đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kỹ thuât cắt ruột thừa nội soi 1 vết mổ tại bệnh viên Việt Đức và bệnh viện Đại Học y Hà Nội giai đoạn từ tháng 1/2011 đến tháng 8/2013

Tuy nhiên có từ 10-20% các trường hợpkhó do bệnh nhân mập, thành bụng dày, ruột thừa ở vị trí bất thường … phải mở rộng vết mổ như một cuộc mổ lớn và những biến chứng của nó như đaunhiều

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất [1,2,3,4]chiếm 60-70% của cấp cứu bụng và xẩy ra ở mọi lứa tuổi và gặp hàng ngày ởmọi cơ sở y tế Thống kê của Nguyễn Trinh Cơ tại Bệnh viện Việt Đức phẫuthuật cắt ruột thừa viêm chiếm 45,4% [1] các cấp cứu về bụng còn NguyễnĐình Hối tỷ lệ này chiếm 60,7% [3]

Việc mổ mở để cắt ruột thừa đã được thực hiện trên 100 năm qua vớiđường mổ Mc Burney(1889) [2,3,4] Tuy nhiên có từ 10-20% các trường hợpkhó do bệnh nhân mập, thành bụng dày, ruột thừa ở vị trí bất thường … phải

mở rộng vết mổ như một cuộc mổ lớn và những biến chứng của nó như đaunhiều, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ cao, thời gian hậu phẫu kéo dài và thẩm mỹkhông cao là khó tránh khỏi [5,6,7]

Nội soi ổ bụng để cắt ruột thừa lần đầu tiên được một bác sỹ sản khoangười Đức Kurt Semm thực hiện năm 1983 nhân cơ hội ruột thừa dính vàobuồng trứng Nhưng phải đến năm 1987 khi Phillip Mouret đã cắt thành côngtúi mật nội soi tại Pháp[5,8], thì ngành phẫu thuật nội soi mới chính thứcđược công nhận và không ngừng phát triển rộng khắp trên thế giới cho đếnnay Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa đã trở thành lựa chọn hàng đầu cho cảthầy thuốc và bệnh nhân Vì phẫu thuật nội soi ngày càng được khẳng định cónhiều ưu điểm so với phẫu thuật mở: Sức khỏe bệnh nhân hồi phục nhanh sauphẫu thuật, rút ngắn thời gian điều trị, hạn chế các biến chứng như giảm nguy

cơ nhiễm khuẩn vết mổ, về lâu dài hạn chế được tình trạng tắc ruột sau mổ…Đặc biệt là không phải mở thành bụng rộng nên bảo đảm yếu tố thẩm mỹcao[7,9 ,10 ,11 ,12 ,13 ,14]

Dựa trên nguyên lý cơ bản của phẫu thuật nội soi truyền thống, các phẫuthuật viên và các nhà sản xuất đã không ngừng nghiên cứu cải tiến, đưa ra

sáng kiến, để đưa phẫu thuật nội soi từ quan điểm thâm nhập tối thiểu ngàycàng trở nên ít thâm nhập hơn nữa với việc sử dụng các dụng cụ phẫu thuật cókích thước nhỏ hơn (mini-laparoscopy) [15], sử dụng ít cổng thao tác hơn vàlựa chọn đường mổ theo lỗ tự nhiên của cơ thể với mục đích không để lại sẹo

và giảm thiểu biến chứng do phẫu thuật gây nên [16,17 ,18] Kỹ thuật có tên

mổ không sẹo hay phẫu thuật nội soi một vết mổ là một kỹ thuật mới, với cáctên gọi như: Single-port access surgery(SPA), Laparo-endoscopic single-sitesurgery (LESS), Single-incison laparoscopic surgery (SILS), One portumbilical surgery (OPUS), Single port incisoless conventional equipment-utilizing surgery (SPICES) [19,20,21] … Ngày 18/6/2009 hội nghị phẫu thuậtnội soi Châu Âu lần thứ 17 tổ chức tại Thụy Sỹ đã công nhận kỹ thuật mổkhông sẹo này [21,22] Việc áp dụng kỹ thuật này hiện đang được quan tâmcủa nhiều phẫu thuật viên nội soi trên thế giới và trong nước, nó còn nhiềutranh luận, hoài nghi về tính khả thi, độ an toàn và phạm vi ứng dụng

Năm 1992, Pelosi là người đầu tiên cắt ruột thừa viêm một cổng duynhất bằng single - port tự chế [13] Cho đến nay cắt ruột thừa viêm bằng phẫuthuật nội soi qua một vết mổ đã được triển khai trên thế giới và ở Việt Namnhưng nó được tiến hành với nhiều kỹ thuật và dụng cụ khác nhau như sửdụng một trocar chuyên dụng, sử dụng tripor, hoặc hai hoặc ba trocar qua mộtvết mổ ở rốn [16,17,18,23]

Để đóng góp vào sự phát triển của phẫu thuật nội soi đem lại những kếtquả điều trị tốt nhất cho bệnh nhân, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài vớimục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kỹ thuât cắt ruột thừa nội soi 1 vết mổ tại bệnh viên Việt Đức và bệnh viện Đại Học y Hà Nội giai đoạn từ tháng 1/2011 đến tháng 8/2013.

2 Đánh giá kết quả của kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi 1 vết mổ.

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Phôi thai học [1,2,3,4] :

Trong quá trình phát triển của phôi thai, nếu như đoạn ruột trước tạo racác cơ quan hô hấp, thực quản, dạ dày, một phần tá tràng, gan, các đường dẫnmật tụy, thì các đoạn ruột giữa tạo ra quai ruột nguyên thủy bắt đầu ngay dướimiệng nối ống mật chủ đổ vào tá tràng đến chỗ nối 1/3 giữa và 1/3 xa của đạitràng ngang, lúc này phôi thai dài khỏang 5mm Ruột giữa được phân bốmạch bởi động mạch mạc treo tràng trên Trong quá trình phát triển của ruộtgiữa, xẩy ra bốn hiện tượng quan trọng Đó là:

- Tạo ra quai ruột nguyên thủy

- Thoát vị sinh lý của các quai ruột

- Chuyển động xoay của các quai ruột nguyên thủy

- Sự thụt của các qua ruột đã thoát vị vào trong khoang màng bụng

Manh tràng và RT được thấy vào tuần lễ thứ 8 của đời sống, nụ manhtràng xuất hiện vào giai đoạn phôi dài 12mm dưới dạng một chỗ phình hìnhnón ở ngành dưới của quai ruột nguyên thủy Nó tạm thời nằm ở góc trên bênphải khoang bụng, ngay dưới thùy gan phải Từ vị trí đó nó từ từ hạ xuốngHCP, đồng thời ở đầu xa của manh tràng nẩy túi thừa hẹp tức là mầm của RT.Cái mầm ấy phát triển thành RT khi đại tràng lên dần hạ thấp xuống HCP.Trong cả hai giai đoạn phát triển trước và sau sinh, tốc độ phát triển của

MT vượt xa tốc độ phát triển của RT làm cho vị trí của RT lệch dần vào bêntrong Mối liên hệ giữa gốc RT và MT vẫn hằng định trong khi đó có thể thấyđầu RT thừa thay đổi vị trí

1.2 Giải phẫu:

1.2.1 Giải phẫu [1,2,3,4,24]:

* Hình dạng ruột thừa:

+ RT có hình dạng như con giun, nằm ở mặt sau trong của manh tràng,gốc RT nằm ngay nơi hội tụ của ba giải cơ dọc của manh tràng cách góc hồimanh tràng khoảng 2,5-3cm

+ RT là cấu trúc hình ống bịt, chiều dài thay đổi từ 2 đến 20cm, trungbình là 8cm, đường kính trung bình là 0,5-1cm, dung tích là 0,1-0,6ml ởngười trưởng thành và 0,5 -1ml ở trẻ em

+ Ở trẻ sơ sinh, phần thân và gốc thường rộng, có hình tháp Ở trẻ nhỏ

RT dài, từ sau 2 tuổi teo dần làm cho RT ngắn, gốc nhỏ lại và lòng cũng hẹphơn do vậy RT dễ bị tắc nghẽn và viêm RT

* Vị trí ruột thừa:

Do rất di động nên RT thường có thể nằm ở nhiều vị trí khác nhau trongkhoang phúc mạc, thường gặp nhất vị trí sau trong manh tràng ở HCP (75%)nhưng đầu RT được tìm thấy ở nhiều vị trí khác nhau mà tùy theo vị trí củamanh tràng, chiều dài của RT và sự kết nối phúc mạc của nó sẽ tạo ra một số

vị trí của RT trong ổ bụng như sau:

+ Trước hồi tràng

+ Sau hồi tràng

+ Tiểu khung

+ Cạnh đại tràng, trong rãnh đại tràng lên

+ Sau manh tràng, có thể một phần hay toàn bộ RT nằm ngoài phúc mạc.+ Tiếp giáp mỏm nhô, đầu RT tiếp giáp với mỏm nhô xương cùng.Ngoài ra RT còn có thể gặp ở một số vị trí bất thường khác do manhtràng di động như: dưới gan, thượng vị, hố chậu trái Nói chung vị trí RTthay đổi có liên quan đến quá trình quay bất thường của quai ruột thừa lúcphôi thai

Hình 1.1: Các vị trí bình thường và bất thường của RT [24].

- Cấu tạo RT: RT được cấu tạo thành bốn lớp:

+ Lớp niêm mạc: liên tục với lớp niêm mạc của manh tràng qua lỗ RT,nơi đây lớp niêm mạc dày lên tạo thành một nếp nhỏ gọi là van Gerlac

+ Lớp dưới niêm mạc: có nhiều nang Lympho, cho nên RT được xemnhư tuyến hạnh nhân bụng

+ Lớp cơ: gồm lớp cơ vòng ở trong và lớp cơ dọc ở ngoài

+ Lớp thanh mạc: mỏng và dính vào lớp cơ, thanh mạc RT có thể dễdàng tách ra khi bị viêm

Hình 1.2 Cấu trúc mô học của ruột thừa [24].

- Mạc treo RT: mạc treo RT có hình như tam giác chạy xuống ở sau

hồi manh tràng, gồm hai lá phúc mạc và có động mạch RT nằm giữa Độngmạch RT là nhánh của động mạch hồi đại tràng

1.2.2 Chức năng sinh lý của RT[1,2,3,4]:

lieberkuhn

- Trước đây cho rằng RT là một vết tích không có chức năng, nhưngcác bằng chứng gần đây cho thấy RT là một cơ quan miễn dịch, nó tham giavào sự chế tiết Globulin miễn dịch IgA.

- Các tổ chức Lympho ở dưới niêm mạc phát triển mạnh lúc 20 tuổi,sau đó thoái triển dần, người trên 60 tuổi RT hầu như xơ không thấy các hạchLympho và làm cho lòng RT nhỏ lại

1.2.3 Nguyên nhân bệnh sinh:

Cho đến nay các nhà y học vẫn dựa vào 3 nguyên nhân sau để chứngminh hiện tượng viêm RT: Tắc RT, nhiễm khuẩn và tắc mạch RT, nguyênnhân thứ 3 là hậu quả của 2 nguyên nhân trên

- Tắc RT: chủ yếu do sỏi phân, tắc RT là nguyên nhân thường gặp nhất

gây viêm RT Tắc RT có thể do hệ thống Lympho trong RT sưng to tạo thànhnang, các chất nhầy trong lòng RT bị cô đặc hoặc do sự co thắt ở gốc RT

- Nhiễm khuẩn RT: thường xẩy ra sau khi RT bị tắc, vi khuẩn trong

lòng RT phát triển gây viêm, nhưng cũng có thể đến theo đường máu, vikhuẩn hay gặp là E.Coli

- Tắc nghẽn các mạch máu RT: tắc hoặc nhiễm khuẩn RT thường gây

ra tắc nghẽn mạch máu RT, nhưng cũng có thể tắc nghẽn mạch máu là nguyênnhân tiên phát gây viêm RT, nếu tắc nghẽn ở một vùng nhỏ thì có thể gâythủng RT, nhưng nếu tắc mạch nuôi RT hoặc lan tràn đến nhiều mạch nhỏ RTthì thường gây hoại tử RT

1.2.4 Tổn thương giải phẫu bệnh[1,2,3,4]:

1.2.4.1 Đại thể:

Bao gồm các giai đoạn tiến triển của bệnh:

- Viêm RT xung huyết: là thể sớm nhất, các mạch máu RT giãn to,thanh mạc có thể mất vẻ láng bóng như bình thường.

- Viêm RT nung mủ: RT sưng to, màu đỏ sẫm, trên thành có các ổ mủnày vỡ vào lòng RT hoặc vỡ vào khoang phúc mạc, chung quanh RT có giảmạc bám

- Viêm RT hoại tử: RT sưng to, màu xanh sẫm, mềm dễ vỡ, thành RTtổn thương nặng Tổn thương hoại tử có thể một phần hay toàn bộ RT Dịch ổphúc mạc có màu đục, rất thối do sự phát triển của vi khuẩn kỵ khí

- Viêm RT bị thủng gây viêm phúc mạc hay áp xe RT: RT hoại tử gâyviêm phúc mạc toàn thể, ổ phúc mạc có mủ hôi thối, đôi khi có hơi, thanhmạc RT có phản ứng viêm, nhiều giả mạc bám Vị trí thủng thường là ở đầuhoặc là gốc RT

1.2.4.2 Vi thể[1,2,3,4]:

Vi thể RT thường được chia thành ba mức độ:

- Lỗ nguyên thủy nằm bên trong RT, gồm một hoặc nhiều vết loét niêmmạc, ở đáy các vết loét đều có mủ

- Viêm toàn bộ RT có vết loét rộng, lõm sâu Tất cả các lớp đều bị phù

nề chứa nhiều fibrin, bạch cầu và có tích tụ mủ

- Viêm toàn bộ RT cấp tính nung mủ, niêm mạc RT bị phá hủy, mủ,máu và tổ chức hoại tử tích tụ trong lòng RT, có nhiều ổ áp xe nhỏ rải ráctrong các lớp của RT, xuất hiện fibrin và bạch cầu dưới niêm mạc

1.2.5 Chẩn đoán Viêm Ruột Thừa:

1.2.5.1 Lâm sàng[25]:

Cho đến nay, các triệu chứng lâm sàng cổ điển vẫn được các nhà lâmsàng ngoại khoa sử dụng một cách rộng rãi

* Bệnh sử kinh điển của VRT cấp:

- Khởi đầu đau bụng vùng rốn

- Buồn nôn và nôn

- Sau vài giờ đau khu trú ở hố chậu phải

- Đau âm ỉ, liên tục, tăng dần

- Đại tiện thường táo, ỉa lỏng xuất hiện đặc biệt trong trường hợp RTsau hồi tràng

- Mạch, nhiệt độ tăng ở người lớn, nhiệt độ thường tăng 10C, trẻ emtăng cao hơn.(Nếu nhiệt độ quá cao cần nghĩ đến chẩn đoán khác)

* Các triệu chứng thực thể thông qua thăm khám:

- Kinh điển: Có điểm đau khu trú (điểm Mc Burney), phản ứng cơthành bụng hố chậu phải (Dấu hiệu Schotkin - Blumberg dương tính)

- Điểm đau khu trú có thể thay đổi trong trường hợp RT ở các vị tríhiếm gặp như đã nêu trong hình 1.1 Các điểm này có liên quan đến việc xácđịnh vị trí của RT và tiên lượng cuộc mổ

* Các triệu chứng của VRT thủng:

+ Viêm phúc mạc toàn bộ: Bụng cứng, đau lan toả, bụng chướng

+ Viêm phúc mạc khu trú hay áp xe RT: Sờ thấy một đám sưng đau ở

hố chậu phải, ranh giới rõ

1.2.5.2 Cận lâm sàng[2,25]:

* Xét nghiệm máu:

- Đa số các trường hợp VRT thì số lượng bạch cầu tăng cao có thể từ8.000-15.000/mm3, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao 80-90% Sốlượng bạch cầu tăng cao thường gặp ở những trường hợp VRT có biến chứng

Có từ 10 - 30% trường hợp số lượng bạch cầu không tăng và không tăng caogặp ở người già yếu, người có bệnh mãn tính.

- Hình ảnh SA điển hình của VRTC là: Khi cắt ngang ruột thừa thấyhình bia bắn, khi cắt dọc ruột thừa thấy hình ảnh ngón tay đeo găng kíchthước > 6mm

* Chụp cắt lớp vi tính[2,25]:

Chụp cắt lớp vi tính có hay không dùng thuốc cản quang đường uốnghay tĩnh mạch cho thấy cấu trúc ống căng nhẹ, chứa đầy dich hay xẹp, đườngkính 5-20mm, thành RT không đồng nhất có thể phân biệt được múc độ viêmnhiễm của RT Kết quả cho thấy độ chính xác là 93%, độ nhạy là 87%, độ tincậy 97%, giá trị tiên đoán dương tính là 94%, giá trị tiên đoán âm tính là 93%

* Nội soi trong chẩn đoán VRT cấp [6,25,27]:

- Nội soi ổ bụng để chẩn đoán xuất hiện cùng với sự phát triển của cácngành khoa học Đây là một phương pháp chẩn đoán hình thái hiện đại và

ngày càng được áp dụng rộng rãi, đặc biệt các phẫu thuật viên phụ khoa sửdụng rộng rãi trong chẩn đoán bệnh lý khung chậu.

- Nhiều tác giả cho rằng, nội soi chẩn đoán đặc biệt có ý nghĩa trongtrường hợp phụ nữ trưởng thành và các trường hợp khó chẩn đoán khác như ởtrẻ em, phụ nữ béo phì Chẩn đoán bằng nội soi đặc biệt thuận lợi vì nó có thểquan sát trực tiếp các tổn thương giải phẫu bệnh lý đại thể của RT các tổnthương này bao gồm RT tăng kích thước, xung huyết, dịch, tơ fibrin, dính

* Các xét nghiệm khác:

- Xét nghiệm vi khuẩn: sử dụng phương pháp soi tươi dịch ổ bụng,

dịch đọng hố chậu phải, nuôi cấy dịch ổ bụng, để tìm vi khuẩn và các

tế bào viêm

- Xét nghiệm C reactive protein (CRP): Cùng với sự phát triển của

khoa học, ngày càng có nhiều các nghiên cứu đi sâu tìm ra các xét nghiệmmang tính đặc hiệu cho chẩn đoán VRT Trong đó có các nghiên cứu sử dụng

C reactive protein (CRP) trong máu để chẩn đoán VRT cấp

1.2.6 Thể lâm sàng [2,25]:

1.2.6.1 Thể theo lứa tuổi :

* Viêm ruột thừa ở trẻ em:

Viêm ruột thừa ở lứa tuổi nhũ nhi rất hiếm gặp, việc chẩn đoán gặpnhiều khó khăn do trẻ chưa biết nói, khó hợp tác khi khám nên thường đểmuộn khi đã viêm phúc mạc Khi trẻ nhũ nhi quấy khóc kèm theo sốt, nênnghĩ tới viêm ruột thừa, chụp bụng không chuẩn bị có một dấu hiệu rất quantrọng thấy nhiều hình thức mức nước hơi tập trung ở hố chậu phải Viêm ruộtthừa ở trẻ em hay gặp thể nhiễm độc và tiến triển rất nhanh tới viêm phúc mạc

vì thành ruột thừa mỏng, mạc nối lớn chưa phát triển, sức đề kháng kém.Chẩn đoán thường bị muộn do khó khám và các triệu chứng không rõ ràng, dễnhầm lẫn với các bệnh khác

Viêm ruột thừa ở trẻ 2-5 tuổi: việc khai thác bệnh sử vẫn còn khó khăn,

vì vậy các dấu hiệu lâm sàng cần được chú ý thăm khám kỹ Rất có thể bỏ sótchẩn đoán nếu trông chờ có đủ các dấu hiệu điển hình Rất khó xác định vị tríđau bụng; tính chất đau cũng khác thường, có thể đau cơn, cách quãng Đaulàm cho trẻ quấy khóc, giẫy dụa, kêu la Trẻ biếng ăn và nôn nhiều Dấu hiệu

ỉa chảy cũng thường gặp Dấu hiệu nhiễm trùng thường rõ, sốt cao tới 390,toàn trạng suy sụp nhanh chóng, dấu hiệu mất nước rõ Khó khám bụng vì trẻquấy khóc và không hợp tác Dấu hiệu phản ứng thành bụng không rõ, thườngchỉ thấy khi ấn vào hố chậu phải làm trẻ đau, khóc thét, hất tay người thầythuốc ra hoặc đau khi ấn sâu vào bụng hố chậu phải và nhấc tay đột ngột lên.Chụp x quang bụng không chuẩn bị có thể thấy một vài quai hồi tràng giãnhơi hoặc một vài mức nước – hơi ở hố chậu phải Tuy nhiên, dấu hiệu X-quang cũng không đặc hiệu và không thay thế được thăm khám lâm sàng vàtheo dõi chặt chẽ diễn biến của bệnh để chẩn đoán Ở trẻ dưới 1 tuổi, thườngchỉ chẩn đoán được ở giai đoạn đã có viêm phúc mạc Ở trẻ từ 1 – 3 tuổi, tỷ

lệ viêm phúc mạc cũng vào khoảng 50% Chính vì thế mà tỷ lệ tử vong củaviêm ruột thừa ở trẻ nhỏ vẫn còn cao

* Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai [28]:

Về chẩn đoán, trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén, ruột thừa vẫnnằm ở vị trí bình thường ở hố chậu phải nên triệu chứng viêm ruột thừathường điển hình, chẩn đoán thường không khó Tuy nhiên, cần hết sức lưu ý

là trong các triệu chứng cơ năng của viêm ruột thừa như nôn, buồn nôn, chán

ăn, sốt nhẹ là các triệu chứng thường gặp trong 3 tháng đầu của thời kỳ thainghén nên dễ bị bỏ qua Trong những tháng sau, khi tử cung to dần lên và đẩymanh tràng và ruột thừa lên theo Vào tháng thứ 5 của thai, ruột thừa nằm ởmức ngang rốn, cạnh thận và niệu quản Ruột thừa viêm kích thích thận và niệuquản gây ra các triệu chứng như là viêm bể thận cấp, một bệnh cảnh cũng rất haygặp trong thai nghén Vào những tháng cuối của thai nghén, ruột thừa bị đẩy lên

cao ở dưới sườn phải Như vậy, vị trí đau của viêm ruột thừa cũng thay đổi theotừng thời kỳ thai nghén Khi ruột thừa bị đẩy lên cao, tử cung to gây cản trở mạcnối lớn và các quai ruột đến, gây dính, bao bọc ruột thừa lại nên ruột thừa dễ bị

vỡ vào ổ phúc mạch gây viêm phúc mạc toàn thể Ổ nhiễm trùng cạnh tử cungkhích thích làm xuất hiện các cơn co tử cung Mặt khác, sự tăng cao của cáchóoc môn sinh dục (steroit) đã làm thay đổi đáp ứng bình thường đối với quátrình viêm, làm giảm khả năng khu trú ổ viêm nhiễm Những thay đổi sinh lý,hóoc môn của thời kỳ thai nghén cũng làm cho phản ứng và co cứng của thànhbụng không còn rõ ràng, gây khó khăn cho chẩn đoán

Về tiên lượng, khi có viêm phúc mạc, tỷ lệ đẻ non và tử vong của thainhi tăng lên rất cao, trong khi mổ cắt ruột thừa viêm chưa có biến chứng thìthường không có hậu quả gì đối với mẹ và thai nhi Do vậy, đối viêm ruộtthừa ở phụ nữ có thai vấn đề quan trọng nhất là phải chẩn đoán sớm và mổkịp thời để tránh biến chứng nặng cho mẹ và thai nhi

* Viêm ruột thừa ở người già[29]

Các triệu chứng đau, chán ăn, buồn nôn rất thường gặp ở người giànhưng ít rầm rộ hơn Đau bụng chậm khu trú vào vùng hố chậu phải Phảnứng thành bụng ở người già rất kín đáo, chướng bụng hay gặp Nhiều ngườigià không có sốt Có thể sờ thấy khối ở hố chậu phải trong thể u Nhiềutrường hợp viêm ruột thừa ở người già thể hiện bằng dấu hiệu tắc ruột, chụpXquang ổ bụng thấy hình ảnh quai ruột giãn và mức nước hơi ở hố chậu phảicần nghĩ tới viêm ruột thừa Đối với người già cần thăm khám toàn thân mộtcách kỹ càng và tiến hành các xét nghiệm cần thiết để phát hiện các bệnhkèm theo, từ đó lựa chọn phương pháp gây mê, cho thuốc điều trị sau mổ,thậm chí những thủ thuật kèm theo Các bệnh thường kèm theo là bệnh timmạch (cao huyết áp, loạn nhịp…), nội tiết (đái đường…), tiết niệu (phì đạituyến tiền liệt, chức năng thận…)

1.2.6.2 Thể theo tiến triển :

* Viêm ruột thừa thể nhiễm độc:

Hay gặp ở trẻ em hoặc những người cơ thể khoẻ mạnh, cường trángnhư những vận động viên Bệnh nhân có tình trạng sốc nhiễm khuẩn, nhiễmđộc: li bì, nhiệt độ 39-40oC, mạch nhanh nhỏ, thở nông, có thể tụt huyết áp,đầu chi tím lạnh Khám bụng thấy dấu hiệu rất nghèo nàn: bụng chướng nhẹ, nắnbụng đau không rõ, không rõ phản ứng, thăm trực tràng cũng không thấy rõ

* Viêm ruột thừa thể tắc ruột

Hay gặp ở người già Bệnh diễn biến chậm, bệnh nhân có dấu hiệu đaubụng cơn kèm theo có sốt X-quang bụng thấy có bóng hơi, mức nước hơi ở

hố chậu phải hay tiểu khung

1.2.6.3 Thể lâm sàng theo vị trí :

* Viêm ruột thừa sau manh tràng:

Bệnh nhân đau lan ra sau, khi khám thấy hố chậu phải đau không rõ

Có khi chân phải co lại do kích thích cơ đái chậu Nắn điểm trên mào chậubệnh nhân đau chói

* Viêm ruột thừa tiểu khung:

Thường có dấu hiệu về tiết niệu như đái rắt, đái buốt Khi khám trênbụng thấy điểm đau lệch xuống thấp ở hố chậu phải Thăm trực tràng hay âmđạo rất quan trọng để chẩn đoán

* Viêm ruột thừa dưới gan:

Do ruột quay chưa hết, manh tràng nằm ở ngay dưới gan Rất dễ nhầmvới viêm túi mật vì có sốt, đau và phản ứng dưới sườn phải Siêu âm thấy túimật, đường mật chính bình thường là phương tiện chẩn đoán phân biệt tốt

* Viêm ruột thừa bên trái:

Ở người đảo ngược phủ tạng Khi bệnh nhân đau hố chậu trái kèm theosốt cần chú ý thăm khám toàn thân để phát hiện đảo ngược phủ tạng, ruộtthừa nằm ở bên trái

1.2.7 Diễn biến của viêm ruột thừa:

Nếu viêm ruột thừa không được mổ kịp thời sẽ có biến chứng, vỡ rathành viêm phúc mạc toàn thể hay viêm phúc mạc khu trú

1.2.7.1 Viêm phúc mạc toàn thể:

- Viêm phúc mạc tức thì (viêm phúc mạc một thì): Viêm ruột thừa

không được theo dõi và xử lý kịp thời ruột thừa tự do trong ổ bụng, vỡ mủgây viêm phúc mạc toàn thể Bệnh nhân đau bụng không khu trú ở hố chậuphải mà lan ra khắp ổ bụng, có cảm giác phúc mạc và hội chứng nhiễmtrùng rõ

- Viêm phúc mạc thì 2: Đau hố chậu phải và sốt sau đó dịu đi, thời

gian dịu đi gọi là “thời gian khỏi dối trá” Sau đó lại đau và lan ra khắp ổbụng, bụng co cứng, có cảm ứng phúc mạc và có hội chứng nhiễm trùng rõ

- Viêm phúc mạc thì 3: Là ổ áp xe ruột thừa vỡ ra gây viêm phúc mạc

toàn thể Dù ở thể lâm sàng khác nhau nhưng khi đã viêm phúc mạc toàn thể

do viêm ruột thừa đều có triệu chứng lâm sàng tương tự nhau

1.2.7.2 Áp xe ruột thừa hay viêm phúc mạc khu trú.

- Áp xe ngoài phúc mạc: Khi ruột thừa nằm sát thành bụng bên hoặc

sau bên hoặc sau như: Ruột thừa sau manh tràng khi bị vỡ mủ, lúc đó các tạnglân cận cùng mạc nối lớn tới bao bọc khu trú ổ mủ lại, biệt lập với các tạngcòn lại trong ổ bụng bởi thành trong, còn thành ngoài chính là thành bụng

- Áp xe ruột thừa trong phúc mạc: Khi ruột thừa nằm quanh rễ mạc

treo, ruột thừa vỡ mủ được rễ mạc treo cùng các quai ruột và mạc nối lớn tớikhu trú ổ mủ lại, ổ mủ này ở giữa bụng không dính vào thành bụng trước vàthành bụng bên

1.2.7.3 Đám quánh ruột thừa:

Ruột thừa viêm gây phản ứng tổ chức mạc nối lớn cùng các tạng lâncận như: Ruột, thành bàng quang, vòi buồng trứng được huy động đến để baovây lấy ruột thừa để khu trú ổ viêm lại

1.2.8 Chẩn đoán phân biệt [1,2,3,4,25,30]:

1.2.8.1 Các nguyên nhân gây đau bụng cấp:

* Sỏi niệu quản phải và viêm bể thận cấp:

Cơn đau quặn thận phải và viêm bể thận cấp do sỏi cần phải phân biệtvới viêm ruột thừa sau manh tràng Tính chất cơn đau quặn thận là đau cơn,xuyên từ thắt lưng xuống vùng bẹn Siêu âm hệ tiết niệu và chụp x quang niệutĩnh mạch có thể khẳng định được chẩn đoán Tuy nhiên, cũng cần nhớ rằng

có thể vẫn có viêm ruột thừa trên bệnh nhân có sỏi niệu quản, sỏi thận Trongviêm bể thận cấp, cần xét nghiệm tìm bạch cầu, mủ, hồng cầu trong nước tiểu

* Viêm đoạn cuối hồi tràng:

Bệnh thường gặp ở người trẻ, các dấu hiệu lâm sàng giống như viêm ruộtthừa cấp, thường có ỉa chảy Thường chỉ chẩn đoán xác định được trong mổ

* U manh tràng:

Áp xe ruột thừa ở hố chậu phải cần phải phân biệt với áp xe quanh khối

u manh tràng Đối với khối u manh tràng, thường kèm theo hội chứng tắc ruộtkhông hoàn toàn (hội chứng Koenig), rối loạn lưu thông ruột (ỉa lỏng hoặc táobón) Chụp x quang khung đại tràng cản quang thấy hình khuyết không đều ởmanh tràng Soi đại tràng bằng ống soi mềm giúp khẳng định chẩn đoán

* Viêm hạch mạc treo

Thường gặp ở trẻ em, bệnh cảnh lâm sàng giống như viêm ruột thừacấp, chỉ chẩn đoán được trong mổ Khi mổ thấy ruột thừa bình thường, hạchmạc treo hồi tràng viêm rất to, đôi khi thấy hạch bị áp xe hoá

* Viêm túi thừa Meckel

Thường gặp ở trẻ em, bệnh cảnh lâm sàng giống viêm ruột thừa hoặcviêm phúc mạc ruột thừa nếu viêm thủng túi thừa, trong tiền sử có thể cónhững đợt ỉa phân đen hoặc bán tắc ruột Thường chỉ chẩn đoán được trong

mổ, thấy ruột thừa bình thường, kiểm tra hồi tràng một cách hệ thống để tìmtổn thương túi thừa Meckel

* Viêm phúc mạc do thủng dạ dày:

Đối với viêm phúc mạc do thủng dạ dày, cơn đau khởi phát đột ngột,như dao đâm ở vùng trên rốn sau đó lan ra khắp bụng Co cứng khắp bụng,đặc biệt là trên rốn Ngược lại, trong viêm ruột thừa, bệnh khởi phát từ từ, đaubụng âm ỉ ở hố chậu phải vài ngày rồi mới lan ra khắp bụng Co cứng thànhbụng chủ yếu là hố chậu phải Tuy vậy, nhiều trường hợp chẩn đoán trước mổ

là viêm ruột thừa, khi mổ thấy trong bụng có nhiều dịch tiêu hoá, thức ăn,ruột thừa chỉ xung huyết do nằm trong dịch tiêu hoá Trong trường hợp này,phải cắt ruột thừa, xử lý lau rửa ổ bụng và khâu lỗ thủng dạ dày, đặt dẫn lưu

* Viêm túi mật cấp

Viêm ruột thừa dưới gan cần phân biệt với viêm túi mật cấp Các dấuhiệu lâm sàng của 2 bệnh tương tự như nhau rất khó phân biệt Trong viêm túimật cấp, siêu âm thấy túi mật căng, thành dầy, có dịch quanh túi mật, có thểthấy hình ảnh sỏi túi mật (hình tăng âm kèm bóng cản âm) Nhiều trường hợpchỉ có thể khẳng định được trong mổ

* Một số bệnh ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt động sinh dục

Viêm ruột thừa ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt động sinh dục cần phân biệtvới vỡ các nang cơ năng (nang De Graff, nang hoàng thể), chửa ngoài dạ con

vỡ, xoắn u nang buồng trứng, viêm mủ vòi trứng Trong các trường hợp này,nội soi ổ bụng vừa là phương tiện chẩn đoán xác định tốt nhất vừa là phươngpháp điều trị có rất nhiều ưu điểm

1.2.8.2 Các nguyên nhân nội khoa :

* Viêm phổi

Viêm thuỳ đáy phổi phải có thể gây đau bụng bên phải kèm theo sốt, dễnhầm với viêm ruột thừa nhất là đối với trẻ em Cần lưu ý khi thấy trẻ có dấuhiệu khó thở, cánh mũi phập phồng Nên chụp X quang phổi một cách hệthống cho những trường hợp nhi ngờ là viêm ruột thừa ở trẻ em

* Sốt phát ban

Trong các trường hợp sốt phát ban, có thể có đau hố chậu phải và sốtcao trước khi có các dấu hiệu phát ban ở da từ 24 – 48 giờ nên dễ bị nhầm vớiviêm ruột thừa cấp

* Viêm gan siêu vi trùng

Khi viêm gan siêu vi trùng, có thể thấy đau ở dưới sườn phải hoặc hốchậu phải, kèm sốt nhẹ trong giai đoạn chưa có vàng da nên dễ nhầm vớiviêm ruột thừa Làm các xét nghiệm tìm kháng nguyên HBsAg, định lượngmen gan (SGPT, SGOT), bilirubin trong máu giúp ích cho chẩn đoán

1.2.9 Điều trị[1,2 ,3,4] :

- Khi đã chẩn đoán là VRT, cần phải mổ cấp cứu càng sớm càng tốt

Mổ cắt ruột thừa kịp thời thì diễn biến sau mổ rất thuận lợi, Nếu không mổhoặc mổ muộn sẽ dẫn đến các biến chứng nặng, nguy hiểm đến tính mạngngười bệnh Không được điều trị kháng sinh vì kháng sinh không làm khỏiviêm ruột thừa mà chỉ làm thay đổi biểu hiện lâm sàng, bệnh vẫn tiến triểnthành viêm phúc mạc, áp xe tồn dư trong ổ bụng, làm bệnh nhân suy kiệt dần.Kháng sinh chỉ được sử dụng nhằm mục đích dự phòng trước mổ Một sốnghiên cứu cho thấy kháng sinh dự phòng trước mổ đã làm giảm được tỷ lệ áp

xe thành bụng sau mổ Kháng sinh với kháng khuẩn phổ rộng được dùngtrước, trong và sau mổ, đặc biệt với vi khuẩn kỵ khí cần phối hợp thêmMetronidazone và điều trị theo kháng sinh đồ khi có kết quả nuôi cấy vikhuẩn sau mổ

- Gây mê nội khí quản, giãn cơ tốt để lau rửa ổ bụng

1.2.9.1 Mổ mở [1,2,3,4]:

Có nhiều đường mổ cắt ruột thừa khác nhau, trong đó đường mổ McBurney là thường được sử dụng nhất Đường mổ này có ưu điểm là không cắt

ngang các thớ cơ của thành bụng nên sẹo mổ chắc, ít nguy cơ sa lồi thànhbụng sau mổ nhưng có nhược điểm là dễ nhiễm trùng, áp xe vết mổ, khó mởrộng khi cần thiết Đường mổ giữa dưới rốn hoặc đường trắng bên phải được

sử dụng khi chẩn đoán trước mổ không chắc chắn hoặc nghi ngờ viêm ruộtthừa đã vỡ Các đường mổ này có thể xử lý được các tổn thương kháctrong ổ bụng do chẩn đoán nhầm và để lau rửa sạch ổ bụng khi có viêmphúc mạc Cho dù chọn đường mổ nào thì cũng phải đủ rộng để có thể cắtruột thừa dễ dàng, tránh làm tổn thương thanh mạc ruột, nguyên nhân gâytắc ruột sau mổ Gần đây, đường mổ cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng cũng

đã được phổ cập Ngoài vấn đề thẩm mỹ, giảm đau sau mổ, tránh đượcnhiễm trùng vết mổ, rút ngắn thời gian nằm viện, mổ cắt ruột thừa nội soi

có ưu điểm nổi bật trong các trường hợp viêm ruột thừa khó chẩn đoán,viêm ruột thừa ở vị trí bất thường

Tìm và cắt ruột thừa sát gốc, tránh để lại gốc ruột thừa quá dài vì cónguy cơ viêm ruột thừa tái phát, rất khó chẩn đoán Có thể khâu vùi hoặckhông vùi gốc ruột thừa Khi đáy manh tràng viêm dầy, cứng thì không nênvùi gốc ruột thừa Nếu đáy manh tràng mủn nát, khâu có nguy cơ bục thì nên

mở thông manh tràng

Khi thấy không phù hợp giữa tình trạng ổ bụng với tổn thương đại thểcủa ruột thừa (ruột thừa bình thường, ruột thừa xung huyết trong khi ổ bụngnhiều mủ, dịch tiêu hoá) thì cần phải thăm dò toàn diện để tìm nguyên nhânthực sự Phải kiểm tra đoạn cuối hồi tràng một cách hệ thống để tìm túi thừaMeckel Khi mổ viêm ruột thừa ở người già, cần kiểm tra manh tràng và đạitràng phải cận thận để phát hiện các khối u manh tràng và đại tràng kèm theo.Nếu bỏ sót rất có nguy cơ bục mỏm ruột thừa, gây viêm phúc mạc hoặc ròmanh tràng sau mổ

Đóng bụng theo các lớp giải phẫu, trong trường hợp viêm phúc mạc,nên đóng bụng một lớp, để da hở, hoặc đóng bụng 1 lớp từ phúc mạc tới dabằng chỉ Monofil to, cắt chỉ chậm sau 2 - 3 tuần, hoặc khâu da thì 2 khi tổchức hạt đã tốt.

1.2.9.2 PhÉu thuËt néi soi c¾t ruét thõa:

* Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi :

- Sự phát minh ra bóng đèn đốt nóng bằng dây tóc của Thomas Edson

và sự phát triển hệ thống kính dùng cho các kính soi vào các thập niên 1870

và 1880

- Sự phát minh ra hệ thống kính hình que của Hopkins vào cuối thập niên

1950 cùng với sợi quang dẫn truyền ánh sáng lạnh vào dầu thập niên 1960

- Sự phát triển của các Mini-camera có vi mạch điện toán (coputer chip

video camera) vào thập niên 1980 Sự bùng nổ này cũng nhờ các bước pháttriển qua các thập niên

1920, Zollikofor đã khám phá ra sự hữu ích của khí CO2 để dùng bơmvào ổ bụng hơn là máy lọc không khí Nitơ

1929, Kalk một bác sỹ người Đức giới thiệu về sự tiến bộ của một hệ

thống thấu kính nhìn xiên 1350

1934, John C Ruddock một phẫu thuật viên miêu tả việc soi ổ bụng là

một phương pháp chẩn đoán rất tốt, siêu đẳng hơn mở bụng

1936, Boesch được công nhân là người đầu tiên thực hiện triệt sản qua

nội soi

1972, H Countnay Clarke là người đầu tiên trình diễn kỹ thuật khâu

cầm máu nội soi ổ bụng

1977, lần đầu tiên dưới sự giúp đỡ của nội soi ổ bụng, RT được đưa ra

và cắt bên ngoài bởi Dekok

1978, Hasson đã giới thiệu phương pháp đặt trocar mới Hasson đề nghị

một cách mổ bụng đường nhỏ, qua đó cho phép trocar đi trực tiếp vào trongkhoang phúc mạc

1980, Patrick Steptoe của Anh Quốc, bắt đầu thực hiện phương cách

mổ nội soi đầu tiên

1981, lần đầu nội soi được đề xuất sử dụng trong chẩn đoán VRT ở trẻ

em bởi Leape and Ramenosky

1983, Nội soi ổ bụng để cắt ruột thừa lần đầu tiên được một bác sỹ

Sản khoa người Đức Kurt Semm thực hiện nhân cơ hội ruột thừa dính vàobuồng trứng

1987, Phillip Mouret lần đầu tiên cắt thành công túi mật nội soi tại

Pháp, thì nghành phẫu thuật nội soi mới chính thức được công nhận và khôngngừng phát triển rộng khắp trên thế giới cho đến nay [8]

1992, Pelosi là người đầu tiên cắt ruột thừa viêm một cổng duy nhất bằng single-port tự chế [13].

1994, người ta đã thiết kế được cánh tay robot để ôm lấy các dụng cụ

nội soi

1996, lần đầu tiên phẫu thuật nôi soi được thực hiện dưới hướng dẫn

Internet

Ngày 18/6/2009 hội nghị phẫu thuật nội soi Châu Âu lần thứ 17 tổ chức tại

Thụy Sỹ đã công nhận kỹ thuật mổ không sẹo hay phẫu thuật một vết mổ [21,22]

Tình hình phẫu thuật nội soi ở Việt Nam[5,6,7,10].

Năm 1992, Phẫu thuật cắt bỏ túi mật qua nội soi được thực hiện đầutiên tại bệnh viện Chợ Rẫy

Năm 1992, Bệnh viện Việt Đức Phẫu thuật cắt bỏ túi mật và u nangbuồng trứng đầu tiên sau đó từ năm 1996, phẫu thuật nội soi cắt RT được thựchiện thường qui ở một số bệnh viện lớn như Việt Đức, Bạch Mai, Chợ Rẫy,Bệnh viện TWQĐ 108… rồi lan ra khắp các bệnh viện trong cả nước, và đếnnay cũng đã trở thành một phẫu thuật thường qui, mà yêu cầu của phẫu thuậtnội soi cũng như mổ mở là tìm được RT, cắt mạc treo RT cầm máu, cắt RThết gốc và buộc được gốc RT (buộc chỉ, khâu hay kẹp clip), có thể khâu vùihoặc không vùi gốc

Năm 2008, Nguyễn Tấn Cường cắt RT chưa có biến chứng bằng mộttrocar [16]

Năm 2010 , Bệnh viện Việt Đức phẫu thuật cắt RT nội soi 1 lỗ

Năm 2011, Tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội cắt RT nội soi qua một vết

mổ, cắt túi mật bằng Triport

Năm 2011, Triệu Triều Dương cắt Túi Mật bằng Triport Qua một vết mổTại Bệnh viện108 Phạm Anh Vũ và cs cắt RT và Túi mật chưa có biến chứngbằng một vết mổ sử dụng Triport tại Bệnh viện Trung Ưng Huế [18,31,33]

* Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa.

Phẫu thuật nội soi cắt RT nhờ có dụng cụ soi ổ bụng có thấu kính mỏngngắn với máy quay video cho phép phẫu thuật viên quan sát bên trong ổ bụngqua một vết rạch nhỏ trên thành bụng (thay cho một vết mổ lớn) để tìm thấyRTV, RT có thể được cắt bỏ và đưa ra ngoài bởi những dụng cụ chuyên biệtđược đưa vào trong ổ bụng theo cách thức dưới sự hướng dẫn của dụng cụ soi

ổ bụng Có 3 phương pháp cắt RT nội soi

* Cắt RT bên ngoài ổ bụng: mạc treo và RT được đưa ra và cắt bên ngoài

ổ bụng qua đường rạch da ở rốn hay ở HCP dưới sự hướng dẫn của camera

* Cắt ruột thừa nội soi phối hợp: cắt cầm máu mạc treo bên trong ổ

bụng và RT được đưa ra cắt bên ngoài ổ bụng

* Cắt RT bên trong ổ bụng: cắt RT và mạc treo hoàn toàn bên trong ổ

bụng Và những tiến bộ của phẫu thuật nội soi vẫn không dừng lại, từ quanđiểm thâm nhập tối thiểu ngày càng trở nên ít thâm nhập hơn nữa bằng nhữngcách sau:

- Giảm số lượng sẹo: tức là giảm ngõ vào của dụng cụ phẫu

thuật.Những giai đoạn đầu nhiều nơi dùng 4 troca, cắt RT thông thường bằng

3 trocar, nhưng có tác giả cắt RT bằng 2 trocar [35]

- Giảm đường kính dụng cụ: sử dụng các dụng cụ phẫu thuật có kích

thước nhỏ hơn khoảng 2-3mm Phẫu thuật nội soi với dụng cụ này gọi là phẫuthuật nội soi siêu nhỏ (mini-laparoscopy) [15]

- Đi qua các lỗ tự nhiên: Sử dụng các lỗ tự nhiên như qua đường

miệng, qua hậu môn, qua âm đạo để tiếp cận tạng cần phẫu thuật để tránh rạchqua thành bụng, không có sẹo ở bụng Phẫu thuật này gọi là phẫu thuật nôi soiqua lỗ tự nhiên (Natural Orifce Transluminal Endoscopic Surgery - NOTES)[21,36]

- Đưa tất cả các dụng cụ vào một vết mổ duy nhất: tất cả dụng cụ và

ống soi được đưa qua một cổng gọi là Multiport bằng chất dẻo Cổng nàyđược đặt vào thành bụng qua một vết rạch 2,5-3cm ở rốn Phẫu thuật kiểu nàygọi là phẫu thuật nội soi một vết mổ hay phẫu thuật không sẹo(single-incisonlaparoscopic surgery)[8,21,22,37,36,38]

Phẫu thuật nội soi một vết mổ: là phương pháp điều trị tương đối

mới Hiện nay tên gọi của phương pháp này cũng chưa được thống nhất Cónhiều tên gọi khác nhau như:

Single-port access surgery = SPA

Laparo-endoscopic single-site surgery = LESS

Single-incison laparoscopic surgery = SILS

One port umbilical surgery = OPUS.

Single port incisoless conventional equipment-utilizing surgery = SPICES.Khi tổng hợp lại những tên gọi trên và dịch ra tiếng việt, chúng tôi thấy têngọi phẫu thuật nội soi một lỗ hay một vết mổ tương đối phù hợp

Có ba loại phẫu thuật nội soi một vết mổ:

+ Sử dụng một trocar duy nhất [16,21]: chỉ thực hiện những phẫu thuậtđơn giản như cắt túi mật, cắt RT, cắt u ngang buồng trứng…

Hình 1.5 Các trocar qua một vết mổ [BV Việt Đức].

Ngoài ra, kỹ thuật này còn được sử dụng trong: Cắt túi mật, Cắt u nangbuồng trứng, Cắt bỏ tử cung, Cắt thận, Cắt gan …

* Gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi ổ bụng[5,39].

Xếp loại sức khỏe của bệnh nhân theo ASA .

(American Society of Anesthesiologists) Hội gây mê Hoa Kỳ

- ASA 1: Bệnh nhân có tình trạng sức khỏe tốt

- ASA 2: Bệnh nhân có một số bệnh toàn thân nhưng không ảnh hưởngđến sức khỏe và sinh hoạt hàng ngày

- ASA 3: Bệnh nhân có một số bệnh toàn thân ảnh hưởng đến sinh hoạt

- ASA 4: Bệnh nhân bị bệnh toàn thân nặng đe dọa tính mạng

- ASA 5: Bệnh nhân trong tình trạng hấp hối, không sống được 24 giờ dù

có mổ hay không mổ

Những điểm cần lưu ý trong gây mê nội soi ổ bụng :

- Những thay đổi lớn là huyết động sau đó là hô hấp khi bơm vào ổ phúcmạc Vì vậy, cần tính thời gian bơm hơi để biết thể tích CO2 đã được bơmvào, phải tiến hành những biện pháp dự phòng khả năng rối loạn những chứcnăng gây nên bởi sự hấp thu CO2 lớn

- Sự thay đổi huyết động liên quan rất lớn đến áp lực bơm hơi, vì vậy bác

sỹ gây mê hồi sức phải có biện pháp kiểm soát áp lực bơm hơi

- Sự thay đổi huyết động được giải quyết bởi bù dịch dự phòng nhưng sẽ

có tình trạng thừa khối lượng tuần hoàn khi bệnh nhân được hồi tỉnh Vì vậyhợp lý hơn cả là đặt bệnh nhân ở tư thế Trendelenbourg trước khi bơm hơi

- Bơm hơi ổ phúc mạc phải được thực hiện từ từ, tăng dần áp lực khôngquá 12mmHg (ở trẻ em không quá 10mmHg) để có sự thích nghi về tuầnhoàn, và hạn chế những hậu quả do áp lực gây ra

- Giai đoạn hồi tỉnh, sự tháo hơi sẽ làm tăng lưu lượng tuần hoàn trở vềdẫn đến sự tăng tiền gánh trong khi đó sức cản của hệ thống mạch máu còncao, vì vậy có thể dẫn đến những đợt cao huyết áp, thêm vào đó là hiện tượngrét run do hạ thân nhiệt vì khí CO2 làm lạnh ổ phúc mạc

* Các biến chứng của phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa[7,9,10,40].

Các biến chứng liên quan đến bơm CO 2 vào ổ phúc mạc:

- Tim mạch: có sự thay đổi trên điện tâm đồ, rối loạn nhịp tim và thậmchí có thể ngừng tim Về huyết động, khi áp lực ổ bụng tăng quá cao sẽ làmgiảm lưu lượng máu về tim đồng thời tăng sức cản của mạch máu ngoại viđưa đến giảm cung lượng tim và suy tim, vì vậy điều chỉnh áp lực ổ bụng phảituân thủ các thông số đã được khuyến cáo và cần theo dõi sát

+ Nhịp châm: là loại rối loạn nhịp tim hay gặp nhất, do thành bụng căng

và kích thích phúc mạc dẫn đến phản ứng cường phó giao cảm Tuy nhiên đây

là biến chứng thường không nguy hiểm

+ Nhịp nhanh trên thất cũng thường gặp chiếm tỷ lệ khoảng 17%.

+ Ngừng tim hiếm khi xẩy ra, đây là biễn chứng rất nguy hiểm nếukhông theo dõi sát và xử lý kịp thời sẽ dẫn đến tử vong

-Hô hấp: bao gồm giảm dung tích khí cặn chức năng do cơ hoành bịnâng cao, đáy phổi xẹp dẫn đến sự mất đồng bộ giữa thông khí và tưới máugây ra hiện tượng ưu thán và hậu quả là toan hô hấp do hấp thu CO2 trongphúc mạc Những rối loạn này rất nguy hiểm đối với những trường hợp cóbệnh lý tiềm tàng về tim mạch hay hô hấp Ngoài ra có thể gặp tràn khí màngphổi hay tràn khí trung thất, tuy nhiên hiếm khi tràn khí trung thất ảnh hưởngtới huyết động Tràn khí màng phổi lương nhiều có thể xử lý bằng chọc hút,nhưng đối với lượng ít thì không cần xử trí gì do khí CO2 được hấp thu tốt vàomáu, hiếm khi phải dẫn lưu màng phổi Phù phổi cấp có thể xẩy ra ở nhữngbệnh nhân có bệnh về tim mạch hay hô hấp tiềm tàng Cần lưu ý phù phổi cấpcũng có thể là biểu hiện đầu tiên của tắc mạch do khí

-Toan chuyển hóa: sự hấp thu khí CO2 qua phúc mạc có thể gây ưu thán

và toan chuyển hóa Ở những bệnh nhân không có bệnh lý về tim mạch hay

hô hấp thì toan chuyển hóa vừa thường chịu đựng tốt và hiện tượng ưu thán

có thể giải quyết bằng tăng thông khí Nhưng đối với các bệnh nhân có vấn đề

về tim mạch hay hô hấp tiềm tàng thông khí vẫn không giải quyết được tìnhtrạng toan chuyển hóa Nếu không kiểm soát được tình trạng ưu thán thì phảingừng bơm hơi và chuyển sang mổ mở

-Tắc mạch do khí: đây là tai biến hiếm xẩy ra nhưng nếu đã xẩy ra thìrất nguy hiểm, khi đã xẩy ra thì việc điều trị rất phúc tạp Nguyên nhânthường hay gặp là do khí vào trong tĩnh mạch trực tiếp xẩy ra khi kim Varesschọc vào tĩnh mạch mà không phát hiện được Thường hay gặp là tắc mạchphổi dẫn đến suy tim phải, tiếp đó lưu lượng tim trái giảm mạnh, giảm huyết

áp và giảm máu vào mạch vành nuôi cơ tim Cùng với các rối loạn về hô hấp

sẽ nhanh chóng đưa bệnh nhân vào tình trạng trụy hô hấp tuần hoàn

Biến chứng do chọc kim hay chọc trocar :

- Mạch máu trong ổ bụng

- Quai ruột và các tạng trong ổ bụng

- Chảy máu thành bụng ở chỗ đặt trocar

- Thoát vị qua lỗ trocar do đóng thành bụng không kỹ

Biến chứng do cắt ruột thừa :

- Chảy máu mạc treo ruột thừa: do chảy máu thứ phát từ mạc treo RT, khikẹp và đốt mạch máu mạc treo nếu đốt gần gốc mạch máu thì sẽ có nguy cơ chảymáu cao Biểu hiện lâm sàng với triệu chứng mất máu cấp và choáng mất máu sau

mổ Cần mổ lại để cầm máu, thường mổ nội soi cũng có thể cầm máu thành côngnếu tình trạng bệnh nhân cho phép gây mê cho phẫu thuật nội soi

- Tổn thương do dao điện: gây bỏng các tạng đặc biệt là các quai ruột Nếuphát hiện trong mổ thì có thể khâu qua nôi soi, nhưng nếu bỏ sót thì rất nguyhiểm vì trong quá trình hậu phẫu ruột sẽ thủng và gây viêm phúc mạc rất nặng

- Nhiễm trùng vết mổ qua các lỗ trocar: theo báo cáo của các tác giả tỷ lệnhiễm trùng khoảng 1% Nhưng biến chứng nhiễm trùng vết mổ cao hơn ởcác trường hợp viêm phúc mạc RT Thông thường nhiễm trùng các lỗ trocarkhông nặng do lỗ trocar nhỏ Việc xử lý gồm cắt bỏ chỉ khâu mở và lau sạchvết mổ hàng ngày

- Viêm phúc mạc sau mổ: nguyên nhân có thể do lau, rửa ổ phúc mạckhông kỹ, bục gốc RT, hoại tử gốc RT, tuột clip hay chỉ buộc hoặc tổn thươngquai ruột mà không phát hiện được trong khi mổ Biểu hiện với viêm phúcmạc, cần mổ lại tìm nguyên nhân để xử trí, rửa sạch và dẫn lưu ổ phúc mạc

- Áp xe tồn dư: chủ yếu do đọng dịch tại cùng đồ Douglas, HCP, hay ởgiữa các quai ruột vì lau rửa không kỹ Biểu hiện bằng sốt cao dao động, sờbụng có khối ấn đau, siêu âm có hình ảnh ổ áp xe Đối với VRT vỡ mủ hay,viêm RT hoại tử thì tỷ lệ này rất cao 10% Với ổ áp xe nhỏ có thể điều trịbằng kháng sinh, với ổ áp xe lớn phải kết hợp điều trị khàng sinh với tháo mủbằng chọc hút hay mổ dẫn lưu.

- Tắc ruột sớm sau mổ: cho đến nay rất ít thông tin về tắc ruột sớm sauphẫu thuật nội soi cắt ruột thừa

- Những biến chứng xa: thoát vị trocar hay gặp trocar 10mm HCT, rốn

do không đóng cân cơ

Ưu điểm và hạn chế của phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp [7,9,10,12,40,41,42].

Theo các tác giả thì phẫu thuật nội soi một vết mổ điều trị VRT có những

ưu điểm và hạn chế sau:

- Hạn chế:

+ Các tai biến trong mổ có thể xẩy ra như: chảy máu chân trocar, chảymáu mạc treo RT, tổn thương ruột và bỏng các tổ chức do dao điện…Trườnghợp các quai ruột chướng nhiều do VPM RT làm giảm thể tích khoang phúcmạc làm hạn chế thao tác và dễ tổn thương các quai ruột do dao điện

+ Chi phí cho cuộc mổ cao nhưng chi phí cho cả quá trình điều trị lạikhông cao

1.3 Một số vấn đề tồn tại cần giải quyết:

Phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa đã trở thành thường quy tạicác bệnh viện nhưng thường triển khai với 03 trocar ở 03 vị trí rạch: Mộttrocar 10mm ở rốn (camera) một trocar 5mm hoặc 10mm ở HCT và mộttrocar 5mm ở HCP hay trên xương mu Khoảng 2 thập niên qua lĩnh vực nộisoi đã không ngừng phát triển từ quan điểm xâm nhập tối thiểu ngày càng trởnên ít thâm nhập hơn nữa với việc sử dụng các dụng cụ phẫu thuật có kíchthước nhỏ hơn (mini-laparoscopy), sử dụng ít cổng thao tác hơn và lựa chọnđường mổ theo lỗ tự nhiên của cơ thể với mục đích không để lại sẹo và giảmthiểu biến chứng do phẫu thuật gây nên Kỹ thuật có tên mổ không sẹo hayphẫu thuật nội soi một vết mổ là một kỹ thuật mới Việc áp dụng kỹ thuật nàyhiện đang được quan tâm của nhiều phẫu thuật viên nội soi trên thế giới vàtrong nước, nó còn nhiều tranh luận, hoài nghi về tính khả thi, độ an toàn vàphạm vi ứng dụng

Vì vậy chúng tôi triển khai cắt RT với 1 lỗ rạch qua đường vào trocar ởrốn với 3 dụng cụ nội soi thông thường để điều trị VRT cấp nhằm giảm thiểunhững biến chứng sau mổ như: đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, đặc biệtmang lại tính thẩm mỹ tối đa là việc làm cần hết sức cần thiết và có tính thời

sự Nhằm góp phần vào sự phát triển của ngành phẫu thuật nội soi

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đề tài được tiến hành tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và bệnh viện ĐạiHọc Y Hà Nội từ 01.2011 đến tháng 08.2013

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Các bệnh nhân được chẩn đoán là viêm ruột thừa cấp và đồng ý mổ nộisoi một lỗ vào ổ bụng tại bệnh viện Việt Đức và bệnh viện Đại Học Y Hà Nội

từ tháng 1/2011 đến tháng 8/2013

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Bệnh nhân được chẩn đoán VRT cấp

- Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa một lỗ

- Bệnh nhân có đầy đủ hồ sơ bệnh án

- ASA < 3

- Cách thức tiến hành thống nhất thực hiện, tại cơ sở nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân VRT không phẫu thuật nội soi hoặc phẫu thuật nội soi theophương pháp thông thường

- Có chống chỉ định gây mê mổ nội soi:

- Có chống chỉ định của bơm hơi phúc mạc:

- Chẩn đoán sau mổ là VPM do các nguyên nhân khác như thủng dạ

dày, viêm ruột hoại tử, viêm phần phụ mủ

- Bệnh nhân từ chối vào nhóm nghiên cứu

- Bệnh nhân bị thất lạc hồ sơ bệnh án

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả, cắt ngang hồi tiến cứu số liệu

2.2.2 Xử lý số liệu nghiên cứu:

Theo chương trình SPSS 16.0

Sử dụng test khi bình phương (c2) và T-test (T) để so sánh sự khác biệt

về tỷ lệ và trung bình giữa các nhóm

2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu chính:

2.2.3.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu chính trước mổ:

a Dịch tễ học:

- Tuổi:

- Giới: nam, nữ

- Tiền sử: bệnh toàn thân, mãn tính, mổ cũ

- Thời gian từ khi có triệu chứng đau bụng đến khi được mổ

b Các biến số đặc điểm lâm sàng: Đau bụng, hội chứng nhiễm trùng, phản

2.2.3.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu trong mổ :

- Phương pháp gây mê

- Số lượng máu mất trong mổ:

- Thêm troca hay chuyển mổ mở:

- Biến chứng trong mổ:

- Số lượng nước tiểu trong mổ

2.2.3.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu sau mổ :

- Ngày nằm viện: tính từ ngày mổ đến ngày ra viện Đơi vị :ngày

- Thời gian lưu thông tiêu hóa: tính từ khi tỉnh sau mổ đến khi trungtiện trở lại Đơn vị : giờ

- Nhiễm trùng vết mổ: khi vị trí trọc troca nề đỏ, chảy dịch đục, mủ

- Biến chứng sớm khác sau mổ: áp xe tồn dư, tụ máu thành bụng, dòvết mổ

- Biến chứng muộn sau mổ: tắc ruột , thoát vị lỗ chọc troca

* Đánh giá mức độ đau sau mổ[43].

Chúng tôi sử dụng thang điểm VAS (Visual Analog Scale) theo một sốtác giả để đánh giá mức độ đau trong 24 giờ đầu, ngày thứ 2, 3, 4 và ngày thứ

5 sau phẫu thuật

Hình 2.1 Thang điểm VAS (Visual Analog Scale) - Nguồn Adams[43]

Căn cứ vào chỉ thị màu trên bảng màu có đánh số từ 0 - 10 để bệnhnhân xác định mức độ đau, kết hợp với dựa trên mô tả của ngời bệnh, có tínhtoán nhu cầu dùng thuốc giảm đau, để chia mức độ đau sau mổ thành 5 loại:

+ Loại 1 (0-2): Đau rất nhẹ, bệnh nhân không yêu cầu dùng giảm đau.+ Loại 2 (2-4): Đau nhẹ, bệnh nhân yêu cầu dùng giảm đau nhng chỉcần dạng uống không gây nghiện

+ Loại 3 (4-6): Đau vừa, cần phải dùng giảm đau không gây nghiện loạiNonsteroide dạng tiêm nh: Diclophenac, Mobic,…

+ Loại 4 (6-8): Rất đau, cần phải dùng giảm đau gây nghiện nh:Morphin, Dolargan…

+ Loại 5 (8-10): Đau không thể chịu đợc kể cả dùng giảm đau gây nghiện

Mô tả bằng lời

(Verbal rating scale)

Mô tả bằng điểm

(Numerical rating scale)

Mức độ đau sau phẫu

Đau không thể chịu nổi 9 - 10 Không hết đau kể cả

dùng giảm đau nghiện

* Thời gian đau sau mổ (giờ):

Thời gian đau sau mổ đợc đánh giá dựa trên cảm giác đau của ngờibệnh, và nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau

* Sử dụng thuốc sau mổ:

Thuốc giảm đau, thuốc khỏng sinh Đơn vị: ngày

* Thời gian trở lại cụng việc bỡnh thường:

- Tớnh từ khi ra viện đến ngày bệnh nhõn cú thể làm việc bỡnh thườngnhư trước mổ Đơn vị tớnh :ngày

- Tiêu chuẩn ra viện:

+ Bệnh nhân hết sốt

+ Vết mổ không đau, không nhiễm trùng

+ Bach cầu máu dưới 10.109/L

+ Siêu âm không có dịch HCP, tiểu khung và áp xe tồn dư

+ Sinh hoạt đi lại và ăn uống bình thường

2.2.3.4 Các biến số khi bệnh nhân khám lại: đánh giá kết quả khi khám lại

Tốt: bệnh nhân ra viện tốt, trở lại cuộc sống bình thường

Khá: bệnh nhân có biến chứng trong mổ ,sau mổ và muộn nhưng bệnhnhân trở lại cuộc sống bình thường

Bệnh nhân không trở lại cuộc sống bình thường hoặc tử vong

2.3 Tiến hành nghiên cứu:

- Màn hình: Cỡ 21 inch loại chuyên dùng cho phẫu thuật nội soi

Hệ mầu PAL

- Ống kính quang học Hopkin II gồm hai loại thẳng 0 độ và nghiêng 30 độ

- Một đầu ghi và lưu hình ảnh (đầu video và máy tính)

- Nguồn sáng lạnh Xenon 300w: Cường độ ánh sáng 300w, nhiệt độmầu 6000 k, ánh sáng được dẫn qua sợi cáp quang cỡ 4,8 mm nối trực tiếpvới ống soi

- Máy bơm hơi tự động: Áp suất nén tối đa 30 mm Hg Lưu lượng bơm

từ 1 đến 20 ml/1 phút Tự động điều chỉnh áp lực

- Máy bơm hơi tự động: Áp suất nén tối đa 30 mm Hg Lưu lượng bơm

- Trocart: gồm hai loại 5 mm có van an toàn ở đầu, van đa năng ở cán,nòng sắt 10 mm có van an toàn ở đầu, van đa năng ở cán Chúng tôi sửdụng hai loại, loại có nòng đầu sắc và loại có nòng đầu tù.

- Ống giảm 5 mm để dễ dàng thao tác các dụng cụ có kích thướckhác nhau trên cùng một trocart

- Kẹp phẫu thuật có mấu và không mấu

- Kìm kẹp clịp và clip titanium 5- 10mm

- Kìm kẹp kim

- Que gạt tạng đặc hình quạt

- 1 đầu dao điện có hình móc

- 1 kéo cong phẫu thuật

- 1 ống tưới hút nước có van điều khiển hai chức năng, dây húttráng silicol

- Chỉ phẫu thuật không tiêu 3.0

- Hầu hết các dụng cụ đều có bộ phận bọc cách điện và bộ phậnnối với đường dao điện để thực hiện chức năng đốt và cắt

- Bàn mổ có khả năng quay các hướng

Hình 2.3: Dụng cụ mổ nội soi .

Hình 2.4: Tư thế BN

2.3.2 Quy trình phẫu thuật:

2.3.2.1 Vô cảm và chuẩn bị gây mê trước mổ:

- Vô cảm toàn than, mê nội khí quản

- Đặt thông tiểu, đảm bảo vô khuẩn

- Đặt tư thế, kê các điểm tỳ và cố định bệnh nhân

- Sát trùng rộng vùng mổ bằng Betadin 10%

MONI TOR

DCV

- Che phủ toan và chuẩn bị dụng cụ Một bộ mổ mở luôn được chuẩn bịsẵn sàng ngay trong buồng mổ nội soi.

2.3.2.2 Phẫu thuật nội soi một lỗ cắt ruột thừa:

- Rạch da quanh rốn 2 cm Bóc tách đưa 1 trocart 10mm vào trong ổ bụng,bơm CO2 với áp lực 12mmHg, bóc tách đưa tiếp 1 trocart 5mm vào bênphải, và 1 trocart 5mm vào bên trái

- Quan sát ổ bụng và kiếm tra phẫu trường: quan sát kỹ ổ bụng, đặc biệtvùng hố chậu phải xem có dịch hay mủ, giả mạc, tình trạng ruột thừa,manh tràng, các quai hồi tràng

- Cắt ruột thừa: dùng 1 kẹp không chấn thương từ trocart bên phải nângcao ruột thừa để bôc lộ mạc treo ruột thừa Mạch máu mạc treo ruột thừađược xử lý bằng dao điện lưỡng cực, sau đó giải phóng mạc treo ruộtthừa đến gốc ruột thừa buộc gốc ruột thừa bằng nút ngoài cơ thể hoặcnút bên trong cơ thể

Hình 2.7: Bộc lộ mạc treo ruột thừa . Hình 2.8: Xử lý mạch máu mạc treo

ruột thừa bằng dao điện lưỡng cực .

- Sau khi cắt ruột thừa, kiểm tra lại gốc ruột thừa, mạc treo, rửa và hút sạch

ổ bụng

- Lấy bệnh phẩm qua túi nilon và đóng lại lỗ rốn

- Giải phẫu bệnh lý

2.3.2.3 Chăm sóc bệnh nhân sau mổ:

- Theo dõi các chức năng sống:

+ Mạch, huyết áp, thân nhiệt

+ Hô hấp, ý thức

+ Tình trạng bụng: ngày xuất hiện nhu động ruột

+ Chức năng gan thận: SGOT,SGPT, bilirubin, ure và creatinine máu

- Theo dõi các ống dẫn lưu nếu có:

+ Số lượng dịch, màu sắc: theo ngày

+ Ngày rút

- Chăm sóc và thuốc sau mổ:

+ Rút dẫn lưu khi hết dịch và bệnh nhân trung tiện

+ Cho bệnh nhân ăn 24 giờ sau mổ

+ Vận động sớm, 24 giờ sau mổ