao cùng với sự có mặt của ion canxi sẽ tác dụng lên polysaccharidcủa vi khuẩn và cố định hệ thống bổ thể Sau khi gắn, CRP hoạt hóa bổ thểtheo con đường cổ điển và hoạt động như một opsonin chọc thủng vách tế bàodung giải vi khuẩn Như vậy CRP và các thành phần bổ thể tham gia trực tiếpvào giai đoạn cấp để loại trừ yếu tố gây viêm Các nghiên cứu invitro còn chothấy CRP hoạt hóa bạch cầu trung tính, tăng kết dính, và giáng hóa tiểu cầu,hoạt hóa tế bào diệt tự nhiên (NK), kích thích đại thực bào hoạt động CRPđược chứng minh tăng rõ rệt trong huyết thanh ở giai đoạn cấp

Tùy theo từng loại và mức độ của các yếu tố gây viêm, tế bào gan sẽ sảnxuất ra lượng CRP nhất định, CRP bắt đầu tăng từ 4 – 6 giờ sau khi có tácnhân kích thích, đạt cao nhất sau 36 – 48 giờ Khi nguyên nhân gây viêm đãđược loại bỏ lượng CRP sẽ giảm nhanh chóng với thời gian bán hủy là 19 giờ

1.4.2.3 Ứng dụng CRP

- Ở người khỏe mạnh, kể cả trẻ em và người lớn, nồng độ CRP huyếtthanh thường rất thấp:

95% số người khỏe mạnh có nồng độ CRP từ 0 – 7mg/L [42], [43]

Giá trị CRP lớn hơn 10 mg/L được coi là tình trạng bệnh lý

- Ở trẻ sơ sinh, nồng độ CRP huyết thanh:

95% số sơ sinh có nồng độ CRP từ 0 – 7 mg/L

Trẻ sinh non, yếu có nồng độ CRP cao hơn là do ảnh hưởng của các yếu

tố kích thích viêm và do chức năng gan chưa hoàn thiện

- Từ những năm 1950, CRP đã được nghiên cứu trên 70 rối loạn bệnh lýkhác nhau gồm các bênh nhiễm khuẩn và không do nhiễm khuẩn Các công

trình nghiên cứu cũng đã chứng minh nồng độ CRP huyết thanh tăng ở cácmức độ khác nhau giữa các bệnh nhiễm khuẩn và nhiễm virus:

+ Trong các bệnh nhiễm khuẩn CRP có xu hướng tăng rất cao Khi nồng

độ CRP tăng cao trên 100 mg/L thường liên quan đến bệnh cảnh lâm sàngnặng và có giá trị chẩn đoán sớm nhiễm khuẩn

+ Trong các bệnh nhiễm virus, CRP không tăng hoặc tăng nhẹ dưới20mg/L, hiếm khi lên tới 40 mg/L

1.4.2.4 Một số nghiên cứu về CRP và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

- Nghiên cứu của Stolz D và CS (2007) về Copectin, CRP vàProcalcitonin đã nhận thấy Copectin, CRP, Procalcitonin là các dấu ấn sinhhọc để ước tính mức độ trầm trọng của đợt cấp COPD [12]

- Dahl M, Nordestaard BG (2009) cũng nhận thấy mức tăng cao của CRPnhư là một yếu tố dự báo sớm đợt cấp COPD và mức độ nặng của bệnh [44]

- Hurst JR và CS (2006) nghiên cứu về việ sử dụng các dấu ấn sinh họctrong huyết thanh bệnh nhân đợt cấp COPD nhằm xác định đợt cấp và tiênlượng mức độ nặng của đợt cấp COPD CRP được sử dụng như là một dấu ấnsinh học chỉ điểm viêm trong đợt cấp COPD nhưng không đủ nhạy cảm vàcũng không sử dụng độc lập một mình khi nhận định kết quả xét nghiệm màcần có sự kết hợp với các yếu tố chỉ điểm viêm khác và các dấu hiệu nhận biếttrên lâm sàng [13]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Trung tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai

từ tháng 4/2011 đến tháng 8/2011

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm 100 bệnh nhân được chẩn đoán xác định COPD, điều trị nội trútại Trung tâm Hô Hấp, Bệnh viện Bạch Mai

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn

chẩn đoán:

Tiêu chuẩn 1: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định COPD theo tiêu

chuẩn GOLD 2010 Đo chức năng thông khí phổi có biểu hiện rối lọanthông khí tắc nghẽn không phục hồi sau test hồi phục phế quản : FEV1/FVC< 70% và/hoặc FEV1/VC< 70%

Tiêu chuẩn 2 : Bệnh nhân có các triệu chứng của đợt cấp COPD theo

Anthonisen 1987 [22], [30]

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại trừ khỏi nghiên cứu khi bệnh nhân mắc phối hợp một số bệnh khác,gây ảnh hưởng đến kết quả đo chức năng thông khí phổi : amidan quá to,bướu cổ độ III, suy tim do bệnh tim không phải do COPD, rối loạn tâm thầnkhông hợp tác

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu hồi cứu mô tả chùm ca bệnh

- Thông tin thu thập được từ tất cả bệnh nhân được ghi chép vào mộtmẫu bệnh án thống nhất

- Tất cả các triệu chứng lâm sàng trong báo cáo kết quả nghiên cứu đượclấy từ ngày đầu tiên vào viện

- Các chỉ số xét nghiệm trong báo cáo kết quả nghiên cứu được lấy từ kếtquả sớm nhất kể từ ngày vào viện

- Nguyên nhân gây đợt cấp

- Phân loại đợt cấp theo Anthonisen

 Mức độ nặng: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờmchuyển thành đờm mủ

 Mức độ trung bình: Có 2/3 triệu chứng của mức độ nặng

 Mức độ nhẹ: Có 1/3 triệu chứng của mức độ nặng và có: ho,tiếng rít, sốt không vì một nguyên nhân nào khác, có nhiễmkhuẩn đường hô hấp trên 5 ngày trước, nhịp thở, nhịp timtăng > 20% so với ban đầu

- Phân loại mức độ nặng theo GOLD 2010

Giai đoạn I Nhẹ FEV1/FVC < 70%

FEV1 > 80% TSLTGiai đoạn II Trung bình FEV1/FVC < 70%

50% < FEV1 ≤ 80% TSLTGiai đoạn III Nặng FEV1/FVC < 70%

30% < FEV1 ≤ 50% TSLTGiai đoạn IV Rất nặng FEV1/FVC < 70%

- Khí máu động mạch : pH < 7,35, pCO₂ > 45mmHg, pO₂ < 60 mmHg,SaO₂ < 90mmHg

- Xquang phổi:

Tổn thương dạng phổi bẩn

Tổn thương giãn phế nang