Đánh giá kết quả va một số yếu tố liên quan đến điều trị bảo tồn ở bênh nhân

TỔNG QUAN TÀI LIỆU • Nhóm cơ nâng hàm: Cơ cắn; Cơ chân bướm trong ; Cơ thái dương • Nhóm cơ hạ hàm: Cơ chân bướm ngoài; Cơ nhị thân; Cơ hàm móng; Cơ cằm móng • Nhóm cơ đưa hàm sang hai b

PHAN THỊ THÚY NGÂN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN

GÃY LỒI CẦU XƯƠNG HÀM DƯỚI

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS LÊ VĂN SƠN

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mục tiêu nghiên cứu

ĐẶT VẤN ĐỀ

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, XQ gãy lồi cầu xương

hàm dưới.

2 Đánh giá kết quả và một số yếu tố liên quan đến

điều trị bảo tồn gãy lồi cầu xương hàm dưới

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

 Giải phẫu khớp thái dương hàm

• Khớp TDH là khớp ở mỗi bên xư­ơng hàm, nối lồi cầu xương hàm dưới với nền sọ Theo Sicher, khớp thái dương hàm so với các khớp khác của cơ thể có những đăc điểm riêng:

• Khớp thái d­ương hàm là một khớp l­ưỡng lồi cầu; lồi cầu thái dương và lồi cầu xư­ơng hàm d­ưới tạo nên diện khớp lồi cầu, cách nhau bởi một đĩa sụn xơ lõm hai mặt Chúng được nối với nhau bởi bao khớp Bao này đư­ợc tăng cường một phần bởi những dây chằng, dây chằng bên ngoài và dây chằng bên trong, một phần bởi những cơ và dây chằng phụ

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

 Các diện khớp

 Diện khớp của xương thái dương

* Lồi cầu thái dương

* Hõm chảo

 Diện khớp của xương hàm dưới (lồi cầu hàm dưới)

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

 Đĩa sụn chêm

• Là một đĩa hình bầu dục lõm ở hai mặt trên và dưới để tái lập lại sự

phù hợp của những diện khớp, gờ trước của đĩa sụn dầy từ 2 đến 3mm, trong khi đó gờ sau dày từ 4mm đến 5mm Phần giữa đĩa sụn

có khi dầy trên 1mm mà thường là dày dưới 1mm Phần này có thể

bị thủng ở những người mất răng toàn bộ lâu ngày mà chiều cao khớp cắn giảm nhiều.

 Bao khớp

Các dây chằng và bao

khớp nhìn từ bên ngoài

và sau trong

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

 Dây chằng.

 Dây chằng bên ngoài

 Dây chằng bên trong

 Dây chằng phụ

 Bao hoạt dịch

 Bao hoạt dịch trên đĩa sụn chêm

 Bao hoạt dịch dưới đĩa sụn chêm

để hoàn thiện cơ chế “bản lề” của khớp.

• Các diện khớp được bao phủ bởi mô sợi không mạch máu (không phải là mô sụn)

• Các khớp thuộc một hệ thống khớp động hai bên, mỗi khớp độc lập với nhau về giải phẫu nhưng không có khả năng thực hiện vận động một cách độc lập, mà phụ thuộc nhau

• Bộ răng dự phần quan trọng đối với hoạt động và tình trạng của khớp

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

 Mạch máu, thần kinh và bạch huyết

a) Mạch máu:

­ Khớp thái dương ­ hàm được cấp huyết bởi các

nhánh của các động mạch thái dương giữa, động mạch màng não giữa, động mạch màng nhĩ trước và động mạch hầu lên

­ Các tĩnh mạch cùng tên đi theo đổ vào tĩnh mạch

cảnh ngoài

b) Thần kinh

­ Đây thần kinh cắn và dây thần kinh tai ­ thái dương

c) Bạch huyết:

­ Bạch huyết của vùng khớp thái dương hàm đổ vào

các hạch bạch huyết vùng tuyến nước bọt mang tai

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

 Sinh lý động tác vận động của khớp thái dương hàm

Động tác vận động của khớp thái dương hàm

 Các động tác vận động của khớp thái dương hàm

• Khi hàm ở tư thế ngậm miệng: Răng đúng khớp, lồi cầu ở

đáy hõm chảo

• Khi hàm ở tư thế nghỉ: Các răng hơi cách nhau một

khoảng từ 2­3mm giữa các răng cửa trên và dưới

• Trong vận động há miệng: Có thể coi như có ba giai đoạn.

• Giai đoạn 1: Từ lúc ngậm kín hoàn toàn đến khi há hở

vùng răng cửa khoảng 1mm

• Giai đoạn 2: Tiếp tục cho đến khi há bình thường không

phải cố gắng

• Giai đoạn cuối cùng: Tương ứng với khi há miệng cố

gắng, một lần nữa lồi cầu lại quay trên sụn chêm bất động

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

 Các cơ tham gia vào động tác vận động khớp thái

dương hàm

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

• Nhóm cơ nâng hàm: Cơ cắn; Cơ chân bướm trong ; Cơ thái dương

• Nhóm cơ hạ hàm: Cơ chân bướm ngoài; Cơ nhị thân; Cơ hàm móng; Cơ cằm móng

• Nhóm cơ đưa hàm sang hai bên: Đó là cơ chân bướm ngoài

 Khớp cắn bình thường

• Khớp cắn là mối quan hệ tiếp xúc giữa các răng dưới sự điều khiển của thần kinh ­ cơ thuộc hệ thống nhai

 Tương quan giữa hàm trên và hàm dưới

• Đó là mối tương quan giữa các răng đối diện trong các vận động chức năng và các hoạt động khép­ mở của hàm dưới

• Các tư thế trung tâm: Tương quan trung tâm; Khớp cắn trung tâm

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

 Ảnh hưởng của sai lệch khớp cắn

• Sai khớp cắn tạo những điểm vướng

• Sai khớp cắn cũng ảnh hưởng đến hoạt động nhai

• Khớp cắn lệch lạc trầm trọng có thể gây khó khăn

trong việc phát âm

• Cơ sinh học trong gãy lồi cầu xương hàm dưới:

* Cơ chế lực tác động và sự di lệch của các đầu xương

trong chấn thương gãy lồi cầu xương hàm dưới

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

• Khi lực tác động vào vị trí từ vùng cằm tới góc hàm

đủ mạnh thì có thể sẽ dẫn đến đường gãy lồi cầu

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Lực tác động vào góc hàm làm gãy góc hàm cùng

bên và lồi cầu bên đối diện

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Lực tác động vào vùng cằm làm gãy LC hai bên

Phân loại gãy lồi cầu xương hàm dưới

Phân loại theo vị trí giải phẫu

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

• Gãy chỏm lồi cầu hay gãy trong bao khớp

• Gãy cổ lồi cầu hay gãy ngoài bao khớp

• Gãy lồi cầu thấp hay gãy hõm Sigma

 Phân loại theo mức độ di lệch Lindahl

Phân loại gãy lồi cầu xương hàm dưới theo mức độ di lệch

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

• Gãy không di lệch:

• Gãy ít di lệch:

• Lồi cầu bị bật khỏi ổ khớp thái dương hàm:

• Phân loại gãy lồi cầu theo một bên hoặc hai bên

• Gãy lồi cầu một bên

• Gãy lồi cầu hai bên Gãy lồi cầu hai bên đối xứng; Gãy lồi cầu hai bên không đối xứng

 Chẩn đoán gãy lồi cầu xương hàm dưới

 Lâm sàng

• Theo Zide B.M (1988) gãy lồi cầu có các dấu hiệu sau

đây: Bệnh nhân bị chấn thương vùng cằm hoặc vùng mang tai; Thấy khó chịu hoặc sưng nề vùng trước nắp tai bên gãy; Há miệng hạn chế hoặc hàm bị lệch khi há miệng; Khớp cắn sai; Sưng nề vùng ống tai ngoài gồ trước nắp tai Có thể có rách ống tai ngoài gây chảy máu; Nắn đau chói trước nắp tai; Giảm hoặc mất cử động của lồi cầu bên gãy

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

• Theo George Upton (1991) gãy lồi cầu xương hàm

dưới có các dấu hiệu: Có chấn thương vùng hàm mặt, đặc biệt là vùng cằm và vùng hàm dưới; Sưng nề, đau khu trú vùng khớp thái dương hàm; Há miệng hạn chế; Hàm lệch sang bên chấn thương; Khớp cắn hở nhóm răng sau ở bên đối diện; Chảy máu ống tai ngoài; Nắn vùng khớp thái dương hàm đau chói; Sờ mất cử động lồi cầu vùng trước nắp tai; Không thể đưa hàm sang bên đối diện, ra trước; Trong trường hợp gãy lồi cầu hai bên; Cằm hơi lùi ra phía sau; Khi ngậm miệng chỉ chạm vùng răng hàm, hở vùng răng cửa, do đó miệng không ngậm kín và cắn sai

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

 X quang gãy lồi cầu xương hàm dưới

• Để đánh giá tình trạng tổn thương của bao khớp

phương pháp tốt nhất là chụp cộng hưởng từ, tuy nhiên biện pháp này khá tốn kém do đó ít áp dụng

• Các tư thế qui ước để chụp lồi cầu xương hàm dưới

 Phim mặt thẳng

• Phim này thấy được toàn bộ xương hàm dưới Tuy

nhiên cần lưu ý một điều là bờ ngoài ổ mắt có thể dễ

bị chẩn đoán nhầm như là một sự di lệch vào phía trong lồi cầu

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

 Điều trị gãy lồi cầu xương hàm dưới

• Theo Martins Bảo tôn lồi cầu là mục tiêu ưu tiên trong

điều trị gãy lôi cầu chứ không phải các thành phần giải phẫu.Chức năng quan trọng cần đạt được đó là sự ổn định về khớp cắn,bao gồm môt loạt các yếu tố cần theo dõi trong một thời gian dài nhằm tránh kịp thời di chứng

có thể xảy ra

• Có hai phương pháp điều trị gãy LCXHD là: Điều trị bảo

tồn (nắn chỉnh kín); Điều trị phẫu thuật (nắn chỉnh hở)

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

• Bệnh nhân phải há được miệng rộng hơn 40mm,

không đau, cử động hàm tốt, tái lập sự ổn định khớp cắn, không có sự giảm áp tai trước, xương liền tốt, đối xứng tốt của mặt và hàm, nói, nuốt tốt Kết quả hoàn hảo không phải lúc nào cũng đòi hỏi sắp xếp lại chính xác về giải phẫu

• Phục hồi thẩm mỹ: Ít để lại sẹo xấu, các lồi xương và

các biến dạng khác trên mặt

• Ngăn ngừa các biến chứng và kiểm soát nhiễm trùng

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

 Phương pháp bảo tồn nắn chỉnh kín

 Cơ sở khoa học của việc điều trị bảo tồn gãy LCXHD

• Bao gồm cố định hai hàm và theo dõi điều trị các chức năng

hoạt động của khớp thái dương hàm [12].

• Zide và Kent (1983): Phương pháp điều trị bảo tồn đơn giản

hơn về kỹ thuật nhưng đạt kết quả chức năng hoàn hảo, ít gây cứng khớp và hoại tử vô mạch

• Theo Ellis (2000) gãy lồi cầu ở trẻ em dưới 12 tuổi, điều trị

bằng phương pháp bảo tồn sẽ tạo ra hình thái khớp thái dương hàm mới do có sự tái tạo lồi cầu vì có thể phát triển một mặt hốc chảo mới

• Theo Joos và Kleinheinz (1998) ở người lớn, điều trị bảo

tồn vấn đề cơ bản là phục hồi khớp cắn đúng nhờ yếu tố thần kinh cơ

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

* Chỉ định của điều trị bảo tồn cho gãy LCXHD

• Điều trị bảo tồn được áp dụng đối với những trường hợp gãy lồi cầu ít di lệch

• trẻ em dưới 12 tuổi hoặc ở người già không đủ điều kiện cho phẫu thuật…

 Nội dung phương pháp điều trị bảo tồn

• gồm cố định hai hàm cho đúng khớp cắn trung tâm từ 2 đến 4 tuần tùy trường hợp (trẻ em từ 2 đến 3 tuần),

• Trong điều trị bảo tồn người ta phải tiến hành qua 2 bước là nắn chỉnh xương hàm dưới và cố định 2 hàm.

• Với bước nắn chỉnh xương hàm dưới người ta có thể vô cảm bằng gây tê hoặc gây mê sau đó nắn chỉnh bằng tay.

• Bước thứ 2 là cố định hai hàm; người ta có thể cố định 2 hàm bằng các cách: Băng cằm ­ đỉnh; Cố định bằng nút Ivy; Cố định bằng cung Tiguerstedt; Máng hở mặt nhai; Sử dụng vít

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

* Các kỹ thuật cố định hai hàm được sử dụng

Nhược điểm của cố định Ivy là:

• Bất động hai hàm bằng cách buộc cung Sử dụng các loại

cung như cung Tiguerstedt, cung Winter.

• Nhờ lực kéo liên tục và vòng cao su mắc chủ động theo hướng yêu cầu nên vừa có tác dụng nắn chỉnh, vừa có tác dụng cố định.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Nhược điểm:

• Bất động bằng máng nhựa Phương pháp này được sử

dụng đối với trẻ em và người già mất nhiều răng mà không thể bất động bằng cung hoặc buộc Ivy

• Bất động bằng vít (Intermaxillary fixation screws)

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

* Cố định các đầu gãy bằng đinh ở ngoài (Pin fixation)

• Có thể tóm tắt ưu nhược điểm chính của một số phương pháp cố định trong điều trị bảo tồn như sau:

khớp cắn

Khó áp dụng cho người già và trẻ em.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

 Phương pháp điều trị phẫu thuật (nắn chỉnh hở)

• Gãy LCXHD được chỉ định PT trong những trường hợp sau: Gãy lồi cầu thấp; Gãy lồi cầu mà sự di lệch trên 300; Gãy nát lồi cầu

• Trong trường hợp điều trị bằng PP nắn chỉnh mà không đưa được khớp cắn về bình thường.

• Về Kỹ thuật: Có hai đường rạch tuỳ thuộc vào vị trí của đường gãy.

• Nếu đường gãy cao thì dùng đường rạch trước tai

• Nếu đường gãy thấp thì đường rạch dưới hàm

• Những trường hợp khó có thể phối hợp hai đường rạch trên.

• ĐT bằng PT có ưu điểm nổi bật là cố định xương tốt, khôi phục giải phẫu cho xương gãy triệt để hơn PP ĐT bảo tồn Tuy nhiên, PT cũng hay gặp một số biến chứng gồm:

• Biến chứng trong mổ có chảy máu, tổn thương thần kinh.

• Biến chứng gần sau mổ có chảy máu, nhiễm trùng dò nước bọt, tổn thương thần kinh mặt.

• Biến chứng sau mổ 3 ­ 6 tháng: sai khớp cắn, khớp hàm, tổn thương

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

 Lịch sử nghiên cứu điều trị bảo tồn gãy lồi cầu xương

hàm dưới

 Trên thế giới

• Điều trị gãy LCXHD đã được đề cập đến từ 3000 năm

trước trong sách cổ Edwin Smith Papyus.

• Những báo cáo đầu tiên về kết hợp xương mở trong điều trị

gãy xương hàm dưới được Buck giới thiệu vào năm 1846

• Từ giữa thế kỷ XX, các PT viên hàm mặt đã áp dụng việc

ĐT gãy lồi cầu xương hàm dưới bằng PP bảo tồn nắn chỉnh kín mà tiêu biểu là W H Archer BN được nắn chỉnh đoạn xương gãy về đúng vị trí, sau đó chỉnh khớp cắn và cố định hai hàm bằng cung Tiguerstedt trong thời gian từ 7­ 10 ngày Sau khi tháo cố định, hướng dẫn BN tập luyện và theo dõi trong một thời gian dài.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

 Tại Việt Nam

• Năm 1999, tại Viện Răng Hàm Mặt Hà nội, Trần Văn Trường và

cs tổng kết 2149 trường hợp chấn thương hàm mặt và nhận thấy gãy lồi cầu xương hàm dưới có 192 trường hợp, chiếm tỷ lệ 14,0% Trong đó có 48 trường hợp gãy lồi cầu đơn thuần và 144 trường hợp có gãy phối hợp

• Lâm Ngọc Ấn, Bùi Hữu Lâm, Lâm Hoài Phương nghiên cứu ở thành phố Hồ Chí Minh từ năm 1976 đến năm 1993 gãy lồi cầu chỉ

có 5,6% Các tác giả đã áp dụng PP ĐT bảo tồn và cho kết quả tốt chiếm 93,02%

• Nguyễn Thế Dũng tổng kết các chấn thương hàm mặt trong 10 năm tại bệnh viện tỉnh Khánh Hoà cho thấy, trong số 167 BN gãy xương hàm dưới có 12 trường hợp gãy lồi cầu

• Theo nghiên cứu của Hoàng Tuấn Anh (2002), trong số 91 BN gãy lồi cầu xương hàm dưới được ĐT từ tháng 1 đến tháng 9 năm 2002 tại Viện RHM Quốc gia có 36 BN được ĐT bảo tồn, chiếm tỉ lệ

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 Đối tượng nghiên cứu

• Gồm các bệnh nhân gãy LCXHD ở mọi lứa tuổi chọn

từ các bệnh nhân chấn thương hàm dưới được điều trị tại Viện Răng ­ Hàm ­ Mặt trung ương Hà Nội

 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

• BN được khám lâm sàng, X quang và chẩn đoán xác

định gãy LCXHD

• Được điều trị tại Khoa Chấn thương hàm mặt Viện

Răng ­ Hàm ­ Mặt trung ương Hà nội bằng phương pháp bảo tồn

• Được theo dõi trước, trong, sau điều trị và được khám

đánh giá sau khi ra viện định kỳ

• Đồng ý hợp tác nghiên cứu

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu

• BN gãy lồi cầu xương hàm dưới nhưng không có đủ

thông tin cần cho nghiên cứu

• BN gãy lôi cầu xương hàm dưới đươc điều tri bằng

phương pháp phẫu thuật

• BN không hợp tác nghiên cứu

 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

 Địa điểm nghiên cứu

• Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Chấn thương

hàm mặt Viện Răng ­ Hàm ­ Mặt trung ương Hà nội

 Thời gian nghiên cứu:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 Phương pháp nghiên cứu

 Phương pháp

• Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp can

thiệp lâm sàng không đối chứng

 Cỡ mẫu: Tính theo công thức tính cỡ mẫu cho việc

• n : Cỡ mẫu nghiên cứu

• : Hệ số tin cậy Với α = 0,05 ta có

• p : Tỷ lệ kết quả điều trị tốt của phương pháp điều trị bảo tồn gãy lồi cầu xương hàm dưới

2

1 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

• Chọn p = 0,96 (ước tính theo nghiên cứu của các tác giả J.P.H.J.Rutges , E.H.W Kruizinga, A Rosenberg,

R Koole ­ Khoa Phẫu thuật miệng và hàm mặt trường Đại học Utrecht ­Netherlands về đánh giá kết quả chức

năng sau điều trị bảo tồn gãy lồi cầu xương hàm dưới năm 2005, cho kết quả tốt là 96%)

• Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% thì Z(1 ­ α/2) =1.9

p : Tỷ lệ có kết quả chính xác p = 0.9

d : Khoảng cách sai lệch mong muốn (9%)

• Thay vào công thức ta có n = 42.68

• Cỡ mẫu của nhóm nghiên cứu là: 43

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 Phương pháp thu thập số liệu

• Bảng kiểm thu thập thông tin từ bệnh án:

• Nội dung các thông tin cần thu thập:

* Các đặc trưng cá nhân

• Họ và tên, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại

liên lạc và thời gian bị chấn thương, thời gian nhập viện…

• Tuổi: Chia ra thành 3 nhóm tuổi theo tổ chức Y tế thế

giới (WHO):

+ Tuổi thanh thiếu niên (16 ­ 18 tuổi)

+ Tuổi trưởng thành (19 ­ 39 tuổi)+ Tuổi trung niên +già (≥ 40 tuổi)

•Khai thác lý do bị gãy LCXHD

•Xác định vị trí lực tác động