Một số yếu tố ảnh hưởng đến hội chứng rubella bẩm sinh ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2011

Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Một sốyếu tố ảnh hưởng đến hội chứng rubella bẩm sinh ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2011” với hai mục

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Lê Anh Tuấn

HÀ NỘI - 2012

Trước tiên tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn và biết ơn sâu sắc của một ngườihọc trò tới PGS TS Lê Anh Tuấn, dù phải chiến đấu với bệnh tật của bảnthân nhưng thầy vẫn tận tâm chỉ bảo, hướng dẫn, truyền đạt kiến thức và tạođiều kiện cho tôi hoàn thành khóa luận này.

Tôi xin cảm ơn sự giúp đỡ của các y, bác sĩ bệnh viện Phụ sản Trungương giúp đỡ tôi trong việc thu thập số liệu cho khoá luận

Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô bộ môn Dịch tễ, phòng đạo tạo đạihọc của trường đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tạo điều kiện giúp tôi trong suốtquá trình học tập cũng như hoàn thành khóa luận

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới gia đình và bạn bè tôi,những người luôn cảm thông chia xẻ và hết lòng vì tôi trong cuộc sống cũngnhư trong học tập và nghiên cứu

Hà Nội, tháng 06 năm 2012

Quản Trọng Hùng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các kết quả, số liệu thu thập được trong khóa luận là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác

Quản Trọng Hùng

ARN : Acid Ribonucleic

CRI : Congenital Rubella Infection (nhiễm rubella bẩm sinh)

CRS : Congenital Rubella Syndrome (hội chứng rubella bẩm sinh).ELISA : Enzyme linked immunoassay (xét nghiệm miễn dịch liên kết enzyme)IgG : Immunoglobulin G

IgM : Immunoglobulin M

PCR : Polymerase chain reaction (phản ứng chuỗi)

WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

Chương 3 24

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

KIẾN NGHỊ 46

DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Tỷ lệ mắc CRS ở một số nước đang phát triển 11

Bảng 1.2: Các biểu hiện lâm sàng chính của hội chứng rubella bẩm sinh 13

Bảng 1.3: Bảng phân loại tiêu chuẩn chẩn đoán các trường hợp CRS 16

Bảng 3.1: Cân nặng và chiều cao nằm trung bình của trẻ có CRS: 26

Bảng 3.2: Tỷ lệ các xét nghiệm bất thường ở trẻ bị bệnh Rubella bẩm sinh 28

Bảng 3.3: Phân bố thời điểm mẹ mắc rubella trong thời kỳ mang thai: 32

Bảng 3.4: Phân bố các biểu hiện CRS của trẻ với biểu hiện mắc và thời điểm nhiễm của mẹ 33

Bảng 4.1: Phân bố theo nhóm tuổi của mẹ các trẻ mắc CRS (n=54) 40

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố về giới tính của trẻ mắc CRS: 24

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo thời gian trong năm 2011 của trẻ mắc CRS: 25

Biểu đồ 3.3: Phân bố trẻ mắc CRS theo tuổi thai khi sinh 25

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ trẻ mắc CRS theo nhóm tuổi 26

Biểu đồ 3.5: Phân bố các dấu hiệu lâm sàng của bệnh Rubella bẩm sinh: 27

Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ trẻ theo nhóm tuổi của mẹ 29

Biểu đồ 3.7: Phân bố trẻ theo nơi cư trú của mẹ 29

Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ trẻ mắc CRS theo thứ tự trong gia đình 30

Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ trẻ theo thời điểm tiếp xúc nguồn lây hay có biểu hiện 31

Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ trẻ có CRS với biểu hiện mắc rubella của mẹ 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cách đây hơn 250 năm, rubella được tìm ra bởi hai nhà khoa học ngườiĐức là Bergen năm 1758 và Orlow năm 1752, vì vậy bệnh còn được gọi là sởiĐức Bệnh lây từ người sang người bởi những giọt nước bọt có vi - rút rubellaqua đường hô hấp Trẻ mắc rubella bẩm sinh sẽ đào thải vi - rút ra trong dịchtiết hầu - họng, nước tiểu và đó là nguồn nhiễm cho người tiếp xúc Cho tớinay, người ta thấy người là ổ chứa duy nhất và người mắc bệnh là nguồntruyền nhiễm cho cộng đồng Triệu chứng lâm sàng ở trẻ em và người lớnmắc rubella bao gồm: sốt, phát ban từ mặt tới tứ chi, đau rát họng, sưng hạch,

có thể đau và cứng khớp, đôi khi gây viêm não, có khoảng hơn 50% ngườimắc rubella không rõ triệu chứng

Có lẽ khái niệm về bệnh rubella chỉ dừng lại là một bệnh lây nhiễm lànhtính cho đến năm 1941, khi Norman Gregg công bố những ghi nhận của ông

về những đứa trẻ được sinh ra bởi những bà mẹ mắc rubella trong quá trìnhmang thai Đó là những đứa trẻ với những dị tật bẩm sinh nghiêm trọng về tai,mắt, tim, xương, thần kinh mà sau này được biết đến với tên gọi là hộichứng rubella bẩm sinh Một vụ dịch lớn nhất vẫn còn ghi lại trong lịch sử ykhoa đã tái khẳng định những ghi nhận của Gregg, đồng thời khiến cả thế giớiphải chú ý nghiên cứu đến nó Đầu thập niên 60 của thế kỷ XX, vụ đại dịchkhởi phát từ Anh quốc và Mỹ rồi lan nhanh chóng lan sang toàn thế giới, vụđại dịch này đã để lại những hậu quả nặng nề Ước tính vụ dịch đã ảnh hưởngđến khoảng 10% tổng số phụ nữ mang thai, và có khoảng 30% số trẻ đượcsinh ra từ những bà mẹ nhiễm bệnh đó, có các dấu hiệu của dị tật bẩm sinh.Chỉ tính riêng tại Mỹ, sau đại dịch năm 1962 có khoảng 20 000 đến 40000 trẻ

bị ảnh hưởng Việc khám phá ra vắc xin rubella và đặc biệt là việc đưa vắc xin rubella vào chương trình tiêm chủng mở rộng đã làm giảm đáng kể tỷ lệ

Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Một số

yếu tố ảnh hưởng đến hội chứng rubella bẩm sinh ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2011” với hai mục tiêu:

 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hội chứng

rubella bẩm sinh ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Phụ sản Trung ương trong năm 2011.

 Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến hội chứng rubella bẩm

sinh ở trẻ sơ sinh.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Lược sử bệnh Rubella và hội chứng Rubella bẩm sinh.

Năm 1752 và 1758, bệnh được mô tả lần đầu tiên bởi hai bác sĩ ngườiĐức là Bergen (1752) và Orlow (1758), được đặt tên là Ro¨thel (tiếng Đức)-bệnh sởi Đức (German measles) ngày nay

Phải đến năm 1866, tên “Rubella” mới được sử dụng bởi nhà khoa họcScotland là Weale, dựa trên đặc điểm và ý nghĩa lâm sàng của bệnh

Khoảng một thế kỷ sau, vào năm 1941, một bác sĩ nhãn khoa người Úc

là Norman Gregg đã cho thấy những bằng chứng nổi bật về những phụ nữmang thai nhiễm rubella có thể gây ra những khiếm khuyết bẩm sinh ở concủa họ, bao gồm trẻ sinh nhẹ cân và các khiếm khuyết về tim Những quan sátnày là ghi nhận đầu tiên về khả năng gây quái thai của tình trạng nhiễm vi -rút Những ghi nhận của Gregg đã được khẳng định bởi các nghiên cứu dịch

tễ học của nhiều nhà nghiên cứu sau đó Hai năm sau, các nghiên cứu củaGregg đã tiếp tục được mở rộng, các ghi nhận có liên quan đến các bệnh lýbẩm sinh của tim, đục thủy tinh thể, điếc và sự hiện diện thường xuyên củacân nặng lúc sinh thấp, chậm phát triển và các dấu hiệu của bệnh viêm màngnão- não Các dấu hiệu lâm sàng này đã bao gồm nhiều khía cạnh của hộichứng rubella bẩm sinh (CRS: Congenital Rubella Syndrome) hiện nay

Kể từ khi được phát hiện, dịch bệnh rubella thường xảy ra khoảng 6- 9năm, và các đại dịch lớn thường xảy ra theo chu kỳ từ 10- 30 năm Đại dịchgần đây nhất đã lan tràn trên toàn thế giới là vào năm 1963- 1965, ước tính cókhoảng 10% tổng số phụ nữ có thai bị nhiễm bệnh và khoảng 30% số trẻ đượcsinh ra từ các bà mẹ bị nhiễm bệnh đó, có các dấu hiệu của dị tật bẩm sinh

Tính riêng tại Mỹ, đã có ít nhất 12,5 triệu trường hợp có biểu hiện rubella trênlâm sàng hơn 13 000 ca tử vong chu sinh, và khoảng 10 000- 30 000 trẻ sơsinh mắc hội chứng rubella bẩm sinh Ước tính thiệt hại về kinh tế khoảng 2

Năm 1969, vi - rút rubella được phân lập và xác định là nguyên nhân củabệnh rubella cũng như các khiếm khuyết của trẻ nhiễm trong thời kỳ bào thai.Cũng trong năm đó vắc - xin đầu tiên được cấp phép ở Mỹ Chương trình tiêmchủng mở rộng đã làm giảm nhiễm rubella bẩm sinh một cách ấn tượng vàtrong thời kỳ dài sau đó

Cho tới nay có khoảng hơn 100 quốc gia đã triển khai chương trình tiêmchủng vắc - xin mở rộng, chủ yếu là các nước châu Âu, châu Mỹ, và một sốnước châu Á, châu Phi Mặc dù vậy, những trường hợp có hội chứng rubellabẩm sinh vẫn được ghi nhận hàng năm, không chỉ ở những nước chưa cóchương trình tiêm chủng mở rộng mà còn ở ngay những nước phát triển- nơichương trình tiêm chủng vắc - xin rubella mở rộng vẫn đang điễn ra ,

Ngày nay đã đạt được rất nhiều hiểu biết về tác động của Rubella lênthai nhi bao gồm những dị tật bẩm sinh, những ảnh hưởng trực tiếp đến sựphát triển của bào thai như sảy thai, thai chết lưu Tuy nhiên càng ngày người

ta càng nhận rằng không phải tất cả tác động của CRS đều có thể nhìn thấykhi sinh , ,

1.2 Tác nhân gây bệnh.

1.2.1 Vi-rút Rubella

Là thành viên duy nhất của giống Rubivi - rút, thuộc họ Togaviridae

Có quan hệ mật thiết với các Arbovi - rút nhóm A Vi - rút rubella chứavật liệu di truyền là RNA, có vỏ bao bọc Hiện nay, mới chỉ có 1 type huyếtthanh được xác định, không có phản ứng chéo với các thành viên khác trong

Hình 1.1: Hình thể và cấu trúc vi - rút rubella.

1.2.3 Chu trình nhân lên của vi-rút:

Vỉ-rút bám vào bề mặt tế bào bằng các gai nhọn glycoprotein ở vỏ của vi

- rút, từ đó gây ra một tương tác với thụ thể của tế bào vật chủ mà bản chấtchưa rõ Chu trình nhân lên của vi - rút diễn ra trong tế bào chất của tế bào vậtchủ Các virion mới được hình thành sẽ lớn dần lên rồi phá vỡ tế bào chủ, vỏ

vi - rút được tạo bởi màng tế bào ban đầu

1.3 Dịch tễ học của hội chứng Rubella bẩm sinh.

1.3.1 Nguồn truyền nhiễm

Rubella là bệnh có nguồn truyền nhiễm duy nhất là người Cho tới naychưa ghi nhận các ổ tự nhiên là động vật cũng như tình trạng người lành mangtrùng Các trường hợp nhiễm rubella thải vi - rút qua chất nhày mũi họng và

có khả năng lây truyền bệnh ngay từ cuối thời kỳ ủ bệnh, tương ứng vớikhoảng thời gian một tuần trước và sau khi xuất hiện ban Các trường hợpnhiễm rubella không triệu chứng hoặc triệu trứng không rõ ràng cũng có thểtrở thành nguồn truyền nhiễm

Riêng trẻ mắc CRS có thời gian đào thải vi - rút kéo dài có khi hàng nămsau khi sinh Có thể phân lập được vi - rút từ dịch mũi họng, phân, nước tiểu,dịch não tủy, nước mắt của trẻ mắc CRS với tỷ lệ trên 80% ở trẻ dưới 1 thángtuổi, 62% ở trẻ 1- 4 tháng tuổi, 33% ở trẻ 5- 8 tháng tuổi, 11% ở trẻ 9- 12tháng tuổi, và chỉ có khoảng 3% ở năm thứ hai

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh của rubella và CRS:

Vi - rút lây truyền theo đường hô hấp do :

 Hít phải những giọt dịch tiết đường mũi họng (nước bọt, nước mũi)chứa vi - rút của người bệnh được bắn ra khi tiếp xúc trực tiếp vớingười bệnh

 Tiếp xúc với các vật dụng, bề mặt (sàn nhà, bàn ghế, đồ chơi…) códính chất tiết mũi họng của người bệnh

 Thai nhi bị nhiễm vi - rút rubella sau khi sinh ra sẽ tiếp tục thải vi - rútqua phân cho đến 30 tháng tuổi

Bào thai bị nhiễm rubella do người mẹ truyền sang qua nhau thai, tỷ lệtruyền từ mẹ sang con thay đổi tùy theo tuổi thai mà bà mẹ bị nhiễm rubella.Sau khi lây nhiễm qua nhau thai, vi - rút rubella lan tràn trong hệ thống mạchmáu của thai nhi đang phát triển, phá hủy các tế bào máu và gây thiếu máu tổchức.Khi bà mẹ bị nhiễm rubella hoặc tiếp xúc với nguồn lây trong thời kỳđầu thì tỷ lệ bào thai nhiễm vi - rút là gần 80%, giảm xuống 25% trong batháng giữa của thai kỳ và tăng trở lại ở giai đoạn cuối thai kỳ, khoảng 35% ởtuổi thai 27- 30 tuần ,

Sơ đồ 1.2: Cơ chế lây truyền vi-rút từ mẹ sang con

Khả năng gây khuyết tật bẩm sinh ở trẻ là khoảng 90% khi người mẹ bịnhiễm trước 11 tuần của thai kỳ, 33% ở 11- 12 tuần, 11% ở 13- 14 tuần, 24%

ở 15-16 tuần và 0% khi tuổi thai sau 16 tuần Bởi vậy, nguy cơ bất thườngbẩm sinh sau khi thai phụ nhiễm rubella giới hạn vào 16 tuần đầu tiên của thai

kỳ Nguy cơ CRS thấp ở những phụ nữ mang thai bị lây nhiễm sau 20 tuần vàthai chậm phát triển là hậu quả của nhiễm rubella trong ba tháng cuối của thai

kỳ Bà mẹ bị nhiễm bệnh rubella trước thời gian thụ thai không làm tăngnguy cơ CRS ở trẻ được sinh ra

1.3.3 Miễn dịch của nhiễm rubella và CRS

1.3.3.1 Miễn dịch của nhiễm rubella:

Nhiễm vi - rút rubella sau khi sinh tạo ra miễn dịch đặc hiệu Miễn dịchnày tồn tại suốt cuộc đời, kháng thể trung hòa và kháng thể ức chế ngưng kếthồng cầu xuất hiện ngay sau khi có ban đỏ và đạt mức cao nhất sau 1-4 tuần.Nhìn chung, người đã nhiễm rubella hoặc được tiêm vắc xin ít khi bị nhiễmlại hoặc có tái nhiễm thì biểu hiện thường nhẹ

Kháng thể IgM rubella, được phát hiện bằng kỹ thuật ELISA hay miễndịch cạnh tranh, xuất hiện sau khi phát ban từ 3- 6 ngày và tăng cao nhất sau3-8 tuần tùy theo kỹ thuật sử dụng, nhưng thường không tồn tại quá 12-14tuần sau phát ban Đa số các trường hợp sự có mặt của IgM kháng vi - rútrubella liên quan với nhiễm vi - rút lần đầu (sơ nhiễm) hoặc tiêm văc xin Nhờ

kỹ thuật miễn dịch cạnh tranh với độ nhạy lớn, IgM luôn xuất hiện đến tuầnthứ 8 sau khi phát ban Giữa tuần thứ 8 – 15 sự có mặt của kháng thể là không

ổn định Ngược lại sau 15 tuần không thể tìm thấy IgM Trường hợp đặc biệtIgM có thể tồn tại hơn 1 năm sau nhiễm vi - rút lần đầu, tồn tại sáu tháng sautiêm vắc xin Tuy nhiên sự có mặt của IgM trong trường hợp tái nhiễm khôngphải là hiếm, với nồng độ thấp và tạm thời

Các kháng thể IgG rubella, phát hiện bằng kỹ thuật ELISA, xuất hiệnmuộn hơn IgM, thường ghi nhận sự xuất hiện của kháng thể IgG đặc hiệurubella vào khoảng 2- 3 tuần sau khi nhiễm vi - rút rubella hoặc tiêm vắc xin,nồng độ kháng thể IgG rubella tăng dần và đạt đỉnh sau 2 tháng Kháng thểIgG rubella tồn tại lâu dài có thể kéo dài đến suốt đời ,

Kháng thể IgA rubella luôn xuất hiện trong những trường hợp sơ nhiễm.Tuy nhiên cũng có thể phát hiện kháng thể IgA trong một sốt trường hợp

và độ đặc hiệu thấp Do đó hiện nay ít sử dụng kỹ thuật này Kỹ thuật ELISAgián tiếp là kỹ thuật cập nhật hơn những cũng đặt ra nhiểu vấn đề Độ nhạycủa kỹ thuật giảm khi nồng độ của IgG tăng cao, độ đặc hiệu của kỹ thuậtgiảm khi có sự xuất hiện của vi - rút cúm Do đó cần loại trừ trường hợp cúm

để làm tăng độ đặc hiệu của kỹ thuật , ,

1.3.3.2 Miễn dịch ở trẻ mắc CRS:

Đáp ứng miễn dịch huyết thanh được nhận thấy trong CRS khác so vớitrong rubella Khi sinh, huyết thanh của một trẻ sơ sinh có CRS sẽ chứa khángthể IgG có nguồn gốc từ mẹ cùng với kháng thể IgG và IgM được tổng hợp ởthai nhi Kháng thể IgG rubella của mẹ cũng có thể tìm thấy ở trẻ sơ sinh bìnhthường được sinh ra từ phụ nữ có miễn dịch với rubella Vì vậy, kháng thểIgM rubella được dùng để chẩn đoán CRS ở trẻ sơ sinh Ở trẻ sơ sinh có CRS,kháng thể IgM rubella đặc trưng được phát hiện ở hầu hết các trẻ dưới 5 thángtuổi, tỷ lệ này giảm dần theo tuổi từ 60% ở trẻ 6-12 tháng xuống còn khoảng40% số trẻ mắc CRS ở độ tuổi 12-18 tháng và hiếm khi phát hiện kháng thểIgM đặc trưng rubella ở trẻ mắc CRS sau 18 tháng tuổi , ,

1.3.4 Phân bố CRS trên thế giới

Năm 1999, trên thế giới có khoảng 874 713 ca nhiễm rubella, năm 2001con số này là 836 356 ca Người ta ước tính mỗi năm có khoảng 238 000 trẻsinh ra bị CRS Số lượng này tập chung chủ yếu ở các nước chưa có chươngtrình tiêm chủng mở rộng, phần lớn các nước đang phát triển

Rubella là một bệnh trên toàn thế giới, tỷ lệ mắc cao ở trẻ nhỏ hơn 10tuổi, điều đó đã dẫn đến 70- 90% người trưởng thành có tiền sử nhiễm rubella

có kháng thể kháng rubella Tuy nhiên việc tiêm phòng là vô cùng quan trọng

và đã làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm rubella cũng như CRS Việc tiêm chủng đãtạo tỷ lệ huyết thanh dương tính tới hơn 95% ở người trưởng thành Việc tiêmchủng mở rộng vắc - xin rubella phòng ngừa đáng kể tỷ lệ nhiễm rubella ở phụ

nữ trong độ tuổi sinh sản cũng như tỷ lệ trẻ mắc CRS , , ,

1.3.4.1 Tại các nước đang phát triển:

Trong thời đại hiện nay, người ta ước tính có khoảng 68% trẻ chưa đếntuổi dậy thì còn nhạy cảm với vi - rút rubella ở các nước đang phát triển, đâychính là yếu tố nguy cơ cho việc lây nhiễm vi - rút sang phụ nữ ở trong lứatuổi sinh sản Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm rubella, ở các nướcđang phát triển cũng như ở giai đoạn chưa có vắc - xin ở các nước phát triển,

là rất cao Hậu quả là có khoảng 238 000 trường hợp trẻ có CRS, đó là chưa

kể đến những ca sảy thai, thai chết lưu do CRS Số lượng này tập chung chủyếu ở các nước chưa phát triển, nơi mà chương trình tiêm chủng mở rộngchưa bao gồm vắc - xin rubella

Bảng 1.1: Tỷ lệ mắc CRS ở một số nước đang phát triển

Quốc gia Năm Tỷ lệ CRS/1000

trẻ sinh sống Tác giả nghiên cứuIsrael 1972 1,7 Swartz và cộng sự 1975Jamaica 1972- 1981 0,4 Baxter 1986

Oman 1988 0,5 Juma 1989

1993 0,7 EPI 1994Panama 1986 2,2 Owens và Espino 1989

Singapore 1969 1,5 Dorasingam và Goh 1981Sri Lanka 1994- 1995 0,9 Gunasekera và cộng sự 1996Trinidad và

Tobago 1982- 1983 0,6

All và cộng sự 1986

1.3.4.2 Tại các nước phát triển:

Sau sự ra đời và phát triển của vắc xin rubella mà đặc biệt là đưa vắc xin vào chương trình tiêm chủng quốc gia, đã làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễmrubella và CRS Như tại Mỹ, chỉ có khoảng 183 trường hợp trẻ có CRS mỗinăm trong giai đoạn 1992- 1996, và chỉ có 30 trẻ sinh ra bị CRS mỗi nămtrong các năm 1997- 2000 Phần lớn những trẻ này đều được sinh ra từ phụ nữkhông tiêm phòng hoặc những phụ nữ nhập cư mà phần nhiều là từ Tây BanNha ,

-1.4 Lâm sàng, xét nghiệm của rubella và CRS.

1.4.1 Lâm sàng:

Rubella thường được đặc trưng bởi phát ban, nổi hạch, sốt nhẹ, chảynước mắt, đau họng và đau khớp ở trẻ em cũng như ở người lớn Quá nửanhững trường hợp nhiễm rubella mà không có triệu chứng Rubella là mộtbệnh lành tính

Khác hoàn toàn với rubella, CRS không phải là một bệnh nhẹ chút nào.Thai nhi khi bị nhiễm rubella bẩm sinh có nguy cơ mắc CRS Phần lớn cáckhiếm khuyết liên quan đến CRS có thể được phát hiện ngay khi sinh, tuynhiên có một số các biểu hiện phát mất vài tháng thậm chí vài năm sau sinhmới thấy rõ được CRS biểu hiện có thể chỉ thoáng qua (như phát ban) haybiểu hiện bằng các khiếm khuyết vĩnh viễn về hình thái (như điếc, đục thủytinh thể, bệnh tim bẩm sinh…) hoặc biểu hiện rất muộn ( như đái tháo đườngphụ thuộc Insulin) Bảng 1.4 liệt kê các biểu hiện lâm sàng chính của CRS ,

Bảng 1.2: Các biểu hiện lâm sàng chính của hội chứng rubella bẩm sinh

Tình trạng chung Sảy thai hoặc thai chết lưu

Trẻ sinh nhẹ cân

Chậm phát triển tinh thần

Hệ thống thính giác Điếc cảm âm: một bên hoặc cả hai bên

Điếc do tổn thương trung tâm thính giác.Khiếm khuyết về phát âm

Những biểu hiện thoáng qua ở

Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương sử dụng máy Architect của hãngAbbott Hoa Kỳ để định lượng IgG và IgM.

•IgG ≥ 10 IU: dương tính

•IgM ≥ 1,6 index: dương tính

Tại một số nơi sử dụng kỹ thuật miễn dịch hóa phát quang (ECLIA) trên

hệ thống Cobas 600 (Elecsys) Modular của Roche Diagnostics Bình thường,nồng độ các kháng thể rubella trong huyết thanh người khỏe mạnh chưa từngnhiễm rubella là:

•Rubella IgM < 1 COI

•Rubella IgG = 0,001- 10 U/ml

Chẩn đoán sơ nhiễm Rubella trong ba trường hợp sau:

•Bệnh cảnh bị lây nhiễm

•Bệnh cảnh bị phát ban

•Xét nghiệm một cách hệ thống, quan sát sự chuyển đổi huyết thanhhoặc sự tăng nồng độ các kháng thể

Trong bệnh cảnh bị lây nhiễm, cần lấy máu tìm kháng thể rubella càngsớm càng tốt (trong vòng mười ngày đầu) Nếu phản ứng huyết thanh lần 1dương tính nghĩa là người phụ nữ này đã có miễn dịch chống vi - rút rubella

và có thể loại trừ trường hợp sơ nhiễm Nếu phản ứng huyết thanh này âmtính, cần lấy máu lần 2 sau 3- 4 tuần bị nhiễm Nếu phản ứng huyết thanh lần

2 âm tính thì có thể kết luận không bị sơ nhiễm Những trường hợp này cầntiêm vắc xin sau đẻ và kiểm tra phản ứng huyết thanh Nếu phản ứng huyếtthanh lần 2 dương tính nghĩa là có sự chuyển đổi huyết thanh Lúc này cầntìm IgM đặc hiệu, tuy nhiên có những trường hợp nồng độ IgM thấp dướimức phát hiện của các phản ứng tìm kháng thể, và sự thay đổi huyết thanhtương ứng với sự tăng cao các tỷ lệ kháng thể liên quan đến sự tái nhiễmrubella

Trong bệnh cảnh phát ban, cần tìm kháng thể trên hai mẫu xét nghiệmmáu cách nhau 15 ngày hoặc đơn giản hơn là tìm kháng thể IgM đặc hiệurubella

1.4.3 Chẩn đoán bệnh rubella:

Tiêu chuẩn lâm sàng của bệnh rubella gồm 2 triệu chứng chính:

 Phát ban dạng chấm nốt

 Nổi hạch ngoại biên hoặc đau hay viêm khớp

Tiêu chuẩn cận lâm sàng của bệnh rubella: là một trong những tiêu chuẩn sau:

 Tìm thấy kháng thể rubella IgM

 Phân lập được vi - rút rubella

 Tìm thấy ARN vi - rút rubella bằng phương pháp PCR

 Tăng hiệu giá kháng thể rubella IgG trong 2 mẫu huyết thanh

Viêm não màng não.

Bệnh xương tăng thấu xạ

Vàng da khởi phát 24 giờ sau sinh

Các tiêu chuẩn cận lâm sàng cho các trường hợp nhiễm rubella bẩm sinh(CRI) là một trong các đặc điểm sau :

 Phát hiện kháng thể IgM đặc hiệu của rubella

 Duy trì nồng độ cao kháng thể IgG rubella trên ít nhất hai thời điểm từ6- 12 tháng tuổi trong trường hợp không được tiêm vắc - xin rubella

 Tìm thấy vi - rút rubella (bằng các kỹ thuật như RT- PCR hoặc phânlập được vi - rút) trong các mẫu lâm sàng thích hợp

Bảng 1.3: Bảng phân loại tiêu chuẩn chẩn đoán các trường hợp CRS

Chẩn đoán

lâm sàng

Một trẻ sơ sinh không tìm thấy nguyên nhân nào khác gâycác khiếm khuyết của hai đặc điểm ở nhóm A hoặc một đặc

điểm nhóm A và một đặc điểm ở nhóm B.

Chẩn đoán

cận lâm sàng

Trẻ sơ sinh có ít nhất một đặc điểm lâm sàng ở nhóm A và

có tiêu chuẩn xét nghiệm nhiễm rubella bẩm sinh ở trên

Chẩn đoán

dịch tễ

Trẻ sơ sinh có ít nhất một đặc điểm lâm sàng được liệt kê ởnhóm A và mẹ của chúng bị nhiễm rubella trong quá trìnhmang thai

1.5 Phòng và kiểm soát bệnh rubella và CRS

Bệnh rubella thường lây lan trong cộng đồng 8 ngày trước và sau phátban Khi bệnh nhân nhiễm rubella nhập viện nên cho ở buồng cách ly Nhânviên y tế chưa có miễn dịch rõ ràng nên tránh tiếp xúc với người bệnh Trẻ bịbệnh nên cho nghỉ học và chăm sóc ở nhà suốt thời gian bị bệnh Trẻ bị bệnhrubella bẩm sinh có thể đào thải vi - rút trong vòng một năm đầu Các bậc cha

mẹ của bệnh nhân cần biết vấn đề này, giữ con mình không tiếp xúc với phụ

nữ có thai

Vắc - xin rubella sản xuất từ vi - rút sống giảm độc lực thường được phốihợp với vắc - xin sởi, quai bị Liều đầu tiên khuyến cáo cho trẻ 12- 15 tháng tuổi.Liều thứ hai tiêm cho trẻ trước tuổi đi học 4- 6 tuổi Nếu trước tuổi đi họcchưa tiêm mũi thứ 2 thì nên tiêm mũi thứ 2 lúc 12 tuổi Nên tiêm vắc - xincho những người dễ cảm thụ với bệnh như: trẻ trai, trẻ gái trước tuổi dậy thì,học sinh, sinh viên, người tình nguyện, con của nhân viên y tế, phụ nữ sau đẻ.Chống chỉ định của vắc - xin: phụ nữ có thai đặc biệt có thai trong batháng đầu, sốt cao, tình trạng suy giảm miễn dịch nặng, truyền các sản phẩmcủa máu hay globulin miễn dịch trong 3- 6 tháng, có phản ứng với neomycin

Hội chứng rubella bẩm sinh không có khả năng điều trị triệt để, chỉ cóthể sửa chữa các khiếm khuyết mắc phải (điều trị theo triệu chứng).

Nói chung tiêm phòng vắc - xin cho trẻ gái và phụ nữ trước khi có thai làphương pháp hiệu quả nhất trong điều trị và phòng ngừa hội chứng rubellabẩm sinh

Chương 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu.

Bệnh viện Phụ sản Trung ương

2.2 Thời gian nghiên cứu.

Từ 01/01/2011 đến 31/12/2011

2.3 Đối tượng nghiên cứu.

Trẻ sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 01/01 đến 31/12 năm

2011 được chẩn đoán là mắc hội chứng rubella bẩm sinh

 Tiêu chuẩn lựa chọn:

Hồ sơ con có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng rubella bẩm sinh theo

tổ chức Y tế thế giới (bảng 1.3)

 Tiêu chuẩn loại trừ:

Con không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng rubella bẩm sinh (bảng1.3) hoặc không sinh trong khoảng thời gian từ 01/01 đến 31/12 năm 2011

2.4 Phương pháp nghiên cứu.

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu.

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả

Thiết kế nghiên cứu sử dụng là nghiên cứu một đợt bệnh, trong thời gian

là một năm dương lịch (từ 01/01/2011- 31/12/2011)

2.4.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu.

Nghiên cứu sử dụng cỡ mẫu không xác suất

Mẫu nghiên cứu là tất cả các trường hợp trẻ sinh ra chẩn đoán là mắc hộichứng rubella bẩm sinh, sinh từ ngày 01/01/2011- 31/12/2011

2.4.3 Các bước tiến hành.

Thu thập số liệu dựa vào hồ sơ bệnh án

Lấy số liệu theo mẫu phiếu thu thập

Số liệu về tổng số trẻ sinh trong năm 2011 được lấy từ số liệu của phòng

kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ sản Trung ương

2.4.4 Các biến số, chỉ số và phương pháp thu thập thông tin.

Các biến số, chỉ số và phương pháp thu thập thông tin

Công cụ (phiếu thu thập)

Mục tiêu 1: Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hội chứng rubella bẩm sinh ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2011:Đặc

Tuổi thai Tính theo ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối

cùng hoặc dự kiến sinh qua siêu âm 3 tháng đầu của thai kỳ:

4 Trung bình tuổi thai

5 Tỷ lệ trẻ non tháng

Mục I.9

Cânnặng

Tính bằng centimet:

8 Trung bình chiều cao nằm

Mục I.8

9 Trung bình vòng đầu

10.Tỷ lệ trẻ có vòng đầu nhỏ

Mục I.10

Biểuhiện

Các biểu hiện về tim bẩm sinh, đục thủy tinh thể (một bên hoặc 2 bên), gan lách to,ban dạng chấm nốt, vàng da sớm:

cơ bản

Kết quả các xét nghiệm về tiểu cầu, huyết sắc tố, đường máu, men gan (GOT, GPT):

13.Tỷ lệ các xét nghiệm cơ bản bất thường

14.Giá trị trung bình các xét nghiệm

Tuổi mẹ Tính theo năm dương lịch

15.Phân bố CRS theo các nhóm tuổi mẹ

Mục II.1

Địa dư Nơi mà bà mẹ sinh sống:

16.Phân bố CRS theo địa dư

23 Trung bình tuần thai mà mẹ bắt đầu

có biểu hiện lâm sàng hoặc tiếp xúc với nguồn lây

24.Tỷ lệ theo nhóm tuần thai mà mẹ bắt

Mục II.3.b

và II.4.b