Nhận xét kết quả điều trị phẫu thuật nội soi viêm khớp nhiễm khuẩn tại khoa ngoại bệnh viện bạch mai

Sau một thời gian nghiên cứu nghiêm túc được sự giúp đỡ của bangiám hiệu, phòng đào tạo, các khoa viện đặc biệt là khoa Ngoại bệnh việnBạch Mai và Tiến sĩ Đào Xuân Thành, nay tôi đã hoàn

Sau một thời gian nghiên cứu nghiêm túc được sự giúp đỡ của bangiám hiệu, phòng đào tạo, các khoa viện đặc biệt là khoa Ngoại bệnh việnBạch Mai và Tiến sĩ Đào Xuân Thành, nay tôi đã hoàn thành khóa luận tên đềtài “Kết quả điều trị viêm khớp nhiễm khuẩn bằng phẫu thuật nội soi”.Nghiên cứu là cơ hội cho tôi tăng cường vốn hiểu biết và áp dụng vốn kiếnthức đã học vào một lĩnh vực rất được quan tâm hiện nay Nhân dịp hoànthành khóa luận này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới :

Ban giám hiệu, phòng đào tạo đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trongthời gian học tập, nghiên cứu tại trường

Tiến sĩ Đào Xuân Thành, giảng viên bộ môn Ngoại trường Đại học y

Hà Nội, người đã trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện khóa luận này

Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ, các cán bộ nhân viêntrong khoa Ngoại đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành khóaluận này

Các thầy cô đã trực tiếp dạy tôi trong thời gian tôi học tập tại trường

Và cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ tôi, người đã sinhthành, nuôi dưỡng, hướng nghiệp cho tôi và bạn bè tôi luôn giúp đỡ tôi trongsuốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này

Hà Nội, ngày 19 tháng 05 năm 2014

Đặng Trung Thành

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi Số liệu đượctrình bày trong luận văn là trung thực, do chính tôi điều tra và chưa từng đượccông bố trong bất kỳ tài liệu nào trước đây Tôi xin hoàn toàn chịu tráchnhiệm về lời cam đoan này.

Hà Nội ngày 24 tháng 2 năm 2014

Đặng Trung Thành

VKNK : Viêm khớp nhiễm khuẩnNSK : Nội soi khớp

YTNC : Yếu tố nguy cơ

HCVĐ : Hạn chế vận động

TDK : Tràn dịch khớp

THK : Thái hóa khớp

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 DỊCH TỄ HỌC 3

1.2 NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH VÀ ĐIỀU KIỆN SINH BỆNH 3

1.2.1 Nguyên nhân gây bệnh 3

1.2.2 Đường vào của vi khuẩn 4

1.2.3 Điều kiện thuận lợi 5

1.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH 5

1.4 LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 6

1.4.1 Lâm sàng 6

1.4.2 Cận lâm sàng 8

1.5 ĐIỀU TRỊ 10

1.5.1 Nguyên tắc chung 10

1.5.2 Phương pháp điều trị 11

1.6 NỘI SOI KHỚP VÀ PT NỘI SOI 15

1.6.1 Các chỉ định và chống chỉ định của nội soi khớp 15

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 18

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 18

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu về đặc điểm bệnh học 19

2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 22

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23

3.1.1 Đặc điểm về tuổi 23

3.1.2 Đặc điểm về giới 24

3.1.3 Đặc điểm về địa dư 24

3.1.4 Đặc điểm về nghề nghiệp: 25

3.2 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH 25

3.2.1 Đường vào của vi khuẩn 25

3.2.2 Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn 26

3.2.3 Vị trí khớp viêm 26

3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN 31

3.3.1 Kháng sinh đã sử dụng điều trị tại bệnh viện 31

3.3.2 Triệu chứng đau khớp trước và sau điều trị trong nhóm tiến cứu 32

3.3.3 Xét nghiệm biểu hiện viêm trong máu ngoại vi của BN lúc ra viện 32

3.3.4 Thời gian điều trị sau PT 33

3.3.5.Kết quả điều trị 33

Chương 4: BÀN LUẬN 34

4.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC BỆNH VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN 34 4.1.1 Tuổi 34

4.1.2 Giới 34

4.1.3 Địa dư 34

4.1.4 Nghề nghiệp 35

4.1.5 Nguyên nhân gây bệnh 35

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 38

4.2.1 Vị trí khớp viêm 38

4.2.2 Triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân vào viện 38

4.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 39

4.3.1 Biểu hiện viêm 39

4.3.2 Tổn thương trên X-quang 39

4.3.3 Hình ảnh tổn thương khớp trên siêu âm và MRI 40

4.3.4 Các giai đoạn nội soi theo phân loại của Gächter 40

4.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 41

4.4.1 Kháng sinh được sử dụng trong bệnh viện 41

4.4.2 Triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị 41

4.4.3 Xét nghiêm biểu hiện viêm trước và sau điều trị 41

4.4.4 Thời gian và phương pháp điều trị 42

KẾT LUẬN 43

KIẾN NGHỊ 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân VKNK 23

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo địa dư 24

Bảng 3.3: Đường vào của vi khuẩn 25

Bảng 3.4: Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn 26

Bảng 3.5: Phân bố vị trí khớp viêm 26

Bảng 3.6: Biểu hiện viêm ở các khớp 27

Bảng 3.7: Số lượng bạch cầu máu 28

Bảng 3.8: Mức độ tăng máu lắng 28

Bảng 3.9: Các tổn thương xương khớp trên phim X-quang 29

Bảng 3.10: Kết quả cấy dịch khớp 30

Bảng 3.11: Kháng sinh sử dụng tại bệnh viện 31

Bảng 3.12: Triệu chứng đau khớp trước và sau điều trị 32

Bảng 3.13: Xét nghiệm biểu hiện viêm trong máu ngoại vi của BN lúc ra viện32 Bảng 3.14: Kết quả điều trị 33

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 24 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 25 Biểu đồ 3.3: Các giai đoạn nội soi theo phân loại Gachter 30

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm khớp nhiễm khuẩn (VKNK) để chỉ bệnh viêm khớp do vi khuẩn

có mặt trong khớp và trực tiếp gây bệnh Đó là quá trình viêm thường khởiphát ở màng hoạt dịch sau đó lan tới sụn khớp phá hủy sụn khớp và cuối cùngtổn thương lan rộng ra ngoài khớp phá hủy các dây chằng, gân cơ [1]

Bệnh khá thường gặp ở các nước có khí hậu nhiệt đới Đây là nơi màcác vi khuẩn gây bệnh không chỉ phong phú về chủng loại mà khả năng lâynhiễm cũng rất cao do điều kiện vệ sinh chưa được đảm bảo chặt chẽ ViệtNam cũng nằm trong khu vực này, là môi trường có nguy cơ lây nhiễm rấtcao Ở nước ta trong thời gian gần đây, vấn đề lạm dụng các thủ thuật về khớpcũng như việc thực hiện các thủ thuật gần khớp như châm cứu, tiêm corticoidvào khớp đang trở nên phổ biến Các thủ thuật này nếu thực hiện đúng quytrình thì biến chứng nhiễm khuẩn khớp là rất hiếm gặp Tuy nhiên, nếu khôngđảm bảo quy trình kỹ thuật, không tuân thủ chặt chẽ nguyên tắc vô trùng cũngnhư không đúng chỉ định thì nguy cơ nhiễm khuẩn khớp là rất cao

Các vi khuấn sinh bệnh chủ yếu là tụ cầu (Staphyloccocus aureus,Staphyloccocus epidermitis), liên cầu(streptoccocus pyogenes, Streptoccocuspneumonia), phế cầu, lậu cầu, Haemophius influenzae [2], [3], [4]

Vi khuẩn gram dương chiếm tỷ lệ 65 - 85% Vi khuẩn gram âm nhưE.Coli, trực khuẩn mủ xanh chỉ chiếm 10 - 20% các trường hợp Dưới 5% là

do kết hợp nhiễm trùng ái khí và kỵ khí Tụ cầu vàng (S Aureus) chiếm tỷ lệ60% trong tất cả các vi khuẩn gây bệnh [2]

Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào chẩn đoán sớm hay muộn cũng như khảnăng điều trị Nếu được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời bệnh có thể khỏihoàn toàn Ngược lại nếu chẩn đoán muộn, điều trị không đúng bệnh thường

đưa đến hậu quả nặng nề như: viêm xương, nhiễm trùng huyết, trật khớp, rò,dính khớp [1], [2].

Cũng giống những ổ nhiễm khuẩn sinh mủ trong khoang kín thuộc các

cơ quan khác như abcess phổi, abcess não… nguyên tắc điều trị bệnh VKNK

là phải dẫn lưu hết mủ ra khỏi ổ khớp, loại bỏ tổ chức viêm, sau đó là rửasạch khớp Trước đây, phổ biến có hai phương pháp dẫn lưu mủ đó là chọchút dịch khớp liên tục và phẫu thuật Trong phẫu thuật bao gồm phẫu thuật

mở khớp và phẫu thuật nội soi Ngày nay, PT nội soi điều trị VKNK được ápdụng rất rộng rãi Ưu diểm phương pháp này là các đường vào nhỏ tối thiểukhoảng 5 mm, ít biến chứng, phục hồi vận động sớm, chẩn đoán điều trị chínhxác và hiệu quả, lưu trữ hình ảnh có giá trị trong chẩn đoán và nghiên cứu.Tuy nhiên chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ vai trò của PTnội soi khớp trong điều trị VKNK để từ đó có thể khuyến cáo áp dụng có hiệuquả trên lâm sàng

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên những bệnh nhân viêm khớpnhiễm khuẩn tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai với hai mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm khớp nhiễm khuẩn.

2 Nhận xét kết quả điều trị phẫu thuật nội soi viêm khớp nhiễm khuẩn tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai.

Theo John Brusch, ở Mỹ có 200 nghìn trường hợp VKNK mỗi năm (7,8ca/100.000 người mỗi năm) Trong đó viêm khớp do lậu cầu là 2,8 ca/100.000mỗi năm [6] Theo William Carey, viêm khớp nhiễm khuẩn chiếm 2 - 10 catrong 100 nghìn bệnh nhân nhập viện điều trị và chiếm 30 - 40 ca trong 100nghìn bệnh nhân mắc bệnh khớp [4]

1.2 NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH VÀ ĐIỀU KIỆN SINH BỆNH

1.2.1 Nguyên nhân gây bệnh

Trên thực tế thì bất cứ vi khuẩn nào cũng có thể gây nên VKNK Tuynhiên VKNK do loại tác nhân nào thì phụ thuộc vào sự phản ứng của cơ thểtiếp nhận và yếu tố nguy cơ [1], [7]

Theo thống kê những trường hợp phổ biến của VKNK điển hình ởChâu Âu và Mỹ đều do tụ cầu vàng gây nên Nguyên nhân tụ cầu vàng gặpnhiều hơn ở những bệnh nhân có bệnh khớp cũ hoặc bệnh nhân đái tháođường Sau tụ cầu vàng người ta nhắc đến phế cầu, liên cầu tan huyết nhóm

A Chúng là tác nhân gặp nhiều hơn ở những người có nhiễm trùng mãn tínhtrên da, nhiễm trùng ở hầu họng, ổ nhiễm trùng răng miệng hay ở nhữngngười mắc bệnh tự miễn [4], [8], [9]

Trong các vi khuẩn 65 - 85% là vi khuẩn gram dương Vi khuẩn gram

âm chiếm 10 - 20% trường hợp Những gram âm phổ biến là E.coli, trựckhuẩn mủ xanh Những bệnh nhân nhiễm khuẩn gram âm thường sau nhiễm

trùng đường ruột mãn tính, nhiễm trùng tiết niệu Dưới 5% là nhiễm trùng ái

và kị khí kết hợp, 5% do nhiễm lao và nấm

Trên những bệnh nhân suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV/AIDS), tụ cầu lànguyên nhân phổ biến (khoảng 30%) Tuy nhiên tỷ lệ viêm khớp ngày càng tăng ởnhững bệnh nhân này là do nguyên nhân phế cầu, vi khẩn lao, nấm

Trong nhóm vi khuẩn gram âm thì lậu cầu là vi khuẩn phổ biến gâyVKNK Bệnh thường gặp ở người trẻ tuổi, có đời sống tình dục phong phú,gặp ở phụ nữ nhiều hơn nam giới Biểu hiện viêm khớp sau khi vi khuẩn lậucầu xâm nhập qua đường sinh dục

Các vi khuẩn khác như Shigella, Sallmonella, Campylobacter, Yersiniacũng có thể gây VKNK nhưng thực tế không gặp trên lâm sàng Chúngthường gây viêm khớp phản ứng nhiều hơn [4], [8], [9]

1.2.2 Đường vào của vi khuẩn

Phần lớn viêm khớp nhiễm khuẩn đều là nhiễm khuẩn thứ phát sau tổnthương ở một nơi khác Vi khuẩn đi đến khớp bằng đường máu hoặc trực tiếpvào khớp [1], [3], [4]

- Đường tại chỗ:

 Chấn thương vào khớp như chấn thương do con người gây ra, súcvật hay vật nhọn đâm thủng vào khớp Đặc biệt những vết thươnglàm rách bao khớp, những vết thương không được xử lý đúng và kịpthời là đường vào quan trọng của vi khuẩn gây bệnh

 Những ổ nhiễm khuẩn ở gần khớp mà vi khuẩn theo đường tĩnhmạch hoặc bạch mạch lan vào khớp: nhiễm khuẩn ngoài da, viêmxương, viêm cơ trong đó hay gặp nhất là viêm cơ

 Do các thủ thuật về khớp: chọc dò khớp, tiêm corticoid vào ổ khớp.Viêm khớp xảy ra khi tiến hành các thủ thuật này không đúng chỉđịnh và không đảm bảo quy trình vô khuẩn

- Đường vào toàn thân: Viêm khớp nằm trong bệnh cảnh nhiễm trùnghuyết Vi khuẩn từ ổ nhiễm khuẩn tiên phát theo đường máu tới khớp

và gây tổn thương khớp

1.2.3 Điều kiện thuận lợi

Một điều chắc chắn rằng các yếu tố nguy cơ của viêm khớp nhiễmkhuẩn có liên quan tới nhóm tuổi trên 60 và tiền sử nhiễm khuẩn trước đó,tình trạng y tế thấp kém [1], [3], [7], [8]

để chẩn đoán phân biệt VKNK với một đợt cấp của VĐKDT

1.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH

Cơ chế của bệnh là quá trình viêm sinh mủ Sau khi xâm nhập vào mànghoạt dịch (MHD) khớp, tác nhân gây bệnh bắt đầu bám dính vào các tế bàocủa cơ thể rồi từ đó chế tiết ra các men phân hủy protein và độc tố làm tổnthương các tế bào của cơ thể Sau vài giờ, hiện tượng viêm bắt đầu hình thànhvới biểu hiện xung huyết, phù nề, thâm nhiễm bạch cầu đa nhân (BCĐN).Trong giai đoạn đầu của phản ứng viêm, BCĐN là có vai trò trung tâm Đây

là thành phần tế bào đầu tiên và phổ biến được huy động đến Tại ổ viêm,BCĐN cùng với đại thực bào nhận dạng và bắt các vi khuẩn bằng hình thứcthực bào Trong BCĐN và đại thực bào, nhiều men tiêu huỷ protid, glucid,lipid được giải phóng từ lysosom vào hốc thực bào làm tiêu tan các vật bịthực bào Trong quá trình này có sự rò rỉ của các men thủy phân cũng như các

sản phẩm chuyển hóa như histamin, serotonin, prostaglandin và leucotrien ramôi trường gian bào Đây là một quá trình rất quan trọng vì đã để thoát cácmen có hoạt tính tiêu protein và các chất trung gian hoạt mạch gây tổn hại cho

mô, các huyết quản và các loại tế bào xung quanh ổ viêm Đồng thời cũnggiúp cho kích thích khởi đầu của quá trình viêm được khuếch đại

Sự có mặt của các hóa chất trung gian làm giãn mạch, tăng tính thấm thànhmạch gây nên tăng số lượng dịch trong ổ khớp, chèn ép và kích thích các thụthể cảm giác gây đau Tiếp theo màng hoạt dịch, tác nhân gây bệnh nếu khôngđược khu trú và tiêu diệt triệt để sẽ nhanh chóng lan tới sụn khớp Sụn bị pháhuỷ từng phần do các protease được giải phóng bởi các tế bào viêm và dotăng áp lực nội khớp

Tổn thương không được điều trị kịp thời, viêm từ MHD đến sụn khớp rồilan rộng ra ngoài khớp, phá huỷ dây chằng, gân cơ… làm mất chức năngkhớp không hồi phục, trật khớp hoặc vi khuẩn ăn sâu vào xương gây nênviêm xương, viêm tuỷ xương

Trong các nguyên nhân gây bệnh, tụ cầu vàng là nguyên nhân thường gặp nhấtbởi chúng có khả năng bám dính tốt vào tế bào MHD, chế tiết ra nhiều men phânhủy protein và chế tiết độc tố làm tổn thương tế bào của vật chủ Đồng thời, tụ cầuvàng cũng là tác nhân gây bệnh có khả năng né tránh sự đề kháng của cơ thể rấttốt Chính vì vậy, đây là một nguyên nhân gây bệnh thường gặp và cũng thườnggây tổn thương khớp nặng hơn các nguyên nhân khác [1], [8]

1.4 LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

1.4.1 Lâm sàng

Viêm khớp nhiễm khuẩn thường sau một nhiễm khuẩn nơi khác Phát hiện

ổ nhiễm khuẩn trước đó không những có ý nghĩa cho chẩn đoán mà còn giúpcho định hướng vi khuẩn gây bệnh [1], [2]

Biểu hiện của ổ nhiễm khuẩn nguyên phát thường xuất hiện trước biểuhiện ở khớp một đến hai tuần như: nhiễm khuẩn ngoài da, viêm cơ, viêm taimũi họng, nhiễm khuẩn huyết, hay sau khi BN được tiêm thuốc vào khớp(corticoid) [4], [10], [11].

* Dấu hiệu toàn thân:

Cũng như mọi biểu hiện nhiễm khuẩn nơi khác, BN VKNK thường có sốtnhẹ, ít khi có rét run, có thể sốt cao liên tục lúc đầu và dao động khi có hiệntượng nung mủ, biểu hiện nhiễm trùng rõ như môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi

Ở người cao tuổi, có thể không có sốt Ở trẻ em, VKNK thường kèm theo sốt,mệt mỏi, ăn uống kém, cáu kỉnh và không chịu di chuyển chân đau

Có thể biểu hiện trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết: có các triệuchứng của một ổ nhiễm trùng nguyên phát, sau đó vi khuẩn theo đườngmáu đến các cơ quan khác gây bệnh biểu hiện như: gan, lách, hạch to vàsốt cao rét run liên tục

Ở những người điều trị thuốc ức chế miễn dịch thì có thể không có sốt,không rõ hội chứng nhiễm trùng

* Biểu hiện ở khớp:

Đa số bệnh nhân VKNK biểu hiện viêm trên một khớp đơn độc khoảng

80 - 90% trường hợp nhiễm khuẩn (không do lậu cầu), ít khi hai khớp và rất ítkhi viêm hai khớp đối xứng hay nhiều khớp trừ những trường hợp đặc biệtnhư viêm khớp nhiễm khuẩn trên một bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, suygiảm miễn dịch nặng

Vị trí viêm đứng đầu là khớp gối sau đó là khớp háng và các khớpkhác Các khớp nhỏ của bàn chân và bàn tay có khả năng bị ảnh hưởng nhiềuhơn sau tiêm truyền trực tiếp hoặc vết cắn Nhiễm trùng cột sống, khớp cùngchậu, khớp ức đòn gặp nhiều hơn khớp khác ở bệnh nhân sử dụng thuốcđường tĩnh mạch

- Đau và hạn chế vận động khớp: BN đau nhiều, liên tục, nhất là khi vận độngthì đau trội lên làm BN không dám vận động và có xu hướng giữ khớp gối ở

tư thế cố định nửa co

- Biểu hiện viêm:

 Biểu hiện viêm của những khớp ngoại biên (gối, khuỷu, cổ chân )thường dễ quan sát và thăm khám, đặc biệt khi so sánh với bên đốidiện Triệu chứng sưng rõ rệt, da ở ngoài căng đỏ, sờ vào có cảm giácnóng và BN rất đau, mọi động tác vận động của khớp đều hạn chế vìđau Ở khớp gối, viêm gây tiết nhiều dịch dẫn tới tràn dịch khớp gối,phát hiện bằng dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè

 Đối với các khớp ở sâu như khớp háng, vai, biểu hiện viêm khớp kínđáo hơn, sưng đỏ không rõ, đòi hỏi phải thăm khám kỹ và nhất là phải

so sánh với bên lành

 Nếu không được điều trị, các triệu chứng khớp kéo dài và tăng dần, khôngbao giờ di chuyển sang khớp khác hoặc giảm đi một cách nhanh chóng.Đây là đặc điểm quan trọng để phân biệt với các bệnh khớp khác

- Các biểu hiện khác:

+ Phần gốc chi của khớp bị viêm thường nổi hạch sưng và đau

+ Biểu hiện teo cơ nhanh phần chi gần khớp viêm do BN không dám vậnđộng vì đau

1.4.2 Cận lâm sàng

 Các biểu hiện của viêm:

Biểu hiện viêm được quan tâm đầu tiên đó là số lượng bạch cầu trongmáu tăng cao đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính Tuy nhiên một sốtrường hợp như người lớn tuổi, bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế miễndịch thì số lượng bạch cầu vẫn ở trong giới hạn bình thường Đa số

bệnh nhân có tăng protein C phản ứng và tăng tốc độ máu lắng mộtcách rõ rệt Điện di protein thấy gama globulin tăng.

Bệnh nhân trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết cấy máu có thể thấy vikhuẩn gây bệnh [3], [7], [12], [13]

Tế bào trong dịch khớp tăng cao với số lượng > 50.000 tế bào/mm2 Trong

đó bạch cầu đa nhân trung tính là chủ yếu (> 90%) Trong dịch khớp có bạch cầu

đa nhân thoái hóa là dấu hiệu khẳng định chắc chắn viêm khớp do vi khuẩn

Ngoài ra người ta còn thấy lượng mucin giảm, glucose giảm Glucosegiảm xuống < 40mg/dl hoặc nhỏ hơn 1/2 lượng glucose trong huyết thanh vàtăng lactac không đặc hiệu Chúng là những dấu hiệu nghi ngờ nhiễm khuẩn

Dịch khớp được phết lên lam kính nhuộm gram soi trực tiếp tìm vikhuẩn gây bệnh Phương pháp này tìm thấy 3/4 là tụ cầu vàng, 30-50% lànhiễm trùng gram âm và các vi khuẩn khác Nuôi cấy dịch khớp cho kết quảdương tính khoảng 90% các trường hợp [3], [7], [8]

 X-quang khớp:

Hình ảnh tổn thương trên X-quang phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh

Giai đoạn đầu khi tổn thương còn khu trú ở màng hoạt dịch (thời giankhoảng từ một đến hai tuần), chỉ thấy hiện tượng mất vôi nhẹ, tăng cản quangphần mềm do bị phù nề Dấu hiệu này không có giá trị đặc hiệu.

Khi bệnh tiến triển, tổn thương lan sang phần sụn khớp và đầu xương.Hình ảnh trên X-quang lúc này là có hẹp khe khớp, diện khớp nham nhởkhông đều

Khi bệnh nặng và kéo dài khe khớp hẹp nhiều, diện khớp nham nhở cóthể thấy hình ảnh biến chứng như dính khớp, trật khớp [1], [7], [14]

 Siêu âm khớp: siêu âm khớp có ý nghĩa quan trọng trong việc phát hiệntràn dịch khớp sâu như khớp háng

1.5 ĐIỀU TRỊ

1.5.1 Nguyên tắc chung

- Mục đích của điều trị là loại bỏ vi sinh vật gây bệnh, bảo tồn chức năngvận động, ngăn cản sự huỷ hoại khớp, chống tái phát hoặc trở thành mạn tính[15], [16], [17], [18], [19]

- Điều trị bao gồm 3 phương pháp chính: kháng sinh, bất động và dẫn lưu

và tiến triển của bệnh mà chúng ta quyết định chọn loại kháng sinh phù hợp.

- Kết hợp tối thiểu hai kháng sinh

- Đường dùng: khởi đầu, cho kháng sinh đường tiêm trong khoảng 2tuần, sau đó thay bằng đường uống

- Theo dõi điều trị: dựa vào CRP, tốc độ máu lắng, xét nghiệm dịch khớp

- Thời gian điều trị tuỳ từng trường hợp, khoảng 6 đến 8 tuần nếu kết quảđiều trị thuận lợi

Kháng sinh trị liệu phải được bắt đầu càng sớm càng tốt, trước khi có kếtquả kháng sinh đồ Lựa chọn kháng sinh dựa vào sự phán đoán vi khuẩn nhờtriệu chứng, đường vào của vi khuẩn Nếu không, dùng kháng sinh phổ rộngchống được cả vi khuẩn Gram dương cũng như Gram âm như cephalosporinkết hợp với aminoglucosid [20], [21], [22], [23], [24]

* Điều trị viêm khớp nhiễm khuẩn do một số vi khuẩn:

- Viêm khớp nhiễm khuẩn do tụ cầu:

+ Tụ cầu còn nhậy cảm methicilline: dùng oxacillin hoặc cephalosporinthế hệ 1 kết hợp aminoside hoặc quinolon

+ Tụ cầu kháng methicillin sử dụng vancomycin phối hợp aminosid hoặcquinolon phối hợp aminosid [15], [21]

Theo nghiên cứu về sự kháng kháng sinh ở bệnh viện Bạch Mai năm

1997, tụ cầu đã kháng với nhiều kháng sinh: kháng với oxacillin là 18,9%,cephalotin là 7,5%, gentamycin là 16,3 %… Chính vì vậy, điều trị viêm khớp

do tụ cầu gặp rất nhiều khó khăn [20]

- Viêm khớp do liên cầu:

Điều trị liên cầu có thể dùng amino-penicillin (ampicillin) hoặccephalosporin thế hệ 3 Có thể dùng fluoroquinolon kết hợp aminosid đối vớiliên cầu nhóm D [15], [22]

Trong những năm gần đây, ở Việt Nam đã có hiện tượng liên cầu khángnhiều với các kháng sinh thường dùng như chloramphenicol, co-trimoxazol,erythromycin Theo nghiên cứu của Lê Đăng Hà và cộng sự năm 1997, liêncầu kháng erythromycin là 30,5%, co-trimoxazol là 66%, penicillin G 8,9%,chloramphenicol là 45,0% [20]

- Viêm khớp do vi khuẩn Gram âm:

Khi nghi ngờ nguyên nhân do vi khuẩn Gram âm ta có thể sử dụngnhóm kháng sinh fluoroquinolon như ciprofloxacine, perflacine hoặccephalosporine thế hệ 3 phối hợp với aminosid

- Viêm khớp do trực khuẩn mủ xanh:

Sử dụng cephalosporin thế hệ 3 (Ceftazidin) kết hợp aminosid(amikacin) hoặc axepim

1.5.2.2 Bất động khớp viêm

Trong giai đoạn cấp tính, khớp đau phải được nghỉ và cố định ở tư thế cơnăng để phòng tránh biến dạng và co cứng khớp bằng nẹp, khớp háng cần códụng cụ kéo Các bài tập đẳng trương thường có ích để phòng tránh teo cơ

Khi viêm đã bắt đầu thuyên giảm BN cần duy trì vận động khớp và tham giacác biện pháp vật lý trị liệu để phục hồi chức năng.

Nếu sau 7 ngày, lượng dịch khớp vẫn không giảm thì đó chính là chỉđịnh của các biện pháp nội soi khớp hoặc dẫn lưu khớp mở

- Dẫn lưu khớp ngoại khoa:

Dẫn lưu khớp mở được chỉ định khi:

+ Khớp bị nhiễm khuẩn cần phải được giảm áp ngay lập tức vì lí do bệnh

lý thần kinh hoặc việc cung cấp máu bị ảnh hưởng

+ Khớp bị nhiễm khuẩn đó không thể can thiệp được bằng các phươngpháp ít xâm lấn (chẳng hạn khớp háng và đôi khi cả khớp vai)

+ Khớp đó đã bị phá hủy do bệnh lý từ trước

+ Viêm khớp nhiễm khuẩn đã có biến chứng viêm xương tủy

+ Và khi việc điều trị bằng các phương pháp ít xâm lấn đã thất bại

Một số yếu tố được coi là những chỉ điểm tiên lượng xấu trong viêmkhớp nhiễm khuẩn và có thể gia tăng sự cần thiết của các can thiệp xâm lấnngoại khoa Đó là các yếu tố như thời gian dài từ khi có triệu chứng đến khi

được điều trị, vị trí khớp phức tạp, BN nhiều tuổi, có bệnh nền, dùng thuốc ứcchế miễn dịch, có bệnh khớp nền, có viêm xương tủy ở cạnh khớp và thất bạikéo dài trong việc làm sạch tình trạng nhiễm khuẩn của các phương pháp điềutrị ít xâm lấn mà bằng chứng là cấy máu hay cấy dịch khớp vẫn dương tính,khớp vẫn tiếp tục sưng, nóng, đỏ, đau và hạn chế vận động Trong nhữngtrường hợp này, phẫu thuật mở khớp nên được chỉ định sớm [17].

Ngoài ra, trong trường hợp nhiễm trùng khớp giả có khi phải phẫu thuậtloại bỏ khớp giả hay thay khớp mới [28]

- Nội soi khớp [11], [29]:

NSK để rửa và cắt lọc tổn thương là một phương pháp thay thế nhằm đạthiệu quả điều trị tốt hơn hoặc ít nhất là tương đương, vừa điều trị nhiễmkhuẩn khớp trong khi cải thiện kết quả về chức năng của khớp [25] NSK giúpbệnh nhân tránh được một cuộc phẫu thuật, vết thương nhỏ hơn, nhanh liềnhơn và thời gian phục hồi chức năng khớp sau can thiệp sớm hơn NSK kếthợp điều trị kháng sinh toàn thân đã được chứng minh rất có hiệu quả trongnhiễm khuẩn một khớp Sau đó, nếu vẫn còn dấu hiệu nhiễm khuẩn hoặc tiếntriển chậm thì có thể chỉ định NSK lại trong vòng vài ngày Số lần nội soi lạiliên quan đến giai đoạn nhiễm khuẩn lúc đầu Ngoài ra, đối với các trườnghợp VKNK ở BN sử dụng khớp nhân tạo, NSK là một biện pháp vừa hiệu quảtrong chẩn đoán sớm vừa có tác dụng điều trị [30]

Việc sử dụng kháng sinh nội khớp trong quá trình NSK có thể áp dụngtuy nhiên không được khuyến cáo rộng rãi Hệ thống bơm rửa liên tục chỉđược chỉ định rất hạn chế Không sử dụng các hóa chất diệt khuẩn trong khớp

vì sẽ gây tổn thương sụn khớp không hồi phục [9]

1.6 NỘI SOI KHỚP VÀ PT NỘI SOI

NSK là thủ thuật cho phép quan sát trực tiếp ổ khớp nhờ hệ thống thấukính và nguồn ánh sáng lạnh qua một ống dẫn nhỏ Hình ảnh được phóng đạinhiều lần và được nhìn trên màn hình Do đó có thể chẩn đoán, điều trị và ghilại hình ảnh mà không phải bộc lộ toàn bộ ổ khớp

NSK được tiến hành lần đầu vào năm 1918, đến nay đã nhanh chóngphát triển với các loại nội soi chẩn đoán và nội soi can thiệp Ngoài ra, nội soikhớp còn được chỉ định nhằm mục đích đánh giá tiến triển và kết quả sau điềutrị nội khoa hoặc kiểm tra hiệu quả các thủ thuật trên

PT nội soi khớp được thực thực hiện với nhiều khớp: gối, vai, khuỷu, cổtay, cổ chân và các khớp nhỏ ngón tay Trong đó phổ biến nhất là khớp gối.Đây là thủ một PT gọn nhẹ ít gây tai biến, tránh được đường mổ lớn, rút ngắnthời gian phục hồi chức năng khớp [1], [11], [25], [29]

1.6.1 Các chỉ định và chống chỉ định của nội soi khớp

1.6.1.1 Chỉ định nội soi khớp

a Nội soi khớp chẩn đoán:

Nội soi khớp cho phép chẩn đoán:

- Chẩn đoán bệnh khớp: viêm một khớp chưa rõ nguyên nhân, viêm MHDthể lông nốt sắc tố, thoái hoá khớp, VĐKDT, viêm khớp nhiễm khuẩn

- Các bệnh lý sụn: bệnh lý sụn chêm, u sụn có cuống, nếp gấp sụn

- Các bệnh lý dây chằng: chấn thương

b Nội soi khớp can thiệp điều trị:

- Rửa khớp được chỉ định trong: thoái hóa khớp, VĐKDT, viêm khớp donhiễm khuẩn cấp tính (sinh mủ), viêm màng hoạt dịch khớp mạn tính, viêmkhớp do gút

- Cắt bỏ MHD (synovectomy): từng phần hoặc hoàn toàn

- Sửa chữa sụn chêm: cắt bỏ sụn chêm (cắt một phần, cắt bán phần và cắthoàn toàn).

c Nội soi khớp đánh giá tiến triển và kết quả điều trị:

- Đánh giá kết quả của các can thiệp ngoại khoa đã được tiến hành tạikhớp như thủ thuật cắt bỏ bao hoạt dịch, cắt gai xương…

- Đánh giá hiệu quả của thuốc điều trị bệnh lý khớp dưới sự trợ giúp củanội soi kết hợp với sinh thiết [1], [25], [29], [31]

1.6.1.2 Chống chỉ định nội soi khớp

Những chống chỉ định thường gặp là những tổn thương da tại tại khu vực

dự định đưa các dụng cụ nội soi vào ổ khớp như mụn nhọt mưng mủ, bỏng,trợt loét, ban xuất huyết Thường khi đó cần điều trị cho lành tổn thương rồimới tiến hành nội soi

Có rất ít những chống chỉ định tuyệt đối của NSK và chúng thường chỉ làtương đối Ta thường gặp những trường hợp chống chỉ định của nội soi khớpchẩn đoán lại chính là chỉ định của nội soi khớp điều trị Ví dụ: nội soi khớpchẩn đoán đơn thuần chỉ tiến hành khi khớp gối duỗi được đến > 900 Nhưngchính sự hạn chế duỗi khớp gối < 900 trong bệnh cứng khớp lại là một chỉđịnh của nội soi khớp điều trị

Nhiễm khuẩn khớp trước đây là chống chỉ định của nội soi khớp thì ngàynay lại là một chỉ định nhằm cho phép sinh thiết lấy bệnh phẩm, cấy mủ, rửakhớp, cắt lọc, thậm chí là đưa kháng sinh vào ổ khớp để điều trị [9]

Các rối loạn chảy máu có thể kiểm soát được trong quá trình soi Điều trịviêm MHD trong bệnh Hemophilie bằng cắt bỏ MHD qua nội soi ngày nayphổ biến và an toàn hơn là phẫu thuật mở khớp [1], [25], [29], [31].

1.6.1.3 Hình ảnh nội soi khớp

Hình ảnh đại thể bên trong khớp: phân loại theo tiêu chuẩn Gächter chia ra

4 giai đoạn nội soi của viêm khớp nhiễm khuẩn [32]

Giai đoạn I: dịch đục và màng hoạt dịch khớp xung huyết

Giai đoạn II: dịch mủ với nhiều tế bào Viêm màng hoạt dịch khớp nghiêm

trọng, lắng đọng fibrin

Giai đoạn III: đặc trưng bởi tăng sinh hình lông nặng, dày màng hoạt dịch và

tạo vách chia khớp ra thành các khoang riêng rẽ

Giai đoạn IV: các màng máu (pannus) tiến triển thâm nhiễm vào sụn, có thể

hủy hoại sụn, có dấu hiệu hủy xương dưới sụn, có thể có bàomòn xương và kén

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 52 BN viêm khớp do nhiễm khuẩn được chẩn đoán và phẫu

thuật Nội soi tại khoa Ngoại, bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1 năm 2012đến tháng 4 năm 2014

 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

- BN được chẩn đoán viêm khớp do nhiễm khuẩn theo các triệu chứnglâm sàng và cận lâm sàng: sốt, sưng, nóng, đỏ, đau, hạn chế vận động khớp,bạch cầu máu, máu lắng tăng, CRP

- Có bằng chứng của vi khuẩn gây bệnh tại khớp: nhuộm soi, nuôi cấythấy vi khuẩn gây bệnh hoặc đồng thời có xét nghiệm tế bào dịch khớp và môbệnh học MHD khớp khẳng định viêm khớp do nhiễm khuẩn

- Các tình trạng nhiễm trùng nặng, đe dọa tính mạng

- Bệnh án không đầy đủ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu, mô tả cắtngang, gồm hai phần:

- Nghiên cứu hồi cứu trên 20 bệnh án VKNK được lưu trữ tại phòng lưutrữ hồ sơ bệnh án tại khoa Ngoại, bệnh viện Bạch Mai

- Nghiên cứu tiến cứu định hướng trên 32 BN chẩn đoán VKNK trongthời gian từ tháng 1 năm 2013 đến tháng 4 năm 2014

+ Thiết lập mẫu bệnh án phù hợp với mục tiêu nghiên cứu

+ Thu thập số liệu:

- Theo hồ sơ bệnh án lưu trữ

- Thăm khám trực tiếp trên BN (đối với BN tiến cứu) và điền vào mẫubệnh án nghiên cứu

Tất cả các BN hồi cứu được thu thập đầy đủ các thông tin theo mẫu bệnh

án thống nhất Các BN tiến cứu được thăm khám lâm sàng toàn diện, đánh giábiểu hiện lâm sàng của khớp ở các thời điểm trước và sau khi phẫu thuật (khi

ra viện và sau một tháng kiểm tra lại)

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu về đặc điểm bệnh học

 Đặc điểm chung:

- Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa phương

- Thời gian điều trị

 Lâm sàng:

- Hỏi bệnh:

 Lý do vào viện

 Triệu chứng xuất hiện đầu tiên và tiến triển của triệu chứng đó

 Các triệu chứng cơ năng: sưng, nóng, đỏ, đau

Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS

Đau nhẹ: dai dẳng, khó chịu nhưng không ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng

1 điểm: đau rất nhẹ, hầu như không đáng chú ý Hầu hết thời gian bạnkhông nghĩ về nó.

2 điểm: đau nhẹ khó chịu và thỉnh thoảng nhói mạnh

3 điểm: đau là đáng chú ý và mất tập trung Tuy nhiên bạn có thể làmquen với nó và thích nghi

4 điểm: đau vừa phải Nếu bạn đang tham gia sâu vào hoạt động nó cóthể được bỏ qua một khoảng thời gian, nhưng vẫn mất tập trung

5 điểm: đau vừa phải mạnh mẽ Nó không thể bỏ qua cho nhiều hơn mộtvài phút, nhưng với nỗ lực bạn vẫn có thể quản lý để làm việc hoặc tham giavào một số hoạt động xã hội

6 điểm: đau vừa phải mạnh mẽ can thiệp vào hoạt động bình thườnghàng ngày, khó tập trung

7 điểm: đau đớn cùng cực chi phối giác quan của bạn và hạn chế đáng kểkhả năng của bạn để thực hiện các hoạt động bình thường hàng ngày hoặc duytrì các hoạt động xã hội, cản trở giấc ngủ

8 điểm: đau dữ dội, hoạt động thể chất bị hạn chế, trò chuyện đòi hỏi nỗlực rất lớn

9 điểm: đau đớn không thể trò chuyện, khóc và/ hoặc rên rỉ không thể kiểmsoát

10 điểm: đau không thể nói, nằm liệt giường và có thể mê sảng

 Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên tới khi vào viện

 Chẩn đoán, phương pháp điều trị tuyến trước

 Tiền sử trước khi bị bệnh:

 Nhiễm trùng da, viêm tai mũi họng, chấn thương khớp

 Các can thiệp vào khớp (tiêm corticoid vào khớp, châm cứu, nội soi,PT )

 Tiền sử khác: viêm khớp dạng thấp, ĐTĐ, khớp giả, sử dụng corticoidkéo dài, nghiện rượu

- Thăm khám lâm sàng:

 Toàn thân:

Đo nhiệt độ cơ thể: bằng nhiệt kế cặp ở nách

Đánh giá sốt: phân loại theo Rood:

 Hạn chế vận động được đánh giá theo 2 mức độ: hạn chế, không hạn chế

 Teo cơ: không, có

 Phát hiện dấu hiệu tràn dịch khớp

 Khám bộ phận bằng nhìn, sờ, gõ nghe phát hiện các bệnh phối hợp

Tốc độ máu lắng: tăng giờ đầu trên 15 mm và giờ thứ hai trên 20mm

- Sinh hóa máu: CRP do khoa sinh hóa bệnh viện Bạch Mai làm

- Siêu âm, X-quang do khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai làm.

- Lấy dịch khớp làm xét nghiệm: dịch khớp được cho vào ống nghiệm vôkhuẩn, đánh giá về thể tích, màu sắc, độ nhớt, độ trong, rồi gửi đến phòng xétnghiệm Tế bào làm xét nghiệm tế bào, gửi đến khoa Vi sinh nhuộm soi, nuôicấy và làm kháng sinh đồ

 Đánh giá điều trị:

- Kháng sinh được sử dụng tại bệnh viện

- Đánh giá thời gian điều trị

- Đánh giá tình trạng bệnh nhân lúc ra viện còn hay hết các triệu chứnglâm sàng với các mức: khỏi hoàn toàn, đỡ, không đỡ

- Đánh giá các triệu chứng cận lâm sàng bệnh nhân lúc ra viện có giảmhay không giảm so với lúc vào viện

2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU.

Tất cả số liệu thu được đều được xử lý bằng chương trình phân tích sốliệu SPSS 20.0