Nhận xét thái độ xử trí bệnh nhân LNMTC tại buồng trứng ở BVPSHN từ năm 2011 đến năm 2013

Đặc điểm của bệnh là tổn thương đa dạng ở nhiều vị trí, trong đó tổn thương ở buồng trứng dạng nang lạc nội mạc tử cung, hay còn gọi là u LNMTC tại buồng trứng là dạng thường gặp của bện

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là trường hợp khi có mặt tổ chức tuyến, mô đệm hay tổ chức giống nội mạc tử cung ở ngoài buồng tử cung , Bệnh ảnh hưởng đến 2% dân số, chủ yếu ở phụ nữ 30-40 tuổi hay đang trong

độ tuổi sinh đẻ, tăng nhiều ở những phụ nữ vô sinh , Đặc điểm của bệnh là tổn thương đa dạng ở nhiều vị trí, trong đó tổn thương ở buồng trứng dạng nang lạc nội mạc tử cung, hay còn gọi là u LNMTC tại buồng trứng là dạng thường gặp của bệnh

Mô LNMTC tại buồng trứng chịu tác động của hormon sinh dục nữ phát triển tăng dần kích thước, xuất huyết tạo nên “ nang sô-cô-la” là hình ảnh đặc hiệu cho LNMTC tại buồng trứng Việc xuất hiện một u nang sô-cô-la và

mô LNMTC sẽ gây ảnh hưởng đến sinh hoạt của bệnh nhân như đau bụng, giao hợp đau, rối loạn đại tiểu tiện,…đặc biệt là ảnh hưởng đến khả năng sinh

đẻ của bệnh nhân , , Ngoài ra khối u còn tiềm ẩn nguy cơ bị xoắn,vỡ gây nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân

Các bệnh nhân thường đến khám bệnh khi các triệu chứng ở giai đoạn muộn, làm chậm trễ việc chẩn đoán có thể đến nhiều năm Mặt khác việc chẩn đoán cũng phụ thuộc nhiều vào các thăm dò cận lâm sàng Đặc biệt nội soi ổ bụng được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán LNMTC tại buồng trứng thì lại không được áp dụng một cách thường quy vì bản thân nó ẩn chứa nguy cơ của phẫu thuật , Khi không có một chẩn đoán chính xác bệnh và giai đoạn bệnh bằng phẫu thuật nội soi thì các thăm dò cận lâm sàng khác được chú ý đến là siêu âm hay các chất chỉ điểm Ở Việt Nam ít có các nghiên cứu tìm hiểu sự chính xác hay sự liên quan của các phương pháp này đến mức độ nặng của bệnh

Theo khuyến cáo thì các khối u lớn hơn bằng 3cm nên được loại bỏ, đặc biệt nếu có kèm theo vô sinh hay trước một biện pháp hỗ trợ sinh sản ,

Để tăng hiệu quả điều trị, nhiều tác giả đề nghị kết hợp điều trị nội khoa và ngoại khoa để tăng hiệu quả cũng như giảm tỷ lệ tái phát Tuy nhiên đến nay các quan điểm điều trị còn chưa được thống nhất

Hiện nay có ít các nghiên cứu về đặc điểm LNMTC tại buồng trứng đặc biệt tại Hà Nội và để tìm hiểu các phương pháp điều trị được áp dụng cho các bệnh nhân này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu các trường hợp LNMTC tại buồng trứng ở BVPSHN với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thường gặp của bệnh nhân LNMTC tại buồng trứng ở BVPSHN từ năm 2011 đến năm 2013.

2 Nhận xét thái độ xử trí bệnh nhân LNMTC tại buồng trứng ở BVPSHN từ năm 2011 đến năm 2013.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về LNMTC

1.1.1 Khái niệm LNMTC

LNMTC là trường hợp khi có mặt tổ chức tuyến, mô đệm hay tổ chức giống nội mạc tử cung ở ngoài buồng tử cung , , Sự hiện diện này tạo ra tình trạng viêm mạn tính, phát triển, thoái triển theo CKKN và chịu ảnh hưởng của nội tiết tố sinh dục Bệnh lành tính, tổn thương ác tính rất hiếm

Nội mạc tử cung là lớp trong cùng trong thành phần cấu tạo ba lớp của

tử cung, gồm : lớp vỏ ngoài, lớp cơ và lớp niêm mạc hay còn gọi là nội mạc

tử cung Ở lứa tuổi hoạt động sinh dục, về hình thái học niêm mạc thân tử cung được cấu tạo bởi hai lớp đó là lớp biểu mô và lớp đệm:

_ Lớp biểu mô: phủ nội mạc thân tử cung là một lớp biểu mô đơn._ Lớp đệm: là lớp giàu tế bào liên kết Lớp đệm chứa nhiều tuyến của niêm mạc tử cung

Về phương diện chức năng, ở những người trong độ tuổi sinh đẻ, niêm mạc thân tử cung có 2 lớp biến đổi khác nhau trong CKKN

_ Lớp nền: lớp này nằm sát cơ tử cung, ít có những biến đổi về cấu tạo trong CKKN

_ Lớp chức năng: là một lớp dày, nằm sát khoang tử cung Chiều dày

và cấu tạo của lớp này biến đổi mạnh theo từng giai đoạn của CKKN

1.1.2 Sinh bệnh học LNMTC

1.1.2.1 Hormon liên quan đến sự phát triển của nội mạc tử cung

 Hormon giải phóng FSH và LF : GnRH (Gonadotropin Releasing

 Hormon kích thích tuyến sinh dục: FSH và LH

_ FSH ( Follicle Stimulating Hormone) : Kích thích các nang noãn

phát triển đặc biệt là kích thích tăng sinh lớp tế bào hạt để từ đó tạo thành lớp vỏ của nang noãn

_ LH ( Luteinizing Hormone )

• Phối hợp với FSH làm phát triển nang noãn tiến tới chín

• Phối hợp với FSH gây hiện tượng phóng noãn

• Kích thích tế bào hạt và lớp vỏ còn lại phát triển thành hoàng thể

• Kích thích lớp tế bào hạt của nang noãn và hoàng thể bài tiết estrogen và progesteron

 Hormon sinh dục của buồng trứng: estrogen và progesteron

_ Estrogen: là hợp chất steroid được tổng hợp từ cholesterol hoặc

acetyl-coenzym A, có tác dụng chủ yếu là:

+ Làm xuất hiện và bảo tồn đặc tính sinh dục nữ thứ phát

+ Tác dụng lên tử cung: quan trọng là tác động lên lớp niêm mạc chức năng để sẵn sàng cho sự đón nhận phôi làm tổ trong mỗi kì kinh như kích thích phân chia, tăng tạo mạch, tạo glycogen,

+ Tác dụng khác: phát triển hệ thống ống tuyến vú, tăng chuyển hóa

cơ bản, protein, chuyển hóa muối nước, tăng lắng đọng mỡ,…

Estrogen bài tiết phụ thuộc vào nồng độ LH của tuyến yên Nồng độ

LH tăng sẽ kích thích các tế bào của lớp áo trong nang noãn bài tiết estrogen Ngược lại nồng độ LH giảm thì estrogen cũng được bài tiết ít

_ Progesteron: cũng như estrogen, progesteron cũng là một hợp chất

steroid được tổng hợp từ cholesterol hoặc acetyl-coenzym A Tác dụng chủ yếu của progesterone là:

+ Tác dụng lên tử cung: kích thích bài tiết glycogen ở niêm mạc tử cung vào nửa sau của CKKN, giảm co bóp cơ tử cung để sẵn sàng đón trứng đã thụ tinh vào làm tổ

+ Tác dụng khác: kích thích tiết dịch ở vòi tử cung, phát triển thùy tuyến vú, tăng thân nhiệt cơ thể ở nửa sau CKKN

Sự bài tiết progesteron chịu ảnh hưởng điều khiển trực tiếp của hormon LH do tuyến yên bài tiết Nếu nồng độ LH tăng trong máu, hoàng thể

sẽ được nuôi dưỡng và sẽ bài tiết nhiều progesteron Ngược lại nếu tuyến yên bài tiết ít LH, hoàng thể sẽ bị thoái hóa và progesteron sẽ được bài tiết ít

1.1.2.2 Sinh lý nội mạc tử cung

Nội mạc tử cung gồm lớp biểu mô và lớp đệm, có sự thay đổi trong mỗi CKKN dưới tác động của hormon sinh dục tạo nên hiện tượng chảy máu

có tính chất chu kỳ hàng tháng gọi là kinh nguyệt Niêm mạc tử cung đầu CKKN dưới dạng hoại tử bong nhờ estrogen phát triển trở lại, và bề mặt niêm mạc tử cung được mô hóa hoàn toàn trong 4-7 ngày sau hành kinh Niêm mạc dày dần, bài tiết dịch Các tuyến dài, mạch máu phát triển, xoắn lại, tế bào lắng đọng nhiều lipid và glycogen Kết quả là tạo lớp niêm mạc chứa đầy chất dinh dưỡng cung cấp cho phôi làm tổ

Khi không có hiện tượng thụ tinh thì vào khoảng 2 ngày cuối của chu

kì, nồng độ estrogen và progesteron giảm đột ngột do hoàng thể thoái hóa, gây thoái hóa niêm mạc tử cung Các động mạch co thắt do tác dụng của sản phẩm tiết từ niêm mạc bị thoái hóa mà một trong đó là prostaglandin Một mặt do các động mạch nuôi dưỡng lớp niêm mạc chức năng bị co thắt gây tình trạng thiếu máu, mặt khác do thiếu tác dụng kích thích của hai hormon nên lớp niêm mạc này bắt đầu hoại tử đặc biệt là các mạch máu Kết quả của

những biến đổi này là mạch máu bị tổn thương và máu chảy đọng lại dưới lớp niêm mạc chức năng Tiếp theo lớp niêm mạc bị hoại tử sẽ tách khỏi tử cung

ở những vùng chảy máu Mô bong ra kèm dịch và máu gọi là máu kinh

1.1.2.3 Cơ chế bệnh sinh LNMTC

Đến nay vẫn còn nhiều tranh cãi và chưa được sang tỏ Thực thế có thể chia làm 3 nhóm lớn: dị sản thể khoang ( dị sản biểu mô phúc mạc do bị kích thích), phân tán sau đó cấy ghép lại ( theo bạch huyết, theo động tĩnh mạch, dịch máu kinh theo vòi trứng, không rõ nguyên nhân), mô thai còn tồn tại Những điều này gây nên sự xuất hiện lạc chỗ của nội mạc tử cung

1.1.3 Tỷ lệ và phân loại

Bệnh gặp ở 2% dân số tất cả các tuổi, 10% phụ nữ 30 – 40 tuổi Ở phụ

nữ vô sinh thì tỷ lệ này cao hơn 5 – 50%

Lạc nội mạc tử cung gặp nhiều ở phụ nữ trong tuổi hoạt động sinh dục Trong y văn cho thấy lạc nội mạc tử cung gặp ở 30 -40 tuổi, hiếm gặp ở cô gái trẻ, thường thấy ở trẻ có dị dạng sinh dục (bất thường eo tử cung, tử cung đôi) Theo Coccia và cộng sự, tuổi trung bình bệnh nhân LNMTC là 32,6 ± 5,6 tuổi Tuy nhiên gần đây các nghiên cứu nhận thấy rằng tỷ lệ phát hiện lạc nội mạc tử cung tăng lên ở các cô gái trẻ, 38% cô gái có LNMTC bắt đầu triệu chứng trước tuổi 15 Sự chậm trễ trong chẩn đoán có thể đến nhiều năm từ khi có triệu chứng đầu tiên đến chẩn đoán chính xác bệnh

Theo bảng phân loại bệnh ICD-10, LNMTC được xếp vào nhóm N80, bao gồm:

• N80.0 – LNMTC trong cơ tử cung

• N80.8 – Các thể LNMTC khác.

• N80.9 – Các thể LNMTC không đặc hiệu

1.1.4 Lâm sàng và chẩn đoán

1.1.4.1 Lâm sàng

Đa dạng về tổn thương và vị trí tổn thương nên LNMTC cũng đa dạng

về biểu hiện lâm sàng Xong có 15-30% LNMTC là tiềm tàng, không có triệu chứng Triệu chứng thường gặp là tình trạng đau và/hoặc vô sinh hoặc cả hai Đau bụng kinh (66,9%), đau khi giao hợp sâu (25,8%), đau vùng chậu mạn tính (42,7%), vô sinh (47,7%) Thời gian vô sinh đến lúc phát hiện và điều trị

Siêu âm là phương tiện hình ảnh học được lựa chọn đầu tiên để chẩn đoán LNMTC vì dễ thực hiện mà có hiệu quả cao, đặc biệt với phát hiện u buồng trứng dạng LNMTC

Cộng hưởng từ (MRI) cho phép đánh giá tổng quan vùng chậu, tốt trong phát hiện thể sâu và chẩn đoán phân biệt

Các xét nghiệm khác như soi đại tràng, soi bàng quang, xét nghiệm nước tiểu, định lượng CA-125

1.2 LNMTC tại buồng trứng

1.2.1 Khái niệm

Là một trong các thể của LNMTC, khi mà nội mạc tử cung lạc vào buồng trứng Theo chu kì kinh nguyệt, niêm mạc tử cung vẫn chịu tác dụng của hormon sinh dục tăng trưởng và phát triển, dày lên cương tụ và xuất huyết vào ngày hành kinh Tuy nhiên máu kinh trong buồng trứng không thoát được

ra ngoài nên liên tục tích tụ lại trong buồng trứng tạo nên khối nang chứa dịch, máu và nội mạc tử cung

1.2.2 Tỷ lệ

Tuổi trung bình phát hiện và điều trị LNMTC tại buồng trứng là

31,5-35 tuổi , Theo các tác giả cổ điển thì LNMTC tại buồng trứng là hay gặp nhất , thực tế vẫn còn tỷ lệ cao đối với thể này (17%-44%)

Nhìn chung tổn thương LNMTC xuất hiện nửa bên trái cơ thể hơn là bên phải, trong đó có cả LNMTC tại buồng trứng Theo một số nghiên cứu khối u bên trái so với bên phải là 53-58,1% và 41,9-47% , Mặt khác, khối u tồn tại một bên cũng có tỷ lệ nhiều hơn hẳn (65%)so với khối u cả hai bên (35%) , Khi đó nguy cơ sẽ giảm hơn đối với tình trạng vô sinh, tai biến suy chức năng buồng trứng sau phẫu thuật và khả năng có thai

1.2.3 Lâm sàng

LNMTC tại buồng trứng đặc trưng bởi tình trạng ứ máu tạo nên một nang buồng trứng thực thể tồn tại quá ba chu kì kinh và có khả năng tăng kích thước Tuy nhiên, bệnh nhân sẽ đi khám bệnh vì tình trạng đau bụng kinh 64-88% hay đau vùng chậu mạn tính 34% , , hơn là việc tự sờ thấy khối u to lên ở vùng chậu Vì bản thân LNMTC gây đau bằng hiện tượng viêm mạn tính và tiến triển phụ thuộc estrogen do mô LNMTC thiết lập một nguồn cung cấp máu và xâm nhập vào các cấu trúc lân cận và có sự vươn tới của các dây thần kinh cảm giác Mô LNMTC tiết ra các hóa chất trung gian như yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu, các cytokine (interleukin-1β, interleukin-8,…), yếu

tố hoại tử u TNF-α,…đặc biệt là prostaglandin E2 (PGE2) gây kích thích các

đầu mút thần kinh, thu hút bạch cầu tạo nên phản ứng viêm mạn tính Sự tăng kích thước qua các kì kinh cũng gây đau do sự căng giãn vỏ buồng trứng và chèn ép các tổ chức khác

Vô sinh là triệu chứng thường gặp tiếp theo của LNMTC tại buồng trứng, tỷ lệ 51% Cũng giống với triệu chứng đau, vô sinh là triệu chứng chính của LNMTC nói chung Nguyên nhân do:

_ Khó hứng trứng rụng từ buồng trứng

_ Di chuyển trứng trong vòi khó khăn

_ Đoạn eo – kẽ của vòi trứng bị hẹp lại

_ Rối loạn rụng trứng (17%) vì : loạn dưỡng buồng trứng hoặc các nang noãn hoàng thể hóa song không rụng trứng ,

Ngoài ra có bệnh nhân có thể tự sờ thấy khối u lớn dần, rối loạn kinh nguyệt, ra máu bất thường trong chu kì kinh, giao hợp sâu đau Khám lâm sàng thấy có khối vùng chậu là 100%

Siêu âm tiểu khung là biện pháp chẩn đoán không xâm lấn, có giá trị cao trong chẩn đoán Hình ảnh khối u điển hình có vỏ mỏng, thành nhẵn, không có vách, trong chứa dịch máu đồng nhất giảm echo Siêu âm đường âm đạo- trực tràng cho độ chính xác cao hơn đường bụng

Chỉ dấu sinh học CA-125 thường được đánh giá ở bệnh nhân LNMTC tại buồng trứng như một yếu tố tiên lượng hơn là giá trị chẩn đoán , CA-125

là kháng nguyên khối u, có thể tăng trong cả các trường hợp ung thư buồng trứng, ung thư đường tiêu hóa, bàng quang, ung thư vú,… Ngưỡng bình

thường là dưới 35 mg/ml, khi trên 300 mg/ml có thể nghi ngờ tổn thương ác tính Một số nghiên cứu thấy giá trị trung bình CA-125 ở bệnh nhân LNMTC thể buồng trứng là từ 45,7 đến 84,9 IU/ml ,

1.2.5 Thái độ xử trí

LNMTC tại buồng trứng là một khối u thực thể, nhưng việc điều trị nó không chỉ dừng lại ở việc loại bỏ khi có triệu chứng mà còn cải thiện tình trạng đau, tăng khả năng có thai, giảm mức độ tiến triển và tái phát bệnh

1.2.5.1 Điều trị nội khoa

Với khối u < 3 cm và không có tình trạng cấp tính như vỡ, xoắn u thì điều trị u LNMTC tại buồng trứng như một LNMTC nói chung Tiếp cận đầu tiên bằng phương diện nội khoa với mục tiêu:

_ Giảm nhẹ triệu chứng đau

_ Phải đảm bảo hiệu quả, an toàn để sử dụng cho đến tuổi mãn kinh hoặc đến khi có thai như mong muốn

Hiệu quả điều trị nội khoa chỉ đánh giá sau tối thiểu 3 tháng

Các phương pháp điều trị nội khoa hiện nay là:

 Liệu pháp tránh thai nội tiết kết hợp (CHC)

Đây là liệu chọn đầu tay trong điều trị nội khoa CHC sử dụng theo dạng uống có thành phần là estrogen và progestin, có tác dụng teo nội mạc tử cung dẫn đến giảm tình trạng viêm và triệu chứng đau Có thể sử dụng theo chu kỳ hoặc liên tục cho đến khi muốn có thai ,

 Liệu pháp progestin

Sử dụng progestin đơn thuần cũng có tác dụng teo nội mạc tử cung, nhưng thuốc ức chế không hoàn toàn trục dưới đồi- tuyến yên nên vẫn có chế tiết estrogen nội sinh Mặt khác tùy vào liều lượng progestin còn gây tác dụng không mong muốn như chảy máu thấm giọt , Dạng sử dụng là uống, tiêm bắp hoặc dưới da, và dụng cụ phóng thích trong tử cung (LNG-IUS)

 Liệu pháp Danazol

Danazol là một androgen dạng uống hoạt tính yếu có khả năng ức chế gonadotropin, gây vô kinh và làm teo nội mạc tử cung Sử dụng dạng viên

uống liên tục, có tác dụng phụ androgenic như tăng cân, nam hóa, tăng lipid máu… Do đó nhiều bệnh nhân không thể dung nạp khi điều trị lâu dài.

 Liệu pháp đồng vận GnRH (GnRHa)

Đồng vận GnRH làm giảm sản xuất estrogen nội sinh tạo hiệu quả bất hoạt tổn thương LNMTC và giảm đau Đây là liệu pháp lựa chọn thứ yếu sau CHC hoặc progestin đơn thuần Sử dụng dưới dạng dung dịch bơm vào mũi (Buserelin), tiêm dưới da (Zoladex) hay tiêm bắp (Decapeptyl) Cần bổ sung nội tiết để tránh xuất hiện triệu chứng liên quan đến suy giảm estrogen như tình trạng mãn kinh, cơn bốc hỏa, giảm mật độ xương

1.2.5.2 Điều trị ngoại khoa

Điều trị ngoại khoa với u LNMTC tại buồng trứng là phổ biến, áp dụng cho những trường hợp , :

_ Không đáp ứng hoặc chống chỉ định điều trị nội khoa

_ Khối u ≥ 3 cm, kết hợp với đau vùng chậu hoặc vô sinh ,

_ Không chẩn đoán được bệnh chính xác (như đau vùng chậu mạn tính)

_ Vô sinh có thêm yếu tố phối hợp (đau, u vùng chậu)

Điều quan trọng là mong muốn có con của bệnh nhân để xác định mức

độ can thiệp cần thiết để bảo tồn buồng trứng và chức năng của nó

_ Dẫn lưu và đốt phá hủy mô LNMTC

Mở vỏ nang, hút hết dịch bên trong và đốt điện hoặc laser phá hủy mô LNMTC Phương pháp này mặc dù tiêu diệt được nguyên nhân nhưng không triệt để, tỷ lệ tái phát cao hơn phương pháp bóc u.

_ Bóc u

Bóc u là phương pháp lấy đi khối u chứa dịch máu Phương pháp này tốt hơn cả vì lấy đi triệt để tổ chức LNMTC nên có hiệu quả cao trong giảm đau, tái phát và tỷ lệ mang thai trở lại Tuy vậy lại có nguy cơ suy tuyến buồng trứng sớm trên bệnh nhân trẻ do một lượng mô buồng trứng lành bị mất theo u Khả năng còn tăng lên nếu kết hợp đốt điện sau bóc u

_ Phẫu thuật bổ xung trong điều trị bảo tồn

Phương pháp phẫu thuật bổ sung như cắt thần kinh tử cung- cùng được đưa ra nhưng hiệu quả giảm đau là không đáng kể

Việc lặp lại các phẫu thuật bảo tồn này do tái phát sẽ làm giảm khả năng thụ thai , nên việc sử dụng nội tiết tố sau điều trị cần được xem xét

 Điều trị triệt để

Điều trị triệt để tức là loại bỏ hoàn toàn nguồn cung cấp estrogen nội sinh làm cho mô LNMTC không phát triển và thoái hóa bằng việc cắt buồng trứng hoặc cắt tử cung kèm theo buồng trứng , gây nên hiện tượng mãn kinh

Áp dụng cho đối tượng:

_ Bệnh nhân không muốn sinh con thêm

_ Bệnh nhân từng cắt tử cung vì lý do khác

_ Bệnh nhân đau không đáp ứng điều trị nội, ngoại khoa

1.2.5.3 Phương pháp phẫu thuật

Mổ mở hay phẫu thuật nội soi đối với giai đoạn nhẹ và trung bình có hiệu quả như nhau Nhưng phẫu thuật nội soi hậu phẫu ít đau hơn, thời gian nằm viện ngắn, hồi phục nhanh và thẩm mĩ hơn, nên được coi là tiêu chuẩn vàng cho điều trị phẫu thuật Mổ mở áp dụng khi có tổn thương LNMTC nặng gây dính vùng chậu nhiều ,

1.2.5.4.Theo dõi sau phẫu thuật

 Tái phát bệnh

Tái phát u LNMTC tại buồng trứng là sự xuất hiện trở lại của khối u LNMTC buồng trứng kích thước ≥ 2 cm trên siêu âm Điều trị nội khoa không làm giảm kích thước nang Sự tái phát phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, tính chất nang (độ lớn, u hai bên), phương pháp phẫu thuật , , Tái phát sau phẫu thuật đơn độc là 37,9% trong 20 tháng ; 13% trong 27,6 tháng Thời điểm phẫu thuật bóc nang cũng được tính đến Theo Trần Thị Lợi (2010), bóc nang ở phụ nữ >30 tuổi và ở pha hoàng thể có tỷ lệ tái phát gấp hai lần phụ nữ nhỏ hơn hoặc bằng 30 tuổi và bóc nang trong pha noãn Tái phát triệu chứng nhận thấy ở 38,8% bệnh nhân có tái phát u Mang thai sau phẫu thuật là yếu tố tiên lượng tốt cho sự tái phát ,

 Suy buồng trứng

Suy buồng trứng là vấn đề đặt ra sau điều trị ngoại khoa do lấy đi mô buồng trứng lành Phẫu thuật u LNMTC buồng trứng hai bên có nguy cơ cao suy buồng trứng, khả năng mất nhu mô tăng theo kích thước khối u Trong trường hợp khối u LNMTC một bên buồng trứng, buồng trứng nguyên vẹn bên còn lại có thể bù đắp chức năng đầy đủ

1.2.5.5.Kết hợp nội khoa và ngoại khoa

Điều trị nội khoa trước phẫu thuật còn nhiều tranh cãi Nhiều tác giả

DK Tran (2005), Donez (1996) hay Chaprons (2002) đề nghị triều trị nội tiết

tố trước phẫu thuật giúp cuộc mổ dễ dàng và ít tạo dính sau mổ hơn do không

có nang hoàng thể tại thời điểm mổ, mạch máu bớt tăng sinh, giảm hiện tượng viêm , Một đánh giá hiệu quả GnRH 3 tháng trước điều trị phẫu thuật cho thấy không cải thiện kích thước nang và giá trị CA-125, không có hiệu quả đến việc giảm tái phát, thậm chí còn là yếu tố nguy cơ cho việc loại bỏ mô buồng trứng khi phẫu thuật , , ,

Điều trị nội khoa sau phẫu thuật được nhiều tác giả nghiên cứu và đề cập đến như có tác dụng tốt hơn về hiệu quả giảm đau, giảm tỷ lệ tái phát và

khả năng có con cao hơn Theo Ledger (2011) tỷ lệ tái phát theo dõi trong 24 tháng ở nhóm có dùng thuốc tránh thai và không dùng là 9% và 34% Đồng vận GnRH 6 tháng thường được áp dụng và hiệu quả hơn Danazol và progestin , Hiệu quả hơn nữa nếu dùng CHC chu kỳ sau chu kỳ GnRHa Cũng có ý kiến cho rằng sử dụng nội tiết tố không có hiệu quả , ,

1.2.5.6 LNMTC tại buồng trứng và vô sinh

Một số ý kiến cho rằng phẫu thuật nội soi điều trị u LNMTC tại buồng trứng trên bệnh nhân vô sinh là cần thiết, khuyến cáo với kích thước u ≥3 cm , , nhưng cũng có ý kiến quản lý u ở mọi kích thước để có hiệu quả trong hỗ trợ sinh sản Tuy vậy nguy cơ suy buồng trứng do mất mô buồng trứng lành luôn cần cân nhắc Một khảo sát năm 2012, cho thấy phần lớn (95%) của các bác sĩ

sẽ cung cấp phẫu thuật cho LNMTC ở bệnh nhân trước khi hỗ trợ sinh sản và 71% sẽ làm như vậy bất kể triệu chứng

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm 67 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị LNMTC tại buồng trứng tại BVPSHN

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

_ Các bệnh án có chẩn đoán xác định khi ra viện là LNMTC tại buồng trứng

_ Bệnh nhân chấp nhận điều trị tại BVPSHN

_ Không có bệnh lý khác ảnh hưởng đến điều trị (hen phế quản, suy tim,…)

_ Hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin cần thiết cho nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

_ Bệnh nhân mang thai

_ Có các khối u khác vùng bụng, chậu

_ Có các bệnh lý toàn thân (nội khoa, ngoại khoa)

_ Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu

Chọn mẫu theo phương pháp thuận tiện, chọn toàn bộ hồ sơ bệnh án trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 12 năm 2013 tại BVPSHN có 67 trường hợp bệnh nhân LNMTC tại buồng trứng được điều trị

có đủ tiêu chuẩn lựa chọn

2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu

Hồi cứu dựa trên thu thập các số liệu có sẵn tại hồ sơ bệnh án được lưu tại phòng Kế hoạch tổng hợp BVPSHN trong ba năm từ năm 2011 đến năm 2013.

Nghiên cứu được thiết kế dựa trên bệnh án, các mục tiêu và các biến

số nghiên cứu

2.2.4 Công cụ nghiên cứu

_ Hồ sơ bệnh án

_ Phiếu thu thập thông tin

2.2.5 Các biến số nghiên cứu

2.2.5.1 Đặc trưng cá nhân

_ Tuổi bệnh nhân

_ PARA: số lần sinh, đẻ sớm- đẻ non, sảy nạo hút, con còn sống._ Đặc điểm phụ khoa: kinh đều hay không, vòng kinh, số ngày thấy kinh

_ Tiền sử LNMTC tại buồng trứng và phương pháp điều trị:

+ Điều trị nội khoa

+ Điều trị ngoại khoa

+ Cả nội khoa và ngoại khoa

+ Ngoại khoa: phương pháp mổ mở hay mổ nội soi, cách thức điều trị bảo tồn hay triệt để.

+ Ngoại khoa kết hợp nội khoa

_ Hiệu quả của các phương pháp phẫu thuật: thời gian, lượng máu mất trong phẫu thuật; thời gian nằm viện, biến chứng sau phẫu thuật

2.3 Xử lý số liệu

_ Làm sạch số liệu trước khi nhập thống kê

_ Các số liệu được thu thập theo một biểu mẫu thống nhất Phân tích

và xử lý số liệu trên máy tính bằng phần mềm SPSS 16.0

Các tham số sử dụng trong nghiên cứu:

_ Tỷ lệ phần trăm (%)

_ Kiểm định sự khác biệt: χ2 Test, Student – Test

_ Sự khác nhau có ý nghĩa thống kê khi p<0,05

2.4 Đạo đức nghiên cứu

Các thông tin sử dụng cho nghiên cứu đều được mã hóa

Các số liệu chỉ phục vụ cho nghiên cứu, không sử dụng cho mục đích nào khác

Nghiên cứu được sự đồng ý của Trường Đại học Y Hà Nội và sự cho phép của BVPSHN

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

3.1.2 Tuổi

Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi.

Nhận xét:

_ Trong số 67 bệnh nhân nghiên cứu có tuổi từ 16-49, nhóm tuổi gặp có

tỷ lệ cao nhất là nhóm 31-35 tuổi (25,4%), nhóm tuổi gặp có tỷ lệ ít nhất là 16-20 tuổi (3%)

Tuổi trung bình của bệnh nhân là 33,4 ± 7,9 tuổi

3.1.3 Tính chất kinh nguyệt

Bảng 3.2: Tính chất kinh nguyệt của đối tượng nghiên cứu.

Số ngàythấy kinh

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử LNMTC tại buồng trứng.

Nhận xét:

_ Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử LNMTC tại buồng trứng đã được điều trị

là 13,4%; tỷ lệ bệnh nhân không có tiền sử LNMTC tại buồng trứng

3.2 Lâm sàng- cận lâm sàng và liên quan

3.2.1 Lý do vào viện

Bảng 3.5: Lý do vào viện của bệnh nhân LNMTC tại buồng trứng

3.2.2 Triệu trứng cơ năng thường gặp

Bảng 3.6: Các triệu chứng cơ năng thường gặp.

_ Triệu chứng rối loạn kinh nguyệt chiếm 20,9%, vô sinh chiếm 16,4% Ít gặp nhất là tự sờ thấy khối u chiếm 4,5%

Biểu đồ 3.3: Phân loại trong nhóm vô sinh.

Nhận xét:

_ Bệnh nhân vô sinh nguyên phát có tỷ lệ 81,8%, cao hơn bệnh nhân

vô sinh thứ phát là 18,2%

3.2.3 Khối u phát hiện được khi khám thực thể

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ phát hiện khối u khi khám thực thể.

Nhận xét:

_ Khám thực thể phát hiện thấy u LNMTC tại buồng trứng ở 91% bệnh nhân 9% không sờ thấy khối u khi khám

3.2.4 Số lượng u phát hiện bằng siêu âm

Bảng 3.7: Số lượng u phát hiện bằng siêu âm.

_ Trong 52 trường hợp siêu âm có khối u tại 1 bên thì tỷ lệ gặp khối

u ở buồng trứng trái là 53,8%, ở buồng trứng phải là 46,2%

3.2.6 Kích thước u

Bảng 3.9: So sánh kích thước u trên siêu âm và giải phẫu bệnh.

Kích thước u đo được:

_ Trong 67 trường hợp có u LNMTC tại buồng trứng, kích thước khối

u trung bình là 61,3 ± 19,5 mm trong đó kích thước khối u nhỏ nhất

_ Giá trị CA-125 trung bình là 113,2 ± 95,1 mg/ml.

Bảng 3.11: Liên quan giữa giá trị CA-125 với số lượng u.

Bảng 3.12: Liên quan giữa giá trị CA-125 với kích thước khối u.

3.2.8 Liên quan giữa tình trạng vô sinh với tính chất u

Bảng 3.13: Liên quan vô sinh với số lượng u.

_ Tỷ lệ bệnh nhân vô sinh ở nhóm u 1 bên (17,3%) cao hơn ở nhóm

có u 2 bên (13,3%) không có ý nghĩa thống kê với p>0,05

_ Tỷ lệ bệnh nhân không vô sinh ở nhóm có u 1 bên (82,7%) nhỏ hơn

ở nhóm có u 2 bên (86,7%) không có ý nghĩa thống kê với p>0,05

Bảng 3.14: Liên quan vô sinh với kích thước u

Nhận xét:

_ Kích thước u LNMTC tại buồng trứng ở bệnh nhân vô sinh là 56,4

± 18,6 mm, và ở bệnh nhân không vô sinh là 62,3 ± 19,6 mm Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

3.3 Thái độ xử trí

3.3.1 Chỉ định điều trị

Bảng 3.15: Chỉ đinh điều trị LNMTC tại buồng trứng.

_ Bệnh nhân được điều trị nội khoa bằng GnRHa (Zoladex 3,6mg, tiêm dưới da 4 tuần 1 mũi)

Bảng 3.16: Liên quan giữa chỉ định điều trị và số lượng u.

Nhận xét:

_ U 1 bên ở nhóm bệnh nhân điều trị nội khoa là 71,4% và nhóm điều trị ngoại khoa là 78,3% Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

_ U 2 bên ở nhóm bệnh nhân điều trị nội khoa là 28,6% và nhóm điều trị ngoại khoa là 21,7% Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

Bảng 3.17: Liên quan giữa chỉ định điều trị với kích thước u.

Liên quan giữa chỉ định điều trị và vô sinh:

100% bệnh nhân vô sinh được điều trị ngoại khoa, không có bệnh nhân vô sinh nào được điều trị nội khoa

3.3.2 Các phương pháp phẫu thuật

Bảng 3.18: Các phương pháp phẫu thuật trong điều trị ngoại khoa.

Bảng 3.19: Liên quan giữa phương pháp phẫu thuật và UXTC kèm theo.