Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng mạn tính tại bệnh viện Việt Đức

Năm 1857, Virchow mô tả bệnh này ông cho là bệnh lý của màng não.Năm 1914 Trotter cho rằng chấn thương sọ não là nguyên nhân của máu tụdưới màng cứng mạn tính và nguồn gốc của máu tụ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Máu tụ dưới màng cứng mạn tính là hiện tượng tập hợp dịch hoặc hỗnhợp dịch và máu cũ có vỏ bao bọc nằm ở khoang dưới màng cứng tức là nằmở giữa màng cứng và màng nhện, được chẩn đoán từ tuần lễ thứ ba sau chấnthương Máu tụ dưới màng cứng mạn tính đã được đề cập đến từ lâu trong các

y văn Năm 1857, Virchow mô tả bệnh này ông cho là bệnh lý của màng não.Năm 1914 Trotter cho rằng chấn thương sọ não là nguyên nhân của máu tụdưới màng cứng mạn tính và nguồn gốc của máu tụ là do tổn thương tĩnhmạch đổ vào xoang tĩnh mạch dọc trên.[1]

Triệu chứng lâm sàng sớm của máu tụ dưới màng cứng mạn tính ở ngườilớn nghèo nàn, không đặc hiệu, phần lớn có nguyên nhân chấn thương nhẹ,nhiều khi bệnh nhân không chú ý hoặc không xác định rõ Chẩn đoán lâmsàng khó, thầy thuốc đa khoa dễ nhầm với bệnh lý nội thần kinh như rối loạntâm thần, tai biến mạch máu não, u não Ngày nay máy chụp cắt lớp vi tính làphương tiện chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán xác định máu tụ dưới màngcứng mạn tính rất hiệu quả, hiện đã có ở một số bệnh viện địa phương, cónhiều thuận lợi hơn cho chẩn đoán Mổ máu tụ dưới màng cứng mạn tính ởngười lớn bằng phương pháp khoan sọ, bơm rửa, dẫn lưu máu tụ đang đượcứng dụng phổ biến trong nước cũng như trên thế giới Máu tụ dưới màngcứng mạn tính có kết quả sau mổ thường là rất tốt nhưng nếu không đượcchẩn đoán và điều trị kịp thời, khi khối máu tụ quá lớn gây chèn ép não sẽtăng thêm những thương tổn thứ phát, có thể dẫn đến tử vong, hoặc để lại dichứng nặng nề, ảnh hưởng đến sức khoẻ sau này của bệnh nhân và đến laođộng xã hội

Tình hình bệnh nhân bị máu tụ dưới màng cứng mạn tính cũng ngàycàng nhiều hơn do nguyên nhân chấn thương cũng như bệnh lý Nghiên cứu

về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trịphẫu thuật máu tụ dưới màng cứng mạn tính là cần thiết góp phần cho côngtác đào tạo, cũng như làm cơ sở triển khai phẫu thuật này ở tuyến tỉnh, nơi đãcó đủ điều kiện về gây mê hồi sức, có máy chụp cắt lớp vi tính và có bác sỹđược đào tạo về mổ thần kinh vì những lý do đó chúng tôi thực hiện đề tài:

Đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng mạn tính tại bệnh viện Việt Đức"

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Vài nét về lịch sử nghiên cứu máu tụ dưới màng cứng mạn tính

1.1.1 Trên thế giới.

Nghiên cứu về chấn thương sọ não đã có lịch sử lâu đời Hypocrate (460

- 377 trước công nguyên) đã nghiên cứu về chảy máu nội sọ do CTSN [2].Năm 1857, Virchow đã nghiên cứu máu tụ DMC mạn tính Ông cho là mộtbệnh lý của màng cứng, tồn tại độc lập và là nguyên nhân duy nhất của máu

tụ mạn tính, giả thuyết của Virchow dựa trên quan sát khi mổ thấy có baomáu tụ và màng cứng dày lên, từ đó ông đưa ra thành định đề một căn nguyênviêm nhiễm, và gọi đó là bệnh lý dày màng não gây chảy máu nội tại(Pachymeningiosis haemorrhagica interra)[3],[1]

Giả thuyết của Virchow tồn tại gần một thế kỷ, mãi đến thế kỷ XIX cáctác giả nghiên cứu về giải phẫu bệnh của bao máu tụ, quá trình sinh bệnh vàbệnh nguyên của máu tụ DMC mạn tính như Trotter (1914) [4][1], Link vàSchleussing (1955), Christensen (1956), gần đây là Ito và cộng sự (1976) [5]nghiên cứu quá trình chảy máu bằng Cr51 đã bác bỏ hoàn toàn giả thuyết củaVirchow Máu tụ DMC mạn tính ở người lớn có tiền sử chấn thương theoFogelholm và Heiskanen (1975) [6] là 71%, Tayfun Hakan và cộng sự (1999)[7] là 46/60 bệnh nhân máu tụ DMC mạn tính (76%) Cho đến nay về bệnhnguyên và bệnh sinh của máu tụ DMC mạn tính các tác giả nghiên cứu bệnhnày cho rằng máu tụ DMC mạn tính là hậu quả của sự chảy máu vào khoangdưới màng cứng, nguồn chảy máu thường là từ một mạch nhỏ của vỏ nãohoặc của màng cứng – vỏ não bi tổn thương mà hầu hết là do chấn thương

Yang và Chen [8] đã tìm được cuống của bao máu tụ có các mạch máu khálớn trong lòng nó chứa đầy hồng cầu đổ vào khoang máu tụ.

Máu tụ DMC mạn tính cũng có thể không có nguyên nhân chấn thương

mà lại là biến chứng bất thường của mạch máu hoặc rối loạn đông máu.Bret.P và cộng sự (1976) [9] cũng mô tả 22 trường hợp dùng thuốc chốngđông máu kéo dài gây máu tụ DMC mạn tính

Về lâm sàng của máu tụ DMC mạn tính, Skalyanaman (1996) [1],Asghar M, Adhiyaman V (2002) [10] cũng như một số tài liệu y học kinh điểnkhác đã mô tả với các triệu chứng rất âm thầm, đa dạng [11] [12] [13] Cáctác giả nhấn mạnh hội chứng tăng áp lực nội sọ, các triệu chứng của não bịchèn ép cục bộ do khối choán chỗ Đau đầu là dấu hiệu đầu tiên xuất hiện mộtthời gian sau chấn thương Fogelholm và Heiskanen (1975) [6] đã chứngminh có ảnh hưởng của tuổi người bệnh đến triệu chứng, hội chứng và độ dàycủa khối máu tụ DMC mạn tính

Về cận lâm sàng Egas Moniz tìm ra phương pháp chụp động mạch nãonăm 1927 Phương pháp này đã sớm được áp dụng trong chẩn đoán máu tụDMC mạn tính dựa vào hình ảnh của khoảng vô mạch và hình ảnh di lệch củacác động mạch não

Năm 1970 chụp cắt lớp vi tính được đưa vào sử dụng trong chẩn đoánchấn thương sọ não, CLVT là phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại có giátrị, được chọn để chẩn đoán xác định và theo dõi diễn biến sau mổ máu tụDMC mạn tính [14] [15] [7] [16] Ngày nay CHT cũng được chỉ định rộng rãitrong chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt máu tụ DMC mạn tính vớicác bệnh lý khác [17] [18]

Về điều trị: Mổ mở rộng hộp sọ, lấy bỏ bao máu tụ là phương pháp đầutiên được thực hiện để điều trị máu tụ DMC mạn tính Năm 1975 Negron và

cộng sự [19] đã báo cáo 5 trường hợp mổ thành công máu tụ DMC mạn tínhbằng phương pháp chọc hút máu tụ qua một lỗ khoan sọ, có dẫn lưu sau mổ.Các đề tài nghiên cứu gần đây điều trị ngoại khoa máu tụ DMC mạn tính chủyếu là mổ dẫn lưu máu tụ [14] [7] [20].

1.1.2 Các nghiên cứu trong nước.

Hà Kim Trung (1986) [3] trong luận văn nội trú các bệnh viện "Đánh giákết quả chẩn đoán và điều trị máu tụ mạn tính dưới màng cứng trong 10 năm(1976 - 1985)” Trên 31 bệnh án mô tả lâm sàng từ lúc bệnh nhân vào viện,đáng lưu ý là các chẩn đoán của tuyến trước đều không chẩn đoán là máu tụDMC mạn tính, mà chẩn đoán là u não (10/31 ca), tăng áp lực trong sọ (6/31ca) Tác giả cũng đã thống kê phân tích kết quả của 3 phương pháp phẫu thuậtmáu tụ DMC mạn tính tại bệnh viện Việt Đức trước năm 1986 một là mở hộpsọ lấy bỏ bao máu tụ, hai là hút và dẫn lưu máu tụ qua 2 lỗ khoan sọ, ba làkhoan 1 lỗ xương sọ vùng đỉnh bên có máu tụ, gặm rộng lỗ khoan chừng 2 cmđường kính mở bao ngoài hút máu tụ và mở bao trong cho thông với khoangdưới nhện

Trong những năm gần đây, nhiều tác giả nghiên cứu về máu tụ DMCmạn tính như Kiều Đình Hùng (1998) [21] tại bệnh viện Việt Đức, NguyễnQuang Bài và cộng sự (1999) [22] tại bệnh viện Xanhpôn, Nguyễn Ngọc Bá

và cộng sự (1999) [23] tại bệnh viện Đà Nẵng, Nguyễn Trọng Hiếu và cộng

sự (2002) [24] tại bệnh viện Chợ Rẫy, Đỗ Việt Hằng và cộng sự (2002) [25]tại Bệnh viện Trung ương quân đội 108, đều nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,chẩn đoán xác định bằng kết quả chụp CLVT, có kết quả điều trị gần là tốt,phục hồi tri giác và vận động hơn 90% Biến chứng có thể xẩy ra là máu tụngoài màng cứng, máu tụ dưới màng cứng, tràn khí não sau mổ, dò dịch nãotuỷ qua vết mổ Tái phát sau mổ máu tụ DMC mạn tính, theo các tác giả có tỉ lệ

từ 0% đến 6,4% [27] Lưu Đình Hùng (2001) [26] đã nghiên cứu đặc điểm hìnhảnh CLVT của máu tụ DMC mạn tính Kết quả nghiên cứu của các tác giả đãgóp phần vào chẩn đoán và điều trị máu tụ DMC mạn tính có hiệu quả hơn.

- Theo Fogelholm và Heiskanen (1975) [26] là 71%, Tayfun Hakan vàcộng sự (1999) [7] là 46/60 bệnh nhân máu tụ DMC mạn tính (76%) nguyênnhân là do chấn thương

1.2.2 Yếu tố huyết học.

- Do rối loạn đông máu và các bệnh lý nội khoa như xơ gan, suy thận,bệnh tim cần sử dụng thuốc chống đông kéo dài (Bret P và cộng sự [9] )

1.2.3 Những yếu tố cơ học:

- Áp lực trong sọ thấp: Khi áp lực nội sọ thấp làm các tĩnh mạch nãogiãn ra và áp lực tới xoang hay màng cứng tăng lên đồng thời khi có chấnthương do thể tích não giảm, các rối loạn cơ học dễ xảy ra và vì áp lực trongsọ thấp nên chảy máu không dừng ngay mà sẽ kéo dài

- Biến chứng sau phẫu thuật sọ não như sau phẫu thuật dẫn lưu não thất– ổ bụng điều trị não úng thuỷ, sau gây tê tuỷ sống …

- Teo não: Trong trường hợp này thường kèm theo giảm áp lực trong sọ

- Điều này giải thích tại sao máu tụ mạn tính thường xảy ra sau một chấnthương sọ não nhẹ.

1.2.4 Các yếu tố thuận lợi:

- Tuổi: Ở những người già thường chức năng gan suy giảm do đó dễ bịrối loan đông máu thứ phát

- Nghiện rượu: Những người nghiện rượu phải chịu những những biếnchứng do chấn thương gấp 20 lần người thường, họ ít khi nhớ chấn thương vìvậy khó ít khai thác được trong tiền sử Hơn nữa, người nghiện rượu thườngmắc bệnh gan khi chức năng gan suy giảm sẽ dễ bi rối loạn đông máu thứ phát

Sự phối hợp giữa các yếu tố thuận lợi ở những người già và ngườinghiện rượu đã giải thích tại sao họ lại hay gặp máu tụ DMC mạn tính hơnnhững người thường

1.3 Sinh bệnh học tăng áp lực trong sọ.

Nguồn gốc của áp lực trong sọ là do sự xuất tiết DNT từ các đám rốimạch mạc và sự hấp thu DNT ở các thể nhú (hạt Pachionni) Lưu lượng xuấttiết bằng lưu lượng hấp thu là 0,30ml/ph

Ở não, người ta phân chia ra 3 khu vực:

+ Khu vực DNT với thể tích chứng 150ml

+ Khu vực máu trong mạch với thể tích chừng 150ml

+ Khu vực nhu mô não tương đương với khu vực tế bào có thể tíchchứng 1300 ml đến 1500ml

Hộp sọ có thể tích không đổi, khi có sự thay đổi thể tích của một khuvực này sẽ ảnh hưởng đến hai khu vực kia để tổng thể tích ba khu vực bao giờcũng là hằng số

Theo định nghĩa tăng ALTS là khi áp lực trung bình đo được trong DNTở tư thế nằm nghiêng trên 20 cmH2O

Khối choán chỗ ngày càng gia tăng thể tích khi khu vực máu và DNTkhông còn khả năng bù trừ dẫn đến tăng ALTS

Khối choán chỗ đè ép các mạch máu não gây cản trở tuần hoàn, làm tăngtính thấm thành mạch, làm giảm cung cấp oxy nơi bị chèn ép gây ra phù não:lúc đầu phù nề tổ chức não quanh khối choán chỗ, sau đó lan toả rộng ra các

tổ chức lân cận, dần dần gây tăng ALTS (Máu tụ DMC mạn tính có quá trìnhtiến triển từ từ do đó khả năng bù trừ của khu vực máu và dịch não tuỷ tốt hơn

so với máu tụ trong sọ cấp tính, bán cấp tính, phù não cũng ít hơn, xuất hiệnmuộn hơn)

Hồi hải mã tụt vào khe bichat

Hạnh nhân tiểu não tụt vào lỗ chẩm, gây chèn ép hành tuỷ dẫn đến rốiloạn hô hấp…

Tụt kẹt trung tâm: do toàn bộ não giữa bị đẩy xuống thấp

Hiện tượng tụt kẹt đặc biệt đe doạ sự sống của bệnh nhân

1.4 Thương tổn giải phẫu bệnh và sự hình thành máu tụ dưới màng cứng mạn tính.

1.4.1 Thương tổn giải phẫu bệnh.

Máu tụ DMC mạn tính là một bọc dịch ở khoang dưới màng cứng, nằmgiữa màng cứng và màng nhện, nó được ngăn cách với màng cứng bởi màng

dính tạo bởi lúc đầu là một lớp sợi tơ huyết và bạch cầu mỏng xung quanh cụcmáu đông, dần dần tạo thành màng do tế bào sợi xâm nhập và có nhiều mạchmáu tân tạo phát triển từ màng cứng Nó ngăn cách với màng nhện bởi mộtlớp màng trong mỏng hơn, dính vào màng nhện và ngăn cách với khoangdưới nhện, cả 2 màng này nối tiếp nhau ở góc của khối máu tụ Trong bọcdịch khởi đầu là khối máu tụ, đến giai đoạn được gọi là máu tụ DMC mạntính thì khối máu tụ ban đầu đã hoá lỏng tạo thành hỗn dịch màu nâu đen, thờigian tồn tại của khối máu tụ kéo dài hơn nữa thì lớp vỏ bọc dày thêm và dịchtrong bọc chuyển dần sang màu vàng chanh.

1.4.2 Sự hình thành máu tụ DMC mạn tính do chấn thương:

Nguồn gốc của máu tụ DMC mạn tính là do rách tĩnh mạch từ vỏ não tớimàng cứng (gọi là tĩnh mạch cầu) chảy vào khoang dưới màng cứng, các tĩnhmạch từ vỏ não qua khoang dưới màng cứng tới xoang tĩnh mạch như dâychằng treo não và dịch não tuỷ là tổ chức đệm, tại vị trí các tĩnh mạch quakhoang màng cứng liên tiếp với xoang chính là sự liên tiếp giữa phần độngvới phần tĩnh, khi có sự dịch chuyển không đồng thời giữa não và xương sọ

dễ gây tổn thương ở đoạn mạch này chảy máu vào khoang dưới màng cứng.nhất là ở người có tuổi, vỏ não bị teo phần đệm dịch não tuỷ dày hơn càng dễgây nên máu tụ DMC mạn tính khi có sang chấn vào đầu dù nhẹ Tốc độ chảymáu thường chậm chạp và loang rộng có trường hợp choán gần hết một báncầu não

Sự chảy máu vào khoang DMC sẽ có hai khả năng tiến triển:

Thứ nhất là khả năng được tổ chức hoá, máu đã chảy ra ở dưới màngcứng được hấp thu hoàn toàn

Khả năng thứ hai là quá trình tổ chức hoá và hấp thu máu không hoàntoàn, dần dần sẽ hình thành khối máu tụ DMC mạn tính

Có nhiều tác giả nêu hai quá trình hình thành, phát triển của khối máu tụDMC mạn tính đó là:

+ Rối loạn đông máu luôn tiềm tàng trong cơ thể làm quá trình đôngmáu trong khối máu tụ không bao giờ xảy ra hoàn toàn

+ Hoạt động tạo tơ huyết quá mức trong các thành phần bao quanh khốimáu tụ làm quá trình hoá lỏng ở trung tâm nhanh hơn nhiều so với quá trìnhxâm nhập tế bào

Người ta còn nhận thấy có hiện tượng tăng xuất tiết dịch từ mặt trongcủa bao máu tụ làm tăng thể tích khối máu

1.5 Lâm sàng và cận lâm sàng chẩn đoán máu tụ dưới màng cứng mạn tính do chấn thương.

1.5.1 Phân loại máu tụ DMC ở người lớn.

Tuỳ thuộc vào thời gian kể từ khi chấn thương cho đến khi xuất hiện cáctriệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng mà đặc biệt dựa vào tỷ trọng của máu

tụ trên phim CLVT [29] Người ta phân ra máu tụ dưới màng cứng có thể làcấp tính, bán cấp hoặc là mạn tính

Máu tụ dưới màng cứng mạn tính:

Được chẩn đoán trong thời gian kể từ tuần lễ thứ ba trở đi sau chấnthương Trên phim CLVT máu tụ có hình ảnh giảm tỷ trọng so với tỷ trọngnhu mô não [18]

Vậy máu tụ DMC mạn tính là hiện tượng tụ dịch hoặc hỗn hợp dịch và máu có vỏ bao bọc nằm ở khoang DMC, giữa màng cứng và màng nhện, từ tuần lễ thứ 3 trở đi

1.5.2 Các dấu hiệu lâm sàng của máu tụ DMCMT:

- Đa số bệnh nhân có tiền sử chấn thương rõ [23][22][29][7], thường bịthương nhẹ vào đầu như trượt chân té ngã va đầu vào cửa, say rượu đi siêuvẹo ngã, cũng có thể là tai nạn giao thông, tai nạn lao động

Cũng có trường hợp tiền sử chấn thương không rõ ràng, theo Hakan(1999) [7] là 8/60 (13%), Lưu Đình Hùng (2001) [26] là 17,12%

- Tiền sử cao huyết áp, bệnh ưa chảy máu, đang dùng thuốc chống đôngmáu, người nghiện rượu làm tăng nguy cơ máu tụ DMC mạn tính

Các tài liệu nghiên cứu nước ngoài có nói đến bệnh nhân bị máu tụDMC mạn tính sau phẫu thuật thần kinh [30]

- Tuổi: thường gặp ở tuổi >40 tuổi Tuổi trung bình theo Hà Kim Trung(1986) là 47 tuổi, theo Lưu Đình Hùng (2001) là 54,8 tuổi

- Giới: phần lớn nam giới mắc bệnh này, khoảng 90%

- Triệu chứng lâm sàng:

+ Đau đầu là dấu hiệu chủ quan thường gặp từ 91% đến 100% [23][22][5][21][3][7] Bệnh nhân sau chấn thương có thể đã trở lại bình thường, sauvài tuần đau đầu lại xuất hiện, và đau ngày càng tăng hoặc lúc tăng lúc giảm

+ Buồn nôn, và nôn thường xuất hiện muộn hơn đau đầu

+ Nhìn mờ, hoặc nhìn đôi (ít gặp)

+ Rối loạn tâm thần, y văn nêu triệu chứng rối loạn tâm thần như khảnăng nhớ giảm, dễ quên, lú lẫn, nói linh tinh, ngủ gà Theo Đỗ Việt Hằng vàcộng sự (2002) [25] có 64/136 trường hợp chiếm 47%

+ Rối loạn tri giác: Bệnh nhân đến sớm thường tỉnh táo, tiếp xúc được,nhưng cũng có không ít trường hợp rối loạn tri giác, Có khi hôn mê và hôn

mê sâu Theo Hà Kim Trung (1986) [3] hôn mê là 29% Nguyễn Quang Bài(1999) [22] glasgow 12-15 điểm là 86,13%, 9-12 điểm là 5,55%, 6-8 điểm

là 2,77%, và Glasgow từ 3-5 điểm là 5,55%

+ Dấu hiệu thần kinh khu trú bệnh nhân có rối loạn vận động từ từ tăngdần dẫn đến liệt một chi, hoặc liệt nửa người Theo Hà Kim Trung (1986) [3]

là 71%, theo Nguyễn Quang Bài (1999) [22] là 44,44%

+ Các triệu chứng dãn đồng tử cùng bên với khối máu tụ, lác mắt, liệtmặt, nói ngọng, phản xạ gân xương tăng cũng được nhắc đến trong y văn vàtrong các đề tài nghiên cứu về máu tụ DMC mạn tính

Dấu hiệu động kinh ít xuất hiện khoảng 5,55% đến 12,5% [22], [3]

+ Soi đáy mắt phát hiện phù gai thị biểu hiện của tăng áp lực trong sọkéo dài, nhưng thường ít xuất hiện, và muộn Theo Kiều Đình Hùng (1998)[21] nghiên cứu 31 trường hợp máu tụ DMC mạn tính được mổ từ 2/1991-8/1996 tại khoa ngoại bệnh viên Hữu Nghị, kết quả nghiên cứu có 3/12 bệnhnhân có phù gai

Tóm lại lâm sàng máu tụ DMC mạn tính không có các triệu chứng đặchiệu, thường chẩn đoán ban đầu nhầm lẫn với bệnh lý nội khoa thần kinh khácnhư suy nhược thần kinh, rối loạn tâm thần nếu bệnh nhân chỉ có đau đầu, rối

loạn giấc ngủ, lẫn lộn hoặc cũng có thể chẩn đoán u não, viêm não khi cóthêm dấu hiệu rối loạn vận động tiền sử chấn thương thường không được đềcập đến.

Để tránh bỏ sót chẩn đoán máu tụ DMC mạn tính, lưu ý đến những bệnhnhân cao tuổi có triệu chứng đau đầu kết hợp với dấu hiệu tâm thần kinh khác,cần khai thác tiền sử chấn thương nếu nghi ngờ phải chụp CLVT sọ não [31]

1.5.3 Chẩn đoán cận lâm sàng.

1.5.3.1 Chụp cắt lớp vi tính:

Cắt lớp vi tính được chọn là phương tiện chẩn đoán hình ảnh chủ yếu đểchẩn đoán xác định máu tụ trong sọ do chấn thương

Hình ảnh của khối máu tụ DMC mạn tính: Thường là hình liềm, nằm sátxương, giữa mặt trong xương sọ và mặt ngoài vỏ não, dạng hình thấu kính ítgặp hơn [18] [32]

Máu tụ DMC mạn tính được phân thành 4 loại dựa vào hình ảnh trên phimchụp CLVT không tiêm thuốc: Giảm tỷ trọng, tăng tỷ trọng, đồng tỷ trọng, tỷtrọng khác nhau thành từng lớp

Tỷ trọng so với tổ chức não: giảm là phổ biến, đồng tỷ trọng và hỗn hợp

tỷ trọng ít gặp hơn Hình ảnh khối máu tụ đồng tỷ trọng với nhu mô não khó đọcranh giới của khối máu tụ, chụp CLVT sọ não có tiêm thuốc cản quang sẽ làmtăng tỷ trọng nhu mô não, đặc biệt cho ta hình ảnh vỏ khối máu tụ ngấm thuốc.Chụp CLVT đánh giá độ lớn của khối máu tụ và mức độ chèn ép nãodựa vào độ dầy của hình ảnh khối máu tụ, độ dịch chuyển đường giữa, thayđổi hình dạng của não thất bên là xẹp hoặc xoá não thất bên có máu tụ, dãnnão thất bên đối diện xoá bể đáy và các rãnh não Ở những người cao tuổi cóhình ảnh teo não giãn một sừng não thất, hoặc nhiều não thất

Chụp CLVT là phương tiện chẩn đoán xác định tụ máu DMC mạn tínhchính xác, theo rõi biến chứng tụ máu lại, tụ khí não sau mổ

Hình 1.1: Hình ảnh máu tụ mạn tính dưới màng cứng trên phim chup CLVT [18 ]

1.5.3.2 Chụp cộng hưởng từ (CHT)

Chụp cộng hưởng từ hạt nhân là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đượcdùng để chẩn đoán máu tụ DMC mạn tính rất hiệu quả, kỹ thuật không dùng tiaX-quang, khối máu tụ DMC mạn tính có hình hình liềm, tăng tín hiệu ở cả T1

và T2 có 30% đồng tín hiệu hoặc giảm tín hiệu trên T1 [3] CHT cũng cho tahình ảnh phù não và các tổn thương nhu mô não khác rõ hơn CLVT, đặc biệtmáu tụ DMC mạn tính đồng tỷ trọng rất khó xác định ranh giới trên CLVT, thìlại dễ dàng nhận biết trên CHTvới hình ảnh tăng tín hiệu trên T1và T2

Hình 1.2 Hình ảnh máu tụ mạn tính dưới màng cứng trên phim chụp CHT [32]

1.5.3.3 Chụp động mạch não: hiện nay ít dùng.

Hình ảnh khối máu tụ DMC mạn tính là khoảng vô mạch hình liềm trênphim thẳng Sự thay đổi vị trí động mạch não trước và động mạch não giữatrên phim nghiêng

Hình 1.3: Hình ảnh mau tụ DMC mạn tính trên phim chụp mạch não [32]

1.5.3.4 Ghi điện não đồ: Có giá trị phát hiện sóng động kinh, cần cho bệnh

nhân có động kinh lâm sàng

1.5.3.5 Siêu âm gan : Đánh giá các thương tổn của gan

1.6 Điều trị:

1.6.1 Điều trị nội khoa:

- Điều chỉnh các rối loạn đông máu

- Điều trị triệu chứng : giảm đau đầu, chống động kinh, chống phù não

1.6.2 Điều trị phẫu thuật

Máu tụ DMC mạn tính được mổ là chính, cũng có y văn nói đến điều trịnội khoa như Skalyanaman (1996) [1],Suzuki and Takaku (1970) [33] thôngbáo điều trị nội khoa đạt kết quả bằng cách truyền mannitol 20% kéo dài vàituần đến một tháng Theo Nguyễn Trọng Hiếu (2001)[29] đề tài hồi cứu 340

trường hợp máu tụ DMC mạn tính trong 2 năm 2000-2001, đã mổ 330 trườnghợp và không mổ 10 trường hợp

Phương pháp phẫu thuật: Mổ máu tụ DMC mạn tính có nhiều phươngpháp khác nhau:

1.6.2.1 Mổ mở nắp hộp sọ để lấy bỏ bao máu tụ và dẫn lưu.

Phương pháp này được thực hiện đầu tiên trong lịch sử điều trị máu tụDMC mạn tính, cơ sở của phương pháp này là điều trị triệt để bằng cách mởrộng hộp sọ lấy bỏ toàn bộ bao máu tụ, tuy nhiên phương pháp này là mộtphẫu thuật tương đối nặng nề, hay gặp các biến chứng chảy máu sau mổ nhất

là đối với những người lớn tuổi, huyết áp cao, có các rối loạn về đông máu vàtim mạch Nhưng là phường pháp điều trị triệt để và không bị máu tụ tái phát

1.6.2.2 Mổ bơm rửa và dẫn lưu bao máu tụ qua hai lỗ khoan sọ.

Mổ mở bao máu tụ qua một lỗ khoan sọ đường kính 2cm, đồng thời mởbao trong cho bao máu tụ lưu thông với khoang dưới nhện, dẫn lưu máu tụvới dịch não tuỷ

1.6.2.3 Phương pháp dẫn lưu máu tụ qua 2 kim nhỏ.

Bệnh nhân được gấy tê tại chỗ và dùi 2 lỗ sọ cách nhau khoảng 3cm,dùng 2 kim nhỏ chọc qua màng não vào ổ máu tụ và tiến hành bơm rửa

1.6.2.4 Mổ bơm rửa bao máu tụ qua một lỗ khoan sọ, dẫn lưu kín ra ngoài

1.7 Kết quả sau mổ máu tụ DMC mạn tính.

Kết quả gần: được Trong thời gian điều trị tại bệnh viện ( dưới 7 ngày) Cũng có thể gặp biến chứng chảy máu sau mổ gây máu tụ ngoài màngcứng, máu tụ dưới màng cứng, máu tụ trong não cũng có tác giả nhắc đến Tụkhí trong não, thường do khi mổ kỹ thuật đuổi khi không tốt Biến chứng

nhiễm trùng cũng có thể gặp là nhiễm trùng vết mổ, viêm màng não, áp xekhoang DMC

Kết quả xa: được đánh giá sau mổ 3 tháng, và phổ biến các tác giả đánhgiá kết quả bằng thang điểm Glasgow Outcome Scale gồm năm mức độ(chết, sống thực vật, di chứng thần kinh nặng, di chứng thần kinh nhẹ, hồiphục hoàn toàn), tỉ lệ phục hồi tốt trên 70% Theo nghiên cứu của một số tácgiả, tái phát sau mổ có tỉ lệ từ 1,2% đến 8,8% và tử vong từ 0% đến 6,4%[25] [21][34][3][35][36]

Theo y văn và các đề tài nghiên cứu trong nước [22] [26] [37] [24] đềuthống nhất ở một điểm là máu tụ DMC mạn tính nếu được điều trị kịp thời sẽ

ít để lại di chứng

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Chỉ tiêu nghiên cứu: Bệnh nhân chẩn đoán là máu tụ DMC mạn tínhđược điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức thời gian trong vòng 06 tháng

từ tháng 01/ 2013 đến tháng 6 / 2013

* Tiêu chuẩn chọn :

- Bệnh nhân được chẩn đoán máu tụ DMC mạn tính có phim chụp CLVThoặc CHT

- Bệnh nhân điều trị phẫu thuật bơm rửa dẫn lưu máu tụ tại Bệnh việnViệt Đức theo thời gian trên

- Bệnh án có ghi chép triệu chứng lâm sàng, nguyên nhân chấn thương,tiền sử chấn thương và bệnh tật, cận lâm sàng, có ghi chép cách thức phẫuthuật đầy đủ

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Những bệnh nhân có hồ sơ bệnh án không đủ tiêu chuẩn lựa chọn trên

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Nghiên cứu mô tả, tiến cứu cắt ngang không đối chứng.

Trong nghiên cứu đánh giá các tiêu chuẩn:

* Dịch tễ học ( tuổi, giới).

* Tiền sử.

- Tiền sử chấn thương.

+ Loại chấn thương ( chấn thương do TNGT, TNSH)

- Tiền sử bệnh tật ( tim mạch, tai biến máu não, thuốc chống đông, bệnh

về máu, tiểu đường,bệnh về gan …)

- Tiền sử nghiện rượu

Một số định nghĩa về nghiện rượu:

+ Về lượng: Nghiện rượu là uống hằng ngày quá 1ml rượu ethylicnguyên chất cho 1kg cân nặng tức là khoảng 750ml rượu vang 10% mỗi ngàycho một người nam giới cân nặng 70kg ( P Hardy, 1994) [34]

+ Về mặt xã hội: Nghiện rượu là hình thức uống rượu vượt quá mức sửdụng thông thường và truyền thống ( WHO, 1950) [34]

+ Theo Uỷ ban nghiên cứu của mỹ về LDR ( 1967) : Nghiện rượu là 1tình trạng một cá nhân đã bị mất kiểm soát hành vi uống rượu và không nhậnbiết được hậu quả của hành vi uống rượu, họ không thể ngừng uống rượutrước khi say [34]

* Lâm sàng:

Nghiên cứu quá trình bệnh lý, các dấu hiệu lâm sàng:

- Thời gian từ khi bị chấn thương đến lúc nhập viện

- Khám thần kinh:

+ Hội chứng tăng áp lực nội sọ: Đau đầu, nôn

+ Vận động: Liệt nửa người, yếu, không liệt

+ Phản xạ: Gân xương, Babinski

+ Đồng tử: Đều, không đều, liệt vận nhãn

- Chẩn đoán lâm sàng: Dựa vào tình trạng bệnh nhân lúc nhập việngồm

+ Nhóm Glasgow 14 hoặc 15 điểm

+ Nhóm Glasgow dưới 13 điểm

* Cận lâm sàng: Xét nghiệm máu

- Urê, creatinin

- GOT, GPT

- Đông máu cơ bản ( PT %)

* Chẩn đoán hình ảnh: Chủ yếu đánh giá vai trò của chụp CLVT và CHT trong:

- Chẩn đoán xác định máu tụ DMC mạn tính

- Chẩn đoán vị trí và kích thước khối máu tụ

- Các dấu hiệu choán chỗ

- Chẩn đoán các biến chứng sớm xảy ra sau mổ

Siêu âm gan để đánh giá các thương tổn ở gan

* Chỉ định phẫu thuật:

- Lâm sàng

+ Đau đầu nhiều hoặc kéo dài, dùng thuốc giảm đau không đỡ

+ Chậm chạp, lơ mơ, lú lẫn tăng dần.

+ Yếu/ liệt khu trú

- Chẩn đoán hình ảnh: CLVT hoăc CHT có hình ảnh khối máu tụ lớngây chèn ép nhiều

- phương pháp mổ :

+ Tư thế: Bệnh nhân nằm nghiêng đầu hoặc nghiêng 90 độ về bên đốidiện bên máu tụ Nếu bệnh nhân được gây tê tại chỗ thì nên chú ý để bệnhnhân nằm trong tư thế hoàn toàn thoải mái để có thể hợp tác tốt trong quátrình phẫu thuật

+ Gây tê tại chỗ hoặc gây mê toàn thân tuỳ theo tình trạng lâm sàng vàmức độ hợp tác của bệnh nhân

+ có nhiều phương pháp khác nhau tuỳ vào kinh nghiệm và thói quencủa phẫu thuật viên

 Khoan sọ 1 lỗ gặm rộng, bơm rửa máu tụ và đặt 1 dẫn lưu vàokhoang dưới màng cứng

 Khoan sọ 2 lỗ cách nhau khoảng 3 cm, bơm rửa bơm rửa bằnghuyết thanh mặn đẳng trương từ lỗ này sang lỗ khác đến khi dịchtrong hoàn toàn

 Khoan sọ 1 lỗ kích thước nhỏ tối thiểu ( kỹ thuật “ Twist drill “ )

 Mở 1 cửa sổ xương nhỏ ( đường kính 3 – 4 cm)

Lưu ý:

- Kích thước lỗ khoan sọ ( trong trường hợp sử dụng khoan 1 lỗ gặm rộng)phải đủ rộng ( khoảng 2 cm) để có thể xoay dẫn lưu bơm rửa theo mọi hướng

- Vị trí lỗ khoan sọ:

+ Không nên thấp dưới cơ thái dương để tránh chảy máu từ cơ thái dương.+ Không nên gần đường giữa gây chảy máu từ xoang tĩnh mạch dọc trênhoặc các tĩnh mạch đổ vào xoang

+ Càng ra phía trước nhiều càng tốt để giảm tụ khí trong khoang màngcứng sau mổ.

- Cầm máu kỹ da đầu tránh chảy máu từ ngoài vào khoang màng cứng

2.2.2 Đánh giá kết quả điều trị:

- Đánh giá kết quả gần: Trong thời gian điều trị tại bệnh viện ( dưới 7ngày) bằng cách phân loại bệnh nhân trước mổ và so sánh kết quả lâm sàngsau mổ trước khi ra viện.

+ Tốt: Bệnh nhân phục hồi hoàn toàn so với trước mổ

+ Khá: Phục hồi hơn so với trước mổ nhưng chưa hoàn toàn ví dụ nhưcòn yếu chân tay, đau đầu nhẹ…

+ Kém: Không cải thiện triệu chứng có thể phải mổ lại hoặc tử vong sau mổ

- Đánh giá kết quả xa: Đánh giá sau 3 tháng dựa vào thang điểm GOS

1 Hồi phục tốt Bệnh nhân trở lại cuộc sống gia đình và xã hội như

trước khi bị CTSN (trở lại được công việc cũ

2 Hồi phục khá bệnh nhân trở về được với cuộc sống gia đình

nhưng còn di chứng nhẹ đau đầu, rối loạn tinhthần, mất ngủ.v.v phải thay đổi công việc cũ

3 Hồi phục kém tỉnh táo nhưng phải có người khác phục vụ trong

2.2.3 Kiểm tra và khám lại sau mổ.

- Khám lại ngay sau mổ

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tại bệnh viện Việt Đức trong thời gian nghiên cứu có 70 trường hợpmáu tụ dưới màng cứng mạn tính được phẫu thuật dẫn lưu máu tụ, chúng tôi

đã tiến hành nghiên cứu đặc điểm lâm sáng, cận lâm sàng và kết quả sau mổbệnh lý này và thu được kết quả như sau:

- Tỷ lệ nam mắc bệnh nhiều hơn nữ, nam có 60 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 85,7%.

- Nữ có 10 bn chiếm 14,3%

85,7%

14,3%

Nam Nữ

Biểu đồ 3.2 Sự phân bố theo giới

3.1.3 Tiền sử

3.1.3.1 Tiền sử có chấn thương

Bảng 3.3 Nguyên nhân chấn thương

Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 30% số người mắc bệnh cótiền sử cao huyết áp, bệnh ưa chảy máu 2,9%, bệnh tim mạch dùng thuốcchống đông 1,4% , xơ gan – suy thận 2,9% , bệnh tiểu đường 14,3%.

3.1.3.4 Tiền sử nghiện rượu.

Bảng 3.5 Tiền sử nghiện rượu.

3.2.1 Tri giác: chúng tôi đánh giá tri giác theo thang điểm Glasgow coma scale

Bảng 3.6 Tri giác bệnh nhân lúc vào viện

3.2.2 Thời gian từ khi chấn thương đến lúc nhập viện

Bảng 3.7 Thời gian từ khi chấn thương đến lúc nhập viện

61,4

44,3 41,4

2,7 1,4 0

Biểu đồ 3.3 Triệu chứng lâm sàng

3.3 Vị trí của khối máu tụ DMC mạn tính trên CLVT và CHT

Trong 70 bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu có

- 55 bệnh nhân được chụp CLVT

- 23 bệnh nhân được chụp CHT

Trong đó có 8 bệnh nhân được chụp cả CLVT và CHT

Bảng 3.10 Tỷ trọng của khối máu tụ DMC mạn tính trên CLVT

Có 23 bn được chụp CHT để chẩn đoán, cả 23 bệnh nhân này hình ảnhtăng tín hiệu trên phim.

3.4 Siêu âm gan.

Bảng 3.11 Siêu âm gan

Trong 70 bệnh nhân, có 10 bệnh nhân có đường máu cao chiếm 14,3%

18 bệnh nhân men gan cao

3.6 Các yếu tố đông máu.

Bảng 3.13 XN yếu tố đông máu cơ bản.