Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sỏi mật bằng phẫu thuật kết hợp tán sỏi điện thủy lực tại Bệnh viện Tỉnh Thanh Hoá

Các trường hợp sỏi mật khi chưa có biến chứng hoặc sau khi đã điều trị nội khoa ổn định có chỉ định phẫu thuật, bệnh nhân được chuẩn bị với các chỉ số lâm sàng cận lâm sàng cho phép xếp

Chẩn đoán sỏi mật dựa vào các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng Thể điển hình lâm sàng biểu hiện bởi tam chứng Charcot (đau, sốt, vàng da) [4], [15], [62] Các xét nghiệm có Bilirubin tăng, chủ yếu là tăng Bilirubin trực tiếp [23], [26] Chẩn đoán hình ảnh dựa vào siêu âm đường mật [24], [32], [45] Sỏi đường mật, là bệnh lý rất phức tạp có thể gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng, do đó vấn đề quan trọng của các nhà ngoại khoa là làm thế nào

để lấy được sỏi tối đa, hạn chế sót sỏi và sỏi tái phát cho bệnh nhân [27], [31], [88]

Điều trị ngoại khoa sỏi đường mật trước đây là mở đường mật lấy sỏi bằng Mirizzi hoặc Raldan [17] Hạn chế của phương pháp này là khó kiểm soát được sỏi trong đường mật vì nó phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên và những biến đổi giải phẫu của đường mật Do đó sót sỏi ở đường mật, đặc biệt là sỏi ở các đường mật trong gan còn chiếm tỷ lệ cao Theo Yamakawa (1980), tỷ lệ sót sỏi là 35,6 % [100] Theo Ker CG (1990), trong

569 trường hợp sót sỏi có 166 (29,2 %) sót sỏi ở ống gan phải, 255 (44,8 %) ở ống gan trái và 148 (26,0 %) trong cả hai ống gan [76] Ở Việt nam theo Nguyễn Cao Cương (2006), tỷ lệ sót sỏi trong gan là 50 % [5], Trần Bảo Long (2003), là 37,22 % [29]

Hiện nay, nhờ tiến bộ của khoa học, kỹ thuật nội soi ống mềm và máy tán sỏi điện thủy lực đã được áp dụng thành công cho kết quả khả quan trong

điều trị sỏi đường mật [48], [66], [75] Phương pháp này cho phép kiểm soát được sỏi đường mật trong gan và các biến đổi bất thường về giải phẫu của đường mật Theo Nguyễn Hoàng Bắc (2007) soi đường mật trong mổ nội soi,

tỷ lệ còn sót sỏi 29.1 % [3] Trần Đình Thơ (2004), soi đường mật trong mổ cho 164 bệnh nhân sỏi trong gan có tán sỏi điện thủy lực, tỷ lệ còn sỏi là 43,29

% [44] Hermant P (2006), nội soi đường mật trong mổ khả năng lấy sạch sỏi

từ 75 - 95 % [70]

Tại bệnh viện tỉnh Thanh Hoá từ năm 2010 chúng tôi đã bước đầu sử dụng ống soi mềm và máy tán sỏi điện thủy lực trong điều trị sỏi đường mật nên còn ít kinh nghiệm, mặt khác chưa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ

hiệu quả của phương pháp này Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sỏi mật bằng phẫu thuật kết hợp tán sỏi điện thủy lực tại Bệnh viện Tỉnh Thanh Hoá”

Nhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng những bệnh nhân sỏi mật được phẫu thuật kết hợp tán sỏi điện thủy lực tại bệnh viện Tỉnh Thanh Hoá.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp tán sỏi điện thủy lực trong điều trị sỏi mật tại Bệnh viện tỉnh Thanh Hoá từ tháng 7 năm 2010 đến tháng 12 năm 2012.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU SỎI ĐƯỜNG MẬT

1.1.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

- Từ trước công nguyên người ta đã phát hiện sỏi đường mật Năm

1877 Charcot mô tả triệu chứng lâm sàng của sỏi mật bao gồm đau, sốt, vàng

da [15] Sau này được gọi là tam chứng Charcot

- Năm 1923 Bakes J là người đầu tiên thực hiện nội soi OMC trong mổ bằng ống soi cứng [41]

- Năm 1941 McIver MA là người có công đầu trong phát triển dụng cụ nội soi đường mật [41]

- Năm 1953 Wildegans VH cho ra đời ống soi loại mới tại Berlin được nhiều người ca ngợi hiệu quả của nó trong xử trí sỏi OMC [20]

- Từ thập niên 1950 nhiều nguyên lý tán sỏi được phát minh Tán sỏi bằng siêu âm do Mulvaney phát minh năm 1953 Tán sỏi bằng điện thủy lực

do Yutkin phát minh năm 1955 Tán sỏi bằng Laser do Mulvaney và Beck thực hiện năm 1968 Các loại tán sỏi trên lúc đầu được sử dụng trong tán sỏi niệu, sau đó tán sỏi bằng điện thủy lực và Laser được ứng dụng sang lĩnh vực tán sỏi mật [25]

- Theo Mizuta, năm 1959 tán sỏi bằng điện thủy lực được áp dụng đầu tiên trong điều trị sỏi túi mật [82]

- Năm 1974, Yamakawa lần đầu tiên sử dụng ống soi mềm soi đường mật qua đường hầm Kehr [100]

- Năm 1975 Burhenne HJ báo cáo một trường hợp tán sỏi bằng điện thủy lực đầu tiên [61]

- Năm 1977 Nimura Y đã phát triển kỹ thuật dùng ống soi mềm cỡ nhỏ

để chẩn đoán cũng như can thiệt bệnh lý đường mật [85]

- Những năm 80 đã có nhiều nghiên cứu về tán sỏi bằng điện thủy lực [61], [68], [69], [102] Đến nay kỹ thuật nội soi phát triển, tán sỏi điện thủy lực được sử dụng hiệu quả hơn dưới quan sát trực tiếp qua nhiều đường tiếp cận sỏi: Qua mổ mở [98], PTNS [55], Qua đường hầm Kehr [86], qua miệng nối mật - ruột - da kiểu Roux - En- Y [57], qua cơ Oddi [53], [54], [83], [84], qua đường xuyên gan qua da [52], [87], qua ống cổ túi mật sau phẫu thuật cắt túi mật [55], Adamek (1999) đã kết hợp nhiều phương thức tán sỏi để điều trị sỏi mật cho kết quả tốt (thành công 94%) [52], Mori A (2008) lần đầu tiên tán sỏi ống mật chủ bằng ống nội soi đưa qua mũi xuống tá tràng qua cơ Oddi lên ống mật chủ [84]

1.1.2 Tình hình nghiên cứu tại việt nam

- Ở nước ta, đã có những tài liệu về sỏi đường mật từ những năm 30

của thế kỷ 20 Năm 1934 - 1935 Massias đã viết “phải chú ý đi tìm sỏi đường mật ở người Việt Nam” và Rotton đã đề nghị “cần phải có công trình nghiên cứu về bệnh sỏi đường mật” [21]

- Năm 1937, Huard, Autret, Tôn Thất Tùng đã có công trình nghiên cứu sỏi gan mật ở Viễn Đông [49]

- Năm 1971 Tôn Thất Tùng có công trình nghiên cứu về chảy máu đường mật nhiệt đới do sỏi trong gan kết hợp với giun đũa [49]

- Từ năm 1956 - 1977 Bệnh viện Việt Đức đã mổ cắt gan hoặc mở nhu

mô gan lấy sỏi để điều trị sỏi trong gan [38]

- Năm 1988 Vương Hùng nối mật ruột có van chống trào ngược cho những trường hợp nhiều sỏi trong gan [20]

- Năm 1998 Nguyễn Văn Đởm đã nội soi đường mật trong mổ mở điều trị sỏi mật [9]

- Năm 2003 Lê Quan Anh Tuấn lấy sỏi qua đường hầm Kehr [40].

- Năm 2004 Đặng Tâm tán sỏi đường mật qua da bằng máy điện thủy lực [41] Cùng năm này Trần Đình Thơ, Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Tiến Quyết nội soi đường mật trong mổ [44]

- Năm 2008 Hoàng Trọng Nhật Phương bệnh viện trung ương Huế tán sỏi điện thủy lực trong điều trị sỏi mật [27]

- Năm 2009 Thái Nguyên Hưng bệnh viện Việt Đức đã thực hiện tán sỏi trong mổ để điều trị sỏi mật [25]

- Năm 2010 Bùi Tuấn Anh bệnh viện Quân Y 103 tán sỏi mật bằng đường xuyên gan qua da [2] Cũng trong thời gian này Nguyễn Quang Trung, Thái Doãn Công Bệnh viện đa khoa tỉnh Nghệ An cũng đã thực hiện tán sỏi điện thủy lực qua đường hầm Kehr [46]

- Năm 2011 Bệnh viện Trường Đại Học Y Hà Nội tiến hành phẫu thuật nội soi sỏi đường mật [1]

- 2012 Nguyễn Quang Trung đã tán sỏi điện thủy lực cho người cao tuổi [47]

- Ở Thanh Hóa trước đây điều trị ngoại khoa sỏi đường mật bằng phương pháp phẫu thuật kinh điển Năm 2007 được trang bị máy và dụng cụ

mổ nội soi nên chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật nội soi cắt túi mật và lấy sỏi ống mật chủ Việc lấy sỏi trong gan và điều trị sót sỏi sau phẫu thuật còn gặp nhiều khó khăn Năm 2010 sau khi trang bị máy tán sỏi điện thủy lực chúng tôi đã tiến hành tán sỏi đường mật trong mổ mở để giải quyết sỏi đường mật trong gan nhằm hạn chế sót sỏi Trong năm 2010 chúng tôi cũng tiến hành tán sỏi qua đường hầm Kehr để xử lý sót sỏi sau phẫu thuật Năm 2011 chúng tôi bắt đầu thực hiện tán sỏi qua đường xuyên gan qua da để lấy sỏi trong gan cho những trường hợp nhiều sỏi trong gan, không có sỏi ống mật chủ

1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA ĐƯỜNG MẬT

1.2.1 Giải phẫu đường mật trong gan và ngoài gan

1.2.1.1 Giải phẫu đường mật trong gan

Đường mật trong gan bao gồm ống gan trái và ống gan phải cùng với các ống hạ phân thuỳ và các nhánh mật nhỏ

- Ống gan trái tạo thành từ những ống mật của phân thùy 4 và các hạ phân thùy 2, 3 Ống mật hạ phân thùy 3 hợp với ống hạ phân thùy 2 tại nơi mà nhánh tĩnh mạch cửa trái hơi đổi hướng về trước ở ngách Rex, ống gan trái chạy ngang qua ở phía dưới gan trái sát đáy của phân thùy 4, liền kề phía trên

và trước tĩnh mạch cửa trái

- Ống gan phải được hình thành từ ống mật phân thùy trước (gồm hạ phân thùy 5, 8) và ống mật phân thùy sau (gồm hạ phân thùy 6, 7) Mỗi ống

có một tĩnh mạch cửa tương ứng

+ Ống phân thuỳ sau theo Tôn Thất Tùng thường đi theo một đường ngang và được tạo thành từ ống hạ phân thùy 6, 7

+ Ống mật phân thùy trước được tạo thành từ ống mật hạ phân thùy 5,

8 Ống mật phân thùy trước thường đi theo một đường thẳng đứng và ở bờ trái của tĩnh mạch cửa tương ứng Chỗ nối của 2 ống phân thùy trước và phân thùy sau thường ở phía trên tĩnh mạch cửa phải

- Ống gan phải hợp với ống gan trái tạo thành ngã ba đường mật, nằm

ở phía trước tĩnh mạch cửa phải sau đó thành ống gan chung

- Phân thùy 1 (phân thùy đuôi), có cấu trúc riêng, 44% có 3 ống mật tách biệt của 3 phần của thùy đuôi 26% có một ống chung giữa nửa phải của phần chính, củ đuôi và một ống độc lập của phần trái thùy đuôi Trong 78 % các trường hợp dẫn mật của thùy đuôi đổ cả vào ống gan trái và ống gan phải,

15 % chỉ đổ vào hệ thống đường mật của gan trái, 7 % chỉ đổ vào hệ thống đường mật của gan phải [22], [40]

Hình 1.1 Các hệ thống mạch - mật trong gan [13]

1.2.1.2 Giải phẫu đường mật ngoài gan

Đường mật ngoài gan bao gồm: ống mật ngoài gan của ống gan phải (dài 0, 9 cm) và ống gan trái (dài 1,7 cm), ống gan chung ống mật chủ và hệ thống dẫn mật phụ bao gồm túi mật và ống túi mật Đường mật chính có đường kính trung bình khoảng 6 mm chia làm 2 phần: phần trên là ống gan chung, sau khi hợp với ống túi mật tạo thành ống mật chủ Chiều dài ống gan chung rất thay đổi tuỳ thuộc vào vị trí ống cổ túi mật đổ vào đường mật chính

Thường ống gan chung dài từ 1.5 – 3.5 cm Chiều dài của ống mật chủ thay

đổi từ 5 - 15 cm

Hình 1.2 Túi mật và các ống dẫn mật ngoài gan [12]

1.2.1.3 Biến đổi giải phẫu đường mật trong và ngoài gan

* Biến đổi đường mật trong gan phải theo Trịnh Hồng Sơn [40] và của

Bismuth [59]:

- 9 % biến đổi ống hạ phân thùy 5 (5 % ống hạ phân thùy 5 đổ vào ống gan phải, 4 % đổ vào ống phân thùy sau) (hình 1.3)

Hình1.3 Biến đổi đường mật hạ phân thùy 5 [40]

- 14 % biến đổi của ống mật hạ phân thùy 6 (trong đó 10 % đổ vào ngã

ba ống mật hạ phân thùy trước và phân thùy sau, 2 % đổ vào ống gan phải, 2

% đổ vào ống gan chung) (hình 1.4)

Hình 1.4 Biến đổi đường mật hạ phân thùy 6 [40]

- 20 % biến đổi của ống mật hạ phân thùy 8 (hình 1.5)

- 0 % biến đổi của ống mật hạ phân thùy 7

Hình 1.5 Biến đổi đường mật hạ phân thùy 8 [40]

* Biến đổi đường mật trong gan trái [40], [59]:

- Hạ phân thùy 4 biến đổi 33 % (1 % có hai ống mật hạ phân thùy 4, một ống đổ vào ống gan chung 25 % ống hạ phân thùy 4 và ống hạ phân thùy

3 có thân chung 1 % ống hạ phân thùy 4 đổ vào ống hạ phân thùy 2 1 % có 2 ống hạ phân thùy 4, trong đó một ống đổ vào ống hạ phân thùy 3, một ống đổ vào hạ phân thùy 2 4 % có hai ống mật phân thùy 4, có một ống có thân chung với ống hạ phân thùy 3) (hình 1.6)

- 0% biến đổi giải phẫu của ống phân thùy 2 và 3

Hình 1.6 Biến đổi đường mật hạ phân thùy 4 [40]

1.2.2 Giải phẫu học nội soi đường mật trong gan

Xác định vị trí của đường mật trên nội soi rất khó khăn do đường mật trong gan có nhiều nhánh và thay đổi giải phẫu Sau đây là mô tả các dạng đường mật thường gặp qua hình ảnh nội soi

Từ ống gan chung nhìn lên có 2 lỗ ống gan trái và phải Lỗ ống gan trái thường ở vị trí 2 - 3 giờ và lỗ ống gan phải thường ở vị trí 8 - 9 giờ Trường hợp chia 3 nhánh ở rốn gan sẽ thấy một lỗ ở bên trái của ống gan trái

và 2 lỗ còn lại của ống gan phải Lỗ bên phải lệch về trước là lỗ ống phân thùy trước, lỗ ở giữa lệch về phía sau là lỗ ống phân thùy sau

Hình 1.7 Ống gan trái và ống gan phải (phân thùy trước và sau)

(Ảnh ở lớp tập huấn PTNS tại trung tâm huấn luyện PTNS Bệnh viên Y Dược

Thành Phố Hồ Chí Minh tháng 4 năm 2008)

Vì ống gan phải ngắn nên soi vào ống gan phải là thấy ngay 2 lỗ ống phân thùy trước và phân thùy sau Thường ống phân thùy sau đổ vào sườn trái ống phân thuỳ trước ở vị trí hơi lệch ra sau Như vậy, từ ống gan phải nhìn lên

sẽ thấy 2 lỗ: ống phân thùy trước ở vị trí 10 - 11 giờ và lỗ ống phân thùy sau ở

Vào thân phân thùy trước, theo hướng thẳng lên là vào hạ phân thùy

8 Lỗ ống hạ phân thùy 5 là các lỗ ở vị trí phía trước, thấy được sau khi đi vào ống phân thùy trước một đoạn ngắn Thực tế, hạ phân thùy 5 khó vào vì nó quặt hẳn ra trước xuống dưới

Vào thân phân thùy sau sẽ thấy lỗ của các ống hạ phân thùy Các lỗ ở

vị trí bên phải quanh 9 giờ là của hạ phân thùy 6 và các ống ở vị trí bên trái quanh 3 giờ là của hạ phân thùy 7 Hướng đi của ống này gần vuông góc với ống phân thùy trước, phân nhánh cho hạ phân thùy 6 và 7: Ống hạ phân thùy 6 quặt xuống đi về phía góc phải của gan, ống hạ phân thùy 7 đi ngang sang phải hoặc quặt ngược lên tạo thành đường cong lõm quay lên trên và sang trái

Vào ống gan trái khoảng 2 - 5 cm sẽ đến ngã ba giữa ống hạ phân thùy

2 và 3 thấy lỗ ống hạ phân thùy 4 ở vị trí 11 - 13 giờ Tiếp tục thẳng hướng theo ống gan trái hoặc hơi lệch ra sau là ống hạ phân thùy 2, lỗ ở vị trí phía trước (1-2 giờ) là ống hạ phân thùy 3 Vào ống hạ phân thùy 4 cũng khó như vào ống hạ phân thùy 5 [41], [48]

Hình 1.8 Ống gan hạ phân thùy 2, 3, 4 của gan trái (Ảnh ở lớp tập huấn PTNS tại trung tâm huấn luyện PTNS Bệnh viện Y Dược Thành Phố Hồ Chí

Minh tháng 4 năm 2008)

II

III

IV

1.2.3 Một số đặc điểm về sinh lý

Đường mật trong và ngoài gan có một vai trò quan trọng trong việc dẫn mật của gan xuống tá tràng và điều hòa lưu lượng mật Gan bài tiết trung bình từ 700 - 800 ml dịch mật trong 24 giờ Mật này có màu vàng tươi, trong, hơi quánh Chúng được giữ lại và cô đặc ở túi mật nên có màu sẫm hơn, quánh hơn và hơi đục

Túi mật và các cơ Lusken, cơ Oddi tham gia vào quá trình tống mật xuống ruột Thành phần của mật có các chất: Cholesterol, muối mật, sắc tố mật và các chất khác Bình thường pH của mật gần trung tính ( từ 6,6 - 7,6 ) Khi có ứ đọng hoặc nhiễm khuẩn pH trở thành toan do xuất hiện nhiều axít hữu cơ Áp lực đường mật trung bình khi đo ở ống mật chủ từ 10 - 15 cm H2O [18] Ở bệnh nhân bị tắc mật thì có một áp lực qua cơ Oddi cao từ 20 - 30 cm

H2O, hoặc cao hơn nữa [16], [23], [29]

1.3 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ QUÁ TRÌNH TẠO SỎI MẬT

Ở các nước Âu - Mỹ thành phần sỏi túi mật chủ yếu là Cholesterol, ở Việt Nam thành phần sỏi mật chủ yếu là sắc tố mật, thường có nhân là xác hay trứng giun đũa kết hợp với nhiễm trùng đường mật lâu ngày gây tổn thương đường mật tạo nên sỏi [19],[23]

Bình thường axít mật, sắc tố mật và Cholesterol bão hòa trong nước mật Trong đó sắc tố mật hòa tan trong nước, Cholesterol hầu như không hòa tan Chúng giữ được trong dung dịch nước nhờ tác dụng nhũ tương hóa của axít mật và axít béo Do các nguyên nhân khác nhau nên thành phần trên có thể kết tủa tạo sỏi Có nhiều quan điểm về tạo sỏi:

- Thuyết nhiễm khuẩn

- Thuyết nhiễm ký sinh trùng

- Thuyết ứ đọng mật

- Thuyết về chuyển hóa và tăng cao Cholesterol máu

Theo Nguyễn Đức Ninh (2001) và Phạm Duy Hiển (1997), ở Việt Nam thành phần chủ yếu của sỏi mật là sắc tố mật và một số chất khác như Cholesterol, canxi nhưng tỷ lệ thấp được hình thành qua một thời gian dài từ một mảnh xác hay trứng giun ( từ 5 đến 20 năm) [19], [33]

1.4 TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG MẬT

+ Sốt sau cơn đau 6 - 12 giờ do viêm đường mật với các cơn rét run,

vã mồ hôi sau đó nhiệt độ có thể trở lại bình thường hoặc hơi tăng

+ Vàng da sau đau bụng và sốt 24 - 48 giờ do ứ trệ và tắc mật

Các triệu chứng trên thường xuất hiện trong thời gian từ 5- 7 ngày rồi người bệnh lại hoàn toàn bình thường hoặc tiến triển nặng hơn nữa [15], [50], [62]

- Triệu chứng thực thể: Thường biểu hiện bằng da, niêm mạc vàng Gan to thường to đều cả 2 thùy Túi mật to khi có tắc mật thấp

- Toàn thân: Có hội chứng nhiễm khuẩn (sốt, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi…) [15], [28]

- Nếu có suy thận: Creatinin, Urê tăng.

- Xét nghiệm đông máu toàn bộ: Có thể có rối loạn chức năng đông máu, tỷ lệ prothrombin giảm [4], [26]

Các nghiên cứu cho thấy sỏi đường mật chính, siêu âm có độ nhạy từ

89 - 95,5 % [18], [32] Với sỏi đoạn thấp OMC, độ nhạy chỉ đạt 78 % - 87,8

%, độ đặc hiệu 94,2 %, độ chính xác là 91,2 % [18] Kết quả của siêu âm còn phụ thuộc nhiều vào người siêu âm

- Siêu âm trong mổ:

+ Siêu âm trong mổ được ứng dụng đầu tiên ở Mỹ vào năm 1979 Siêu

âm trong mổ cho thấy nhiều ưu điểm trong xác định vị trí sỏi và hướng dẫn các dụng cụ lấy sỏi, tán sỏi [18], [101], [104] Nghiên cứu của Bismuth

(1998), có độ nhạy 89 - 93 %, độ đặc hiệu 98 - 98,6 %, giá trị dự báo dương tính đạt 91- 94,1%, dự báo âm tính đạt 97 - 99 % [59] Nghiên cúu của Zhang

và cộng sự (1996) cho thấy, phẫu thuật có siêu âm trong mổ, tỷ lệ sót sỏi giảm xuống còn 26,3 % [104]

+ Siêu âm trong mổ với chỉ định cắt gan: là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có tính chất quyết định cuối cùng để chỉ định cắt gan nếu sỏi khu trú

ở một phân thuỳ hoặc thuỳ gan kết hợp với phì đại thuỳ gan

tắc mật mà đường mật dãn to Phương pháp này cho thấy hình ảnh đường mật,

vị trí và kích thước sỏi Ngoài ra còn có tác dụng dẫn lưu dịch mật ra ngoài

Tỷ lệ đạt kết quả cao 86 - 90 % [2], [37] Theo Bismuth (1998), chụp đường

mật trực tiếp có độ nhạy 86 - 97,9 %, độ đặc hiệu 93 - 99 %, giá trị chẩn đoán

âm tính từ 96 - 99,5 %, giá trị chẩn đoán dương tính từ 79 - 92 % [59] Tuy

nhiên phưong pháp này có một số tai biến như viêm phúc mạc mật, tràn mật vào máu và chảy máu đường mật [42], [60], [65] Chọc đường mật bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm mang lại hiệu quả tốt ít tai biến [42], [95]

- Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi tá tràng - Oddi bằng ống soi

mềm cho thấy hình ảnh đường mật và đường tụy giúp xác định vị trí sỏi đồng thời khảo sát được vùng bóng Vater, có thể kết hợp cắt cơ vòng lấy sỏi Tỷ lệ

thành công 90 - 95 % Nếu được thực hiện kỹ thuật tốt thì tỷ lệ biến chứng sẽ

thấp [7], [103] Năm 1993 Bimoeller KF chụp đường mật ngược dòng thành công cho 791 bệnh nhân đồng thời kết hợp với tán sỏi [58]

- Chụp cắt lớp vi tính: Chụp cắt lớp vi tính cho thấy hình ảnh của gan, đường mật, túi mật và tụy Nó đặc biệt phát hiện những tổn thương nhỏ ở gan

và tụy Chụp cắt lớp vi tính không được sử dụng thường qui để chẩn đoán sỏi đường mật Chụp cắt lớp vi tính được chỉ định chủ yếu khi siêu âm không phân biệt được sỏi hay U đường mật, hơi trong đường mật và các biến chứng của sỏi mật như áp xe gan đường mật, chảy máu đường mật hoặc viêm tụy cấp do sỏi mật Theo các tác giả trong nước, với sỏi trong gan, chụp cắt lớp vi

tính có độ nhạy 87,8 - 94 % Độ đặc hiệu 94 - 100 % [7] Với sỏi đường - mật

ngoài gan, chụp cắt lớp vi tính có độ nhạy từ 88 - 98,2 %, độ đặc hiệu > 98 % Đối với sỏi phần thấp OMC, độ nhạy khoảng 86 - 88 %, độ đặc hiệu khoảng

97 - 98 % [7]

- Chụp cộng hưởng từ hạt nhân: giúp nhìn rõ các đường ống trong cây đường mật tụy, có ưu điểm hơn so với chụp mật tụy ngược dòng qua soi tá

tràng ở chỗ phương pháp này không phải can thiệp và không phải dùng thuốc cản quang Tuy nhiên nó chỉ đơn thuần để chẩn đoán hình ảnh không thể kết hợp để can thiệp và sinh thiết khi cần [7], [16].

- Soi đường mật: thấy trực tiếp hình ảnh sỏi trong đường mật [7]

- Chụp XQ đường mật trong mổ, phương pháp này cho phép đánh giá được vị trí, kích thước sỏi [7], [20]

1.4.4 Chẩn đoán sỏi mật

- Chẩn đoán xác định dựa vào:

+ Lâm sàng: Tam chứng Charcot [15], [23]

+ Cận lâm sàng: Sinh hóa máu có biểu hiện tắc mật đặc biệt tăng Bilirubin trực tiếp [21], [35]

+ Siêu âm có hình ảnh sỏi đường mật

+ Chụp đường mật qua nội soi ngược dòng

- Chẩn đoán phân biệt:

+ Với các bệnh vàng da nhưng không tắc mật (thiếu máu do tan máu, viêm gan…)

+ Với các bệnh tắc mật khác: U đầu tụy, U bóng Vater, ung thư đường mật, hẹp đường mật sau chấn thương hay sau phẫu thuật [15]

1.4.5 Diễn biến của sỏi mật

- Diễn biến cấp tính:

+ Tắc mật cấp: Trước đây biến chứng này chiếm tỷ lệ 14 - 18 % trong

số sỏi mật có biến chứng phải mổ cấp cứu [33], [49]

+ Viêm phúc mạc mật và thấm mật phúc mạc: Hiện nay viêm phúc mạc mật và thấm mật phúc mạc chiếm 8,4 % tổng số bệnh nhân sỏi đường mật Viêm phúc mạc mật và thấm mật phúc mạc là những biến chứng nặng của bệnh sỏi đường mật [27], [33]

+ Sốc nhiễm trùng đường mật: Là biến chứng hay gặp và rất nặng, chiếm từ 16 - 24 % Trước đây tỷ lệ tử vong cao trong những trường hợp có sốc nhiễm trùng đường mật, ngày nay nhờ tiến bộ trong hồi sức tỷ lệ tử vong

đã được cải thiện đáng kể Tuy nhiên đây vẫn còn là biến chứng có tỷ lệ cao đối với bệnh nhân là người cao tuổi [27], [33]

+ Viêm thận cấp do sỏi đường mật: Gặp khoảng 1 % [33]

+ Viêm tụy cấp do sỏi mật: Chiếm khoảng 1,5 %, thường gặp viêm tụy thể phù nề (83 %), xảy ra ở sỏi đoạn thấp của ống mật chủ, sỏi chít vào cơ Oddi (hay gặp ở những bệnh nhân sỏi mật tái phát) [33]

+ Viêm mủ đường mật và áp xe đường mật: Là biến chứng hay gặp, chiếm 40% trong số mổ cấp cứu do sỏi đường mật tại viện 103 [23] Bệnh viện Việt Đức áp xe đường mật chiếm 4 % tổng số bệnh nhân sỏi mật [33]

+ Chảy máu đường mật: Do sỏi chiếm 1.3 % tổng số bệnh nhân sỏi đường mật Theo Tôn Thất Tùng (1984), chảy máu đường mật còn do giun đũa [49]

- Biến chứng lâu dài: Xơ gan mật, Viêm tụy mạn [33]

1.5 CHỈ ĐỊNH VÀ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT

1.5.1 Chỉ định phẫu thuật

1.5.1.1 Phẫu thuật cấp cứu khẩn cấp

Thường phải phẫu thuật trước 6 giờ sau khi vào viện Chỉ định phẫu thuật cấp cứu khẩn cấp cho những trường hợp viêm phúc mạc mật, thấm mật phúc mạc, tràn dịch màng tim gây chèn ép tim, tràn dịch màng phổi gây khó thở [33]

1.5.1.2 Phẫu thuật cấp cứu trì hoãn

Đó là mổ từ 6 - 24 giờ sau khi vào viện hoặc sau 24 giờ nhưng không theo kế hoạch Chỉ định trong viêm tụy cấp do sỏi, áp xe đường mật, chảy máu đường mật, sốc nhiễm khuẩn đường mật, viêm thận cấp do sỏi mật [33]

1.5.1.3 Phẫu thuật theo kế hoạch

Các trường hợp sỏi mật khi chưa có biến chứng hoặc sau khi đã điều trị nội khoa ổn định có chỉ định phẫu thuật, bệnh nhân được chuẩn bị với các chỉ số lâm sàng cận lâm sàng cho phép xếp lịch mổ theo kế hoạch [33].

1.5.2 Một số phương pháp phẫu thuật sỏi đường mật.

1.5.2.1 Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi dẫn lưu đường mật

Mổ mở qua đường bụng tìm OMC, mở OMC đưa dụng cụ lấy sỏi (kìm Raldan hoặc Mirizzi) lấy sỏi Bơm rửa đường mật qua sonde sau đó đặt ống dẫn lưu Kehr [15] Cho tới nay, phẫu thuật mở OMC lấy sỏi và dẫn lưu đường mật đã trở thành phẫu thuật kinh điển và là một phương pháp chủ yếu để điều trị sỏi đường mật Theo Đỗ Kim Sơn (2000), tại Bệnh viện Việt Đức từ năm

1976 - 1998 mở OMC lấy sỏi và dẫn lưu đường mật chiếm 81 % [39]

1.5.2.2 Mở OMC kết hợp với mở ống gan lấy sỏi qua nhu mô

Mở OMC lấy sỏi phối hợp với mở nhu mô gan lấy sỏi, bơm rửa đường mật được thực hiện lần đầu tiên vào năm 1961 Chỉ định chính của phương pháp này là mở nhu mô gan lấy sỏi trong trường hợp sỏi nằm sát nhu mô gan mà các dụng cụ thông thường không lấy được sỏi hoặc sỏi nằm trên chỗ hẹp (sát mặt gan) Có thể kết hợp với nội soi đường mật và tán sỏi trong mổ Các vị trí mở nhu mô ở bên trái là hạ phân thuỳ 2, 3, bên phải là hạ phân thuỳ 6, 7 [38]

1.5.2.3 Phẫu thuật nối mật ruột da bằng đoạn ruột biệt lập

Từ năm 1988 phẫu thuật mở ống mật chủ ra da bằng một đoạn ruột biệt lập đồng thời đính đầu đoạn ruột ra da để tạo ngõ vào đường mật Phẫu thuật này được sử dụng khi có hẹp ở đoạn dưới ống mật chủ Đối với sỏi trong gan mà không lấy được, phẫu thuật nối mật ruột được coi như phẫu thuật phòng ngừa tránh tắc mật Phẫu thuật nối mật ruột được chỉ định cho các trường hợp sỏi mật có chít hẹp cơ Oddi hoặc dự phòng sỏi tái phát [27] Baron

TH (2010) đã tán sỏi mật cho một trường hợp qua miệng nối mật ruột kiểu Roux - En – Y [57]

1.5.2.4 Cắt gan

Phẫu thuật cắt gan có tỷ lệ biến chứng khá cao [15], [64] Huang (2003), lần đầu tiên tiến hành cắt gan để điều trị sỏi trong gan [72] Nghiên cứu của Choi TK, Wong J, Ong GB (1990), thấy rằng phương pháp cắt gan điều trị sỏi có tỷ lệ tái phát sỏi là 4,2 % thấp nhất so với các phương pháp khác, trong khi mở OMC lấy sỏi đơn thuần tái phát là 23,6%, lấy sỏi qua da - qua gan

là 37,5 %, mở nhu mô gan lấy sỏi là 75 % (theo dõi trung bình là 7 năm 8 tháng) [64] Theo Hermant P (2006), cắt gan được áp dụng cho trường hợp xơ gan do sỏi hoặc teo hẹp đường mật do sỏi, không có tử vong trong phẫu thuật, kết quả tốt 92,6 %, thời gian theo dõi 41,2 tháng [70] Như vậy, cắt gan trong điều trị sỏi mật là phương pháp điều trị triệt để, loại trừ phần gan đã nhiễm trùng, teo hoặc

áp xe, là nguyên nhân gây nhiễm trùng tái phát dai dẳng, đồng thời loại trừ nguyên nhân sinh sỏi (hẹp đường mật trong gan, giãn đường mật sau hẹp gây ứ mật và nhiễm trùng rồi sinh sỏi) [8], [79]

Cắt gan được chỉ định khi sỏi trong gan phối hợp với ung thư gan đường mật (Cholangiocarcinoma) Tỷ lệ ung thư gan đường mật phối hợp với sỏi trong gan khá cao, ở Đài Loan trong 1105 trường hợp sỏi trong gan có tới 55(5 %) ca phối hợp với u đường mật [104] Ở Nhật Bản tỷ lệ ung thư đường mật phối hợp với sỏi trong gan là 10 % [87]

Cắt gan cũng được chỉ định trong chảy máu đường mật do áp xe gan đường mật Trong 114 bệnh nhân chảy máu đường mật mà Tôn Thất Tùng gọi

là chảy máu đường mật vùng nhiệt đới Cắt bỏ gan trái ngay cho kết quả tốt Nếu tổn thương bên phải, cắt bỏ gan phải trì hoãn sau khi thắt động mạch gan

là thái độ xử trí đúng đắn Như vậy thái độ xử trí cắt gan do sỏi ở các thùy gan

là khác nhau [49]

1.5.2.5 Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật

Phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC lúc đầu thực hiện cho các trường hợp sỏi đơn độc di động trong OMC Với sự phát triển của ống soi mềm đường mật và các phương tiện tán sỏi thuỷ điện lực, một số tác giả đã kết hợp nội soi

và nội soi đường mật để xử lý cả sỏi trong gan Tiến hành nội soi vào ổ bụng tìm OMC, mở OMC vào lấy sỏi bằng Mirizzi, sau đó đưa ống soi mềm nội soi đường mật kiểm tra đường mật lấy sỏi bằng rọ hoặc tán sỏi bằng điện thủy lực [14] Kỹ thuật lấy sỏi dùng rọ hay bóng với số lượng sỏi ít vài viên, thường là sỏi nhỏ và ở đoạn cuối của OMC [14] Kong J (2010) , nội soi OMC lấy sạch sỏi 95,5 % [77]

1.5.2.6 Nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi

Qua nội soi dạ dày tá tràng tìm cơ Oddi cắt cơ Oddi đưa đầu soi mềm ngược lên đường mật lấy sỏi bằng rọ Đây là phương pháp lựa chọn số một cho sỏi đường mật ngoài gan trong nhiều trường hợp khác nhau như: Sỏi đường mật ngoài gan mới mắc hoặc tái phát, có hay không có viêm đường mật hoặc viêm tụy Sỏi đường mật ngoài gan có kèm chít hẹp cơ Oddi Sỏi sót sau phẫu thuật không còn dẫn lưu Kehr [7], [81] Al Amri SM (1995) , Liyanage (2008), lựa chọn nội soi mật tụy là lựa chọn đầu tiên cho sỏi OMC thành công là 98,5 % [54], [81]

1.5.2.7 Lấy sỏi qua da

Có hai kỹ thuật lấy sỏi qua da thường được sử dụng:

- Lấy sỏi qua đường hầm đặt Kehr: Bệnh nhân sau mổ, xác định còn

sót sỏi để lại dẫn lưu Kehr, sau 3 - 4 tuần kiểm tra lại rút dẫn lưu Kehr, qua đường hầm Kehr vào đường mật bằng ống soi mềm tìm sỏi Khi thấy sỏi có thể lấy sỏi bằng rọ Dormia, bơm rửa đường mật đẩy sỏi xuống tá tràng hoặc tán sỏi điện thủy lực Phương pháp này có thể chỉ định cho bệnh nhân sót sỏi

ở OMC hay ống gan Đối với sỏi đường mật hạ phân thùy hay sỏi ở trên chỗ hẹp đường mật, phương pháp này cho kết quả hạn chế [11], [46], [48]

Nussinson (1991) lấy sỏi qua đường hầm Kehr an toàn và hiệu quả 100% [86]

- Lấy sỏi xuyên gan qua da: Kỹ thuật này được chỉ định để lấy sỏi gan

hoặc sỏi ống mật chủ khi ống Kehr không có hay đã được rút bỏ hoặc khi nội soi cắt cơ vòng thất bại [60] Trước tiên phải chọc dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da dưới hướng dẫn của siêu âm, sau đó chụp XQ đường mật để thấy

hệ thống đường mật và vị trí sỏi Tiến hành đặt thông nòng và nong đường mật nhiều đợt Thường phải dùng bộ nong đường mật lên tới 18 Fr để tạo đường hầm đặt ống nội soi lấy sỏi qua da bằng rọ Dormia Trường hợp sỏi lớn phải tán sỏi bằng cơ học, bằng điện thủy lực hoặc bằng Laser [41], [58], [60]

1.5.3 Điều trị sỏi sót và sỏi tái phát.

Theo Lee SK, Seo DW và cộng sự (2001), sót sỏi do nhiều nguyên nhân khác nhau nhưng vai trò hẹp đường mật là vô cùng quan trọng vấn đề điều trị sót sỏi cần lưu ý xử trí đường mật hẹp [78]

1.5.3.1 Sỏi sót phát hiện ngay trong mổ và sau mổ

* Sỏi sót là sỏi mật bị bỏ sót do không phát hiện được hoặc không thể lấy hết được trong lúc mổ

Chẩn đoán sót sỏi dựa vào:

- Soi đường mật trong mổ

- Chụp XQ đường mật hoặc siêu âm trong và sau mổ

- Thời gian trong vòng 6 tháng sau mổ

* Phương pháp điều trị: Bơm rửa đường mật qua Kehr Làm tan sỏi bằng hóa chất (chỉ có tác dụng với sỏi cholesterol) Lấy sỏi qua đường đặt Kehr Lấy sỏi qua nội soi cắt cơ vòng Oddi Khi các phương pháp trên thất bại

có chỉ định mổ lại lấy sỏi [15]

1.5.3.2 Sỏi tái phát hoặc sót sỏi phát hiện sau nhiều tháng hoặc nhiều năm

* Sỏi tái phát là trường hợp sỏi mật mới được hình thành lại sau khi đã lấy hết sỏi , thời gian trên 6 tháng sau mổ [15], [29].

* Phương pháp điều trị: Lúc này ống Kehr đã được rút bỏ, có 3 cách

để lấy sỏi:

- Lấy sỏi qua nội soi cắt cơ vòng Oddi

- Lấy sỏi xuyên gan qua da

dù vậy nội soi đường mật vẫn có giá trị trong chẩn đoán và điều trị sỏi gan sau phẫu thuật là có thể thực hiện được [7][20]

- Xác định sỏi: Nội soi có độ đặc hiệu 100% trong chẩn đoán sỏi đường mật Tuy nhiên độ nhạy trong chẩn đoán sỏi ống mật trong gan thấp do

dễ bỏ sót một số nhánh ống mật trong gan khi soi

- Xác định hẹp đường mật : Một số tác giả dựa vào nội soi để xác định hẹp đường mật và phân độ hẹp Lee (2001), đưa ra 3 mức độ hẹp đường mật [78]:

+ Hẹp nhẹ là dùng đầu soi có đường kính 4.9 mm vừa đút chặt vào chỗ hẹp nhưng không qua được, sau khi nong đầu soi qua được

+ Hẹp vừa là đầu soi đút chặt nhưng không qua được sau nong

+ Hẹp nặng là hẹp nhỏ hơn nhiều so với đường kính ống soi

Theo Đặng Tâm (2004), tiêu chuẩn xác định hẹp đường mật là sự hiện diện một chỗ thắt hẹp lại ở một ống mật dãn to, bất kỳ vị trí nào trên phim chụp đường mật Xác định hẹp đường mật nội soi như sau :

+ Hẹp nhẹ : Đường mật có hẹp nhưng cố gắng đưa máy soi (đường kính 5 mm) qua được Ngoài ra, các trường hợp hẹp đường mật ở các ống mật

nhánh của ống hạ phân thuỳ cũng đều được coi là hẹp nhẹ, mặc dù đường kính chỗ hẹp nhỏ hơn nhiều so với máy soi.

+ Hẹp nặng: Hẹp ở vị trí từ ống chính hạ phân thùy đến cơ Oddi, đường kính chỗ hẹp nhỏ, không thể đưa ống soi qua nếu không nong chỗ hẹp Phải nong nhiều lần mới đưa ống soi qua được [41]

- Chẩn đoán ung thư đường mật: Nội soi là phương tiện duy nhất trực tiếp quan sát đại thể và sinh thiết ung thư đường mật Tuy nhiên, kết quả sinh thiết dương tính không cao do khó khăn khi thực hiện kỹ thuật, dụng cụ sinh thiết nhỏ [7]

1.5.4.2 Trong điều trị

* Lấy sỏi ống mật trong và ngoài gan: Nội soi có thể tiếp cận được

các vị trí sỏi mật trong và ngoài gan qua nhiều đường khác nhau để lấy sỏi bằng các dụng cụ tán sỏi, gắp sỏi Nội soi có thể thực hiện trong mổ, sau mổ hoặc thực hiện qua da, qua nội soi ngược dòng [7] Tỷ lệ làm sạch sỏi trong gan 80 - 90 %, sạch sỏi ngoài gan 100 % [7]

* Nong ống mật hẹp và đặt Stent: Trước đây phẫu thuật kinh điển chỉ

lưu ý đến xử trí hẹp đường mật ngoài gan Từ thập niên 1990 trở lại đây, khi nội soi đường mật phát triển, người ta mới chú ý nhiều đến vấn đề hẹp đường mật trong gan trong bệnh sỏi gan Nội soi có thể tiếp cận chỗ hẹp, nong chỗ hẹp theo phương pháp nong bằng ống hoặc nong bằng bóng nong và sau đó đặt Stent qua chỗ hẹp để chống hẹp tái phát [73][82][93] Trikudanatham G (2013), sử dụng phương pháp này cho người yếu, người cao tuổi, hoặc có bệnh nặng kèm theo [97] Sheen - Chen (1998), trong phẫu thuật đã nong đường mật đặt stent kết hợp tán sỏi điện thủy lực cho hiệu quả và an toàn có

tỷ lệ tái phát viêm đường mật thấp [93]

* Cắt hoặc nong cơ vòng Oddi: Khi cơ vòng Oddi bị chít hẹp làm cản

trở tống các mảng sỏi xuống tá tràng có thể nong hoặc cắt cơ vòng Oddi trong quá trình tán sỏi [91]

* Gắp giun hoặc dị vật ở đường mật: Khi cần gắp giun hoặc lấy dị vật

ở đường mật, nội soi đường mật là phương tiện đắc lực nhất Có thể dùng rọ hay kìm để gắp [7]

* Phối hợp với ERCP trong can thiệp: Nội soi đường mật qua da đôi

khi cần phối hợp với nội soi mật tụy ngược dòng Chẳng hạn như trường hợp đưa dây dẫn đường qua da xuống tá tràng để hướng dẫn thông vào nhú Vater Dây dẫn đường được kiểm soát 2 đầu (da và miệng) giúp nong đường mật hẹp

và đặt stent dễ dàng hơn [7], [63]

1.5.5 Vai trò của tán sỏi trong cơ thể:

Tán sỏi trong cơ thể là dùng một bộ phận của thiết bị tán sỏi đưa vào bên trong cơ thể, thường là qua ống nội soi, tiếp cận sỏi làm vỡ sỏi theo những

cơ chế khác nhau [55], [67], [71] Theo Adamek (1999), kết hợp tán sỏi ngoài

cơ thể, tán sỏi điện thủy lực, Laser tán sỏi cho kết quả hơn 90% sạch sỏi [51]

Ở Việt Nam sỏi mật có đặc điểm là kích thước lớn, không quá cứng, số lượng nhiều, đóng khuôn trong ống mật, nhất là sỏi trong gan Do đó không thể lấy sỏi đơn thuần bằng dụng cụ thông thường như rọ hay gắp sỏi mà cần phối hợp tán sỏi trong cơ thể hoặc có thể phối hợp nhiều cách để lấy sỏi [6], [12]

1.5.6 Tán sỏi điện thủy lực trong điều trị sỏi mật

1.5.6.1 Nguyên lý hoạt động của máy tán sỏi điện thuỷ lực

Thiết bị tán sỏi thuỷ điện lực gồm một máy phát và một que tán sỏi (gọi là dây tán sỏi) Khi ấn pedal của máy phát, nó tạo ra một điện thế cao

1000 - 4500 volts kiểu xung rất ngắn khoảng 2 - 5 micro giây (một xung đơn độc hay một loạt xung liên tiếp) Dây tán sỏi thực chất là một dây dẫn điện kép làm bằng chất liệu có tính dẫn điện tốt, có nhiệm vụ dẫn truyền xung điện

đến 2 điện cực ở đầu của nó được đặt gần sát sỏi Đầu của dây tán sỏi là 2 điện cực song song sát nhau, cách nhau bởi một lớp cách điện mỏng Điện thế cao giữa 2 điện cực này, trong môi trường dung dịch dẫn điện (NaCl 0.9%) làm phát ra tia lửa ở đầu dây tán sỏi Tia lửa có nhiệt độ cao nhưng do thời gian tồn tại rất ngắn nên năng lượng phát ra chỉ trong khoảng 0.26 - 20 joules/ mỗi xung Sau nhiều lần phát tia lửa, hai điện cực ở đầu dây sẽ ngắn lại Theo

đó, khoảng cách giữa 2 đầu điện cực tăng lên làm tăng điện trở của khoảng dung môi giữa 2 đầu điện cực nên cường độ dòng điện sinh ra tia lửa điện sẽ yếu dần theo độ mòn của điện cực Tia lửa ở đầu dây tán sỏi có 2 tác dụng:

- Gây cú sốc trực tiếp của chính tia lửa lên sỏi

- Nhiệt độ cao của tia lửa tạo ra một bong bóng khí trong nước do sự dãn nở đột ngột Bóng khí này nở ra rất nhanh và co lại cũng rất nhanh tạo hiệu ứng giống như vụ nổ bom trong nước sinh ra sóng chấn động va đập mạnh vào sỏi Đây là tác động chủ yếu trong cơ chế làm vỡ sỏi Vụ nổ này chỉ xảy ra trong khoảng không gian nhỏ giữa đầu dây tán sỏi và sỏi, trong khoảng thời gian rất ngắn nên không gây chấn động lớn lên thành đường mật [7], [41], [53], [91]

Chú ý cường độ càng cao càng nhanh chóng làm vỡ sỏi, nhưng nguy cơ tổn thương mô mền xung quanh tăng lên Đồng thời nguy cơ thương tổn máy cũng tăng theo Vì vậy khi sử dụng tán sỏi cần nắm vững nguyên lý hoạt động của máy và tính chất sỏi để thực hiện kỹ thuật, tránh tai biến có thể xảy ra

Hình 1.9: Sơ đồ cấu tạo của dây tán sỏi [7]

1.5.6.2 Các đường tiếp cận sỏi mật để tiến hành tán sỏi

- Qua phẫu thuật mở [25], [44]

- Qua phẫu thuật nội soi [3], [13], [30]

- Qua đường hầm Kehr [31], [46]

- Qua đường xuyên gan qua da [41], [94]

- Qua miệng nối ống gan - tá tràng - da [57]

- Qua nội soi đường mật ngược dòng qua tá tràng [7], [89]

1.5.6.3 Chỉ định và chống chỉ định

* Chỉ định:

- Tán sỏi xuyên gan qua da [41]:

+ Sỏi trong gan với ống mật chủ không giãn

+ Sỏi đường mật đã mổ nhiều lần, đặc biệt là đã được nối mật ruột.+ Bệnh nhân không chịu được cuộc phẫu thuật lớn

+ Thất bại với các phương pháp điều trị khác.

- Tán sỏi đường mật qua Kehr [48]:

Chỉ định cho sỏi sót sau mổ còn ống dẫn Kehr

- Qua miệng nối ống gan - hỗng tràng - da [7]:

Nên thực hiện miệng nối kiểu này cho mọi trường hợp có chỉ định nối mật ruột do sỏi Kỹ thuật này tạo ra một đường can thiệp vào đường mật sau

mổ Đặc biệt chỉ định cho các trường hợp sỏi trong gan quá nhiều và sỏi có khả năng tái phát nhanh

* Chống chỉ định: Rối loạn đông máu, suy gan, suy thận, suy tim nặng chưa điều chỉnh được, bệnh nhân không hợp tác [12], [62]

1.5.6.4 Một số tai biến, biến chứng trong và sau tán sỏi điện thuỷ lực

Trong và sau tán sỏi điện thuỷ lực trong mổ mở hoặc mổ nội soi đều

có các tai biến, biến chứng chung như các cuộc mổ khác như: chảy máu vết

mổ, nhiễm trùng vết mổ, áp xe tồn dư sau phẫu thuật, viêm tụy cấp sau mổ …

Ở đây chúng tôi chỉ đề cập tới một số biến chứng của tán sỏi điện thuỷ lực:

* Còn sót sỏi : Các nguyên nhân gây sót sỏi bao gồm:

+ Bỏ sót: Dễ xảy ra nếu người soi đường mật chưa có nhiều kinh nghiệm Soi tuần tự từng hạ phân thùy và kết hợp chụp XQ đường mật trong

mổ sẽ làm giảm tỷ lệ bỏ sót sỏi

+ Hẹp đường mật: Có một số trường hợp thấy được chỗ hẹp nhưng do hẹp khít, cứng, hẹp một đoạn dài, hẹp và gập góc Khi đó phải kết hợp lấy sỏi qua da Một số trường hợp chỉ đưa được rọ qua chỗ hẹp, không soi vào được nên không lấy hết sỏi hoàn toàn

+ Sỏi nằm trong ống mật nhỏ, gập góc, ống soi không vào được

+ Tụt ống dẫn lưu do cố định không tốt

+ Không soi vào đường mật được sau khi rút ống Kehr do đường hầm dài, gập góc [2], [7], [12]

* Biến chứng: Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật có kết hợp tán sỏi điện

thủy lực ngoài biến chứng của phẫu thuật chung còn có thể gặp một số biến chứng sau:

+ Sốt lạnh run sau tán sỏi: Triệu chứng này thường chỉ thoáng qua, hết sau khi dùng thuốc hạ sốt và kháng sinh Nếu sốt kéo dài thường là do tắc nghẽn một ống mật do hẹp hay do sỏi kẹt sau lần lấy sỏi đầu tiên Cần phân biệt với lạnh run trong khi soi đường mật, thường do bệnh nhân bị ướt hay dùng nước muối không đủ ấm số lượng nhiều

+ Chảy máu do tán sỏi, lôi sỏi: Khi tán sỏi, nếu đầu que tán tiếp xúc gần niêm mạc ống mật quá sẽ gây chảy máu, chảy máu thường nhẹ và tự cầm Tán sỏi trong trường hợp đường mật đang viêm cũng dễ gây chảy máu niêm mạc đường mật Nếu chảy máu kéo dài và lâu cầm, có thể bơm rửa đường mật với nước ấm để cầm máu

+ Chảy máu do nong đường mật: Quá trình nong đường mật nếu dùng đầu ống soi mềm để nong có thể gây chảy máy do làm tổn thương đường mật Trong trường hợp dùng bóng nong đường mật độ an toàn sẽ cao hơn và có hiệu quả hơn

+ Rách đường hầm Kehr: Xảy ra trong trường hợp sau phẫu thuật còn sót sỏi và được tán sỏi qua đường hầm Kehr Đây là biến chứng nặng, có thể

mổ lại nếu không nhận biết và xử lý kịp thời Các yếu tố thuận lợi gây rách đường hầm là đường hầm nhỏ, gập góc, chưa đủ thời gian 3 tuần sau mổ, cố gắng kéo sỏi to qua đường hầm Nếu nhìn thấy rách đường hầm, lập tức ngừng soi đường mật và lấy sỏi, đưa dây dẫn vào đường mật, đặt một ống thông (16 - 18 Fr) qua đường hầm vào đường mật và chờ 2 - 3 ngày sau là có thể soi lại được Nếu không nhân biết được kịp thời, dịch mật sẽ tràn vào ổ bụng có thể gây tụ dịch dưới gan, tụ dịch dưới cơ hoành gây áp xe khu trú hoặc tràn vào ổ bụng gây viêm phúc mạc mật

+ Kẹt rọ: Xảy ra khi rọ bắt phải sỏi to, không qua được chỗ hẹp trong đường mật hay đường ống Kehr Cố gắng đẩy sỏi ra khỏi rọ nếu không được phải luồn dây tán vào để tán sỏi.

+ Tụ máu trong gan: Biến chứng này thường xảy ra trong các trường hợp hẹp đường mật phải nong

+ Viêm tuỵ cấp: Biến chứng này có thể xảy ra sau bất cứ một phẫu thuật nào trong ổ bụng Tuy nhiên nếu chỉ xét đơn thuần nguyên nhân là do nội soi tán sỏi thì ít xảy ra Nếu xảy ra có thể do bơm nước vào đường mật tuỵ

+ Tử vong: Hiện tại chưa có tác giả nào công bố tỷ lệ tử vong do tán sỏi đường mật gây nên

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

Gồm 53 bệnh nhân được chẩn đoán là sỏi mật đã mổ mở, có nội soi đường mật kết hợp với tán sỏi điện thủy lực từ tháng 7/2010 - 12/2012 tại bệnh viện tỉnh Thanh Hoá

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Các bệnh nhân được phẫu thuật sỏi mật, trong phẫu thuật có sử dụng ống soi mềm kết hợp với tán sỏi bằng điện thủy lực.

- Các bệnh nhân mổ sỏi đường mật kế hoạch hoặc mổ cấp cứu trì hoãn

- Các bệnh nhân ra viện sau phẫu thuật được kiểm tra lại sau 6 tháng

- Các bệnh nhân đồng ý lựa chọn phương pháp đang nghiên cứu

- Các bệnh nhân thu thập đủ thông tin theo yêu cầu nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Các bệnh nhân mổ sỏi mật cấp cứu

- Các bệnh nhân mổ cấp cứu trì hoãn trong tình trạng còn sốc nhiễm trùng nhiễm độc hoặc có rối loạn đông máu

- Các bệnh nhân không cùng cộng tác

- Các bệnh nhân có bệnh nội khoa hoặc sức khoẻ yếu không cho phép gây mê kéo dài cuộc mổ

- Các bệnh nhân không có đủ thông tin cho nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, hồi cứu

Các số liệu được lấy từ các bệnh án lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp theo yêu cầu nghiên cứu từ tháng 7/ 2010 - 12/ 2012

2.2.2 Xác định cỡ mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, mẫu đủ lớn (n > 50)

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu:

- Bộ dụng cụ phẫu thuật ổ bụng để mổ sỏi mật thông thường

- Dụng cụ lấy sỏi trong mổ mở: kìm gắp sỏi Mirizzi gồm 4 cái với 4 độ

cong khác nhau phù hợp với các độ cong của đường mật

Hình 2.1: Bộ dụng cụ lấy sỏi mật

- Hệ thống nội soi của hãng KARL - STORZ bao gồm:

+ Màn hình video có độ phân giải cao có 700 dòng thích hợp cho loại camera 3 chíp

+ Hệ thống camera 3 chíp có độ phân giải cao

+ Nguần sáng xenon 300 W Nguồn sáng nối với ống soi mềm bằng một cáp sợi thuỷ tinh để dẫn truyền ánh sáng Đầu camera được nối bằng dây dẫn với hộp xử lý trung tâm Sau khi xử lý các tín hiệu sẽ được truyền tới màn hình và phát ra các hình ảnh động

+ Ống soi mềm của KARL-STORZ có đường kính ngoài 5mm, có 2 chiều cong và một kênh hoạt động 2mm

+ Điện cực để tán sỏi cỡ 4.5 Fr, dài 120 cm và rọ Dormia lấy sỏi

Hình 2.2: Dàn máy mổ nội soi

Hình 2.3: Ống soi đường mật và đầu tán sỏi điện thuỷ lực

- Hệ thống tán sỏi bằng xung động điện thuỷ lực (System for

Electrohydraulic Shockwe Lithotripsy - CALCUTRIPT) với máy tán sỏi Walz Elektronik GMBH models D - 72229 (Rohrdorf/ Germany) Cường độ phát xung ở 3 mức 250 milijun, 500 milijun, 1000 milijun

Hình 2.4: Máy tán sỏi điện thủy lực

- Máy siêu âm màu TOSIBA SARIO

- Máy XQ

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Nghiên cứu đặc điểm chung:

2.2.4.3 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng:

- Xét nghiệm công thức máu (hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit, bạch cầu)

- Xét nghiệm sinh hóa máu (Ure, creatinin, glucose, bilirubin, SGOT, SGPT)

- Siêu âm xác định vị trí, số lượng, kích thước sỏi trước và sau tán sỏi Chúng tôi xác định số lượng và kích thước sỏi theo tác giả Lê Trung Hải (1993) và Đặng Tâm (2004), trên siêu âm số lượng sỏi 1 viên, 2 - 4 viên, ≥ 5 viên, đường kính sỏi <

10 mm, từ 10 - 30 mm, > 30 mm) [16], [41]

- Chụp XQ đường mật sau tán sỏi

2.2.4.4 Chỉ định tán sỏi điện thủy lực trong phẫu thuật mở

Chỉ định: cho các bệnh nhân mổ mở lấy sỏi nhưng còn sỏi trong phẫu thuật theo kế hoạch hoặc cấp cứu trì hoãn

2.2.4.5 Nghiên cứu nội soi đường mật và tán sỏi điện thủy lực

- Phương pháp xử lý sỏi trong gan sau tán sỏi (lấy sỏi bằng rọ Dormia, bơm rửa đường mật) Với sỏi lớn (> 8 mm) được phát hiện khi soi đường mật chúng tôi dùng máy tán sỏi điện thuỷ lực để tán sỏi Sau khi tán sỏi tuỳ kích thước và vị trí sỏi có thể lấy sỏi bằng rọ Dormia (nếu sỏi ≤ 8 mm) hoặc bơm rửa đường mật

- Vai trò chẩn đoán trong nội soi đường mật:

+ Xác định vị trí, màu sắc, kích thước của sỏi.

+ Chít hẹp đường mật: Dựa theo Lee SK (2001) và Đặng Tâm (2004) chia 3 mức độ Hẹp nhẹ là trường hợp máy tán sỏi (có đường kính 4,9mm) vừa đút chặt vào chỗ hẹp nhưng không qua được, đưa máy qua được sau khi nong Hẹp vừa là máy soi không qua được mặc dù đã nong Hẹp nặng là hẹp nhỏ hơn nhiều với đường kính máy soi [41], [78]

+ Xác định vị trí chảy máu đường mật, mủ đường mật

- Những tai biến và biến chứng trong và sau thực hiện kỹ thuật: Sốt lạnh run sau lấy sỏi, chảy máu do tán sỏi, tụ máu trong gan, viêm tụy cấp, áp

xe dưới hoành, thủng đường mật, nhiễm trùng huyết, tử vong

- Đánh giá hiệu quả tán sỏi, chúng tôi dựa theo tiêu chuẩn của Bùi Tuấn Anh, Hoàng Mạnh An, Phạm Duy Hùng (2010): sạch sỏi hay còn sót sỏi sau phẫu thuật dựa trên siêu âm sau mổ và chụp XQ đường mật qua Kehr.

+ Bệnh nhân được đánh giá hết sỏi: siêu âm và chụp XQ đường mật đều không thấy sỏi

+ Còn sỏi nếu nội soi hoặc chụp XQ đường mật thấy sỏi [2]

Trong những trường hợp bệnh nhân có chụp XQ đường mật không thấy sỏi nhưng siêu âm thấy sỏi Chúng tôi cho bệnh nhân về hẹn kiểm tra lại sau 3 tuần bằng chụp XQ đường mật và siêu âm lại Nếu còn nghi ngờ sót sỏi chúng tôi nội soi qua đường hầm Kehr, nếu vẫn không thấy sỏi chúng tôi coi như những bệnh nhân này nghi ngờ còn sỏi

Những bệnh nhân được xác định sót sỏi sẽ được tán sỏi qua đường hầm Kehr sau 3 tuần Những trường hợp xác định nội soi không tiếp cận được sỏi sẽ rút Kehr không can thiệp thêm bằng các phương pháp khác

- Đánh giá kết quả sớm khi ra viện chúng tôi theo tiêu chuẩn của Lê Văn Luận, Đặng Việt Dũng (2013):

+ Tốt: Bệnh nhân hết đau, hết sốt, vàng da giảm hoặc hết Chụp đường mật và siêu âm sau mổ hết sỏi, Oddi thông

+ Trung bình: Bệnh nhân còn đau, hết sốt, vàng da giảm không đáng

kể Chụp đường mật hoặc siêu âm còn sỏi (sau đó được lấy bằng phương pháp khác như tán sỏi qua đường hầm Kehr)

+ Xấu: Bệnh nhân có biến chứng phải mổ lại (Chảy máu đường mật,

dò mật gây viêm phúc mạc…) [30]

- Đánh giá kết quả điều trị sau 6 tháng: Tiến hành khám lâm sàng, xét nghiệm huyết học, xét nghiệm sinh hoá máu, nước tiểu và siêu âm Theo tiêu chuẩn của Lê Trung Hải (1993) Chúng tôi chia kết quả xa làm 4 loại:

+ Kết quả tốt: Không có biểu hiện tắc mật, tăng cân hoặc phục hồi như

cũ khả năng lao động và sinh hoạt, các xét nghiệm máu và nước tiểu bình thường, siêu âm không còn sỏi đường mật, đường mật không giãn

+ Kết quả khá: Không có đau hoặc thỉnh thoảng đau tức nhẹ vùng hạ sườn phải, không có sốt, không vàng da, lên cân chậm, khả năng lao động và sinh hoạt còn hạn chế, các kết quả xét nghiệm và siêu âm bình thường

+ Kết quả trung bình: Bệnh nhân thỉnh thoảng có đau sốt nhẹ, không

có vàng da, được điều trị nội khoa hoặc tự điều trị ổn định Xét nghiệm Bilirubin máu tăng nhẹ hoặc không tăng, siêu âm nghi ngờ có sỏi nhỏ trong đường mật

+ Kết quả xấu: Bệnh nhân có nhiều đợt đau, sốt, vàng da, điều trị nội khoa chỉ tạm thời, xét nghiệm Bilirubin trong máu tăng, có sắc tố mật nước tiểu Siêu âm khẳng định có sỏi đường mật (phần lớn bệnh nhân này phải mổ lại do sót sỏi hoặc sỏi tái phát) [16]

- Bệnh nhân để tư thế nằm ngửa

- Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản

- Bệnh nhân được phẫu thuật mở theo phương pháp kinh điển Mở bụng theo đường trắng giữa trên rốn vào ổ bụng, tìm ồng mật chủ và đánh giá thương tổn trong ổ bụng Sau khi mở ống mật chủ, sỏi được lấy bằng dụng cụ

Mirizzi với các độ cong khác nhau và bơm rửa đường mật Sau đó tiến hành soi đường mật bằng ống soi mềm và được tán sỏi bằng điện thuỷ lực.

- Kỹ thuật soi đường mật bằng ống soi mềm trong mổ mở :

+ Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, thủ thuật viên và người phụ đứng bên trái, monitor đặt bên phải

+ Sử dụng máy soi: Tay phải cầm ống soi ở tư thế bàn tay sấp đưa ống soi vào, tay trái cầm cán điều khiển ở tư thế bàn tay ngửa

+ Bệnh nhân đã được mổ mở theo phương pháp kinh điển Thông thường đẩy ống soi vào đường mật qua chỗ ống mật chủ đã được mở Từ từ đưa ống soi lên đường mật theo nguyên tắc:

Soi khắp hệ thống đường mật, không bỏ sót, tránh lặp lại Nên soi theo thứ tự các ống bên trái rồi bên phải, trước rồi đến sau, tránh lặp lại đỡ tốn thời gian

Hạn chế xoay thân máy, nếu xoay thân máy sẽ khó định vị được khi tiến vào các ống mật trong gan Do máy soi chỉ có 2 hướng nên phải xoay thân máy để đi vào các nhánh nên khó định vị trong quá trình soi

Trong khi soi phải dùng dung dịch nước muối sinh lý bơm vào đường mật làm dãn đường mật và trường soi trong suốt để nhìn rõ

- Các phương pháp lấy sỏi

+ Khi sỏi nhỏ hơn 8 mm, dùng rọ để bắt sỏi và lấy sỏi ra ngoài Đưa rọ qua khỏi vị trí sỏi, mở rọ, kéo nhẹ rọ để sỏi lọt vào trong rọ, kéo cả ống soi và

rọ có chứa sỏi ra ngoài

+ Bơm rửa đường mật: Khi bơm rửa đường mật các sỏi nhỏ có thể trôi qua cơ Oddi xuống tá tràng hoặc trôi theo đường mở ống mật chủ và được lấy

ra bằng dụng cụ hoặc hút ra theo nước rửa Có thể dùng đầu soi đẩy sỏi xuống

tá tràng qua cơ Oddi Sỏi lớn rơi xuống cơ Oddi được tán sỏi bằng điện thủy lực, sau đó bơm rửa đẩy sỏi xuống tá tràng hoặc lấy sỏi bằng rọ Dormia

+ Tán sỏi bằng máy điện thuỷ lực: Khi sỏi to, nằm trong ống mật gập góc hay sỏi dính chặt vào niêm mạc, sỏi kẹt phải tán sỏi Đưa đầu dây tán sỏi qua kênh dụng cụ của ống soi mềm tiếp cận sỏi Nhìn rõ để xác định khoảng cách đầu dây tán với sỏi, tốt nhất là để khoảng cách từ đầu que tán đến sỏi là 1

mm Đầu que tán nên để cách đầu kính soi 5- 10 mm để tránh làm tổn thương ống soi Phải thấy rõ đầu que tán ở vị trí 1 giờ mới đạp bàn đạp phát xung tán sỏi Chọn cường độ phát xung tán sỏi hợp lý với từng loại sỏi, tránh dùng xung mạnh ngay từ đầu, dễ gây tổn thương đường mật

- Sau mổ bệnh nhân được theo dõi những diễn biến lâm sàng và cận lâm sàng Sau mổ 7 ngày cho chụp XQ đường mật qua Kehr và siêu âm kiểm tra Nếu sạch sỏi rút Kehr sau 10 ngày, nếu còn sỏi hoặc nghi ngờ còn sỏi được kiểm tra lại và tán sỏi qua đường hầm Kehr sau 3 tuần Những trường hợp bệnh nhân cao tuổi, sức khỏe yếu, chúng tôi sẽ rút Kehr muộn hơn (14 -

15 ngày) Trong quá trình điều trị sau mổ bệnh nhân được theo dõi sát phát hiện những biến chứng sau mổ, được ghi chép hồ sơ cẩn thận

- Sau 6 tháng bệnh nhân được gọi kiểm tra lại Số bệnh nhân đến kiểm tra

sẽ được thăm khám trên lâm sàng cẩn thận, cho làm đầy đủ các xét nghiệm cần thiết, cho siêu âm tại khoa chẩn đoán hình ảnh và ghi chép vào phiếu theo dõi

2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu được thực hiện đúng với ý kiến của hội đồng thông qua

đề cương Trường Đại học Y Hải Phòng và sự đồng ý của ban giám đốc Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Thanh Hóa

- Khi tiến hành nghiên cứu chúng tôi luôn thực hiện đúng các quy trình

nghiên cứu với tính trung thực cao

- Trước khi thực hiện kỹ thuật trong nghiên cứu phải được sự đồng ý

và tự nguyện của người bệnh và gia đình người bệnh

- Chúng tôi luôn tôn trọng hạnh phúc, quyền lợi, lòng tin, nhận thức,

phong tục tập quán của người bệnh

- Chúng tôi luôn đảm bảo công bằng trong nghiên cứu Không phân

biệt đối xử trong việc lựa chọn đối tượng nghiên cứu

- Các thông tin cá nhân về bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu đảm

bảo bí mật theo đúng quy định

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 7 năm 2010 đến tháng 12 năm 2012 chúng tôi

có 53 bệnh nhân được phẫu thuật mở OMC lấy sỏi có kết hợp với tán sỏi điện thuỷ lực Kết quả nghiên cứu như sau:

Tuổi trung bình là 57,66 ± 17,7 tuổi cao nhất là 87, tuổi thấp nhất là

20 Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh trong độ tuổi dưới 60 và trên 60 không có sự khác biệt (p > 0,05)