đánh giá kết quả và một số yếu tố liên quan đến điều trị bảo tồn ở bệnh nhân gãy lồi cầu xương hàm dưới

Phương pháp điều trị này có kết quả tốt khiđược chỉ định đúng và có kế hoạch tập vận động hàm sớm giúp bệnh nhântránh được các hạn chế của điều trị phẫu thuật như để lại sẹo và có thể là

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây do sự phát triển của kinh tế xã hội, môhình bệnh tật ở Việt Nam cũng có nhiều thay đổi Các bệnh nhiễm trùng,suy dinh dưỡng ngày càng giảm, các bệnh về chấn thương, chuyển hóa,tim mạch ngày càng cao Một trong những vấn đề nhức nhối hiện nay là tỷ

lệ tai nạn thương tích ngày càng nhiều, trong đó có tỷ lệ chấn thương gãylồi cầu xương hàm dưới (LCXHD) ngày càng cao Nguyên nhân gãyLCXHD chủ yếu do tai nạn giao thông, ngoài ra còn do các tai nạn khácnhư Tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động hay bạo lực

Tỷ lệ gãy LCXHD cũng khác nhau giữa các tác giả: trên thế giới,gãy lồi cầu chiếm tỷ lệ 17,5% - 32% chấn thương hàm mặt [1] Ở ViệtNam, Trần Văn Trường và cộng sự cho thấy gãy LCXHD chiếm tỉ lệ14,0% trong các chấn thương hàm mặt tại Viện Răng - Hàm - Mặt Quốcgia [2]

LCXHD là một thành phần quan trọng tham gia cấu tạo nên khớpthái dương hàm (TDH), một khớp động duy nhất ở vùng sọ mặt đảm nhậncác chức năng rất quan trọng như ăn, nói, nuốt, thở Ngoài ra khớp TDHcũng góp một phần tạo dựng nên khuôn hình bộ mặt Những chấn thươngvùng khớp TDH sẽ ảnh hưởng nhiều đến chức năng và thẩm mỹ, cần đươcđiều trị

Có hai phương pháp điều trị được áp dụng đối với gãy LCXHD đó là:Phương pháp điều trị bảo tồn và phương pháp điều trị phẫu thuật Điều trịphẫu thuật giúp nắn chỉnh trực tiếp các đầu xương gãy và cố định cứng chắcbên trong Tuy nhiên, trong những trường hợp gãy lồi cầu cao, phẫu thuật

có nhiều khó khăn vì đây là một vùng có cấu trúc giải phẫu đặc biệt (Ellis et

al, 2000) phẫu thuật dễ gặp các biến chứng như tổn thương thần kinh mặt,

chảy máu và tổn thương mạch (Lachner et al, 1991).Nhiều trường hợp gãychỏm lồi cầu không thể kết hợp xương được và phải lấy bỏ Như vậy,vìkhông đánh giá hết vị trí và mức độ tổn thương của lồi cầu và khớp TDH,can thiệp phẫu thuật đã phải trả giá cao về sẹo, tổn thương các thành phầngiải phẫu quan trọng,khớp TDH,mà không mang lại kết quả như mongmuốn Do vậy phương pháp điều trị không phẫu thuật, điều trị bảo tồn vẫn

có một giá trị nhất định khi có chỉ định đúng và phương pháp đúng Điều trịbảo tồn bao gồm nắn chỉnh kín và bất động hai hàm cho đúng khớp cắntrong một khoảng thời gian Phương pháp điều trị này có kết quả tốt khiđược chỉ định đúng và có kế hoạch tập vận động hàm sớm giúp bệnh nhântránh được các hạn chế của điều trị phẫu thuật như để lại sẹo và có thể làmtổn thương các nhánh của thần kinh và mạch máu…

Nhiều tác giả trên thế giới cho rằng:ở các trường hợp gãy chỏm lồicầu , gãy trong bao khớp,gãy chẻ dọc lồi cầu,ở các bệnh nhân có kèm theocác bệnh toàn thân được chống chỉ định phẫu thuật, thì điều trị bảo tồn làchỉ định tốt

Ở Việt Nam đã có một số đề tài nghiên cứu về chấn thương gãyLCXHD và kết quả điều trị của gãy LCXHD, tuy nhiên chưa có nghiêncứu nào đánh giá một cách tổng thể, hệ thống về các yếu tố liên quan đếngãy LCXHD và kết quả điều trị bảo tồn gãy LCXHD

Với những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá kết quả

va một số yếu tố liên quan đến điều trị bảo tồn ở bênh nhân gãy lồi cầu xương hàm dưới”.

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, XQ gãy lồi cầu xương hàm dưới.

2 Đánh giá kết quả và một số yếu tố liên quan đến điều trị bảo tồn gãy

lồi cầu xương hàm dưới

Chương 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu khớp thái dương hàm [18] [3] [4]

Hình 1.1 Khớp thái dương hàm nhìn từ mặt bên

1 Hố khớp, 2 Lồi khớp, 3 Chỏm LC XHD ( Nguồn: Surgical Anatomy of the Infratemporal Fossa; 6)

Khớp TDH là khớp ở mỗi bên xương hàm, nối lồi cầu xương hàmdưới với nền sọ Theo Sicher, khớp thái dương hàm so với các khớp kháccủa cơ thể có những đăc điểm riêng:

- Khớp thái dương hàm là một khớp lưỡng lồi cầu; lồi cầu thái ương và lồi cầu xương hàm dưới tạo nên diện khớp lồi cầu, cách nhau bởimột đĩa sụn xơ lõm hai mặt Chúng được nối với nhau bởi bao khớp Baonày được tăng cường một phần bởi những dây chằng, dây chằng bên ngoài

d-và dây chằng bên trong, một phần bởi những cơ d-và dây chằng phụ

1.1.1 Các diện khớp

1.1.1.1 Diện khớp của xương thái dương

* Lồi cầu thái dương

Còn được gọi rễ ngang của mỏm cung tiếp Nó là một gờ ngang lồi từ ước ra sau và hơi lõm từ ngoài vào trong Đầu trong của nó là lồi củ cung tiếptrước, trên lồi đó có một trong những bó dây chằng thái dương hàm bám vào

tr-* Hõm chảo

Đó là một hõm sâu có hình thuôn, ở ngay sau lồi cầu thái dương Trụclớn của nó song song với trục lớn của lồi cầu thái dương Hõm được phânchia thành hai phần bởi rãnh glaser, phần trước là diện khớp, phần sau khôngthuộc về diện khớp, phần này hoà vào thành trước của ống tai ngoài

1.1.1.2 Diện khớp của xương hàm dưới (lồi cầu hàm dưới)

Hình 1.2 Lồi cầu XHD nhìn từ mặt bên Hình 1.3 Lồi cầu XHD nhìn từ sau

(Nguồn: Surgical Anatomy of the Infratemporal Fossa; 6)

Những lồi cầu hàm dưới là hai gờ hình thuôn, chạy dài theo hướngngoài trong và hơi ra sau Trục lớn của nó thẳng góc với mặt phẳng cànhlên xương hàm dưới Nó là phần trên sau của cành lên này

Mỗi một lồi cầu xương hàm dưới có một sườn sau và hai sườn trước.Hai sườn trước hình thành một góc hai cạnh, góc này thay đổi tương ứngvới góc hai cạnh của sườn khớp trước của hõm chảo

Sườn trước của lồi cầu tham gia vào những chuyển động đưa hàm ratrước và lùi ra sau cũng như những chuyển động đưa hàm sang bên

Sườn sau của lồi cầu giữ vai trò trong chuyển động xoay nhưng

trư-ớc hết là những chuyển động khép miệng

Tất cả các sườn khớp đều được phủ lớp sụn xơ

1.1.2 Đĩa sụn chêm

Là một đĩa hình bầu dục lõm ở hai mặt trên và dưới để tái lập lại sựphù hợp của những diện khớp, gờ trước của đĩa sụn dầy từ 2 đến 3mm,trong khi đó gờ sau dày từ 4mm đến 5mm Phần giữa đĩa sụn có khi dầytrên 1mm mà thường là dày dưới 1mm Phần này có thể bị thủng ở nhữngngười mất răng toàn bộ lâu ngày mà chiều cao khớp cắn giảm nhiều

Đĩa sụn chêm là một mô sợi sụn, không có mạch máu ở phần giữa,phần này chịu lực nén

Đĩa sụn chêm được gắn chặt vào xương hàm dưới bởi một sự kết nối

xơ ở những phần bên của nó Kết nối này hoà lẫn với bao khớp

Nó bám vào sọ và xương hàm dưới bởi những bó sợi bao khớp Những

bó này được coi như những cái phanh của đĩa sụn trong đó phanh khoẻ nhất

là phanh sọ sau hay còn gọi là giải chặn Farabeuf (dải đĩa sụn sau)

Cơ chân bướm ngoài cũng bám vào phần trước của đĩa sụn bằngnhững bó sợi Nó cho phép đĩa sụn đi theo lồi cầu xương hàm dưới vàchụp lên lồi cầu này trong chuyển động xuống dưới và ra trước Hơn nữa,

nó giữ vai trò như một cái phanh trước khi đĩa sụn trở lại hõm khớp (dảiđĩa sụn trước)

1.1.3 Bao khớp

Hình 1.4 Các dây chằng và bao khớp nhìn từ bên ngoài và sau

trong

(Nguồn: Atlas Giải phẫu người Frank H Netter, MD; hình 16)

Bao khớp hình thành như một bao xơ lỏng và chắc, dày từ 2 đến3mm Bao khớp có hình nón cụt, đáy lớn bám ở phía trên vào xương tháidương và đáy nhỏ bao quanh lồi cầu, xương hàm dưới, ở trước bám vàochu vi của diện khớp và ở sau vào nửa chiều cao của bờ sau cành lên xư-ơng hàm dưới

Bao khớp cũng bám vào chung quanh đĩa sụn Nó được tăng cường

ở phần sau bởi dây chằng sau sụn đĩa Shappey Khi lồi cầu ở tư thế trungtâm, bao khớp phía sau có những nếp gấp dầy, nó hình thành một cái hõmthực sự, ngăn cách và bảo vệ xương màng nhĩ

1.1.4 Dây chằng.

1.1.4.1 Dây chằng bên ngoài

Dây chằng hình quạt, dây chằng này tăng cường phần bên ngoài củabao khớp, ở trên nó bám vào rễ của mỏm cung tiếp, ở dưới vào phần saungoài cổ lồi cầu Dây chằng này ngăn cản chuyển động thẳng đứng của lồicầu về phía dưới

1.1.4.2 Dây chằng bên trong

Mỏng, ít dai hơn dây chằng bên ngoài, nó tăng cường mặt trong củabao khớp Ở phía trên, dây chằng bên trong bám từ đầu trong của rãnhglaser đến rãnh xương đá da và gai bướm, ở dưới nó bám vào mặt trong cổlồi cầu, dây chằng bên trong giới hạn chuyển động lồi cầu ra sau

1.1.4.3 Dây chằng phụ

Là những dải sợi đơn và không giữ vai trò nào trong cơ chế củakhớp Chúng hạn chế tất cả những hoạt động của cơ trong những chuyểnđộng thái quá của xương hàm dưới Đó là dây chằng bướm - hàm, dâychằng châm - hàm và dây chằng chân bướm - hàm

1.1.5.1 Bao hoạt dịch trên đĩa sụn chêm

Nó phủ phần bao khớp trên đĩa sụn chêm như một cái bao đi từ nền

sọ đến chung quanh đĩa sụn Khi cắn, bao hoạt dịch kết chắc với bao khớphình thành một đệm hãm thực sự đối với lồi cầu bằng nhiều nếp gấp Khiđưa hàm dưới ra trước sẽ để lại phía sau hốc hoạt dịch trên là một hốc lớn

1.1.5.2 Bao hoạt dịch dưới đĩa sụn chêm.

Bao này bám ở trên vào chung quanh đĩa sụn và ở dưới vào cổ lồi cầu

Tóm lại:

Nhìn tổng quát, khớp thái dương hàm là một trong những khớp độngnhất cơ thể

- Là khớp giữa hai cấu trúc lồi (lồi khớp và lồi cầu xương hàm

dưới), cần có một cấu trúc lõm hai mặt (đĩa khớp) để hoàn thiện cơ chế

“bản lề” của khớp

- Các diện khớp được bao phủ bởi mô sợi không mạch máu (không

phải là mô sụn)

- Các khớp thuộc một hệ thống khớp động hai bên, mỗi khớp độc

lập với nhau về giải phẫu nhưng không có khả năng thực hiện vận động

một cách độc lập, mà phụ thuộc nhau.

- Bộ răng dự phần quan trọng đối với hoạt động và tình trạng của khớp.

Ngoài những yếu tố giải phẫu chức năng mô tả trên, cùng với tácđộng của cơ hàm để tạo nên các vận động của hàm dưới, khớp cắn là mộtyếu tố rất quan trọng đối với chức năng khớp thái dương hàm Mỗi khi có

sự tiếp xúc giữa các răng, một lực đóng hàm được tạo thành Lực này cũngđồng thời xác định vị trí của các lồi cầu Khi hai hàm ở vị trí lồng múi tối

đa, các lồi cầu được xác định vị trí một cách chính xác và chắc chắn (ứngvới vị trí lồng múi tối đa, các lồi cầu có vị trí xác định trong khớp; khi lồngmúi tối đa có sự thay đổi, kéo theo sự thay đổi vị trí của các lồi cầu trongkhớp) Vị trí này có thể là vị trí hài hoà giữa tác động của khớp cắn với tácđộng của cơ, cũng có thể không hài hoà với vị trí do cơ xác định Sự bấthài hoà giữa tác động của khớp cắn và tác động của cơ có thể đưa đến loạnnăng hệ thống nhai hoặc gây quá tải các mô của khớp Có thể nói khớpthái dương hàm là trung tâm tích hợp chức năng của hệ thống nhai

1.1.6 Mạch máu, thần kinh và bạch huyết

Hình 1.5 Mạch máu vùng khớp thái dương hàm

(Nguồn: Atlas Giải phẫu người Frank H Netter, MD; hình 40)

a) Mạch máu:

- Khớp thái dương - hàm được cấp huyết bởi các nhánh của cácđộng mạch thái dương giữa, động mạch màng não giữa, động mạch màngnhĩ trước và động mạch hầu lên

- Các tĩnh mạch cùng tên đi theo đổ vào tĩnh mạch cảnh ngoài

b) Thần kinh

Hình 1.6 Thần kinh vùng khớp thái dương hàm

(Nguồn: Atlas Giải phẫu người Frank H Netter, MD ; hình 46)

Chi phối khớp thái dương hàm là dây thần kinh cắn và dây thần kinhtai - thái dương

c) Bạch huyết:

Bạch huyết của vùng khớp thái dương hàm đổ vào các hạch bạchhuyết vùng tuyến nước bọt mang tai

1.2 Sinh lý động tác vận động của khớp thái dương hàm

Hình 1.7 Động tác vận động của khớp thái dương hàm

(Nguồn: Atlas Giải phẫu người Frank H Netter, MD ; hình 16)

1.2.1 Các động tác vận động của khớp thái dương hàm [6]

Khớp thái dương hàm là khớp động duy nhất vùng đầu mặt, thamgia thực hiện động tác nhai khá phong phú và phức tạp Khớp bên phải vàbên trái có thể hoạt động tự do, có thể cử động xoay và trượt Có thể phântích thành các động tác cơ bản sau đây:

a, Khi hàm ở tư thế ngậm miệng: Răng đúng khớp, lồi cầu ở đáyhõm chảo (hõm khớp) Hàm dưới hơi bị kéo nhẹ ra sau

b, Khi hàm ở tư thế nghỉ: Các răng hơi cách nhau một khoảng từ 3mm giữa các răng cửa trên và dưới Có sự cân bằng giữa khối hàm dướivới trương lực cơ

2-c, Trong vận động há miệng: Có thể coi như có ba giai đoạn

- Giai đoạn 1: Từ lúc ngậm kín hoàn toàn đến khi há hở vùng răngcửa khoảng 1mm, tương ứng với sự quay của lồi cầu trên sụn chêm cốđịnh (bất động)

- Giai đoạn 2: Tiếp tục cho đến khi há bình thường không phải

cố gắng Đó là động tác hạ hàm dưới Sụn chêm và lồi cầu cùng bị di

chuyển, nó trượt từ cao xuống thấp và từ sau ra trước trên mặt sau của

rễ ngang xương tiếp

- Giai đoạn cuối cùng: Tương ứng với khi há miệng cố gắng, mộtlần nữa lồi cầu lại quay trên sụn chêm bất động Lúc này dây chằngShappey và dây chằng bên ngoài giữ sụn chêm lại và kéo hàm ra trước

d, Trong vận động đưa hàm ra trước: Khi cả hai cơ chân bướmngoài cùng co một lúc Vận động này chủ yếu là ở mặt khớp thái dương-sụn chêm

e, Trong vận động đưa hàm sang hai bên: Cơ chân bướm ngoài ởmỗi bên kế tiếp nhau co kéo

f, Trong những vận động hàm phức hợp: Trung tâm quay của hàm dướithay đổi theo mỗi cử động thích hợp và đi qua trục của lồi cầu tới vùng gaiSpix rồi tới một điểm trên đoạn kéo dài của đường khớp cắn ở ngoài và ở saucành cao

1.2.2 Các cơ tham gia vào động tác vận động khớp thái dương hàm:

Hình 1.8 Các cơ tham gia vận động khớp thái dương hàm

(Nguồn: Atlas Giải phẫu người Frank H Netter, MD ; hình 54-55)

- Nhóm cơ nâng hàm:

+ Cơ cắn: Là cơ hình chữ nhật đi từ bờ dưới của cung tiếp và bờdưới xương gò má, mặt ngoài cành lên xương hàm dưới đến bám tận vàomặt ngoài góc hàm dưới

+ Cơ chân bướm trong: Đi từ hố chân bướm (giữa hai cánh chânbướm) nằm ở mặt trong cành lên xương hàm dưới, bám tận vào mặt trongcủa góc hàm dưới Tham gia động tác đưa hàm dưới lên trên và ra trước,giúp vào chuyển động xoay trong lúc nhai

+ Cơ thái dương: Là cơ rộng hình quạt Cơ đi từ hố thái dương, cácthớ cơ chạy tụm lại một gân, gân này bám tận vào mỏm vẹt xương hàmdưới Tham gia động tác nâng hàm dưới lên, kéo hàm dưới ra sau:

- Nhóm cơ hạ hàm:

+ Cơ chân bướm ngoài

Là cơ liên quan đặc biệt với khớp thái dương hàm, nó làm hoạt động

và bảo vệ khớp này

Cơ của hội chứng loạn năng bộ máy nhai (Hội chứng SADAM).

Cơ chân bướm ngoài là một cơ ngắn dầy, nó chạy ngang dưới nền

sọ (cánh lớn xương bướm và mỏm chân bướm) đến khớp thái dương hàm

ở khớp, nó tham gia và hình thành hệ thống sụn đĩa và bám vào cổ lồi cầu

+ Cơ nhị thân: Còn gọi là cơ hai bụng Bụng sau bám vào xươngchũm, bụng trước bám vào hố nhị thân xương hàm dưới, gân trung giancột vào sừng lớn xương móng Tham gia động tác kéo xương móng và đáylưỡi lên trên, nâng đỡ xương móng

+ Cơ hàm móng: Đi từ đường chéo xương hàm dưới, toả rộng đếnxương móng, đan với cơ bên kia thành một đường đi từ xương móng đếnxương hàm dưới Tham gia động tác kéo xương móng và lưỡi lên trên

+ Cơ cằm móng: Gồm hai cơ nằm như hai hành lang ở hai bênđường giữa đi từ củ cằm xương hàm dưới tới xương móng Tham gia độngtác kéo xương móng và lưỡi lên trên.

- Nhóm cơ đưa hàm sang hai bên:

Đó là cơ chân bướm ngoài Động tác là khi một cơ co thì sẽ đẩy hàmsang bên đối diện

1.2.3 Khớp cắn bình thường [30].

Khớp cắn là mối quan hệ tiếp xúc giữa các răng dưới sự điều khiểncủa thần kinh - cơ thuộc hệ thống nhai

1.2.4 Tương quan giữa hàm trên và hàm dưới

Tương quan giữa hàm trên và hàm dưới là sự liên quan giữa hai hàmđược phân tích trên hai khía cạnh đặc biệt: Đó là mối tương quan giữa cácrăng đối diện trong các vận động chức năng và các hoạt động khép- mởcủa hàm dưới

- Các tư thế trung tâm:

+ Tương quan trung tâm: Là tương quan giữa hai hàm khi hàm dướiđưa về phía sau trong lúc các cơ nhai ở trạng thái thư giãn, lồi cầu ở vị trícao nhất và xa nhất trong hõm khớp Các dây chằng của khớp thái dươnghàm quyết định những giới hạn của vị trí này nên tương quan trung tâmcòn được gọi là tương quan dây chằng Về mặt lý thuyết, ở tư thế này hàmdưới sẽ vận động lên xuống một cách thụ động quanh một trục bản lề điqua hai lồi cầu

+ Khớp cắn trung tâm: Tương quan hàm trên - hàm dưới được gọi là

“khớp cắn trung tâm” tương ứng với trạng thái núm chạm tối đa của cácrăng đối diện Đây là tư thế quan trọng nhất của các răng, là tư thế cuốicùng của các quá trình nhai - nuốt - ngáp, khớp cắn trung tâm là tư thế

phản xạ chức năng ở khớp cắn trung tâm, quan hệ của các răng được xácđịnh theo ba hướng sau:

Khớp cắn trung tâm liên quan chặt chẽ với đường cong Spee vì cảhai đều có vai trò xác định chiều cao khớp cắn

1.2.5 Ảnh hưởng của sai lệch khớp cắn [30]

Khi sai lệch khớp cắn sẽ làm rối loạn chức năng khớp thái dươnghàm và các rối loạn chức năng khác

- Sai khớp cắn tạo những điểm vướng, cộm, cản trở sự di chuyển

bình thường của xương hàm dưới khi thực hiện chức năng, từ đó có thểgây ra những rối loạn chức năng ở khớp thái dương hàm

- Sai khớp cắn cũng ảnh hưởng đến hoạt động nhai và hiệu quả

nhai, nhất là khi có rất ít răng tiếp xúc nhau khi nhai

- Khớp cắn lệch lạc trầm trọng có thể gây khó khăn trong việc phát

âm của bệnh nhân hoặc thậm chí bệnh nhân không thể phát âm được một

số âm nào đó

Cơ sinh học trong gãy lồi cầu xương hàm dưới:

* Cơ chế lực tác động và sự di lệch của các đầu xương trong chấn thương góy lồi cầu xương hàm dưới

Huelke và Harger nhận thấy rằng trên 75% trường hợp gãy XHD là

do tác động của lực căng (Tension force) nhưng trong gãy LCXHD thì chủyếu do lực nén (Compression force) chuyền dọc theo thân của XHD gây

ra Để kháng lại với ngoại lực tác động thì có thể coi XHD giống như một cáicung vì nó phân phối lực tác động suốt chiều cao của xương, tuy nhiên XHD

và cái cung khác nhau ở chỗ khi có lực tác động vào thì cái cung có thể uốncong lại được còn XHD thì không và gãy xương xảy ra ở một số vị trí

Khi có lực tác động lên XHD thì lực nén tác động dọc theo mặt môi

- má còn lực căng thì phát triển ở mặt lưỡi của xương, khi đó dẫn đến mộtđường gãy bắt đầu ở mặt trong của xương và sẽ lan ra mặt ngoài

Hình 1.9 Lực tác động vào thân XHD sẽ truyền lên lồi cầu với Lực nén, Lực căng và khả năng di chuyển xoay tròn của lồi cầu

Khi lực tác động vào vị trí từ vùng cằm tới góc hàm đủ mạnh thì cóthể sẽ dẫn đến đường gãy lồi cầu bên đối diện: Do sự di chuyển của lồi cầu

ở bên đối diện với lực tác động bị giới hạn bởi ổ khớp XTD và các tổ chức

Lực nén

Lực nén

Khả năng di chuyển xoay tròn

Lực nén Lực căng Lực tác động

phần mềm khác nên lực căng phát sinh dọc theo mặt bên của lồi cầu bênđối diện và xảy ra đường gãy tại lồi cầu bên đó.

Khi có một lực tác động đủ mạnh vào vùng từ thân xương đến lồicầu thì lực căng không chỉ xuất hiện ở bên lồi cầu bị gãy mà nó tiếp tụclàm cong đoạn XHD cùng bên với một lực nhỏ hơn và lực căng truyền dọctheo mặt bên và gãy xương ở cùng bên xảy ra sau khi gãy lồi cầu

Hình 1.10 Lực tác động vào góc hàm làm gãy góc hàm cùng bên và lồi

cầu bên đối diện.

Khi có một lực tác động thẳng, chính diện vào vùng khớp TDH theomặt phẳng đứng dọc (giữa vùng cằm) thì lực tác động được truyền dọctheo thân XHD lên LCXHD ở hai bên Do lồi cầu chỉ di chuyển trong ổkhớp TDH ở một biên độ nhất định nên lực căng phát sinh dọc theo mặtngoài và lực nén ở mặt trong của lồi cầu và thân XHD Khi đó sẽ dẫn đếngãy lồi cầu ở hai bên

Hình 1.11 Lực tác động vào vùng cằm làm gãy LC hai bên

Lực tác động vào vùng cằm khoảng 193 kg đã có thể làm gãy lồicầu một bên nhưng với một lực khoảng 250 kg mới có thể để làm gãy lồicầu hai bên Lực tác động trực tiếp vào vùng khớp phải từ 250 - 408 kgmới có thể gây ra gãy LCXHD

Các răng phía sau có xu hướng làm giảm lực tác động vào lồi cầu.Khi có lực tác động vào phía sau hoặc phía trước của XHD thì các răng ởphía sau sẽ chạm vào nhau và triệt tiêu một phần lực và lực tác động vàolồi cầu sẽ giảm bớt Trên lâm sàng thấy các răng phía sau thường bị tổnthương ở cùng bên với lồi cầu bị gãy

Mức độ mở của XHD khi bị chấn thương cũng đóng vai trò quantrọng trong các loại gãy LCXHD Tỷ lệ gãy xương thường cao hơn khibệnh nhân há miệng Khi há miệng thì có xu hướng gãy ở cổ lồi cầu hoặcgãy lồi cầu cao còn khi ngậm miệng thì thường gãy dưới lồi cầu

Lực nén

Lực căng

* Hướng của đường gãy và sự co kéo của các cơ

Trong gãy XHD nói chung và gãy LCXHD nói riêng thì các đầuxương gãy đều chịu sự co kéo của các cơ bám vào xương, tùy theo hướng

co kéo của các cơ mà đầu xương gãy di lệch theo hướng khác nhau

Hình 1.12 Cơ chân bướm ngoài với hai bó: bó trên và bó dưới.

Trong gãy LCXHD thì sự co kéo của cơ châm bướm ngoài đóng vaitrò quan trọng làm di lệch các đầu xương gãy Cơ này đi từ mặt ngoài cánhlớn xương bướm và mặt ngoài mảnh chân bướm ngoài chia làm hai bó đếnbám vào bao khớp TDH (bó trên) và mặt trước cổ LCXHD (bó dưới), cótác dụng kéo LC lên trên, vào trong và ra trước (bó trên) và kéo LC xuốngdưới, vào trong và ra trước (bó dưới)

- Trường hợp gãy dưới lồi cầu thì đoạn gãy trên bị kéo lên trên, vàotrong và ra trước do tác động của cơ chân bướm ngoài (bó trên)

- Trường hợp gãy cổ lồi cầu hoặc gãy chỏm lồi cầu thì đoạn trên bịkéo xuống dưới, vào trong và ra trước do tác động của cơ chân bướmngoài (bó dưới)

Bó trên

Bó dưới Đĩa khớp

Dây chằng thái

dương hàm

Dây chằng

sau

* Ra trước, lên trên hoặc xuống dưới

Hướng của đường gãy Hướng của đường gãy có thể là thuận lợi hay không thuận lợi cho việc liền xương tùy theo lực tác động làm xương gãy

và lực co kéo của các cơ Khi lực tác động mạnh, làm các đầu xương gãy

di lệch xa nhau hoặc khi đường gãy trùng với hướng lực kéo của các cơ thì

có đường gãy không thuận lợi, ngược lại nếu lực kéo của các cơ làm chocác đầu xương gãy tiếp xúc với nhau tạo thuận lợi cho việc kết hợp xương

và liền xương

1.3 Phân loại gãy lồi cầu xương hàm dưới

Theo Kelly và Harrigan (1975) gãy LCXHD khi đường gãy chạy từ

hố Sigma tới bờ phía sau của ngành XHD dọc theo chiều cao của ngànhhàm Đường gãy có thể là gãy ở trong hoặc ở ngoài bao khớp TDH

Có nhiều tác giả đã giới thiệu nhiều cách phân loại gãy lồi cầuxương hàm dưới khác nhau Tuy nhiên phân loại có giá trị lâm sàng nhiềunhất và được sử dụng nhiều nhất đó là cách phân loại dựa trên vị trí giảiphẫu của đường gãy đã được Charles, Alling III và Osbond đưa ra năm

1988 [9]

1.3.1 Phân loại theo vị trí giải phẫu [10]

Hình 1.14 Phân loại gãy lồi cầu xương hàm dưới theo vị trí giải phẫu

- Gãy chỏm lồi cầu hay gãy trong bao khớp: Thường là các đườnggãy ngang hoặc vát nhẹ vùng chỏm lồi cầu hoặc vỡ vụn Đường gãynằm trong bao khớp

- Gãy cổ lồi cầu hay gãy ngoài bao khớp : Đường gãy nằm ngoài baokhớp, trên hõm Sigma Đoạn lồi cầu bị cơ chân bướm ngoài kéo vào trong và

ra trước Đoạn ngành hàm bị các cơ nhai khác kéo ra sau và lên trên Di lệch

có thể nhiều

- Gãy lồi cầu thấp hay gãy hõm Sigma: Đường gãy nằm ngoài baokhớp Đi từ hõm Sigma chéo xuống dưới và ra bờ sau ngành hàm dưới.Đoạn trên bị kéo lên trên và ra trước, đoạn dưới bị kéo ra sau và lên trên

1.3.2 Phân loại theo mức độ di lệch Lindahl [10]

Hình 1.15 Phân loại gãy lồi cầu xương hàm dưới theo mức độ di lệch

Sự phân loại này tuỳ thuộc vào khả năng di lệch thuận lợi hoặckhông thuận lợi, tạo ra do sự co kéo của các cơ Phân loại này có ý nghĩatrong việc lập kế hoạch điều trị.

- Gãy không di lệch: Nghĩa là lồi cầu vẫn nằm trong vị trí bìnhthường của nó trong ổ chảo

- Gãy ít di lệch: Lồi cầu di lệch nhưng nó vẫn nằm trong biên độ cửđộng bình thường

- Lồi cầu bị bật khỏi ổ khớp thái dương hàm: Đoạn lồi cầu di lệchnhiều, lồi cầu bị bật ra khỏi biên độ cử động bình thường

1.3.3 Phân loại gãy lồi cầu theo một bên hoặc hai bên

- Gãy lồi cầu một bên

+ Gãy lồi cầu bên phải

+ Gãy lồi cầu bên trái

- Gãy lồi cầu hai bên

+ Gãy lồi cầu hai bên đối xứng+ Gãy lồi cầu hai bên không đối xứng

1.4 Chẩn đoán gãy lồi cầu xương hàm dưới

1.4.1 Lâm sàng:

Việc chẩn đoán gãy lồi cầu xương hàm dưới tương đối khó vì lồicầu và khớp thái dương hàm nằm ở sâu Tuy nhiên, nếu bệnh nhân đếnsớm ngay sau khi bị chấn thương thì các dấu hiệu lâm sàng khá rõ ràng

Theo Zide B.M (1988) gãy lồi cầu có các dấu hiệu sau đây:

- Bệnh nhân bị chấn thương vùng cằm hoặc vùng mang tai

- Thấy khó chịu hoặc sưng nề vùng trước nắp tai bên gãy

- Há miệng hạn chế hoặc hàm bị lệch khi há miệng.

- Khớp cắn sai

- Sưng nề vùng ống tai ngoài gồ trước nắp tai Có thể có rách ống taingoài gây chảy máu

- Nắn đau chói trước nắp tai

- Giảm hoặc mất cử động của lồi cầu bên gãy

Theo George Upton (1991) [11] gãy lồi cầu xương hàm dưới có cácdấu hiệu:

- Có chấn thương vùng hàm mặt, đặc biệt là vùng cằm và vùng hàmdưới

- Sưng nề, đau khu trú vùng khớp thái dương hàm

- Há miệng hạn chế

- Hàm lệch sang bên chấn thương

- Khớp cắn hở nhóm răng sau ở bên đối diện

- Chảy máu ống tai ngoài

- Nắn vùng khớp thái dương hàm đau chói

- Sờ mất cử động lồi cầu vùng trước nắp tai

- Không thể đưa hàm sang bên đối diện, ra trước

Trong trường hợp gãy lồi cầu hai bên:

- Cằm hơi lùi ra phía sau

- Khi ngậm miệng chỉ chạm vùng răng hàm, hở vùng răng cửa, do

đó miệng không ngậm kín và cắn sai

1.4.2 X quang gãy lồi cầu xương hàm dưới

Ngoài việc chẩn đoán dựa vào lâm sàng thì X quang sẽ giúp cho việcchẩn đoán xác định từ đó mà lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp nhất

Thông thường các đường gãy chỏm lồi cầu trên phim X quang rấtkhó xác định, vì vậy cần chụp C.Tscaner Để đánh giá tình trạng tổnthương của bao khớp phương pháp tốt nhất là chụp cộng hưởng từ, tuynhiên biện pháp này khá tốn kém do đó ít áp dụng

Các tư thế qui ước để chụp lồi cầu xương hàm dưới

1.4.2.1 Phim mặt thẳng:

Phim này thấy được toàn bộ xương hàm dưới Tuy nhiên cần lưu ýmột điều là bờ ngoài ổ mắt có thể dễ bị chẩn đoán nhầm như là một sự dilệch vào phía trong lồi cầu

Trên phim sẽ thấy được những đoạn xương gãy di lệch theo chiềutrong - ngoài Tuy nhiên những trường hợp gãy lồi cầu cao rất khó pháthiện bằng phim này vì dễ bị nhầm lẫn với các thành phần giải phẫu khác

1.4.2.4 Phim Tomography:

Là phim cắt lớp lồi cầu Phim này cho thấy rõ vị trí đường gãy, kể

cả gãy trong bao khớp

1.4.2.5 Phim chụp cắt lớp có định vị:

CT Con Beam cho chẩn đoán chính xác, xác định rõ vị trí tổn thương

1.5 Điều trị gãy lồi cầu xương hàm dưới

Theo Martins [1999] Bảo tôn lồi cầu là mục tiêu ưu tiên trong điều trịgãy lôi cầu chứ không phải các thành phần giải phẫu.Chức năng quantrọng cần đạt được đó là sự ổn định về khớp cắn,bao gồm môt loạt các yếu

tố cần theo dõi trong một thời gian dài nhằm tránh kịp thời di chứng có thểxảy ra [12]

Để điều trị cho một bệnh nhân gãy LCXHD, chúng ta cần xác địnhmức độ tổn thương và đưa ra kế hoạch điều trị Trong các phương phápđiều trị, trước tiên nên nghĩ đến và tìm cách điều trị bằng phương pháp bảotồn vì với phương pháp bảo tồn người ta có thể giải quyết được phần lớncác trường hợp Chỉ khi nào tiên lượng điều trị bằng phương pháp bảo tồnkhông mang lại kết quả, mới nên đề cập đến phẫu thuật

Có hai phương pháp điều trị gãy LCXHD là:

- Điều trị bảo tồn (nắn chỉnh kín)

- Điều trị phẫu thuật (nắn chỉnh hở)

Dù là điều trị bảo tồn hay điều trị phẫu thuật thì mục đích cần đạt là:

- Bệnh nhân phải há được miệng rộng hơn 40mm, không đau, cửđộng hàm tốt, tái lập sự ổn định khớp cắn, không có sự giảm áp tai trước,xương liền tốt, đối xứng tốt của mặt và hàm, nói, nuốt tốt Kết quả hoàn hảokhông phải lúc nào cũng đòi hỏi sắp xếp lại chính xác về giải phẫu

- Phục hồi thẩm mỹ: Ít để lại sẹo xấu, các lồi xương và các biếndạng khác trên mặt

- Ngăn ngừa các biến chứng và kiểm soát nhiễm trùng

Cả hai phương pháp điều trị trên, phương pháp nào cũng có những

ưu và nhược điểm riêng Trên thực tế, gãy xương hàm dưới và đặc biệt là

gãy lồi cầu rất đa dạng và phức tạp, cho nên không có một phương phápnào là phương pháp duy nhất áp dụng cho tất cả các trường hợp Ngoàira,lựa chọn còn tuỳ thuộc vào tuổi, tình trạng sức khoẻ, kinh nghiệm củaphẫu thuật viên, trang thiết bị, điều kiện kinh tế và gây mê hồi sức.

1.5.1 Phương pháp bảo tồn nắn chỉnh kín

1.5.1.1 Cơ sở khoa học của việc điều trị bảo tồn gãy LCXHD

Gãy lồi cầu xương hàm dưới là một trong những trường hợp gãyxương thường gặp nhất ở xương hàm dưới Trị liệu truyền thống vẫn luôn

là điều trị bảo tồn: Bao gồm cố định hai hàm và theo dõi điều trị các chứcnăng hoạt động của khớp thái dương hàm [12]

Zide và Kent (1983): Phương pháp điều trị bảo tồn đơn giản hơn về

kỹ thuật nhưng đạt kết quả chức năng hoàn hảo, ít gây cứng khớp và hoại

tử vô mạch Trong khi đó, vùng lồi cầu là một vùng có nhiều nguy hiểm vềgiải phẫu, do đó phẫu thuật rất khó khăn, dễ xảy ra các biến chứng như tổnthương thần kinh mặt, sẹo, chảy máu và tổn thương mạch ở đoạn gần [13]

Theo Ellis (2000) gãy lồi cầu ở trẻ em dưới 12 tuổi, điều trị bằngphương pháp bảo tồn sẽ tạo ra hình thái khớp thái dương hàm mới do có

sự tái tạo lồi cầu vì có thể phát triển một mặt hốc chảo mới [14]

Theo Joos và Kleinheinz (1998) ở người lớn, điều trị bảo tồn vấn đề

cơ bản là phục hồi khớp cắn đúng nhờ yếu tố thần kinh cơ, mà không nhấtthiết hai đầu gãy phải trở về đúng vị trí giải phẫu, đặc biệt đầu gãy phía xaquá nhỏ, bằng phương pháp phẫu thuật không đủ chỗ cho đặt tối thiểu 2vít, hoặc những bệnh nhân vì mắc bệnh toàn thân không thể phẫu thuật, thìphương pháp bảo tồn là duy nhất [15]

Khoa phẫu thuật miệng và hàm mặt, bệnh viện Đại học Đan Mạch nghiên cứu 348 bệnh nhân gãy lồi cầu đã kết luận: “Việc điều

Odense-trị bảo tồn các chỗ gãy lồi cầu xương hàm dưới không gây chấn thương, antoàn, đáng tin cậy” [16].

* Chỉ định của điều trị bảo tồn cho gãy LCXHD

Điều trị bảo tồn được áp dụng đối với những trường hợp gãy lồi cầu

it di lệch, gãy lồi cầu cao trong bao khớp không vụn nát,.gãy lồi cầu ở trẻ

em dưới 12 tuổi hoặc ở người già không đủ điều kiện cho phẫu thuật…

Với những bệnh nhân gãy LCXHD, trừ trường hợp có chỉ định bắtbuộc phẫu thuật, còn lại những trường hợp khác có thể điều trị bảo tồn(nắn chỉnh kín) Ngay cả ở các nước tiên tiến thì phương pháp điều trị bảotồn vẫn được sử dụng

Quan điểm điều trị bảo tồn gần như toàn bộ các ca gãy lồi cầuxương hàm dưới cũng đã được Beekler và Walker đề nghị, hai tác giả Mỹnày nêu bí quyết để thành công trong điều trị gãy lồi cầu là: “Cho cử độnghàm sớm và tích cực, kết hợp với cơ học trị liệu và vật lí trị liệu”

1.5.1.2 Nội dung phương pháp điều trị bảo tồn

Điều trị bảo tồn là phương pháp điều trị đơn giản bao gồm cố địnhhai hàm cho đúng khớp cắn trung tâm từ 2 đến 4 tuần tùy trường hợp (trẻ

em từ 2 đến 3 tuần), ngăn ngừa các biến chứng có thể xảy ra bằng cáchdùng các loại thuốc và phục hồi chức năng cho bệnh nhân bằng phươngpháp tập há miệng sau khi tháo cố định hàm

Trong điều trị bảo tồn người ta phải tiến hành qua 2 bước là nắnchỉnh xương hàm dưới và cố định 2 hàm

- Với bước nắn chỉnh xương hàm dưới người ta có thể vô cảm bằnggây tê hoặc gây mê sau đó nắn chỉnh bằng tay

- Bước thứ 2 là cố định hai hàm; người ta có thể cố định 2 hàm bằngcác cách:

* Các kỹ thuật cố định hai hàm được sử dụng

- Dùng băng cằm-đầu: Barton (1816) là người đầu tiên mô tả loại

băng Barton để điều trị gãy XHD nói chung và LCXHD nói riêng vàphương pháp băng cằm-đầu vẫn còn được sử dụng cho đến ngày nay.Người ta có thể có một số cách băng cụ thể như sau:

Băng cằm đỉnh: Dùng băng vải 10-15cm, dọc đôi chiều dài (trừ ở

giữa 7 - 9cm), đoạn này đỡ lấy cằm, buộc các đầu dưới ở đỉnh đầu, các đầutrên lên sau gáy [17]

Băng cằm kiểu PARE: Chỉ dọc đôi băng vải ở quãng giữa, vùng sẻ

đặt vào cằm, buộc 2 đầu ở đỉnh đầu [17]

Băng đàn hồi có đoạn trước cằm kiểu PONROA - có thêm một

đoạn nhỏ trước cằm và một vòng quanh sọ [17]

Các phương pháp sử dụng băng ngày nay ít sử dụng, chủ yếu để cốđịnh tạm thời trong quá trình vận chuyển bệnh nhân, và trong trường hợpchờ có chỉ định cụ thể nhằm tránh sự di lệch thứ phát

- Cố định hai hàm bằng các nút chỉ thép Ivy Sử dụng các nút chỉ

thép Ivy để cố định hai hàm, hiện nay phương pháp này vẫn còn được sửdụng rộng rãi Với kỹ thuật này, người ta dùng một đoạn dây thép dàikhoảng 15cm, làm một vòng tròn đường kính 2 - 3mm ở giữa, buộc vòng

qua hai cổ răng số 4, 5 Cũng làm như vậy với hai răng đối diện Kết hợpcác cặp để cố định 2 hàm Đây là phương pháp dễ sử dụng, có thể áp dụng

ở các tuyến Tuy nhiên với phương pháp này việc cố định khớp cắn khôngđược chặt

Ưu điểm của phương pháp này là dễ thực hiện, dễ vệ sinh răng miệng.Nhược điểm của cố định Ivy là:

+ Dây buộc có thể bị lỏng ra

+ Thiếu lực kéo liên tục

+ Khi cần cắt bỏ dây cố định (vì bệnh nhân nôn) sẽ không kịp thời

- Bất động hai hàm bằng cách buộc cung Sử dụng các loại cung

như cung Tiguerstedt, cung Winter Phương pháp này Bệnh nhân được nắnchỉnh đoạn xương gãy về đúng vị trí, sau đó chỉnh khớp cắn và cố định haihàm bằng cung Tiguerstedt,cung winter trong thời gian từ 7- 10 ngày Saukhi tháo cố định, hướng dẫn bệnh nhân tập luyện và theo dõi Cố định haihàm bằng cung có ưu điểm là:

+ Nhờ lực kéo liên tục và vòng cao su mắc chủ động theo hướngyêu cầu nên vừa có tác dụng nắn chỉnh, vừa có tác dụng cố định

- Bất động bằng máng nhựa Phương pháp này được sử dụng đối với

trẻ em và người già mất nhiều răng mà không thể bất động bằng cung hoặcbuộc Ivy

- Bất động bằng vít (Intermaxillary fixation screws)[3] [18].

Ngày nay, với sự phát triển của hệ thống vít xương ổ răng, người ta

có thể dùng các vít bắt vào xương ổ răng hàm trên và hàm dưới sau đó

dùng dây thép buộc các vít với nhau để bất động hai hàm, biện pháp này

có tác dụng cố định liên hàm tốt và tiện cho bệnh nhân trong việc vệ sinhrăng miệng

nó cũng có những nguy cơ tiềm tàng đối với phẫu thuật như khả năngnhiễm khuẩn hay thải vít… Khi bắt vít thì cần phải bắt ít nhất ở hai bên(bên phải và bên trái), nếu cần thiết thì có thể bắt thêm vít ở phía trước và

vị trí của vít phải tránh các chân răng

* Cố định các đầu gãy bằng đinh ở ngoài (Pin fixation) Phương

pháp này được sử dụng trong bất động lồi cầu gãy ở người không có răng,

gãy lồi cầu có kết hợp với gãy đường giữa mặt khi không sử dụng đượccác phương pháp cố định khác.

Có thể tóm tắt ưu nhược điểm chính của một số phương pháp cốđịnh trong điều trị bảo tồn như sau:

Khó áp dụng cho ngườigià và trẻ em

1.5.2 Phương pháp điều trị phẫu thuật (nắn chỉnh hở)

Gãy LCXHD được chỉ định phẫu thuật trong những trường hợp sau:

- Gãy lồi cầu thấp

- Gãy lồi cầu mà sự di lệch trên 300

- Gãy nát lồi cầu

- Trong trường hợp điều trị bằng phương pháp nắn chỉnh mà khôngđưa được khớp cắn về bình thường

Về Kỹ thuật: Có hai đường rạch tuỳ thuộc vào vị trí của đường gãy

- Nếu đường gãy cao thì dùng đường rạch trước tai: Đường rạch đặt

ở dưới nếp da kế cận với nắp tai và kéo xuống dưới dọc theo bờ trước taiđến chỗ bám của dái tai

Với đường rạch này cần lưu ý:

+ Tránh làm hư hại dây thần kinh số VII: Các nhánh của dây thầnkinh số VII nằm ở bờ trước đường rạch, được nhận biết bằng một bút kíchthích thần kinh.

+ Cẩn thận khi thao tác về phía trong lồi cầu để tránh ảnh hưởng đếnđộng mạch hàm trong và các nhánh của nó

- Nếu đường gãy thấp thì đường rạch dưới hàm: Rạch một đườngdài 4 - 5cm đặt ở 1cm dưới và sau góc hàm, sau đó bóc tách qua tổ chứcdưới da, cơ bám da cổ đến cân cắn mang tai

Khi vào đến đường gãy tuỳ thuộc trường hợp cụ thể ta nắn chỉnh vàkhâu cố định bằng chỉ thép hoặc nẹp vít, sau đó tiến hành buộc cung hoặcdây thép để cố định hai hàm đúng khớp cắn trung tâm

- Những trường hợp khó có thể phối hợp hai đường rạch trên

Điều trị bằng phẫu thuật có ưu điểm nổi bật là cố định xương tốt,khôi phục giải phẫu cho xương gãy triệt để hơn phương pháp điều trị bảotồn Tuy nhiên, phẫu thuật cũng hay gặp một số biến chứng gồm :

- Biến chứng trong mổ có chẩy máu, tổn thương thần kinh

- Biến chứng gần sau mổ có chẩy máu, nhiễm trùng dò nước bọt,tổn thương thần kinh mặt

- Biến chứng sau mổ 3 - 6 tháng: sai khớp cắn, khớp hàm, tổnthương thần kinh mặt, thải nẹp vít

1.6 Lịch sử nghiên cứu điều trị bảo tồn gãy lồi cầu xương hàm dưới

1.6.1 Trên thế giới

Điều trị gãy LCXHD đã được đề cập đến từ 3000 năm trước trongsách cổ Edwin Smith Papyus Khoảng thế kỷ XXV trước công nguyên đếnthế kỷ XI sau công nguyên, các tác giả Sushruta (Ấn độ), Celsus (Rome)

và Avicenna (Islam) đã mô tả các phương pháp điều trị bảo tồn gãyLCXHD [19]

Những báo cáo đầu tiên về kết hợp xương mở trong điều trị gãyxương hàm dưới được Buck giới thiệu vào năm 1846, và Kinlock năm

1859 Buck đã sử dụng chỉ sắt và Kinlock sử dụng chỉ bạc để buộc hai đầuxương gãy Nhiều tác giả khác như Wheelhouse (1867), Davis (1894) đãgiới thiệu nhiều trường hợp khác sử dụng chỉ thép trong điều trị gãy xươnghàm dưới Nhưng nguy cơ của nhiễm trùng và hoại tử xương liên quan tớichỉ thép vào thời kỳ đó rất cao một phần vì chưa có thuốc kháng sinh [20]

Từ giữa thế kỷ XX, các phẫu thuật viên hàm mặt đã áp dụng việcđiều trị gãy lồi cầu xương hàm dưới bằng phuơng pháp bảo tồn nắn chỉnhkín mà tiêu biểu là W H Archer Bệnh nhân được nắn chỉnh đoạn xươnggãy về đúng vị trí, sau đó chỉnh khớp cắn và cố định hai hàm bằng cungTiguerstedt trong thời gian từ 7- 10 ngày Sau khi tháo cố định, hướng dẫnbệnh nhân tập luyện và theo dõi trong một thời gian dài [21]

Năm 1947, các phẫu thuật viên thuộc Viện phẫu thuật hàm mặtChalmers J Lyons đã tiến hành nghiên cứu 120 trường hợp gãy lồi cầuđược điều trị bằng cố định hai hàm Kết quả điều trị tương đối tốt, tuynhiên có một số trường hợp bệnh nhân bị rối loạn chức năng do lệch hàmdưới sang bên khi mở miệng

Dahlstrom, Kahnberg và Lindahl (1989) qua nghiên cứu đã đi đếnkết luận nên điều trị bảo tồn đối với những trường hợp gãy LCXHD ở tuổidưới 15 [22].

Klotch và Lundy (1991) mô tả gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới [16]

và thấy rằng vị trí của đường gãy thường ở ngoài bao khớp và nhữngtrường hợp gãy trong bao khớp thì nên được điều trị bảo tồn

Theo nghiên cứu tại Khoa miệng và hàm mặt - Trung tâm phục hồichức năng chấn thương Bệnh viện đa khoa Quận Attica - Athens - Hy Lạp

từ năm 1995 - 2002 với 466 ca gãy lồi cầu nhập viện thì phần lớn là đượcđiều trị bảo tồn [12]

Cook và Mac Farlame, 1969; Smets, 2003; Villarreal , 2004: quanghiên cứu nhận thấy rằng cách tiếp cận bảo tồn nên được coi là sự lựachọn số một để điều trị gãy lồi cầu

1.6.2 Tại Việt Nam

Tại Việt nam, chưa có nhiều nghiên cứu về điều trị bảo tồn gãy lồi cầuxương hàm dưới Năm 1999, tại Viện Răng Hàm Mặt Hà nội, Trần VănTrường và cs tổng kết 2149 trường hợp chấn thương hàm mặt và nhận thấy gãylồi cầu xương hàm dưới có 192 trường hợp, chiếm tỷ lệ 14,0% Trong đó có 48trường hợp gãy lồi cầu đơn thuần và 144 trường hợp có gãy phối hợp [2]

Lâm Ngọc Ấn, Bùi Hữu Lâm, Lâm Hoài Phương nghiên cứu ởthành phố Hồ Chí Minh từ năm 1976 đến năm 1993 cho thấy, tỷ lệ gãy lồicầu chỉ có 5,6% Các tác giả đã áp dụng phương pháp điều trị bảo tồn vàcho kết quả tốt chiếm 93,02% [23]

Nguyễn Thế Dũng tổng kết các chấn thương hàm mặt trong 10 nămtại bệnh viện tỉnh Khánh Hoà cho thấy, trong số 167 bệnh nhân gãy xươnghàm dưới có 12 trường hợp gãy lồi cầu và hầu hết được điều trị theophương pháp bảo tồn [24]

Theo nghiên cứu của Hoàng Tuấn Anh (2002), trong số 91 bệnhnhân gãy lồi cầu xương hàm dưới được điều trị từ tháng 1 đến tháng 9 năm

2002 tại Viện Răng Hàm Mặt Quốc gia có 36 bệnh nhân được điều trị bảotồn, chiếm tỉ lệ 39,56% [25]

Lê Văn Hán (2004) nghiên cứu các chấn thương gãy xương hàmdưới tại viện Răng Hàm Mặt Quốc gia Những trường hợp gãy xương hàmdưới kèm theo gãy lồi cầu hoặc chỏm lồi cầu không di lệch thì chỉ tiếnhành kết hợp các đường gãy có di lệch của xương hàm dưới còn lồi cầu thìchủ trương điều trị bảo tồn [6]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm các bệnh nhân gãy LCXHD ở mọi lứa tuổi chọn từ các bệnhnhân chấn thương hàm dưới được điều trị tại Viện Răng - Hàm - Mặt trungương Hà Nội

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân được khám lâm sàng, X quang và chẩn đoán xác địnhgãy LCXHD

Được điều trị tại Khoa Chấn thương hàm mặt Viện Răng Hàm Mặt trung ương Hà nội bằng phương pháp bảo tồn

Được theo dõi trước, trong, sau điều trị và được khám đánh giá saukhi ra viện định kỳ

- Đồng ý hợp tác nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân gãy lồi cầu xương hàm dưới nhưng không có đủ thôngtin cần cho nghiên cứu

- Bệnh nhân gãy lôi cầu xương hàm dưới đươc điều tri bằng phươngpháp phẫu thuật

- Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Chấn thương hàm mặt ViệnRăng - Hàm - Mặt trung ương Hà nội

2.2.2 Thời gian nghiên cứu:

- n : Cỡ mẫu nghiên cứu

- Z21 2: Hệ số tin cậy Với   0,05 ta có Z21 2  1,962

- p : Tỷ lệ kết quả điều trị tốt của phương pháp điều trị bảo tồn gãylồi cầu xương hàm dưới

Chọn p = 0,96 (ước tính theo nghiên cứu của các tác giảJ.P.H.J.Rutges , E.H.W Kruizinga, A Rosenberg, R Koole - Khoa Phẫuthuật miệng và hàm mặt trường Đại học Utrecht -Netherlands về đánh giákết quả chức năng sau điều trị bảo tồn gãy lồi cầu xương hàm dưới năm

2005, cho kết quả tốt là 96%)

Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% thì Z(1 - /2) =1.9

p : Tỷ lệ có kết quả chính xác p = 0.9

d : Khoảng cách sai lệch mong muốn (9%)

Thay vào công thức ta có n = 42.68

Cỡ mẫu của nhóm nghiên cứu là: 43

2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu

Bảng kiểm thu thập thông tin từ bệnh án:

Chúng tôi trực tiếp thăm khám lâm sàng, làm bệnh án, thu thập cácthông tin cần thiết liên quan đến vấn đề nghiên cứu dựa trên biểu mẫu đãlập sẵn Khi bệnh nhân có chỉ định cụ thể chúng tôi trực tiếp tham gia cốđịnh hàm cho bệnh nhân, theo dõi sau cố định hàm, chụp ảnh bệnh nhântrước, trong và sau cố định hàm Hẹn bệnh nhân đến tháo cố định hàm vàtái khám sau 3 tháng và 6 tháng, ghi vào biểu mẫu.

Phiếu phỏng vấn bệnh nhân các thông tin về yếu tố liên quan, theodõi sau điều trị

Nội dung các thông tin cần thu thập:

* Các đặc trưng cá nhân

- Họ và tên, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại liên lạc vàthời gian bị chấn thương, thời gian nhập viện…

- Tuổi: Chia ra thành 3 nhóm tuổi theo tổ chức Y tế thế giới(WHO):do viện không có đối tượng trẻ em nên chúng tôi nghiên cứu từtuổi 16

+ Tuổi thanh thiếu niên (16 - 18 tuổi)+ Tuổi trưởng thành (19 - 39 tuổi)+ Tuổi trung niên +già (≥ 40 tuổi)

- Khai thác lý do bị gãy LCXHD: Chấn thương do tai nạn giaothông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động, thể thao, ngã, bạo lực… Chú ýkhai thác các chấn thương va đập trực tiếp vào vùng cằm hoặc xương hàmdưới Việc xác định nguyên nhân chấn thương, tư thế ngã, hướng lực vàcường độ lực có thể giúp cho việc đánh giá tổn thương Nguyên nhân chấnthương gồm các loại sau:

+ Tai nạn giao thông (gồm có xe máy, ô tô và xe đạp)

+ Tai nạn lao động

+ Tai nạn trong sinh hoạt.

* Khám lâm sàng

Khám toàn thân

Chấn thương hàm mặt thường phối hợp với chấn thương tại các bộphận khác như: Sọ não, chi, bụng, ngực… do đó một bệnh nhân vào viện cógãy LCXHD chúng ta không chỉ khám vùng hàm mặt mà phải khám toànthân Các bất thường ở sọ não, bụng ngực… là những chấn thương nặng cầnđược phát hiện kịp thời Do vậy cần khám tỷ mỉ và toàn diện tránh bỏ sóttổn thương

- Khám hô hấp: Kiểm tra nhịp thở, cách thở , phát hiện tình trạngkhó thở

- Khám tuần hoàn: Kiểm tra mạch, nhiệt độ, huyết áp

- Khám tri giác: Đánh giá tri giác bệnh nhân theo thang điểmGlasgow

- Theo dõi, phát hiện tình trạng chấn thương sọ não và tổn thươngcác dây thần kinh sọ não…

- Khám phát hiện các tổn thương phối hợp tại các bộ phận khác:Ngực, bụng, chi…

- Khám phát hiện các bệnh lý toàn thân gây gãy xương: bệnh lý vềmáu, bệnh lý của xương, các bệnh lý khác…

Khám chuyên khoa

Phát hiện các dấu hiệu về chức năng

Các dấu hiệu chức năng trong gãy LCXHD gồm: đau vùng khớpthái dương hàm, há miệng hạn chế, cử động xương hàm dưới khó và đau

Khám ngoài miệng: Phát hiện các dấu hiệu tổn thương bên ngoài:

- Sưng nề bầm tím vùng mang tai, chảy máu ống tai, biến dạng mặt,những tổn thương phần mềm như sây xát, rách da vùng cằm, vùng bên, vùngkhớp…

- Dấu hiệu đau chói tại vùng mang tai, dấu hiệu giảm vận động củalồi cầu bên gãy, dấu hiệu hõm chảo rỗng

+ Chảy máu tai do rách ống tai ngoài

+ Lệch hàm dưới ra sau hoặc sang bên tổn thương

+ Tổn thương vùng cằm như bầm tím, rách da

+ Sờ thấy đau chói trước nắp tai

+ Ấn vào vùng cằm gây đau chói vùng lồi cầu

+ Giảm hoặc mất cử động của lồi cầu bên gãy

- Nếu gãy lồi cầu hai bên:

+ Cằm hơi lùi ra sau

+ Khi ngậm miệng chỉ chạm vùng răng hàm ,có thể tụt lưỡi

Ngoài việc khám phát hiện các dấu hiệu lâm sàng của gãy LCXHDthì cần thiết phải khám toàn diện nhằm phát hiện tất cả các dấu hiệu tổnthương phối hợp của các bộ phận khác như các dấu hiệu gãy XHD ở các vịtrị khác, gãy XHT, XGM-CT…