Nghiên cứu chức năng thông khí vòi nhĩ và tai giữa trên bệnh nhân khe hở vòm miệng bẩm sinh

đến nội tại như bất thường tế bào sinh dục, tuổi, chủng tộc, di truyền ...và nó ảnh hưởng rất lớn tới ăn uống, sự phát triển của bộ răng, khuôn mặt, ngôn ngữ, thính giác, thẩm mỹ, tâm lý

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khe hở môi - vòm miệng (KHM – VM) là sự bất thường xảy ra trong quá trình phát triển của thai nhi, khi có sự ngừng trệ trong quá trình hình thành môi - vòm miệng, là dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt thường gặp ở Việt Nam và thế giới Trên thế giới KHM - VM có tỷ lệ 1/500 - 1/1000 trẻ mới sinh, ở Việt Nam tỷ lệ này vào khoảng 0,1 - 0,2%, Trong đó Khe hở vòm miệng (KHVM) chiếm 40%[1] KHM - VM do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra từ ngoại lai như nhiễm trùng, tia xạ, hóa chất, stress đến nội tại như bất thường tế bào sinh dục, tuổi, chủng tộc, di truyền và nó ảnh hưởng rất lớn tới ăn uống, sự phát triển của bộ răng, khuôn mặt, ngôn ngữ, thính giác, thẩm mỹ, tâm lý…

Trong KHVM có hoặc không kết hợp với khe hở môi (KHM) do bất thường về bám tận của cơ nâng màn hầu và cơ căng màn hầu là những cơ chi phối hoạt động mở vòi nhĩ gây rối loạn chức năng vòi nhĩ Ngoài ra do sự thiếu hụt khẩu cái cứng và mềm làm trẻ thường xuyên bị sặc, trớ, trào ngược, viêm nhiễm niêm mạc mũi họng Vì vậy, tỷ lệ bệnh lý vòi nhĩ và tai giữa có thể xuất hiện ở tất cả trẻ KHVM, riêng với viêm tai giữa ứ dịch (VTGƯD) lên tới 90% [2] Mặt khác bệnh xảy ra trên trẻ em là đối tượng khó khai thác, triệu chứng lâm sàng kín đáo, nghèo nàn nên dễ bị bỏ qua Hậu quả là suy giảm sức nghe, ảnh hưởng sự phát triển tiếng nói, học tập, sinh hoạt và có thể gây ra các biến chứng như: Viêm cấp, thủng nhĩ, xẹp nhĩ, xơ nhĩ, túi co kéo dẫn tới cholesteatoma Vì vậy bệnh phải được phát hiện kịp thời, điều trị tích cực để phòng tránh suy giảm sức nghe và các biến chứng viêm tai giữa nguy hiểm ở trẻ Đối với trẻ KHVM mặc dù ngày càng được quan tâm về vấn

đề thính giác, chức năng, thẩm mỹ như đặt ống thông khí, điều trị thuốc dự phòng, tạo hình môi vòm miệng, làm máng ăn nên các biến chứng ít hơn

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về chức năng vòi nhĩ và tai giữa ở bệnh nhân KHM – VM, nhưng ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu đầy đủ và hệ thống về vấn đề này.

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu chức năng thông khí vòi nhĩ và tai giữa trên bệnh nhân khe hở vòm miệng bẩm sinh” với hai

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược lịch sử

Năm 1879, Alt là người đầu tiên đã chỉ ra mối liên quan của bệnh tai giữa và triệu chứng nghe kém ở trẻ bị KHVM Sau đó, rất nhiều nghiên cứu của các tác giả khác đã chỉ ra sự phối hợp bệnh lý này và các tác giả thấy rằng thính lực được cải thiện sau khi điều trị bệnh tai giữa và sửa chữa vòm miệng [3]

Năm 1967, Sylvan E Stool và Peter Randall báo cao rằng 94% tai của

25 trẻ KHVM có chứa dịch nhầy [4]

Năm 1969, Paradise, Bluestone và Felder báo cáo rằng bệnh tai giữa có thể xuất hiện ở tất cả trẻ bị KHVM và thường trong những tháng đầu tiên của cuộc sống [5]

Năm 1989, Sadler - Kimes D và các cộng sự nhận thấy rằng vòi nhĩ của trẻ KHVM ngắn hơn trẻ bình thường [6]

Năm 1997, Sancho Martin và cộng sự báo cáo 84,4% trẻ có KHVM bị VTGƯD [7]

Năm 1998, Xing X và các cộng sự đã theo dõi chức năng tai giữa và tỷ

lệ mắc VTGƯD bởi soi tai với đo nhĩ lượng cho 43 trẻ trước, sau khi sửa chữa màn hầu thấy rằng có sự cải thiện về chức năng tai giữa cũng như tỷ lệ mắc VTGƯD sau khi sửa chữa màn hầu [8]

Năm 1998, tại khoa tai mũi họng trẻ em Bệnh Viện Tai Mũi Họng Trung Ương, khám cho 170 trẻ KHM - VM và nhận thấy tỷ lệ trẻ bị VTGƯD lên tới 76,4% [9]

1.2 Giải phẫu

1.2.1 Giải phẫu tai giữa

Tai giữa bao gồm hòm nhĩ, vòi nhĩ và hệ thống các tế bào chũm

1.2.1.1 Hòm nhĩ:

Hòm nhĩ hình thấu kính 2 mặt lõm, gồm 6 thành: Thành trước thông với thành bên họng mũi bởi vòi tai, thành sau thông với hệ thống thông bào xương chũm bởi sào đạo, thành trên có khớp trai đá ngăn cách tai giữa với hố não giữa, thành dưới liên quan với nóc vịnh cảnh, thành trong liên quan với tai trong, thành ngoài là màng nhĩ

Màng nhĩ gồm 3 lớp: lớp ngoài là biểu mô từ da ống tai vào, lớp giữa là lớp xơ và lớp trong là lớp niêm mạc Màng nhĩ gồm có 2 phần: phần trên là màng chùng Shrapnell liên hệ trực tiếp với túi Prussak, phần dưới là màng căng Độ mềm của màng nhĩ thay đổi ở những vùng khác nhau Theo Khann

và Tonndorf (1972) phần màng chùng, phần tư sau trên của phần màng căng

là khu vực mềm nhất [10] Màng nhĩ có chức năng biến rung động âm thanh trong không khí thành rung động cơ học rồi chuyển các rung động đó cho hệ thống xương con, đồng thời bảo vệ tai giữa không cho vi khuẩn xâm nhập vào

Hình 1.1 Các thành của hòm nhĩ [11]

1.2.1.2 Vòi nhĩ

Gồm có một phần sụn treo từ nền sọ và một phần xương Phần xương cùng với cơ căng màng nhĩ tạo thành ống vòi cơ ở xương thái dương ở người lớn vòi nhĩ tạo một góc 450 với mặt phẳng ngang, ở trẻ em góc này chỉ là 100 Vòi nhĩ ở người lớn thì dài hơn ở trẻ em và độ dài này có thay đổi theo chủng tộc từ 31 - 38 mm [12] 1/3 sau của vòi nhĩ là phần xương, 2/3 trước là phần sụn và màng Phần xương của vòi nhĩ nằm hoàn toàn trong phần đá xương thái dương và liên tiếp với thành trước của hòm nhĩ Phần xương bình thường luôn mở, phần sụn sợi đóng lại khi nghỉ và mở ra khi nuốt nước bọt hoặc khi

- Lòng vòi: Lòng vòi nhĩ có hình dáng như cái nón chập nhau ở đỉnh, chỗ tiếp nối của hai nón là điểm hẹp nhất được gọi là eo, thường ở gần chỗ nối giữa phần sụn và phần xương của vòi nhĩ Lòng vòi ở điểm này có kích thước khoảng 2x2 mm Phần eo vòi có khả năng bảo vệ tai giữa tránh khỏi sự trào ngược dịch từ họng mũi vào Lòng của vòi được lót lớp niêm mạc biểu

mô đường hô hấp Lớp này liên tiếp với lớp niêm mạc của vòm họng và tai giữa Phần trên tham gia vào sự thông khí cho tai giữa, phần dưới thì chịu trách nhiệm làm sạch và dẫn lưu cho tai giữa

Hình 1.2 Vòi nhĩ [12]

- Các cơ liên quan vòi nhĩ

Cơ căng màn hầu: Khi cơ co kéo phần trước và ngoài của phần sụn xuống dưới, ra ngoài làm vòi sụn giãn nở

Cơ nâng màn hầu: Khi cơ co thì nâng nền vòi và mở rộng vòi bằng cách kéo gờ loa vòi ra sau vào trong

Cơ loa vòi: Luôn đóng chỉ mở khi nuốt

Cơ căng màng nhĩ

Các cơ này liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp đến chức năng vòi nhĩ Trong điều kiện bình thường vòi nhĩ đóng khi nghỉ và chỉ mở ra khi nuốt, hắt hơi, ngáp nhằm cân bằng áp lực tai giữa với môi trường xung quanh Hầu hết các nhà giải phẫu và sinh lý cho rằng hoạt động mở vòi được điều khiển bởi

cơ căng màn hầu Sự đóng vòi nhĩ gần như là bị động do sự co lại của các mô xung quanh và sự chun lại của các sợi elastic trong thành vòi

1.2.1.3 Xương chũm

Là một khối xương hình núm vú ở phía sau ống tai ngoài, sau hòm nhĩ

và mê nhĩ Trong khối chũm có nhiều hốc khí gọi là các tế bào chũm Một trong những cái hốc đó phát triển to hơn những cái khác gọi là sào bào Sào bào ăn thông với hòm nhĩ qua sào đạo Lớp niêm mạc lót trong các tế bào chũm liên tiếp với niêm mạc lót hòm nhĩ và vòi nhĩ Ở trẻ nhỏ xương chũm bé

và độ thông khí kém Sự phát triển không đầy đủ của hệ thống tế bào khí thường phối hợp với tần suất cao viêm tai giữa ở trẻ em

1.2.1.4 Niêm mạc tai giữa

Toàn bộ tai giữa được phủ bởi lớp niêm mạc biểu mô hô hấp bao gồm những tế bào trụ có lông chuyển, tế bào chế nhầy và tế bào không biệt hóa

Có sự biến đổi của lớp biểu mô này từ trước ra sau Trong phần trước của tai giữa gồm hòm nhĩ và vòi nhĩ thì lớp biểu mô này là biểu mô trụ Còn ở thượng nhĩ sau và các hốc xương chũm thì lớp biểu mô chỉ bao gồm một lớp biểu mô dẹt, gần như hoàn toàn biến mất những tế bào chế nhầy Những tuyến nhầy nằm rải rác ở lớp niêm mạc, trội lên ở phần trước của tai giữa và đặc biệt ở phần sụn của vòi nhĩ [13]

1.2.2 Giải phẫu vòm miệng

Vòm miệng ngăn cách khoang miệng ở dưới và hốc mũi ở trên Được giới hạn phía trước và hai bên bởi cung răng, phía sau là vòm miệng mềm và lưỡi gà Vòm miệng gồm có vòm miệng cứng, vòm miệng mềm [14]

1.2.2.1 Vòm miệng cứng

- Ở nông được phủ bởi một lớp niêm mạc là lớp biểu mô lát tầng dày

và những tuyến hoàn toàn tiết nhầy

1 - Mấu tiền hàm

2 - Lỗ răng cửa

3 - Mảnh khẩu cái của xương hàm trên

4 - Xương khẩu cái

5 - Lỗ khẩu cái lớn

6 - Móc chân bướm

7 - Mảnh ngoài chân bướm

8 - Mảnh trong chân bướm

9 - Gai mũi sau

10 - Vách ngăn mũi Hình 1.3 Giải phẫu của vùng Vòm miệng [15]

- Ở sâu là phần xương được cấu tạo: 2/3 phía trước có hai mảnh ngang của mặt trong xương hàm trên và tiếp khớp với nhau ở đường giữa 1/3 sau được tạo thành do mảnh ngang của xương khẩu cái Hai bên phía sau có hai lỗ khẩu cái sau cho bó mạch thần kinh khẩu cái lớn đi qua Phía trước chính giữa

có lỗ ống răng cửa (còn gọi là lỗ khẩu cái trước) là nơi thoát ra của động mạch khẩu cái trước và dây thần kinh bướm khẩu, cũng là mốc phân định vòm miệng tiên phát và thứ phát trong thời kỳ hình thành của bào thai [14]

1.2.2.2 Vòm miệng mềm

Vòm miệng mềm (màn hầu) là vách cân cơ chếch từ trên xuống dưới,

từ trước ra sau, ngăn cách miệng với hầu Ở trước trên, vách này dính vào

bờ sau xương khẩu cái, hai bên liên tiếp với thành hầu, ở dưới thì lơ lửng

và có lưỡi gà ở giữa [14]

1 - Cân màn hầu

2 - Móc chân bướm

3 - Cơ căng màn hầu

4 - Cơ nâng màn hầu

5 - Cơ khẩu cái – màn hầu (cơ lưỡi gà)

Hình 1.4 Hệ thống cơ vòm miệng mềm [15]

Hai mặt được lợp bởi niêm mạc Giữa hai lớp niêm mạc gồm cân màn hầu và các cơ (hình 1.4): Cơ khẩu cái màn hầu, cơ căng màn hầu, cơ nâng màn hầu, cơ lưỡi màn hầu (cơ trụ trước), cơ màn hầu (cơ trụ sau)

ra một khoảng kín chứa khí Thể tích của khoang này thay đổi theo từng cá thể cũng như theo lứa tuổi từ 2 - 28 ml [3] Các thành của tai giữa là thành cứng trừ màng nhĩ Sự thay đổi vị trí của màng nhĩ từ cực này sang cực khác làm thay đổi một thể tích khoảng 30 micro-lit [3] Như vậy sự di động của màng nhĩ có thể đóng vai trò quan trọng trong sự điều hoà áp lực tai giữa

1.3.1.1 Trao đổi khí

Do sự khác nhau giữa áp lực từng phần của khí trong tai giữa và áp lực khí trong các mao mạch của niêm mạc tai giữa mà một lượng khí nhất định được hấp thụ bởi niêm mạc tai giữa

Sự khác nhau về áp lực khí giữa tai giữa và mao mạch là 40 mmHg tương đương với 544 mmH2O Như vậy, khi tắc vòi hoàn toàn và kéo dài, áp lực trong tai giữa sẽ giảm từ 500 - 600 mmH2O Những thay đổi áp lực nhỏ có thể được bù lại bởi sự di chuyển của màng nhĩ vào trong Nhưng khi vượt quá khả năng điều hoà áp lực này, cần thiết có sự mở vòi nhĩ như khi nuốt nước bọt, hắt hơi, ngáp [12].

1.3.1.2 Hoạt động của vòi nhĩ

Vòi nhĩ mở do cơ căng màn hầu co lại Cơ nâng màn hầu không làm

mở vòi nhĩ nhưng góp phần nâng cánh giữa của sụn vòi ở phần họng vòi nhĩ

Cơ búa (cơ căng màng nhĩ) cũng đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế mở vòi Cơ búa gắn một phần lên sụn vòi và làm phần xương tiếp giáp với sụn, phần khác bám vào cổ xương búa Như vậy sự co cơ búa đồng thời gây ra:

- Kéo màng nhĩ vào trong làm tăng nhẹ áp lực trong hòm tai và tách các thành vòi gây mở vòi

- Mặt khác do cơ gắn vào phần sụn vòi nhĩ, nên khi co làm mở vòi nhĩ

ở chỗ tiếp nối giữa phần sụn và phần xương

Đóng vòi nhĩ trái lại là một hiện tượng bị động bởi các cơ giãn ra, mô xung quanh co lại và các sợi elastic chun lại [12]

sự di chuyển của chất này từ tai giữa vào họng Các tế bào lông càng ở xa lỗ

vòi càng hoạt động mạnh Khi áp lực âm xuất hiện trong tai giữa, vi khuẩn, độc tố của vi khuẩn, tia xạ và môi trường ẩm thấp có thể làm tê liệt hệ thống làm sạch của tế bào lông chuyển [17] Hầu hết các nhà nghiên cứu quan niệm rằng sự tê liệt của chức năng làm sạch là nguyên nhân cơ bản của bệnh lý tai giữa.

Các nụ hàm trên và hàm dưới cùng phát triển về phía đường giữa Ở

bờ trên miệng nguyên thủy, nụ hàm trên ráp dính với nụ mũi trong và nụ mũi ngoài để tạo nên lỗ mũi và vòm miệng tiên phát bao gồm môi trên, vòm miệng trước lỗ răng cửa Nhờ quá trình trung bì hoá, ranh giới giữa các nụ sẽ bị mất đi Giai đoạn này được hoàn tất vào tuần thứ 7 của bào thai

Vào tuần lễ thứ 8, khi bào thai 30 mm, vòm miệng thứ phát bắt đầu được hình thành từ phía sau của lỗ răng cửa để ngăn cách hố miệng và hố mũi Tham gia vào sự hình thành này gồm có 5 nụ: 1 nụ đứng dọc từ giữa nụ trán rủ xuống, 2 nụ ngang trước xuất phát từ 2 nụ hàm trên, cùng 2 nụ ngang sau (nụ chân bướm - khẩu cái) Chúng phát triển và ráp dính vào nhau để tạo

ra vòm miệng thứ phát gồm vòm miệng cứng và vòm miệng mềm Giai đoạn này được hình thành xong ở bào thai tuần thứ 12

KHVM thứ phát hình thành là do nụ ngang trước và nụ ngang sau bên phải hay bên trái không dính với nhau, có thể một phần hoặc toàn bộ

Vòm miệng thứ phát có sự ráp dính diễn ra từ trước ra sau (từ lỗ răng cửa tiến về phía sau) còn vòm miệng tiên phát từ sau ra trước

1.4.2 Thay đổi về hệ thống cơ trong KHVM

Ở trẻ bị KHVM, các bó cơ nâng màn hầu không tiếp nối được với nhau, thay vì nằm ngang, chúng đi chéo ra phía trước để bám vào bờ sau bên của KHVM cứng Tại vị trí bất thường này, tác dụng co của cơ sẽ bị giảm hiệu quả đáng kể [12], [19]

Trong KHVM ngầm ngoài biểu hiện lưỡi gà bị xẻ đôi, hướng bất thường của các cơ nâng màn hầu cũng có thể được nhìn thấy rõ, đó là một gờ chéo ở mỗi bên khe hở do sự tập trung của các bó cơ hướng từ sau ra trước, niêm mạc giữa hai bó cơ này thường rất mỏng và tạo một vùng trong (Zona Pellucida) từ vòm miệng cứng hướng về phía sau [12]

Hình 1.5 Các cơ vòm miệng trong KHVM [4]

1.4.3 Bệnh sinh bệnh lý vòi nhĩ và tai giữa trong KHVM

Ngày nay các nhà khoa học đã chứng minh được rằng rối loạn chức năng vòi nhĩ là nguyên nhân khởi phát dẫn đến hầu hết các loại bệnh lý tai giữa Ở trẻ bình thường và trẻ KHVM các bệnh lý vòi nhĩ và tai giữa gồm có tắc vòi nhĩ nhĩ hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, viêm tai giữa cấp, VTGƯD gồm viêm tai thanh dịch và viêm tai keo, xẹp nhĩ, túi co kéo, viêm tai dính Trên thực tế, đó là tên gọi của các giai đoạn bệnh lý tai giữa

Có nhiều nguyên nhân gây rối loạn chức năng vòi nhĩ như: Viêm nhiễm đường hô hấp trên, phì đại VA, KHVM, khối u vòm mũi họng, chấn thương, doãng rộng vòi nhĩ, dị ứng, suy giảm miễn dịch, trào ngược dạ dày thực quản, bệnh Mucovicidose, suy dinh dưỡng, tiền sử gia đình, yếu tố môi trường, khói thuốc [20] Các nguyên nhân có thể riêng lẻ hoặc phối hợp với nhau

Trong KHVM, các cơ nâng vòm bị giảm chức năng, phần cơ căng màn hầu bám vào sụn vòi ít hơn dẫn tới việc đóng mở vòi nhĩ không được điều

chỉnh Việc tăng áp lực tai giữa và khả năng làm cân bằng áp lực âm trong tai giữa bởi động tác nuốt rất khó khăn [12] Do đó chính những bất thường về giải phẫu trong KHVM đã ảnh hưởng đến chức năng của vòi nhĩ gây ra xẹp vòi nhĩ kéo dài hay tắc vòi chức năng Tắc vòi chức năng kéo dài dẫn đến áp lực âm trong tai giữa, khi kéo dài sẽ dẫn đến VTGƯD, xẹp nhĩ, túi co kéo

Ngoài tắc vòi chức năng do bất thường giải phẫu vòi nhĩ, trong KHVM tắc vòi cơ học cũng có thể gặp do phù nề thứ phát sau viêm nhiễm niêm mạc mũi họng hoặc do viêm VA, u xơ vòm mũi họng, chấn thương

Viêm nhiễm niêm mạc mũi họng, niêm mạc tai giữa là nguyên nhân gây rối loạn chức năng vòi nhĩ và bệnh lý tai giữa Quá trình viêm do nhiều yếu tố bao gồm nhiễm khuẩn, dị ứng, giảm khả năng miễn dịch, các yếu tố

về môi trường và xã hội, đặc biệt ở trẻ em do vòi nhĩ ngắn hơn, ngang hơn,

loa vòi mở hơn người lớn, lại hay bị nôn trớ, trào ngược mà quá trình viêm nhiễm thường xuyên hơn.

Hình 1.6 Lát cắt qua sụn vòi ở cùng một vị trí [12]

đo nhĩ lượng, mỗi phương pháp có những ưu và nhược điểm riêng, trong đó

đo nhĩ lượng là một trong các phương pháp đo khách quan độc lập với ý thức của người bệnh và phổ biến hiện nay Đo nhĩ lượng giúp ta đánh giá chức năng thông khí vòi nhĩ, sự hoạt động hệ màng nhĩ xương con và độ dịch trong hòm tai [20]

Các chỉ số quan trọng trong nhĩ đồ:

- CP (Comliance Peak) độ thông thuận: Độ cao của đỉnh phụ thuộc vào

sự linh hoạt của màng nhĩ và chuỗi xương con Đơn vị đo mmho, cc hay ml, 3

đơn vị này tương đương nhau Độ thông thuận bình thường từ 0,5 - 1,6 ml (ở người lớn); từ 0,2 - 0,9 ml (ở trẻ em từ 3-5 tuổi).

- P (Pressure Peak) áp lực đỉnh: Phụ thuộc vào sự thông khí của vòi nhĩ

và sự có mặt của dịch trong hòm nhĩ, bình thường từ (- 50) - (+ 50) daPa (deca Pascal) (1 daPa = 1,02 mm H2O) theo Lương sỹ Cần , Narcy và cộng

sự [3]

Có nhiều cách phân loại nhĩ đồ khác nhau như: Jerger năm 1970, Cantekin năm 1980, Gates năm 1985, Bluestone (1995) Nhưng cách phân loại của Jerger (1970) và gần đây là của Nguyễn tấn Phong (2000) được ứng dụng nhiều:

Phân loại nhĩ đồ theo Jerger 1970 [25]:

- Nhĩ đồ dạng A: Nhĩ đồ bình thường có đỉnh nhọn, cân đối, áp lực đỉnh, độ thông thuận bình thường

+ Nhĩ đồ dạng AS: Thể hiện hệ thống tai giữa cứng, áp lực đỉnh bình thường, độ thông thuận thấp Có thể gợi ý có dịch keo trong hòm tai, màng nhĩ sẹo dày, cứng khớp xương con, xốp xơ tai

+ Nhĩ đồ dạng AD: Đỉnh nằm trong khoảng áp lực bình thường, độ thông thuận cao Gặp ở bệnh nhân trật/lỏng khớp xương con, màng nhĩ nhẽo,

- Nhĩ đồ dạng B: Đỉnh bằng phẳng hoặc không có đỉnh Gặp trong ứ dịch trong hòm tai, xẹp nhĩ toàn bộ, viêm tai dính

- Nhĩ đồ dạng C: Đỉnh nhọn, nhưng áp lực đỉnh âm, độ thông thuận có thể cao, bình thường, thấp tùy trường hợp Thể hiện áp lực âm trong hòm tai

do rối loạn chức năng vòi, có thể kèm hoặc không kèm tiết dịch trong hòm tai

Hình 1.8 Phân loại nhĩ đồ theo Jerger, 1970 [25]

Phân loại theo Nguyễn Tấn Phong (2000) [20]: Theo tác giả các cách phân chia trên có ưu điểm trong từng trạng thái bệnh lý của tai giữa, nhưng chỉ phản ánh tại một thời điểm nhất định, không thể hiện được cả một quá trình bệnh lý hoặc sự biến đổi từ dạng tổn thương này sang dạng tổn thương khác Do

đó tác giả phân loại nhĩ đồ biến động theo 2 nhóm: Tung đồ nhĩ lượng và hoành

đồ nhĩ lượng, đồng thời đưa ra các hình thái biến động của nhĩ đồ: Nhĩ đồ sơ cấp, thứ cấp, tam cấp Trong biểu hiện bệnh lý chức năng vòi nhĩ và tai giữa ở bệnh nhân KHVM nhĩ đồ thường phản ánh tình trạng tắc vòi nhĩ hoàn toàn hoặc không hoàn toàn và sự có mặt của dịch trong hòm nhĩ Đỉnh nhĩ đồ luôn biến thiên theo trục hoành nên gọi là “hoành đồ nhĩ lượng” [20]

Tắc vòi không

hoàn toàn

Dịch hòm tai Tắc vòi hoàn toàn Áp lực dương (+)

Hình 1.9 Hình ảnh biến động nhĩ đồ theo trục hoành [20]

- Tắc vòi đơn thuần: Trong hòm nhĩ tồn tại áp lực âm nhưng không có dịch Đỉnh nhọn lệch về âm với P < - 50 daPa và độ thông thuận bình thường từ 0,5 – 1,6 ml Nếu tắc vòi không hoàn toàn khi làm nghiệp pháp nuốt đỉnh nhĩ đồ chuyển dịch về phía 0

- Tắc vòi hoàn toàn: Trong hòm tai có đầy dịch hoặc dịch keo quánh nên không có sự dịch chuyển nhĩ đồ khi nuốt.

- Dịch trong hòm tai: Kèm theo tắc vòi khi nhĩ đồ hình đồi đỉnh thấp tù lệch trái P < -50 daPa, độ thông thuận < 0,5 ml Không kèm theo tắc vòi khi

co đỉnh thấp tù và không lệch trái với P từ (-50) – (+50) daPa, độ thông thuận

< 0,5 ml Đỉnh có thể lệch phải khi nhiều dịch trong hòm nhĩ

1.5.2 Đo thính lực đơn âm

Việc đo thính lực đơn âm ở trẻ thường khó thực hiện nên phải dựa vào các phương pháp khác nhau tuỳ vào lứa tuổi như: Dựa vào phản xạ Moro đối với trẻ mới sinh, quan sát hành vi đối với trẻ từ 6 tháng đến 2 tuổi, phản xạ tập trung thị giác đối với trẻ từ 1 đến 2 tuổi Tuy nhiên các phương pháp đó chỉ cho biết trẻ có nghe kém hay không chứ không xác định được mức độ và thể loại nghe kém Vì vậy đo thính lực đơn âm vẫn là biện pháp chính đánh giá chức năng nghe Nhưng chỉ ứng dụng với những trẻ lớn có khả năng hợp tác tốt Theo một số tác giả đo thính lực đơn âm được với trẻ từ 3 – 4 tuổi

Các dạng thính lực đồ khi đo thính lực đơn âm [26] bao gồm: nghe kém dẫn truyền, nghe kém hỗn hợp, nghe kém tiếp nhận nhưng trong bệnh lý vòi nhĩ và tai giữa thường gặp nghe kém dẫn truyền ở mức độ nhẹ nếu để lâu dài có thể tiến triển tới nghe kém hỗn hợp

- Thính lực đồ bình thường: Là ngưỡng nghe ở các tần trong khoảng 0 đến 15 dB ( dưới 20 dB ), như vậy đồ thị đường khí và đường xương đều dao động quanh trục 0 dB

- Nghe kém dẫn truyền: Ngưỡng nghe đường xương bình thường, đường khí cao hơn 15 dB nhưng không quá 60 dB, khoảng cách đường xương

và đường khí khoảng 20 – 40 dB

- Nghe kém hỗn hợp: Cả 2 đường đều xuống thấp nhưng đường khí xuống thấp hơn, khoảng cách giữa 2 đường lớn hơn 10 dB

Xác định trung bình ngưỡng nghe đường khí (PTA) ở 4 tần số: 500Hz, 1000Hz, 2000Hz, 4000Hz để xác định mức độ nghe kém.

4

40002000

1.6 Lâm sàng bệnh lý vòi nhĩ và tai giữa ở bệnh nhân KHVM

1.6.1 Triệu chứng cơ năng

Biểu hiện bệnh lý chức năng vòi nhĩ và tai giữa ở bệnh nhân KHVM đa hình thái, có thể có nhiều dạng lâm sàng rất khác nhau

- Nghe kém: Là triệu chứng thường gặp, tiến triển tăng dần, có thể không kèm theo các dấu hiệu khác nên dễ bị bỏ qua

- Những triệu chứng khác ít gặp: Cảm giác đầy tai, ù tai tiếng trầm, tiếng vang trong tai, chóng mặt

- Đau tai thường thấy trong hoặc ngay sau giai đoạn viêm cấp

- Tuy nhiên đối với trẻ nhỏ do nhận thức chưa phát triển nên các triệu chứng nghe kém, ù tai, đau tai thường khó khai thác Các triệu chứng chỉ biểu hiện gián tiếp qua các hành vi như hay nôn trớ, đưa tay giụi tai, lắc đầu, chậm nói, quấy khóc, không tập trung …

1.6.2 Triệu chứng thực thể

1.6.2.1 Nội soi tai giữa

Tùy theo bệnh lý vòi nhĩ và tai giữa ở bệnh nhân KHVM mà khi soi tai

ta có thể thấy các hình thái khác nhau:

- Màng nhĩ phồng ra ngoài, lõm vào trong, hoặc không thay đổi hình thái

- Màng nhĩ mỏng, teo, bị co lõm một phần màng căng thường ở phần sau trên và thượng nhĩ trong túi co kéo hoặc toàn bộ màng căng trong xep nhĩ

Phân độ túi co kéo khu trú theo Tos năm 1980 [21]:

+ Độ I: Túi co kéo nhẹ, chưa chạm vào các cấu trúc tai giữa như cổ xương búa hay cành xuống xương đe

+ Độ II: Túi co kéo chạm vào cổ xương búa hay cành xuống xương đe, đáy túi kiểm soát được, đáy túi tự làm sạch

+ Độ III: Túi co kéo sâu hơn, không tự làm sạch, bắt đầu ăn mòn tường thượng nhĩ hoặc phần sau trên khung nhĩ, có thể kèm tiêu hủy xương con

+ Độ IV: Túi co kéo sâu, không kiểm soát được đáy túi

- Màng nhĩ xẹp toàn bộ màng căng là một biến chứng của rối loạn chức năng vòi nhĩ kéo dài

Phân độ xẹp nhĩ theo Sade năm 1979 [22]:

+ Độ I: Màng nhĩ co lõm nhẹ, chưa chạm vào các thành phần bên trong hòm tai

+ Độ II: Màng nhĩ co lõm nhiều hơn, chạm tới ngành xuống xương đe

và xương bàn đạp

+ Độ III: Màng nhĩ chạm vào ụ nhô

+ Độ IV: Viêm tai giữa dính, dính toàn bộ màng tai vào hòm nhĩ

+ Độ V: Là lỗ thủng tự nhiên của vùng màng nhĩ xẹp với chảy tai và polyp hình thành

Sự biến đổi màu sắc của màng nhĩ: Màu vàng; xanh; dầy đục, mất nón sáng, các mạch máu giãn ở vùng rìa; mức dịch, bọt khí; sung huyết dọc cán búa; sáng bình thường …

+ C: Khe hở toàn bộ của VM thứ phát: Khi khe hở đến lỗ răng cửa, hốc miệng thông với một bên hốc mũi bên phải hoặc bên trái

+ D: KHM và VM toàn bộ hai bên (tiên phát và thứ phát): Khi hốc miệng thông với hốc mũi hai bên Khe hở vòm miệng toàn bộ thường phối hợp với khe hở môi toàn bộ

Hình 1.7 Phân loại khe hở vòm miệng (Kernahan và Stark) [23], [24]

- Thăm khám mũi họng: Tìm các bệnh lý khác kèm theo như:

+ Viêm VA quá phát: Thường gặp ở bệnh nhân KHVM, có thể làm tăng thêm rối loạn chức năng vòi nhĩ nhưng lại là điều kiện tốt để đóng kín vòm mũi họng sau khi tạo hình vòm miệng

+ Viêm Amidan: Amidan quá phát, viêm hốc mủ, sung huyết

+ Viêm mũi xoang: Chảy dịch, nề đỏ niêm mạc, ứ đọng dịch ở khe mũi+ Dị hình vách ngăn: Cùng với sự thiếu hụt của vòm miệng và sự bất thường các cơ vòm miệng mà vách ngăn mũi thường bị thiếu hụt hoặc vẹo lệch đặc biệt trong KHVM toàn bộ.

+ Các khối u vùng mũi họng

1.6.3 Chẩn đoán bệnh lý chức năng vòi và tai giữa

1.6.3.1 Viêm tai giữa cấp

a Giai đoạn sung huyết:

- Trẻ thường bị viêm mũi họng trước đó

- Dấu hiệu toàn thân sốt

- Cơ năng: Đau tai rõ rệt làm trẻ quấy khóc, có thể kèm theo rối loạn tiêu hóa như ỉa chảy, phân sống, nôn trớ Có thể có ù tai tiếng trầm, nghe kém

- Thực thể: Màng tai sung huyết đỏ dọc cán búa

- Nhĩ lượng: Đỉnh nhọn, áp lực chuyển âm biểu hiện rối loạn chức năng vòi, độ thông huận bình thường Type C theo Jerger

- Thính lực biểu hiện nghe kém dẫn truyền nhẹ ≤ 40 dB

b Giai đoạn ứ mủ:

- Toàn thân: Sốt cao, biểu hiện tình trạng nhiễm trùng rõ

- Cơ năng: Đau tai là triệu chứng nổi bật đau ngày một tăng, đau sâu trong tai… làm bệnh nhân không ngủ được

- Thực thể: Toàn bộ màng tai nề và đỏ Không nhìn thấy tam giác sáng, cán búa, mỏm ngắn Ở mức độ nặng hơn màng nhĩ sẽ phồng như đồng hồ đeo tay Điểm phồng nhất thường góc sau trên

- Nhĩ lượng: Biểu hiện ứ mủ ở hòm nhĩ, nhĩ lượng hình đồi, đỉnh chuyển áp lực âm, độ thông thuận thấp

- Thính lực đồ biểu hiện nghe kém dẫn truyền nhẹ ≤ 40 dB

c Giai đoạn vỡ mủ:

Tai giữa chảy mủ, các triệu trứng giảm đi một cách nhanh chóng, có thể quan sát được lỗ thủng màng nhĩ Thính lực dần hồi phục

1.6.3.2 VTGƯD

Tuỳ theo tính chất dịch trong hòm nhĩ mà VTGƯD chia thành viêm tai thanh dịch, viêm tai keo và viêm tai mủ (thường trong viêm tai giữa cấp)

a Viêm tai thanh dịch

- Nghe kém, ù tai tiếng trầm, nghe vang tiếng nói của mình trong tai, cảm giác đầy nặng tai

- Màng nhĩ lõm nhẹ, mấu ngắn xương búa nhô lên và cán xương búa có

vẻ như ngắn lại Màng nhĩ dầy đục còn nón sáng hạn chế di động, mạch máu tăng sinh vùng rìa Trong hòm tai có bọt khí hay mức dịch Khi chích rạch màng nhĩ được dịch trong

- Nhĩ lượng đồ: Biểu hiện đỉnh nhọn lệch âm, độ thông thuận bình thường, giai đoạn sau đỉnh tù lệch âm, độ thông thuận < 0,5 ml

- Thính lực đồ: Biểu hiện nghe kém dẫn truyền mức độ nhẹ < 40 dB

b Viêm tai keo

- Ù tai, nghe kém rõ, ít gặp đau tai, có thể có chóng mặt đau đầu

- Màng nhĩ màu vàng như mật ong, lõm, dầy đục, mất nón sáng Khi chích rạch màng nhĩ được dịch rất keo

- Nhĩ lượng đồ: Hình đồi, lệch âm, đỉnh thấp

- Thính lực đồ: Nghe kém dẫn truyền điển hình

1.6.3.3 Bệnh Xẹp nhĩ và túi co kéo

- Nghe kém tăng dần, ù tai tiếng trầm, ít gặp đau tai

- Màng nhĩ mỏng, bóng, xẹp toàn bộ phần màng căng có thể còn di động, co lõm khu trú góc sau trên hoặc màng trùng

- Nhĩ lượng: Nhĩ đồ cánh trái thể hiện sự tắc vòi không hoàn toàn

- Thính lực đồ: Điếc dẫn truyền các mức độ khác nhau tuỳ giai đoạn

1.6.3.4 Tắc vòi

- Nghe kém nhẹ tăng dần

- Ngăn chặn sự tiến triển đến bệnh lý mãn tính không hồi phục

- Ngăn ngừa các biến chứng

1.6.4.1 Điều trị nội khoa

Kháng sinh, kháng histamin, thuốc chống phù nề, thuốc nhỏ mũi, corticoid

1.6.4.2 Điều trị ngoại khoa

a) Đặt ống thông khí

Tùy theo giai đoạn, bệnh lý tai giữa khác nhau mà có thể đặt hoặc không Các chỉ định đặt ống thông khí màng nhĩ theo Rossenfeld (2004) [28]:

- Điều trị nội khoa sau 3 tháng không đáp ứng

- Có sự biến đổi về hình thái màng nhĩ: Xẹp nhĩ, túi co kéo

- Có kèm theo các bệnh lý, dị tật vùng hàm mặt: KHVM, Down, VA

- Có kèm theo sự suy giảm về sức nghe

Nhưng trên bệnh nhân KHVM do bị rối loạn chức năng vòi nhĩ nên đặt ống thông khí là giải pháp điều trị hiệu quả vì tạo được một vòi nhĩ nhân tạo làm cân bằng áp lực hòm tai và bên ngoài

Phẫu thuật KHVM nhằm mục đích phục hồi chức năng của vòm miệng,

do đó yêu cầu của phẫu thuật cần là:

- Đóng kín KHVM

- Đẩy lùi được vòm miệng ra sau

- Thu hẹp được eo họng

Từ trước tới nay đã có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau được

sử dụng như phương pháp Langenbeck (1861), Veau (1931), Wardill và Kilner (1937), Limberg (1958), Kriens (1970), Furlow (1980) [15]… Tuy nhiên tùy theo mức độ khe hở mà áp dụng các phương pháp khác nhau

- KHVM không toàn bộ, đơn giản thường sử dụng kỹ thuật Langenbeck

- KHVM không toàn bộ rộng và KHVM toàn bộ thường áp dụng kỹ thuật Veau - Wardill – Kilner (Push back) [24] dùng vạt niêm mạc màng

xương có cuống ở phía sau do động mạch khẩu cái lớn nuôi dưỡng Vạt được bóc tách đẩy lùi ra sau theo kiểu tạo hình V - Y nên đã đẩy được vòm miệng

ra sau và làm tăng đáng kể chiều dài vòm miệng (VM) Các cơ nâng màn hầu, căng màn hầu được bộc lộ và khâu đóng lại với nhau

Hình 1.11 Phẫu thuật V - Y Veau - Wardill - Kilner [24]

Các tai biến và di chứng có thể gặp:

- Chảy máu trong hoặc sau mổ: Cần khâu cầm máu

- Nhiễm trùng vết mổ: Kháng sinh, nếu hoại tử cần cắt lọc tạo điều kiện cho tổ chức hạt phát triển

- Bục vết mổ tạo đường rò miệng mũi: Được khâu tái tạo sau 1 năm

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là 50 bệnh nhân bị KHVM có hoặc không có khe hở môi được khám và điều trị tại Bệnh viện Tai mũi họng Trung Ương và Bệnh viện Y Học Hàng Không từ tháng 03/2013 đến tháng 08/2013

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân bị KHVM thứ phát, khe hở từ lưỡi gà ra phía trước có hoặc không có khe hở môi

- Có nội soi chụp ảnh màng tai, tình trạng mũi họng

- Có nhĩ lượng đồ

- Có thính lực đồ đối với trẻ có khả năng hợp tác

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Không có đủ các tiêu chuẩn trên

- Bệnh nhân bị KHM đơn thuần

- Bệnh nhân bị KHVM tiên phát (Bệnh nhân có khe hở từ lỗ răng cửa

ra trước) đơn thuần

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Cỡ mẫu

N = 50 (mẫu thuận tiện)

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu theo phương pháp mô tả từng trường hợp có can thiệp

2.2.2 Thu thập số liệu

2.2.2.1 Số liệu nghiên cứu

Xây dựng và thu thập theo mẫu bệnh án (Phụ lục)

* Hành chính: Họ tên, tuổi, giới của trẻ Tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ,

điện thoại của người đại diện để liên hệ

* Tiền sử:

- Thời gian mẹ mang thai: Mắc cúm, dùng thuốc, tiếp xúc với khói

thuốc

- Bố và mẹ có hoặc không bị KHM – VM

* Triệu chứng cơ năng: Hỏi trực tiếp hoặc qua bố mẹ trẻ các triệu

chứng gợi ý:

+ Trẻ hay giụi tai, lắc đầu

+ Nôn trớ

+ Chậm nói

+ Điều trị VTG trước đó

* Triệu chứng thực thể: Soi màng tai là thăm khám chủ yếu để chẩn

đoán (dùng nội soi với Optic 00 2,7 mm)

- Hình thái của màng nhĩ:

+ Màng nhĩ lõm

+ Màng nhĩ hơi phồng

+ Màng nhĩ bình thường

+ Túi co kéo, phân độ túi co kéo theo Tos năm 1980

+ Xẹp nhĩ, phân độ xẹp nhĩ theo Sade năm 1979

- Màu sắc của màng nhĩ:

+ Màng nhĩ dầy, đục, mất bóng, các mạch máu giãn ở vùng rìa

+ Màng nhĩ sung huyết

+ Trong màng nhĩ có bọt khí, mức dịch

+ Màng nhĩ có màu vàng kem (khi dịch rất keo)

+ Màng nhĩ có màu xanh

+ Màng nhĩ sáng bình thường

* Khám mũi họng tìm:

- Tình trạng VA: VA quá phát, ứ đọng dịch, sung huyết

- Tình trạng Amidan: A quá phát, viêm hốc mủ, sung huyết

- Tình trạng mũi xoang: Chảy dịch mũi, nề đỏ niêm mạc

- Dị hình vách ngăn: Vách ngăn lệch, vẹo, mào, dày chân vách ngăn

- Các khối u vùng mũi họng

* Loại KHVM: Phân loại A, B, C, D theo Kernahan và Stark năm

1958 Với loại C có kèm theo khe hở môi, bên phải hoặc trái

* Các dị tật khác: Rò luân nhĩ, rò khe mang, thiểu năng tai ngoài, tai

dơi, tim bẩm sinh

* Cận lâm sàng

- Đo nhĩ lượng: Xác định type nhĩ lượng ở từng tai theo Jerger 1970

- Đo thính lực đơn âm với những trẻ lớn có khả năng hợp tác: Loại thính lực đồ, PTA, mức độ nghe kém

* Các bệnh lý tai giữa

Bệnh VTGƯD, viêm tai giữa cấp, xẹp nhĩ, túi co kéo, xơ nhĩ

* Các bệnh lý kèm theo: Viêm VA, viêm A, viêm mũi xoang, u xơ vòm

mũi họng, doãng rộng vòi tai, trào ngược

* Các phương pháp điều trị

- Nội khoa

- Các nhóm chỉ định đặt OTK

- Đặt ống thông khí, tạo hình môi, vòm miệng

* Dịch trong hòm tai

- Có hay không

- Tính chất dịch: Dịch keo, nhầy, mủ, trong

- Màu sắc dịch: Vàng, nâu, trắng, không màu

* Sau điều trị 3 tháng khám lại đánh giá bệnh nhân đặt OTK

- Hình thái màng nhĩ

- Tình trạng ống thông khí

- Tình trạng tai giữa

- Loại thính lực đồ

2.2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

- Bệnh án mẫu (phụ lục)

- Bộ nội soi TMH

Hình 2.1 Máy nội soi Tai mũi họng

- Máy đo nhĩ lượng

Hình 2.2 Máy đo nhĩ lượng Amplivox - Mỹ

- Máy đo thính lực

Hình 2.3 Máy đo thính lực GSI - 61

- Bộ dụng cụ phẫu thuật tạo hình VM, đặt ống thông khí

Hình 2.4 Bộ đặt OTK 2.2.2.3 Các bước nghiên cứu và thu thập số liệu

- Bước 1: Xác định những bệnh nhân có đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn vào nhóm nghiên cứu

- Bước 2: Hỏi bệnh và thăm khám các triệu chứng cơ năng, thực thể nội soi tai mũi họng, KHM – VM, điền vào bệnh án mẫu

- Bước 3: Đo nhĩ lượng toàn bộ bệnh nhân, phân loại nhĩ lượng

- Bước 4: Đo thính lực đơn âm với bệnh nhân có khả năng hợp tác

- Bước 5: Đối chiếu kết quả lâm sàng, nội soi, thăm dò chức năng vòi nhĩ và tai giữa đưa ra chẩn đoán các bệnh lý vòi nhĩ và tai giữa

- Bước 6: Xác định các bệnh nhân có chỉ định đặt OTK

- Bước 7: Can thiệp đặt OTK, đánh giá tính chất dịch hòm tai

- Bước 8: Đối chiếu kết quả đặt OTK với chẩn đoán, rút kinh nghiệm chẩn đoán và chỉ định điều trị

- Bước 9: Thăm khám lại sau 3 tháng đánh giá tình trạng màng nhĩ, OTK, đo thính lực đơn âm và nhĩ lượng

- Bước 10: Đối chiếu kết quả sau 3 tháng, đánh giá kết quả đặt OTK và đề xuất biện pháp can thiệp

Bệnh nhân có KHVM thứ phát ± KHM

Nội soi, đo nhĩ lượng, đo thính lực đơn âm (trẻ lớn)

Sơ đồ nghiên cứu

Có vấn đề tai giữa Bình thường

Đặt OTK + Tạo hình KHM, VM

Sau 3 Tháng

Nội soi, thính lực và nhĩ lượng

2.3 Phương pháp xử lý số liệu

Các số liệu thu được sẽ xử lý theo các thuật toán thống kê y học Chi – square Test và T – Test trong chương trình SPSS 16.0

2.4 Biện pháp khống chế sai số

- Dùng biểu mẫu bệnh án thống nhất để thu thập thông tin

- Các số liệu đều được chính bản thân chúng tôi thu thập

- Các thông tin lâm sàng, chẩn đoán, điều trị đều được thống nhất rõ ràng

- Làm sạch số liệu trước khi xử lý

- Nhập số liệu và xử lý số liệu tiến hành 2 lần để đối chiếu kết quả

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Được sự đồng ý của bệnh viện

- Người nhà bệnh nhân tự nguyện tham gia

- Thông tin của bệnh nhân được giữ bí mật tuyệt đối

- Nghiên cứu nhằm phục vụ và chăm sóc sức khỏe nhân dân

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ

3.1 Hình ảnh nội soi tai giữa, thính lực, nhĩ lượng ở bệnh nhân KHVM bẩm sinh

3.1.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Trong 50 bệnh nhân bị KHVM, 35 bệnh nhân có bệnh lý vòi nhĩ và tai giữa Với 99 tai được khám qua nội soi (1 tai thiểu năng tai ngoài) Bệnh nhân trong độ tuổi tạo hình môi – vòm miệng nên dao động từ 6 – 18 tháng tuổi, có

2 bệnh nhân > 10 tuổi

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi

Nhậnxét: Tuổi trung bình là 23,48 tháng Trong đó > 12 tháng gặp nhiều

với 31/50 trường hợp (62%), ≤ 12 tháng có 19/50 trường hợp

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới

Nhận xét: KHVM gặp nhiều ở nam hơn ở nữ (33/50 trường hợp là

nam, 17/50 trường hợp là nữ) với tỷ lệ 2/1

Nhận xét: Hay gặp KHVM toàn bộ một bên hoặc hai bên với 33/50 trường

hợp Trong đó KHVM một bên chiếm ưu thế với 25/33 trường hợp

Hình 3.1 KHVM không toàn bộ

(BN Nguyễn Phương C 18Th BA 9/1)

Hình 3.2 KHVM toàn bộ

(BN Nguyễn Thế V 7Th BA 25/1)

Biểu đồ 3.2 KHVM toàn bộ có KHM 1 bên

Nhận xét: KHVM toàn bộ có KHM bên trái gặp nhiều hơn có KHM bên

phải với 20/25 trường hợp (80%)

3.1.3 Dị tật khác

Bảng 3.3 Dị tật kèm theo

Rò luân nhĩ 2 4

Nhận xét: Chỉ có dị tật KHM – VM không kèm theo dị tật khác chiếm chủ

yếu là 44/50 trường hợp (88%) Dị tật về tai gặp 3/50 trường hợp (6%)

Nhận xét: Mắc cúm trong khi mang thai gặp nhiều với 32/50 trường

hợp (64%) 1 trường hợp bố bị KHVM và 1 trường hợp mẹ bị KHM

3.1.5 Triệu chứng cơ năng gợi ý

Qua khai thác 50 trẻ KHVM, các triệu chứng cơ năng gợi ý có thể xuất hiện 1 triệu chứng hoặc phối hợp nhiều triệu chứng với nhau

Biểu đồ 3.3 Triệu chứng gợi ý

Nhận xét: Triệu chứng hay gặp nhất là nôn trớ với 27/50 trường hợp

(54%), chậm nói biểu hiện gián tiếp của nghe kém có 5 trường hợp nói những từ đầu tiên vào tháng thứ 19 chiếm 10%

3.1.6 Hình thái màng nhĩ

Bảng 3.5 Hình thái màng nhĩ (N = 99)

Nhận xét: Màng nhĩ có sự thay đổi về hình thái gặp 46/99 trường hợp

Trong đó màng nhĩ hơi lõm gặp 37/46 trường hợp có sự thay đổi hình thái

Hình 3.3 Màng tai dầy đục

( BN Mai Thành H 19Th BA 4/1)

Hình 3.4 Màng nhĩ phồng (BN Quách Công K 6Th BA 54/1)

3.1.7 Màu sắc màng nhĩ

Bảng 3.6 Màu sắc màng nhĩ (N = 99)

Nhận xét: Màng nhĩ không có sự thay đổi màu sắc hay gặp với 59/99

trường hợp, sau đó đến dầy đục 25/99 trường hợp, vàng kem 9/99 trường hợp

3.1.8 Hình thái nhĩ lượng

Hình 3.5 Nhĩ đồ dạng A s

Hình thái

Jerger

Nhận xét: Nhĩ đồ biểu hiện có rối loạn chức năng vòi hay gặp với 54/99

trường hợp, trong đó dạng phẳng gặp 27/54 trường hợp bất thường

Bảng 3.8 Áp lực đỉnh của nhĩ lượng (N = 72)

Nhận xét: 48/72 trường hợp không thay đổi áp lực đỉnh, có 7/72 trường

hợp đỉnh lệch dương

Biểu đồ 3.4 Độ thông thuận

Nhận xét: Độ thông thuận thấp là chủ yếu 65/99 trường hợp

3.1.9 Thính lực đồ

Trong nghiên cứu, phần lớn là bệnh nhân trẻ nhỏ do đó không có sự phối hợp để đo thính lực đơn âm Có 5 bệnh nhân đo được thính lực đơn âm với 10 thính lực đồ thu được, tuổi thấp nhất là 42 tháng

Hình 3.7 TLĐ bình thường

(BNNguyễn Vân C 133Th BA 6/1)

Hình 3.8 Nghe kém dẫn truyền (BN Phạm Minh Đ 45Th BA12/2)

Biểu đồ 3.5 Kiểu thính lực đồ (N = 10)

Nhận xét: Nghe kém dẫn truyền gặp nhiều ở bệnh nhân KHVM với 5/10

tai Có 1 tai nghe kém tiếp nhận nhẹ ở tần số trầm gặp ở bệnh nhân bị thiểu năng