Vai trò chụp cắt lớp vi tính trong hộichứng đau hố chậu phải cấp

Đa số các tác giả trong và ngoài nước đều đồng ý khi có triệu chứng đau hố chậu phải cấp thì chỉ định siêu âm và chụp cắt lớp vi tính là phương tiệnhình ảnh để chẩn đoán được đặt lên hàn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau bụng cấp là tình trạng đau xuất hiện đột ngột, kéo dài trên 6 giờ vàcác triệu chứng có thể kéo dài lên đến 7 ngày [1] Đau hố chậu phải cấp là đaubụng cấp vùng hố chậu phải, đây là một hội chứng hay gặp tại khoa cấp cứucủa các bệnh viện, rất đa dạng về nguyên nhân bao gồm cả nguyên nhân ngoạikhoa và nội khoa Điều khó khăn cho người thầy thuốc là phải phân biệt đượchai nhóm nguyên nhân này, bởi vì cơn đau hố chậu phải cấp do bệnh lý ngoạikhoa nếu không chỉ định phẫu thuật kịp thời thì có thể để lại hậu quả nặng nềcho bệnh nhân, hoặc đó là do bệnh lý nội khoa nếu chỉ định phẫu thuật sẽ làmột thiệt thòi cho bệnh nhân vừa phải chịu cuộc phẫu thuật, có khi vừa phảichịu biến chứng của phẫu thuật

Nguyên nhân ngoại khoa thường gặp nhất của đau hố chậu phải cấp làviêm ruột thừa Viêm ruột thừa có đến trên 30% số trường hợp có biểu hiệnlâm sàng không điển hình, dễ bị nhầm lẫn trong chẩn đoán đặc biệt là ở phụ

nữ [3], [4], [5] Tỉ lệ cắt ruột thừa âm tính có thể lên đến trên 20% nếu không

có phương tiện chẩn đoán hình ảnh hỗ trợ, có thể lên đến 40% ở phụ nữ trong

độ tuổi sinh đẻ [4], [6], [7]

Vấn đề chẩn đoán nguyên nhân đau bụng hố chậu phải cấp không hềđơn giản [1], đặt ra không ít khó khăn cho bác sĩ lâm sàng quyết định điều trị

là gì Đa số các tác giả trong và ngoài nước đều đồng ý khi có triệu chứng đau

hố chậu phải cấp thì chỉ định siêu âm và chụp cắt lớp vi tính là phương tiệnhình ảnh để chẩn đoán được đặt lên hàng đầu Chụp Xquang ổ bụng khôngchuẩn bị không có giá trị chẩn đoán các bệnh lí gây đau hố chậu phải như viêmruột thừa cấp, viêm túi thừa, viêm tụy cấp[8] Chụp cộng hưởng từ có giá trịcao nhưng chi phí lớn, nhiều cơ sở chưa có máy từ lực đủ cao để chẩn đoánbệnh lí bụng Từ cuối thập niên 90, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có tiêm thuốc

cản quang đã được sử dụng trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp được báo cáo

có độ đặc hiệu 98% [9] Mặc dù siêu âm được áp dụng rộng rãi, dễ thực hiệnhơn và bệnh nhân không bị nhiễm tia xạ nhưng chụp cắt lớp vi tính có tínhkhách quan hơn, thăm khám đầy đủ chi tiết các bộ phận, có độ nhạy hơn siêu

âm trong chẩn đoán các bệnh lí có đau hố chậu phải cấp như viêm ruột thừa,viêm túi thừa, viêm bờm mỡ [2], [10],[11]

Ngày càng nhiều trường hợp chụp CLVT được chỉ định cho bệnh nhânđau bụng hố chậu phải có biểu hiện lâm sàng không điển hình của viêm ruộtthừa hoặc phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ [4] Chụp CLVT còn có giá trị trongchẩn đoán các nguyên nhân khác gây đau HCP [1][13]

Hiện nay, ở Việt Nam máy chụp CLVT đã được trang bị rộng rãi tớituyến tỉnh và tuyến khu vực, luôn luôn sẵn sàng trong chẩn đoán cấp cứubụng Để làm rõ giá trị của CLVT trong hội chứng đau hố HCP cấp tính

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Vai trò chụp cắt lớp vi tính trong hội chứng đau hố chậu phải cấp”, với mục tiêu:

Đánh giá vai trò chụp cắt lớp vi tính trong hội chứng đau hố chậu phải cấp.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng trong chẩn đoán đau hố chậu phải cấp

Các quy trình chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ổ bụng đã được dùngtrong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp: chụp CLVT vùng bụng- chậu có tiêmthuốc cản quang tĩnh mạch, chụp CLVT vùng bụng- chậu có tiêm thuốc cảnquang tĩnh mạch kết hợp với cản quang đường tiêu hóa (đường uống hoặcđường qua trực tràng), hoặc chụp cắt lớp vi tính khu trú, hoặc chụp vùngbụng- chậu không tiêm thuốc cản quang

* Chụp CLVT vùng bụng- chậu có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch

Chụp toàn bộ vùng bụng- chậu cho phép dễ dàng phát hiện ruột thừa(RT) ở vị trí bất thường như RT dưới gan, RT trong tiểu khung, qua đườnggiữa sang trái… Ưu điểm của việc sử dụng thuốc cản quang đường tĩnh mạchcho phép đánh giá thành ruột thừa ngấm thuốc sau tiêm cản quang, phân biệtcác mạch máu vùng chậu với ruột thừa sau manh tràng, định rõ RT ở bệnhnhân có ít mỡ bụng và nhận ra các bệnh lí khác giống viêm ruột thừa như thiếumáu mạc treo, bệnh viêm phần phụ [8] Hơn thế nữa, vùng khu trú không bắtthuốc cản quang tại thành ruột thừa giúp chẩn đoán sớm thủng ruột thừa, chỉđược đánh giá sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch Các biến chứng khác như áp

xe, viêm phúc mạc cũng được thấy rõ sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch

* Chụp CLVT vùng bụng- chậu có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch kết hợp với cản quang đường tiêu hóa

Đây là quy trình thường được sử dụng nhất [22][23] Ngoài ưu điểm củathuốc cản quang tĩnh mạch còn thêm ưu điểm của thuốc cản quang tiêu hóa,

kỹ thuật này có thể cho phép chúng ta chẩn đoán xác định nguyên nhân gây

đau hố chậu phải như viêm ruột thừa(VRT) cấp, viêm túi thừa, viêm bờmmỡ…

- Kết hợp với thuốc cản quang đường uống, bệnh nhân uống 1000ml dung dịch thuốc cản quang Điều này có thể bị hạn chế với nhữngbệnh nhân đang đau bụng kèm buồn nôn và nôn, hay ở người già Hơn nữa,sau uống hết lượng thuốc này, phải chờ 1-2 giờ để thuốc xuống đến manhtràng Khoảng thời gian này là khá dài trong bối cảnh cấp cứu, chưa kể làmtăng chi phí và nguy cơ dị ứng cho bệnh nhân Chụp CLVT có thuốc cảnquang đường uống giúp phân biệt ruột thừa(RT) với các quai ruột hay các cấutrúc dạng ống khác như vòi trứng giãn, niệu quản giãn và tĩnh mạch giãn Nócòn giúp đánh giá được độ thông của lòng RT, RT bình thường lòng thông,thuốc cản quang sẽ lấp đầy trong lòng, đây là dấu hiệu quý báu giúp loại trừtrường hợp RT bình thường có đường kính ở mức giới hạn với RT viêm Cầncảnh giác với trường hợp viêm RT cấp khu trú tại đầu xa (đầu tịt): thuốc cảnquang vẫn lấp đầy lòng đoạn gần (đoạn gốc) RT, thuốc không vào được tronglòng đoạn đầu xa nhưng đoạn xa lòng ruột thừa đã tắc và đang viêm cấp

800 Kết hợp với thuốc cản quang đường trực tràng: dùng thuốc cản quangtrực tràng rút ngắn sự chậm trễ chẩn đoán bởi vì không cần chờ đợi thuốc cảnquang đường uống xuống manh tràng Thuốc cản quang trực tràng giúp pháthiện viêm ruột thừa trong những trường hợp khó vì mang lại hình ảnh đạitràng rõ nét, có thể phân biệt viêm ruột thừa với các bệnh lí đại tràng có biểuhiện lâm sàng tương tự Thuốc cản quang trực tràng được ưa thích sử dụnghơn cản quang đường uống vì nhiều lí do: không phải uống, rút ngắn thời gianthực hiện cho phép mổ sớm hơn [22], [23]

* Chụp cắt lớp vi tính khu trú

Là một phương pháp chụp khác, chụp khu trú hơn Theo nghiên cứucủa Rao và cộng sự, phương pháp này có bơm thuốc cản quang đường trực

tràng và chỉ chụp vùng bụng dưới (phía dưới cực dưới thận phải) và vùngchậu trên với độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác đã được báo cáo 98% [21].Khi áp dụng phương pháp này cho tất cả các bệnh nhân nghi ngờ VRT cấp đãlàm giảm tỉ lệ cắt ruột thừa âm tính từ khoảng 20% xuống còn 3% [13], [22],[25], [41] Hạn chế của phương pháp này là làm giảm phát hiện các chẩn đoánkhác có đau hố chậu phải, gặp trong 43% trường hợp có nghi ngờ viêm ruộtthừa được chụp cắt lớp vi tính [22], [23].

* Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang

Ưu điểm của phương pháp này là không phải chờ đợi và không cầnchuẩn bị bệnh nhân, tránh được nguy cơ vốn có của tiêm thuốc cản quangđường tĩnh mạch có thể gây ra các biến chứng như sốc phản vệ hoặc độc vớithận Trong kĩ thuật này, lượng mỡ trong ổ bụng nhiều sẽ dễ dàng phát hiệncác bất thường hơn, khó áp dụng kĩ thuật này cho bệnh nhân gầy như trẻ em

và phụ nữ trẻ

* Lưu ý:

Vấn đề cơ bản trong chụp CLVT ổ bụng nói chung và trong các bệnhcảnh đau hố chậu phải cấp là phải chụp đúng thì, tiêm thuốc tốt nhất là tiêmmáy, nếu không tiêm máy thì kỹ thuật viên phải tiêm thuốc bằng tay có kinhnghiệm và đủ nhanh nhưng phải đều tay Việc đặt quy trình chụp là một vấn

đề cần được đặc biệt lưu ý

Tùy vào từng bệnh cảnh, từng trường hợp cụ thể để có QT chụp thíchhợp nhất Một bệnh cảnh đau bụng cấp cần phải phối hợp giữa lâm sàng vàcận lâm sàng để có chẩn đoán ban đầu, điều này giúp ích cho việc khu trú tổnthương và có phương án chụp hợp lý

Một bệnh cảnh liên quan đến gan mật có quy trình chụp của gan mật,chụp 2 thì, 3 thì hay 4 thì là hoàn toàn phụ thuộc vào tổn thương nghi ngờ

Trên bệnh lý của tụy, quy trình chụp cũng khác hẳnvới các tạng khác, nhất là chiều dày lát cắt cần phải cắt mỏng để chẩn đoán.

Trên một bệnh cảnh liên quan đến ống tiêu hóa, việcchụp CLVT có chuẩn bị trước chụp là bước quan trọng như: cho bệnh nhânuống nước hay uống thuốc cản quang, chụp lưu thông ruột non trên CLVT(Enteroscanner)…

Trên một bệnh cảnh của hệ tiết niệu, việc chụp thìmuộn hết sức quan trọng để đánh giá chức năng thận, có thoát thuốc cảnquang ra ngoài đường bài xuất hay không…

1.2 Giải phẫu cắt lớp vi tính tiểu khung và hố chậu phải

1.2.1 Phân vùng giải phẫu và sơ lược giải phẫu vùng hố chậu phải

Mặt phẳng đứng dọc và mặt phẳng ngang đi qua rốn chia ổ bụng thành 4khu vực: 1/4 trên phải và trái, 1/4dưới phải và trái Phần ổ bụng ¼ dưới phải cònđược gọi là hố chậu phải bao gồm nhiều cơ quan như: manh tràng, một phần đạitràng lên, ruột thừa, một phần hồi tràng và các mạch máu, phần phụ [27]…

HCP

HCT

Hình 1.1: Ảnh phân chia khu vực ổ bụng [27]

Trên hình ảnh chụp CLVT, tùy vào lát cắt qua mặt phẳng nào, hình ảnhtrên mặt cắt ngang hay tái tạo đứng dọc, tái tạo đứng ngang mà hình ảnh giảiphẫu các tạng vùng hố chậu phải sẽ được quan sát và bộc lộ rõ nét

1.2.2 Giải phẫu cắt lớp vi tính vùng tiểu khung và hố chậu phải

Hình 1.2 Giải phẫu CLVT mặt cắt ngang qua L4 [12]

Mặt phẳng ngang đi qua rốn tương ứng với đốt sống thắt lưng L4, hìnhảnh quan sát được vùng hố chậu phải là đại tràng lên (26), ruột thừa (30), ruộtnon (26) và cơ thắt lưng chậu (13), niệu quản phải

Hình 1.3 Lát cắt ngang qua đĩa đệm L4-L5[12]

Mặt phẳng ngang đi qua đĩa đệm đốt sống thắt lưng L4-L5, hình ảnhquan sát được vùng hố chậu phải là: ruột thừa (31), ruột non và góc hồi manhtràng (26), niệu quản phải (19), các mạc treo, mạc nối và tổ chức mỡ

Hình 1.4 Lát cắt ngang qua đốt sống thắt lưng L5[12]

Mặt phẳng ngang đi qua đốt sống thắt lưng L5, hình ảnh quan sát đượcvùng hố chậu phải: ruột non (), niệu quản phải (28), tĩnh mạch chậu phải (32)

Hình 1.5 Lát cắt ngang qua đốt sống S2[12]

Mặt phẳng ngang đi qua đốt sống cùng S2, hình ảnh quan sát được vùng

hố chậu phải là: ruột non (38), mạch mạc treo (4) và tổ chức mỡ mạc treo,niệu quản phải (34)

Hình 1.6 Lát cắt ngang qua đốt sống S3[12]

Mặt phẳng ngang đi qua đốt sống cùng S3, hình ảnh quan sát đượcvùng hố chậu phải và tiểu khung: đại tràng Sigma (12), ruột non (24), mạchchậu ngoài (26), cơ thắt lưng chậu(38,40), niệu quản phải(35), hệ thống bạchmạch (16)

Hình 1.7 Lát cắt ngang qua đốt sống S5 ở nữ giới[12]

Mặt phẳng ngang đi qua đốt sống cùng S5, hình ảnh quan sát được vùng

hố chậu phải và tiểu khung: đại tràng Sigma (8), tử cung (5), buồng trứng (4),bàng quang (3), mạch chậu trong (17)

Hình 1.8 Lát cắt ngang qua đốt sống cụt ở nữ giới[12]

Mặt phẳng ngang đi qua đốt sống cụt, hình ảnh quan sát được vùng tiểukhung: bàng quang (31), niệu quản phải (26), cổ tử cung (30), âm đạo (36),trực tràng (32)

Hình 1.9 Lát cắt ngang qua đỉnh đốt sống cụt ở nữ giới[12]

Mặt phẳng ngang đi qua đốt sống cụt, hình ảnh quan sát được vùng tiểukhung: bàng quang (32), niệu quản phải (35), âm đạo (31), trực tràng (28),mạch tử cung (36)

1.3 Các nguyên nhân đau đau hố chậu phải cấp tính.

Có nhiều nguyên nhân đau HCP cấp tính, viêm ruột thừa là nguyênnhân chính hay gặp nhất, ngoài ra có các nguyên nhân khác[20] có thể gặpnhư bảng 1.1

Bảng 1.1 Các nguyên nhân gây đau HCP cấp Bệnh ngoại khoa

Viêm ruột thừaViêm túi mật cấpThủng ổ loét dạ dày-tá tràngTắc ruột

Viêm tụy cấpLồng ruộtViêm hạch mạc treoViêm túi thừa MeckelViêm túi thừa đại tràngViêm túi thừa mạc nối

Tụ máu cơ thẳng bụng

Bênh hệ niệu

Sỏi niệu quản phảiNhiễm trùng tiết niệuViêm đài bể thận phải

Bệnh lí phụ khoa

Chửa ngoài tử cungBệnh viêm vùng chậu

Vỡ nang noãnNang buồng trứng xoắn

Bệnh lí nội khoa

Viêm phổi Viêm dạ dày ruộtNhiễm toan xê tôn do đái tháo đườngViêm đoạn cuối hồi tràng

Đau thành bụng do Hec-pec

1.4 Lâm sàng và cận lâm sàng đau hố chậu phải cấp

Đau hố chậu phải là một triệu chứng liên quan đến nhiều bệnh của các

cơ quan khác nhau, có thể đau mạn tính nhưng rất hay gặp đau cấp tính Một

số bệnh cấp cứu điển hình như viêm ruột thừa, chửa ngoài tử cung vỡ, u nangbuồng trứng xoắn Viêm ruột thừa thì hầu hết là có đau hố chậu phải, tuy

nhiên có một số trường hợp giai đoạn đầu của viêm ruột thừa thì chưa có biểuhiện đau ngay ở hố chậu phải mà đau ở vùng khác của ổ bụng như đau trênrốn, hố chậu trái, dưới rốn hoặc đau quanh rốn rồi dần dần mới thể hiện đau ở

hố chậu phải Ở trẻ em, khi bị viêm ruột thừa lại càng khó chẩn đoán vì vị tríđau có thể khó xác định, một mặt do trẻ chưa nhận thức được hoặc là do lúcđầu vị trí đau chưa khu trú ở hố chậu phải Đau hố chậu phải có thể do sỏiđường tiết niệu, nhất là sỏi niệu quản phải đoạn 1/3 giữa Tính chất đau đôikhi khó phân biệt với triệu chứng của viêm ruột thừa hoặc một số bệnh khác

Ở bệnh nhân viêm đại tràng mạn tính, nhất là viêm đại tràng co thắt cũng cóbiểu hiện đau hố chậu phải đôi khi âm ỉ nhưng cũng có lúc rầm rộ làm choviệc chẩn đoán gặp không ít khó khăn Đau hố chậu phải do thủng túi thừaMeckel của ruột gây viêm phúc mạc, rất dễ nhầm với viêm ruột thừa Trongmột số trường hợp thủng dạ dày - tá tràng cũng có thể gây đau ở hố chậu phải

do các dịch trong dạ dày chảy xuống hố chậu phải gây đau Đau hố chậu phải

do lao manh tràng hoặc do áp-xe cơ đáy chậu hoặc có thể gặp trong một sốbệnh nhiễm khuẩn đường ruột gây thủng ruột non như bệnh thương hàn do vikhuẩn salmonella gây ra Ở nữ giới, đau hố chậu phải còn do u nang buồngtrứng phải bị xoắn hoặc vì khối chửa ngoài tử cung bên phải vỡ Đây cũng lànhững bệnh đau vùng hố chậu phải nằm trong diện cấp cứu, nếu để muộn sẽrất nguy hiểm đến tính mạng của người bệnh Các bệnh khác gây đau hố chậuphải gây không ít khó khăn trong chẩn đoán, đặc biệt là những trường hợp bịviêm ruột thừa trên một người bệnh đó có sẵn sỏi niệu quản, viêm đại tràng cothắt mạn tính hoặc u nang buồng trứng phải Tóm lại biểu hiện chung cácnguyên nhân: đau HCP hoặc đau thượng vị, đau quanh rốn sau đó khu trúHCP, nôn/ buồn nôn, chán ăn, rối loạn tiêu hóa, có hoặc không kèm theo sốt

1.4.1 Viêm ruột thừa cấp

* Đặc điểm lâm sàng viêm ruột thừa

Điển hình, lúc đầu bệnh nhân đau bụng thượng vị, hoặc quanh rốn,chán ăn, nôn, sốt nhẹ và tiếp sau đó đau khu trú tại hố chậu phải, có dấu hiệu

Mc Burney Tuy nhiên, biểu hiện điển hình chỉ gặp ở khoảng 28 – 70%trường hợp bệnh nhân VRT cấp [1], [8].

Triệu chứng không điển hình có thể do sự thay đổi vị trí của RT Bệnhcảnh lâm sàng điển hình thường ít gặp ở trẻ nhỏ (dưới 5 tuổi) và người già Tỉ

lệ biến chứng viêm ruột thừa cấp ở hai nhóm tuổi này cao hơn so với cácnhóm khác (45% và 51% so với 25,8% trong toàn bộ quần thể dân số) phảnánh sự khó khăn trong chẩn đoán

* Đặc điểm cận lâm sàng viêm ruột thừa

Khoảng 70 – 90 % bệnh nhân VRT cấp có tăng bạch cầu, tuy nhiêntrong các bệnh lí khác như viêm phần phụ, ứ mủ vòi trứng, nhiễm khuẩn tiếtniệu cũng có thể tăng bạch cầu Do đó, tăng bạch cầu không đặc hiệu trongchẩn đoán viêm ruột thừa cấp[38]

Siêu âm và chụp CLVT có hình ảnh ruột thừa tăng kích thước, có thểquan sát thấy hình ảnh sỏi phân hoặc giun trong lòng ruột thừa Ngoài ra, cóthể thấy hạch to vùng hố chậu phải, thâm nhiễm tổ chức mỡ và dịch quanhruột thừa hoặc vùng hố chậu phải

1.4.2 Viêm túi thừa Meckel

Triệu chứng lâm sàng của túi thừa Meckel thường xuất hiện khi có biếnchứng, 60% trước 10 tuổi

Viêm túi thừa Meckel có triệu chứng lâm sàng đau hố chậu phải, sốt,buồn nôn, nôn… khó phân biệt với viêm ruột thừa [35], [44]

Biến chứng xuất huyết thường gặp nhất ở trẻ em và luôn luôn liên quantới loét do peptid được tiết ra từ niêm mạc dạ dày lạc chỗ trong túi thừa Tắcruột non là biến chứng đứng hàng thứ hai, thường gặp ở trẻ lớn và người lớn

do lồng ruột, xoắn ruột, thoát vị ruột non vào túi thừa Meckel…

1.4.3 Các bệnh lí đại tràng

* Viêm túi thừa đại tràng vùng manh tràng, đại tràng lên, có khi cả đại tràng sigma gây đau hố chậu phải cấp, về lâm sàng rất giống với VRT.

* Biến chứng cấp của u manh tràng: các triệu chứng cấp thường gây ra

bởi các biến chứng của ung thư manh tràng- đại tràng lên như là lồng ruột, tắcnghẽn và thủng Các biến chứng cấp này thường dễ phát hiện trên cắt lớp vitính Thỉnh thoảng, khối u có thể không phân biệt được với bệnh viêm nhiễmmanh tràng như là viêm túi thừa hay áp-xe ruột thừa [50]

* Bệnh Crohn: có thể ảnh hưởng đến bất kỳ phần nào của đường tiêu hóa

và liên quan đến ruột thừa, khoảng 25% bệnh nhân có bệnh Crohn của đoạncuối hồi tràng và hơn 50% bệnh nhân có bệnh Crohn đại tràng, bệnh Crohnđơn độc ở ruột thừa rất hiếm và lâm sàng có thể giống VRT[36][50][55] Hình1.26, bệnh Crohn trên hình ảnh CLVT

* Viêm đoạn cuối hồi tràng - viêm manh tràng: có biểu hiện đau HCP,

sốt…có thể viêm hạch mạc treo kèm theo Cắt lớp vi tính điển hình cho thấydày nhẹ đoạn cuối hồi tràng và có thể có dấu hiệu viêm hạch mạc treo[50][55]

1.4.4 Viêm bờm mỡ vùng manh tràng, đại tràng sigma

Túi thừa mạc nối (hay còn gọi là bờm mỡ – Epiploic appendages ) có

số lượng khoảng 50-100 nằm ở mặt ngoài và song song dải cơ dọc của đạitràng và được mô tả trong giải phẫu lần đầu tiên bởi Vesalius năm 1543

Các túi thừa mạc nối có chiều dài 0.5-5cm, và đi kèm theo bởi một hayhai tiểu động mạch, tĩnh mạch Xoắn túi thừa mạc nối là một trường hợphiếm, nhưng có thể đưa đến tình trạng thiếu máu tại túi thừa và có biểu hiệnnhư một đau bụng cấp Bên cạnh cơ chế sinh lý bệnh chủ yếu là do xoắn, còn

có thể do huyết khối tĩnh mạch tự phát ở túi thừa mạc nối

Viêm túi thừa mạc nối thường xảy ra ở đại tràng sigma, manh tràng,nhưng ở đai tràng sigma nhiều hơn Tương ứng theo giải phẫu nên vị trí đauthường ở ¼ bụng dưới trái, và đôi khi ở bên phải Việc chẩn đoán viêm túithừa mạc nối (Epiploic appendagitis – EA) vẫn còn là một khó khăn do không

có biểu hiện lâm sàng đặc trưng [52]

1.4.5 Lồng ruột

Lồng ruột là cấp cứu ngoại khoa thường gặp ở trẻ em nhất là trẻ nhũnhi Lồng ruột người lớn thường có nguyên nhân rõ ràng Lâm sàng điển hìnhlúc mới đầu là đau bụng cơn, về sau cơn đau mau hơn và có thể liên tục.

CLVT hiện đã trở thành phương thức lựa chọn để đánh giá đau bụngcấp ở người lớn nên thường xuyên phát hiện hình ảnh lồng ruột

1.4.6 Sỏi niệu quản phải

Cơn đau quặn thận thường gặp trong các cấp cứu ngoại khoa, chiếm 1% sốbệnh nhân cấp cứu, gây nên do sự căng giãn đột ngột bể thận, vỏ thận Sỏi niệuquản gây ra sự bế tắc niệu quản, ứ nước ở thận, bể thận Cơn đau quặn thậnđiển hình xuất phát từ hố thắt lưng và lan xuống dưới dọc theo đường đi củaniệu quản phải đến hố chậu, bộ phận sinh dục và mặt trong đùi Cơn đau quặnthận có thể nhầm với viêm đại tràng co thắt, viêm phần phụ, u nang buồngtrứng xoắn, đau bên phải có thể nhầm với viêm ruột thừa

1.4.8 Viêm hạch mạc treo nguyên phát

Thường gặp ở trẻ em, lành tính Biểu hiện bằng đau âm ỉ vùng HCP,sốt, tăng bạch cầu Chiếm khoảng 3% nguyên nhân gây đau HCP theo nghiêncứu của Macari Michael [35]

1.4.9 Thang điểm Alvarado được sử dụng trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp.

Trên thế giới đã có nhiều tác giả nghiên cứu áp dụng bảng điểmAlvarado trong chẩn đoán VRT cấp Theo các tác giả cần phải kết hợp các

biện pháp khác trước khi quyết định phẫu thuật cắt ruột thừa[66] và cần kết

hợp với các biện pháp chẩn đoán hình ảnh để giảm tỉ lệ cắt ruột thừa âm tính

[4][6][48]

Bảng 1.2 Thang điểm Alvarado được sử dụng trong chẩn đoán viêm ruột

thừa cấp

Dấu hiệu cơ năng

Đau lan xuống hố chậu phải

Chán ăn

Buồn nôn, nôn

111

Bạch cầu tăng ≥ 10000/ mm3

Ưu thế bạch cầu trung tính ≥ 75%

21

Kết quả: ≥ 7 điểm  lâm sàng điển hình

≤ 6 điểm  lâm sàng nghi ngờ

1.5 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh được sử dụng trong đau hố chậu phải cấp

Ngoài các xét nghiệm thường quy, các thăm dò chẩn đoán hình ảnhthường được sử dụng chẩn đoán đau hố chậu phải là chụp X quang ổ bụngkhông chuẩn bị, siêu âm ổ bụng, chụp UIV, chụp CLVT ổ bụng có tiêm thuốccản quang, chụp CHT

1.5.1 Chụp X – quang bụng không chuẩn bị

Chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị tư thế thẳng, đứng dùng trongcấp cứu mục đích để tìm liềm hơi dưới hoành, mức nước-hơi, những hình ảnh

có thể quan sát được để hướng đến những tổn thương hố chậu phải đó là hìnhảnh cản quang dạng sỏi ở vùng hố chậu phải, cạnh cột sống và tiểu khung bênphải, hình ảnh mờ ổ bụng vùng hố chậu phải, mức nước-hơi vùng hố chậuphải …

1.5.2 Siêu âm

Siêu âm ngày càng được sử dụng rộng rãi trong y khoa, có nhiều tiệnlợi (không bị bức xạ ion hóa, rẻ tiền và có thể tiến hành nhiều lần) [2], [10],[16], [11] Hình ảnh có thể thu được đó là hình ảnh ruột thừa tăng kích thước,thâm nhiễm tổ chức mỡ vùng hố chậu phải, sỏi phân trong ruột thừa, dịchquanh ruột thừa và hố chậu phải [38], [51] hoặc các ngyên nhân về phụ khoanhư chửa ngoài tử cung, u nang buồng trứng, ứ nước vòi trứng…hoặc hìnhảnh giãn thận niệu quản phải do sỏi niệu quản phải…

1.5.3 Chụp cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ (CHT) là phương pháp được áp dụng cho nhữngbệnh nhân có chống chỉ định chụp CLVT (có thai, dị ứng thuốc cản quang).CHT cho hình ảnh tương phản, rõ nét hơn, có độ nhạy và độ đặc hiệu trong VRTcấp cao nhưng mất thời gian chụp dài, là một phương tiện đắt tiền, hình ảnh dễ

bị nhiều khi bệnh nhân không hợp tác, không có sẵn tại các cơ sở y tế tuyếntỉnh, tuyến khu vực nước ta

1.5.4 Cắt lớp vi tính

CLVT đã được áp dụng trong chẩn đoán đau HCP từ những năm 1990,ngày càng được áp dụng phổ biến hơn sau nghiên cứu của nhiều tác giả trong vàngoài nước Hình ảnh thu được trên chụp CLVT khá đầy đủ, chi tiết về các mặtbệnh dẫn đến đau hố chậu phải, hình ảnh thu nhận được mang tính khách quan

1.6 Hình ảnh cắt lớp vi tính các nguyên nhân hay gây đau hố chậu phải cấp

1.6.1 Hình ảnh ruột thừa trên phim chụp cắt lớp vi tính

Ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ nghi ngờ viêm ruột thừa thì hình ảnhCLVT hoặc siêu âm trước mổ là rất có ý nghĩa Việc áp dụng các biện phápchẩn đoán hình ảnh trước mổ cho bệnh nhân nữ nghi ngờ viêm ruột thừa làmgiảm đáng kể tỉ lệ cắt ruột thừa âm tính so với bệnh nhân nữ không được ápdụng biện pháp này trước mổ [3][15][7] Do đó, hình ảnh trước mổ phải đượcxem như là một phần của đánh giá thường quy ở phụ nữ nghi ngờ viêm ruộtthừa [40]

Cả chụp CLVT và siêu âm đều có lợi ích, nhưng CLVT có độ nhạy caohơn so với siêu âm (95% so với 61%)[11] Mặc dù vậy, nhưng phơi nhiễm tia

xạ là yếu tố cần được lưu ý cho trẻ em và đặc biệt là phụ nữ có thai

* Ruột thừa bình thường trên phim chụp cắt lớp vi tính

Đặc điểm hình ảnh của ruột thừa bình thường trên CLVT đượcBalthazar mô tả lần đầu tiên vào năm 1986 Theo Balthazar, ruột thừa bìnhthường có hình dạng ống nhỏ hay hình ngón tay với thành mỏng, bờ rõ, có thểchửa khí hay dịch trong lòng Ruột thừa được bao bọc bởi đậm độ mỡ đồngnhất từ các cấu trúc lân cận

Đường kính ruột thừa được đo từ thành ngoài đến thành ngoài trên mặtphẳng cắt ngang qua trục của ruột thừa Theo lý thuyết kinh điển, ruột thừa bìnhthường có đường kính dưới 6mm Tuy nhiên, rất nhiều nghiên cứu cho thấy rằnghơn 50% người có đường kính ruột thừa bình thường trên 6mm [41],[73],[79]

Độ dày thành ruột thừa rất khó xác định trên CLVT không có tiêm thuốccản quang tĩnh mạch, do ranh giới giữa bề mặt niêm mạc ruột thừa và chất tronglòng ruột thừa thường không rõ Sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, lớp niêmmạc ruột thừa bắt quang mạnh, còn chất trong lòng ruột thừa không bắt quang,

do vậy, thành ruột thừa phân biệt rõ với chất trong lòng ruột thừa Độ dày thànhtrung bình 1,5mm, bình thường dưới 2 mm [73],[79]

Thành phần trong lòng ruột thừa rất thay đổi Thường gặp nhất là lòngruột thừa có lòng xẹp, 2 bề mặt niêm mạc đối diện nằm sát nhau Lòng ruộtthừa có thể chứa dịch, khí, thuốc cản quang tiêu hóa, hoặc hỗn hợp các thànhphần trên Ruột thừa bình thường thường được lấp đầy thuốc cản quang saubơm thuốc cản quang đường trực tràng nhiều hơn sau uống thuốc cản quang[42], [75], [76] Sỏi ruột thừa trước đây được xem là dấu hiệu phụ, có độchuyên biệt 100% trong chẩn đoán viêm ruột thừa, tuy nhiên, gần đây, sỏiruột thừa ở người bình thường đã được báo cáo trong nhiều nghiên cứu.

Hầu hết RT bình thường đều nhìn thấy được trên chụp CLVT và chụpCLVT có thể loại trừ VRT khi hình ảnh ruột thừa bình thường

Hình 1.10 Ảnh CLVT ruột thừa bình thường và ruột thừa viêm có sỏi phân ở

đầu ruột thừa [13]

Cấu trúc giải phẫu khác, nhất là mạch máu vùng chậu hay quai ruột nonđôi khi có thể gây nhầm lẫn với ruột thừa trên CLVT Điển hình mạch máu thìthẳng hơn và thường thấy được phân nhánh của mạch máu gốc Quai ruột nonkhông cản quang có thể nhầm lẫn với RT viêm, sung to, quai ruột non cảnquang có thể gây nhầm lần với ruột thừa bình thường Mỗi quai ruột non tiếpnối với quai ruột non khác, trái lại ruột thừa lại xuất phát khỏi manh tràng và

có đầu tận Chụp cắt lớp vi tính lắt cắt mỏng giúp phân biệt cấu trúc khác vớiruột thừa [54], [65], [76], [77]

* Hình ảnh ruột thừa viêm trên phim chụp cắt lớp vi tính

Hình 1.11 Hình ảnh CLVT ruột thừa to, có thâm nhiễm tổ chức mỡ xung

quanh [15]

• Các dấu hiệu khác

- Hình ảnh viêm quanh RT: việc đánh giá có hay không có viêm quanh

RT có thể được đánh giá mức độ thâm nhiễm mỡ bằng cách so sánh đậm độ

mỡ quanh RT với đậm độ mỡ ở nơi nào đó trong vùng bụng chậu Tuy vậy,

có thể gặp khó khăn ở BN có ít mỡ trong ổ bụng

- Tụ dịch quanh RT: do phản ứng viêm gây xuất tiết dịch Trên CLVT

có thể phân biệt dịch với thâm nhiễm mỡ bằng cách đo tỷ trọng (tỷ trọng dịch

là tỷ trọng dương từ 0 đến 20 HU, còn tỷ trọng mỡ là tỷ trọng âm từ -10 HUđến -120 HU)

- Dấu hiệu viêm manh tràng quanh vị trí gốc ruột thừa: biểu hiện bằnghình ảnh dày thành manh tràng (dấu hiệu đầu mũi tên – arrowhead sign), đượctạo nên do quá trình viêm từ RT lan vào thành MT quanh gốc RT, dấu hiệunày dễ dàng nhận thấy nếu sử dụng thuốc cản quang đường uống hoặc thụtqua hậu môn

Hình 1.12 Dấu hiệu dày thành manh tràng trong VRT cấp (dấu hiệu đầu mũi tên).(ap: RT viêm, C: manh tràng, p: cơ thắt lưng chậu, a (arrowhead): đầu

Hình 1.13 Hình ảnh hạch mạc treo trong VRTC (p: cơ thắt lưng chậu, vc: TM chủ dưới, a: ĐMC bụng) [15]

- Dấu hiệu tăng đậm độ của RT bị viêm so với thành ruột vị trí kháctrên CLVT không tiêm cản quang

- Mức độ ngấm thuốc của thành RT: có thể chia mức độ ngấm thuốclàm ba loại: Ngấm thuốc đồng nhất khi đậm độ của thành RT sau tiêm đồngnhất có tỷ trọng lớn hơn so với trước tiêm từ 10 HU trở lên (dạng viền liêntục) Ngấm thuốc không đồng nhất khi đậm độ thành RT sau tiêm tạo thànhviền không liên tục Không ngấm thuốc khi tỷ trọng thành RT trước và sautiêm tương đương nhau hoặc chênh lệch nhau không đáng kể

* Hình ảnh viêm ruột thừa biến chứng vỡ trên cắt lớp vi tính

Dấu hiệu trực tiếp là RT viêm kèm thành mất liên tục, có khuyết bắtthuốc cản quang thành RT, có khối áp xe quanh RT Các dấu hiệu gián tiếp làkhí và sỏi phân ngoài lòng ống tiêu hóa

Hình 1.14 Viêm ruột thừa biến chứng thủng [15]

* Đám quánh ruột thừa

Đám quánh ruột thừa là một diễn tiến ít gặp hơn của viêm ruột thừacấp, do các mô và các cơ quan quanh ruột thừa gồm manh tràng, các quai cuốihồi tràng, mạc nối lớn bao quanh, tạo thành khối CLVT cho thấy khối đậm

độ không đồng nhất, giới hạn không rõ bao quanh ruột thừa Ruột thừa cókích thước lớn, thành dày và có vùng khu trú không bắt thuốc cản quang Đôikhi, rất khó nhận thấy ruột thừa trong đám quánh

* Hình ảnh cắt lớp vi tính áp xe ruột thừa

Áp xe là một biến chứng thường gặp của viêm ruột thừa cấp Áp xe cóthể thủng và đưa đến viêm phúc mạc khu trú hay toàn thể Áp xe thường nằmcạnh ruột thừa, nhưng có thể nằm xa như tại túi cùng Douglas hay dưới gan.Trên CLVT, áp xe ruột thừa biểu hiện bằng ổ tụ dịch có vỏ bao với giới hạnkhông rõ, bờ đa cung, bắt quang viền Lòng ổ áp xe có thể chứa vài bóng khíhoặc có mức khí-dịch Có thể thấy sỏi ruột thừa trong ổ dịch này, đây là dấuhiệu quan trọng giúp xác định nguồn gốc của áp xe do viêm ruột thừa cấp

* Hình ảnh cắt lớp vi tính viêm phúc mạc ruột thừa

Viêm phúc mạc là biến chứng nghiêm trọng của thủng đại thể ruột thừaviêm vào khoang phúc mạc hay do vỡ áp xe ruột thừa Viêm phúc mạcthường xảy ra ở người già hoặc trẻ nhỏ Trên CLVT, viêm phúc mạc biểuhiện bằng những ổ dịch không có vỏ bao rõ, nằm len lỏi giữa các quai ruột, tạikhoang gan-thận, vùng dưới gan, rãnh đại tràng kèm dày và tăng bắt thuốccản quang mô mỡ phúc mạc Các dấu hiệu viêm phúc mạc kèm các dấu hiệucủa viêm ruột thừa cấp gợi ý nguồn gốc do viêm ruột thừa cấp

* Hình ảnh cắt lớp vi tính các bệnh lí khác của ruột thừa

Ruột thừa lớn do u có thể được xem xét khi đường kính ngang RT trên 15

mm [29]

- U thần kinh nội tiết (carcinoid) ruột thừa: là tổn thương ác tính

nguyên phát thường gặp nhất xuất phát từ ruột thừa, chiếm 32- 85% toàn bộcác u ruột thừa [24] và gấp khoảng 10 lần ung thư biểu mô tuyến U thần kinhnội tiết thường gây sưng phồng đoạn 1/3 xa của ruột thừa, trái lại ung thư biểu

mô tuyến có khuynh hướng liên quan đến đoạn 1/3 gần và có hình ảnh dày lantỏa thành ruột thừa

- Ung thư biểu mô tuyến ruột thừa:

Ung thư biểu mô tuyến nguyên phát của RT hiếm và thấy khoảng 0,5 % các phẫu thuật ruột thừa và chiếm dưới 0,5% tất cả ung thư ruột

0,2-Trên CLVT, ung thư biểu mô tuyến không chế tiết nhầy thường thấytăng đường kính RT (lớn hơn 15 mm), dày thành và khối mô mềm kèm thâmnhiễm mỡ quanh ruột thừa

- U nhầy và u giả nhầy phúc mạc

Trên hình ảnh, u nhầy là khối dạng nang bờ rõ, đôi khi có đóng vôithành Đậm độ bên trong trên cắt lớp vi tính phụ thuộc vào lượng chất nhầy.Thành tăng quang sau tiêm tĩnh mạch thuốc cản quang Dày nốt khu trú thànhbọc nhầy gợi ý sự hiện diện ung thư tuyến dạng nang tiết nhầy Khoảng 6% unhầy ruột thừa có thể kết hợp với u giả nhầy phúc mạc U giả nhầy phúc mạc

có đặc điểm là tụ dịch đậm độ thấp, có vách trong phúc mạc, mạc nối và mạctreo Trên bề mặt tạng có hình vỏ sò, đặc biệt là ở bề mặt gan Thường thấyđóng vôi dạng đường hay dạng chấm trong chất nhầy

1.6.2 Hình ảnh CLVT viêm túi thừa Meckel

Các thăm khám xquang, siêu âm, hay chụp CLVT ổ bụng thường quy rấtkhó phát hiện, có thể thấy được khi túi thừa đủ lớn Hình ảnh CLVT dễ nhầm vớihình ảnh ruột thừa, cũng có cấu trúc hình ống có đầu tận, gần manh tràng, thông vớiruột non Khi viêm thành túi thừa dày, thành ruột non vùng kế cận dày và thâmnhiễm xung quanh túi thừa Ruột thừa bình thường Thủng túi thừa Meckel có thể

do viêm, thiếu máu, hay loét[35]

Hình 1.15: Viêm túi thừa Meckel.

A: Hình ảnh cấu trúc hình ống, thành bắt cản quang, lòng chứa đầy dịch nằm dưới rốn (mũi tên) Dày thành ruột non kế cận và thay đổi do viêm của mỡ mạc treo B:cấu trúc tròn chứa dịch, bắt quang thành, có sỏi vôi bên trong (mũi tên) [35]

1.6.3 Viêm túi thừa manh tràng – đại tràng lên – đại tràng sigma

Viêm túi là bệnh thường gặp, chiếm 5 -10 % những

người trên 45 tuổi và khoảng 80% những người trên 85 tuổi[50]

Đặc điểm hình ảnh CLVT: Cấu trúc nằm cạnh đạitràng có thành liên tục với thành đại tràng thấy rõ sau tiêm thuốc cản quang.Bên trong chứa khí hoặc sỏi phân Thành túi thừa dày, thâm nhiễm tổ chức

mỡ xung quanh Dày thành đại tràng lân cận túi thừa[44,][61].

Trên CLVT chẩn đoán chính xác thường có thể nghĩ đến khi quá trìnhviêm nhiễm khu trú vài cm hướng về phía đầu manh tràng và bên cạnh thấyđược túi thừa manh tràng

CLVT có thể thấy được ruột thừa bình thường, không bị ảnh hưởng bởihiện tượng viêm nhiễm quanh manh tràng phải được xem là dấu hiệu hữu íchtrong chẩn đoán loại trừ viêm ruột thừa.

Hình 1.16 Ảnh viêm túi thừa manh tràng [44]

1.6.4 Hình ảnh cắt lớp vi tính viêm bờm mỡ

Tổn thương giảm tỉ trọng (tỉ trọng mỡ) nằm cạnh đại tràng, thâm nhiễm

mỡ xung quanh, có dày thành đại tràng, phần trung tâm tăng tỉ trong tự nhiên(cuống mạch) có thể chảy máu hoặc huyết khối[52]

Hình 1.17 Ảnh viêm bờm mỡ ở BN nữ 33 tuổi, đau HCP [52]

1.6.5 Hình ảnh cắt lớp vi tính hoại tử mạc nối lớn

Hình ảnh CLVT: thường tổn thương nằm ở ngay sau thành bụng trướcvùng mạng sườn phải, đám thâm nhiễm mỡ mạc nối không đều, kích thướcthường lớn > 5cm, trong có hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên của mạch máu bị

nhồi máu kèm có nhánh tĩnh mạch giãn, dày lá thành phúc mạc, dịch dọc rãnhđại tràng lên, nếu xoắn sẽ có dấu hiệu lốc xoáy [52][64] Hình ảnh ruột thừa

bình thường

Hình 1.18 Hoại tử mạc nối lớn [64]

1.6.6 Hình viêm hồi - manh tràng- đại tràng lên trên CLVT

Ngoài một số bệnh lý viêm đặc hiệu như lao hồi- manh tràng, bệnh Crohn,viêm ruột do viêm mạch, còn một số bệnh viêm hồi- manh tràng mà hình ảnhhọc không đặc hiệu như viêm do thương hàn, amip, viêm ruột lét, thường chỉthấy dày thành ruột khu trú, không đều, có thể có các ổ loét nhỏ[50]

Hình 1.19 Viêm manh tràng trên

CLVT [50]

1.6.7 Hình ảnh cắt lớp vi tính lao hồi manh tràng

Có thể thứ phát sau lao phổi, tập trung chủ yếu ở góc hồi manh tràng do

có nhiều tổ chức bạch huyết

Hình ảnh CLVT: dày không đối xứng theo chu vi manh tràng và đoạncuối hồi tràng, dấu hiệu điển hình nhất là xơ hóa và co kéo hồi manh tràng.Hạch to giảm tỉ trọng kém ngấm thuốc trung tâm, hay gặp hạch vôi hóa, dàyphúc mạc và ngấm thuốc[85]

mỡ, là dấu hiệu rất hay gặp Ngoài ra có thể gặp dấu hiệu biến chứng củabệnh như: ổ áp xe, khối viêm khu trú, đường rò ở mạc treo, thành bụng, cơ

thắt lưng chậu, quanh hậu môn Hạch mạc treo có thể to 3-8 mm Nếu hạch to

> 10 cần loại trừ ung thư hóa như u lympho, ung thư biểu mô [36],[84]

Hình 1.21 Bệnh Crohn hồi- manh

tràng [50],[84]

1.6.9 Hình ảnh lồng ruột trên cắt lớp vi tính

CLVT là phương tiện chẩn đoán đặc hiệu Hình ảnh đặc trưng là “ruộttrong ruột”, trên CLVT hình ảnh khối mô mềm nhiều thành phần, bao gồmquai ruột tiếp nhận (ruột ngoài) và quai ruột chui vào (ruột trung tâm), vùng

tỷ trọng mỡ của mỡ mạc treo và các mạch máu mạc treo[60] Khối lồng cóhình ảnh bánh Sandwich khi chùm tia chụp song song với trục dọc khối lồng,

có hình bia khi chùm tia chụp vuông góc với trục dọc khối lồng CLVT cònđánh giá được các nguyên nhân gây lồng ruột như u mỡ, lympho, sarcomacơ…

Theo tác giả Ji JS (2007), CLVT có giá trị chẩn đoán lồng ruột vànguyên nhân gây lồng ruột[79]

Trên CLVT, tắc ruột cơ giới có hình ảnh: giãn các quai ruột trên

vị trí tắc- ruột dưới vị trí tắc xẹp hoặc không giãn (bình thường đường kínhruột non ≤ 3 mm, đại tràng ≤ 6 mm) [87], dấu hiệu phân trong ruột non (biểuhiện của các cấu trúc dạng hạt nhỏ trộn lẫn với các bóng khí, dấu hiệu này rất

có giá trị trong chẩn đoán vị trí tắc) [87], dịch ổ bụng CLVT đánh giá đượctình trạng tưới máu của đoạn ruột bị tổn thương: quai ruột bị thiếu máu độngmạch có hình ảnh thành ruột mỏng, ngấm thuốc kém; quai ruột bị thiếu máutĩnh mạch có hình ảnh thành ruột dày, ngấm thuốc kém, ngấm thuốc hình hai

bờ) Hình ảnh khí trong thành ruột nếu có hoại tử ruột Tắc ruột cơ năng (liệtruột) có hình ảnh giãn tất cả các quai ruột Thấy được các nguyên nhân gâytắc: u, khối lồng, bã thức ăn, dấu hiệu lốc xoáy của mạch mạc treo trong tắcruột do xoắn,

Hình 1.23 Tắc ruột [87]

1.6.11 Hình ảnh cắt lớp vi tính một số u vùng hồi- manh tràng có thể gây đau hố chậu phải cấp

1.6.11.1 Hình ảnh cắt lớp vi tính u lymphoma ruột vùng hồi- manh tràng

Hầu hết là thứ phát Trên CLVT, có nhiều hình thái của u lympho Cóthể là các khối choán chỗ thành ruột, có hình dạng dị thường, hoặc là mộtkhối giả polype gây lồng ruột, hoặc có thể là dày thành ruột với ranh giớikhông rõ ràng, thâm nhiễm, tạo nên các hình ảnh giả phình ruột Một số ít cáctrường hợp thể hiện là khối phát triển ra ngoài thành ruột và xâm lấn các cấutrúc lân cận U thường ngấm thuốc kém sau tiêm Tổ chức khối u làm chokhông còn phân biệt được cấu trúc các lớp thành ruột Thường thấy hạch mạctreo hoặc hạch khoang sau phúc mạc [8]

1.6.11.2 Hình ảnh cắt lớp vi tính ung thư manh tràng

Dày thành manh tràng không đều, dày có khi tạo khối, thườngngấm thuốc không đều sau tiêm, thâm nhiễm xung quanh, hạch to Tổnthương gây tắc lỗ ruột thừa, ruột thừa giãn, khi u manh tràng chưa có biếnchứng vỡ thường không thấy thâm nhiễm mỡ xung quanh RT.

1.6.12 Thủng ổ loét dạ dày-tá tràng, thủng hồi- manh tràng

Chẩn đoán thủng tạng rỗng thường dựa vào chụp Xquang bụng khôngchuẩn bị tư thế thẳng-đứng, hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành nhưng cókhoảng 10-20% thủng tạng rỗng không thấy liềm hơi [62] Trên CLVT cóhình ảnh khí tự do ổ bụng, dịch tự do ổ bụng, hình ảnh dày và tăng ngấmthuốc cản quang của phúc mạc do viêm phúc mạc, có thể thấy hình ảnh dàythành ruột vị trí tổn thương Thủng tá tràng đoạn D1 thấy khí khoang sauphúc mạc phải, bao quanh thận phải

1.6.13 Hình ảnh cắt lớp vi tính trong bệnh lý sỏi niệu quản

Chụp cắt lớp vi tính thì không tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch cho phépđánh giá rất tốt hình ảnh sỏi tiết niệu

Các dấu hiệu của sỏi niệu quản trên chụp đa lát cắt: hình ảnh bóng sỏinằm trên đường đi của hệ tiết niệu có đậm độ cao (trên 200 đơn vị Hounfield)

và được bao quanh với viền đậm độ mô mềm của thành niệu quản Ngoài dấuhiệu trực tiếp của sỏi niệu quản như trên, những dấu hiệu gián tiếp như giãnđài bể thận, giãn niệu quản trên sỏi, phù nề mô mỡ quanh thận, phù nề mô mỡquanh niệu quản

Hình 1.24: Sỏi niệu quản phải [8]

1.6.14 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính trong bệnh lí phụ khoa

Chụp CLVT có thể phát hiện sớm các tổn thương viêm nhiễm vùng tiểukhung ở phụ nữ từ giai đoạn sớm, như phù nề vùng tiểu khung, dày lên củadây chằng buồng trứng, thâm nhiễm mỡ [45], [49] Viêm vòi trứng do đườngdưới hay đường máu gây tiết dịch làm dầy tổ chức này

* Viêm phần phụ

Trong một số trường hợp viêm phần phụ không điển hình, siêu âmkhông cho chẩn đoán xác định hoặc khi cần phân biệt với viêm ruột thừa thìchỉ định chụp CLVT sẽ được lựa chọn

Một số tổn thương của viêm phần phụ trên CLVT[49]

- Ở giai đoạn đầu của viêm phần phụ, hình ảnh CLVT không điển hìnhvới các dấu hiệu như: dày lên và thâm nhiễm tổ chức mỡ xung quanh của dâychằng tử cung- cùng, dây chằng rộng Trong một số trường hợp có thể thấybuồng trứng to hơn bình thường, buồng trứng đa nang, dày lớp nội mạc tử cung

- Ở giai đoạn sau, hình ảnh tổn thương viêm phần phụ rõ ràng hơn vớicác dầu hiệu có tính đặc hiệu hơn như: cấu trúc vòi trứng giãn ngoằn ngoèo,bên trong chứa dịch không đồng nhất, thành dày và ngấm thuốc mạnh sau

tiêm, thâm nhiễm tổ chức mỡ xung quanh, dịch quanh buồng trứng, trongbuồng tử cung và túi cùng Douglas.

- Áp xe vòi trứng- buồng trứng: tổn thương viêm khu trú thanh ổ dịchkhông đồng nhất, có vỏ dày ngấm thuốc sau tiêm, có thể có vách, đôi khichứa khí bên trong

- Tổn thương viêm có thể lan sang các cấu trúc khác trong ổ bụng, lênđến bao gan tạo nên hội chứng Fitz- Hugh- Curtis

Hình 1.25 ứ nước vòi trứng hai bên, dày

thành vòi trứng [49]

Hình 1.26 Ứ nước vòi trứng, dày

thành vòi trứng, áp xe vòi trứng[49]

Hình 1.27 BN 16 tuổi Thâm nhiễm

viêm vùng chậu, cấu trúc hình ống

dày thành gợi ý tổn thương vòi trứng

viêm [49]

Hình 1.28 BN 13 tuổi với hình ảnh của hội chứng Fitz- Hugh- Curtis

[49]

Hình 1.29 Viêm dày thành manh

tràng, dày nhẹ thành đại tràng ở BN

nhiễm trùng tiểu khung [49]

Hình 1.30 Viêm quanh buồng

trứng, u xơ tử cung [49]

* Xoắn phần phụ phải

Ban đầu, xoắn gây cản trở các tĩnh mạch và bạch huyết, gây phù nề vàbuồng trứng tăng kích thước, sau đó động mạch cũng bị tổn thương, dẫn đếnhuyết khối, thiếu máu cục bộ, nhồi máu và cuối cùng là xuất huyết [81] Khối

u xuất hiện trong khoảng 50% đến 90% các trường hợp xoắn buồng trứng ởphụ nữ trưởng thành [81] và trong số đó thường gặp là u quái (teratoma) [80]

Hỗ trợ sinh sản bằng phương pháp kích trứng cũng là yếu tố thuận lợi dẫn đếnxoắn buồng trứng [81]

Về phương diện chẩn đoán, xoắn buồng trứng thường được chẩn đoándựa vào siêu âm, trong một số tường hợp dấu hiệu siêu âm không điển hìnhhoặc cần phân biệt với viêm ruột thừa , CLVT sẽ được chỉ định

Hình ảnh tổn thương của xoắn buồng trứng trên CLVT: buồng trứngtăng kích thước Sự hiện diện của khối u buồng trứng, đặc biệt trong trườnghợp Teratoma thấy các thành phần mỡ, xương, vôi hóa của u Hình xoắn ốccủa các cấu trúc mạch máu Thành phần máu tụ tăng tỷ trọng trong buồngtrứng do chảy máu (>60 HU) Dịch quanh buồng trứng và túi cùng Douglas.

Hình 1.31 Bệnh nhân nữ 47 tuổi, xoắn phần phụ phải [81]

* Vỡ nang buồng trứng và vỡ thai ngoài tử cung bên phải

Trên CLVT: cấu trúc dạng nang chứa dịch tăng tỷ trọng tự nhiêndạng máu, thành nang mảnh ngấm thuốc mạnh sau tiêm, dịch tự do ổ bụng

Thai ngoài tử cung thường được chẩn đoán bằng siêu âm đặc biệtsiêu âm qua đường âm đạo Trên CLVT: túi thai ngoài tử cung có cấu trúcdạng nang, thành ngấm thuốc mạnh, bên trong có khi thấy phần tỷ trọng tổchức của thai Vòi trứng vị trí có khối thai giãn to, bên trong có hình ảnh tăng

tỷ trọng tự nhiên của máu, thành vòi trứng ngấm thuốc sau tiêm Dịch máu cục xung quanh phần phụ phải và vùng tiểu khung, thường kèm theonhiều tự do ổ bụng [58]

máu-1.6.15 Hình ảnh cắt lớp vi tính của nguyên nhân không thuộc hố chậu phải nhưng đôi khi lâm sàng có gây đau hố chậu phải cấp

1.6.15.1 Hình ảnh viêm túi mật cấp trên cắt lớp vi tính

Phần lớn lâm sàng biểu hiện đau hạ sườn phải, sốt, dấu hiệuMurphy dương tính, đôi khi gặp bệnh nhân có đau hố chậu phải do dịch viêmlan theo mạc treo ruột, rãnh đại tràng phải xuống hố chậu phải CLVT có hìnhảnh:

- Dày thành túi mật (trên 4mm) rất gợi ý nếu thành dày kèm theohình ảnh hai bờ đều hoặc không đều và bắt thuốc cản quang mạnh sau tiêm.

Tổ chức mỡ quanh túi mật hoặc nhu mô gan liền kề có thể bị thâm nhiễmviêm Thâm nhiễm tổ chức mỡ thể hiện bằng sự tăng tỷ trọng của lớp mỡquanh túi mật Thâm nhiễm nhu mô gan liền kề với túi mật tương ứng vùnggiảm tỷ trọng trước tiêm và bắt thuốc cản quang mạnh sau tiêm Không có sựtương ứng giữa mức độ dày thành và độ nặng của viêm túi mật [57]

- Dịch quanh túi mật có khi chỉ khu trú ở giường túi mật với một

- Viêm túi mật hoại tử thường xuất hiện ở người già yếu, bệnhnhân suy giảm miễn dịch Trên bệnh cảnh viêm túi mật và tiến triển thànhhoại tử thành túi mật, thành túi mật dày, có vùng mất cấu trúc của thành, cóthể thấy các ổ áp xe nhỏ và có thể thấy hơi trong thành Viêm túi mật hoại tử

sẽ nhanh chóng chuyển thành thủng túi mật và viêm phúc mạc mật

- Thủng túi mật: túi mật có thể thủng vào trong ổ phúc mạc hoặcvào trong ống tiêu hóa hoặc tạo thành các ổ áp xe cạnh túi mật Trên CLVTthấy hình ảnh điển hình của ổ áp xe

1.6.15.2 Hình ảnh viêm tụy cấp trên cắt lớp vi tính

Tổn thương tại tụy: tụy to toàn bộ hoặc chỉ to từng phần Bờ tụy mờ,không đều Nhu mô tụy trước tiêm thuốc cản quang giảm tỷ trọng, mật độ

không đồng nhất, đôi khi thấy các vùng tăng tỷ trọng nhỏ tương ứng với chảymáu Sau tiêm thuốc, nhu mô bắt thuốc không đồng nhất với vùng giảm tỷtrọng của thể hoại tử Ống Wirsung giãn, đường kính > 3 mm [57]

Tổn thương ngoài tụy: thâm nhiễm viêm lớp mỡ quanh tụy Tụ dịch ởhậu cung mạc nối, khoang cạnh thận trước, khoang quanh thận, rễ mạc treo,mạc treo đại tràng ngang Dòng chảy tụy: đi theo khoang cạnh thận trái trướcxuống khung chậu và rễ mạc treo ruột non

Tổn thương phối hợp: dày cân sau phúc mạc (Gerota trước trái), dàythành tạng rỗng lân cận, tràn dịch thanh huyết (cổ chướng, tràn dịch màngphổi thường bên trái)

Biến chứng của viêm tụy cấp: nang giả tụy (tỷ trọng dịch, thành mảnh3-4 mm thấy rõ sau tiêm thuốc cản quang) Áp xe tụy (ổ dịch- khí, có thànhngấm thuốc cản quang sau tiêm) Chảy máu (dịch tăng tỷ trọng tự nhiên, cókhi thấy hình ảnh thoát thuốc cản quang thì ĐM- TM) Ổ giả phình mạch (ổđọng thuốc cản quang) Thủng tạng rỗng(khí tự do ổ bụng) [59]

1.6.15.3 Thủng ổ loét dạ dày, hành tá tràng(phần 1.6.12)

1.7 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

Cho đến nay chúng tôi thấy rằng, các nghiên cứu trong nước thường đisâu vào từng chuyên đề của từng chuyên ngành như viêm ruột thừa, viêm túithừa Merkel, viêm góc hồi manh tràng…Chưa có nghiên cứu nào bao quáttoàn bộ nguyên nhân dẫn đến đau hố chậu phải

Trên thế giới một số tác giả đã báo cáo về giá trị của chụp cắt lớp vitính trong chẩn đoán đau HCP cấp tính, nguyên nhân chủ yếu của đau HCPcấp tính là VRT cấp [1], [13], [8], [54] Mục đích của các nguyên cứu đế chẩnđoán phân biệt với VRT, làm giảm tỉ lệ cắt ruột thừa âm tính, chẩn đoán cácnguyên nhân nội khoa (sỏi niệu quản, viêm manh tràng…) mà không phảiphẫu thuật [13], [8], [7], [54]

Từ 1999 đến năm 2003, có nhiều nghiên cứu về giá trị của chụp CLVT

về đặc điểm hình ảnh của VRT cấp trên CLVT cũng như giá trị của cácphương tiện này trong chẩn đoán VRT cấp đã được báo cáo [21][13][22][23].Kemel (2001) đã báo cáo hai dấu hiệu thường gặp nhất của VRT cấp là ruộtthừa to (96%) và phù nề mô mỡ quanh ruột thừa (91%) Nhiều tác giả chọnngưỡng đường kính ruột thừa trên CLVT là 6mm để chẩn đoán VRT cấp,Sivit [70] và Macari [37] (2003) đã đề xuất ngưỡng ruột thừa 7mm để chẩnđoán VRT cấp Tuy nhiên, Sivit nhận thấy có nhiều sai sót trong chẩn đoánVRT cấp nên đã khuyến cáo cần phối hợp với các dấu hiệu thứ phát để chẩnđoán[70]

Từ năm 2003, Các tác giả tập trung báo các trường hợp biểu hiệnkhông điển hình của VRT cấp trên CLVT Moteki [68] đã cho rằng độ rộnglòng ruột thừa là dấu hiệu không điển hình để chẩn đoán VRT cấp trên CLVT.Trước đây các tác giả thường lấy đường kính ruột thừa ≥ 6mm là tiêu chuẩnchẩn đoán VRT cấp trên CLVT Ives (2008) đã cho rằng đường kính ruột thừatrên 8,5mm và ngấm thuốc mạnh thành ruột thừa là hai dấu hiệu quan trọng

để chẩn đoán Lai (2012) cũng đánh giá vai trò độ mạnh của các dấu hiệuchẩn đoán VRT cấp trên CLVT[72] Kim (2012) đã tập trung nghiên cứu đếncác dấu hiệu không viêm ruột thừa không điển hình và đã xác định rằng thànhruột thừa ngấm thuốc mạnh và dày thành ruột thừa là hai dấu hiệu chính đểgiúp chẩn đoán xác định[73]

Ở Việt Nam, cũng đã có nhiều nghiên cứu để chẩn đoán VRT và phânbiệt với các nguyên nhân khác Năm 2008 Phạm Công Khánh và cộng sự tiếnhành nghiên cứu “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, giá trị của chẩn đoán hìnhảnh và phẫu thuật u nhầy ruột thừa” cho rằng siêu âm và chụp CLVT có giátrị rất cao trong chẩn đoán u nhầy ruột thừa[16]