Đánh giá kết quả điều trị nội nha răng hàm lớn vĩnh viễnhàm dưới có sử dụng trâm Protaper tay

Sự thành công của một ca điều trị nội nha là sự lành thơng vùng cuống và tổ chức quanh răng mà yếu tố then chốt trong điều trị nội nha là việc làm sạch và tạo hình hệ thống ốngtuỷ [1]..

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay cùng với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật nóichung và Y học núi riờng thì ngành Răng Hàm Mặt cũng cú những bước phỏttriển vượt bậc trên tất cả cỏc lĩnh vực trong đó cú điều trị nội nha

Điều trị nội nha hay điều trị tủy răng cú vai trũ quan trọng trong việc bảotồn cỏc răng bệnh lý và phục hồi chức năng ăn nhai Sự thành công của một

ca điều trị nội nha là sự lành thơng vùng cuống và tổ chức quanh răng mà yếu

tố then chốt trong điều trị nội nha là việc làm sạch và tạo hình hệ thống ốngtuỷ [1] Từ những năm đầu của thế kỷ XX Coolidge, Prinz, Shap và Appleton

đã đặt nền móng cho điều trị nội nha dựa trên cơ sở lý thuyết y sinh học, coirăng không còn mô tuỷ vẫn là một đơn vị sống trên cung hàm [2]

Trước đõy, do thiếu thốn về vật liệu và trang thiết bị dụng cụ nờn việcđiều trị nội nha đối với cỏc nhà lõm sàng gặp rất nhiều khú khăn, tiờu tốnnhiều thời gian trong khi kết quả điều trị lại khụng ổn định

Trong nhiều thập kỷ qua, cỏc nhà khoa học đó khụng ngừng nghiờn cứu,xõy dựng hệ thống nguyờn tắc cơ-sinh học nhằm hoàn thiện và nõng cao chấtlượng điều trị nội nha

Gần đõy, nhờ sự phỏt triển của khoa học kỹ thuật và sự hiểu biết rừ hơn

về mụ bệnh học, sinh lý bệnh cũng như cấu trỳc giải phẫu của hệ thống ốngtủy mà nhiều dụng cụ và vật liệu nha khoa mới đó ra đời như cỏc dung dịchbơm rửa, sỏt trựng, cỏc chất bụi trơn, dụng cụ tạo hỡnh ống tủy… với mongmuốn giỳp cỏc nhà lõm sàng điều trị nội nha nhanh chúng, an toàn và hiệuquả hơn Đỏng chỳ ý là sự xuất hiện của cỏc loại trõm nội nha mới làm bằnghợp kim Nikel-Titanium (trõm NiTi) Theo nghiờn cứu của nhiều tỏc giả nhưClifford (2006), Clauder (2004), Krishna PP (2010), cỏc trõm này giỳp choviệc sửa soạn ống tủy nhanh, hiệu quả, với kỹ thuật đơn giản hơn cỏc loạitrõm làm bằng thộp khụng gỉ trước đõy rất nhiều Đõy là vấn đề thực sự thu

hỳt sự quan tõm của cỏc nhà nội nha lõm sàng[2].

Trờn thế giới đó cú rất nhiều nghiờn cứu về cỏc hệ thống trõm NiTi, tuynhiờn chủ yếu tập trung vào cỏc loại trõm NiTi quay mỏy Thực tế cho thấyrằng những dụng cụ tạo hỡnh ống tủy bằng trõm chạy mỏy tuy cú nhiều ưuđiểm hơn so với trõm quay tay như nhanh hơn, duy trỡ độ cong ống tủy tốthơn nhưng trõm NiTi quay tay cũng cú những lợi thế riờng, đạt hiệu quả điềutrị khụng thua kộm đỏng kể so với trõm NiTi quay mỏy mà cũn kinh tế hơn dokhụng đũi hỏi phải trang bị tay khoan tốc độ chậm chuyờn biệt

Ở nước ta tỷ lệ bệnh nhân có nhu cầu điểu trị tủy rất lớn Chi phí chođiều trị tủy bằng các dụng cụ chạy máy còn cao cha đáp ứng đợc nhu cầu của

đại bộ phận ngời dân đặc biệt là những vùng xa trung tâm

Trước thực tế đó một câu hỏi được đặt ra là làm thế nào để đạt được tỷ lệthành công cao trong điều trị nội nha mà giá thành chấp nhận được cho đại bộphận người dân

Trâm tay Protaper được xem là lựa chọn hợp lý để trả lời cho câu hỏi trênvì giá thành hợp lý, dễ sử dụng, thực hành an toàn, tiết kiệm thời gian có thể

áp dụng rộng rãi cho mọi cơ sở điều trị Do đó chúng tôi tiến hành nghiên

cứu đề tài: “Đỏnh giỏ kết quả điều trị nội nha răng hàm lớn vĩnh viễn

hàm dưới cú sử dụng trõm Protaper tay” với mong muốn làm tăng tỷ lệ

thành công của điều trị nội nha bằng một phơng pháp mới và có thể áp dụngrộng rãi ở nớc ta trong hoàn cảnh hiện nay

Mục tiêu của đề tài là:

1 Nhận xét đặc điểm lõm sàng, X-quang cỏc răng hàm lớn vĩnh viễn hàm dưới cú chỉ định điều trị nội nha.

2 Đánh giá hiệu quả tạo hỡnh ống tủy răng hàm lớn vĩnh viễn hàm dưới bằng Protaper tay và kết quả điều trị nội nha cỏc răng trờn.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Cấu trúc, chức năng của tủy răng

Hình thái giải phẫu chung hệ thống ống tủy

Tuû r¨ng lµ mét khèi tæ chøc liªn kÕt m¹ch m¸u vµ thÇn kinh n»m trongmét hèc ë gi÷a r¨ng gäi lµ hèc tuû r¨ng H×nh cña tuû r¨ng nãi chung t¬ng tù

nh h×nh thÓ ngoµi cña r¨ng Nã gåm cã tuû buång vµ tuû ch©n Tuû buång cñar¨ng nhiÒu ch©n cã trÇn tuû vµ sµn tuû ë trÇn tuû cã thÓ thÊy nh÷ng sõng tuût¬ng øng víi c¸c nóm ë mÆt nhai Tuû buång th«ng víi tuû ch©n vµ th«ng víi

tæ chøc liªn kÕt quanh cuèng r¨ng bëi lç quanh cuèng r¨ng Mçi ch©n r¨ng thêng

cã mét èng tuû Song ngoµi èng tuû chÝnh ra ta cã thÓ thÊy nhiÒu èng tuû ch©n phô,nh÷ng nh¸nh phô nµy cã thÓ më vµo vïng cuèng r¨ng bëi c¸c lç phô [3]

Hình 1.1: Hình thái giải phẫu hệ thống ống tủy

Trần buồng tủy: có thể thấy những sừng tủy tương ứng với các núm răng

ở mặt nhai

Sàn buồng tủy: là ranh giới phân định giữa tủy buồng và tủy chân Các

răng hàm lớn có sàn buồng tuỷ điển hình, các răng hàm nhỏ sàn buồng tuỷ

thường không rõ, các răng một chân không có sàn buồng tuỷ Sàn buồng tuỷkhông bao giờ là một mặt phẳng, sàn thường có những vùng gồ lồi lên, gồ nàycao lên theo tuổi Trên mặt sàn buồng tủy có miệng của các ống tủy chính làđường vào của ống tuỷ Trong điều trị nội nha sàn buồng tủy phải luôn đượctôn trọng [4] Khoảng cách giữa trần và sàn buồng tuỷ có thể thay đổi theotừng độ tuổi, có thể cách xa hoặc gần sát nhau Theo Marmasse, ở độ tuổi 25đến 30 chiều cao buồng tuỷ của nhóm răng hàm bằng một phần ba chiều caocủa thân răng Khi tuổi tăng lên thì trần và sàn buồng tuỷ tiến gần lại vớinhau, đến lứa tuổi người già thì buồng tuỷ chỉ còn là một vạch ngang Bêncạnh quá trình tăng theo tuổi của ngà thì các kích thích cơ học hoặc hoá họcđặc biệt là tổn thương sâu răng hoặc mòn răng sẽ làm buồng tuỷ hẹp nhanh vànhiều hơn [5]

Ống tủy chân răng: Bắt đầu từ sàn buồng tuỷ và kết thúc ở lỗ cuống

răng Ở sàn buồng tuỷ, ống tuỷ tương đối rộng nhưng ngay sau đó thu hẹplại làm cho ống tuỷ có hình phễu, do vậy việc thông hết chiều dài của ốngtuỷ là khó trên lâm sàng Những nghiên cứu của Hess (1945) cho tới nhữngnghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng hệ thống ống tủy vô cùng đa dạng và phứctạp ở hầu hết các răng với sự phân nhánh của ống tủy phụ, các đoạn cong bấtthường của ống tủy chính và hình thể đa dạng của hệ thống ống tuỷ trên thiếtdiện cắt ngang [5], [6] Trên các lát cắt ngang hình thể ống tuỷ rất đa dạng,

có thể tròn, dẹt hoặc hình ê-lip, giữa ống tuỷ có thể bị thắt lại, ống tuỷ có thểthẳng hoặc cong thậm chí gấp khúc Theo Marmasse , khi càng nhiều tuổithì thể tích buồng tuỷ càng thu hẹp dần, do các tạo ngà bào bị lớp ngà thứphát đẩy lùi vào khoang tủy, cũng như ở chân răng OT bị thu hẹp dần Đặcbiệt, ở các chân răng dẹt, thành gần hoặc xa của OT xuất hiện gờ ngà xâmlấn vào lòng OT làm cho OT bị chia thành hai hoặc nhiều OT Sự phân chia

này cú thể hoàn toàn hoặc khụng hoàn toàn(giữa cỏc OT được phõn chia cú

sự liờn thụng)

Ống tủy phụ và ống tủy bờn: Mỗi chõn răng thường cú một ống tủy, song

ngoài ống tủy chớnh ra ta cũn cú thể thấy nhiều ống tủy phụ, những nhỏnh phụnày cú thể mở vào vựng cuống răng bởi cỏc lỗ phụ [3] Dưới kớnh hiển vi, cấutrỳc của hệ thống ống tuỷ được mụ tả tỷ mỉ, chớnh xỏc hơn, nhất là đối với cỏcống tuỷ bờn và ống tuỷ phụ Cỏc ống tuỷ phụ và ống tuỷ bờn được hỡnh thànhngay từ giai đoạn hỡnh thành và phỏt triển chõn răng, nờn ở những người trẻ(dưới 35 tuổi) cỏc OT bờn, OT phụ rộng và rừ nột hơn, nhưng ở độ tuổi trungniờn những OT này bắt đầu thu nhỏ lại và ở những người già thỡ những ốngtủy này thường bị ngà lấp gần như kớn, đặc biệt khi cú kốm theo bệnh viờmquanh răng, quan niệm này cũng đó tạo nờn một số thay đổi trong chuẩn bị vàhàn kớn OT

Lỗ cuống răng: Trước đõy, chỳng ta quan niệm mỗi ống tuỷ chỉ cú một

lỗ cuống răng Trong những năm của thập kỷ 80, rất nhiều nghiờn cứu hỡnhthỏi ống tuỷ trờn kớnh hiển vi lập thể cho thấy một chõn răng, thậm chớ mộtống tủy, cú nhiều lỗ cuống răng Cỏc lỗ cuống răng này cú thể gặp bất kỳ vịtrớ nào của chõn răng Tuy nhiên hình dạng ống tuỷ không phải ổn định.Những nghiên cứu của Hess (1945) cho tới nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng

hệ thống ống tuỷ vô cùng đa dạng và phức tạp ở hầu hết các răng với sự phânnhánh hoặc nhánh nối của ống tuỷ phụ, các đoạn cong bất thờng của các ống

tuỷ chính và hình thể đa dạng của hệ thống ống tuỷ trên diện cắt ngang [2]

Theo quan niệm cũ thỡ hàn kớn ống tuỷ là hàn kớn toàn bộ ống tuỷ từbuồng tuỷ đến chúp răng Gần đõy, từ những kết quả nghiờn cứu trờn kớnhhiển vi về ống tuỷ núi chung và về vựng chúp, quan điểm hàn kớn ống tuỷ đó

cú sự thay đổi Khụng đơn thuần chỉ hàn kớn toàn bộ ống tuỷ, mà quan trọnghơn là hàn kớn khớt toàn bộ ống tuỷ đến ranh giới xờ măng và ngà ống tuỷ Do

vậy, hàn kớn ống tuỷ trong bệnh viờm tuỷ đơn thuần khỏc với hàn kớn ống tuỷtrong bệnh viờm quanh cuống răng [7].

Trong điều trị ngời ta chỉ quan tâm đến ống tuỷ chính vì chúng ta chỉ cóthể điều trị và trỏm bớt kín ống tuỷ chính Về mặt lâm sàng ống tuỷ chính làống tuỷ có thể thăm dò và thông bằng trõm K từ số 08 trở lên

Sau đây là đặc điểm giải phẫu hệ thống ống tủy các răng hàm lớn vĩnhviễn hàm dưới liờn quan đến nghiờn cứu của chỳng tụi:

1.1.1.1 Đặc điểm hình thái tuỷ răng hàm lớn thứ nhất hàm dới

* Răng hàm lớn thứ nhất hàm dới có những đặc điểm sau:

- Thời gian mọc trung bình: 6-7 tuổi

- Thời gian đóng cuống: 9-10 tuổi

- Chiều dài trung bình: 21,0mm

Là răng vĩnh viễn mọc sớm nhất lúc 6 tuổi, dễ bị sâu và là răng điều trịnội nha thờng gặp nhất Có 2 chân (gần, xa) đôi khi có 3 chân Thờng có 2 ốngtuỷ gần, 1 hay 2 ống tuỷ xa Ngời Châu á đa số có 4 ống tuỷ (70-80%) NgờiChâu âu khoảng 40% có 4 ống tuỷ [8] ống tuỷ xa dễ thấy sau khi mở xongbuồng tuỷ, ống tuỷ gần khó thấy cần mở rộng thẳng ngay núm gần ngoàixuống Hai lỗ tuỷ cách xa buồng tuỷ chính Lỗ mở có hình tam giác, nếu răng

có 3 ống tuỷ, có hình tứ giác nếu răng có 4 ống tuỷ Ống tủy xa cú cấu trỳcthẳng, dẹt theo chiều gần xa chõn gần thường cú hai ống tủy Kết quả nghiờncứu của Gulabivala và cộng sự (2002) trờn 118 răng số 6 hàm dưới (đó nhổ)

cho thấy cú 13% cú 3 chõn (chõn xa tỏch thành 2 chõn) và 80% (những trườnghợp cú 1 chõn xa ) chỉ cú 1 ống tủy Trong đú răng cú 2 ống tủy là 5,1%, răng

cú 3 ống tủy là 61%, 4 ống tủy là 30,5% và trờn 4 ống tủy là 3,4% [9] LờHồng Võn nghiờn cứu 36 răng số 6 hàm dưới cho thấy 19 răng cú 3 ống tủy,

17 răng cú 4 ống tủy[10]

Kim E., Fallahrastegar A (2005) [11] nghiờn cứu về độ dài của OTcho thấy độ dài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới ở người Hàn Quốc OT gầnngoài là 19,2 mm, OT gần trong, xa ngoài, xa trong đều dài trung bỡnh là

19 mm Người da trắng OT gần ngoài là 21 mm, cỏc OT cũn lại trung bỡnh

là 20,5 mm

* Răng hàm lớn thứ hai hàm dới có những đặc điểm sau:

- Thời gian mọc trung bình: 11-13 tuổi

- Thời gian đóng cuống: 14-15 tuổi

- Chiều dài trung bình: 9,8 mm

Về mặt giải phẫu, răng hàm lớn thứ hai hàm dưới cú những điểm tương tựnhư răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới Tuy nhiờn cú kớch thước nhỏ hơn , cõnđối hơn, chõn răng ớt choói hơn và cong đều ở 1/3 chúp [12]

Theo Tronstad 15% số răng cú 1 chõn, 84% cú 2 chõn và 1% cú 3 chõn,3% số răng cú 1OT, 13% cú 2 OT, 77% cú 3 OT và 7% cú 4 OT [13]

Hình thái và cấu trúc buồng tủy răng hàm lớn thứ hai hàm dưới trên mặtcắt trong ngoài phức tạp Buồng tủy hình vuông hay hình tam giác, chân gầnthường thấy 2 OT, hiếm khi thấy 1OT Ống tủy chân gần nhiều khi rất conghoặc thấy 1 OT thoát ra đúng lỗ cuống răng Đa số 2 OT chân gần thoát rakhỏi chân răng bởi 1 lỗ cuống chung

Kết quả nghiên cứu của Gulabivala và cộng sự (2001) 134 răng hàm lớnthứ hai hàm dưới có 58% có 2 chân riêng rẽ, 22,4% có 1 chân hình chữ C,14,9% có 2 chân dính liền, 4,5% có chân đơn hình nón [14]

Fava (2000) thông báo về 4 răng hàm lớn thứ hai (hàm trên và dưới) ởtrên cùng một bệnh nhân chỉ có 1 chân và 1 ống tủy [15]

Kim E, Fallastegar A (2005) nghiên cứu độ dài ống tủy răng hàm lớn thứhai hàm dưới ở người Hàn Quốc và người da trắng cho thấy ở người HànQuốc ống tủy gần ngoài trung bình dài 19 mm, ống tủy gần trong 18,9 mm vàống xa 18,5mm,trong khi đó ở người da trắng ông gần ngoài là 21 mm, gầntrong 21,5mm và ống xa là 20mm [11]

Ống tủy chân xa rất rộng nên buồng tủy chân xa khó xác định, chân xa

có thể có 1 hoặc 2 ống tủy tách nhau hoàn toàn hoặc một phần Ống tủy cókích thước rộng theo chiều gần-xa, thuôn nhỏ dần từ buồng tủy tới gần chỗthắt hẹp lỗ cuống răng Lỗ cuống răng thường ở đỉnh chóp chân răng hoặc hơilệch về phía gần hoặc phía xa Phía trong của 2 đỉnh núm gần và điểm trênrãnh giữa của 2 núm xa là mốc xác định điểm mở tủy Vì độ nghiêng gần của

lỗ tủy chân xa lớn về phía gần, nên lỗ mở tủy không cần rộng về phía xa nhưrăng 6 Lỗ mở hình tứ giác không đều, cạnh gần rộng hơn cạnh xa

1.1.2 Cấu trúc mô học của tủy răng

Theo Schilder(1974), mô tủy có hai đặc tính quan trọng liên quan đếnbệnh lý và quá trình điều trị tủy

•Đặc điểm mô học liên quan đến bệnh lý tủy răng

- Về mặt mô học tủy chứa 70% là nước, 30% là chất hữu cơ Áp lực

trong mô tủy từ 8 đến 15mmHg, được điều hòa bởi cơ chế vận mạch TheoSelzer(1998), khi tủy bị viêm, áp lực có thể tăng tới 35mmHg[16]

- Sự mất cân xứng giữa thể tích mô tủy và thống cung cấp máu là điều

xảy ra trong quá trình viêm Hệ thống vi tuần hoàn cung cấp lượng máukhông đủ cho sự hàn gắn mô tủy bệnh

- Thiếu cấu trúc thần kinh phụ do lỗ cuống bên tắc dần theo quá trình

canxi hóa

- Ống tủy giới hạn bởi ngà cứng nên dễ hoại tử vô mạch ngay trong giai

đoạn giãn mạch và thoát quản của quá trình viêm

Do đặc điểm mô học nói trên, tủy viêm rất ít khả năng hồi phục, thườngnhanh chóng hoại tử toàn bộ và tiến triển đến bệnh lý cuống răng

* Đặc điểm mô học liên quan đến quá trình viêm tủy.

Theo nghiên cứu mô học của Halton giới hạn của mô tủy là đường ranhgiới cement- ngà Xét trên phương diện miễn dịch học, mô ngà mủn sau điều trịtủy phải được cách ly hoàn toàn với mô quanh răng, ngăn chặn phản ứng đàothải của cơ thể qua đáp ứng miễn dịch Do đó việc thay thế mô tủy bằng các vậtliệu hàn phải đảm bảo trám bít kín tới đường ranh giới Cement-ngà Tuy nhiênđây là mốc rất khó có thể xác định được trên lâm sàng

Năm 1955, bằng các nghiên cứu in vivo và in vitro, Kuttler đã xác địnhđược “mốc tin cậy” áp dụng trên lâm sàng Đó là điểm cách cuống răng trênX-quang 0,5- 1 mm, điểm được coi là tận hết của hệ thống ống tủy theo chuẩnđánh giá kết quả điều trị của hiệp hội nội nha Hoa kỳ[7]

1.1.3 Chức năng của tủy răng

Mô tủy có 4 chức năng:

- Chức năng tạo ngà: tạo ngà phản ứng trong tổn thương mô cứng

- Chức năng dinh dưỡng: mô tủy chứa hệ thống mạch máu nuôi dưỡngtoàn bộ các thành phần sống của phức hợp ngà-tủy

- Chức năng thần kinh: dẫn truyền cảm giác và thần kinh vận mạch

- Chức năng bảo vệ: được thực hiện qua quá trình tái tạo ngà răng, phụchồi mô cứng, ngăn cản sự xâm nhập của vi khuẩn vào mô tủy và đáp ứngmiễn dịch

1.2 Bệnh lý của tủy răng

1.2.1 Vi khuẩn và vai trò của vi khuẩn trong bệnh lý tủy:

* Vi khuẩn trong mô tủy bệnh

Bệnh căn của bệnh tủy răng và bệnh cuống răng gồm các kích thích cơnhiệt, hóa học và vi khuẩn trong đó vi khuẩn là tác nhân chủ yếu trực tiếphoÆc gián tiếp gây tổn thương mô

Từ năm 1980, Miller đã nghiªn cứu thấy nhiễm khuẩn tủy răng là nhiễmkhuẩn hệ thống của nhiều loại vi khuẩn khác nhau: ái khí, yÕm khí Gr(+),Gr(-) Tác giả đặc biệt nhấn mạnh vai trò quan trọng của chủng Bacteroidesvới hai loại porphyromonas và provotella

Trong y văn đã có rất nhiều công trình nghiên cứu vi khuẩn học của môtủy v× mục đích tìm ra các loại thuốc sát khuẩn tủy phổ rộng, tạo một khoangtủy vô khuẩn trong điều trị [17]

* Vi khuẩn xâm nhập vào mô tủy qua 5 đường:

- Qua lỗ sâu hở tủy hoặc các tổn thương nứt vỡ th©n răng: Enzym tiêuprotein và acid từ chuyển hóa glucose yếm khí của vi khuẩn phá hủy mô cứngxâm nhập vào mô tủy

- Qua ống ngà: phức hợp tủy ngà bị tổn thờng làm thay đổi tớnh thấm vớicỏc tỏc nhõn ngoại lai, tạo điều kiện cho vi khuẩn theo ống ngà vào mụ tủy[18].

- Qua rónh lợi và dõy chằng quanh răng: vi khuẩn từ tỳi viờm nha chuxõm nhập vào mụ tủy qua lỗ cuống răng hoặc qua tổn thương tiờu chõn răng

- Qua đường mỏu hiếm gặp

- Qua cỏc chất chụp tủy nhiễm khuẩn, hoặc cỏc vi kẽ do hiện tượng cochất hàn

Smulson (1996) đó tỡm ra hai hỡnh thức gây tổn thương mụ tủy của vikhuẩn[19]

- Trực tiếp: enzym , cỏc sản phẩm chuyển húa và độc tố của vi khuẩngõy tiờu hủy mụ

- Gián tiếp: Cỏc khỏng nguyờn của vi khuẩn gõy ra đỏp ứng miễn dịch tạichỗ và miễn dịch toàn thõn tạo nờn vũng xoỏy bệnh lý trong viờm tủy

1.2.2 Phõn loại bệnh lý tuỷ răng

Có nhiều cách phân loại bệnh lý tuỷ theo lâm sàng, giải phẫu bệnh và chỉ

định điều trị nh phân loại của Baume và Hess [20] hay phân loại của Seltzer vàBender [21] [ 22]

1.2.2.1 Phõn loại theo lõm sàng[20]:

- Viờm tủy cú hồi phục

- Viờm tủy khụng hồi phục

- Hoại tử tủy

1.2.2.2 Phõn loại theo tiến triển(Selzer và Bender)[21]

Cỏc thể bệnh trong giai đoạn viờm:

- Chứng tủy đau

+ Tăng nhạy cảm+ Xung huyết tủy

- Viêm tủy đau

+ Viêm tủy cấp+ Viêm tủy mạn kín

- Viêm tủy không đau

+ Viêm tủy mạn hở+ Viêm tủy mạn tăng sản+ Tủy hoại tử

Giai đoạn thoái hóa:

- Thoái hóa thể teo

- Canxi hóa, loạn dưỡng khoáng hóa

1.2.2.3 Phân loại theo giải phẫu bệnh lý:

- Xung huyết tủy

- Thoái hóa tủy:

+ Xơ hóa tủy:

+ Canxi hóa tủy

- Tủy hoại tử

1.2.3 Phân loại bệnh lý vùng cuống răng

- Ph©n lo¹i theo triÖu chøng l©m sµng:

● Viªm quanh cuèng cÊp tÝnh

● Viªm quanh cuèng m¹n tÝnh

● Viêm quanh cuống bán cấp

- Phân loại theo lâm sàng-giải phẫu bệnh: Dựa vào triệu chứng lâm sàng vàtổn thơng mô bệnh học, Ingle (1985)đã phân loại bệnh cuống răng nh sau:

* Thể bệnh đau: - Viêm quanh cuống cấp tính

- Các thể viêm tiến triển

+ Áp xe quanh cuống cấp tính+ Áp xe tái phát của thể mạn tính+ Áp xe quanh cuống bán cấp

* Thể bệnh không đau : - Viêm xơng đặc vùng cuống răng

- Viêm mạn tính cuống răng

- Viêm mạn tính tiến triển:

+ U hạt quanh cuống+ Nang cuống răng+ Túi mủ mạn tính cuống răng

1.3 Phương phỏp điều trị nội nha

- Vô trùng trong các bớc điều trị nội nha

- Chuẩn bị cho ống tuỷ thuận lợi cho việc trỏm bớt kín hệ thống ốngtuỷ và tuân thủ nguyên tắc cơ sinh học trong làm sạch và tạo hình ống tủy

- Trỏm bớt kín hệ thống ống tuỷ cho đến ranh giới ngà xơng răng củacuống răng theo 3 chiều trong không gian

1.3.2 Vụ trựng trong điều trị

- Từ chỗ biện pháp cách ly răng đợc điều trị còn cha đợc hoàn hảo đếnnay đã sử dụng đam cao su, một phơng tiện cách ly nớc bọt và môi trờngmiệng, sát trùng răng điều trị một cách hoàn hảo hơn Đam cao su đợcBuchanan (1999) đợc sử dụng lần đầu tiên trong lâm sàng nội nha từ đầu thế

Phổ biến hiện nay sử dụng bơm rửa ống tuỷ bằng dung dịch NaOCl 2,5%+ H2O2 Hay tốt hơn NaOCl 2,5% + Carbamid urea Tốt nhất là phối hợp vớisiêu âm làm sạch hoàn hảo nhất

Các dung dịch làm sạch hệ thống ống tuỷ:

- Ôxy già (H 2 O 2 ): Hiện tợng giải phóng nguyên tử ôxy từ dung dịch ôxy

già làm tan rã hết các mảnh mô hoại tử, đặc biệt là các tề bào mủ từ mô tuỷ,

đ-a các thành phần này rđ-a khỏi hệ thống ống tuỷ [25]

- Hypochlorit Natri (NaOCl): Từ năm 1971, Grey đã phát hiện ra đặc

tính tiêu huỷ mô và sát khuẩn của NaOCl Baumgartner và Mader cho rằngNaOCl 2,5% làm tiêu cặn hữu cơ, loại bỏ vi khuẩn làm tan giữa tổ chức tuỷcòn sót, tạo dạng treo giữa các yếu tố trong lòng khoang tuỷ [26]

- Các chất làm trơn Glyoxide, có thành phần chủ yếu là peroxyd urea,

có tác dụng làm trơn dụng cụ trợt trong lòng ống tuỷ do đó rất hiệu quả khidùng phối hợp với NaOCl EDTA (ethylenediamin Tetraacetat) dùng riêng rẽ

trong nội nha hoặc có thể trộn với REDTA (Hydroxide cetyl-trimethylamonbromide) Loại này có tác dụng lấy bỏ ngà mủn, làm mềm các chỗ ngà mủntắc chủ yếu ở vùng chóp ống tuỷ Trờng hợp ống tuỷ tắc có thể đặt lại ống tuỷsau vài ngày[24] [27]

1.3.3.2 Tạo hỡnh hệ thống ống tủy

* Nguyên tắc cơ học: Năm 1974, Shilder đã nêu ra 5 nguyên tắc cơ học

cho việc tạo hình hệ thống ống tuỷ theo 3 chiều trong không gian

- Tạo hình ống tuỷ dạng thuôn liên tục về phía cuống răng

- Đờng kính nhỏ nhất tại lỗ cuống răng có mốc tham chiếu là điểmcách cuống răng trên Xquang 0,5-1mm Nguyên tắc này không đợc áp dụngtrong trờng hợp nội tiêu cuống răng

- Tạo đợc dạng thuôn với thành khoang tuỷ trơn nhẵn cho “dòng chảy”của Gutta-percha chịu tác đông của lực kháng trở nhỏ nhất Dạng thuôn liên tụccủa khoang tuỷ phải đợc tạo hình theo đờng cong tự nhiên của ống tuỷ

- Giữ đúng vị trí nguyên thuỷ của lỗ cuống răng

- Giữ đúng kích thớc nguyên thuỷ của lỗ cuống răng

* Nguyên tắc sinh học: ngoài 5 nguyên tắc trên Shilder còn đa ra 5 nguyên tắc

- Hoàn tất việc làm sạch và tạo hình mỗi ống tuỷ cho 1 lần điều trị.

- Tạo khoang tuỷ đủ rộng cho việc đặt thuốc nội tuỷ, đồng thời thấmmột phần dịch rỉ viêm từ mô cuống

* Dụng cụ và vật liệu tạo hỡnh

Dụng cụ cầm tay: Gồm các loại trõm giũa K, cây nạo Reamer, giũa H,giũa K-Flex, giũa GT, bộ trõm Protaper tay Trong những năm gần đõy sựthay đổi nhanh chúng trong kỹ thuật, thiết kế dụng cụ, cỏc loại hợp kim đểthiết kế dụng cụ nụi nha đó được thực hiện trong một lỗ lực khắc phục nhữngnhược điểm trong việc chuẩn bị ống tủy Mặc dự kỹ thuật đó thay đổi, mụctiờu điều trị vẫn như cũ

Dụng cụ máy: Theo ISO-FDI có 3 loại dụng cụ máy sử dụng cho các loạikhoan thờng, hệ thống tay khoan Giromatic và dụng cụ nội nha siêu âm cácdụng cụ máy bao gồm: Mũi Gates-Glidden, mũi Pesso, hệ thống Master,Profile và hệ thống siêu âm[29,30] Hiện nay cú nhiều hãng sản xuất cỏc loạitrõm mỏy khỏc nhau nhưng đều cú chung cỏc đặc điểm sau: sử dụng vũngquay mỏy chậm 300 vũng/phỳt, cỏc trõm làm bằng hợp kim Niti, đầu tự khụngxuyờn và tỏc dụng cắt nong rộng ống tủy bằng cỏc gúc bờn với hỡnh dỏngkhỏc nhau.

Dụng cụ tạo hỡnh ống tủy Protaper: cú hai hỡnh thức chạy mỏy và cầm tay

Bộ trâm quay Niti-Protaper gồm 6 cây: Theo hình minh hoạ sau

Hình 1.2 Bộ trâm quay đầy đủ[31]

* Đặc điểm và tớnh ưu việt của Protaper [32]:

Đợc làm bằng hợp kim Nikel-Titanium gồm các đặc tính cơ bản sau:

- Nhiều độ thuôn và độ thuôn tăng từ 2-19% làm tăng độ dẻo và hiệu quả

cắt kết hợp với việc sửa soạn ống tuỷ bằng phơng pháp bước xuống (hình 1.1)

Hình 1.3 Trâm tay Protaper nhiều độ thuôn [32]

- Thiết diện cắt ngang có hình tam giác lồi làm giảm độ tiếp xúc giữa

trâm và ngà răng (hình 1.3 A)

- Góc cắt chủ động: là thiết diện cắt ngang hình tam giác lồi cùng sự

cân bằng độ dài mỗi vòng soắn với các góc soắn ốc mà hiệu quả cắt lớn hơnnày rất an toàn (hình 1.2)

Hình 1.4 Góc cắt chủ động[32]

- Đầu hớng dẫn biến đổi không cắt, có tác dụng hớng dẫn trâm tự tìm

đờng xuyên qua các cản trở mô mà không gây hại cho thành ống tuỷ (Hình1.5C)

- Bộ dụng cụ đơn giản mà hiệu quả, cỏc bước thao tỏc rỳt ngắn, dễ sử

dụng nhất hiện nay Chỉ cần ớt trõm (thường từ 4 đến 6 trõm) mà vẫn tạo được dạng ống tuỷ thuụn đều

* Cỏc phương phỏp sửa soạn ống tủy:

Mục tiờu của phương phỏp này là loại bỏ những chất chứa trong ống tủy

và tạo hỡnh ống tủy tạo điều kiện để tiếp nhận tốt chất hàn Cú nhiều phươngphỏp sửa soạn ống tủy nhưng mỗi phương phỏp đều cú ưu nhược điểm riờng

* Phơng pháp tạo hình ngợc từ cuống (Step-back):

Weine, Martin và Mullaney đã mô tả phơng pháp tạo hình bớc lùi gồmhai pha: tạo hình đoạn 1/3 cuống ống tủy trước với những cõy trõm số nhỏ rồilựi dần với cỏc cõy trõm số lớn dần để tạo hình đoạn thân ống tủy[33] Nhưng

do sửa soạn phần chúp trước nờn cú nhiều điểm bất lợi:

- Dễ đẩy cỏc chất cặn bó, vi khuẩn ra khỏi chúp

- Dễ tạo tắc, nghẽn tắc ống tủy

- Mất nhiều thời gian, dụng cụ để sửa soạn ống tủy

Hình 1.6: Phương pháp bước lùi[34]

* Phơng pháp tạo hình từ thân răng xuống cuống (Step down or Crown down):

Hỡnh 1.7: Phương phỏp bước xuống[34]

Kỹ thuật này tiến hành mở rộng ống tuỷ từ buồng tuỷ lỗ tuỷ tới chóp sửdụng bộ dụng cụ từ số lớn đến số nhỏ Dựng cỏc mũi Gate-glidden và cỏc cõytrõm cỡ lớn để sửa soạn 2/3 trờn ống tủy, rồi lần lượt cỏc trõm số nhỏ dầnđược dựng tiếp tục xuống tới chúp răng Hiện nay phương pháp này thườngđược sử dụng với hệ thống trâm máy và trâm tay Protaper của Densply [35]

Ưu điểm :

- Giảm khả năng đẩy cỏc chất cặn bó, mựn ngà ra khỏi chúp răng khinong và bơm rửa trỏnh gõy đau khi điều trị

- Độ dài làm việc ớt thay đổi trong quỏ trỡnh sửa soạn ống tủy

- Tạo hỡnh phần chúp tốt và thuận lợi hơn

* Phơng pháp lai hay phương phỏp phối hợp (Hybrid Technique Step back/Step down)

Gorcing và Buchanan đã đề xuất phơng pháp phối hợp của hai phơng pháptrên, sử dụng linh hoạt các dụng cụ trong từng trờng hợp cụ thể [20] [18]

Bắt đầu từ thõn răng với những dụng cụ cú số lớn đi xuống đoạn thẳngcủa ống tủy Tiếp theo, bắt đầu từ chúp với những dụng cụ nhỏ rồi lựi dần vớinhững dụng cụ lớn cho đến đoạn thẳng của ống tủy

Hỡnh 1.8: Phương phỏp lai[34]

Phương phỏp sửa soạn ống tủy bằng trõm Protaper

Bộ trâm tay Protaper: gồm 6 cây (hình 1.4):

- 3 trõm sửa soạn ống tuỷ (SX, S1, S2)

- 3 trõm hoàn tất ống tuỷ (F1, F2, F3) hiện nay cú thờm trõm F4, F5

Hình 1.9 Bộ trâm tay đầy đủ[32]

- Trõm S1: Phần cắt dài 14mm có độ thuôn 12 độ từ 2% ở D1 đến 11% ở

D14 và đờng kính tối đa ở phần rãnh là 1,19mm Dùng trong kỹ thuật Down để tạo ra đờng hớng dẫn rộng, giúp dụng cụ kế tiếp trong bộ đi xuốngmột cách thụ động S1 sửa soạn 1/3 trên cổ răng

Crown Trõm S2: Phần cắt dài 14mm có độ thuôn 9 độ từ 4% ở D1 đến 11% ở D14

và đờng kính tối đa ở phần rãnh là 1,19mm, dùng tạo hình dạng thân ống tuỷ

để việc sử dụng cây F1 đợc an toàn hơn S2 sửa soạn 2/3 giữa ống tuỷ

- Trõm SX: Chỉ dài 19mm và có độ thuôn 9 độ đo từ Do-D9 Lý tởng choviệc sửa soạn ống tuỷ ngắn và có thể sử dụng trong bất kỳ giai đoạn nào trongquá trình sửa soạn Là dụng cụ thay thế lý tởng cho Gate-Glidden

- Trõm F1: Để duy trì sự mềm dẻo dụng cụ này có 2 độ thuôn ngợc khácnhau so với các dụng cụ trên; 7% từ D1-D3, rồi 5% từ D4 đến D14 và đờng kínhtối đa ở phần rãnh là 1,13mm

- Trõm F2: Có 2 độ thuôn ngợc từ 8% tại D1đến 5% tại D14 và đờng kínhtối đa ở phần rãnh là 1,20mm

- Trõm F3: Có 2 độ thuôn ngợc từ 9% tại D1 đến 5% tại D14 và đờng kínhtối đa phần rãnh là 1,20mm

Diễn tiến của phơng pháp này nh sau [35]:

1 Mở tuỷ: Dùng cây trâm tay số 10 hoặc số 15 đa vào ống tuỷ với độngtác lắc, xoay qua lại và tới lui Đưa trâm đi về phía chóp cho tới khi gặp sứccản thì ngng rồi dựng silicon stop đỏnh dấu chặn trờn mặt nhai, rỳt trõm ra đochiều dài làm việc bằng thước đo chuyờn dụng và trờn phim x-quang Sau đúbơm rửa ống tủy bằng dung dịch NaOCl

2 Đưa trâm S1 vào ống tuỷ hớng về phía chóp với chiều dài làm việcngắn hơn trâm tay số 10 và số 15 ở bớc 1(Kết hợp với chất làm trơn và lấy đibựn ngà Glyde hoặc EDTA) Trờng hợp ống tuỷ hơi khó, với động tác lặp lạitới lui từ 1 đến 2 lần khi cần làm rộng 1/3 trờn của ống tủy Bơm rửa và rà soátlại bằng trâm tay số 10 và 15 để lấy đi chất cặn bã

3 Trõm SX đa vào ống tuỷ hớng tới chóp cùng với động tác trên vớichiều dài làm việc ngắn hơn cây S1 - cùng với động tác trên để làm rộng lốivào ở 1/3 trờn ống tuỷ Nếu cần ta có thể dùng thêm mũi Gates-Glidden

4 Khi 1/3 trờn ống tủy đã mở đủ rộng dùng trâm tay số 10-15 đa tới hếtphần còn lại cho tới chóp răng Kiểm tra lại chiều dài làm việc

5 Dựng trõm S2 đi hết chiều dài làm việc Bơm rửa ống tủy mỗi lần thay trõm

6 Đưa trõm F1 hết chiều dài làm việc: Bơm rửa, rồi đến F2 cho tới đủchiều dài nh trên.

7 Thử lại bằng trâm tay số 25 nếu vừa đủ chặt nơi nút chặn chóp, ốngtuỷ coi nh đã sửa soạn xong Trờng hợp còn lỏng ta tiếp tục dùng cây F3.Chuẩn bị ống tuỷ bằng cây nạo và giũa phải lu ý những điều quan trọngsau đây:

- Trớc khi nong phải luôn có những bớc thăm dò thông ống tuỷ và xác

định chiều dài làm việc của ống tuỷ

- Nong theo thứ tự của cây nong, không sử dụng cách số

- Phải bơm rửa NaOCl 2,5% sau mỗi lần nong

- Trong quá trình nong những số to hơn thờng nên kiểm tra sự thôngống tuỷ bằng cây nong số nhỏ hơn

- Sau khi kết thúc nong máy nên dùng cây nong tay cỡ tơng ứng vớicây nong máy 1/3 phía cuống cuối cùng để kiểm tra

1.3.4 Cỏc cỏch xỏc định chiều dài ống tủy hiện nay

- Xỏc định chiều dài làm việc của ống tuỷ bằng dụng cụ cầm tay vàphim XQ cận chúp là phương phỏp phổ biến Norriss và Ambrason đó đưa racụng thức tớnh như sau:

ALI x LITALT =

ILIALT: Chiều dài thực sự của răng (mm)

LIT: Chiều dài của răng đo trờn phim X quang (mm)

ALI: Chiều dài thực sự của dụng cụ trờn răng (mm)

ILI: Chiều dài của dụng cụ đo trờn phim X quang (mm)

Xỏc định chiều dài ống tuỷ bằng mỏy X quang kỹ thuật số (Digital X Rays) Phương tiện này cú nhiều tớnh năng ưu việt, hỡnh ảnh quan sỏt đượctheo khụng gian 3 chiều, thời gian chụp nhanh (2,5 giõy), độ tương phản cao,hỡnh ảnh thu được tương ứng với răng thật

Mỏy định vị chúp, mỏy đo chiều dài ống tuỷ: Vào những năm 1970trờn thị trường đó thấy xuất hiện cỏc loại mỏy: Endometer, Forameter, Apex,Locator, Propex, Neo Sono D Cỏc mỏy này hoạt động dựa trờn cỏc nghiờncứu thử nghiệm của Suzuki (1942) Trong nghiờn cứu này, điện trở giữa cỏcniờm mạc niệu và vựng quanh răng được coi là hằng định Điện trở đo đượckhi cú dũng điện chạy qua que thăm dũ trong ống tuỷ chạm tới vựng chúprăng là 6Ω.

- Dựng cụn giấy: Nếu khụng cú phim chụp cận chúp dựng cụn giấy đưavào trong ống tuỷ thấm khụ Nếu đầu cụn giấy ướt là sắp tới điểm chúp củaống tuỷ, nếu cú mỏu là cú khả năng đó qua cuống răng

1.3.4 Trỏm bớt hệ thống ống tuỷ

Từ việc trỏm bớt ống tuỷ bằng pate đa vào ống tuỷ bằng lentulo cho đếnnay quan niệm phổ biến là phải hàn ống tuỷ theo 3 chiều trong không gianbằng gutta-percha Đặc biệt ngời ta chú trọng đến tầm quan trọng đến việctrỏm bớt 1/3 ống tuỷ phía cuống tới ranh giới xơng răng đi ngợc vào lỗ cuốngrăng và trên lâm sàng thờng qui định cách 0,5-1mm so với chóp răng giảiphẫu

• Mục đớch:

- Phũng sự thấm dịch từ vựng quanh chúp vào

- Đề phũng nhiễm tỏi phỏt của ống tủy và vựng chúp

- Tạo mụi trường sinh học cho mụ quanh chúp lành thương

• Điều kiện để trỏm bớt ống tủy:

- Răng khụng cú triệu trứng sưng, đau

- Ống tủy khụ, sạch, khụng cú tiết dịch hoặc dũ rỉ, khụng cú mựi hụi

- Khụng cú lỗ dũ, hoặc đó cú thỡ phải lành thương

- Miếng trỏm tạm cũn nguyờn vẹn

• Một số phương pháp trám bít ống tuỷ:

- Kỹ thuật đơn côn: Sử dụng một cây côn gutta hay côn bạc đểhàn các ống tuỷ có thành tương đối song song

- Kỹ thuật côn Gutta percha định hình: Nhờ đặc tính nhiệt dẻo

và tan trong dung môi, gutta percha lấp đầy ống tuỷ và hàn kínđến phần cuống răng

- Kỹ thuật lèn ngang: Gồm lèn nguội và lèn nóng

Hình 1.10 Các bước trong phương pháp lèn ngang

+ Lèn nguội: Dùng cây lèn nén khối chất hàn vào thành bên OT

Độ lớn của cây lèn tương ứng với độ lớn của cây côn guttapercha phụ

+ Lèn nóng: Cây lèn ngang dùng nhiệt làm mềm gutta percha, do vậykhi lèn sẽ làm tăng độ đậm đặc của gutta percha trong lòng OT

- Kỹ thuật lèn dọc: với gutta percha được làm nóng, kỹ thuật nàyđạt được hàn kín OT theo ba chiều không gian Cho đến nay,nhiều tác giả đã công nhận phương pháp này là phương pháptối ưu so với các phương pháp hàn ống tủy khác

Hỡnh 1.11 Cỏc bước trong phương phỏp lốn dọc

- Kỹ thuật lốn ngang kết hợp lốn dọc

- Kỹ thuật lốn nhiệt ba chiều: bơm gutta percha dạng nhiệt dẻobằng mỏy Obtura II

- Kỹ thuật lốn nhiệt cơ học (kỹ thuật Thermafill)

1.4 Cỏc yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị nội nha:

Crup (1979) khẳng định rằng nếu hệ thống ống tuỷ đợc trỏm bớt kín theo

ba chiều trong không gian thì tỷ lệ thất bại là 0% [35], [21]

Nhiều công trình nghiên cứu các nguyên nhân thất bại trong điều trị [21], [36]:

* Theo Grossman chia làm 4 loại: chẩn đoán không chính xác, tiên lợngkém, kỹ thuật khó và thiếu thận trọng trong điều trị

* Theo nghiên cứu Washington, của Ingle, có 3 nhóm nguyên nhân [37]:+ Sự ngấm qua chóp do hàn thiếu chiếm 63,5%

+ Lỗi kỹ thuật (thủng ống tuỷ, gẫy dụng cụ) chiếm 14,5%

+ Chỉ định sai: tổn thơng cuống quá nặng, tiêu chân răng kết hợpvới bệnh nha chu chiếm 22%

+ Theo Seltzer, thất bại thờng là do yếu tố tại chỗ và kỹ thuật [16]

1.5 Một số nghiờn cứu về hiệu quả điều trị nội nha bằng trõm tay Protaper trong và ngoài nước

Trớc đây việc làm sạch và tạo hình ống tủy đợc thực hiện bởi trâm làm bằng

thép không gỉ như trõm K, H…truyền thống Trong quá trình sử dụng các nhàlâm sàng nội nha đã tổng kết và đa ra những nhợc điểm của dụng cụ thép không

gỉ nh không tạo đợc độ thuôn, dễ làm mất hình dạng ban đầu của ống tủy, các taibiến thủng ống tủy, nứt vỡ ống tủy xảy ra với tỷ lệ tơng đối

Năm 1960 hợp kim Niken-titan đó được phát hiện và ứng dụng, ban đầucho mục đớch quõn sự, sau đó nó đã đợc ứng dụng trong các lĩnh vực kháctrong đó có những ứng dụng trong ngành răng hàm mặt chẳng hạn như dõychỉnh hỡnh răng và trâm điều trị tủy

Năm 1993 trâm NiTi xuất hiện trên thị trờng, lúc đầu các trâm tay NiTichỉ có thiết diện cắt ngang hình tam giác truyền thống đú là hỡnh tam giỏc cúcạnh cắt sắc, dài 16mm giống các trâm K truyền thống bằng thép không gỉnhưng đó cú một độ thuôn lớn hơn điển hỡnh 0,02 cho K-files Sau đú, nhiềubỏo cỏo đó được cụng bố chi tiết thành cụng phương phỏp điều trị nội nha với

sự trợ giỳp của cỏc trâm Niti Mặc dự vậy, việc sử dụng cỏc trâm Niti đũi hỏi

sự chỳ ý đến từng chi tiết được thao tỏc như thế nào để đạt được mục đíchtrong điều trị

Hiện nay trên thị trờng có rất nhiều loại trâm Niti của các hãng khácnhau mỗi hãng có một thiết kế với những đặc điểm tính năng sử dụng và hiệuxuất khác nhau nhng đều đợc xếp vào một trong 3 loại sau dựa vào thiết diệncắt ngang là dạng tam giác, hình vuông hay hình tròn

Trâm hình tam giác có hiệu quả cắt nạo nhanh hơn nhng dễ bị mắc lỗikhi thực hiện trong khi các trâm thiết diện vuông hoặc tròn trậm hơn nhng antoàn hơn Nên khi chọn loại trâm nào khi sử dụng các nhà lâm sàng phải tuânthủ đúng theo hớng dẫn cụ thể của hãng

Các hãng sản xuất đã rất chú trọng trong thiết kế chi tiết trâm Niti nhngchỉ có hai yếu tố quan trọng là diện cắt ngang và cấu hình đầu của nó

Từ đó đến nay nhiều nghiên cứu đã đợc tiến hành trong những lỗ lựckhắc phục những nhợc điểm cũng nh tìm ra những u điểm trong thiết kế đểgiúp cho khâu tạo hình và làm sạch ống tủy hiệu quả hơn

Protaper là dụng cụ điều trị tủy đã đợc cải thiện về mặt chất lợng và kỹthuật trong việc mở rộng, tạo hình ống tủy Nó đã chứng minh là dụng cụ tạohình ống tủy hiệu quả và an toàn, nhất là các ống tủy cong ít bị mắc các lỗi

truyền thống nh thủng chóp, gãy dụng cụ, mất hình dạng ban đầu…hơn so vớidụng cụ làm bằng thép không dỉ Từ khi có sự xuất hiện dụng cụ Protaper chấtlợng điều trị nội nha đã cải thiện đáng kể và đó cú rất nhiều cụng trỡnh nghiờncứu ưu điểm và hiệu quả khi sửa soạn ống tủy bằng Protaper.

Bảng 1.1: Một số kết quả nghiờn cứu điều trị nội nha bằng trõm tay

Protaper trong và ngoài nước

Tỏc giả Năm Thời gian theo dừi Tỷ lệ thành cụng

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU

2.1 Đối tượng nghiờn cứu

Gồm 47 bệnh nhân đến khỏm được chẩn đoỏn răng hàm lớn vĩnh viễnhàm dưới cú bệnh lý tuỷ và bệnh lý cuống, được chỉ định điều trị nội nha bảotồn mà không cần phẫu thuật tại Trung Tõm Kỹ Thuật Cao Viện Đào tạoRăng Hàm Mặt và Khoa Răng và Điều trị Nội Nha Bệnh viện Răng Hàm MặtTrung Ương Hà Nội Thời gian tiến hành từ 2/2013 đến ngày 11/2013

2.1.1 Tiờu chuẩn lựa chọn

1 Răng hàm lớn vĩnh viễn hàm dưới đã đúng kớn cuống được chẩn đoỏnvới cỏc bệnh lý sau:

- Viêm tuỷ khụng hồi phục

- Tuỷ hoại tử

- Viờm quanh cuống cấp

- Viêm quanh cuống mạn do tuỷ hoại tử u hạt hình liềm có kèm theohay không kèm theo lỗ rò

- Đợt cấp của viêm quanh cuống mạn

2 Răng điều trị tuỷ mà tổn thơng thân răng có thể phục hồi đợc

3 Bệnh nhõn cú đủ điều kiện sức khỏe

4 Bệnh nhõn cú thỏi độ hợp tỏc

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ

- Tất cả các răng không phải là răng hàm lớn vĩnh viễn hàm dưới

- Răng số 8 hàm dưới

- Răng có tổn thương tủy và cuống lung lay độ 4

- Răng có vùng quanh răng tiêu xương quá ½ chiều dài chân răng

- Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân nặng

- Bệnh nhân không đồng ý hợp tác hoặc có bệnh lý về tâm thần

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Là nghiên cứu can thiệp lâm sàng,

- Bộ trõm giũa K, H cầm tay số 08, …40

- Bộ trõm tay Protaper

- Gate glidden từ số 1 đến số 6

- H2O2 5 thể tích và NaOCl 2,5%

- Glyde hoặc EDTA: chất làm trơn ống tuỷ

- Thớc đo chiều dài làm việc ống tuỷ.

- Bộ lèn tay 04 cây 2 đầu Mallerfer (từ số 1đến số 4)

- Đèn cồn

* Thu thập thông tin trước điều trị:

- Thu thập các đặc trưng cá nhân của bệnh nhân:

+ Họ tên, tuổi, giới tính

+ Số điện thoại liên lạc

+ Ngày đến khám, lý do đến khám

+ Bệnh sử

+ Tiền sử toàn thân, tiền sử răng miệng

- Triệu chứng cơ năng:

+ Đau: Đau, khụng đau

Tớnh chất đau: đau tự nhiờn thành cơn, đau liờn tục

Thời gian đau

Mức độ đau: dữ dội, õm ỉ

- Triệu chứng thực thể:

+ Tỡnh trạng niờm mạc: niờm mạc đỏ, phồng ngỏch lợi, lỗ rũ vựng cuống răng+ Răng cú lỗ sõu, hay điểm hở tủy hay khụng

+ Răng cú lừm hỡnh chờm hay khụng

+ Răng cú nứt vỡ khụng, mũn men, thiểu sản men khụng

+ Răng đổi màu hay khụng

+ Gõ đau nhiều, ít hay không đau

+ Răng cú lung lay khụng, độ mấy

- Chụp film X-quang ngay sau khi khỏm lõm sàng

Các răng đợc chụp phim cận chóp nhằm 2 mục đích:

- Xác định tình trạng hệ thống ống tủy trớc điều trị bao gồm:

+ Số lợng ống tủy, ớc lợng chiều dài làm việc

+ Hình thể, chiều cong của ống tủy

+ Cấu trúc bất thờng: sỏi tủy, ống tủy canci hóa,

+ Hình ảnh nội tiêu, ngoại tiêu

- Xác định các tổn thơng trên phim x-quang trớc điều trị gồm 4 mức độ:+ Vùng quanh răng và cuống răng bình thờng

+ Giãn dây chằng quanh răng

+ Hình liềm chân răng

+ Tổn thơng cuống răng; u hạt, túi nang chân răng

* Chẩn đoỏn: theo tiờu chuẩn chẩn đoỏn

* Tiêu chuẩn chẩn đoán

Dấu hiệu

Viêm tủykhông hồiphục

Tủy hoại tử VQC cấp VQC mãn

Ngách lợi Bình thường Bình thường Sưng phồng,

nề đỏ, ấn đau

Lỗ rò hoặcsẹo rò

X-quang

-Bìnhthường-Gian dâychằng-Hình liềm

-Bìnhthường-Gian dâychằng

-Gian dâychằng tổnthương cuốngrăng

-Tổn thươngcuống răng

* Điều trị:

 Điều trị triệt để 1 lần: Chóng t«i tiÕn hµnh ®iÒu trÞ tuû mét lÇn hÑn

cho c¸c tæn th¬ng viªm tuû kh«ng håi phôc cha cã biÓu hiÖn ph¶n øng cuèng

cã thÓ lµm s¹ch hÖ thống èng tuû trong 1 lÇn ®iÒu trÞ

C¸c bíc ®iÒu trÞ:

- Cách ly, sát trùng răng được điều trị

- G©y tª cận chóp hoặc gây tê vùng lÊy tuû

- Mở buồng tủy bằng mũi Endo-Z hoặc mũi Endo-Access lấy hết toàn bộtủy buồng

- Tìm miệng ống tủy bằng trâm thăm dò số 10 hoặc 15

+ Tiến hành lấy tủy chõn bằng trõm gai

+ Bơm rửa H2O2 5 thể tích vào lòng ống tuỷ

• Tạo hình và làm sạch hệ thống ống tuỷ

- Sửa soạn ống tuỷ theo phơng pháp bước xuống với bộ trâm tay Protaper[35]

Cỏc bước tạo hỡnh ống tủy bằng trõm tay Protaper

Bớc 1- dùng trâm tay số 10 hoặc 15 (để thăm dò và thông ống tuỷ) đavào ống tuỷ với động tác lắc xoay qua lại tới lui Trâm đi sâu về phía chóp tớikhi gặp sức cản thì ngng, dựng nỳt chặn silicon chặn trờn mặt nhai rồi lấytrõm ra đo chiều dài làm việc trờn thước đo và trờn phim Bơm rửa H2O2 +NaOCl 2,5% và chất làm trơn đặt tại buồng tuỷ sau khi thấm khô ống tuỷ(hình 2.1.1)

1 Hình ảnh trõm dũa số 10 thăm dò chiều dài ống tuỷBước 2- Đưa trâm S 1 vào ống tuỷ cựng chất bụi trơn hớng về phía chóp với chiều dài làm việc ngắn hơn trâm tay số 10 và 15 ở bước 1 để làm rộng 2/3 trên của ống tuỷ Bơm rửa và rà soát lại bằng trâm tay số 10 và 15 (hình 2.1.2)

2 Hình ảnh trõm S1 trong ống tuỷ.

Bước 3 - Trõm SX đa vào ống tuỷ hớng tới chóp, cùng với động tác trên với chiều dài làm việc ngắn hơn trõm S1 Nếu cần ta có thể dùng thêm GateGlidden (hình 2.2.3)

3 Hình ảnh trõm SX trong ống tuỷ

Bước 4- Khi 1/3 trờn ống tủy đã mở đủ rộng dùng trâm tay số 10-15 đa tới hết phần còn lại cho tới chóp răng Đo lại chiều dài làm việc (hình 2.2.4)

4 Trâm số 10 thông phần còn lại của ống tuỷ.

Bước 5- Dựng trõm S1 kết hợp với Glyde hoặc EDTA đi hết chiều dài làm việc, tiếp tục với trõm S2 đi hết chiều dài làm việc, bơm rửa sau mỗi lần thay trõm (hình 2.3.5)

5 Hình ảnh trâm S1 hoặc S2 trong ống tuỷ

Bước 6- Dùng trõm F1 hoàn tất hết chiều dài làm việc Bơm rửa rồi tiếp tục bằng trõm F2 cho tới đủ chiều dài nh trên (hình 2.3.6)

6 Hình ảnh trâm F1 hoặc F2 trong ống tuỷ

Bước 7- Thö l¹i b»ng tr©m tay sè 25, nÕu trâm 25 đi hết chiều dài làm việc thì coi như việc tạo hình đã xong trêng hîp láng tiÕp tôc dïng trâm F3.

H×nh ¶nh tr©m sè 25 hay tr©m hoµn tÊt F3 trong èng tuû.

• Trám bít hÖ thèng èng tuû: theo ph¬ng ph¸p lÌn ngang kÕt hîp lÌndäc [51]

Tiến hành trám bít ống tủy khi răng không còn triệu chứng cơ năng.Lựa chọn cây côn chính:

- Đạt đúng chiều dài làm việc

- Có cảm giác chặt ở cuống răng

- Chụp phim x-quang thử côn: điều chỉnh lại côn nếu chưa đúng chiều dàilàm việc

+ Cây côn chính quá cuống: Cắt đoạn côn thừa

+ Cây côn chính cách cuống > 1mm: dùng cây côn nhỏ hơn hoặc nongrửa tạo hình lại 1/3 chóp ống tủy

- Thấm khô ống tủy bằng côn giấy Protaper

- Trám bít ống tủy bằng phương pháp lèn ngang kết hợp lèn dọc vớiCortisomol và Gutta-percha Protaper

- Chụp phim X-quang cận chóp kiểm tra kết quả ngay sau khi trám bít.Tiến hành hàn phục hồi thân răng hặc làm chụp nếu cần

 Điều trị nhiều lần: Trong các trờng hợp tổn thơng mạn tính và tổn

thơng cấp có phản ứng cuống, hệ thống ống tuỷ khó làm sạch và tạo hình,chúng tôi tiến hành điều trị tuỷ nhiều lần hẹn, số lần phụ thuộc vào tình trạng

• Đối với răng có THT mà không có mủ cuống răng chúng tôi sử dụngbông TF (Tricrésol fomalin) đặt buồng tuỷ hoặc bấc CPC (Clorophenolcamphre) trong ống tuỷ giữa các lần hẹn

• Đối với răng VQCCT và VQCMT, sau khi mở trống chúng tôi sử dụngCa(OH)2 ở dạng bột dẻo để hàn vào ống tuỷ giữa các lần hẹn

+ Khi đó đủ điều kiện trỏm bớt thỡ tiến hành trỏm bớt hệ thống ống tủy theo

cỏc bước như đó mụ tả trong điều trị một lần hẹn

► Ghi nhận thụng tin trong quỏ trỡnh điều trị

• Số lượng ống tuỷ

• Tỡnh trạng ống tuỷ:

- Chiều dài làm việc của từng ống tuỷ xỏc định bằng mỏy đo chiềudài ống tuỷ

- OT cong: đỏnh giỏ gúc tới >25o trờn phim kỹ thuật số kết hợp với lõm sàng

- Độ rộng của ống tuỷ: Đo độ rộng của OT dựa vào số của cõy K fileđầu tiờn đưa vào hết chiều dài làm việc OT Chỳng tụi chia làm 3 mức:

+ OT rộng: Đưa được cõy trõm số 20 vào OT

+ OT bỡnh thường: Đưa được cõy trõm số 15 vào OT