Đánh giá vai trò của dinh dưỡng và chăm sóc tới các biến chứng sau mổ viêm phúc mạc tại bệnh viện hữu nghị việt đức

Viêm phuc mạc do thủng các tạng đường tiêu hóa thường do các loại vi khuẩn có độc tính rất mạnh, và đây là giai đoạn cuối của các bệnh nhiễm khuẩn trong ổ bụng nên viêm phúc mạc là một c

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phúc mạc là tình trạng viêm của lá phúc mạc do trong xoangbụng có mủ, giả mạc, phân, vi khuẩn, dịch tiêu hóa, dịch mật, nước tiểu

Viêm phúc mạc là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, là nguyên nhân dẫn đến tử vong chủ yếu trong cấp cứu tiêu hóa Lá phúc mạc có diện tích rộng, sấp sỉ diện tích da nên khả năng hấp thu là rất lớn, dễ gây nên tình trạng shock và nhiễm độc Hơn nữa, do có nhu động ruột, các chất độc rất nhanh chóng lan ra khắp ổ bụng, càng làm cho quá trình nhiễm độc xảy ra nhanh hơn Viêm phuc mạc do thủng các tạng đường tiêu hóa thường do các loại vi khuẩn

có độc tính rất mạnh, và đây là giai đoạn cuối của các bệnh nhiễm khuẩn trong ổ bụng nên viêm phúc mạc là một cấp cứu nguy hiểm,cần được chẩn đoán, xử trí đúng và kịp thời

Tất cả các ca viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng đều cần can thiệpngoại khoa đó là xử trí tổn thương và tiến hành lau rửa, dẫn lưu mới có thể thanh toán được hết tình trạng nhiễm trùng trong ổ bụng Các trường hợp đến sớm, được chẩn đoán, xử trí đúng và kịp thời thì khả năng hồi phục khá nhanh, ít xảy ra các biến chứngsau mổ, đặc biệt ở những bệnh nhân trẻ tuổi, thể trạng tốt Còn cáctrường hợp đến muộn, tình trạng nặng, sau khi được phẫu thuật giải quyết nguyên nhân và làm sach, dẫn lưu ổ bụng, quá trình hồi

phục còn chậm và hay xảy ra các biến chứng sau mổ: nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng chân dẫn lưu, biến chứng hô hấp, loét do tì đè,…

Nguyên nhân có thể do tình trạng viêm nặng của lá phúc mạc, làm ảnh hưởng đến tất cả các hoạt động của cơ thể: ảnh hưởng đến huyết động, rối loạn nước, điện giải, tình trạng nhiễm trùng nhiễmđộc, cũng như dinh dưỡng của bệnh nhân còn chưa đảm bảo, hiểu biết của bệnh nhân và người nhà còn hạn chế, nguy cơ xảy ra các biến chứng càng cao

Sau khi được phẫu thuật giải quyết nguyên nhân, bệnh nhân được nằm tại viện điều trị trong những ngày đầu sau mổ Thông thường,sau khi bệnh nhân có lại nhu động ruột, tỉnh táo và không có thêm biến chứng sẽ được cho ra viện điều trị ở tuyến dưới hay tại gia đình Trong thời gian nằm viện, vai trò của người điều dưỡng là cực kỳ quang trọng, bởi điều dưỡng chính là người tiếp xúc

24/24h với bệnh nhân, theo dõi tình trạng toàn thân, từ các dấu hiệu sống, ý thức, tình trạng vết mổ, dẫn lưu,… đến chăm sóc toàndiện cho người bệnh: thực hiện thuốc, vệ sinh, dinh dưỡng, cũng như hướng dẫn bệnh nhân vận động đi lại, phục hồi chức năng Người điều dưỡng vừa chăm sóc toàn diện cho bệnh nhân vừa phảitheo dõi sát để phòng và phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy

ra trên bệnh nhân, có biện pháp xử trí kịp thời Với các trường hợp xảy ra biến chứng, vai trò của công tác điều dưỡng lại càng

quan trọng, bởi ngoài các hoạt động như đối với các bệnh nhân sau mổ thông thường, cần phải có các hoạt động chăm sóc, hướng dẫn cụ thể cho bệnh nhân các biện pháp phòng không để biến chứng nặng thêm, không xuất hiện các biến chứng khác và cách chăm sóc biến chứng hiện có Có như vậy mới giúp tình trạng của bệnh nhân tốt lên, không để lại những di chứng về lâu dài.

Vì các lí do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá vai

trò của dinh dưỡng và chăm sóc tới các biến chứng sau mổ viêm phúc mạc tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” nhằm mục

CHƯƠNG I TỔNG QUAN

I.1 GIẢI PHẪU SINH LÝ PHÚC MẠC

Phúc mạc là lớp thanh mạc bao phủ toàn bộ mặt ngoài các tạng và mặt trong thành bụng, phúc mạc che phủ các tạng gọi là lá tạng vàche phủ thành bụng gọi là lá thành Diện tích phúc mạc tương đương với diện tích da (ở người trưởng thành khoảng 1,5-2 m ²)

I.1.1 LÁ PHÚC MẠC

Phúc mạc bao gồm hai lá và các nếp phúc mạc:

- Lá thành: Còn gọi là phúc mạc thành, phủ lót mặt trong thành

bụng trước, thành bụng trên, thành bụng sau, mặt dưới cơ hoành

và lót đáy tiểu khung

- Lá tạng: Còn gọi là phúc mạc tạng, bao bọc tất cả chiều dài ống

tiêu hóa dưới cơ hoành trừ đoạn cuối trực tràng, bao bọc các tạng phụ thuộc ống tiêu hóa (gan, lách, tụy, túi mật), bàng quang, phần phụ, tử cung

- Các nếp phúc mạc Tạo nên do sự phát triển và hiện tượng quay

của ống tiêu hóa:

+ Mạc treo: Lá phúc mạc chạy từ thành bụng tới ống tiêu hóa để

treo ống tiêu hóa vào thành bụng

+ Mạc chằng: Hai lá phúc mạc đi từ thành bụng tới tạng không

phải ống tiêu hóa

+ Các mạc nối: Lá phúc mạc nối tạng nọ với tạng, bao gồm:

Mạc nối nhỏ, mạc nối lớn, mạc nối tụy lách, mạc nối vị lách

Lá thành, lá tạng, mạc treo, mạc chằng, mạc nối là một màng duy nhất liên tiếp nhau và bao bọc xung quanh một khoang gọi

là khoang phúc mạc

I.1.2 KHOANG PHÚC MẠC

Khoang phúc mạc là một khoang ảo, chứa 30 ml dịch màu vàng trong, thành phần chủ yếu là protein, đảm bảo độ trơn láng của phúc mạc

I.1.3 KHOANG SAU PHÚC MẠC

Nằm sau lá phúc mạc thành bụng sau, trước lớp cân cơ thành bụngsau, đi từ vùng chậu tới sau thành quản, là khoang dễ boc tách, lỏng lẻo, do vậy khi bị nhiễm trùng dễ bị lan lên trên

I.1.4 SINH LÝ PHÚC MẠC

Phúc mạc có nguồn gốc từ trung biểu mô, được che phủ liên tục bởi các tế bào trung biểu mô dẹt Nhờ vậy nên phúc mạc luôn trơn láng, hơn nữa các tế bào này con tiết dịch giúp lá phúc mạc luôn

ẩm ướt Lá phúc mạc có các chức năng cơ bản:

- Chức năng cơ học: lá phúc mạc treo các tạng trong xoang phúc

mạc với thành bụng bằng các mạc treo, mạc chằng, giữa các tạng với nhau bằng các mạc nối

- Chức năng bảo vệ: mạc nối lớn như một tấm thảm rộng trong

xoang phúc mạc và thường xuyên di động Khi xoang phúc mạc cónhiễm khuẩn thì lập tức mạc nối lớn và các quai ruột di chuyển bao bọc lấy ổ nhiễm khuẩn và bài tiết ra một chất dịch gồm fibrin

và albumin bảo vệ phúc mạc Mạc nối lớn chống nhiễm khuẩn bằng một hang rào cơ học và một hang rào sinh học do hiện tượng thực bào các vi khuẩn gây bệnh

- Chức năng trao đổi chất: Phúc mạc có diện tích khá lớn, có khả

năng bán thấm rất mạnh nên rất thuận lợi cho việc trao đổi chất Khả năng hấp thu được thực hiện qua đường máu hay đường bạch mạch Người ta ứng dụng để thẩm phân phúc mạc Tuy nhiên, khi

bị viêm nhiễm thì chất độc cũng hấp thụ nhanh, nhu động ruột, hoạt động của cơ hoành và mạc nối lớn làm tác nhân viêm lan rộng Cùng với khả năng hấp thu, phúc mạc còn có khả năng bài xuất nước, điện giải, protein từ huyết tương vào xoang phúc mạc Khi bị viêm, phúc mạc tiết ra rất nhiều dịch

Phúc mạc thành có nhiều sợi thần kinh hướng tâm nên rất nhạy cảm với các kích thích trong xoang bụng Ngược lại, phúc mạc tạng lại gần như vô cảm

I.2 VIÊM PHÚC MẠC

Viêm phúc mạc là phản ứng viêm cấp tính của phúc mạc với tác nhân viêm (vi khuẩn, dịch tiêu hóa, nước tiểu, phân, …) Phản ứngnày có thể khu trú được tác nhân gây bệnh, tiêu diệt được mà không để lại thương tổn cho phúc mạc hoặc ngươc lại không thể

khu trú và tiêu diệt được tác nhân gây bệnh mà tạo ra quá trình viêm phúc mạc toàn thể VPM là một biến chứng nặng gặp ở nhiềubệnh lý ngoại khoa và là nguyên nhân tử vong chủ yếu trong ngoạitiêu hóa, chiếm tới 60-70%.

I.2.1 NGUYÊN NHÂN

- Do vi khuẩn: Có thể chỉ có một loại vi khuẩn gây viêm phúc

mạc tiên phát hoặc do nhiều loại vi khuẩn trong VPM thứ phát mà chủ yếu là do các vi khuẩn gram âm

- Do các loại dịch: dịch dạ dày, dịch cổ chướng, nước tiểu, dịch

ruột, … có hoạt tính

I.2.2 PHÂN LOẠI

- Theo cơ chế bệnh sinh:

+ VPM tiên phát: Vi khuẩn xâm nhập vào ổ phúc mạc bằng

đường máu, bạch huyết hay đường tiêu hóa nhưng không có tổn thương nhìn thấy được bằng mắt thường Vi khuẩn gây bệnh thường là một loại như phế cầu khuẩn, lao, lậu cầu

+ VPM thứ phát: Vi khuẩn xâm nhập vào trong ổ phúc mạc

thường qua tổn thương của các tạng thông vào ổ bụng như tổn thương ống tiêu hóa bệnh lý hay chấn thương Nhiều chủng vi khuẩn gây bệnh cả ái khí lẫn yếm khí có mặt trong ổ bụng lẫn dịch tiêu hóa, mủ

- Theo giải phẫu bệnh lý:

+ VPM toàn thể: gồm viêm phúc mạc toàn thể tiên phát (rất ít gặp) và viêm phúc mạc toàn thể thứ phát VPM toàn thể thứ phát

do nhiều loại vi khuẩn độc tố cao gây nên, diễn biến cấp tính, cần phải mổ cấp cứu.

+ VPM khu trú: là tình trạng VPM mà các tác nhân gây viêm được mạc nối lớn và các tạng trong ổ bụng tới bao bọc lại,

không cho lan tràn ra khắp ổ phúc mạc tạo thành những ổ mủ trong ổ bụng nên còn gọi là áp xe trong ổ bụng

- Theo diễn biến lâm sàng: VPM cấp tính, bán cấp.

- Theo nguyên nhân: VPM mật, VPM ruột thừa, VPM nước

tiểu

I.2.3 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:

I.2.3.1 Triệu chứng cơ năng

- Đau bụng: thường là triệu chứng đầu tiên và bao giờ cũng có

trong viêm phúc mạc Xuất hiện tại vị trí tương ứng với vị trí tạng

bị tổn thương, sau đó lan dần ra khắp bụng Tính chất đau thường

dữ dội, liên tục, đau nhiều và tang khi bệnh nhân vận động

- Nôn hay buồn nôn: ban đầu buồn nôn và nôn là triệu chứng

của phúc mạc bị kích thích, về sau nôn là biểu hiện của tắc ruột cơnăng do liệt ruột

- Bí trung đại tiện hoặc có khi có ỉa lỏng : do liệt ruột.

Ngoài ra, tùy vào nguyên nhân gây VPM khác nhanu mà còn có thêm các triệu chứng cơ năng khác

I.2.3.2 Triệu chứng toàn thân:

Biểu hiện tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc, nhất là các trường hợp đến muộn

- Tình trạng nhiễm trùng: thường sốt cao liên tục 39-40 độ

với các cơn rét và nóng Thở nhanh, nông, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi…

- Tình trạng nhiễm độc: nhất là ở các bệnh nhân đến muộn,

vẻ mặt lo âu, hốt hoảng, xanh tái, vã mồ hôi

Có thể có các dấu hiệu của sốc nhiễm khuẩn như mạch nhanh, nhỏ khó bắt, huyết áp hạ, tri giác kém, thiểu niệu hoặc vô niệu

I.2.3.3 Triệu chứng thực thể:

- Bụng chướng: Thường chướng đều, có thể ít hoặc nhiều, do hiện

tượng liệt ruột cơ năng làm cho dịch và hơi ứ đọng trong lòng ruột

- Tăng cảm giác đau

- Mất tiếng nhu động ruột: Do tình trang liệt ruột.

- Thăm túi cùng trực tràng, âm đạo: Túi cùng Douglas phồng,

đau

I.2.4 CẬN LÂM SÀNG

Xét nghiệm:

+ Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn: số lượng bạch cầu tăng, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính

+ Đánh giá tình trạng các cơ quan khác:

 X quang: Chụp X quang bụng không chuẩn bị có thể thấy các dấu hiệu: Liềm hơi (thủng tạng rỗng), mờ vùng thấp, liệt ruột (quai ruột giãn, thành quai ruột dày)

 Suy thận: Ure máu tăng, creatinin tăng

 Rối loạn nước, điện giải máu và thăng bằng kiềm toan

 Độ bão hòa oxy trong máu động mạch thấp

 Siêu âm bụng: Thấy có dịch, hơi trong xoang bụng, quai ruột giãn, chướng hơi Hoặc có thể xác định được nguyên nhân gây viêm phúc mạc do vỡ ổ áp xe gan, viêm ruột thừavỡ

 Nội soi: Một số trường hợp các xét nghiệm trên vẫn khôngchẩn đoán được, nội soi ổ bụng để chẩn đoán rất có giá trị

I.2.5 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

- Đau bụng

- Co cứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc

- Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc

- Cận lâm sàng: Xquang, siêu âm bụng, xét nghiệm công thức máu, sinh hóa, điện giải đồ

I.2.6 ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc: Kết hợp nội khoa và ngoại khoa

 Điều trị nội khoa: Đề phòng tình trạng sốc hoặc đưa bệnh

nhân ra khỏi tình trạng sốc, cung cấp năng lượng, làm giảm tình trạng nhiễm trùng

 Điều trị ngoại khoa: Loại bỏ nguyên nhân gây VPM, thanh

toán tình trạng nhiễm trùng trong xoang bụng: Làm sạch ổ bụng và dẫn lưu hiệu quả dịch ứ đọng hay xuất tiết tiêp tục sau mổ

I.2.7 CHĂM SÓC SAU MỔ VPM

- Giai đoạn hồi tỉnh: Theo dõi 30p/lần

+ Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, lượng nước tiểu 24h

+ Phòng chống nôn, trào ngược: Đặt bệnh nhân ở tư thế đầu

nghiêng

+ Phòng chống tụt lưỡi: Đặt canule Mayor

+ Theo dõi và phát hiện hiện tượng tái hấp thu cura sau mổ: theo dõi tần số và biên độ thở

+ Theo dõi tình trạng đau sau mổ vì khi hết thuốc gây tê bệnh nhân sẽ đau nhiều

+ Theo dõi tình trạng chảy máu vết mổ qua dẫn lưu

- Trong 24h đầu sau mổ: Theo dõi 1-3h/lần

+ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở Theo dõi sát nhiệt độ đặc biệt là ở trẻ em

+ Theo dõi tri giác.

+ Theo dõi tình trạng da, niêm mạc

+ Theo dõi tình trạng đau, tình trạng vết mổ

+ Theo dõi và đánh giá số lượng, tính chất, màu sắc dịch dẫn lưu.+ Theo dõi sonde dạ dày, sonde tiểu

+ Theo dõi hiện tượng tái hấp thu cura qua tần số và biện độ thở.+ Thực hiện y lệnh kháng sinh toàn thân: đúng liều, đúng thời gian, đúng kỹ thuật…

+ Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch: Các dịch truyền cung cấp đầy

đủ năng lượng cho bệnh nhân

+ Với bệnh nhân có hậu môn nhân tạo: Theo dõi, vệ sinh, chăm sóc vùng da xung quanh hậu môn nhân tạo và màu sắc niêm mạc hậu môn xem có dấu hiệu thiểu dưỡng không

+ Khuyến khích, vận động và giúp đỡ bệnh nhân vận động sớm, vỗ

ho, chống ứ đọng đờm dãi, loét do nằm lâu đặc biệt ở người già vàbệnh nhân suy liệt

+ Theo dõi và phát hiện những biến chứng sớm sau mổ: Chảy máu,bục miệng nối, suy hô hấp, suy thận, suy tuần hoàn

+ Đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân bằng đường tĩnh mạch

- Theo dõi những ngày sau tới khi cắt chỉ: 4-6 lần/ngày tùy

vào tình trạng bệnh nhân

+ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn

+ Theo dõi trung tiện: Thường sau mổ 48-72h, nếu trung tiện

muộn cần báo bác sĩ cho kiểm tra Kali máu, và kiểm tra tình trạng

ổ bung xem có biến chứng trong ổ bụng không

+ Có thể tiến hành nong hậu môn để kích thích trung tiện

+ Khi bệnh nhân có trung tiện nên xem xét cho ăn bằng đường miệng: chế độ ăn từ lỏng đến đặc, ít đến nhiều Những ngày đầu

có thể kết hợp vừa đường miệng vừa đường tĩnh mạch Lưu ý trên bệnh nhân có hậu môn nhân tạo, theo dõi chế độ ăn và tính chất phân để chủ động điều chỉnh chế độ ăn nếu phân quá lỏng hay quá rắn

+ Chăm sóc hậu môn nhân tạo: Thay túi hậu môn nhân tạo hằng ngày, khi thay thì rửa niêm mạc hậu môn bằng nước muối sinh lý, không cho thuốc sát khuẩn lên vùng niêm mạc hậu môn, phải rửa sạch, lau khổ và sát khuẩn vùng da xung quanh hậu môn nhân tạo với bán kính rộng hơn miệng hậu môn nhân tạo từ 1-2cm để tránh

rò phân và dịch tiêu hóa ra ngoài gây bỏng và loét da

+ Chăm sóc dẫn lưu: Theo dõi số lượng màu sắc tính chất dịch dẫnlưu, đảm bảo dẫn lưu luôn thông, kiểm tra và thay băng chân dẫn lưu, cầu nối hạ thấp, bình chứa thấp hơn dẫn lưu ít nhất 60cm Rútdẫn lưu theo chỉ định của bác sĩ

- Theo dõi và xử trí các biến chứng sau mổ:

+ Nhiễm trùng vết mổ: Theo dõi nhiệt độ, màu sắc vết mổ, các chân chỉ, vết mổ có phù nề không, có mủ không, khi thay băng thì băng cũ có bẩn, nhiều dịch không

+ Chảy máu sau mổ: Theo dõi số lượng tính chất dịch dẫn lưu, theo dõi dịch dạ dày.

+ Tắc ruột sớm sau mổ: Theo dõi tình trạng đau bụng, trung tiện, xem bụng có bị chướng không

+ Viêm phúc mạc do bục miệng nối: Theo dõi các dấu hiệu viêm phúc mạc: Đau bụng, nôn ói, bí trung đại tiện, co cứng thành

bụng, sốt, có thể có ỉa lỏng

+ Áp xe tồn dư (dưới cơ hoành, Douglas)

+ Viêm phổi, suy thận cấp sau mổ

+ Rò tiêu hóa

Hướng dẫn bệnh nhân chăm sóc cá nhân và vận động sớm phòng tránh biến chứng: Vệ sinh thân thể, răng miệng, thay ga giường, quần áo hằng ngày, đứng dậy vận động, đi lại sớm phòng chống loét và teo cơ cứng khớp Với các bệnh nhân hôn mê bất tỉnh, cần hướng dẫn cho người nhà cách lăn trở phòng chống loét, nằm đệm nước, và tập vận động thụ động cho bệnh nhân

- Theo dõi những ngày sau tới khi cắt chỉ :

+ Cắt chỉ vêt mổ: Thường sau 7 ngày

+ Nếu đóng bụng toàn thể một lớp thì cắt chỉ sau 3 tuần

+ Nếu đóng bụng hở da phải khâu lại da thì 2

+ Nếu bục thành bụng phải mổ gây mê đóng lại

+ Dinh dưỡng: Thông thường bệnh nhân không có biến chứng thì

có thể ăn hoàn toàn bằng đường miệng, nhưng cần lưu ý chế độ ăn,

đặc biệt ở bệnh nhân có hậu môn nhân tạo hay mở thông hỗng tràng.

- Chăm sóc hậu môn nhân tạo :

+ Cung cấp cho bệnh nhân và người nhà một số kiến thức cơ bản

về hậu môn nhân tạo, động viên tinh thần để bệnh nhân không tự tikhi phải sống chung với hậu môn nhân tạo cả đời Hướng dẫn họ cách chăm sóc và có chế độ ăn hợp lí cũng như cách tập đại tiện

để thành thói quen, giúp người bênh không thấy bất tiện và thích nghi dần

+ Thay túi hậu môn nhân tạo và hướng dẫn bệnh nhân, người nhà cách thay, cho người nha thực hiện và điều dưỡng viên kiểm tra

- Mở thông ruột non :

+ Phải dán túi kín và chú ý chăm sóc vùng da quanh hậu môn nhântạo đề phòng loét da do dịch tiêu hóa

+ Hướng dẫn bệnh nhân cách chăm sóc trong 3-5 tháng trước khi được đóng lại

I.3 BIẾN CHỨNG SAU MỔ VPM

I.3.1 THỐNG KÊ CỦA CÁC NGHIÊN CỨU VỀ BIẾN

Nguyễn Đức Tiến, Nguyễn Thiều Hoa, Tô Thị Điền và cộng sự từ 8/1992-7/1993 tại bệnh viện Việt Đức đã đưa ra kết luận có

745/4281 trường hợp nhiễm trùng vết mổ [2], chiếm 17,4%, đặc biệt là loại phẫu thuật nhiễm trùng, chiếm 42,4% Trong một

nghiên cứu của tác giả Đặng Đình Hùng tại khoa ngoại bệnh viện Saint Paul năm 1998, tác giả cũng thống kê được có 12/68 bệnh nhân có nhiễm khuẩn vết mổ, tương đương 17,64% Tỷ lệ nhiễm trùng chân dẫn lưu khá cao, 32/68 bệnh nhân chiếm 47,05% [3]Theo nhóm tác giả Phạm Đức Huấn, Nguyễn Anh Tuấn, Trịnh VănTuấn và Đỗ Đức Vân thì trong số các bệnh nhân sau mổ vỡ tá tràng có 3/37 bệnh nhân, chiếm 8,1% có biến chứng viêm phúc mạc sau mổ, 2/37 bệnh nhân chiếm 5,4% có biến chứng áp xe dưới

cơ hoành, 1/37 bệnh nhân chiếm 2,7% chảy máu ngày thứ 5 sau

mổ do nhiễm trùng và 3/37 bệnh nhân chiếm 8,1% có rò mật sau

mổ [4]

Theo nhiều thống kê, tỷ lệ Viêm phúc mạc sau mổ chung của Việt Nam 1997-1998 vào khoảng 0,65% [3] Tuy chưa đến 1% nhưng đây là một biến chứng nặng, nguy cơ tử vong cao, cần được phát hiện và xử trí kịp thời

I.3.2 NGUYÊN NHÂN GÂY RA CÁC BIẾN CHỨNG

- Nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng chân dẫn lưu

Trong một nghiên cứu của mình, nhóm tác giả Nguyễn Đức Chính,Nguyễn Tiến Quyết và cộng sự đã đưa ra nhận xét có 4 nhóm

nguyên nhân gây nhiễm trùng vết mổ đó là : Nguyên nhân nội sinh, do điều trị, do ý thức nhân viên y tế và do lây nhiễm qua không khí Trong đó, chỉ có 5% là do lây nhiễm qua không khí, các bề mặt và dụng cụ, còn 95% là lây nhiễm trực tiếp từ tay

người [2]

- Chảy máu sau mổ: Do tuột chỉ, lỏng chỉ buộc mạch máu,

hay do cầm máu mặt cắt không tốt, bỏ sót thương tổn chảy máu trong lần mổ đầu, chảy máu do tổn thương các cơ quan, hoặc do rối loạn yếu tố đông máu…

- Loét do tì đè: Nguyên nhân là do bị đè ép trong một thời

gian dài (thường là trên 3h), do cọ xát trên một nền cứng Đè ép trong thời gian dài gây thiếu máu nuôi dưỡng các phần bị đè ép gây thiểu dưỡng và lâu sẽ gây hoại tử những vùng này Thể trạng hầy là yếu tố nguy cơ cao góp phần thúc đẩy quá trình hình thành loét

- Biến chứng hô hấp: Sau mổ chức năng hô hấp của bệnh

nhân bị ảnh hưởng: đau sau mổ làm bệnh nhân không dám thở nhưbình thường, hạn chế ho khạc, hay do bệnh nhân thể trạng yếu, nằm lâu một chỗ làm ứ đọng chất xuất tiết, nguy cơ cao ở những bệnh nhân có bệnh hô hấp mạn tính (COPD, hen phế quản ), bệnhnhân cao tuổi, thể trạng gầy yếu, suy kiệt, dinh dưỡng kém

- Biến chứng tim mạch: Do viêm tắc tĩnh mạch sâu, nguy cơ

cao ở bệnh nhân có bệnh tim mạch mạn tính, béo phì, già yếu

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

II.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

- Đối tượng nghiên cứu: các bệnh nhân được chẩn đoán Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng

- Địa điểm nghiên cứu: khoa cấp cứu tiêu hóa bệnh viện Việt Đức

- Thời gian: các bệnh nhân vào khoa từ ngày 13/07/2012 đến ngày 12/09/2013

II.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả hồi cứu, thông tin kết quả được khai thác từ bệnh án lưu trữ tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án

- Cách khai thác bệnh án:

+ Từ mục tiêu nghiên cứu chúng tôi xây dựng phiếu thu thập

thông tin mẫu, sau đó tiến hành lấy thông tin từ bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ vào phiếu

+ Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

Các bệnh nhân vào khoa cấp cứu tiêu hóa được chẩn đoán viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng

+ Tiêu chuẩn loại trừ:

 Bệnh nhân viêm phúc mạc tiên phát

 Bệnh nhân viêm phúc mạc do lao.

 Bệnh nhân Viêm phúc mạc phần phụ

 Bệnh nhân < 14

- Các xét nghiệm cận lâm sàng được khai thác từ các phiếu xétnghiệm trong bệnh án khi bệnh nhân vào viện và khi bệnh nhân xuất hiện biến chứng (với các trường hợp có biến chứng) hay xét nghiệm gần ngày ra viện nhất (đối với các trường hợp không có biến chứng sau mổ) bao gồm: Albumin, protein toàn phần trước

mổ và khi có biến chứng

CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

III.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU

III.1.1 SỰ PHÂN BỐ THEO TUỔI VÀ GIỚI

- Sự phân bố bệnh nhân theo giới

Bảng 3.1 Sự phân bố theo giới của bệnh nhân nghiên cứu:

Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu

Nhận xét: Trong 79 bệnh nhân nghiên cứu nhóm tuổi gặp nhiều

nhất là >50 với 50 trường hợp, chiếm 64,6% Tuối trung bình của các bệnh nhân tiến hành nghiên cứu là 57 tuổi Tuổi thấp nhất là

17 tuổi và cao nhất là 93

III.1.2 PHÂN BỐ THEO NGHỀ NGHIỆP

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Nhận xét: Nhóm chiếm tỷ lệ cao nhất là nông dân, chiếm 34,6%

Đứng thứ hai là nhóm bệnh nhân hưu trí 26,9% Còn lại là nhóm

khác có 19,2%, trong đó có người già là chủ yếu với 8/15 bệnh nhân và nhóm bệnh nhân là trí thức với 10,3% và công nhân 9,0%.

III.1.3 TIỀN SỬ

- Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào

Bảng 3.3 Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào của bệnh nhân

Tiền sử hút thuốc Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào chiếm

43,6% tổng số bệnh nhân nghiên cứu Trong đó: có 34/51 bệnh nhân hút thuốc chiếm 65,4% tổng số bệnh nhân nam

- Tiền sử uống rượu

Bảng 3.4: Tiền sử uống rượu của bệnh nhân

Tiền sử nghiện rượu Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Trong 78 bệnh nhân nghiên cứu có 22 bệnh nhân nghiện

rượu, chiếm 28,2 % Và chiếm 42,3% trong tổng số bệnh nhân nam

- Tiền sử bệnh tật của bệnh nhân

Bảng 3.5 Tiền sử bệnh tật của bệnh nhân

Tiền sử bệnh tật Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)

I.4 Thể trạng nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.6 Thể trạng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Nhận xét: Trong tổng số 78 bệnh nhân nghiên cứu có 51,3% bệnh

nhân gầy, trong đó chủ yếu là các bệnh nhân cao tuổi Có 43,6% bệnh nhân thể trạng trung bình và chỉ 4 bệnh nhân chiếm 5,1 % bệnh nhân thể trạng béo

III.2 VIÊM PHÚC MẠC CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NHIÊN CỨU

III.2.1 VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG

Bảng 3.7 Vị trí tổn thương của bệnh nhân nghiên cứu

Nhận xét: Có 58 bệnh nhân có tổn thương ruột non chiếm 74,4%

Trong đó, phần lớn là tổn thương tá tràng Tổn thương đại tràng chiếm 14,1%, và thủng dạ dày chiếm 11,5%

III.2.2 THỜI GIAN TỪ TRIỆU CHỨNG ĐẦU TIÊN TỚI KHI PHẪU THUẬT

Bảng 3.8 Thời gian từ triệu chứng đầu tiên đến khi được phẫu thuật

Thời gian Số bệnh nhân(n) Tỷ lệ(%)

Nhận xét: Số bệnh nhân vào viện trong vòng 24h kể từ khi có

triệu chứng đầu tiên là 34, chiếm 43,6% Nhiều thứ 2 là các bệnh nhân đến muộn, sau 72h chiếm 24,4% Còn lại là các bệnh nhân

đến trong vòng từ giờ 25 đến giờ 48 chiếm 21,8% và 49-72h là 10,3%.

III.2.3 PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT

Bảng 3.9 Phương pháp phẫu thuật của bệnh nhân

Phương pháp phẫu thuật Số bệnh nhân(n) Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Trong 78 bệnh nhân nghiên cứu thì có tới 66 bệnh nhân

được can thiệp mổ mở chiếm 84,6%, còn lại 12 bệnh nhân chiếm 15,4% được mổ nội soi

III.2.4 THỜI GIAN NẰM VIỆN

Bảng 3.10 Thời gian bệnh nhân nằm viện

Số ngày Số lượng Tỷ lệ (%) Số ngày Số

lượng

Tỷ lệ(%)

9 6 7,7 22 2 2,6

Thời gian nằm viện trung bình là 9,19 ngày

Nhận xét: 78 bệnh nhân trong nghiên cứu có thời gian nằm viện

trung bình là 9,19 ngày Trong đó, thời gian nằm viện ít nhất là 4 ngày, có 3 bệnh nhân chiếm 3,8% và nằm viện lâu nhất là 26 ngày,

có một bệnh nhân tương đương 1,3% Số còn lại rải rác từ trên 4 ngày đến dưới 26 ngày Trong tổng số bệnh nhân nghiên cứu, thời gian nằm viện 7 ngày là hay gặp nhất, có 16 bệnh nhân với 20,5%,tiếp sau là 8 ngày với 15 bệnh nhân chiếm 19,2% Ở 26 bệnh nhân

có biến chứng sau mổ thì thời gian nằm viện trung bình của nhóm này là 13 ngày Trong số này, 21 bệnh nhân là trên 50 tuổi, chiếm 80,8 % Có 4 bệnh nhân 31 – 40 tuổi chiếm 19,2 %

III.2.5 THỜI GIAN TRUNG TIỆN

Bảng 3.11 Thời gian trung tiện của bệnh nhân

Thời gian trung tiện Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Có 39 bệnh nhân chiếm 50% trung tiện trong khoảng

thời gian từ 48-72h, tiếp đó là 20 bệnh nhân trung tiện từ 72-96h, chiếm 25,6% Còn lại là 20,5% bệnh nhân trung tiện sau giờ thứ

96 và 3,8% bệnh nhân trung tiện sớm, trước 48h Thời gian trung tiện trung bình của 78 bệnh nhân nghiên cứu là 84h

III.3 BIẾN CHỨNG SAU MỔ VPM LIÊN QUAN ĐẾN CHĂM SÓC

III.3.1 BIẾN CHỨNG SAU MỔ

III.3.1.1 Tỷ lệ xảy ra biến chứng sau mổ

Bảng 3.12 Tỷ lệ xảy ra các biến chứng sau mổ

Nhận xét: Biến chứng nhiễm trùng vết mổ là cao nhất với 19 bệnh

nhân chiếm 24,4%, tiếp sau đó là biến chứng hô hấp 10,3%, sau đó

là loét do tì đè 5,1%, nhiễm trùng chân dẫn lưu 3,8%, biến chứng tim mạch 2,6% Trong đó, có 3 bệnh nhân có 2 biến chứng cùng xảy ra trên một bệnh nhân và 3 bệnh nhân có 3 biến chứng cùng

xảy ra trên một bệnh nhân Tỷ lệ xảy ra biến chứng chung trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 33,33% với 26/78 bệnh nhân có ít nhất 1 biến chứng.

III.1.1.2 Thời gian xuất hiện biến chứng

Bảng 3.12 Thời gian xuất hiện các biến chứng

Nhận xét: Ngày thứ 3 sau mổ nhiều bệnh nhân xuất hiện các biến

chứng nhất, chủ yếu là biến chứng nhiễm trùng Ngày thứ 5 sau

mổ xuất hiện nhiều loại biến chứng nhất là 4 loại Biến chứng xuấthiện muộn nhất là biến chứng hô hấp, xuất hiện vào ngày thứ 23 sau mổ

III.3.2 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG III.3.2.1 Nhiễm trùng

Bảng 3.14 Lâm sàng nhiễm trùng vết mổ và chân dẫn lưu

Nhận xét: Các bệnh nhân có nhiễm trùng thì 100% bệnh nhân có

biểu hiện sốt và đau nhiều tại vết mổ và chân dẫn lưu Nhiễm trùng chân dẫn lưu thì ờ mức độ sưng nề tấy đỏ, chưa có mủ Còn với nhiễm trùng vết mổ thì có 6/19 trường hợp có mủ chảy ra vết mổ

Theo dõi nhiệt độ, và tình trạng

đau tại vết mổ, chân dẫn lưu

Nhận xét: Trong số các bệnh nhân có nhiễm trùng, có 2 trường

hợp phải cắt chỉ và đặt dẫn lưu hút liên tục tương đương 9,1%, có

4 trường hợp phải cắt chỉ cách quãng chiếm 18,2%, công việc thay

băng vết mổ hàng ngày và theo dõi tình trạng đau, nhiệt độ trên tất

cả các bệnh nhân Thực hiện y lệnh thuốc được thực hiện đầy đủ trên tất cả các bệnh nhân

III.3.2.2 Biến chứng hô hấp

Bảng 3.16 Lâm sàng biến chứng hô hấp

Nhận xét: Tất cả các bệnh nhân có biến chứng hô hấp đều thở hôi

và môi khô 75% số bệnh nhân biến chứng hô hấp có nhiều đờm, 2bệnh nhân MKQ và 1 bệnh nhân có NKQ thì có tiếng lọc sọc ở canuyn và thở khò khè, 5 bệnh nhân ho nhiều chiếm 62,5%, và có

3 bệnh nhân có nhịp thở >24l/p chiếm 37,5% Có 2 bệnh nhân khó thở, SpO2 giảm chiếm 25%

Bảng 3.17 Xử trí điều dưỡng với biến chứng hô hấp