nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học và tỷ lệ các típ dị sản ruột trong viêm niêm mạc dạ dày mãn tính

THÂN VĂN QUYỀNNGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC VÀ TỶ LỆ CÁC TÍP DỊ SẢN RUỘT TRONG VIÊM NIÊM MẠC DẠ DÀY MẠN TÍNH KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2008-2014 NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS.TS.

THÂN VĂN QUYỀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC VÀ TỶ LỆ CÁC TÍP

DỊ SẢN RUỘT TRONG VIÊM NIÊM MẠC DẠ DÀY MẠN TÍNH

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2008-2014

NGƯỜI HƯỚNG DẪN:

PGS.TS LÊ TRUNG THỌ

HÀ NỘI - 2014

Để hoàn thành khóa luận này, tôi xin chân thành cảm ơn:

- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại học trường Đại học Y Hà Nội

- Các thầy cô, các anh chị kỹ thuật viên trong bộ môn Giải phẫu bệnh trườngĐại học Y Hà Nội

Đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc nhất tới:

PGS.TS Lê Trung Thọ, người thầy đã tận tình dạy dỗ, hướng dẫn tôi trongsuốt quá trình hoàn thành khóa luận này

Xin chân thành cảm ơn: Các anh chị, các bạn bè đã góp ý, giúp đỡ tôi hoàn

thành khóa luận này

Cuối cùng tôi xin dành tất cả tình cảm yêu mến và biết ơn tới: Những

người thân trong gia đình, đã bên tôi, hết lòng động viên, giúp đỡ tôi trongsuốt quá trình hoàn thành khóa luận

Hà Nội, tháng 5 năm 2014

Thân Văn Quyền

Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các sốliệu, kết quả nghiên cứu ghi trong luận văn là trung thực và chưa từng đượccông bố trong bất kì công trình nào khác.

Thân Văn Quyền

AB Alcian blue – xanh alcian

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VIÊM DẠ DÀY VÀ DỊ SẢN RUỘT 3

1.1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu viêm dạ dày 3

1.1.2 Sơ lược lịch sử nghiên cứu dị sản ruột 5

1.2 SƠ LƯỢC DỊCH TỄ BỆNH VIÊM DẠ DÀY 5

1.2.1 Trên thế giới 5

1.2.2 Tỷ lệ mắc VDDMT tại Việt Nam 6

1.3 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN VIÊM DẠ DÀY 7

1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng 7

1.3.2 Chẩn đoán nội soi 7

1.3.3 Phân loại viêm dạ dày theo mô bệnh học 9

1.4 DỊ SẢN RUỘT Ở DẠ DÀY VÀ PHÂN LOẠI DỊ SẢN RUỘT 12

1.4.1 Chất nhầy ở niêm mạc dạ dày và chất nhầy trong dị sản ruột 12

1.4.2 Khái niệm, tỷ lệ dị sản ruột ở dạ dày 12

1.4.3 Phân loại dị sản ruột 15

1.5 MỐI LIÊN QUAN GIỮA DSR VÀ CÁC TỔN THƯƠNG Ở DẠ DÀY 18

1.5.1 DSR và viêm dạ dày mạn tính 18

1.5.2 DSR và loét dạ dày 18

1.5.3 DSR và loạn sản 18

1.5.4 DSR và Helicobacter Pylori 19

1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU DỊ SẢN RUỘT 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu 23

2.2.3 Các biến số nghiên cứu 23

2.2.4 Quy trình nghiên cứu 24

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 27

2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 27

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 PHÂN BỐ BỆNH NHÂN VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH THEO NHÓM TUỔI VÀ GIỚI 28

3.2 TỶ LỆ CÁC TÍP VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH 28

3.3 SỰ PHÂN BỐ DỊ SẢN RUỘT VÀ HP Ở BỆNH NHÂN VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH 32

Chương 4: BÀN LUẬN 37

4.1 VỀ PHÂN BỐ BỆNH NHÂN VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH THEO NHÓM TUỔI VÀ GIỚI 37

4.2 ĐẶC ĐIỂM MÔ HỌC CỦA VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH 38

4.2.1 Về mức độ viêm teo 38

4.2.2 Về mức độ hoạt động 39

4.2.3 Về tỷ lệ nhiễm HP và viêm dạ dày mạn tính 40

4.3 VỀ MÔ HỌC DỊ SẢN RUỘT Ở VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH 41

KẾT LUẬN 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố BN viêm dạ dày mạn tính theo nhóm tuổi và giới .28

Bảng 3.2 Phân bố các típ viêm dạ dày theo vị trí 28

Bảng 3.3 Tỷ lệ nhiễm HP 30

Bảng 3.4 Mối liên quan giữa nhiễm HP với mức độ hoạt động của viêm dạ dày 31

Bảng 3.5 Tỷ lệ các típ DSR 32

Bảng 3.6 Sự phân bố các típ DSR theo vị trí viêm dạ dày mạn tính 32

Bảng 3.7 Sự phân bố DSR ở các típ viêm dạ dày mạn tính 33

Bảng 3.8 Tỷ lệ HP ở các típ viêm dạ dày mạn tính 36

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa DSR và HP 36

Hình 1.1 Vị trí bờ teo niêm mạc (BTNM) theo phân loại Kimura 4

Hình 1.2 Hệ thống phân loại teo niêm mạc trên nội soi theo phân loại Kimura 4

Hình 1.3 Viêm dạ dày phù nề xung huyết 8

Hình 1.4 Niêm mạc dạ dày có các vết trợt nông, một số vùng có giả mạc trắng. 8 Hình 1.5 Niêm mạc dạ dày viêm xuất hiện các nổi gồ như hạt đậu 8

Hình 1.6 Các đám xuất huyết bề mặt niêm mạc dạ dày 9

Hình 1.7 Các nếp niêm mạc phì đại 9

Hình 1.8 Niêm mạc dạ dày teo mỏng, nhìn rõ các mạch máu 9

Hình 1.9 a.Dị sản ruột hoàn toàn với tế bào hình đài và tế bào Paneth

17 Hình 1.10 a&c chất nhầy trung tính bắt màu tím khi nhuộm PAS 17

Ảnh 3.1 Viêm niêm mạc dạ dày mạn tính vừa HE x 100 .29

Ảnh 3.2 Viêm niêm mạc hang vị mạn tính nhẹ HE x 100 29

Ảnh 3.3 Viêm niêm mạc hang vị mạn tính nặng HE x 100 30

Ảnh 3.4 Nhiễm HP (+++) Giemsa x 1000 31

Ảnh 3.5 DSR ở thân vị 33

Ảnh 3.6 DSR hoàn toàn: PAS (+) x 400 34

Ảnh 3.7 DSR hoàn toàn: AB-pH 0,5 (+) x 400 34

Ảnh 3.8 DSR hoàn toàn: AB-pH2,5 (+) x 400 34

Ảnh 3.9 DSR không hoàn toàn, PAS (+) x 400) 35

Ảnh 3.10 DSR không hoàn toàn, AB pH 0,5 (+) x 100 35

Ảnh 3.11 DSR không hoàn toàn Nhuộm phối hợp AB- PAS 35

dị sản ruột (DSR) Đó là sự biến đổi của tế bào biểu mô niêm mạc dạ dày thànhbiểu mô ruột với sự xuất hiện các tế bào hình đài chế nhầy và các tế bào hấp thu,

sự biến đổi này chỉ xuất hiện trong các tình trạng bệnh lý của niêm mạc dạ dày

và trong một số trường hợpđược coi là tổn thương tiền ung thư [1], [3]

Trong các nghiên cứu gần đây, mối liên quan của tiến trình từ VDDMT– DSR – loạn sản – ung thư dạ dày đã được đề cập tới Người ta nhận thấy sự

có mặt của vi khuẩn HP có liên quan đến viêm teo dạ dày, DSR, loạn sản và đó

có thể là cơ sở để ung thư dạ dày (UTDD) phát triển Tuy nhiên không phải tất

cả các DSR đều chuyển biến thành UTDD, mối liên quan giữa DSR với UTDDvẫn đang được nghiên cứu [4], [5], [6] Theo Craanen và CS nghiên cứu trên

533 bệnh nhân VDDMT (1992) thấy tỷ lệ DSR là 25,33%, tỷ lệ nhiễm HP là54,22% Trong số BN có DSR, có 72,6% dương tính với HP [7] Còn theo KimH.J và CS (2008) thì tỷ lệ DSR ở nam là 42,5%, ở nữ là 32,7% và tỷ lệ DSR ởnhững người nhiễm HP cao hơn đáng kể so với những người không nhiễm(44,3% so với 25,8%) [8] DSR gồm hai loại chính (DSR hoàn toàn và DSRkhông hoàn toàn), được chia thành 3 típ là DSR típ I, típ II và típ III Trong đóDSR típ III tiết sulfomucin có tiềm năng ác tính hóa cao nhất, sự kết hợp có ý

nghĩa giữa DSR típ III và ung thư biểu mô tuyến dạ dày đã được một số nghiêncứu xác nhận [3], [5], [9].

Tại Việt Nam, những nghiên cứu về DSR và VDDMT ở khía cạnh môbệnh học chưa nhiều, nhất là còn rất ít các nghiên cứu đi sâu vào phân loại típDSR và mối liên quan của tình trạng viêm dạ dày mạn tính với tổn thương

này, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học và tỷ lệ các típ dị sản ruột trong viêm niêm mạc dạ dày mạn tính” nhằm mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm mô bệnh học các típ viêm niêm mạc dạ dày mạn tính.

2 Xác định tỷ lệ các típ dị sản ruột trong viêm niêm mạc dạ dày mạn tính.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VIÊM DẠ DÀY VÀ DỊ SẢN RUỘT

1.1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu viêm dạ dày

Năm 1728, Stahl G.E, nhà sinh lý học người Đức, lần đầu tiên đưathuật ngữ viêm dạ dày (gastritis) vào sử dụng trong y văn Sau đó, vào năm

1761, nhà giải phẫu học người Ý Morgagni G.B tiến xa hơn với việc mô tả cụthể các triệu chứng của viêm dạ dày (VDD), ông đưa ra mô tả đầu tiên về tổnthương viêm trợt dạ dày Tuy nhiên do điều kiện nghiên cứu giai đoạn nàycòn nghèo nàn, chủ yếu dựa vào lâm sàng và khám nghiệm tử thi nên kiếnthức về VDD đến đầu thế kỷ 20 còn ít và chưa chính xác Năm 1808,Broussais nêu ra sự cần thiết phải chẩn đoán và điều trị VDD, ông cho rằng

nó là nguyên nhân của cổ trướng và một số bệnh như sốt thương hàn hayviêm màng não [10] Phải đến những thập niên giữa thế kỷ 20, với sự xuấthiện nhiều phát minh mang tính cách mạng, mở ra một kỷ nguyên mới choviệc nghiên cứu VDD Từ khi có sự ra đời của ống nội soi dạ dày nửa cứngnửa mềm của Rudolf Schindler (1932) và nhất là khi có ống nội soi mềm củaHirschowitz (1956), những hiểu biết về VDD ngày càng phong phú và chínhxác [10] Năm 1983, Marshall và Warren phân lập được HP và chứng minh sựliên quan của chúng với VDD đã tạo ra một bước ngoặt quan trọng cho nhữngnghiên cứu về nguyên nhân của VDD mà vốn vẫn còn nhiều tranh cãi [10],[11] Năm 1985, Whitehead và CS đã đưa ra bảng phân loại về VDD, chủ yếudựa vào đặc điểm mô bệnh học VDDMT, ông chia viêm dạ dày mạn thành

“viêm mạn nông”, “viêm teo” và cả hai đều được đánh giá “hoạt động” hay

“không hoạt động” dựa và sự xuất hiện của bạch cầu đa nhân bên cạnh các tế

bào viêm như lympho và tương bào Bảng phân loại này đã được thừa nhận

và áp dụng rộng rãi [3], [12]

Năm 1969 xuất hiện hệ thống đánh giá teo niêm mạc dạ dày trên nội soitheo Kimura [13] Giá trị lâm sàng của hệ thống này đã được khẳng định mộtcách rõ rệt nhất trong nhiều thập niên qua với những kết quả nghiên cứu chothấy có tương quan chặt giữa biểu hiện teo niêm mạc trên nội soi đánh giá theophân loại Kimura và VDDMT được đánh giá theo hệ thống Sydney cải tiến;cũng như trong đánh giá nguy cơ ung thư dạ dày sau 5 – 10 năm [13]

Hình 1.1 Vị trí bờ teo niêm mạc (BTNM) theo

phân loại Kimura [13].

Hình 1.2 Hệ thống phân loại teo niêm mạc trên nội soi theo phân loại Kimura [13] Ghi chú:

C1: BTNM đi ngang góc bờ cong nhỏ Dấu hiệu teo niêm mạc chỉ có ở vùng hang vị.

C2: Bắt đầu từ phía bờ cong lớn của hang vị, BTNMNS tiến đến phía mặt trước dạ dày và băng ngang qua phía bờ cong nhỏ tạo ra hình khép kín gần như đối xứng Các dấu hiệu teo niêm mạc xuất hiện theo hình parabôn phía trên góc bờ cong nhỏ nhưng chưa vượt quá ½ dưới của thân vị.

C3: BTNM nằm trên bờ cong nhỏ tương tự như ở C2 nhưng đã vượt quá ½ dưới của thân vị.

O1: BTNM nằm giữa bờ cong nhỏ và thành trước dạ dày, song song với trục dọc của dạ dày trên

bờ cong nhỏ

O2: BTNM nằm ở giữa thành trước dạ dày.

O3: BTNM nằm giữa thành trước và bờ cong lớn.

Đánh giá mức độ teo niêm mạc dạ dày theo phân loại Kimura: Mức độ nhẹ(C1,C2), trung bình (C3,O1), và nặng (O2, O3).

Năm 1990, Hội nghị Quốc tế về tiêu hóa được tổ chức tại Sydney(Australia) đã cho ra bảng phân loại “hệ thống Sydney” (Sydney system) baogồm cả các đặc điểm về nội soi kết hợp các đặc điểm mô bệnh học Trong đó,các đặc điểm về mô bệnh học vẫn dựa trên cơ sở bảng phân loại Whitehead.Bốn năm sau, vào tháng 9/1994 tại Hội nghị Quốc tế về tiêu hóa được tổ chức

ở Houston (bang Texas, Mỹ), bảng phân loại này đã được sửa đổi cập nhậthơn và được gọi là bảng phân loại hệ thống Sydney cải tiến (Updated Sydneysystem), hiện nay vẫn đang được sử dụng rộng rãi [14] Ngày nay, với sự pháttriển nhanh chóng của các công cụ hỗ trợ nghiên cứu và chẩn đoán, các vấn

đề về VDD ngày một sáng tỏ, mang lại những hiểu biết chính xác và nhữnglựa chọn điều trị đúng đắn cho các nhà lâm sàng

1.1.2 Sơ lược lịch sử nghiên cứu dị sản ruột

Năm 1883, Kupfur đã có bản báo cáo đầu tiên về việc phát hiện cáctiểu đảo biểu mô niêm mạc ruột ở dạ dày [dẫn theo 15] Một thập kỷ sau,Schmid nhận xét: Teo niêm mạc dạ dày, viêm dạ dày mạn tính có thể phốihợp với việc chuyển tiếp của niêm mạc dạ dày thành niêm mạc ruột [6], [12].Năm 1995, trong công tình nghiên cứu của mình, Magnus đã chứng minhrằng không có bằng chứng về sự xuất hiện của DSR ở niêm mạc dạ dày bàothai và đưa ra kết luận DSR là một tổn thương mắc phải [6] Sau đó rất nhiềucông trình nghiên cứu về DSR được tiến hành, đặc biệt sau khi người ta tìmthấy mối liên hệ giữa chúng với ung thư dạ dày [16], [17], [18]

1.2 SƠ LƯỢC DỊCH TỄ BỆNH VIÊM DẠ DÀY

1.2.1 Trên thế giới

- Tỷ lệ mắc theo tuổi: Theo Kurata J.H (1994), tỷ lệ hiện mắc VDDMT tại Mĩ

khoảng 33% ở độ tuổi 30 và khoảng 50% ở độ tuổi 40 trở lên [18], tỷ lệ này

tương tự như nghiên cứu ở các nước phương Tây [9] Ở những nước kém pháttriển, VDDMT chiếm 12 – 56% các trường hợp nội soi đường tiêu hóa trên,bệnh cũng tăng theo lứa tuổi và có thể tới gần ngưỡng 100% ở độ tuổi 50 trở lên.

- Tỷ lệ mắc theo giới: Theo nhiều nghiên cứu thì không có sự khác nhau giữa nam

và nữ về tỷ lệ nhiễm HP – nguyên nhân hàng đầu gây VDDMT Tuy nhiên lại có

sự khác biệt về tỷ lệ mắc giữa hai giới ở một số thể VDDMT do nguyên nhânkhác ngoài HP (chẳng hạn tỷ lệ nam/nữ ở VDDMT tự miễn là 3/1) [19]

- Phân bố theo chủng tộc: Viêm dạ dày liên quan HP có xu hướng phổ biến ở

các nước châu Á, Tây Ban Nha, Bồ Đào Nha hơn các vùng khác Điều nàymột phần được lý giải do sự khác biệt về điều kiện kinh tế - xã hội Viêm dạdày tự miễn hay gặp ở vùng Bắc Âu và người da đen, ít gặp vùng châu Á vàcác nước Nam Âu [19]

1.2.2 Tỷ lệ mắc VDDMT tại Việt Nam

- Tỷ lệ mắc: Cho đến nay, tại Việt Nam ít có nghiên cứu về tỷ lệ mắc

VDDMT chung trong cộng đồng dân cư Những nghiên cứu qua các trườnghợp được nội soi và sinh thiết dạ dày cho thấy tỷ lệ mắc VDDMT đơn thuần(không kèm các bệnh lý dạ dày tá tràng khác) là 48,5% [4], [20], [21] TạLong và CS nhận xét qua 2402 trường hợp nội soi dạ dày cho thấy tỷ lệ VDD

ở nam là 34% và ở nữ là 50,7% [22]

- Tuổi, giới mắc bệnh: Tuổi mắc bệnh trung bình là 40 – 45 tuổi, lứa tuổi

thường gặp VDDMT là 30 – 59 tuổi, chiếm tỷ lệ từ 51 – 77,7% Theo nghiêncứu của Nguyễn Xuân Huyên, tỷ lệ VDDMT tăng rõ rệt theo lứa tuổi [21].Các nghiên cứu khác ở Việt Nam không cho thấy sự khác nhau về tỷ lệ mắcbệnh giữa nam và nữ [2], [23]

- Về vị trí VDDMT: VDDMT có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của dạ dày, tuy nhiên

gần như 100% trường hợp BN VDDMT có viêm ở hang vị [24]

1.3 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN VIÊM DẠ DÀY

1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng: Chẩn đoán VDDMT chính xác nhất là chẩn đoán MBH

trên các mảnh sinh thiết niêm mạc DD hay các mảnh sinh thiết từ dạ dày bị cắt

bỏ Các triệu chứng cơ năng của VDDMT thường nghèo nàn, không đặc hiệu,chỉ có giá trị định hướng chẩn đoán Một số triệu chứng có thể gặp:

+ Ợ hơi, ợ chua: Hay gặp và có giá trị gợi ý chẩn đoán VDDMT

+ Đầy bụng, khó tiêu: Không đặc hiệu, chỉ có giá trị khi đi kèm nhữngtriệu chứng khác

+ Chán ăn, ăn không ngon miệng: Thường là hậu quả của tình trạngchậm tiêu

+ Đau bụng vùng thượng vị: Thường đau âm ỉ, đôi khi chỉ là cảm giácnóng rát, vị trí đau có thể lệch sang hạ sườn trái hoặc thậm chí đau quanh rốn

+ Một số BN có thể có đi ngoài phân đen

+ Ít gặp hơn, BN có thể có cảm giác buồn nôn hoặc nôn ra thức ăn cũkhi có biến chứng hẹp môn vị Trường hợp bệnh tiến triển lâu dài, BN khôngđiều trị có thể gặp những biểu hiện của rối loạn hấp thu: Ăn kém, thể trạnggầy, có thể thiếu máu do rối loạn hấp thu B12 [25], [26]

- Triệu chứng thực thể: Triệu chứng thực thể nghèo nàn, không đặc hiệu, đôi

khi khám có thể thấy tình trạng chướng hơi trong ổ bụng (gõ bụng nghe tiếng

gõ trong) do tình trạng chậm tiêu Những trường hợp nặng, khám có thể pháthiện các dấu hiệu thiếu máu (niêm mạc nhợt), thăm trực tràng có thể phát hiện

đi ngoài phân đen, tuy nhiên hiếm gặp [25], [26]

1.3.2 Chẩn đoán nội soi

Chẩn đoán nội soi ống mềm đã giúp ích rất nhiều trong chẩn đoánVDDMT Ngoài việc giúp người thầy thuốc quan sát trực tiếp vị trí, hình tháicủa tổn thương, nội soi dạ dày còn giúp việc sinh thiết chính xác vùng tổn

thương để có chẩn đoán MBH chính xác nhất Tuy nhiên, đôi khi những hìnhảnh trên nội soi không hẳn tương quan với kết quả chẩn đoán MBH, thí dụ hìnhảnh nội soi niêm mạc có vẻ phì đại hoặc biểu hiện bằng những nếp nhăn lớnnhưng trên vi thể lại là tổn thương viêm teo Ngược lại, có khi hình ảnh nội soi

có vẻ viêm teo với sự mất các nếp nhăn thì trên mô bệnh học lại bình thường Để

có sự thống nhất trong chẩn đoán, năm 1990 Hội nghị Quốc tế về tiêu hóa ởSydney đã đưa ra tiêu chuẩn để đánh giá các tổn thương trên nội soi, và dựa trênnhững tổn thương nổi trội để phân VDDM thành 7 típ chính [1], [12]:

- Viêm phù nề, xung huyết: Niêm mạc dạ dày mất tính nhẵn bóng, hơi lần sần,

có những mảng xung huyết, dễ chảy máu khi chạm đèn soi

- Viêm trợt phẳng: Niêm mạc dạ dày có nhiều điểm trợt nông trên có giả mạc

bám hoặc những vết trợt nông trên niêm mạc

- Viêm trợt lồi: Có những nốt nổi gồ lên trên bề mặt niêm mạc, ở đỉnh hơi lõm xuống

trông giống như một nốt đậu mùa nên trước đây được gọi là VDD dạng đậu mùa

- Viêm chảy máu: Có những chấm hoặc đám xuất huyết trên bề mặt niêm mạc

dạ dày hoặc bầm tím do chảy máu trong niêm mạc

- Phì đại nếp niêm mạc: Niêm mạc dạ dày mất tính nhẵn bóng, nổi gồ lên và

không xẹp xuống khi bơm hơi

- Teo niêm mạc: Các nếp niêm mạc teo mỏng, nhìn rõ các mạch máu.

- Viêm trào ngược dịch mật: Niêm mạc phù nề, có nhiều dịch mật đọng trong dạ

dày

Hình 1.3 Viêm dạ dày phù nề

xung huyết [27].

Hình 1.4 Niêm mạc dạ dày có các vết trợt nông, một số vùng

Hình 1.5 Niêm mạc dạ dày viêm xuất hiện các nổi gồ như

có giả mạc trắng bám [27] hạt đậu, đỉnh hơi lõm [27].

1.3.3 Phân loại viêm dạ dày theo mô bệnh học

Có rất nhiều phân loại mô bệnh học viêm dạ dày khác nhau được công

bố và được áp dụng ở nơi này, nơi khác Năm 1947, Schindler chia VDDMTthành ba loại: Viêm bề mặt, viêm teo và viêm phì đại Đến năm 1972,Whitehead và CS công bố một phân loại mô bệnh học VDD mới, đầy đủ hơn

so với các phân loại trước đó Phân loại này có thể coi là phân loại cập nhật

và được sử dụng rộng rãi nhất trong nhiều thập niên

Năm 1980, Correa phân loại VDD như sau:

+ Típ A: VDDMT kèm thiếu máu ác tính

+ Típ B: VDD tăng tiết axit kết hợp loét hành tá tràng

+ Típ AB: VDD liên quan đến môi trường nguy cơ ung thư cao

Năm 1983, Cheli & Giacosa chia VDDMT thành: Viêm nông, viêm sâu

và viêm teo Đến năm 1988, Wyatt & Dixon sau khi công bố vai trò của HP

đã chia VDDMT thành ba típ dựa theo nguyên nhân gây bệnh như sau:

+ Típ A: Viêm do tự miễn

+ Típ B: Viêm do vi khuẩn

+ Típ C: Viêm do các yếu tố hoá học

1.3.3.1 Phân loại viêm dạ dày của Whitehead

Phân loại VDD của Whitehead dựa trên cơ sở phân loại VDD củaAppelman (1984) đã đưa ra các nhóm sau [29]:

+ Viêm dạ dày trợt cấp

+ Viêm dạ dày mủ

+ Viêm dạ dày do HP

+ Viêm dạ dày teo nhiều ổ

+ Viêm dạ dày tự miễn dịch

+ Viêm dạ dày thiếu máu + Viêm dạ dày thứ phát sau điều trị + Viêm dạ dày ở BN mất miễn dịch 1.3.3.2 Phân loại của hệ thống Sydney (Sydney System)

Năm 1990, Hội nghị quốc tế về tiêu hoá ở Úc đã đưa ra phân loại mới

về VDDMT, trong đó đặc biệt nhấn mạnh vai trò của HP, đây là phân loại có

sự kết hợp của nội soi và MBH [14]

a Hình ảnh trên nội soi đề cập tới các đặc điểm sau:

- Định khu tổn thương ở các vị trí: Thân vị, hang vị, hay toàn bộ niêm mạc dạ dày

- Mô tả tổn thương: Phù nề, xung huyết, niêm mạc dễ chảy máu, tăng tiết dịchnhày, trợt phẳng, trợt lồi, hình ảnh nốt (cục), phì đại nếp niêm mạc, teo nếpniêm mạc, tăng sinh mạch, điểm chảy máu

Dựa trên các hình thái tổn thương quan sát được qua nội soi, người tachia VDDMT th nh các nhóm t n thành các nhóm tổn thương: ổn thương: ương: ng:

+ Phù nề, sung huyết, tiết dịch

+ Trợt phẳng

+ Trợt lồi

+ Nốt (cục- Nodule)

+ Chảy máu + Trào ngược dịch mật + Teo niêm mạc

+ Phì đại nếp niêm mạc

b Hình ảnh mô bệnh học được mô tả với các đặc điểm:

- Định khu: Thân vị, hang vị, toàn bộ DD

- Hình thái mô học cơ bản của VDD: Viêm cấp, viêm mạn & thể đặc biệt

+ VDD cấp: Xâm nhập chủ yếu BCĐNTT, tăng ít tương bào & lymphobào Ngoài ra trong mô đệm có phù nề, xung huyết

+ VDD mạn: Tăng lympho bào & tương bào trong mô đệm, có thể có

sự xâm nhập của BCĐNTT Mật độ của sự xâm nhập này phải ánh mức độhoạt động của viêm

+ Các thể đặc biệt: Gồm VDD hạt, viêm mạch, VDD BC ái toan, VDDlympho &VDD phản ứng

- Nguyên nhân: Do HP, bệnh tự miễn, do thuốc, thể đặc biệt (Crohn, dị ứng )

- Hình thái học của tổn thương:

+ Mức độ tổn thương: Không có, nhẹ, vừa, nặng

+ Mức độ viêm hoạt động (HĐ): Không có, nhẹ, vừa, nặng

+ Mức độ teo: Không có, nhẹ, vừa, nặng

+ Mức độ nhiễm HP: Không có, nhẹ, vừa, nặng

+ Dị sản ruột: Không có, nhẹ, vừa, nặng

Trong VDDMT, hệ thống Sydney không nêu vấn đề loạn sản Tuynhiên theo Tạ Long, đã gặp 1 tỷ lệ loạn sản là 4,2% trong VDDMT nông, 4%trong viêm teo nhẹ, 5,8% trong viêm teo vừa và 6,2% trong viêm teo nặng.Điều này nhà giải phẫu bệnh cần nêu để có 1 kế hoạch theo dõi nội soi những

BN có loạn sản dù ở mức độ nhẹ [28]

1.3.3.3 Đặc điểm mô bệnh học chính cuả viêm dạ dày

Những tổn thương mô học cơ bản của viêm dạ dày mạn tính:

- Tế bào biểu mô thường bị tổn thương nhẹ, quá trình tái tạo có thể hình thànhcác nhú lồi giữa các khe, số ít hình thành polyp tăng sản Có thể thấy biểu môlong từng chỗ mở đầu cho hoại tử và tổn thương ăn mòn và trợt sước

- Tế bào khe tuyến tăng sinh bù đắp phần biểu mô bị thoái hóa làm cho tế bàokiềm tính kém chế tiết, biến hình tế bào, khe tuyến bị kéo dài khúc khuỷu

”xoắn nút chai” Tế bào khe có thể bị dị sản thành tế bào ruột

- Tuyến: Tổn thương ở thân vị và hang vị không giống nhau Tuyến thân vịgiảm các tế bào thành và tế bào chính, thay thế bằng các tế bào kém biệt hóahơn, có thể gặp dị sản hang vị Tuyến hang vị bị giảm về số lượng tuyến vàcác tế bào tuyến cũng bị thay thế bằng các tế bào kém biệt hóa hơn nhưng chủyếu gặp dị sản ruột

- Lớp đệm có sự xâm nhập của các tế bào viêm lympho - tương bào rải ráchoặc tập trung thành nang, sự có mặt bạch cầu đa nhân (BCĐN) đánh giá sựhoạt động của VDD, giai đoạn cuối có thể thấy xơ hóa nhẹ (viêm teo)

1.4 DỊ SẢN RUỘT Ở DẠ DÀY VÀ PHÂN LOẠI DỊ SẢN RUỘT

1.4.1 Chất nhầy ở niêm mạc dạ dày và chất nhầy trong dị sản ruột

Chất nhầy đã được quy vào là mucopolysaccharid, glysaminoglycan vàmucosubtances Gần đây thì dạng glyconjugates đã được đề nghị là tên chungthay thế cho những loại chất nhầy đã được đề cập đến [50] Đó là những cấutrúc polypepit với cacbonhydrat không phân nhánh (glycosanimoglycans) baogồm những acid hexuronic thay đổi với các hexosamin và các nhóm sau lànhững cấu trúc polypeptit với các mạch cacbonhydrat phân nhánh thường cóacid sialic và các gốc sulfat cơ bản chiếm vị trí cuối cùng [50, 53] Đó là cáchexosamin bao gồm các polysacharid cùng hóa trị được giới hạn để làm biếnđổi một lượng lớn protein Các nhóm hexose tự do thường có sẵn cùng vớicác tính chất nửa acid, sự biểu hiện của các loại này sẽ ảnh hưởng rõ rệt đếncác phản ứng hóa mô Các chất nhầy khác nhau thể hiện như là những loạiriêng biệt hoặc được coi như là một hỗn hợp của nhiều loại khác nhau Đây làbằng chứng để chỉ ra rằng sự tổng hợp của chất nhầy đã được hình thành

trong màng lưới nội chất của tế bào sản xuất và nó được hoàn thành trong bộmáy Golgi [53] Quá trình sulfat của phân tử hexosamin cũng được diễn ra ở

bộ máy Golgi Chất nhầy có thể được chia thành các nhóm sau

+ Axit hyaluronic

- Chất nhầy trung tính

- Chất nhầy biểu mô sulphat mạnh: Loại chất nhầy này được phân biệt với

các loại trên bởi nguồn gốc của biểu mô Nó đã được thấy trong tuyến thanhdịch của phế quản và đôi khi còn có thể được giải thích như là phần nhỏ trongcác tế bào hình đài ở ruột Trong hóa mô, nó phản ứng ở nồng độ pH thấp vớithuốc nhuộm cation tương tự với các chất nhầy mô liên kết bị sulfat, nhưngkhác ở chỗ PAS dương tính sử dụng nhiều lần quá trình oxi hóa thường

- Chất nhầy biểu mô sulfat yếu (sulfomucins): Chất nhầy này thuộc loại biểu

mô, bao gồm các este sunfat polysaccharide mà gốc sunfat được liên kết vớinhiều loại hexosamine như glucosamine Chúng phân bố rộng trong mô vàthường xuất hiện trong các tế bào hình chén của ruột kết Các chất nhầy sulfatyếu khác loại sulfat mạnh ở phản ứng với nồng độ pH hơi cao hơn một chútvới thuốc nhuộm cation

- Các chất nhầy sulfat không điển hình về hóa mô: Đây là một chất nhầy sulfat

nhuộm với alcian blue nhưng không nhuộm với các kỹ thuật thông thường pháthiện chất nhầy sulfat Loại chất nhầy này thường hiện diện ở khí quản

- Các chất nhày carboxylate (Carboxylated mucins; Sialomucins):

Sialomucins bao gồm các dẫn xuất của acid neuraminic, một chất được tìmthấy trong các lipid nhất định Có nhiều dạng axit acetylated neuraminic: ví

dụ trong tế bào động vật có axit glucolylneuraminic nhưng nó là axit acetylated neuraminic hoặc “axit sialic” Những sialomucins này thuộc biểu

N-mô và được hình thành từ một phân tử axit sialic cuối cùng trongoligosaccharide side-chains của polypeptit Axit sialic phân lập lần đầu tiên từtuyến nước bọt hàm dưới của bò, do đó tên của nó được lấy từ Hi Lạp chonước bọt Axit neuraminic được phân lập đầu tiên từ mô thần kinh bởi Klenkvào năm 1939 Tên gọi “enzym không ổn định” có liên quan tới việc N-acetylsialomucins đã bị tiêu hóa bởi enzym sialidase Chúng có sự phân bố rộngriêng rẽ nhưng phổ biến hơn là một hỗn hợp với nhiều loại chất nhầy khác, cảacidic và trung tính, trong các vị trí khác nhau như là tuyến nhầy phế quản,tuyến nước bọt hàm dưới và các tế bào hình chén của ruột non

- Sialomucins sulfat (sulfated sialomucin): Có một vài tranh cãi về việc nhóm

này tạo thành một thực thể riêng biệt hay đôi khi xảy ra trong những trườnghợp mà đó là một hỗn hợp của một sulfomucin và một sialomucin Có nhiềubằng chứng cho rằng đây dường như là một thực thể riêng biệt Điều đó đãđược báo cáo trong ung thư biểu mô tuyến tiền liệt (Franks et al 1964: Hukill

& Vidone 1967), trong ruột kết của cừu (Kent & Marsden 1963) và trongsacoom hoạt dịch (Cook 1972)

1.4.2 Khái niệm, tỷ lệ dị sản ruột ở dạ dày

Dị sản ruột là sự biến đổi của niêm mạc dạ dày thành biểu mô của niêmmạc ruột với sự xuất hiện của các tế bào hình đài chế nhầy và tế bào hấp thu[6] Dị sản ruột không bao giờ gặp ở niêm mạc dạ dày bình thường, nó chỉgặp trong một số tình trạng bệnh lý của dạ dày như viêm dạ dày, loét dạ dàyhoặc ung thư dạ dày DSR có thể thoái triển hoặc tiếp tục tiến triển Dị sản

ruột ở dạ dày được đề cập từ 1883 bởi Kupfur, sau đó Schmid đưa ra nhận xétrằng teo niêm mạc dạ dày, viêm niêm mạc dạ dày có thể phối hợp với việcchuyển tiếp của niêm mạc dạ dày thành niêm mạc ruột Sau này, người ta tìmthấy DSR trong nhiều tổn thương UTDD và cho DSR là các tổn thương tiềnung thư [5], [16] Theo Filipe, tỷ lệ DSR gặp trong viêm dạ dày là 20%, DSRkết hợp với UTDD là 71% [5] Còn theo Scand, khi nghiên cứu 475 mẫu sinhthiết dạ dày chọn ngẫu nhiên trong cộng đồng thấy có 23% DSR Một nghiêncứu của Silva S trên 560 mẫu sinh thiết dạ dày cho thấy: Ở những BN khôngUTDD trong nhóm tuổi 50-69 có 90,73% DSR típ I-II và 9,27% DSR típ III,còn những bệnh nhân UTDD trong nhóm tuổi này có 70% DSR típ I-II và30% DSR típ III [30] Ở Việt Nam, theo Mai Thị Minh Huệ, tỷ lệ DSR trên

171 trường hợp viêm dạ dày là 32,16%, có xu hướng tăng theo tuổi và khônggặp ở nhóm tuổi <30 [24] Theo Nguyễn Đình Hợi, Nguyễn Khánh Trạch vàTrần Văn Hợp, tỷ lệ DSR là 44%, tỷ lệ này có xu hướng tăng theo tuổi

1.4.3 Phân loại dị sản ruột

Hiện có nhiều cách phân loại DSR, trong đó phân loại dựa trên hóa -mô

và sinh học phân tử đã được sử dụng rộng rãi [30] Đặc biệt, hệ thống phân loạitheo hóa - mô được ứng dụng rộng rãi trong nghiên cứu và thực hành lâm sàng

- Phân loại DSR hoàn toàn và DSR không hoàn toàn

Típ dị sản ruột hoàn toàn: Tế bào hình trụ (không chứa chất nhầy) và tếbào hình đài thường nhuộm PAS (Periodic Acid Schiff) dương tính mạnh Chỉ

1 vài trường hợp dương tính yếu và dương tính mạnh chỉ ra lớp nhầy acylated sialo Với nhuộm HID/AB (High Iron Diamine/Alcian Blue), tế bàohình đài cho thấy chủ yếu là lớp nhầy sialo và thỉnh thoảng gặp lớp nhầysulpho Do đó, dị sản ruột hoàn toàn tương tự với ruột non, lớp nhầy sialo chủyếu gồm N-acylated sialo và hiếm gặp slupho Típ dị sản ruột không hoàntoàn (típ II hoặc típ III): Tế bào hình trụ tiết nhầy và tế bào hình đài tương tự

O-như ở ruột kết Không giống O-như dị sản ruột hoàn toàn, không thấy dươngtính PB/KOH/PAS (Periodate-Borohydride/Saponification/PAS) trong tế bàohình trụ hoặc hình đài trong típ II hoặc típ III của dị sản ruột Tính chất nàythường được tìm thấy ruột, nó gợi ý sự mất nhóm O-acylation trong dị sảnruột hoàn toàn có thể có liên quan nhiều hơn tới típ không hoàn toàn của biểu

mô tương tự được tìm thấy trong bào thai nơi mà O-acylation không tồn tại

- Phân loại DSR theo típ

Theo hệ thống phân loại của Silva và Filipe [30], DSR được chia thành 3 típ:+ DSR hoàn toàn: DSR típ I, niêm mạc dạ dày biến đổi hoàn toàn sangniêm mạc ruột Các khe tuyến thẳng được phủ bởi các tế bào hấp thu có riềmbàn chải rõ (tế bào này chế tiết các enzym tiêu hóa như diascharidase,peptidase và các phosphatase kiềm) và các tế bào hình đài chế nhầy tiết rasialomucin và sulphomucin và một số tế bào paneth Các tế bào hình trụkhông chế tiết Típ này không liên quan đến tổn thương tiền ung thư

+ DSR không hoàn toàn: Có tế bào hình đài chế nhầy nhưng không có tếbào paneth Giữa các tế bào hình đài là các tế bào hấp thu không thành thục córiềm bàn chải ngắn và không chế tiết enzym tiêu hóa Các tế bào này gọi là tế bàotrung gian chứa glycoprotein axit DSR không hoàn toàn được chia thành 2 típ:

* DSR típ II: Niêm mạc DSR vẫn còn giữ tính chất của niêm mạc dạ dày gồm các

tế bào hình đài chế tiết sialomucins + sulphomucins và các tế bào hình trụ chế tiếtsialomucins Có rất ít hay không có tế bào hấp thu Cấu trúc tuyến biến đổi nhẹ

* DSR típ III: Gần giống như DSR típ II nhưng các cấu trúc tuyến biến đổinhiều hơn, các khe tuyến ngoằn ngoèo, chia nhánh Các tế bào trụ có nhân tăngsắc, lớn và không đều Các tế bào hình đài chế tiết sialomucins + sulphomucins,

tế bào trụ chế tiết sulphomucins DSR típ III dễ nhầm với loạn sản độ thấp,thường được coi là tổn thương tiền ung thư Cũng cần lưu ý là cả 3 típ DSR

có thể phối hợp trên cùng một BN

Tổng hợp tính chất bắt màu thuốc nhuộm HID/AB của các típ DSR

(Màu xanh (blue) = sialomucin ; màu nâu = sulphomucin):

* Típ I: DSR hoàn toàn

- Tế bào hình đài = sialomucin + sulphomucin

- Tế bào hình trụ = không chế tiết

* Típ II: DSR không hoàn toàn

- Tế bào hình đài = sialomucin + sulphomucin

- Tế bào hình trụ = sialomucin

* Típ III: DSR không hoàn toàn

- Tế bào hình đài = sialomucin + sulphomucin

1.5 MỐI LIÊN QUAN GIỮA DSR VÀ CÁC TỔN THƯƠNG Ở DẠ DÀY

Người ta thấy có rất nhiều nguyên nhân gây UTDD, trong đó có nhiễmkhuẩn H.Pylori và các tổn thương tiền ung thư: VDD mạn teo, loét dạ dày,DSR, loạn sản, đặc biệt DSR có vai trò quan trọng và có một mối tương quannhất định với các tổn thương khác Theo Filipe và CS, DSR tăng theo tuổi vàcũng có sự phân bố khác nhau ở các bệnh lý dạ dày liên quan đến ung thư [5]

1.5.1 Dị sản ruột và viêm dạ dày mạn tính

DSR là tổn thương hay gặp trong VDD mạn tính hay nói cách khác,VDD mạn tính là yếu tố nguy cơ cao phát triển DSR, đặc biệt là VDD mạnteo Theo Zimaity và CS, DSR có thể gặp tới 75% trong VDD mạn teo Theo

Đỗ Dương Quân (2004) tỷ lệ DSR trên VDD mạn tính là 28,8% [12] Hơnnữa DSR có xu hướng tăng theo mức độ viêm teo và thường đi cùng với cáctổn thương lành tính hoặc ác tính khác Mặt khác, BN DSR có tỷ lệ viêm teocao hơn BN không có DSR (tương ứng là 89,8% và 75,6%) [12] DSR thườngthấy nhiều nhất ở vùng hang vị và tiền môn vị Nhiều nghiên cứu cho thấyviêm teo niêm mạc dạ dày và DSR được coi là yếu tố nguy cơ của UTDD ởVDD mạn tính có nhiễm HP [5], [26]

1.5.2 Dị sản ruột và loét dạ dày

Theo Trần Văn Hợp và CS thấy có 44% có DSR trong 75 trường hợploét dạ dày [31] Tương tự DSR, loét dạ dày cũng thường gặp nhiều ở hạng vị.Nhiều nghiên cứu cho thấy DSR đồng hành với loét dạ dày ở tỷ lệ khá cao(23,3% - theo Tạ Long - 1999), DSR ở vùng rìa ổ loét cao hơn ở xa ổ loét [22]

1.5.3 Dị sản ruột và loạn sản

Về mô học, loạn sản ở dạ dày được chia thành: Loạn sản típ I (loạn sảndạng u tuyến), loạn sản típ II (loạn sản tăng sản), loạn sản típ III (loạn sản cổ ốngtuyến) Mỗi tổn thương loạn sản lại có thể được chia thành các mức độ: Loạn sản

độ thấp và loạn sản độ cao hoặc loạn sản nhẹ, loạn sản vừa và loạn sản nặng Tất

cả các độ loạn sản đều thường gặp ở hang vị và góc bờ cong nhỏ, có thể thấytổn thương đi kèm như loét và VDD mạn teo [24] Nhiều nghiên cứu đưa ragiả thuyết về mối liên quan giữa viêm teo - DSR - loạn sản - ung thư Nhưngcác kết quả chưa được thừa nhận rộng rãi và còn nhiều tranh luận Tuy nhiên,không thể phủ nhận rằng đây là một vấn đề quan trọng trong diễn biến củaUTDD giai đoạn sớm [32] Người ta nhận thấy có sự liên kết chặt chẽ về biếnđổi mô bệnh học liên tục trong ung thư biểu mô dạ dày típ ruột Một trongnhững quá trình đó là viêm teo dạ dày mạn tính dẫn tới phát triển DSR, trongmột số trường hợp DSR tiến triển sẽ có sự gia tăng nguy cơ phát triển loạnsản và loạn sản nặng sẽ dẫn đến ung thư biểu mô dạ dày Loạn sản có thể thấy

ở viêm teo dạ dày mạn tính hoặc viêm niêm mạc không teo nhưng thường xảy

ra trong khu vực có DSR (loạn sản ở BN có DSR là 66,7%; ở BN không cóDSR là 33,3% [33], [34])

1.5.4 Dị sản ruột và Helicobacter Pylori

Tỷ lệ nhiễm HP rất khác nhau giữa các khu vực trên thế giới, giữa cáctầng lớp trong xã hội, giữa các tuổi khác nhau Các yếu tố nguy cơ nhiễm HPgồm: Điều kiện kinh tế xã hội, dinh dưỡng, môi trường sống, chủng tộc vàgiới tính, trong đó điều kiện kinh tế xã hội có vai trò quan trọng HP có thểtạo ra môi trường kiềm bao quanh mình để tồn tại trong môi trường acid của

dạ dày, đồng thời làm lỏng lớp nhầy và giảm khả năng của các yếu tố bảo vệniêm mạc Ngoài ra HP còn có khả năng tiết ra các độc tố gây hoại tử hốc vàphá vỡ các cầu nối giữa các tế bào HP gây tăng tiết các cytokines tại chỗ(Interleukin-1, Interleukin-6, Interleukin-8, TNFα) làm hoạt hóa bạch cầu giải) làm hoạt hóa bạch cầu giảiphóng các chất trung gian hóa học gây tổn thương tế bào DSR thường tìm thấy

ở BN có nhiễm HP hơn là BN không nhiễm HP, tỷ lệ tương ứng là 2/1 TheoRecd và CS thì DSR trên BN nhiễm HP thường lan rộng hơn BN không nhiễm

HP Theo nghiên cứu của Walker thấy 49% DSR trong số những BN nhiễm

HP, và không thấy DSR ở những BN không nhiễm HP Một số nghiên cứu đãchỉ ra rằng việc điều trị diệt HP có ý nghĩa đối với sự tiến triển của DSR [32]

1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU DỊ SẢN RUỘT

Về vấn đề DSR và viêm dạ dày mạn tính đã có rất nhiều nghiên cứutrên thế giới và Việt Nam đề cập đến trong nhiều thập niên qua Kết quảnghiên cứu của Pentti Sipponen và CS (1983) trên 257 BN có chẩn đoán ungthư dạ dày trên VDDMT cho thấy DSR có liên quan chặt với khả năng ungthư dạ dày [35] Kết quả theo dõi những BN bị VDDMT có dị sản ruột trong

6 năm (1982-1988) của S Silva và CS (1990) cho biết ban đầu, 81% BNVDDMT teo có dị sản ruột típ I và 14% dị sản ruột típ III Theo dõi sau 6năm cho thấy 45% BN có DSR típ I trở lại tình trạng không dị sản ruột vàonăm thứ ba Ngược lại, DSR típ III thấy có liên quan đến tổn thương loạn sản.Các tác giả đã kết luận rằng loại DSR típ I là một quá trình phản ứng ngắnhạn và thoái hóa khi được điều trị khỏi VDD; loại DSR típ III có liên quanđến chấn thương mạn tính và có thể thoái hóa hoặc tiến triển thành tổn thươngloạn sản các mức độ Tổn thương DSR kéo dài và không hoàn toàn có nguy

cơ gia tăng tiến triển thành ung thư dạ dày [30] Nghiên cứu của MasahiroAsaka và CS (2001) cho biết dị sản ruột có mặt trong 43,1% (542/1258 BN)các trường hợp nhiễm HP so với với 6,2% (51/823 BN) không bị nhiễm HP[36] Nghiên cứu của Asaka M và CS (2001) cho thấy nhiễm H pylori có liênquan với sự phát triển của ung thư dạ dày bằng cách cung cấp một môi trườngphù hợp với chất sinh ung thư niêm mạc dạ dày, chẳng hạn như viêm teo dạdày và dị sản ruột Nghiên cứu của Dinis-Ribeiro và CS (2003) cho thấy có12% BN VDDMT tiến triển tới tân sản nội biểu mô độ thấp, 8% BN có tổnthương DSR típ I, 38% DSR típ II và III, trong số BN có DSR thì có tới 32%tân sản nội biểu mô độ thấp [17] Theo Dirnu và CS (2012) nghiên cứu trên

1218 BN, từ 5 đến 90 tuổi, có biểu hiện lâm sàng khó tiêu trong giai đoạn

2007-2010, BN được sinh thiết dạ dày, xét nghiệm MBH, xác định mức độnhiễm HP, nhuộm Blue alcian định típ DSR Kết quả có 50,5% các trườnghợp VDDMT, hầu hết các trường hợp viêm dạ dày được tìm thấy trong ngườicủa tuổi trung niên Xét nghiệm mô bệnh học xác định sự hiện diện của dị sảnruột ở 61,60 % BN VDDMT [37] Nhiều nghiên cứu của các tác giả khác nhưcủa Filipe M.J và CS (1985); của Correa P (1998); của Craaen (1992) và nhiềutác giả khác đều chứng minh DSR có liên quan chặt chẽ với tình trạng nhiễm

HP và DSR típ III có khả năng dẫn tới ung thư dạ dày [13], [24], [32], [38]

Tại Việt Nam cũng đã có nhiều công trình, bài báo về VDDMT, DSRđược công bố trong khoảng gần 20 năm trở lại đây Mai Thị Minh Huệ (2000)

có đề tài nghiên cứu tình trạng DSR, dị sản dạ dày và loạn sản ở BN viêm dạdày mạn tính [24] Đỗ Dương Quân (2004) có đề tài nghiên cứu phân loại môbệnh học DSR ở BN viêm dạ dày mạn tính [12] và có nhiều những nghiêncứu khác đã được công bố trên y văn song chưa có nhiều đề tài phân tích mốiliên quan giữa VDDMT- DSR và ung thư [2], [22], [39], [40]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bao gồm 195 BN có chẩn đoán mô bệnh học là VDDMT tại bệnh việnĐại học Y Hà Nội từ 30/1/2012 đến 12/12/2013

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

Các BN có chẩn đoán xác định VDDMT bằng mô bệnh học dựa trên các

mảnh sinh thiết được lấy trong quá trình nội soi, có đủ các điều kiện:

- Đầy đủ thông tin về tuổi, giới, chẩn đoán lâm sàng, số mảnh sinh thiết

- Ít nhất có đủ 2 mảnh sinh thiết ở 2 vùng: Thân vị, hang vị và/hoặc môn vị,các mảnh sinh thiết được cố định ngay sau khi lấy ra khỏi cơ thể bằng dungdịch formol 10%

- Mỗi mảnh sinh thiết phải có kích thước ít nhất 2mm x 1mm

- Các mảnh sinh thiết không vào vùng mô hoại tử hoặc không quá nông (chỉ

có biểu mô phủ)

- Khối nến còn đủ bệnh phẩm để cắt nhuộm alcian blue, PAS và nhuộmGiemsa

2.1.2 Tiêu chuẩn loại đối tượng khỏi nghiên cứu

- Bất kỳ trường hợp nào không thỏa mãn một trong các điều kiện chọn mẫunghiên cứu

- BN VDDMT cùng có ung thư ở dạ dày (bất kể típ ung thư và/hoặc nguyênphát hay thứ phát) hoặc nghi ngờ ung thư dạ dày trên MBH

- Những BN sinh thiết dạ dày kiểm tra lại sau đợt điều trị

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang

- N là số trường hợp viêm dạ dày mạn tính tối thiểu cần được nghiên cứu

- Z(  1  / 2 ) là hệ số tin cậy, với mức xác suất 95% (= 1,96)

- 1 - β: Lực mẫu (90%)

- (p ε): Sai số cho phép= 0,05

- p= 14% (p là tỷ lệ DSR ở BNVDDMT, theo Arkan A -2010 là 8,19% [43],theo Masahiro Asaka- 2001 là 17% [36], chúng tôi lấy mức trung bình là 14%).Thay vào công thức ta có: N= 0,14 x 0,86 x 1,96 x 1,96/ 0,052 = 185,01 BN,chúng tôi nghiên cứu trên 195 BN là đủ theo công thức tính cỡ mẫu

2.2.3 Các biến số nghiên cứu

- Tuổi: Chia thành các khoảng 10 tuổi theo quy định của TCYTTG

- Giới: Chia 2 phái nam và nữ