Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, nội soi, cắt lớp vi tính và mô bệnh học của ung thư biểu mô thanh quản

ĐỖ VĂN KHÁNHNGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỘI SOI, CẮT LỚP VI TÍNH VÀ MÔ BỆNH HỌC CỦA UNG THƯ BIỂU MÔ THANH QUẢN Thầy hướng dẫn: PGS.TS... •UT thượng thanh môn: Tổn thương mặt sa

ĐỖ VĂN KHÁNH

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỘI SOI, CẮT LỚP VI TÍNH VÀ MÔ BỆNH HỌC CỦA UNG THƯ BIỂU MÔ

THANH QUẢN

Thầy hướng dẫn: PGS.TS Lê Trung ThọKHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

Khóa 2008 - 2014

- 95% các trường hợp UTTQ là UT biểu mô, trong đó

UT biểu mô vảy chiếm 80%.

- Các yếu tố nguy cơ cao chủ yếu: Hút thuốc lá và uống rượu.

ĐẶT VẤN ĐỀ

+ Đa số phát hiện bệnh khi không còn khả năng ĐT bảo

tồn, thường phải cắt TQ toàn bộ, kèm nạo vét hạch cổ + Tiên lượng bệnh phụ thuộc: Vị trí u, GĐ bệnh, khả năng đáp ứng ĐT và typ MBH.

+ Ở VN đã có nhiều NC về UTTQ có tính chuyên sâu về triệu chứng LS, chẩn đoán hình ảnh, chẩn đoán NS và hoặc các PP điều trị, ít đề cập đến typ mô bệnh học.

SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU UTTQ

+ Một số nghiên cứu trên thế giới

- Năm 1810, Desault lần đầu tiên mô tả trường hợp cắt TQ.

- Năm 1863, Sand H.B đã cắt một phần TQ.

- Năm 1873, Billroth là người đầu tiên thực hiện PT cắt TQ toàn bộ

thành công.

- Năm 1906, Crille mô tả kỹ thuật nạo vét hạch cổ.

- Những năm 80, chụp CLVT được ứng dụng chẩn đoán UTTQ.

- Năm 2012, Musaid và CS nghiên cứu về vai trò của thăm khám lâm

sàng, chẩn đoán hình ảnh trong đánh giá giai đoạn của UTTQ.

Một số nghiên cứu tại Việt Nam

- Cố GS Trần Hữu Tước, Trần Hữu Tuân: Những người đầu tiên điều

trị UTTQ bằng cắt TQ toàn phần.

- 1999, Nguyễn Đình Phúc NC đặc điểm LS của UTTQ và UT hạ

họng.

- 2005, Bùi Thế Anh: Đối chiếu biểu hiện của Galectin-3 với đặc điểm

LS và MBH của UT thanh quản – hạ họng.

- 2009, Phạm Văn Hữu: NC hình thái LS, nội soi và đối chiếu với

phẫu thuật của UTTQ giai đoạn sớm.

- 2013, Lê Trung Thọ và CS nghiên cứu tỷ lệ bộc lộ dấu ấn EGFR

bằng hóa mô miễn dịch của một số UTBM mũi xoang.

Và nhiều nghiên cứu của Trần Anh Bích, Nguyễn Lê Hoa , Lê Anh

Tuấn ….

DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ THANH QUẢN

- Giới: Năm 2002, tỷ lệ UTTQ ở nam/nữ là 7/1.

- Tuổi: UTTQ thường gặp ở khoảng 50-70 tuổi.

MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN UTTQ

A, Giai đoạn sớm

- UT thượng thanh môn: Nuốt vướng, đau họng lan lên tai thoảng qua, khàn tiếng lúc có, lúc không

- UT thanh môn: Khàn tiếng tăng dần.

- UT hạ thanh môn : Hiếm, khó phát hiện, khó thở tăng dần.

B, Giai đoạn muộn

- Khàn tiếng, nuốt vướng, nuốt đau tăng

- Ho, khạc máu, khó thở, khối hạch vùng cổ.

Triệu chứng thực thể

• Phát hiện các triệu chứng thực thể qua khám lâm sàng

•UT thượng thanh môn: Tổn thương mặt sau sụn thanh

thiệt, các thể u sùi, sùi loét, thâm nhiễm U vùng này không phá huỷ sụn giáp

•UT thanh môn: Tổn thương sùi 1/3 giữa-trước; thể thâm

nhiễm- loét chiếm toàn bộ dây thanh, ít di căn hạch (<4%).

•UT hạ thanh môn: Tổn thương thâm nhiễm, loét, lan vào

lòng khí quản; 25% có di căn hạch.

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

- X-Quang đầu cổ: Không chính xác nên ngày càng ít sử dụng.

- Chụp CLVT:

+ Giúp xác định vị trí, độ lan tràn, + Mức độ xâm lấn của u và di căn hạch cổ.

- Chẩn đoán NS:

+ Nhìn tận mắt hình ảnh tổn thương, + Đánh giá sự lan tràn của u,

+ Giúp sinh thiết đúng tổn thương và + Có thể phát hiện tổn thương u thứ 2.

Ung thư dây thanh phải.

U dạng nốt sùi dây thanh có

dấu hiệu xâm lấn và phá hủy

xung quanh hạch vùng cổ và

máng cảnh hai bên to

MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN UTTQ + Chẩn đoán nội soi

Tổn thương u sùi chiếm

phần lớn dây thanh

phải khi soi Optic 70o

Mảng bạch sản bề mặt dây thanh trái khi soi Optic 70o

Tổn thương u sùi dây thanh 2 bên khi soi Optic 70o

CHẨN ĐOÁN MÔ BỆNH HỌC

- Là chẩn đoán quan trọng nhất, có ý nghĩa tiêu chuẩn vàng.

- Hiện nay sử dụng bảng phân loại MBH của TCYTTG -2005.

Ung thư biểu mô vảy

- Ung thư dạng mụn cơm

- Ung thư biểu mô vảy typ nhú

- Ung thư biểu mô vảy typ dạng đáy

- Ung thư biểu mô vảy typ tế bào

hình thoi

Ung thư dạng biểu mô lympho

Ung thư biểu mô tế bào khổng lồ

Ung thư typ tuyến nước bọt

- Ung thư biểu mô dạng tuyến nang

U thần kinh nội tiết

- U cacxinoit điển hình

- U cacxinoit không điển hình

- UTBM tế bào nhỏ typ thần kinh nội tiết

- UTBM tế bào nhỏ tổ hợp typ thần kinh

nội tiết

- Hơn 90% các trường hợp UTTQ là ung thư biểu mô vảy.

- UTBMV được phân độ mô học thành 4 độ: I, II, III, IV.UTBMV có cầu sừng HE x 200 UTBMV biệt hóa kém HE x 200

Giai đoạn lâm sàng của ung thư thanh quản

(Theo AJCC năm 2010)

MỘT SỐ PP CHẨN ĐOÁN KHÁC

- Thụ thể yếu tố phát triển biểu bì (EGFR): Sự biểu hiện của EGFR liên quan đến diễn biến nhanh của bệnh, tiên lượng xấu, ít đáp ứng điều trị và kháng lại hóa trị quy ước nhưng BN có thể được điều trị đích nếu giải trình tự có đột biến EGFR.

- Gen p53: Đột biến gen p53 gặp ở hầu hết các UTBMV đầu cổ, mức độ bộc lộ càng mạnh, tiên lượng càng xấu.

MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UTTQ

- Nguy cơ UTTQ tăng lên gấp 2 lần ở người có thói quen uống rượu, tăng lên gấp 10 lần ở người có thói quen hút thuốc.

- Yếu tố nghề nghiệp: Thợ sơn, thợ cơ khí, sản xuất đồ nhựa, tiếp xúc thường xuyên với diesel, khói dầu khí…

- Các yếu tố khác: trào ngược DD- TQ, tiếp xúc lâu dài với bụi gỗ, hoá chất bay hơi, mùi tạt…

- Các tổn thương tiền ung thư:

+ Loạn sản thanh quản, bạch sản thanh quản (leukoplasia).

+ U nhú thanh quản (papilloma), nhất là típ u nhú đảo ngược

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

CỨU

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

 Gồm 49 BN có chẩn đoán xác định là UTBMTQ tại BV TMHTƯ.

Tiêu chuẩn lựa chọn

- BN có các thông tin cá nhân, lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, nội soi.

- Có chẩn đoán MBH là UTBMTQ, còn tiêu bản, còn khối nến có đủ bệnh phẩm để cắt nhuộm lại hoặc nhuộm thêm (nếu cần).

- BN đồng ý tham gia nghiên cứu.

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những TH không thỏa mãn bất kỳ tiêu chuẩn nào trong mục chọn đối tượng nghiên cứu ở trên

- BN đến điều trị do tái phát, trước PT đã xạ trị hoặc hóa trị

- TH không thể khẳng định chính xác typ ung thư trên MBH

- Ung thư khu vực TQ nhưng không xác định được vị trí nguyên phát

- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu

 Thời gian nghiên cứu: Từ 11/2013 đến 4/2014.

 Địa điểm nghiên cứu:

- Khoa B1 bệnh viện TMH TƯ

- Khoa GPB Bệnh viện TMH TƯ, Bộ môn GPB trường ĐHYHN

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang

- Biến số nghiên cứu:

+ Tuổi: Chia khoảng 10 tuổi theo TCYTTG.

+ Giới: Chia 2 phái: Nam và nữ.

+ Nghề nghiệp: ND, CB, CN và nghề khác.

+ Tiền sử: Hút thuốc, uống rượu, viêm TQ mạn.

+ Triệu chứng lâm sàng: Cơ năng, thực thể.

+Chụp CLVT: Đánh giá vị trí, kích thước, độ lan rộng

và xâm lấn của u.

+ Typ MBH theo phân loại của TCYTTG năm 2005.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NC

- Thu thập các dữ liệu về tuổi, giới, nghề nghiệp theo hồ sơ bệnh án.

- Khai thác các yếu tố nguy cơ, triệu chứng cơ năng bằng hỏi bệnh trực tiếp hoặc theo hồ sơ bệnh án.

- Thu thập các triệu chứng thực thể qua thăm khám BN trực tiếp hoặc tham khảo hồ sơ bệnh án.

+ Thu thập các hình thái tổn thương trên nội soi, các thông tin về chụp CLVT qua phim hoặc hồ sơ bệnh án.

+ Sờ nắn: Hình thái sụn giáp, khoảng giáp móng, nhẫn giáp + Hạch cổ : vị trí, số lượng, di động, tình trạng da cổ tương ứng + U: Vị trí, hình thái đại thể khối u, sự lan tràn của u.

+ Sự di động của dây thanh và sụn phễu: Bình thường, giảm hoặc mất.

- Nghiên cứu mô bệnh học :

+ Bệnh phẩm cố định bằng dung dịch formol 10% + Chuyển đúc, cắt, nhuộm mô bằng phương pháp Hematoxylin – Eosin (HE) và Periodic Acid Schiff (PAS) theo thông lệ.

- Định typ MBH: Theo phân loại của TCYTTG năm 2005.

- Xác định giai đoạn LS: Theo phân loại TNM của AJCC năm 2010.

Đạo đức nghiên cứu

- Đề cương NC được sự đồng ý của Bộ môn GPB, Bộ môn TMH và BV

TMH

- NC chỉ nhằm mục đích nâng cao chất lượng chẩn đoán, điều trị bệnh,

không can thiệp vào kết quả chẩn đoán và điều trị của người bệnh, không làm sai lạc thông tin trên hồ sơ, bệnh án

- BN tham gia nghiên cứu được giải thích rõ về bệnh của mình và chấp nhận hợp tác, trường hợp không đồng ý tham gia NC không bị phân biệt về điều

trị Các thông tin về BN được giữ bí mật.

PHÂN BỐ BN THEO GiỚI

Phân bố bệnh nhân theo các yếu tố nguy cơ

Yếu tố

nguy cơ Hút thuốc Uống rượu

Hút thuốc

&uống rượu

Loạn sản thanh quản

U nhú thanh quản

- Nguyễn Thanh Tùng (2009): 85% BN hút thuốc, 31% BN uống rượu

- Nguyễn Lê Hoa (2012): 61,8% BN hút thuốc, 35,3% BN uống rượu

Phân bố bệnh nhân theo lý do vào viện

- NN đến viện khám vì khàn tiếng chiếm 77,8%, do khó thở chiếm 12,2%

- Nguyễn Vĩnh Toàn (2007) khàn tiếng chiếm 86,7%, Nguyễn Lê Hoa (2012) là 82,4%

Phân bố bệnh nhân theo thời gian biểu hiện bệnh

Thời gian

(tháng) <3 3 - <6 6 - <12 ≥12 Tổng số

- Phần lớn BN đến khám khi thời gian biểu hiện bệnh trên 3 tháng (67,3%)

- Số BN đến khám sau 3 tháng: Nguyễn Vĩnh Toàn (2007): 60,0%, Nguyễn Lê Hoa (2012): 85,3%

- Weisman (2003): Đa số BN đến khám sau 3 tháng, khoảng 30% BN đến khám sau 1 năm

Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng

- Nguyễn Vĩnh Toàn (2007), Nguyễn Lê Hoa (2012): 100% BN có khàn tiếng

- Nguyễn Thanh Tùng (2009): Khàn tiếng đơn thuần 45,1%, khó thở 43,2%

Phân bố vị trí tổn thương trên soi Optic 70°

Tổn thương trên soi Optic 70°

Khối u sùi toàn bộ dây thanh trái

lan ra mép trước, lan lên buồng

thanh thất khi soi Optic 70° (BN

Bùi Duy H Mã hồ sơ 14001543)

Khối u sùi toàn bộ dây thanh phải lan ra mép trước, mép sau, lan lên buồng thanh thất, lan xuống hạ thanh môn khi soi Optic 70° (BN

Hồ Văn N Mã hồ sơ 14000655)

Phân bố vị trí tổn thương trên chụp cắt lớp vi tính

Không phát hiện thấy tổn thương 1 2,0

Thượng thanh môn

Phân bố vị trí tổn thương trên chụp cắt lớp vi tính

Lớp cắt ngang qua bình diện

dây thanh Dây thanh trái

sơ 14000655)

Phân bố vị trí tổn thương khi soi trực tiếp trong phẫu

- Phạm Văn Hữu (2009): 20,3% BN có tổn thương toàn bộ dây thanh, không có

TH nào tổn thương lan lên buồng TT và lan xuống hạ TM

Phân bố độ di động dây thanh khi soi trực tiếp trong PT

Đối chiếu vị trí lan tràn tổn thương giữa nội soi Optic 70° với soi

trực tiếp trong phẫu thuật

Đối chiếu vị trí lan tràn tổn thương giữa trên phim CT và soi

trực tiếp trong phẫu thuật

Thanh môn-thượng thanh môn 4 36,4 7 63,6 11

Thanh môn-hạ thanh môn 0 0 1 100 1

- Varsha M Joshi (2012): Độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của CLVT lần lượt

là 92%, 100% và 93%

Giai đoạn T của khối u trước mổ theo soi trực tiếp trong PT

- Phần lớn BN tổn thương giai đoạn sớm 59,1%

- Lê Minh Kỳ (2012): 13,4% BN ở giai đoạn T1, 28,6% BN ở giai đoạn T2,

45,1% BN ở giai đoạn T3, 12,9% BN ở giai đoạn T4

Phân bố bệnh nhân theo typ mô bệnh học

- Weisman (2003): >95% trường hợp UTBMV

- Nguyễn Lê Hoa (2012), Tống Xuân Thắng (2013): UTBMV chiếm 100%

- Tanadech Dechaphunkul (2011): UTBMV chiếm 96% đến gần 99%

Ung thư biểu mô vảy biệt hóa cao

có cầu sừng (mũi tên) ở thanh môn

HE x 100 Mã số C 3851

Ung thư biểu mô vảy biệt hóa cao có cầu sừng (mũi tên) ở thanh môn HE

x 400 Mã số C 3851

Ung thư biểu mô vảy kém biệt hóa

có vùng hoại tử u ở hạ thanh môn

HE x 100 Mã số C 3145

Ung thư biểu mô vảy kém biệt hóa

có vùng hoại tử u ở hạ thanh môn

HE x 400 Mã số C 3145

Ung thư biểu mô vảy sừng hóa có

vùng biến thể dạng đáy lan cả 3 tầng

thanh quản HE x 100 Mã số C

3878

Ung thư biểu mô vảy sừng hóa có vùng biến thể dạng đáy lan cả 3 tầng thanh quản HE x 400 Mã số C 3878

Ung thư biểu mô vảy biến thể dạng

nhú HE x 400 Mã số C 3016 Ung thư biểu mô vảy biến thể dạng tế bào sáng HE x 400 Mã số C 3446.

Phân bố bệnh nhân theo độ mô học

- Phạm Văn Hữu (2009): Tỷ lệ mô học độ I (61,2%), độ II (28,6%), độ III

(10,2%) và không gặp độ mô học độ IV

+ NN chủ yếu làm BN tới viện khám vì khàn tiếng (82%).

+ 100% BN có khàn tiếng, khó thở thanh quản (34,7%) và rối loạn nuốt (20,4%).

+ Nội soi Optic 70° phát hiện tổn thương ở 39/49 trường hợp

+ Chụp CLVT phát hiện 97,9% tổn thương tại dây thanh.

KẾT LUẬN

2 Về tỷ lệ typ mô bệnh học và độ mô học

+ 100% là típ UTBMV, có 2 UTBMV biến thể

dạng tế bào đáy, có 1 trường hợp UTBMV biến thể nhú, 1 trường hợp UTBMV biến thể tế bào sáng.

+ Về độ mô học: Độ I chiếm 34,6%, độ II chiếm

32,7%, độ III chiếm 32,7%.

EM XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN QUÝ THẦY CÔ

VÀ CÁC BẠN ĐÃ

LẮNG NGHE !