đánh giá kết quả điều trị hẹp phì đại môn vị bằng phẫu thuật nội so tại bệnh viện nhi trung ương

Phẫu thuật mở cơ môn vị ngoài niêm mạc điều trị bệnh HPĐMV theo kỹ thuật Fredet- Ramsted được xem là kỹ thuật điều trị chuẩn.. Tuy nhiên trên thực tế tại Việt Nam, cho đến nay các nghiên

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp phì đại môn vị (HPĐMV) là một bệnh lý tắc nghẽn đường tiêu hóa

do cơ môn vị dầy, cản trở sự lưu thông thức ăn từ dạ dày xuống tá tràng

Là một cấp cứu ngoại nhi có trì hoãn khá thường gặp ở trẻ em Bệnh chiếm tỷ lệ khoảng 1-5/1000 trẻ sơ sinh sống và chủ yếu gặp ở con trai, tỷ lệ trai/gái từ 4-6/1 [9], [15], [24]

Năm 1648, Fabricius Hildanus là người đầu tiên báo cáo bệnh nhân bị HPĐMV Năm 1887, Hirschprung báo cáo thêm 2 trường hợp, mô tả đầy đủ các dấu hiệu lâm sàng và chính xác tổn thương của bệnh Năm 1907 và sau đó năm

1912 Fredet và Ramsted đã giới thiệu kỹ thuật phẫu thuật mở cơ môn vị ngoài niêm mạc để điều trị bệnh, kỹ thuật này ngày nay mang tên hai ông [15]

Nôn ra sữa có khoảng trống là triệu chứng cơ bản thường gặp và đặc hiệu của bệnh Nôn thường xảy ra sau khi trẻ sinh một khoảng thời gian, trung bình từ 3-8 tuần [9], [11]

Chẩn đoán xác định HPĐMV dựa vào lâm sàng và hình ảnh học [9] Chụp dạ dày tá tràng có thuốc cản quang (chụp transit) để chẩn đoán HPĐMV, nay đang dần được thay thế bởi kỹ thuật siêu âm (SA) bởi tính ưu việt hơn, ít biến chứng, bệnh nhân không phải ăn tia, độ nhạy và độ đặc hiệu cao [5], [34], [69] Siêu âm ổ bụng được chỉ định để chẩn đoán sớm trong bệnh lý này

Điều trị HPĐMV nội khoa bảo tồn cũng có những thành công nhất định, xong tỷ lệ thất bại còn cao, biến chứng nhiều, thời gian nằm viện dài, nên không được phổ biến [67]

Phẫu thuật mở cơ môn vị ngoài niêm mạc điều trị bệnh HPĐMV theo kỹ thuật Fredet- Ramsted được xem là kỹ thuật điều trị chuẩn Đến nay, kỹ thuật này vẫn được sử dụng với những đường mổ khác nhau như đường trắng giữa trên rốn, đường trắng bên, đường ngang dưới sườn phải, đường vòng cung sát

trên rốn [24], [74] Các nghiên cứu cho thấy kết quả thành công cao nhưng thời gian điều trị, hồi sức sau phẫu thuật còn dài, một tỷ lệ đáng kể các biến chứng, yếu tố thẩm mỹ chưa cao [15], [32]

Từ năm 1987, phẫu thuật nội soi (PTNS) mở cơ môn vị để điều trị bệnh HPDMV được thực hiện cho kết quả thành công cao, có nhiều ưu điểm hơn phẫu thuật mở kinh điển [50], [63] Vì vậy PTNS nhanh chóng được áp dụng rộng rãi Đến nay, nhiều báo cáo cho thấy PTNS điều trị bệnh HPĐMV là phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn, tỷ lệ thành công cao, biến chứng thấp, thời gian điều trị sau phẫu thuật ngắn, yếu tố thẩm mỹ cao [17], [27], [50], [52], [63] Ở Việt Nam, trước đây và hiện nay, kỹ thuật Fredet- Ramstedt kinh điển vẫn đang được thực hiện ở các trung tâm phẫu thuật nhi [10] Từ năm 2008, PTNS để điều trị bệnh HPĐMV bắt đầu được áp dụng tại

BV Nhi Trung Ương và đạt kết quả bước đầu đáng khích lệ [4]

Hiện nay, PTNS điều trị HPĐMV được thực hiện một cách thường quy, thay thế hoàn toàn cho phẫu thuật mở tại Bệnh viện Nhi Trung Ương

Tuy nhiên trên thực tế tại Việt Nam, cho đến nay các nghiên cứu về vấn

đề này còn rất ít đặc biệt là áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh hẹp phì đại môn vị

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: ‘‘Đánh giá kết quả điều trị bệnh hẹp phì đại môn vị bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Nhi Trung Ương’’ với hai mục tiêu:

1- Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân hẹp phì đại môn vị đã được phẫu thuật nội soi mở cơ môn vị tại Bệnh viện Nhi Trung Ương, từ 12.2008 - 12.2013

2- Đánh giá kết quả điều trị bệnh hẹp phì đại môn vị bằng phẫu thuật nội soi mở cơ môn vị tại Bệnh viện Nhi Trung Ương, từ 12.2008 - 12.2013

Chương 1 TỔNG QUAN

Năm 1907 và sau đó năm 1912 Fredet và Ramsted đã giới thiệu kỹ thuật

mổ mở cơ môn vị ngoài niêm mạc để điều trị bệnh, kỹ thuật ngày nay mang tên hai ông [15]

Từ năm 1987, mở cơ môn vị bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng đã được áp dụng đem lại hiệu quả cao, an toàn và có giá trị thẩm mỹ [17], [52], [72] Tại Việt Nam, trong 10 năm từ 1981 đến 1990, Bệnh Viện Nhi Trung Ương đã có 93 bệnh nhi được phẫu thuật vì hẹp môn vị phì đại (Nguyễn Xuân Thụ và Cộng sự, 1991) [10]

Năm 2008: Kỹ thuật mở cơ môn vị bằng phẫu thuật nội soi được áp dụng tại BV Nhi Trung Ương, kết quả bước đầu có khả quan [4] Đến nay kỹ thuật này trở thành thường quy nhưng các nghiên cứu về vấn đề này còn rất ít

1.2 SƠ LƯỢC VỀ PHÔI THAI, PHÔI THAI SINH LÝ HỌC VÀ GIẢI PHẪU CỦA DẠ DÀY

1.2.1 Sơ lược về phôi thai và phôi thai sinh lý học

Dạ dày hình thành là do một phần của tiền tràng giãn thành hình thoi vào tuần thứ 4 Những tuần lễ tiếp theo dạ dày tiếp tục tăng trưởng và thay đổi hình dáng, tư thế, dạ dày quay 90 quanh trục dọc để cho thành sau nằm ngang sang bên trái và thành trước nằm sang bên phải, cùng lúc đó thành sau tăng

trưởng nhanh hơn thành trước hình thành bờ cong lớn, bờ cong nhỏ và xoay theo trục trước sau đoạn dưới di chuyển lên trên sang phải, đoạn trên sang trái

và hơi xuống dưới Trong khi đó sự phát triển của biểu mô làm cho lòng ruột được tái tạo từ tháng thứ 3 lúc này biểu mô nội bì của ống tiêu hóa từ dạ dày trở xuống trở thành biều mô đơn Sự tạo mô của tầng cơ ống tiêu hóa từ tháng thứ 2 và kết thúc vào tháng thứ 5 Những co bóp của tầng cơ ống tiêu hóa theo kiểu nhu động ruột xảy ra vào tháng thứ 4 cùng lúc đó các tuyến ống tiêu hóa, các enzym dạ dày, tế bào viền của tuyến đáy vị cũng đã biệt hóa, gan bắt đầu tiết mật vào tháng thứ 4 [7]

Tóm lại bộ máy tiêu hóa hoàn thành sự phát triển sớm cả về hình thái cấu tạo lẫn hoạt động chức năng trước khi trẻ ra đời khá lâu

Điều này có thể nhận thấy trên siêu âm hoạt động của dạ dày từ tháng thứ 4 trở đi hay mầu đặc biệt của cứt su trong những tháng cuối

mạch phía dưới bắt đầu từ rãnh giữa môn vị và tá tràng to, rõ đổ về tĩnh mạch

vị mạc nối phải gọi là tĩnh mạch Mayo Thần kinh phó giao cảm chi phối dạ dày là thần kinh X, thần kinh giao cảm từ hạch giao cảm ngực thứ 6 - 9

Dạ dày cấu tạo có 4 lớp từ ngoài vào trong: lớp thanh mạc, lớp cơ trơn, lớp dưới niêm mạc và lớp niêm mạc Lớp cơ dạ dày có 3 lớp, lớp ngoài hướng dọc, lớp giữa hướng vòng, lớp trong hướng chéo

Phần môn vị, lớp cơ dọc đã tập hợp lại và tiếp tục đi xuống, lớp cơ chéo mỏng dần chỉ thấy rõ ở vùng hang môn vị, ngược lại lớp cơ vòng càng xuống dưới càng dày lên, cuối ống môn vị thì dày đột ngột tạo nên một vòng cơ thắt gọi là môn vị, cơ này kiểm soát sự lưu thông của dạ dày [6]

1.3 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ SINH BỆNH

Hẹp phì đại môn vị theo nhiều tác giả là một bệnh bẩm sinh

Trường hợp bệnh biểu hiện sớm nhất là ở một thai nhi 7 tháng được phát hiện thấy trong khi mổ tử thi [73] Nhiều trường hợp khác có biểu hiện bệnh ngay từ sau khi sinh và phẫu thuật được tiến hành ngay ở tuổi sơ sinh cũng đã được báo cáo [14], [24], [73]

Mặc dù cơ chế của bệnh chưa thật rõ ràng nhưng một số giả thuyết cũng

đã được đưa ra:

Một số tác giả cho rằng HPĐMV có liên quan tới các hormone kiểm soát môn vị Nồng độ gastrin cao làm tăng số lượng tế bào sinh trưởng trong cơ dạ dày, đã được ghi nhận ở các bệnh nhân bị HPĐMV [41], [65] Người ta cũng gây được bệnh HPĐMV tương tự như ở người bằng cánh tiêm petagastrin cho chó con [40]

Một số nghiên cứu khác đã nhận thấy có những bất thường trong chi phối thần kinh ở môn vị Số lượng hạch thần kinh ở môn vị đã bị giảm xuống hoặc do những thay đổi thoái hóa có liên quan đến việc thần kinh phế vị bị

kích thích quá mức hoặc do chưa trưởng thành Các nghiên cứu bằng kính hiển vi điện tử cho thấy các trục thần kinh cũng bị thoái hóa [42]

Nhiều nghiên cứu tiến hành xem xét các sợi thần kinh peptid ở hạch thần kinh của cơ môn vị và có sử dụng kỹ thuật miễn dịch tổ chức cho thấy số lượng các sợi thần kinh hoạt hóa các polypeptid đường tiêu hóa có hoạt động vận mạch, peptid thần kinh Y, peptid giải phóng gastrin trong lớp cơ vòng của bệnh nhân HPĐMV bị giảm xuống đáng kể [61]

Yếu tố di truyền và gia đình được nhiều tác giả đề cập đến [25], [26] Khoảng 6,9 % số bệnh nhân HPĐMV có bố hoặc mẹ đã bị bệnh này, nếu mẹ

bị bệnh khả năng các con bị bệnh cao hơn gấp 4 lần so với bố bị bệnh, đã có thông báo một gia đình có mẹ bị HPĐMV và 5 trong số 7 người con cũng bị bệnh [15], [25]

Hicks và cộng sự cũng báo cáo 3 trẻ gái sinh ba cùng bị bệnh [36]

Tóm lại bệnh HPĐMV hiện nay được cho là bệnh do yếu tố di truyền kết hợp với rất nhiều yếu tố khác gây nên Hậu quả là rối loạn hoạt động của cơ môn vị làm cho cơ này bị phì đại, biểu hiện bệnh ở giai đoạn trẻ em Nghiên cứu theo dõi lâu dài các trường hợp đã điều trị bằng phẫu thuật ‘‘khỏi’’ không còn thấy ảnh hưởng của các yếu tố trên nữa: không thấy có tái phát, không thấy có sự khác biệt về bệnh lý dạ dày và lưu thông thức ăn của dạ dày với người không bị bệnh trong cùng quần thể [66]

1.4 SINH LÝ BỆNH VÀ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH LÝ

1.4.1 Sinh lý bệnh

Trẻ nôn, mất dịch dạ dày kèm theo với mất H+ và Cl- Sự mất dịch này khác với các nguyên nhân gây nôn trong trường hợp môn vị mở (mất dịch dạ dày kèm theo mất dịch tụy, dịch mật, dịch ruột) Giảm clo huyết, giảm kali huyết nhiễm kiềm chuyển hóa là rối loạn sinh hóa đặc thù trong bệnh HPĐMV [45]

Giảm thải Na+ và HCO3- đường tiểu để bù lại sự mất H+ và Cl- làm cho nhiễm kiềm chuyển hóa Khi nôn kéo dài gây thiếu hụt thể tích dịch ngoài tế bào, tăng thải K và H nước tiểu để giữ duy trì hàm lượng Na+ và thể tích dịch Thời gian đầu kiềm hóa nước tiểu sau đó trở thành toan hóa nước tiểu (axit niệu nghịch lý) Đây là dấu hiệu của sự mất nước kéo dài, lâm sàng mất thể tích dịch nặng và thiếu hụt nặng tổng lượng K+ của cơ thể Mức độ rối loạn cân bằng điện giải phụ thuộc vào khoảng thời gian nôn trước khi hồi sức

4.1.2 Tổn thương giải phẫu bệnh lý

* Đại thể

Dạ dày giãn to

Môn vị có hình dáng của u cơ dài đường kính khoảng 20x12 mm, bề dày lớp cơ môn vị dầy ≥ 4mm Khối u chắc, bóng, ranh giới rõ [9], [57]

Các mạch máu của môn vị kéo dài và dát mỏng

Khối u nhỏ dần về phía dạ dày, không có ranh giới rõ rệt giữa phần cơ bệnh lý và phần cơ bình thường Về phía tá tràng thì ngược lại, khối u dừng lại đột ngột, ranh giới giữa u và tá tràng rõ rệt

Niêm mạc của tá tràng lõm vào giữa lớp cơ của tá tràng và cơ của môn vị tạo thành một túi cùng rất dễ bị thủng khi mở cơ môn vị về phía tá tràng Ranh giới của tá tràng và môn vị được đánh dấu bằng sự thay đổi mầu sắc: mầu lóng lánh của u cơ môn vị và mầu hồng xám của tá tràng [22] hoặc bởi tĩnh mạch môn vị [15]

* Vi thể

Lớp thanh mạc môn vị bình thường Lớp cơ vòng môn vị phì đại tăng cả

về số lượng và kích thước tế bào gây chèn ép vào lớp niêm mạc ống môn vị bình thường làm chít hẹp một phần hoặc hoàn toàn ống môn vị [9]

Nghiên cứu dưới kính hiển vi điện tử, Dieler và cộng sự thấy sự tăng sinh bất thường số lượng các sợi cơ trơn do phân bào và đồng thời tăng lượng nguyên sinh chất, tăng sinh các ty lạp thể, thoái triển như co rút, sưng phù hoại tử các tế bào cơ trơn Những thay đổi của nhân như biến dạng màng nhân

và các hạt nhân xuất hiện Một số trường hợp có sự biến đổi bất thường ở các sợi trục thần kinh và ở đám rối thần kinh cơ ruột [21]

1.5 DỊCH TỄ HỌC

Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 1- 4 /1000 trẻ sơ sinh sống tùy từng tác giả [71] Chủng tộc: gặp nhiều ở người da trắng Bắc Mỹ và Châu âu ít gặp hơn ở Châu Mỹ La Tinh và Châu Á, hiếm gặp ở người da đen [59]

Ở châu á theo một nghiên cứu tại Singapore trong 2 năm 1972- 1974 thấy tỷ lệ mắc bệnh trung bình 0,205/1000 trong 141215 trẻ sơ sinh sống [13],

tỷ lệ mắc khác nhau về nguồn gốc (Trung Quốc: 0,212; Malay: 0,097; Ấn Độ: 0,35 và nguồn gốc khác là 0,296) và tỷ lệ nam/nữ là 8/1 [12]

Giới: chủ yếu gặp ở trẻ trai, tỷ lệ trai/gái 4-6/1 và thường gặp ở con đầu lòng Tuổi mắc: chủ yếu gặp ở trẻ 3-6 tuần tuổi hiếm gặp ở trẻ lớn

Một số nghiên cứu gần đây cho thấy có tỷ lệ mắc cao hơn ở trẻ vùng nông thôn, trẻ ăn sữa ngoài (trẻ bú bình) hay gặp vào mùa đông xuân (từ tháng 11 đến tháng 3) [29], [70]

1.6 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

1.6.1 Nôn ra sữa có khoảng trống

Khoảng trống là khoảng thời gian sau khi sinh trẻ ăn uống hoàn toàn

bình thường đến khi xuất hiện nôn Trong khoảng thời gian này, trẻ bú và phát triển cơ thể bình thường, không nôn

Mặc dù các triệu chứng của hẹp phì đại cơ môn vị có thể xuất hiện sớm ngay sau khi sinh hoặc rất muộn, có khi sau 5 tháng mới biểu hiện, thậm chí

có trường hợp phát hiện bệnh khi trẻ 8 tuổi theo báo cáo của Trần Ngọc Bích năm 1999 [1], nhưng nói chung ở đa số bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng sau khi sinh một khoảng trống từ 3 đến 6 tuần [5], [15]

1.6.2 Nôn ra sữa

Nôn có các biểu hiện rất đặc hiệu:

Nôn xuất hiện muộn sau bữa ăn

Nôn vọt, nôn thành tia, nôn dễ dàng, số lượng nhiều

Nôn ra sữa và cặn sữa không có dịch mật

Nôn xuất hiện trên một trẻ rất đói và thèm ăn và ăn tốt

Có thể nôn liên tiếp sau đó ngừng lại rồi lại bắt đầu nôn

Lúc đầu nôn sau ăn, về sau nôn muộn sau vài lần ăn Trẻ thường nôn trong khoảng từ 30 - 60 phút sau khi ăn

Đôi khi chất nôn có màu nâu do các mao mạch của dạ dày, thực quản bị giãn, vỡ do viêm sau nhiều lần nôn Nôn nhiều làm cho bệnh nhân mất nước, sụt cân, tao bón, đái ít Bệnh nhân có biểu hiện kiềm do mất nhiều Clo

Bệnh cảnh nôn đặc biệt: nôn sớm ngay sau khi sinh khi có sự kết hợp HPĐMV và luồng trào ngược dạ dày thực quản, do thoát vị một phần dạ dày qua khe thực quản Trong trường hợp này tỷ lệ nôn có máu cao gấp 6 lần trong HPĐMV đơn thuần [11]

1.6.3 Khám toàn trạng

Do trẻ nôn nhiều dẫn đến các rối loạn trên lâm sàng khi thăm khám Khi thăm khám trẻ nên được tiến hành trong môi trường ấm và trẻ không quấy khóc hoặc khi trẻ ngủ

Tình trạng mất nước là rất quan trọng nên được đánh giá đầu tiên và đặc biệt chú ý tới tinh thần của trẻ (đánh thức trẻ nếu trẻ ngủ), tình trạng mắt, thóp, da, môi, nước mắt

Dấu hiệu rối loạn tuần hoàn xuất hiện khi trẻ bị mất nước nhiều, khi đó lượng nước tiểu cũng giảm

Nhịp thở tăng khi trẻ bị rối loạn thăng bằng kiềm toan

Giảm sút cân nặng cũng biểu hiện một phần do mất nước

Vàng da khoảng 2% do tăng bilirubil giám tiếp nguyên nhân theo đa số các tác giả là do thiếu hụt men gan glucoronyl transferase Vàng da thường hết sau phẫu thuật từ 5 - 10 ngày [15]

1.6.4 Khám bụng

Trẻ nên được đặt ống thông dạ dày làm xẹp dạ dày trước

Nhìn: thường thấy vùng dưới rốn lõm, vùng trên rốn trướng

- Sóng nhu động của dạ dày có thể xuất hiện tự nhiên hoặc sau khi cho trẻ ăn, uống nước đường hay kích thich da bụng Sóng nhu động của dạ dày thường có trong bệnh cảnh của HPĐMV nhưng không là đặc trưng của bệnh

- Hiếm hoặc không thấy có nhu động ruột

Sờ nắn bụng tìm u cơ môn vị

Sờ thấy u cơ môn vị là triệu chứng đặc hiệu và có giá trị chẩn đoán, tỷ lệ

sờ thấy u cơ tùy theo từng báo cáo và tất nhiên còn phụ thuộc và kinh nghiệm lâm sàng của từng bác sỹ [15] Theo Tandoh SFR (1992) tỷ lệ sờ thấy u cơ là 59.5% [68], theo P.H.Phúc (2000) tỷ lệ này là 57.1% [9] Đó là một khối chắc nhẵn như quả táo, di động nằm ở vùng thượng vị ngay phía trên rốn, dưới sườn bên phải sát cột sống, đôi khi ngay trên đường giữa Trong trường hợp nghi ngờ thì người khám phải sờ nắn kỹ để phân biệt giới hạn của khối tránh nhầm với góc gan, hay cực trên thận phải Khó xác định u cơ khi mà dạ dày căng, khi trẻ khóc cơ thẳng bụng căng, che khuất bởi gan Dễ thấy khi trẻ đến muộn gầy, bụng xẹp [11]

1.6.5 Hẹp phì đại môn vị ở trẻ sơ sinh

Trẻ có biểu hiện ngay ở thời kỳ sơ sinh, các triệu chứng không điển hình (khoảng 5%) đặc biệt ở trẻ đẻ non và thấp cân, các dấu hiệu lâm sàng là nôn nhưng không nôn vọt, bụng chướng, nhu động dạ dày không rõ, khám bụng khó thấy được u cơ môn vị, dấu hiệu thèm bú không rõ như trẻ lớn hơn Chẩn đoán HPĐMV ở trẻ sơ sinh chủ yếu dựa vào siêu âm và hình ảnh Xquang Trong trường hợp này thường kết hợp với các dị tật bẩm sinh khác ở đường tiêu hóa như teo thực quản, rò khí thực quản, thoát vị hoành, bất thường quay của ruột nên thường phải can thiệp phẫu thuật sớm [73]

1.6.6 Hẹp phì đại môn vị ở trẻ lớn

Rất hiếm gặp và có triệu chứng lâm sàng không điển hình Triệu chứng nôn và đau bụng vùng trên rốn âm ỉ từng đợt, nắn có u vùng trên rốn dễ nhầm với bệnh viêm loét dạ dày tá tràng và u dạ dày, hẹp môn vị thứ phát Chẩn đoán dựa vào chụp dạ dày có cản quang, nội soi dạ dày, siêu âm ổ bụng nhưng có khi chỉ chẩn đoán được trong khi mổ [11]

1.7.1 Chụp bụng không chuẩn bị tư thế đứng

* Năm 1971 Rggs và Long L đã mô tả dấu hiệu cơ bản sau:

- Dạ dày dãn, bóng hơi dạ dày ở phía trên ngang với bờ dưới đốt sống L2

- Kích thước bóng hơi dạ dày > 7 cm

- Dạ dày chứa nhiều khí

- In dấu rõ của sóng nhu động

- Hình ảnh đốm của các chất chứa trong dạ dày

- Thành hang vị dày

- Ít hoặc không có hơi ở trong ruột

Hình 1.1 Hình ảnh dạ dày giãn, bóng hơi dạ dày lớn,chứa nhiều khí,

ít hơi trong ruột ở bệnh nhân HPĐMV [53]

Theo các tác giả thì:

+ Nếu có từ ≥ 5 tiêu chuẩn thì có thể chẩn đoán HPĐMV

+ Nếu có từ 2-4 dấu hiệu trên thì chỉ được phép nghi ngờ

Tuy nhiên những hình ảnh trên khó có thể phân biệt được với các nguyên nhân khác như: hẹp môn vị, hẹp tá tràng trên bóng vater do màng ngăn hoặc

co thắt môn vị

Vì vậy giá trị chẩn đoán của x quang bụng không chuẩn bị không cao chỉ

có tính chất gợi ý và không có giá trị chẩn đoán

1.7.2 Chụp dạ dày tá tràng có bơm thuốc cản quang (chụp transit)

Được Lewade mô tả kỹ thuật năm 1912, áp dụng để chẩn đoán HPĐMV Sau đó năm 1932, Meiweissen và Sloof mô tả các hình ảnh x quang trong HPĐMV

Trên phim chụp dạ dày có cản quang cho thấy các dấu hiệu sau:

Các hình ảnh trực tiếp

- Ống môn vị kéo dài khoảng 2cm, nhỏ như sợi chỉ, dấu hiệu “sợi dây”

- Dấu hiệu “hai đường day” tạo nên bởi hai hoặc ba đường song song

nhỏ như sợi chỉ do baryt chảy qua lòng ống môn vị hẹp

Các hình ảnh gián tiếp

- Dạ dày, hang vị giãn

- Tăng co bóp

- Thuốc qua môn vị chậm, thuốc ít đọng ở dạ dày trên 1 giờ

Khi chụp x quang nên quan sát theo dõi trên màn chiếu rồi mới chụp thì

tỷ lệ thấy được các hình ảnh trực tiếp sẽ cao

Chụp dạ dày có cản quang có ưu thế là có thể cho phép phát hiện các bệnh phối hợp như hội chứng trào ngược dạ dày thực quản, tắc tá tràng

Phương pháp này có độ nhạy tới 95%, tuy vậy còn phụ thuộc vào kinh nghiệm của người đọc [11], [35]

Nhược điểm của x quang là trẻ bị tia x, có thể hít phải thuốc cản quang

do hội chứng trào ngược nên hiện nay ít áp dụng, tùy vào từng bệnh cảnh

Hình 1.2 Dấu hiệu “sợi dây” trên phim chụp transit ở bệnh nhân HPĐMV trích dẫn từ “Pyloromyotomy” trong Operative pediatric surgery 7 th [49]

1.7.3 Nội soi dạ dày

Hình ảnh nội soi của HPĐMV là ống môn vị hẹp, kéo dài, không đưa ống soi qua môn vị được, lớp cơ của môn vị phì đại lồi vào trong lòng của hang vị trông giống như hình ảnh cổ tử cung

Các dấu hiệu gián tiếp khác như hang vị giãn, dạ dày tăng co bóp

Qua nội soi còn phát hiện tình trạng viêm loét niêm mạc dạ dày thực quản nếu có hoặc các bệnh lý phối hợp khác như: túi thừa dạ dày, luồng trào ngược dạ dày thực quản

Tuy nội soi có giá trị chẩn đoán cao nhưng cũng ít được áp dụng ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi, nội soi chỉ nên áp dụng trong trường hợp các phương pháp chẩn đoán khác không rõ ràng hoặc triệu chứng lâm sàng HPĐMV gặp ở trẻ lớn

1.7.4 Siêu âm chẩn đoán

Năm 1977, Teel và Smith lần đầu tiên đã báo cáo việc sử dụng siêu âm

để chẩn đoán HPĐMV [68] Từ đó đến nay siêu âm được sử dụng rộng dãi và

là một cận lâm sàng chính trong chẩn đoán bệnh lý này với độ nhạy từ 100% và độ đặc hiệu đạt đến 100% tùy theo từng báo cáo [35], [69] Tuy nhiên nó còn phụ thuộc vào chủ quan của người làm siêu âm, kinh nghiệm, phương tiện chẩn đoán

Vì vậy đây là một công cụ đặc biệt hữu ích cho chẩn đoán bệnh lý này Các hình ảnh điển hình trên siêu âm:

Trên mặt cắt dọc: hình ống trụ có thành dày, hình “càng cua” tạo nên bởi hình giảm âm tương ứng với phần cơ bị phì đại còn trung tâm tăng âm tương ứng với ống môn vị hẹp Trên mặt cắt dọc này đo được chiều dài, bề dày cơ môn vị Trên mặt cắt ngang: ống môn vị có dạng “hình bia” hoặc “mắt bò” hình tăng âm ở trung tâm tương ứng với ống môn vị và vòng giảm âm ở xung quanh tương ứng với bề dầy cơ môn vị

+ Chiều dầy lớp cơ ≥ 4mm (3 ÷ 5mm)

+ Chiều dài của ống môn vị ≥ 16mm (14 ÷ 20mm)

+ Đường kính ngang của ống môn vị ≥ 14 mm (12 ÷ 16mm)

Có sự khác nhau này là do có sự khác nhau về tuổi và thể trạng của trẻ

và chưa có sự thống nhất giữa các tác giả [20], [35] Nhưng các tác giả đều thống nhất với giá trị bình thường của trẻ dưới 3 tháng tuổi là:

- Chiều dầy lớp cơ = 1 ± 0,3mm.(dấu cộng)

- Chiều dài ống môn vị = 10 ± 2mm

- Đường kính ngang ống môn vị = 8 ± 2mm

+ Quan sát đánh giá sự suy năng của ống môn vị cũng là rất quan trọng cho thấy sự lưu thông qua ống môn vị rất hạn chế

Ngoài ra còn có thể thấy các dấu hiệu phụ khác như:

- Dạ dày giãn, tăng nhu động dạ dày

Hai dấu hiệu được coi là hai tiêu chuẩn cơ bản để chẩn đoán HPĐMV trên siêu âm [3], [68] là:

+ Chiều dầy cơ môn vị ≥ 4mm

+ Chiều dài cơ môn vị ≥ 16mm

Các hình ảnh dương tính và âm tính giả hay gặp trong siêu âm

- Dương tính giả: khi mặt cắt ngang và dọc qua môn vị đang co thắt, hoặc mặt cắt đi không chính giữa, không vuông góc bị xiên, chếch

- Âm tính giả: Hình ảnh giả giầu âm ở các vị trí 3-6-9-12 giờ, đặc biệt trên mặt cắt dọc, nên khó đo được bề dày cơ môn vị dễ cho kết quả âm tính giả

Do vậy trong các phương pháp chẩn đoán hình ảnh sử dụng trong chẩn đoán HPĐMV thì siêu âm tỏ ra là ưu việt hơn cả nhanh, đơn giản, chính xác,

an toàn Trong trường hợp nghi ngờ là HPĐMV thì có thể siêu âm lại nhiều lần để theo dõi và chẩn đoán Siêu âm còn có thể thăm khám các cơ quan khác tìm và phát hiện các bệnh lý phối hợp như: luồng trào ngược dạ dày thực quả, dị tật tiết niệu, tim bẩm sinh.vvv Ngoài ra siêu âm còn để theo dõi sự tiến triển của u cơ sau điều trị phẫu thuật

1.7.5 Xét nghiệm máu

Điện giải đồ: Na, K, Cl đều giảm do nôn nhiều mất nước, điện giải Khí máu: có biểu hiện nhiễm kiềm chuyển hóa (HCO3‾)

Hematocrit tăng do mất nước, máu cô đặc

Protid máu giảm do nôn kéo dài và tình trạng suy dinh dưỡng

1.8 CHẨN ĐOÁN

1.8.1 Chẩn đoán xác định hẹp phì đại môn vị

Lâm sàng nôn ra sữa có khoảng trống và khám bụng sờ thấy u cơ môn vị thì chẩn đoán xác định HPĐMV mà không cần thiết phải làm thêm bất kỳ xét nghiệm nào khác

Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và siêu âm hình ảnh u cơ rõ thì chẩn đoán xác định Cần khám lại nhiều lần nếu triệu chứng không rõ

Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và Xquang nếu không có điều kiện hoặc không có kinh nghiệm làm siêu âm hiện nay ít được áp dụng hoặc là để chẩn đoán phân biệt

Hiếm khi phải kết hợp cả lâm sàng, siêu âm, Xquang để chẩn đoán xác định

1.8.2 Chẩn đoán phân biệt

Luồng trào ngược dạ dày thực quản: nôn và trớ sớm ngay sau khi sinh, bệnh nhân ít khi có biểu hiện mất nước, khám bụng không có biểu hiện gì đặc biêt Chẩn đoán xác định bằng chụp dạ dày

Tắc tá tràng trên bóng vater: Trẻ cũng nôn sữa chẩn đoán xác định dựa vào hình ảnh hai mức nước và hơi trên phim chụp bụng đứng không chuẩn bị Teo môn vị: trẻ nôn sữa sớm chẩn đoán dựa vào siêu âm, chụp lưu thông

có các triệu chứng gợi ý của bệnh chính, chụp CT sọ giúp chẩn đoán xác định Bệnh nhiếm khuẩn nặng: nôn, triêu chảy, chướng bụng, cần khám đánh giá một cách cẩn thận tỷ mỷ

Do chế độ ăn gây rối loạn tiêu hóa: thay đổi chế độ ăn sẽ hết

Hội chứng sinh dục thượng thận thể mất muối: nôn và ỉa chảy, trẻ gái có biểu hiện ái nam, ái nữ, trẻ trai có dương vật to

1.9 ĐIỀU TRỊ

Dù điều trị HPĐMV bằng bất kỳ phương pháp nào cũng cần bắt đầu bằng điều chỉnh các rối loạn nước và điện giải và thăng bằng kiềm toan Khi

chẩn đoán được xác định cần ngừng cho ăn bằng đường miệng, đặt sonde hút dịch dạ dày và bắt đầu truyền dịch

1.9.1 Điều trị nội khoa bảo tồn

Áp dụng đầu tiên ở Châu Âu: ăn nhiều bữa với số lượng ít sữa hoặc đường dextro, tư thế chống nôn phải mất hàng tháng và tỷ lệ thành công thấp Theo báo cáo của các Bác sĩ Thụy Điển điều trị bằng nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch đơn thuần cũng thất bại

Điều trị bằng các thuốc chống co thắt là một phương pháp vẫn còn được

sử dụng cho đến ngày nay, tuy nhiên đây là phương pháp đòi hỏi thời gian nằm viện kéo dài, biến chứng nhiều, nên ngày nay chỉ còn được áp dụng ở một số trung tâm hoặc điều trị bổ trợ trước, sau phẫu thuật [54], [62] Nghiên

cứu mới đây theo Takeuchi M, et al (2013) điều trị atropin tĩnh mạch tỷ lệ

thành công chiếm 78.9%, số còn lại 21.1% phải chuyển phẫu thuật [67]

1.9.2 Nong môn vị bằng bóng

Dùng một Catheter có gắn bóng ở đầu, đặt cho qua dạ dày xuống tá tràng Sau đó bơm căng bóng kéo ngược trở lại dạ dày để nong dần môn vị Đây là một can thiệp tránh được phẫu thuật nhưng kết quả không chắc chắn nên cũng ít được sử dụng hoặc chỉ để điều trị bổ trợ trước hoặc sau phẫu thuật

Nghiên cứu của Hayashi AH (1990)(n=6) không có trường hợp nào thành công

hoàn toàn, 3 trường hợp không nong được, 2 trường hợp nong được 1 phần, các trường hợp này sau đó đều được phẫu thuật mở cơ môn vị, có 1 trường hợp nong được môn vị hoàn toàn nhưng tổn thương niêm mạc môn vị [33]

1.9.3 Điều trị bằng phẫu thuật

Trước năm 1912, HPĐMV đã được điều trị phẫu thuật thành công bao gồm: Nối vị tràng, tạo hình môn vị và nong môn vị qua đường mở thông dạ dày Năm 1912 Ramstedt hoàn chỉnh kỹ thuật của Fredet thì phương pháp phẫu thuật này nhanh chóng được chấp nhận rộng rãi

Đến nay ở Mỹ và hầu hết các quốc gia khác trong đó có Việt Nam thì phẫu thuật mở cơ môn vị ngoài niêm mạc là phương pháp điều trị phổ biến nhất, cho bệnh HPĐMV [23], [24], [58] Hiện nay, PTNS mở cơ môn vị đang dần thay thế cho phẫu thuật mở vì những ưu điểm của phẫu thuật này [18], [30], [43], [50], [51], [63]

1.9.3.1 Mở cơ môn vị bằng phẫu thuật mở

Tuy có thể tiến hành phẫu thuật bằng gây tê tại chỗ nhưng ngày nay đều gây mê nội khí quản vì tiến hành phẫu thuật thuận lợi và an toàn hơn

Cách thức tiến hành phẫu thuật

Đường rạch da vào ổ bụng, có thể theo một trong các đường: đường trắng giữa trên rốn, đường cổ điển theo Fredet năm 1908 Đường chéo góc trên bên phải theo Robertson năm 1940 Đường cạnh cơ thẳng to bên phải Đường ngang dưới sườn phải theo Richkham năm 1940 Tại Bệnh Viện Nhi trước khi có phẫu thuật nội soi cũng dùng đường rạch da ngang dưới sườn phải để vào ổ bụng vì cho phép tiêp cận trực tiếp với môn vị và sẹo mổ chấp nhận được [8] Đường mổ vòng cung sát trên rốn theo Tan và Bianchi năm

1986, báo cáo của Trần Ngọc Bích năm 2000, cho kết quả khá thẩm mỹ [2]

Hình 1.4 Minh họa đường rạch da vòng cung sát trên rốn (phẫu thuật mở), trích từ “Pyloromyotomy” trong Operative pediatric surgery 7 th [49]

Tìm và đưa u cơ môn vị ra ngoài ổ bụng Môn vị được giữ bởi ngón các

và ngón trỏ của phẫu thuật viên dọc theo hình dáng u cơ Dùng dao rạch một đường dọc theo chiều dài u cơ, qua thanh mạc –cơ Tách dần đường rạch nhẹ nhàng từng phần bằng dụng cụ cho tới khi lộ rõ lớp niêm mạc, lớp này phồng lên ngang mức với thanh mạc, cầm máu mép đường rạch, đưa môn vị trở lại ổ bụng và đóng bụng theo giải phẫu

Theo Hight DW năm 1981, thì cuối đường rạch môn vị về phía tá tràng, rạch theo hình chữ V để tránh biến chứng thủng niêm mạc [37]

Hình 1.5 Minh họa phẫu thuật mở cơ môn vị ngoài niêm mạc (phẫu thuật mở) (Trích “Pyloromyotomy” trong Operative pediatric surgery 7 th [49])

Hậu phẫu

Kháng sinh dự phòng được sử dụng tùy từng tác giả Trong trường hợp

có thủng niêm mạc thì các tác giả đều khuyên dùng

Rút sonde dạ dày sau khoảng 24 giờ, các trường hợp có thủng niêm mạc thì lưu sonde dạ dày lâu hơn có thể 2-3 ngày để giảm áp dạ dày

Cho ăn sau khoảng 24 giờ khi nhu động ruột đã phục hồi hoàn toàn, nếu trẻ nôn thì cho ăn muộn hơn và kết hợp nuôi dưỡng tĩnh mạch đến khi trẻ ăn được hoàn toàn

Biến chứng

Thủng niêm mạc môn vị trong phẫu thuật, nôn kéo dài sau phẫu thuật do không mở hết cơ môn vị là biến chứng thường gặp nhất của phẫu thuật này

Theo Max Well tỷ lệ các biến chứng này là 0.8-8% ở các trung tâm chuyên khoa, có thể đến 12-24% ở các trung tâm không chuyên, trong nghiên cứu của Max Well tỷ lệ này là 3% (n=66) [45] Một số biến chứng khác như: nhiễm trùng vết mổ, bục vết mổ, sổ thành bụng cũng hay gặp ở phẫu thuật này

1.9.3.2 Mở cơ môn vị bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng

Đây có lẽ là phẫu thuật nội soi thực sự đầu tiên thực hiện trong nhi khoa Trên thế giới mở cơ môn vị bằng phẫu thuật nội soi điều trị hẹp phì đại môn vị được thực hiện từ năm 1987 và phương pháp này nhanh chóng được chấp nhận Đã có nhiều báo cáo cho thấy đây là phương pháp điều trị có nhiều ưu điểm hơn phẫu thuật mở [18], [28], [30], [50], [51], [60], [63] Tại Bệnh Viện Nhi Trung Ương bắt đầu áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị HPĐMV từ cuối năm 2008, cho đến nay phẫu thuật này đã được tiến hành một cách thường quy Phương pháp này cơ bản được tiến hành như nhau nhưng cách đặt trocar đầu tiên ở rốn bằng kỹ thuật mở hay chọc bằng kim đầu tù Veress và mở thêm

2 hay 3 cổng nữa còn chưa thống nhất, tùy thuộc vào từng tác giả Đa số các tác giả hiện nay chỉ mở thêm 2 cổng [51] Theo Hamara (1995) thì mở thêm 3 cổng vào: 2 cổng đối diện vùng trên thượng vị, để cố định môn vị và một cổng chính giữa hai cổng này để đưa dụng cụ mở cơ môn vị [32]

Hình 1.6 Minh họa vị trí các cổng làm việc trong PTNS mở cơ môn vị, (Trích từ “Pyloromyotomy” trong Operative pediatric surgery 7 th [49])

Việc sử dụng dao chuyên dụng để rạch một đường nông lên u cơ môn vị được thực hiện một cách thường quy Một số nghiên cứu mới đây cho thấy dùng móc nội soi đốt điện tạo một đường rạch lên cơ môn vị cũng cho kết quả tốt, không thấy sự khác biệt có ý nghĩa Dùng móc đốt điện tạo ra một trường

mổ không chảy máu theo báo cáo của Jain V và cộng sự (2012) [38] Việc tách cơ môn vị thường được thực hiện bởi một banh thường mũi nhỏ hoặc sử dụng banh nội soi tùy thuộc vào từng tác giả

Hình 1.7 Minh họa thao tác phẫu thuật nội soi mở cơ môn vị

(Trích từ “Pyloromyotomy” trong Operative pediatric surgery 7 th [49].)

Đa số các nghiên cứu đã tiến hành cho thấy thời gian tiến hành phẫu thuật nội soi thường lâu hơn phẫu thuật mở, nhưng các báo cáo gần đây thì có rất ít sự khác biệt này và phụ thuộc vào kinh nghiệm và trình độ của phẫu thuật viên [56], [63] Một số báo cáo mới đây cho thấy thời gian tiến hành phẫu thuật nội soi còn nhanh hơn phẫu thuật mở [43]

Thủng niêm mạc môn vị, mở không hết cơ môn vị, là các tai biến thường gặp nhất trong khi tiến hành phẫu thuật nội soi giống như trong phẫu thuật mở [43], [63] Thủng niêm mạc thường xuất hiện ở phía tá tràng Chảy máu và nhiễm trùng sau mổ ít xảy ra với phẫu thuật này

Kháng sinh dự phòng sau mổ được sử dụng theo từng tác giả, đặc biệt là các trường hợp có biến chứng như thủng niêm mạc tá tràng

Sau phẫu thuật ống sonde dạ dày rút khi nào thì rất khac nhau cũng tùy thuộc vào từng tác giả Rút ngay khi trẻ thoát mê tỉnh hoàn toàn để tránh kích thích hay đến khi có nhu động ruột trở lại, có thể lưu sonde lâu hơn dự phòng nôn sau phẫu thuật [11] Trong trường hợp có biến chứng thủng niêm mạc thì lưu sonde thêm 24 giờ hoặc lâu hơn để giảm áp dạ dày

Tiếp tục truyền dịch, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch đến khi trẻ có thể ăn đầy đủ bằng đường miệng Theo các tác giả nên bắt đầu cho trẻ ăn sau phẫu thuật khoảng 6 giờ khi trẻ đã tỉnh hoàn toàn Mặc dù có thể cho trẻ ăn sớm 3-4 giờ sau phẫu thuật, nhưng do nhu động dạ dày chưa hồi phục trong 6 giờ đầu nên cho ăn sớm có thể làm tăng tình trạng nôn sau phẫu thuật Nhu đông dạ dày còn yếu trong 12-18 giờ đầu, vì vậy chỉ nên cho trẻ ăn 12 giờ sau phẫu thuật với số lượng ít và tư thế trống nôn Trẻ bú bình thường trở lại sau khoảng 24-48 giờ [51], [63]

Việc ăn sớm sẽ giúp cho bệnh nhân hồi phục sớm, rút ngắn thời gian nằm viện Tuy vậy việc ăn sớm cũng có thể làm tăng tình trạng nôn sau phẫu thuật, làm tăng số ngày nằm viện sau phẫu thuật Do vậy việc cho ăn sớm hay muộn cần được xem xét một cách cẩn thận, tùy thuộc vào từng tác giả [19] Phần lớn các trường hợp sau phẫu thuật trẻ không nôn, số còn lại trẻ vẫn

bị nôn sau phẫu thuật, nguyên nhân có thể do phù nề nhiều môn vị nơi phẫu thuật tuy nhiên nôn số lượng ít hơn nhiều trước mổ và thời gian chỉ một vài ngày sau mổ Nếu trẻ nôn số lượng nhiều, trên 3 lần/ngày, kéo dài trên 7 ngày, điều trị nội khoa không giảm, cần nghĩ đến khả năng không mở hết cơ môn vị Nghiên cứu của Castellani C (2013) chỉ ra rằng nôn sau phẫu thuật nội soi điều trị HPDMV cần phải được đánh giá một cách cẩn thận nó có thể

là kết quả của nhiễm virus đường ruột, các chương trình ăn sớm, tích cực, số

lượng nhiều sau mổ hay trào ngược dạ dày - thực quản [19] Chụp transit để

chẩn đoán đôi khi được thực hiện nhưng chỉ hữu ích khi phát hiện có hội

chứng trào ngược dạ dày thực quản, trong khi dấu hiệu x quang của hẹp môn

vị còn kéo dài vài tháng, sau khi phẫu thuật đã mở hết hoàn toàn cơ môn vị [39], [64]

Tỷ lệ thất bại của PTNS so với phẫu thuật mở là tương đương nhau, tùy từng tác giả [43] Một số nghiên cứu cho thấy PTNS có tổng tỷ lệ biến chứng còn thấp hơn phẫu thuật mở [63] Phẫu thuật nội soi có ngày nằm viện sau phẫu thuật ngắn hơn, dùng ít thuốc giảm đau hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn và có tính thẩm mỹ hơn [31], [43], [56], [63] Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ về PTNS mở cơ môn vị điều trị HPĐMV

1.10 THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ

Năm 1983 Saurerei EE, dùng siêu âm theo dõi u cơ môn vị sau phẫu thuật thì thấy u cơ môn vị nhỏ dần: bề dầy u cơ môn vị dần trở về bình thường < 3mm trong 6 tuần sau phẫu thuật, đường kính môn vị trở về < 10mm và chiều dài môn vị nhỏ < 15mm trong 26 tuần [57]

Đã có những nghiên cứu theo dõi lâu dài đánh giá kết quả của phương pháp phẫu thuật Fredet-Ramsted cho thấy kết quả tốt [66] Nhưng tại Việt Nam các nghiên cứu về vấn đề này còn ít, chưa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ về kết quả gần, kết quả xa hơn sau điều trị HPĐMV áp dụng PTNS

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bao gồm các bệnh nhân hẹp phì đại môn vị (HPĐMV) đã được phẫu thuật nội soi mở cơ môn vị

2.1.1 Các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân bao gồm

- Tuổi: Từ sơ sinh

- Giới: nam và nữ

- Tiêu chuẩn chẩn đoán: HPĐMV được xác định với biểu hiện lâm sàng điển hình là nôn ra sữa và cặn sữa có khoảng trống tức là khoảng thời gian sau sinh trẻ không nôn đến khi xuất hiện triệu chứng nôn, siêu âm có u cơ môn vị

- Trong mổ xác định là có hẹp phì đại cơ môn vị

- Theo dõi sau phẫu thuật ít nhất là 1 tháng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Các bệnh nhân sau đây không được tính vào nhóm nghiên cứu:

- Bệnh nhân sinh non (tuổi thai ≤37 tuần)

- Đang bị nhiễm trùng đường hô hấp

- Đã trải qua phẫu thuật ổ bụng

- Không được phẫu thuật bởi phẫu thuật viên trong nhóm nghiên cứu

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Từ 12-2008 đến 12-2013

2.1.4 Địa điểm nghiên cứu

Tại khoa ngoại, Bệnh viện Nhi Trung Ương

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu mô tả

Chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện

2.3 PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT TRONG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật

Bệnh nhi khi đã được chẩn đoán xác định là HPĐMV cần ngừng cho ăn bằng đường miệng, đặt ống thông hút dịch dạ dày và bắt đầu truyền dịch điều chỉnh các rối loạn nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan

Việc điều chỉnh dựa vào tình trạng lâm sàng, các xét nghiệm công thức máu, điện giải đồ…

Các dịch truyền tĩnh mạch ngoại vi thường dùng là dung dịch Ringer glucose 5%, dung dịch glucose 10%, dung dịch NaCl 9‰, dung dịch KCl 10%, dung dich NaCl 10%, dung dịch nuôi dưỡng trong vòng 24- 48giờ và theo dõi lượng nước tiểu trên 24giờ (1-2 ml/kg/h)

Cân bằng rối loạn kiềm – toan

Kiểm tra lại các xét nghiệm khoảng 24h sau bù

Kháng sinh tĩnh mạch 1 giờ trước mổ (thường dùng Cephalosporin thế

hệ thứ 3)

2.3.2 Kỹ thuật phẫu thuật nội soi

2.3.2.1 Vô cảm: Gây mê nội khí quản

2.3.2.2 Tư thế bệnh nhân

Bệnh nhân nằm ngang trên bàn mổ, màn hình nội soi phía đầu bệnh nhân, có độn nhẹ ở phần lưng để bộc lộ vùng thượng vị Phẫu thuật viên chính

và người phụ mổ đứng đối diện với màn hình, ở phía chân của bệnh nhân Sát

trùng vùng mổ bằng betadin

2.3.2.3 Các bước tiến hành

(1) Tạo một cổng vào ở rốn 5mm bằng đường rạch ngang qua giữa rốn hoặc đường rạch da rìa ngoài rốn phía dưới 5mm, đưa trocar 5mm vào ổ bụng theo kỹ thuật mổ mở Đưa ống kính 5mm, 30 độ vào qua cổng này, bơm hơi CO2 vào ổ bụng duy trì áp lực 8-10mmHg Đặt 1 trocar 5mm ở giữa đường núm vú và đường nách trước bên phải dưới sườn 2 cm để đưa panh giữ u cơ môn vị Dụng cụ để mở cơ môn vị được chọc trực tiếp qua thành bụng tại vị

trí ở dưới mũi ức khoảng 3cm

(2) Dùng panh ruột không chấn thương đưa qua vị trí trocar 5mm dước sườn phải, giữ chắc tá tràng và môn vị, kéo căng về phía cổng này đến mức

có thể để bộc lộ môn vị, tránh làm tổn thương tá tràng U cơ môn vị được nâng lên sát thành bụng vị trí dưới mũi ức 3cm Dao nội soi chuyên dụng được chọc qua thành bụng tại vị trí rạch da ở dưới mũi ức

(3) U cơ môn vị được rạch một đường nông (thanh-cơ) theo chiều dọc bằng dao chuyên dụng Đường rạch được thực hiện trên mặt trước của môn

vị, bắt đầu ở xa tĩnh mạch Mayo đi về phía cơ hang vị

(4) Tiếp theo đưa panh mũi nhỏ qua vị trí của mũi dao vừa chọc qua thành bụng để tách hai mép cơ cho tới khi lộ rõ lớp niêm mạc phía dưới căng phồng lên Cầm máu mép đường rạch Sau khi mở cơ kết thúc, bơm khí vào

dạ dày qua ống thông dạ dày để kiểm tra sự toàn vẹn của niêm mạc

Hình 2.1 Minh họa đường rạch nông “thanh-cơ” và tách 2 mép cơ trong PTNS mở cơ môn vị, ở bệnh nhân HPĐMV (bn Lục Thái H 3th)

(5) Kết thúc phẫu thuật, xì hơi, rút các trocar, đóng bụng

Một số thay đổi kỹ thuật

Có thể đặt trocar ở vị trí đường rạch vùng thượng vị để đưa dụng cụ vào thao tác với cơ môn vị Qua cổng này có thể dùng móc đốt điện nội soi 5mm

thay cho dao chuyên dụng để thao tác với cơ môn vị

Xử trí tai biến thủng niêm mạc

Qua nội soi khâu lỗ thủng bằng chỉ PDS 4.0 và PDS 5.0 và khâu lại vị trí chỗ cơ môn vị vừa mở Mở cơ môn vị tại vị trí khác, có thể xoay môn vị 45 đến 90 độ hoặc 180 độ để mở cơ tại vị trí mới

Chuyển phẫu thuật mở: Rạch da đường ngang dưới sườn phải Vào ổ bụng bộc lộ u cơ môn vị Khâu lại vị trí thủng niêm mạc và vị trí cơ môn vị vừa mở bằng chỉ PDS 5.0 hoặc Vicryl 5.0 Mở cơ môn vị tại vị trí khác, mặt bên hoặc mặt sau của môn vị khi xoay môn vị 45 đến 90 độ hoặc xoay 180 độ tùy từng tác giả

Biến chứng chảy máu rất ít xảy ra với phẫu thuật này

2.3.2.4 Điều trị sau phẫu thuật

Truyền dịch, nuôi dưỡng tĩnh mạch, cân bằng nước, điện giải, theo dõi nước tiểu đến khi trẻ ăn được đầy đủ qua đường miệng

Dùng kháng sinh dự phòng Trong trường hợp có thủng niêm mạc thì dùng kháng sinh lâu hơn có thể 2-4 ngày Trong trường hợp có viêm phổi kèm theo hoặc bệnh nhiễm trùng kèm theo khác thì dùng kháng sinh lâu hơn 5-7 ngày Dùng thuốc giảm đau thường chỉ trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật

Ống thông dạ dày thường được rút 12 giờ sau phẫu thuật hoặc khi ra dịch trong Trong trường hợp khi mở cơ đã có thủng niêm mạc thì lưu ống thông thêm 24 giờ hoặc nhiều hơn để giảm áp dạ dày Sau rút ống thông bắt đầu cho

ăn bằng đường miệng với số lượng ít và tăng dần với tư thế chống nôn

Nếu trẻ nôn số lượng nhiều, trên 3 lần/ngày, kéo dài trên 7 ngày, điều trị nội khoa không giảm, cần nghĩ đến khả năng không mở hết cơ môn vị Siêu

âm, chụp Xquang còn hình ảnh HPĐMV thì cần thiết phải phẫu thuật lại Có thể phẫu thuật nội soi mở cơ môn vị tại vị trí khác hoặc phẫu thuật mở để mở

cơ Thường phẫu thuật lại sẽ tiến hành sau 2 tuần khi toàn trạng trẻ ổn định và tình trạng nôn không được cải thiện

Bình thường xuất viện vào ngày thứ 2-3 sau phẫu thuật, có thể dài hơn tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể

2.4 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU

2.4.1 Chỉ tiêu trước phẫu thuật

Có khoảng trống không nôn sau sinh

Thời gian (tuổi) xuất hiện nôn

Số ngày nôn

Triệu chứng nôn sữa hoặc cặn sữa

Cân nặng lúc nhập viện

Triệu chứng mất nước, sụt cân, đái ít

Sóng nhu động dạ dày, bụng chướng, khám sờ thấy u cơ môn vị

Khám bụng

Cách khám bụng: Bác sỹ đứng bên phải bệnh nhân dùng 3 ngón tay đầu tiên của tay phải ấn nhẹ nhàng hướng xuống phía dưới, vùng hạ sườn phải cạnh cột sống trong khi bệnh nhi được nằm ở tư thế được nâng cao phần dưới cơ thể

để trùng cơ bụng Trẻ nên được đặt sonde dạ dày để làm xẹp dạ dày trước

Hình 2.2 Minh họa cách thăm khám bệnh nhân hẹp phì đại môn vị [48]

Các thông số cần thu thập khi khám:

- Khám bụng tìm u cơ môn vị

- Dấu hiệu bụng chướng (không chướng, trên rốn, chướng đều)

- Dấu hiệu sóng nhu động dạ dày (có tự nhiên hay sau kích thích)

2.4.1.3 Triệu chứng cận lâm sàng

Siêu âm ổ bụng

Các bệnh nhi trên lâm sàng nghĩ tới HPĐMV được siêu âm chẩn đoán

Hình 2.3 Hình ảnh cắt dọc (hình A) và cắt ngang (hình B) của cơ môn vị

và cách đo chiều dài và chiều dầy u cơ ở bệnh nhân HPĐMV [55]

- Các thông số thu thập:

Kết luận của siêu âm

Có hình ảnh HPĐMV điển hình trên giấy siêu âm

Chiều dài của cơ môn vị (mm)

Chiều dầy của u cơ (mm)

Bảng 2.1 Hằng số bình thường của điện giải đồ

7- 31 ngày 1- 6 tháng

133- 146 mmol/L 134- 144

3.5 – 5.0

98 – 106

> 1 tháng

2.4.1.4 Điều trị trước phẫu thuật

Thời gian điều trị trước phẫu thuật (ngày), được tính từ khi bệnh nhân

có chẩn đoán xác định đến khi được phẫu thuật

2.4.2 Chỉ tiêu trong phẫu thuật nội soi mở cơ

Thời gian phẫu thuật (loại trừ các trường hợp thất bại của PTNS)(phút) Bơm khí ổ bụng, áp lực, lưu lượng

Số lỗ trocar

Thủng niêm mạc môn vị Cách xử trí: nội soi khâu lỗ thủng bằng chỉ PDS 5.0 hoặc Vicryl 5.0 Chuyển mổ mở khâu lỗ thủng, mở cơ vị trí khác

Mở cơ khó khăn: tổ chức cơ bị dập nát nhiều mà vẫn không mở được

cơ nguy cơ thủng niêm mạc Xử trí chuyển mổ mở

Tai biến của gây mê

2.4.3 Chỉ tiêu sau phẫu thuật

2.4.3.1 Kết quả sau phẫu thuật

Các chỉ tiêu đánh giá kết quả sau phẫu thuật bao gồm:

- Thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật (giờ)

- Thời gian rút sonde dạ dày và bắt đầu cho ăn sau phẫu thuật (giờ)

- Nôn sau phẫu thuật, số ngày nôn

- Thời gian ăn hoàn toàn bằng đường tiêu hóa sau phẫu thuật (giờ)

- Thời gian điều trị sau phẫu thuật (ngày)

- Thời gian nằm viện ( ngày)

Biến chứng sau phẫu thuật:

- Chảy máu vết mổ: máu thấm băng, xử trí băng ép cầm máu nếu không cầm xem xét khâu lại vết mổ

- Thủng niêm mạc môn vị: dấu hiệu nhiễm trùng, bụng chướng, cảm ứng phúc mạc, Xquang bụng đứng có liềm hơi

Xử trí: phẫu thuật lại khâu chỗ thủng (mổ nội soi hoặc mổ mở), mở cơ môn vị tại vị trí khác

- Không mở hết cơ: sau phẫu thuật trẻ nôn nhiều trên 3 lần/ ngày hoặc nôn như trước phẫu thuật không giảm, kéo dài trên 7 ngày, điều trị nội khoa không giảm, siêu âm cơ môn vị còn dày, chụp transit còn hình ảnh HPĐMV,

dạ dày giãn, thuốc lưu thông qua môn vị kém

Xử trí: phẫu thuật lại mở cơ môn vị tại vị trí khác có thể phẫu thuật nội soi hoặc phẫu thuật mở

- Nhiễm trùng vết mổ: Vết mổ tấy đỏ, xử trí cắt chỉ sớm, thay băng và dùng kháng sinh Vết mổ có mủ, xử trí cắt chỉ sớm kết hợp thay băng và dùng kháng sinh phối hợp Nung mủ sâu, xử trí cắt chỉ mở rộng vết mổ, lấy dịch

mủ nuôi cấy làm kháng sinh đồ, thay băng nặn dịch, dùng kháng sinh mạnh phối hợp

- Tử vong sau phẫu thuật đánh giá trên lâm sàng

- Tỷ lệ thành công của phương pháp phẫu thuật nội soi mở cơ: bệnh nhân sau phẫu thuật hết nôn trớ, bú tốt

2.4.3.2 Chỉ tiêu kết quả theo dõi sau ra viện

Theo dõi kết quả sau phẫu thuật 1 tháng:

Khi bệnh nhân đến khám lại theo đúng lịch hẹn hoặc sao chép kết quả trong sổ khám bệnh hoặc hỏi người nhà bệnh nhân khi đưa bệnh nhân đến khám hoặc gọi điện hỏi kết quả qua người nhà bệnh nhân

- Triệu chứng nôn

- Tăng cân sau phẫu thuật 1 tháng

- Siêu âm đánh giá kích thước cơ môn vị (kết luận của siêu âm)

- Chụp transit đánh giá thuốc lưu thông qua thực quản, dạ dày, ruột non bình thường hay bất thường (kết luận của phim chụp transit)

Kết quả theo dõi

Bệnh nhân đến khám kiểm tra định kỳ theo lịch hẹn hoặc các bệnh nhân không đến kiểm tra được mời về khám kiểm tra hoặc trả lời các câu hỏi theo mẫu trong thư hoặc liên lạc qua điện thoại để biết thông tin Trường hợp sau 3 lần gửi thư không trả lời được coi là mất tin

Các chỉ tiêu đánh giá:

Thời gian theo dõi sau ra viện (tháng)

Triệu chứng nôn

Siêu âm đánh giá kích thước cơ môn vị (kết luận của siêu âm)

Chụp transit đánh giá thuốc lưu thông qua thực quản, dạ dày, ruột non bình thường hay bất thường (kết luận của phim chụp transit)

2.5 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

Số liệu được thu thập theo mẫu bệnh án được chuẩn bị sẵn, được nhập vào máy tính trên phần mềm SPSS (16.0)

Kết quả được tính và trình bày theo số lượng, tỷ lệ % của các biến số nghiên cứu định tính Một số kết quả được tính theo giá trị trung bình và độ lệch chuẩn đối với biến số định lượng

Kết quả nghiên cứu được so sánh gồm các nhóm khác nhau theo thuật toán kiểm định giả thuyết (test 2,test ANOVA và test t) Giá trị p được tính nhằm xác định sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả nghiên cứu trong các nhóm Giá trị p < 0.05 được xác định là sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

Tôn trọng người bệnh, phẫu thuật được sự đồng ý của gia đình bệnh nhân, không lấy bệnh nhân ra làm vật thí nghiệm

Được Ban giám đốc Bệnh viện chấp nhận

Giải thích mục đích và cách tiến hành nghiên cứu cho bố hoặc mẹ bệnh nhân Lựa chọn vào nghiên cứu những bệnh nhân được sự chấp thuận của gia đình

Đảm bảo giữ bí mật kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu sẽ được phản hồi cho gia đình bệnh nhân dưới sự giám sát của thầy hướng dẫn

Tất cả các bệnh nhân tham gia nghiên cứu sẽ được hưởng những biện pháp can thiệp có lợi nhất

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU

Trong khoảng thời gian nghiên cứu từ tháng 12/2008 đến tháng 12/2013 Tuổi khi phẫu thuật thấp nhất là 14 ngày tuổi, cao nhất là 139 ngày tuổi, trung bình là 43.49 ± 21.8 ngày tuổi

Cân nặng lúc sinh trung bình là: 3.11kg, thấp nhất là 1.9kg, cao nhất 4.0kg Cân nặng khi sinh dưới 2.5kg có 2 trẻ (2.2%), trong đó có 1 trường hợp

Thời gian mắc bệnh trung bình là: 15.56 ± 14.95 ngày

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh

Thời gian mắc bệnh Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)

3.1.3 Tuổi được chẩn đoán và điều trị

Tuổi được chẩn đoán trung bình là 43.49 ± 21.84 ngày tuổi

Bảng 3.2 Phân bố theo tuổi được chẩn đoán và điều trị

Bệnh nhân được phân bố không đồng đều ở các lứa tuổi

Bệnh nhân được chẩn đoán chủ yếu trong độ tuổi từ 21 ngày đến 56 ngày (3-8 tuần) chiếm tỷ lệ 74.7%, sớm nhất là 14 ngày, muộn nhất là 139 ngày

3.1.4 Theo tiền sử sản khoa và gia đình

Không thấy có ghi nhận nào phát hiện tiền sử gia đình có người bị hẹp phì đại cơ môn vị hay tiền sử bệnh tật và dùng thuốc bất thường của mẹ, không có trường hợp nào sinh non tháng phải nuôi dưỡng qua sonde dạ dày Trong nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận được hai cặp song sinh lần đầu, đều là con trai bị hẹp phì đại môn vị

Có 2 trường hợp có dị tật kèm theo trong đó: 1 trường hợp là nữ trước đó

đã được chẩn đoán là bệnh lí tạo xương bất toàn (xương thủy tinh) đã được điều trị nội tiết và cho ra viện được 2 tuần, 1 trường hợp là giới nam được chẩn đoán thông liên thất tăng áp phổi trung bình

Biểu đồ 3.3 Phân bố theo lần sinh

Nôn ra sữa, cặn sữa có khoảng trống thời gian rõ chiếm 100%

Biểu hiện mất nước, sút cân chiếm 100%

Sờ thấy u cơ môn vị chiếm 52.7%

Vàng da kéo dài có 6 bệnh nhân chiếm 6.6% Giá trị trung bình ở 6 bệnh nhân này là: bilTP 219.9 mmol/l; bilTT 13.5 mmol/l; bilGT 206.4 mmol/l

Bảng 3.4 Đối chiếu một số đặc điểm lâm sàng giữa hai nhóm sờ thấy u cơ

và nhóm không sờ thấy u cơ

3.3 TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

3.3.1 Chụp Xquang bụng không chuẩn bị tư thế đứng

Bảng 3.5 Kết quả chụp Xquang bụng không chuẩn bị tư thế đứng