Nghiên cứu đặc điểm tổn thương bộ máy van hai lá, các thay đổi hình thái, chức năng tim ở bệnh nhân hở van hai lá có chỉ định phẫu thuật

STT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ1 2D Siêu âm hai bình diện 2 BSA Diện tích da cơ thể 3 Dd Đường kính thất trái cuối tâm trương 4 Ds Đường kính thất trái cuối tâm thu 5 EF Phân số tốn

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

STT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

11 SATQTN Siêu âm tim qua thành ngực

12 SATQTQ Siêu âm tim qua thực quản

14 Tei’ Chỉ số Tei cải biên (sửa đổi)

STT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

1 2D Siêu âm hai bình diện

2 BSA Diện tích da cơ thể

3 Dd Đường kính thất trái cuối tâm trương

4 Ds Đường kính thất trái cuối tâm thu

5 EF Phân số tống máu thất trái (Ejection Fraction)

6 ET Thời gian tống máu (Ejection Time)

7 ERO Diện tích lỗ hở hiệu dụng (Effective Regurgitation Orifice)

8 FS % Tỷ lệ co ngắn sợi cơ thất trái (Fractional Shortening)

9 IVCT Thời gian co đồng thể tích (Isovolume Contraction Time)

10 IVRT Thời gian giãn đồng thể tích (Isovolume Relaxation Time)

11 IVSd Độ dày vách liên thất cuối tâm trương

12 LVM Khối lượng cơ thất trái (Left Ventricular Mass)

13 LVMI Chỉ số khối lượng cơ thất trái (Left Ventricular Mass Index)

14 LPWd Độ dày thành sau thất trái cuối tâm trương

15 NYHA Hội tim mạch New York (New York Heart Association)

16 PISA Phương pháp PISA (Proximal Isovelocity Surface Area )

17 TDE Siêu âm Doppler mô cơ tim (Tissue Doppler Echocardiography)

18 TM Siêu âm một bình diện

19 VC Đường kính gốc dòng hở hai lá (Vena Contracta)

20 VTI Tích phân vận tốc - thời gian

Chương 1 4

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH HỞ VAN HAI LÁ 4

1.2 NHẮC LẠI GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG VAN HAI LÁ 4

1.2.1 Vòng van 4

1.2.2 Lá van 4

1.2.3 Dây chằng 4

1.2.4 Cột cơ 4

1.3 NGUYÊN NHÂN, PHÂN LOẠI, SINH LÝ BỆNH HỞ HAI LÁ 4

1.3.1 Nguyên nhân 4

1.3.2 Phân loại và cơ chế hở van hai lá 4

1.3.3 Bệnh sinh 4

1.4 LÂM SÀNG HỞ VAN HAI LÁ 4

1.4.1 Triệu chứng cơ năng 4

1.4.2 Triệu chứng thực thể 4

1.5 CẬN LÂM SÀNG HỞ VAN HAI LÁ 4

1.5.1 Điện tim 4

1.5.2 X-quang 4

1.5.3 Xét nghiệm máu 4

1.5.4 Siêu âm 4

1.5.5 Thông tim 4

1.6 SIÊU ÂM DOPPLER HỞ VAN HAI LÁ 4

1.6.1 Chẩn đoán xác định hở hai lá và cơ chế hở van 4

1.6.4 Chỉ số chức năng cơ tim (Tei) và siêu âm Doppler mô cơ tim (TDE) thất trái và

thất phải 4

1.7 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ [18], [66] 4

1.7.1 Điều trị nội khoa 4

1.7.2 Điều trị ngoại khoa 4

1.8 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ BỆNH HỞ VAN HAI LÁ VÀ SIÊU ÂM DOPPLER MÔ CƠ TIM 4

1.8.1 Một số nghiên cứu quốc tế 4

1.8.2 Một số nghiên cứu trong nước 4

Chương 2 4

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 4

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 4

2.1.1 Nhóm hở van hai lá 4

2.1.2 Nhóm chứng 4

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 4

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 4

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 4

2.2.3 Các phương pháp chẩn đoán 4

2.2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá 4

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 4

Chương 3 4

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 4

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 4

3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 4

3.1.4 Đặc điểm tổn thương bộ máy van hai lá và mức độ hở hai lá trên siêu âm tim4 3.2 BIẾN ĐỔI HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TIM Ở BỆNH NHÂN HỞ VAN HAI LÁ TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER TIM 4

3.2.1 Biến đổi hình thái và chức năng thất trái 4

3.2.2 Biến đổi hình thái và chức năng thất phải 4

3.2.3 Tương quan giữa chỉ số Tei hai thất và các chỉ số siêu âm đánh giá tổn thương van hai lá, hình thái và chức năng tim 4

Chương 4 4

BÀN LUẬN 4

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỔN THƯƠNG VAN HAI LÁ TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER TIM 4

4.1.1 Đặc điểm chung 4

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng của nhóm hở van hai lá 4

4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 4

4.1.4 Đặc điểm tổn thương bộ máy van hai lá và mức độ hở hai lá trên siêu âm tim4 4.2 BIẾN ĐỔI HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG TIM Ở BỆNH NHÂN HỞ VAN HAI LÁ 4

4.2.1 Biến đổi hình thái và chức năng thất trái 4

4.2.2 Biến đổi hình thái và chức năng thất phải 4

4.2.3 Tương quan giữa chỉ số Tei hai thất và các chỉ số siêu âm đánh giá tổn thương van hai lá, hình thái và chức năng tim 4

Chương 5 4

KẾT LUẬN 4

1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ TỔN THƯƠNG BỘ MÁY VAN HAI LÁ 4

tim qua thành ngực 4

2 THAY ĐỔI HÌNH THÁI CHỨC NĂNG TIM Ở BỆNH NHÂN HỞ VAN HAI LÁ TRÊN SIÊU

ÂM DOPPLER TIM 4 2.1 Thay đổi hình thái tim 4 2.2 Thay đổi chức năng tim 4KIẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hở van hai lá (HoHL) là một bệnh hay gặp trong các bệnh lý tim mạch,với thương tổn đặc trưng của mô van, vòng van, bộ máy dưới van hay phốihợp Tỷ lệ khá phổ biến từ 5-24% trong tổng số các bệnh lý tim mạch [5] Hởhai lá để lại những biến chứng nguy hiểm nếu không được sửa chữa kịp thời,nếu điều trị đúng có thể chữa khỏi hoặc kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân

Có nhiều phương pháp đã được nghiên cứu điều trị hở van hai lá Tuynhiên ngoại khoa có ưu điểm nổi bật với những kỹ thuật tiên tiến từ thập kỷ

60 thế kỷ 20 trở lại đây Phẫu thuật sửa van hai lá đem lại cho bệnh nhân mộtcuộc sống tương đối bình thường, với kết quả tốt, hậu phẫu ngắn, ít biếnchứng Khi giải phẫu van hai lá không phù hợp để sửa chữa, người bệnh đượcphẫu thuật thay van hai lá nhân tạo cơ học hoặc sinh học để kéo dài thời giansống và nâng cao chất lượng sống Kết quả lâu dài cũng thường tốt

Tại Việt Nam, phương pháp phẫu thuật sửa hoặc thay van hai lá đã đemlại sự sống cho hàng chục ngàn bệnh nhân những năm qua Bên cạnh nhiềubệnh nhân được cứu chữa kịp thời, có những bệnh nhân tuy đã được phẫuthuật nhưng chức năng tim không cải thiện, tình trạng suy tim tái diễn phảinhập viện điều trị nhiều lần Hầu hết những bệnh nhân này khi hồi cứu lại đều

có chức năng tim không tốt trước mổ

Trước một bệnh nhân hở van hai lá, người bác sỹ cần cân nhắc cẩntrọng chỉ định phẫu thuật đúng thời điểm để người bệnh tránh được biếnchứng gần và xa, đem lại kết quả sau mổ tốt nhất Các khám nghiệm lâm sàng

và siêu âm tim là biện pháp tin cậy để bác sĩ đưa ra chỉ định phẫu thuật đúngđắn, Trong các thông số siêu âm, chức năng thất trái và thất phải là yếu tố tiênlượng tốt nhất cho bệnh nhân hở hai lá trước và sau mổ

Ngày nay cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật nói chung, y học

đã phát triển vượt bậc, đặc biệt các trang thiết bị, trong đó có siêu âm tim.Siêu âm là phương tiện đơn giản và hữu ích nhất trong chẩn đoán xác địnhbệnh hở van hai lá Siêu âm cho giá trị chẩn đoán tốt mà không quá tốn kém,không có biến chứng nguy hiểm Siêu âm cho hình ảnh trung thực, kháchquan để lượng giá độ nặng, tìm nguyên nhân, cơ chế hở van hai lá, các thươngtổn đi kèm Siêu âm tim cũng là thăm dò có giá trị cao để đánh giá bệnh nhânsuy tim vì có khả năng đánh giá chức năng tim không xâm nhập cũng nhưnguyên nhân của bệnh lý cấu trúc tim, để cho chỉ định mổ Siêu âm Doppler

mô cơ tim (Tissue Doppler Echocardiography - TDE) mới được áp dụng rộngrãi những năm gần đây là công cụ tốt đánh giá chức năng tim Siêu âmDoppler mô ít bị các yếu tố nhiễu, có khả năng đánh giá chức năng thất phải

và thất trái một cách toàn thể cả chức năng tâm thu lẫn chức năng tâm trương.Bắt kịp sự phát triển của thời đại, Việt Nam cũng đã tiến hành nhiều nghiêncứu về TDE trong các lĩnh vực siêu âm tim mạch

Hở van hai lá được chẩn đoán rất đơn giản bằng siêu âm, tuy nhiên hởvan hai lá thường có nguyên nhân phong phú, do vậy siêu âm đưa lại quánhiều thông tin và chỉ số, chỉ có một số chỉ số có giá trị tin cậy đã được kiểmchứng, là yếu tố tiên lượng cho phẫu thuật Đã có nhiều hướng dẫn cũng nhưnhiều tranh cãi về phân loại, mức độ hở van hai lá, thời điểm phẫu thuật phù

hợp, vì vậy chúng tôi chọn đề tài “Nghiên cứu đặc điểm tổn thương bộ máy van hai lá, các thay đổi hình thái, chức năng tim ở bệnh nhân hở van hai

lá có chỉ định phẫu thuật” để làm sáng tỏ các mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, tổn thương bộ máy van hai lá trên siêu

âm ở bệnh nhân hở van hai lá có chỉ định phẫu thuật.

2 Đánh giá sự biến đổi hình thái, chức năng tim ở bệnh nhân hở van hai

lá có chỉ định phẫu thuật.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH HỞ VAN HAI LÁ

Hở hai lá (HoHL) là tình trạng van hai lá đóng không kín trong thì tâmthu, làm cho một lượng máu phụt ngược trở lại từ thất trái lên nhĩ trái trongthì tâm thu Theo thống kê của Viện Tim mạch năm 1996, trong các bệnh lýtim mạch thì bệnh hẹp van hai lá đứng hàng đầu (21,4%), tiếp theo là hở vanhai lá (16%) Hở van hai lá gây biến đổi nhiều về giải phẫu và sinh lý tim.HoHL gây những biến chứng nguy hiểm nếu không phẫu thuật kịp thời

Kể từ năm 1957, khi Satomura bắt đầu ứng dụng siêu âm trong thăm

dò tim mạch thì siêu âm tim trở thành biện pháp tốt nhất trong chẩn đoán,theo dõi và đánh giá điều trị các bệnh van tim Siêu âm tim trong HoHL có

độ nhạy và độ đặc hiệu cao Siêu âm Doppler xung phát hiện HoHL với độnhạy 90%, độ đặc hiệu 95%, siêu âm Doppler màu cho kết quả cao hơn tuơngứng là 94 và 100% [14]

1.2 NHẮC LẠI GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG VAN HAI LÁ

VHL hoàn chỉnh gồm: vòng van, 2 lá van, các dây chằng, 2 cột cơ

1.2.1 Vòng van

Vòng VHL là 1 vùng xơ cơ, nối nhĩ với thất, là chỗ bám cho lá trước

và lá sau VHL Vòng VHL có hình elip, đường kính ngang lớn hơn đườngkính trước sau Chu vi vòng van khoảng 9 - 10 cm, đường kính 3 ± 0,36 cm.Diện tích mở VHL khoảng 4-6 cm2 Vòng van phía trước dày và chắc, là chỗbám cho lá trước VHL Vòng van phía sau có lá sau của VHL bám vào Vòngvan sau yếu và dễ bị giãn Trong chu chuyển tim, vòng van lá trước tương đối

cố định, trong khi vòng van lá sau sẽ di chuyển lại gần và ra xa

[B] Thì tâm thu Thì tâm trương

L¸ van trướctttttrước tr íc Lá van sau sausauan sau

Các dây chằng van hai lá

Hình 1.1: Sơ đồ van hai lá A Nhìn từ mặt nhĩ B Van và bộ máy dưới van.

ALPM: cơ nhú trước bên; PMPM cơ nhú sau giữa; AoL van ĐMC; Ant.Com.L.:mép trước; Post.Com.L.: mép sau; Rt.Trigone: tam giác xơ bên phải; Lt.Trigone: tam giác xơ bên trái; Ant Scal – rãnh trước; mid Scal – rãnh giữa; post scal – rãnh sau; 1 -10: dây chằng

1.2.3 Dây chằng

Dây chằng VHL là các sợi mảnh đi từ bờ tự do của lá van đến các cột

cơ chính hoặc từ mặt dưới của lá van đến các cột cơ nhỏ Dây chằng có tácdụng giữ cho các lá van không di chuyển quá mức và khi đóng không gây hởvan Các phẫu thuật viên thường phân loại theo Ranganathan

Hình 1.3: Các dây chằng và cột cơ của hai lá van

* Dây chằng lá trước: dây chằng chính (từ trụ cơ đến mặt thất của VHL),

dây chằng cạnh giữa (từ trụ cơ đến phần giữa lá van), dây chằng cạnh mép (từtrụ cơ đến cạnh mép van), dây chằng mép van (từ trụ cơ đến mép van)

* Dây chằng lá sau: dây chằng bờ (từ trụ cơ đến bờ tự do van), dây

chằng phụ (từ trụ cơ đến mặt dưới van), dây chằng nền (từ thành thất đến dướivan)

1.2.4 Cột cơ

Có hai cột cơ xuất phát từ thành thất trái là cột cơ trước bên và cột cơsau giữa Mỗi cột cơ phân bố dây chằng cho một nửa lá van Các thực nghiệmcho thấy cả 2 cơ nhú có động học gần giống với thất trái

1.3 NGUYÊN NHÂN, PHÂN LOẠI, SINH LÝ BỆNH HỞ HAI LÁ

1.3.1 Nguyên nhân

Van hai lá đóng kín nhờ vào sự tương tác phù hợp của phức hợp gồmvòng van và lá van, dây chằng, cơ nhú, NT và thất trái Rối loạn hoạt độngcủa bất cứ một thành phần của phức hợp này đều có thể dẫn đến HoHL [20]

- Bệnh lý lá van: thấp tim, thoái hóa nhày, viêm nội tâm mạc nhiễm

khuẩn, phình lá van do dòng hở van ĐMC, bẩm sinh, bệnh cơ tim phì đại

- Bệnh lý vòng van hai lá: giãn vòng van, vôi hóa vòng van.

- Bệnh lý dây chằng: thoái hóa nhầy, di chứng thấp tim, Osler.

- Bệnh lý cột cơ: nhồi máu cơ tim, rối loạn hoạt động cơ nhú, bẩm sinh.

1.3.2 Phân loại và cơ chế hở van hai lá

Carpentier chia hở van hai lá thành 3 nhóm:

- Lá van vận động bình thường (type I): gặp trong giãn vòng van thứphát do giãn thất trái, lá van thường đóng không kín tại bờ tự do của lá van;gặp ở bệnh nhân có bệnh cơ tim giãn, bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc thủngvan hai lá thứ phát do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

- Lá van bị sa hoặc vận động quá (type II): thường do dây chằng dài hoặcđứt dây chằng, cũng có thể gặp ở bệnh nhân mắc bệnh mạch vành, Osler

- Lá van bị hạn chế vận động (type III): Type III chia thành 2 phânnhóm: type IIIa khi lá van hạn chế vận động thì tâm trương và IIIb khi lá vanhạn chế vận động thì tâm thu

Hình 1.4 Phân loại hở van hai lá theo Carpentier

Nguồn : Understanding degenerative disease ( www.mitralvalverepair.org )

1.3.3 Bệnh sinh

1.3.3.1 Bệnh sinh của hở van hai lá cấp

Nhĩ trái co giãn kém, hở van hai lá cấp làm tăng áp lực NT và có thể gâyphù phổi cấp HoHL làm tăng thêm một lượng máu từ dòng hở đổ về NT gâytăng thể tích tâm trương thất trái (tăng tiền gánh) và tăng co bóp cơ tim, hậuquả là tăng áp lực đổ đầy thất T và gây ứ huyết phổi Hậu gánh giảm do máuthoát về NT vì thế càng làm thất T bóp khỏe, tăng động tuy thể tích tống máuvẫn giảm Nếu dung nạp được, bệnh sẽ tiến triển thành HoHL mạn tính [20]

1.3.3.2 Bệnh sinh của hở van hai lá mạn tính

Các thay đổi bù trừ theo thời gian làm tăng khả năng co giãn của NT vàgiường mạch phổi Sức ép lên thành cơ tim trở lại bình thường do phì đại cơtim, đồng thời mức giảm hậu gánh không còn nhiều như pha cấp Tiền gánhvẫn ở mức cao làm NT giãn Thất T không co bóp tăng động như pha cấpsong vẫn ở ngưỡng bình thường cao Rối loạn chức năng thất trái sẽ tiến triển

âm thầm trong nhiều năm dù không có hoặc có rất ít triệu chứng Nhữngthông số co bóp cơ tim sẽ vẫn ở ngưỡng bình thường Lâu dần rối loạn chứcnăng kèm với giãn tiến triển buồng thất T, tăng sức ép lên thành tim càng làmHoHL tăng, thành một vòng xoắn gây giảm chức năng thất trái, mất bù [20]

1.4 LÂM SÀNG HỞ VAN HAI LÁ

1.4.1 Triệu chứng cơ năng

- Phù phổi (khó thở khi nghỉ, khi nằm) hoặc sốc tim (do giảm thể tíchtống máu) là triệu chứng chính của hở hai lá nặng, cấp, mới xuất hiện

- Hở van hai lá mạn tính thường không biểu hiện triệu chứng cơ năng gìtrong nhiều năm ngoài một tiếng thổi ở tim Đợt tiến triển của HoHL thườngxuất hiện khó thở hay giảm dung nạp khi gắng sức, nặng hơn sẽ xuất hiện khóthở khi nằm và cơn khó thở kịch phát về đêm Lâu ngày sẽ xuất hiện triệuchứng suy tim trái, cũng như suy tim phải do tăng ALĐMP [13], [62]

- Loạn nhịp hoàn toàn (rung nhĩ) thường gặp do hậu quả của giãn nhĩtrái Triệu chứng khác là mệt (do giảm thể tích tống máu và cung lượng tim).

1.4.2 Triệu chứng thực thể

1.4.2.1 Sờ: Mỏm tim đập mạnh và ngắn nếu chức năng thất trái còn tốt Mỏm

tim đập lệch trái khi thất trái giãn [62]

- Tiếng thổi tâm thu (TTTT): toàn thì tâm thu, âm sắc cao, kiểu tốngmáu, nghe rõ nhất ở mỏm, lan ra nách (xuất hiện giữa thì tâm thu nếu do savan hai lá hoặc rối loạn chức năng cơ nhú) TTTT này có thể ngắn, đến sớmkhi hở van hai lá cấp/nặng phản ánh tình trạng tăng áp lực nhĩ trái Tuy vậynếu áp lực NT tăng quá nhiều sẽ không còn nghe rõ TTTT nữa [13], [62]

1.4.2.3 Các triệu chứng thực thể của suy tim trái và suy tim phải

Gan to, tĩnh mạch cổ nổi, cổ chướng, phù chi dưới [62]

1.5 CẬN LÂM SÀNG HỞ VAN HAI LÁ

1.5.1 Điện tim

Trục chuyển trái, lớn nhĩ, phì đại thất trái, có thể rung nhĩ Khi có tăngALĐMP thì có dấu hiệu dày thất phải kết hợp thành dày hai thất

1.5.2 X-quang

Dãn nhĩ trái, dãn thất trái, chỉ số tim ngực tăng, có thể có ứ huyết phổi,đường Kerley B Có thể thấy vôi hóa VHL, vôi hóa vòng van hai lá.

- Thất trái đồ cho biết mức độ hở van hai lá và EF của thất trái

- Thông tim cung cấp các thông tin về áp lực thất trái, NT và mao mạchphổi bít… giúp cho việc đánh giá trực tiếp mức độ suy chức năng thất T

- Các thông số trên thông tim là tiêu chuẩn vàng đánh giá CNTTr:

+ Đánh giá thư giãn thất trái: dP/dt; hằng số thời gian của thư giãn đồngthể tích (tau)

+ Các thông số đánh giá đổ đầy tâm trương

+ Đánh giá độ cứng của cơ tim

1.6 SIÊU ÂM DOPPLER HỞ VAN HAI LÁ

1.6.1 Chẩn đoán xác định hở hai lá và cơ chế hở van

Siêu âm Doppler tim đóng vai trò quan trọng, được sử dụng rộng rãi đểchẩn đoán xác định và đánh giá mức độ hở van hai lá Mức độ HoHL trênsiêu âm Doppler tim thường chia làm 4 độ (từ 1/4 đến 4/4) hoặc các mức độ:nhẹ, vừa, nhiều và rất nhiều [7],[14],[54]

1.6.1.1 Siêu âm Doppler mầu

Chẩn đoán HoHL bằng hěnh ảnh dòng màu phụt ngược về nhĩ trái

* Độ dài tối đa của dòng màu (hở) phụt ngược trong nhĩ trái hoặc % diện

tích dòng hở so với diện tích nhĩ trái [31]:

- Rất đáng tin cậy nếu HoHL trung tâm, thường đánh giá thấp mức độ hởvan nếu dòng hở lệch tâm Với những dòng hở lệch tâm lớn, HoHL được ướctính tăng thêm 1 độ Hướng của dòng hở đánh giá nguyên nhân gây HoHL

- Diện tích dòng HoHL/diện tích NT > 40% tương đương với mức độ hởvan hai lá nặng trên thông tim [34]

* Độ rộng dòng hở (chỗ hẹp nhất): VC (Vena Contracta) [31]:

- VC là một chỉ số đáng tin cậy Nếu rộng > 0,7 cm trên SAQTN là bằngchứng của HoHL nặng [68],[48],[17]

Hình 1.5 Cách đo độ rộng dòng hở (VC) [73].

* Diện tích lỗ hở hiệu dụng (ERO) tính theo PISA [57],[63]:

Dựa trên hiện tượng dòng chảy qua lỗ hẹp: khi tới gần lỗ hở, vận tốccủa dòng hở gia tăng hội tụ có dạng bán cầu Có thể đo chính xác vận tốcdòng chảy và đường kính vùng cầu tại điểm đầu tiên có hiện tượng aliasingcủa phổ Doppler, từ đó tính diện tích lỗ hở hiệu dụng (ERO = 2∏r2Va/Vmr)

và thể tích dòng hở (RVol = ERO/ VTImr) trong đó r là bán kính vùng cầuhội tụ, V là vận tốc vùng aliasing, Vmr là vận tốc tối đa dòng hở trên Dopplerliên tục, VTImr là tích phân vận tốc thời gian của dòng hở [51] Diện tích lỗ

hở hiệu dụng (ERO) là thông số đánh giá chính xác độ hở: nhẹ (ERO: 0-10mm2), vừa (10-20 mm2), nhiều (20-40 mm2), rất nhiều (> 40 mm2) Trongthực tế có sai số khi chọn vùng hội tụ dạng cầu dẹt, xác định mặt phẳng lỗ hở,khi dòng hở lại không đồng nhất, lệch tâm và làm tăng giả tạo độ hở [31]

Hình 1.6: Minh họa nguyên lý PISA [19], [73].

1.6.1.2 Siêu âm Doppler xung

Đánh giá mức độ HoHL dựa vào dòng chảy tĩnh mạch phổi Hiệntượng giảm phổ tâm thu của phổ tĩnh mạch phổi báo hiệu HoHL nặng, nhưngkhông chính xác nếu rung nhĩ hoặc rối loạn chức năng thất T nặng Hiệntượng đảo ngược phổ tâm thu dòng tĩnh mạch phổi báo hiệu HoHL rấtnặng Việc đo dòng tĩnh mạch phổi trên SATQTN khá khó khăn

1.6.1.3 Các chỉ số gián tiếp

- Quá tải thể tích: Nhĩ trái giãn, thất trái giãn

- Dấu hiệu của tăng ALĐMP (giãn thất phải, dày thất phải, vách liên thất

đi ngang, giãn động mạch phổi, hở van ba lá) [31]

1.6.2 Siêu âm đánh giá chức năng thất trái

Từ giữa những năm 1970, siêu âm kiểu TM và 2D được sử dụng để đánhgiá tình trạng suy chức năng thất trái mà H Feigenbaum là người đặt nền móng

Giữa những năm 1980, siêu âm Doppler tim phát triển mạnh trở thành mộtphương pháp được ứng dụng rộng rãi vì cho kết quả chính xác hơn [37], [50].

1.6.2.1 Thăm dò siêu âm TM

* Với siêu âm TM và 2D, ta có thể đo các chỉ số về kích thước, thể tích,

độ dày thành thất mà qua đó các thông số này phản ánh CNTT Các thông sốchính bao gồm [34]:

- Đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd) và cuối tâm thu (Ds).

- Độ dày thành thất: vách liên thất cuối tâm trương (IVSd) và tâm thu(IVSs), thành sau thất trái cuối tâm trương (LPWd) và cuối tâm thu (LPWs).Thông qua các thông số trên, phần mềm máy siêu âm sẽ tính toán cácthông số thể tích của thất trái theo phương pháp Teichkholz:

 Tỷ lệ co ngắn sợi cơ thất trái (Fractional Shortening - FS%):

Dd - Ds

FS% = ———————— x 100 (%)

Dd Trị số bình thường: 34,7 ± 6,3 % FS < 25%: suy CNTT thất trái

 Phân số tống máu thất trái (Ejection Fraction – EF %)

EDV - ESV

EF = ———————— × 100 (%)

EDV Trị số bình thường: 63,2 ± 7,3% EF < 50%: suy thất trái

Phân số tống máu (EF- Ejection fraction): hay phân số làm rỗng thất trái,đại diện cho % thể tích tâm trương thất trái được tống đi trong thì tâm thu,được coi là chỉ số tâm thu tin cậy nhất

 Thể tích thất trái: tính theo công thức của Teichkholz

7 x d3

V (ml) = ————————

2,4 + d

d: đường kính của buồng thất (Dd, Ds)

Thể tích thất trái cuối tâm trương (End Diastolic Volume – EDV):101,1 ± 17,2ml

Thể tích thất trái cuối tâm thu (End Systolic Volume – ESV): 37,1 ± 8,8ml

 Khối lượng cơ thất trái (Left Ventricular Mass – LVM) phản ánh mức

độ dày thất, được tính theo thỏa thuận Penn do Devereux đề nghị:

LVM (g) = 1,04x ((Dd + IVSd +LPWd)3 – Dd3) – 1,36

Chỉ số khối lượng cơ thất trái (Left Ventricular Mass Index – LVMI):

LVM (g)LVMI (g/m2) = ————————

BSA (m2)Phì đại thất trái được xác định khi LVMI ≥ 131 g/m2 với nam và 100 g/m2 với nữ theo tiêu chuẩn Framingham

Hình 1.7 Minh họa đo các chỉ số trên siêu âm TM

1.6.2.2 Thăm dò trên siêu âm 2D [34]

- Quan sát và lượng định: Quan sát các mặt cắt trên thành ngực vàdưới mũi ức để đánh giá vận động các thành thất, vị trí vùng cơ timgiảmvận động Hiệp hội siêu âm tim Mỹ chia ra làm 17 vùng thất trái [34]

- Tính phân số tống máu (EF) và thể tích thất trái trên 2D: theo phươngpháp Simpson là thích hợp nhất cho mọi hình dạng của thất trái [34]

Hình 1.8 Minh họa phương pháp Simpson

+ Hình ảnh thất trái được lấy từ thiết đồ 4 hoặc 2 buồng tim từ mỏm, đocác chỉ số ở 2 thì: cuối tâm trương và cuối tâm thu

+ Chương trình sẵn có trong máy sẽ tính EDV, ESV và EF của thất trái

V V: thể tích thất trái

h: chiều cao của 1 khối nhỏ

D: đường kính của 1 khối nhỏ

1.6.2.3 Thăm dò trên siêu âm Doppler [34]

- TDE: đo chỉ số chức năng cơ tim (MPI): còn gọi là chỉ số Tei và vậntốc sóng đầu tâm thu Sa: trình bày ở phần sau

1.6.3 Siêu âm đánh giá chức năng thất phải

Thất P không có dạng hình học chuẩn nên không thể đo được chính xáccác đường kính, tính chính xác thể tích cũng như xác định chức năng thất Pdựa và siêu âm TM và 2D Thất P dưới đánh giá của siêu âm là một bình chứavới hình trăng khuyết, có bề mặt nội mạc xù xì, và có một cơ chế co bóp phứctạp Với kháng trở giường mạch phổi thấp nên thất P có thể co bóp tống mộtlượng lớn thể tích máu vào tiểu tuần hoàn tương đương với thất T tống vàođại tuần hoàn mà chỉ cần một khối lượng cơ chỉ bằng 1/6 của thất T và có

phân suất tống máu cũng tương đương với phân suất tống máu của thất T.Theo kinh điển, đánh giá hình thái và chức năng thất P dựa trên: đường kínhthất P, dạng di động của vách liên thất và các dấu hiệu tăng ALĐMP.

1.6.3.1 Siêu âm TM và siêu âm hai bình diện 2D

* Đường kính thất phải: Bình thường đường kính cuối tâm trương của thấtphải ở thiết đồ cạnh ức trái là 16 ± 4 mm

* Dạng di động của vách liên thất: Khi có tăng gánh thể tích, thất phảigiãn ra và ở giai đoạn sau vách liên thất di động nghịch thường

1.6.3.2 Siêu âm Doppler tim

* Áp lực ĐMP:

- Trên siêu âm Doppler, thông qua phổ Doppler của dòng hở ba lá, ápdụng phương trình Bernouilli, áp lực tâm thu động mạch phổi được tính:PAPs = 4 Vmax2 + PoD

Với Vmax là vận tốc tối đa của dòng hở ba lá; PoD là áp lực nhĩ phải

1.6.4 Chỉ số chức năng cơ tim (Tei) và siêu âm Doppler mô cơ tim (TDE) thất trái và thất phải

1.6.4.1 Chỉ số Tei

Chỉ số Tei (chỉ số chức năng cơ tim (Myocardial Performance Index))đưa ra bởi C.Tei và cộng sự năm 1995, được tính bằng tổng thời gian co và

thời gian giãn đồng thể tích, chia cho thời gian tống máu Khi có suy cảCNTT và CNTTr, trị số chỉ số Tei tăng, do sự thay đổi của cả 3 thông số [34].Chỉ số Tei là tỷ số về khoảng thời gian, không bị giới hạn bởi dạng hìnhhọc của tâm thất, ít bị ảnh hưởng bởi nhịp tim, giới tính, tiền gánh và hậugánh, cũng như nhiều yếu tố khác, nên đã đưa ra cách đánh giá chính xác hơn

về chức năng toàn bộ của thất trái và dần dần được áp dụng cho thất phải Chỉ số Tei là một cách đánh giá chức năng cơ tim mới toàn diện hơn,chứng minh được CNTT và CNTTr có mối quan hệ tương hỗ chặt chẽ

* Chỉ số Tei thất trái:

Chỉ số Tei thất trái = (IVRT+IVCT)/ET

Trên thực tế để đơn giản hóa cách đo và tránh sai sót, người ta đo:

Tei = (a-b)/bb: là thời gian tống máu ET

a = IVRT + b + IVCT

ET: thời gian tống máu (Ejection time) Thời gian tống máu là khoảngthời gian tính từ khi van ĐMC mở cho đến khi van ĐMC đóng lại

IVRT: thời gian giãn cơ đồng thể tích (isovolume relaxation time) Đây

là khoảng thời gian tâm thất giãn, áp lực buồng thất giảm thấp hơn áp lựctrong tâm nhĩ làm van hai lá hé mở, khởi đầu cho quá trình đầy máu thất trái.IVRT được tính từ khi đóng van ĐMC cho đến khi mở van hai lá

IVCT: thời gian co cơ đồng thể tích (isovolume contraction time): đượctính từ khi VHL đóng đến khi van ĐMC mở IVCT là một phần của thời giantiền tống máu (PEP) PEP tương ứng với giai đoạn tăng áp trong chu chuyểntim sinh lý Áp lực trong buồng thất tăng dần đến một độ nhất định đủ để mởvan ĐMC, tống máu từ thất sang ĐMC PEP được đo từ điểm khởi đầu củaphức bộ QRS đến điểm bắt đầu của phổ Doppler qua van ĐMC

Hình 1.9 Sơ đồ hóa cách đo chỉ số Tei thất trái

Hình 1.10 Minh họa cách đo Tei thất trái

• Chỉ số Tei thất T ở người lớn bình thường là 0,34 ±0,05 Theo Nguyễnthị Thu Hoài và CS thì giá trị chỉ số Tei ở người Việt Nam trưởng thành bìnhthường là 0,46±0,06 Khi Tei ≥ 0,5 được coi là có rối loạn chức năng tim

1.6.4.2 Chỉ số Tei mô (Tei’)

Các mô cơ tim vận động với vận tốc rất thấp nên không thu được phổtrên siêu âm Doppler thường Bằng phương pháp lọc để loại trừ các tín hiệuDoppler có vận tốc cao và phóng đại các tín hiệu Doppler có vận tốc thấp, tathu được hình ảnh Doppler của mô cơ tim TDE TDE cho biết chức năng timtoàn bộ và chức năng tim từng vùng TDE đo được vận tốc co và giãn của cơtim, có thể ứng dụng đo Tei, gọi là chỉ số Tei mô hay chỉ số Tei cải biên [34]

Sử dụng Doppler xung ở mặt cắt 4 buồng, cửa sổ Doppler để ở thành bênthất, cách đo chỉ số Tei mô tương đối đơn giản, chính xác nhất là khi có hỗ trợcủa điện tâm đồ, tránh được sai sót khi di chuyển cửa sổ Doppler xung nhiều.Phổ Doppler mô cơ tim dạng xung bình thường gồm ba sóng: sóng tâm thu(Sa), sóng đầu tâm trương (Ea), sóng cuối tâm trương (Aa).

- a’ là khoảng thời gian từ kết thúc sóng Aa tới khi bắt đầu sóng Ea

- b’ là khoảng thời gian từ lúc bắt đầu tới kết thúc sóng tâm thu Sa

-Hình 1.11 Phổ Doppler mô cơ tim

Chỉ số Tei mô của thất T và thất P đều được tính như sau:

Tei’ =

Hình 1.12 Minh họa đo chỉ số Tei’

1.6.4.3 Các chỉ số khác trên siêu âm Doppler mô cơ tim

- Sóng tâm thu Sa là một sóng dương hướng về phía mỏm tim, phản ánhchức năng co bóp của cơ tim, đánh giá CNTT.

- Giảm vận tốc tâm thu qua vòng van ba lá là một chỉ số có giá trị tiênlượng cao rối loạn chức năng thất phải Sa < 11,5cm/s rất tương quan vớichụp phóng xạ buồng thất phải với độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 85% trongviệc dự đoán phân suất tống máu thất phải < 45%

1.7 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ [18], [66]

1.7.1 Điều trị nội khoa

- Thuốc giảm hậu tải: UCMC dạng angiotensin, hydralazine (có thể có lợi)

- Thuốc giảm tiền tải: lợi tiểu, nitrate

- Thuốc tăng co sợi cơ: digoxin.co sợi cơ: digoxin.

- Dự phòng viêm nội tâm mạc

- Đặt bóng đối xung trong động mạch chủ, như là cầu nối cho phẫu thuật

1.7.2 Điều trị ngoại khoa

1.7.2.1 Phẫu thuật sửa van: được ưa thích hơn thay van [43],[40],[16].

Bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng:

Chức năng thất T giảm (EF <60%, Ds> 40 mm) hoặc rung nhĩ và/hoặctăng ALĐMP (ALĐMP tâm thu > 50 mmHg lúc nghỉ, >60 mmHg lúc gắngsức) hoặc chức năng thất T bảo tồn (EF 50- 60%, Ds<40 mm) hoặc chức năngthất T giảm nhẹ (Ds>50 mm, ALĐMP tâm thu 30 – 50 mm Hg), tại trung tâmphẫu thuật có nhiều kinh nghiệm (tỷ lệ không có HoHL tồn lưu > 90%)

* Chống chỉ định

 Van vôi hóa; tổ chức dưới van dày, dính co rút nhiều, Wilkins > 8điểm; thương tổn van động mạch chủ phối hợp có chỉ định thay van cơ học

* Ưu điểm

Giữ được van tự nhiên, bảo tồn chức năng thất T, cải thiện huyết động

Bệnh nhân gần như không phải dùng thuốc chống đông nếu nhịp đềunên giảm được các biến chứng do dùng thuốc chống đông

Giảm nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Thực hiện đồng thời một số thủ thuật: lấy máu cục, khâu chân tiểu nhĩ,thủ thuật Maze, tạo hình NT, sửa van ba lá, sửa hoặc thay van ĐMC

* Nhược điểm

Kết quả sớm ngay sau mổ phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm củaphẫu thuật viên (đánh giá thương tổn và kỹ thuật sửa)

Kết quả xa hạn chế do hiện tượng xơ hóa, vôi hóa tiếp tục tiến triển trên

tổ chức van hai lá do vậy về lâu dài sẽ phải mổ lại để thay van

Kinh phí mổ cao nếu phải mổ lại để thay van cho bệnh nhân

1.7.2.2 Phẫu thuật thay van hai lá

Có hoặc không có triệu chứng cơ năng kèm theo rối loạn chức năng thấttrái vừa phải EF 30 – 50%, đường kính thất trái cuối tâm thu 50 – 55 mm).

Chỉ định loại 2 :

Không có triệu chứng cơ năng, chức năng thất trái bảo tồn và có rung nhĩ

Không có triệu chứng cơ năng, chức năng thất trái bảo tồn và có tăngALĐMP (ALĐMP tâm thu lúc nghỉ > 50 mmHg, lúc gắng sức > 60 mmHg)

Không có triệu chứng cơ năng, chức năng thất trái > 50%, Ds< 55 mm

Rối loạn chức năng thất trái nặng (EF < 30%, Ds > 55 mm)

* Chống chỉ định

Giảm nặng chức năng thất trái EF 15 – 20%

* Ưu điểm

Giải quyết triệt để mọi thương tổn của van hai lá

Thực hiện đồng thời một số thủ thuật: lấy máu cục, khâu chân tiểu nhĩ,thủ thuật Maze, tạo hình NT, sửa van ba lá, tạo hình hoặc thay van ĐMC

* Nhược điểm

Có một số nguy cơ liên quan đến gây mê, tuần hoàn ngoài cơ thể

Nguy cơ huyết khối tắc mạch cho dù bệnh nhân có dùng thuốc chốngđông (van sinh học có nguy cơ thấp hơn so với van cơ học)

Nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Nếu thay van sinh học, bệnh nhân sẽ phải xác định khả năng mổ lại dohiện tượng thoái hóa và rách van

 Giá thành tương đối cao

1.8 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ BỆNH HỞ VAN HAI LÁ VÀ SIÊU ÂM DOPPLER MÔ CƠ TIM

1.8.1 Một số nghiên cứu quốc tế

Smith và cộng sự (1995) nghiên cứu bệnh nhân hở van hai lá cấp bằng

SATQTN và SATQTQ, đối chiếu với thông tim, cho thấy SATQTN phát hiệnHoHL 81% trường hợp bằng Doppler xung, 84% với Doppler màu và 100%

bằng Doppler liên tục so sánh với SATQTQ phát hiện 100% SATQTN đánhgiá mức độ HoHL thấp hơn trên thực tế phẫu thuật [53]

Braunberger E., Deloche A., Carpentier A (2001) đánh giá hiệu quả

trên 20 năm sau phẫu thuật tạo hình van bằng kỹ thuật Carpentier ở bệnh nhânHoHL không do thấp Tỷ lệ sống là tương tự tỷ lệ sống cho quần thể dân sốbình thường với cùng cấu trúc tuổi Kết luận: tạo hình VHL bằng kỹ thuậtCarpentier ở bệnh nhân HoHL không do thấp có kết quả dài hạn rất tốt với tỷ

lệ tử vong tương đương của dân số, tỷ lệ phẫu thuật lại rất thấp

Joel P Reginelli, Brian Griffin (2004) chỉ ra rằng EF bình thường ở BN

có HoHL mạn tính chỉ điểm đã có rối loạn chức năng thất T tiềm ẩn Tác giảcoi EF < 60% và FS < 30% ở bệnh nhân HoHL là đã có rối loạn chức năngthất T và cần chỉ định phẫu thuật trước khi điều này xảy ra

Nozomi Watanabe (2007) nghiên cứu hình thái van hai lá trong HoHL do

sa van bằng siêu âm 3D so sánh với 2D, cho thấy siêu âm 3D có thể đo đạcnhiều chỉ số đánh giá hở van giúp cho phẫu thuật như % diện tích vùng van bị

sa, chiều cao vùng lá van bị sa nhiều nhất [55]

Pravin M.S [64] năm 2010 tổng hợp các nghiên cứu trước đó Tác giả

nhấn mạnh vai trò của siêu âm trong và theo dõi sau phẫu thuật Ngoài ra, siêu

âm tim 3D qua thực quản theo thời gian thực định vị chính xác tổn thương vàđánh giá từng giai đoạn bệnh lý Đánh giá nguyên nhân, các kỹ thuật sửa VHLvới sự phối hợp của siêu âm làm cải thiện tiên lượng điều trị bệnh nhân sa van

Tribouilloy C., Rusinaru D [69] (2011), phân tích mối liên quan giữa

các thông số siêu âm thất trái trước phẫu thuật và sự xuất hiện của rối loạnchức năng thất trái hậu phẫu sửa chữa VHL do sa van Giá trị EF trước phẫuthuật < 64% và đường kính thất trái cuối tâm thu Ds ≥ 37 mm là ngưỡng tốtnhất tiên lượng dự đoán rối loạn chức năng thất trái hậu phẫu EF < 50% Dovậy, các biện pháp siêu âm tim trước phẫu thuật đơn giản cho phép dự đoánrối loạn chức năng thất trái sau phẫu thuật sửa VHL Bệnh nhân trước phẫu

thuật với EF ≥ 64% và LVDs < 37 mm có nguy cơ tương đối thấp của rối loạnchức năng thất T sau phẫu thuật.

Maximillian D Hien và cộng sự (2012) sử dụng SAQTQ 2D và 3D đánh

giá mức độ HoHL, cho thấy kết quả SAQTQ 3D tương quan tốt với siêu âm2D, và đề nghị dùng siêu âm 3D cho những ca HoHL phức tạp [51]

* Từ khi chỉ số Tei ra đời năm 1995 bởi Tei và cộng sự, đã có nhiềunghiên cứu nhằm xác định tính hiệu quả của chỉ số này trong chẩn đoán, theodõi, đánh giá hiệu quả điều trị trên nhiều đối tượng bệnh nhân đồng thời cũng

có nhiều nghiên cứu nhằm xác định những yếu tố có thể ảnh hưởng đến chỉ sốTei như tuổi, nhịp tim, tiền gánh, hậu gánh, bệnh van tim, tính co bóp của cơtim Các nghiên cứu này đều cho thấy chỉ số Tei là chỉ số có ý nghĩa trongthực hành lâm sàng để chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi kết quả điều trị

Bruch C và cộng sự (2000) nghiên cứu trên các bệnh nhân suy tim mức

độ nhẹ và vừa thấy Tei thất T là 0,6 ± 0,18 tăng so với người khỏe mạnh

Hiroshi Kato và cộng sự (2006) thấy chỉ số Tei các bệnh nhân suy tim là

0,52 ± 0,17 và chỉ số Tei thất T có ý nghĩa tiên lượng sống sót cho bệnh nhânsuy tim, là bằng chứng cho suy CNTTr thất trái

Vonk MC và cộng sự (2007) thấy Tei thất phải là chỉ số có thể sử dụng

đánh giá tình trạng tăng áp lực động mạch phổi trên các bệnh nhân bệnh tổchức liên kết, chỉ số Tei thất phải trên 98 bệnh nhân là 0,41 ± 0,21 Tác giảcũng thấy có sự biến đổi CNTT thất phải khi Tei thất phải > 0,36

Kunitsugu Takasaki và CS (2008) nghiên cứu 108 BN HoHL và có EF

bình thường trước mổ > 50% Cho kết quả Tei thất T, ET và IVCT tươngquan chặt với EF sau mổ Chỉ số Tei > 0,5 dự báo EF sẽ giảm < 50% sau mổvới độ nhạy, đặc hiệu, chính xác lần lượt là 0,85; 0,84 và 0,86 cho tất cả nhóm

BN và là 0,8; 0,85 và 0,84 cho nhóm BN không có triệu chứng Kết luận: cầnphẫu thuật sớm cho BN có Tei > 0,5

1.8.2 Một số nghiên cứu trong nước

* Hở van hai lá đơn thuần còn ít được nghiên cứu trong nước, đa phần cáctác giả nghiên cứu hở van hai lá trong bệnh cảnh phối hợp với các bệnh khácnhư hẹp van hai lá, kênh nhĩ thất, bệnh lý đa van, hoặc trong bệnh hệ thống

Phạm Văn Cự [2] (1991) phân tích các triệu chứng lâm sàng, cận lâm

sàng dựa trên nghiên cứu 13 BN Bước đầu đã nêu lên các triệu chứng:tiếng click, thổi tâm thu,…và dấu hiệu trên điện tim, tâm thanh đồ Nghiêncứu chưa nêu được các dấu hiệu trên siêu âm và chưa có can thiệp điều trị

Nguyễn Văn Phan và cộng sự (2006) nghiên cứu 586 bệnh nhân HoHL

được phẫu thuật, trong đó chủ yếu là bệnh van tim hậu thấp (96,7%), kế đến

là HoHL do sa van Siêu âm là biện pháp chủ yếu để chẩn đoán và theo dõitrước và sau phẫu thuật Đa phần bệnh nhân được phẫu thuật sửa van hai látheo phương pháp Carpentier (90,8%), tỷ lệ chết chu phẫu là 1,9%, tỷ lệsống còn sau 5 năm là 98% ± 0,6% [8]

Nguyễn Văn Công [1] (2009), đánh giá mức độ HoHL bằng PISA trên

siêu âm tim ở bệnh nhân HoHL thực tổn trên 58 bệnh nhân HoHL nhiều, sửdụng phương pháp PISA đánh giá mức độ hở van, có so sánh và đối chiếuvới lâm sàng và các biện pháp đo khác Nghiên cứu chưa cụ thể trên từngnhóm nguyên nhân HoHL cũng như chưa can thiệp điều trị

* Ở Việt Nam chỉ số Tei cũng mới bắt đầu được nghiên cứu ở ngườibình thường không có bệnh lý tim mạch hay trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim,bệnh nhân tăng huyết áp, đái tháo đường typ 2

Theo Nguyễn Thị Thu Hoài và cộng sự (2005) giá trị chỉ số Tei thất trái

ở người Việt Nam bình thường là 0,46 ± 0,06, không có sự khác biệt giữanam và nữ, chỉ số Tei tăng nhẹ từ 50 tuổi trở lên Chỉ số Tei không phụ thuộcvào nhịp tim, huyết áp nhưng có mối tương quan tuyến tính chặt chẽ với cácthông số về hình thái và chức năng đo trên siêu âm tim

Nguyễn Thị Thu Hoài và CS (2006) khi khảo sát chỉ số Tei trên bệnh

nhân nhồi máu cơ tim cấp và dự báo tình trạng suy tim ứ huyết thấy rằng: chỉ

số Tei ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp cao hơn hẳn so với người cùng tuổi,giới và chỉ số Tei ≥ 0,62, EF < 40% là những thông số có giá trị dự báo mạnhđối với tình trạng suy tim ứ huyết ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

Nghiên cứu của Dương Quang Huy (2006) về chỉ số Tei thất trái ở bệnh

nhân đái tháo đường typ 2 thấy chỉ số Tei là 0,68 ± 0,12 và sự tương quangiữa chỉ số Tei với 1 số thông số siêu âm tim

Nguyễn Anh Tuấn (2008) nghiên cứu chỉ số Tei thất trái ở bệnh nhân

bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) mãn tính thấy giá trị chỉ số Tei thấttrái ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính là 0,75 ± 0,17 Chỉ số Tei thất trái tươngquan với tuổi và 1 số thông số siêu âm tim

Chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu về chỉ số Tei trên bệnh nhân hở vanhai lá nặng ở Việt Nam

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng gồm 78 bệnh nhân được chẩn đoán hở van hai lá nhiều trênsiêu âm tim được nhập viện chờ phẫu thuật và 76 người khỏe mạnh đến khámtại bệnh viện Tim Hà Nội

Bệnh nhân được lấy ngẫu nhiên theo trình tự thời gian từ tháng 4/2012đến tháng 5/2013 chia làm hai nhóm:

2.1.1 Nhóm hở van hai lá

* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: bao gồm những bệnh nhân có chẩn

đoán xác định hở hai lá nặng qua thăm khám và siêu âm của hai bác sĩ khácnhau, đã được hội chẩn có chỉ định phẫu thuật và được nhập viện điều trịchuẩn bị phẫu thuật BN có độ tuổi từ 16 trở lên

* Tiêu chuẩn loại trừ:

 Bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh phối hợp

 BN có hẹp hở van ĐMC vừa – nhiều, hoặc hẹp van hai lá vừa -nhiều

 Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.1.2 Nhóm chứng

- Tiêu chuẩn lựa chọn BN: là những người tình nguyện, khỏe mạnh,tương đương với nhóm bệnh về tuổi, giới Các BN được khám lâm sàng, làmĐTĐ, XQ tim phổi, siêu âm, xét nghiệm máu trước khi đưa vào nghiên cứu

+ BN có hở hai lá nhẹ mức độ ≤ 1,5/4 trên siêu âm Doppler tim

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Theo phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, so sánh giữahai nhóm bệnh – nhóm chứng

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

Cả hai nhóm đều được tiến hành nghiên cứu theo trình tự:

 Lập hồ sơ bệnh án theo mẫu nghiên cứu (trình bày ở phụ lục)

 Khám lâm sàng: Khai thác bệnh sử theo mẫu câu hỏi, thu thập cácthông tin về lâm sàng và cận lâm sàng

 Làm điện tim 12 chuyển đạo bằng máy ghi điện tim

 Chụp X – quang tim phổi thẳng

 Xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu

 SATQTN: nhóm chứng được làm siêu âm tim một lần khi thămkhám, nhóm HoHL được làm siêu âm trước và sau phẫu thuật

 Thu thập và xử lý số liệu nghiên cứu

2.2.3 Các phương pháp chẩn đoán

2.3.3.1 Khám lâm sàng

- Đo chiều cao, cân nặng, HA, nhịp tim

- Hỏi tiền sử bệnh

- Đánh giá triệu chứng toàn thân: da, niêm, phù,…

- Khám tim phổi: nhìn sờ và nghe tim, phát hiện các triệu chứng như:T1 mờ, T2 tách đôi và/hoặc mạnh ở đáy, tiếng thổi tâm thu (biên độ, độ dài,

…), tiếng click tâm thu, T3, T4, tìm rale ở phổi, phát hiện có hội chứng bagiảm hay không

- Khám tìm các tổn thương phối hợp, các bệnh nội khoa khác

2.2.3.2 Siêu âm tim

* Thời điểm thăm dò siêu âm Doppler tim:

- Nhóm chứng: siêu âm đánh giá chức năng tim tại thời điểm khám

- Nhóm HoHL: siêu âm đánh giá chức năng tim trước khi phẫu thuật

* Dụng cụ, phương tiện, địa điểm:

- Máy siêu âm Doppler màu XARIO của hãng TOSIBA model SSA -660

A có các kiểu thăm dò siêu âm: Kiểu TM, 2D, Doppler xung, Doppler liên tục

và Doppler màu, Doppler tổ chức Một đầu dò SATQTN tần số 3.5 Mhz, mộtđầu dò SATQTN tần số 5 Mhz

- Một máy tính có khả năng lưu trữ, tái hiện các hình ảnh dưới dạng số,

bộ xử lý mạnh và phần mềm chuyên dụng giúp đo đạc, tính toán các số liệu

- Địa điểm: tại phòng siêu âm bệnh viện Tim Hà Nội

Hình 2.1 : Máy siêu âm màu Xario của hãng Toshiba

* Tư thế bệnh nhân:

- Bệnh nhân nằm ngửa hoặc nghiêng trái tùy theo yêu cầu mặt cắt siêu

âm, hai tay đặt lên cao quá đầu để làm rộng các khoang liên sườn, điện tâm đồđược mắc liên tục cùng thời điểm với quá trình siêu âm

* Bác sĩ thăm dò siêu âm:

- Bác sĩ làm siêu âm ngồi về phía bên phải của bệnh nhân, tay phải cầmđầu dò, tay trái điều chỉnh các nút siêu âm

* Các bước tiến hành siêu âm:

- Siêu âm TM: Thiết đồ cạnh ức trái (trục dài và trục ngắn) là vị trí

chuẩn để đo đạc các kích thước thất trái, dưới sự hướng dẫn của siêu âm 2Dtheo khuyến cáo của Hội siêu âm tim Hoa Kỳ Đầu dò siêu âm đặt ở liên sườn

3 hoặc 4 bờ trái xương ức tạo với mặt phẳng lồng ngực 1 góc 80-90o sao chochùm tia siêu âm vuông góc với vách liên thất

Hình 2.2 Hình ảnh siêu âm TM Hình 2.3: Thiết đồ cạnh ức trục dài

 Các thông số chính trên siêu âm TM đo được là (đơn vị đo lường là mm):

- Đường kính gốc ĐMC cuối tâm trương Aod, đường kính ngang của NTcuối tâm thu, đường kính thất T cuối tâm trương Dd, đường kính thất T cuốitâm thu Ds, độ dày vách liên thất cuối tâm trương IVSd, độ dày vách liên thấtcuối tâm thu IVSs, độ dày thành sau thất T cuối tâm trương LPWd, độ dàythành sau thất T cuối tâm thu LPWs, đường kính thất P cuối tâm trương RV

Từ những thông số trên phần mềm máy tính sẽ tính các chỉ số:

 Tỷ lệ co ngắn sợi cơ:

Dd – Ds

FS% = ———————— x 100 (%)

Dd

Trị số bình thường: 34,7 ± 6,3 % FS < 25%: suy CNTT thất trái

 Phân số tống máu thất trái (Ejection Fraction – EF %)

EDV - ESV

EF = ———————— × 100 (%)

EDV Trị số bình thường: 63,2 ± 7,3 % EF < 50%: suy thất trái

Thể tích thất trái: tính theo công thức của Teichholz

7 x d3

V (ml) = ————————

2,4 + d d: đường kính của buồng thất (Dd, Ds)

Thể tích thất trái cuối tâm trương (End Diastolic Volume – EDV):101,1 ± 17,2ml

Thể tích thất trái cuối tâm thu (End Systolic Volume – ESV): 37,1 ± 8,8ml

 Khối lượng cơ thất trái (Left Ventricular Mass – LVM) được tính theothỏa thuận Penn do Devereux đề nghị:

LVM (g) = 1,04x ((Dd + IVSd +LPWd)3 – Dd3) – 1,36

 Chỉ số khối lượng cơ thất trái (Left Ventricular Mass Index – LVMI):

LVM (g)LVMI (g/m2) = ————————

BSA (m2)Phì đại thất trái được xác định khi LVMI ≥ 131 g/m2 với nam và 100 g/m2 với nữ theo tiêu chuẩn Framingham

- Siêu âm tim 2D: quan sát tại các mặt cắt trục dài cạnh ức, mặt cắt trục

ngắn cạnh ức, 4 buồng tim từ mỏm, mặt cắt 2 buồng tim từ mỏm, mặt cắtdưới mũi ức để đánh giá:

- Tổn thương van tim, vận động thành tim, định hướng cơ chế HoHL

Hình 2.4 Hình ảnh đứt dây chằng A1 trên mặt cắt ngang VHL

- Tính chiều dài lá van, vòng van, đo kích thước và diện tích buồng NT.Vòng van hai lá được coi là giãn khi đường kính trước sau vòng van ≥ 35mm.Nhĩ trái được coi là giãn khi đường kính nhĩ trái đo trên siêu âm TM > 40mm

ở mặt cắt trục dọc cạnh ức

Kích thước vòng van hai lá người Việt Nam bình thường:

Đường kính đầu tâm thu: 28,5 ± 2,1 mmĐường kính đầu tâm trương: 23,5 ± 2,2 mmĐường kính trung bình: 26 ± 3,3 mm

Hình 2.5 Minh họa đo chiều dài lá trước và đường kính vòng VHL

- Đánh giá mức độ dầy dính của các lá, độ vôi hóa các tổ chức van theothang điểm Wilkins nếu tổn thương van tim hậu thấp

- Sa van chẩn đoán khi lá van vượt quá mặt phẳng vòng van > 2mm

Hình 2.6 Sa van hai lá phần P2

- Siêu âm Doppler thường và Doppler màu:

+ Xác định mức độ hở van hai lá: đo diện tích hở van hai lá, đo VC(Vena Contracta), đo các chỉ số của phương pháp PISA

Hình 2.7 Minh họa đo VC

Hình 2.8 Minh họa đo diện tích dòng HoHL và diện tích NT

Hình 2.9 Đánh giá hở van hai lá [54]

+ Đo và ước tính ALĐMP tâm thu qua phổ hở van ba lá

PAPs = 4 Vmax2 + PoDVới Vmax là vận tốc tối đa của dòng hở ba lá; PoD là áp lực nhĩ phải.+ Đánh giá tăng ALĐMP khi ALĐMPtt > 30 mmHg

Tăng nhẹ: ALĐMPtt: 30 – 40 mmHgTăng vừa: ALĐMPtt: 40 – 70 mmHgTăng nhiều: ALĐMPtt: > 70 mmHg

- Các bước tiến hành đo chỉ số Tei thất trái:

Để đảm bảo thu được phổ Doppler tốc độ cao nhất và chính xác nhất,

chúng tôi áp dụng theo khuyến cáo của Hội siêu âm Hoa Kỳ trong đó cửa sổDoppler xung có kích thước 2mm, chùm tia Doppler phải ở giữa, có sử dụngDoppler màu để xác định vị trí và hướng đi của chùm tia Doppler Các thông

số siêu âm được đo đạc trên 3 - 5 chu chuyển tim liên tiếp với tốc độ dichuyển của phổ Doppler trên màn hình là 100 mm/s

- Đo chỉ số Tei thất trái bằng Doppler qui ước:

+ Đo thời gian toàn tâm thu (Total Systolic Time – TST): gọi là thờikhoảng a, là khoảng thời gian tính từ khi đóng đến khi mở VHL TST chính làtổng của thời gian co cơ đồng thể tích, thời gian tống máu và thời gian giãn cơđồng thể tích:

TST = IVCT + ET + IVRT

+ Có hai cách đo thời gian tống máu ET (thời khoảng b)

Đo ET trên siêu âm TM:

Tại mặt cắt trục dài cạnh ức, chùm tia siêu âm đi qua van ĐMC, ta cóhình ảnh siêu âm TM của ĐMC và NT, nhìn được hình ảnh của lá vành phải

và không vành ĐMC Trong thì tâm trương 2 lá van đóng lại thành một đườngthẳng, trong thì tâm thu thì mở ra dạng hình hộp sát thành ĐMC Nhờ nhữngmốc đóng mở như vậy, ta đo thời gian tống máu từ điểm mở van đến điểmđóng van ĐMC

Đo ET trên siêu âm Doppler: chọn sử dụng vì đơn giản, đồng bộ vớiviệc đo các chỉ số khác:

Từ mặt cắt 5 buồng từ mỏm, thu được hình ảnh 4 buồng tim và ĐMC, tađặt chùm tia Doppler xung hoặc Doppler liên tục vào chính giữa van ĐMC,thu được phổ Doppler dòng chảy qua van ĐMC Thời gian tống máu được đo

từ điểm bắt đầu đến điểm kết thúc phổ Doppler qua van ĐMC

+ Đo IVRT thường bằng siêu âm Doppler, theo 2 cách sau:

Đặt cửa sổ Doppler xung hoặc liên tục ở đường ra thất trái sát lá trước