đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm của phụ nữ xuất huyết giảm tiểu cầu mang tha

ĐẶT VẤN ĐỀXuất huyết giảm tiểu cầu vô căn hay còn gọi là xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch là tình trạng bệnh lý trong đó tiểu cầu ngoại vi bị phá hủy ở hệ liên võng nội mô do sự có mặt

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn hay còn gọi là xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch là tình trạng bệnh lý trong đó tiểu cầu ngoại vi bị phá hủy ở hệ liên võng nội mô do sự có mặt của tự kháng thể kháng tiểu cầu [11].Đây là bệnh hay gặp trong lâm sàng huyết học, đứng hàng thứ 3 trong các bệnh máu nói chung [4] Biểu hiện lâm sàng chính là xuất huyết, có thể ở nhiều vị trí, song chủ yếu là xuất huyết dưới da và niêm mạc Bệnh xuất hiện ở cả trẻ em và người lớn, trong đó trên 80% là nữ, trẻ tuổi Người ta chia xuất huyết giảm tiểu cầu làm 2 thể: thể cấp tính thường gặp ở trẻ em từ 2 - 8 tuổi, thời gian bị bệnh dưới 6 tháng

và thể mạn tính chủ yếu gặp ở người lớn [12,13,18] Theo nghiên cứu của Trần Minh Hương trong 3 năm (1997 - 1999) tại khoa Huyết học, bệnh viện Bạch Mai, xuất huyết giảm tiểu cầu chiếm 18% tổng số bệnh nhân bệnh máu, còn ở Thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ này chiếm 92/1000 bệnh nhân, trong đó 69,1% là người lớn và 30,9% là trẻ em [5,17,21]

Theo nghiên cứu của Frederiksen H và một số nghiên cứu khác, khoảng

30 - 40% xuất huyết giảm tiểu cầu là không có triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hoàn toàn tình cờ và ước tính người lớn có khoảng 38 trường hợp mới mắc/1000000 dân trong một năm [5,20,26]

Vì xuất huyết giảm tiểu cầu gặp nhiều ở phụ nữ tuổi trưởng thành, đó cũng là độ tuổi mà người phụ nữ thực hiện chức năng sinh sản, do đó trên thực tế lâm sàng chúng tôi gặp nhiều trường hợp bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu là phụ nữ đang mang thai Việc điều trị cho nhóm bệnh nhân này còn gặp nhiều hạn chế do vì đây là những sản phụ, tất cả các thuốc dùng cho bệnh nhân đều phải cân nhắc rất kỹ cả về liều lượng lẫn thời gian

để nhằm mang lại hiệu quả điều trị cao nhất, đồng thời hạn chế đến mức tối

đa tác dụng phụ đến thai nhi Hiện nay các nghiên cứu về xuất huyết giảm tiểu cầu ở quốc tế và Việt Nam khá đầy đủ, về nhiều lĩnh vực lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị, cơ chế bệnh sinh Tuy nhiên, có không nhiều nghiên cứu

về xuất huyết giảm tiểu cầu ở phụ nữ có thai Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm của phụ nữ xuất huyết giảm tiểu cầu mang thai.

2 Bước đầu đánh giá một số kết quả điều trị của một số phác đồ.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Khái niệm:

Xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn hay còn gọi là xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch là tình trạng bệnh lý trong đó tiểu cầu ngoại vi bị phá hủy ở hệ liên võng nội mô do sự có mặt của tự kháng thể kháng tiểu cầu

Bệnh có thể xẩy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp nhất ở trẻ em và người trẻ tuổi, nữ nhiều hơn nam [11]

1.2 Lịch sử bệnh:

- Bệnh được Werlhoff mô tả đầu tiên vào năm 1735 ở một thiếu nữ với các triệu chứng xuất huyết dưới da, chảy máu cam, rong kinh, và được gọi là bệnh Werlhoff [3,5,23,25]

- Năm 1880 I Brohn tìm thấy bằng chứng về sự thiếu hụt tiểu cầu ở máu ngoại vi ở những người mắc bệnh như Werlhoff mô tả Từ đó khái niệm mới của bệnh được gọi là xuất huyết giảm tiểu cầu ở máu ngoại vi [5]

- Năm 1919 Kaznelson đưa ra giả thuyết về vai trò của lách trong việc làm giảm tiểu cầu ở máu ngoại vi và đề xuất phương pháp cắt lách trong điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu [3,5,22]

- Từ năm 1950, có rất nhiều bằng chứng lâm sàng về cơ chế sinh bệnh học miễn dịch của xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch Người ta thấy rằng đứa trẻ sinh ra từ người mẹ bị xuất huyết giảm tiểu cầu có thể bị giảm tiểu cầu khi sinh Điều này chứng tỏ có tính chất thể dịch của yếu tố gây ra xuất huyết giảm tiểu cầu [23]

- Năm 1951, Harington làm nghiên cứu, truyền huyết tương của bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu cho người khác thì thấy người nhận bị giảm

tiểu cầu nặng một cách nhanh chóng, nhưng thoáng qua Từ đó người ta cho rằng giảm tiểu cầu là do tự kháng thể kháng với tiểu cầu [13,20,22].

- Năm 1960 nhờ phương pháp đồng vị phóng xạ, Ass, Hiordt và Najean

đã xác định được đời sống tiểu cầu và nơi phân hủy tiểu cầu [5,6]

- Phần lớn các nhà nghiên cứu cho rằng xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch có liên quan đến tổn thương thành mạch, tiểu cầu và các yếu tố đông cầm máu - là những yếu tố tham gia vào quá trình đông máu ban đầu [5]

- Năm 1983, tác giả TF Deljraissy GT Cherma đã chứng minh rằng, trong bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch có sự giảm chức năng của Ts và bằng cách truyền Globulin người liều cao có thể làm tăng hoạt hóa Ts Điều này đã được áp dụng trong điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu cho tới ngày nay [5]

- Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng lách đóng một vai trò quan trọng trong cơ chê bệnh sinh của xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch Lách vừa là nơi sản sinh một lượng lớn kháng thể kháng tiểu cầu, lại là nơi thực bào tiểu cầu có gắn kháng thể Điều đó giải thích tại sao cắt lách có hiệu quả trong điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch [5,11]

- Năm 1991, Mizutami H nghiên cứu tế bào B ở bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu và nhận thấy có sự tăng CD5 ở máu ngoại vi và lách [5]

- Ngoài ra, các nghiên cứu còn cho thấy vai trò của nhóm kháng nguyên bạch cầu người (HLA), những người có kháng nguyên B8 và B12 thì có nguy

cơ mắc xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch cao hơn

1.3 Cơ chế bệnh sinh:

1.3.1 Sự sinh sản và phá hủy của tiểu cầu:

Tiểu cầu là thành phần hữu hình nhỏ nhất của máu, có đường kính 4-8

µm Đó là những mảnh nguyên sinh chất được tách ra từ mẫu tiểu cầu không

do cơ chế phân bào [9]

Nguyên mẫu tiểu cầu

Mẫu tiểu cầu ưa bazơ

Mẫu tiểu cầu có hạt chưa sinh tiểu cầu

Mẫu tiểu cầu có hạt đang sinh tiểu cầu

Quá trình sinh tiểu cầu [4]

Mẫu tiểu cầu được sinh ra ở tủy xương: Từ tế bào gốc sinh máu vạn năng (CFU-S) sinh ra tế bào gốc vạn năng dòng tủy (CFU - GEMM) rồi đến

tế bào tiền thân mẫu tiểu cầu (CFU - Meg) tới mẫu tiểu cầu Mẫu tiểu cầu trưởng thành dần qua các lứa tuổi: Nguyên mẫu tiểu cầu, mẫu tiểu cầu ưa bazơ, mẫu tiểu cầu có hạt chưa sinh tiểu cầu, mẫu tiểu cầu có hạt đang sinh tiểu cầu để tạo ra các tiểu cầu, còn lại nhân trơ tự do bị thực bào

Tiểu cầu lưu hành ở máu ngoại vi có một siêu cấu trúc phức tạp, gồm hệ thống màng, khung tế bào, vi quản, vi sợi Ngoài ra còn dấu vết của bộ Golgi, một ít ty lạp thể, một hệ thống ống nội bào tương gọi là hệ thống ống dày đặc, … Trong tiểu cầu còn có nhiều glycogen và đặc biệt có chứa các yếu tố bào tương như : yếu tố XIII và yếu tố tăng trưởng tế bào nội mạc nguồn gốc từ tiểu cầu Bình thường quá trình trưởng thành từ nguyên mẫu tiểu cầu đến tiểu cầu trưởng thành là khoảng 10 ngày, từ một mẫu tiểu cầu sinh ra được 3000-5000

dụng phương pháp đánh dấu bằng đồng vị phóng xạ bằng Cr51, người ta thấy rằng tiểu cầu sau khi được giải phóng từ mẫu tiểu cầu ra máu ngoại vi sẽ tồn tại khoảng 8-10 ngày, sau đó thường bị phá hủy ở lách, gan và có thể cả ở phổi

Số lượng tiểu cầu ở người bình thường khá hằng định, số lượng được sinh ra liên quan chặt chẽ với số lượng mất đi do già hoặc các nguyên nhân ngẫu nhiên Việc điều hòa sinh tiểu cầu được cơ thể thực hiện chính xác qua vai trò kích thích của các chất điều hòa:

- Các chất kích thích sinh tiểu cầu gồm các cytokin như: CSF, MGDF/TFO, IL-3, GM-CSF, IL-1, IL-6, trong đóThrombopoietin (TPO) đóng vai trò quan trọng trong toàn bộ quá trình điều hòa sản xuất tiểu cầu:+ Kích thích tăng sinh CFU-Meg

+ Kích thích biệt hóa mẫu tiểu cầu

+ Kích thích sản xuất tiểu cầu

- Các chất ức chế: IL-4, yếu tố tăng chuyển dạng β1, β2, β3, ÌN, TGF, TG, …Nghiên cứu động học của tiểu cầu bằng cách dùng chính tiểu cầu của người bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch được đánh dấu phóng xạ đã chứng minh được đời sống của tiểu cầu trong nội mạch bị rút ngắn lại Cơ thế

cơ bản gây giảm tiểu cầu là do sự phá hủy tiểu cầu ở máu ngoại vi Việc gắn In-Oxine lên tiểu cầu đã chứng tỏ lách là nơi bắt giữ và phá hủy tiểu cầu chủ yếu trong bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch Những nghiên cứu này cũng chứng minh được sự không tương xứng giữa biểu hiện sản xuất tiểu cầu khác nhau từ giảm đến tăng hoặc bình thường của tủy xương với tình trạng giảm tiểu cầu ở máu ngoại vi Sự đáp ứng không tương xứng sinh tiểu cầu là

do sự phá hủy tiểu cầu trong tủy xương và tác dụng của kháng thể kháng tiểu cầu đối với mẫu tiểu cầu và những tế bào đầu dòng của chúng gây ra sinh tiểu cầu không hiệu lực hoặc ức chế sinh mẫu tiểu cầu [21,23,29]

1.3.2 Nguyên nhân gây giảm tiểu cầu:

Có nhiều nguyên nhân gây giảm tiểu cầu, có thể phân loại nguyên nhân gây giảm tiểu cầu theo sinh lý bệnh như sau:

1.3.2.1 Tăng phá hủy tiểu cầu:

- Giảm tiểu cầu do miễn dịch:

+ Xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát (ITP: Idiopathic thrombocytopenic purpura)

+ Thứ phát:

 Do nhiễm khuẩn (CMV, EBV, HIV, HBV, HCV, thủy đậu, rubella, quai bị, vi khuẩn lao, thương hàn, …)

 Do thuốc: Thuốc chống sốt rét, thuốc chống lao, heparin tiêu chuẩn, …

 Xuất huyết sau truyền máu

 Hội chứng Evans

 Lupus ban đỏ hệ thống

 Cường giáp

 Rối loạn tăng sinh lympho

 Dị ứng, phản vệ

+ Giảm tiểu cầu miễn dịch sơ sinh:

 Giảm tiểu cầu miễn dịch sơ sinh

 Giảm tiểu cầu đồng miễn dịch sơ sinh

 Tăng nguyên hồng cầu bào thai - bất đồng Rh

- Giảm tiểu cầu không do miễn dịch:

+ Do tiêu thụ tiểu cầu

 Thiếu máu tan máu do bệnh lý mao mạch

 Đông máu rải rác trong mạch (DIC)

 Hội chứng tan máu ure huyết (HUS)

 Xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP)…

+ Do phá hủy tiểu cầu:

 Thuốc: Ristocetin, Bleomycin,…

 Nhiễm khuẩn

 Cao huyết áp ác tính

1.3.2.2 Giảm sinh tiểu cầu:

- Mẫu tiểu cầu bị giảm sinh hay ức chế:

+ Do thuốc: Chlorthiazid, hormon hướng sinh dục, ethanol,…

+ Do thể tạng:

 Giảm tiểu cầu không có xương quay - hội chứng TAR

 Giảm sản mẫu tiểu cầu bẩm sinh không có dị tật

 Tam bội thể 13 ,18

 Thiếu máu Fanconi

+ Sinh tiểu cầu không hiệu quả:

 Thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ (Thiếu folat và vitamin B12)

 Thiếu máu thiếu sắt nặng

 Hemoglobin niệu kịch phát ban đêm

+ Rối loạn cơ chế kiểm soát:

 Thiếu Thrombopoietin

 Loạn phát triển tiểu cầu

 Giảm tiểu cầu chu kỳ

+ Bệnh chuyển hóa:

 Acid methylmalonic máu

 Glycin cetonic máu

 Thiếu holocarboxylase tổng hợp

 Tăng glycerin máu tự phát

 Trẻ sinh ra ở những người mẹ thiểu năng giáp

+ Bệnh tiểu cầu di truyền

 Hội chứng Bernard - Soulier

 Dị tật May Hegglin

 Hội chứng Wiskott - Aldric

 Giảm tiểu cầu liên kết giới tính đơn thuần

 Giảm tiểu cầu Địa Trung Hải

 Nhiễm virus ( Virus viêm gan, EBV, HIV,…)

- Thâm nhiễm tủy:

+ Lành tính: Bệnh xương hóa đá, bệnh ứ đọng

+ Ác tính: Bệnh Lơ xê mi, bệnh xơ tủy, bệnh tăng mô bào Langerhans, ung thư di căn tủy xương

1.3.2.3 Rối loạn phân phối tiểu cầu:

- Cường lách (tăng áp lực tĩnh mạch cửa, bệnh Gaucher, bệnh tim bẩm sinh có tím, nhiễm khuẩn,…)

- Hạ thân nhiệt [10]

1.3.3 Kháng thể kháng tiểu cầu:

Giảm tiểu cầu có nhiều nguyên nhân: Do giảm sản xuất, do tăng phá hủy

ở máu ngoại vi…Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch đặc trưng bởi giảm tiểu cầu ở máu ngoại vi trong khi chức năng tủy xương bình thường hoặc tăng sinh nhẹ, nhất là dòng mẫu tiểu cầu mà không có bằng chứng nào của bệnh khác Nghiên cứu động học của tiểu cầu bằng cách dùng tiểu cầu của chính bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn được đánh dấu phóng xạ đã chứng minh được đời sống của tiểu cầu trong nội mạch bị rút ngắn lại Cơ chế cơ bản gây giảm tiểu cầu là do sự phá hủy tiểu cầu ở máu ngoại vi

Năm 1951, Harrington và cộng sự đã chứng minh việc truyền máu toàn phần hoặc huyết tương của người xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ căn nguyên sang người tình nguyện bình thường dẫn đến số lượng tiểu cầu ở máu ngoại vi của người nhận bị giảm sút Tác giả cũng chứng minh được rằng nếu truyền máu toàn phần hoặc huyết tương của người xuất huyết tiểu cầu chưa rõ căn nguyên sang người tình nguyện bình thường đã cắt lách thì thấy số lượng tiểu cầu máu ngoại vi người nhận thay đổi Điều đó khẳng định thêm yếu tố lưu hành trong máu (kháng thể) chống lại tiểu cầu, và lách đóng vai trò quan trọng là nơi sinh ra kháng thể Các phương pháp thử nghiệm kháng thể kháng tiểu cầu và IgG tiểu cầu đầu tiên được đo hiệu quả của huyết tương bệnh nhân

có chức năng tiểu cầu bình thường nhờ sự cảm nhiễm ngưng tập tiểu cầu chế tiết hoặc tiêu hủy tiểu cầu Nghiên cứu này nhận thấy rằng bản chất kháng thể

đó là một globulin miễn dịch huyết tương (IgG) Tiểu cầu bình thường có hai vùng IgG: vùng IgG trên bề mặt và trong nội bào, trong đó chỉ có khoảng 100 phân tử IgG trên bề mặt, còn trong hạt α có khoảng 20000 phân tử IgG [13]Trong bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, tổng lượng IgG tiểu cầu (chủ yếu trong hạt α) tăng Tiểu cầu chứa IgG, IgA, IgM và albumin nhiều hơn tiểu cầu bình thường Sự tăng nồng độ các protein này phản ánh sự kích thích sinh tiểu cầu tăng, tăng thể tích tiểu cầu và nồng độ của chúng trong huyết tương Tiểu cầu lớn và IgG của tiểu cầu tăng cao trong giai đoạn giảm tiểu cầu và về bình thường khi số lượng tiểu cầu tăng và tăng lại khi tái diễn giảm tiểu cầu Vì vậy người ta đưa ra giả thuyết IgG của tiểu cầu phản ánh sinh tiểu cầu to, trẻ và có hạt α lớn trong bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, tương tự như sự tăng sinh hồng cầu lưới trong bệnh thiếu máu tan máu Tổng lượng IgG tiểu cầu không chỉ tăng trong bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch mà còn tăng trong bệnh giảm tiểu cầu ngoại vi không do miễn dịch, nhưng không tăng trong bệnh giảm tiểu cầu ngoại vi do giảm sinh tủy, ngoại trừ trường hợp giảm sinh tủy là hậu quả của các bệnh như: Đa u tủy xương, bệnh gan, nhiễm trùng mạn tính Tăng tổng lượng IgG tiểu cầu chỉ phản ánh

sự tăng IgG huyết tương do rối loạn sinh IgG [23]

IgG bề mặt tiểu cầu được phát hiện bằn phương pháp đánh dấu I125 kháng thể đơn dòng gắn với vùng Fc của tất cả các dưới lớp IgG IgG bề mặt của tiểu cầu tăng cao trong xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, tăng cao hơn trong xuất huyết giảm tiểu cầu cấp tính không điều trị so với mãn tính Tuy nhiên người ta cũng không biết được nguyên nhân tại sao IgG bề mặt tiểu cầu cũng tăng ở một số người bệnh giảm tiểu cầu không do miễn dịch [13,23,26] Tiểu cầu sau khi bị cảm nhiễm với kháng thể, sẽ bị loại ra khỏi máu bởi

hệ thống tế bào liên võng nội mô Phần lớn những tiểu cầu này bị phá hủy ở lách và một phần hủy ở gan Trong xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch,

globulin miễn dịch có thể là kháng thể đồng loại, kháng thể tự sinh hoặc những phức hợp kháng nguyên - kháng thể.

Kháng thể kháng glycoprotein bề mặt tiểu cầu: Trước đây người ta phát hiện được kháng thể kháng glycoprotein màng tiểu cầu bằng phương pháp Western Blot, tuy nhiên đó là những huyết thanh bình thường bao gồm kháng thể cho phản ứng với protein tạo khung với tiểu cầu và phần lớn glycoprotein màng tiểu cầu nhưng không giải thích được Gần đây, bằng phương pháp tương tự như phương pháp Coombs trực tiếp và gián tiếp đã phát hiện được kháng thể kháng glycoprotein màng tiểu cầu trên tiểu cầu và trong huyết tương Bằng phương pháp này, phần lớn người bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch có kháng thể chống glycoprotein màng tiểu cầu là GP IIb/IIIa và/hoặc GP Ib, IX, ít hơn là GP Ia, IIa, GP IV và thay đổi nghịch biến với mức độ giảm tiểu cầu trong từng giai đoạn của bệnh Trong một số nghiên cứu, người ta phát hiện được 85% người bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu mạn tính có kháng thể kháng tiểu cầu và 93% phản ứng với hơn một trong bốn glycoprotein màng tiểu cầu Kháng thể kháng tiểu cầu gắn trên màng tiểu cầu nhiều hơn kháng thể trong huyết thanh Nồng độ kháng thể giảm cùng với tăng

số lượng tiểu cầu sau điều trị bằng glucocorticoid, cắt lách, cyclophosphamid hoặc đa hóa trị liệu Điều này là do giảm sản xuất kháng thể kháng tiểu cầu và muộn hơn là giảm nơi trú ngụ của tiểu cầu Nhưng nồng độ kháng thể không thay đổi sau điều trị bằng vincristine và danazol mặc dù số lượng tiểu cầu tăng [13,23]

Đối với hệ thống trung gian T lympho và B lympho, phản ứng chế tiết kháng tiểu cầu được xem là sai sót miễn dịch cơ sở trong bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu Một vài bất thường của Lympho T đã được mô tả Phản ứng độc tế bào qua trung gian tế bào chống lại tiểu cầu đã được chứng minh bằng cách dùng các quần thể lympho T từ các bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu

miễn dịch Nhiều bất thường khác nhau đã được mô tả trong việc phân tích các dưới nhóm T, các báo cáo về CD4 và tỷ lệ CD4/CD8 giảm gợi lên mối liên quan giữa nhiễm HIV và giảm tiểu cầu.

Nguyên nhân tạo nên kháng thê kháng tiểu cầu còn nhiều bàn cãi, nhưng

sự phá hủy tiểu cầu ở máu ngoại vi chủ yếu xẩy ra do kháng thể kháng bề mặt tiểu cầu và sự phá hủy đó xẩy ra chủ yếu ở lách thông qua receptor Fcγ, đồng thời lách cũng chính là nơi sinh ra kháng thể kháng tiểu cầu là GP IIb/IIIa, GP Ib/IX mà nhiều nghiên cứu đã chứng minh Do đó cắt lách không chỉ loại bỏ được nguồn sản xuất chính kháng thể kháng tiểu cầu mà còn quan trọng đối

với việc lui bệnh kéo dài do loại bỏ được vị trí chính phá hủy tiểu cầu

1.3.4 Chức năng của tiểu cầu:

- Bảo vệ nội môi: Tiểu cầu rất cần thiết cho sự trọn vẹn của thành mạch Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng, ở những bệnh nhân có số lượng tiểu cầu giảm (đặc biệt khi giảm < 50 G/L) thì tính bền vững của thành mạch không còn nữa, bệnh nhân dễ bị xuất huyết Cơ chế của tiểu cầu để củng cố thành mạch là: tiểu cầu có khả năng làm non hóa các tế bào nội mạc và củng

cố màng của nội mạc qua vai trò của yếu tố tăng trưởng tế bào nội mạc nguồn gốc tiểu cầu (DPECGF)

- Tham gia vào quá trình cầm máu: Nhờ có khả năng dính, ngưng tập và phóng thích các chất mà tiểu cầu đã tham gia rất tích cực vào quá trình cầm máu

- Tham gia vào quá trình đông máu: Tiểu cầu có vai trò rất quan trọng trong quá trình đông máu thông qua một số cơ chế sau:

+ Ngay khi tiếp xúc với collagen, bên cạnh việc dính, ngưng tập… để khởi động quá trình cầm máu thì đã có một quá trình hoạt hóa ngay tại màng tiểu cầu để chuyển yếu tố XI thành XIa

+ Hoặc sau khi có hiện tượng thay đổi hình dạng thì tiểu cầu phóng thích

ra yếu tố 3 tiểu cầu - đó là yếu tố có vai trò rất quan trọng trong việc tạo phức hợp IXa, VIIIa và Ca++ trong thác đông máu [9]

1.4 Biểu hiện lâm sàng:

Dấu hiệu gợi ý là hội chứng chảy máu, hay gặp nhất ở da và niêm mạc.Bệnh cũng có thể được phát hiện tình cờ thông qua khám bệnh định kỳ, làm xét nghiệm tế bào máu ngoại vi thấy có số lượng tiểu cầu giảm

Hội chứng xuất huyết là biểu hiện nổi bật nhất của bệnh với các ban xuất huyết ở da (dạng chấm, nốt, đám, mảng), ở niêm mạc (xuất huyết niêm mạc mũi, lợi, củng mạc mắt) và nội tạng (xuất huyết tiêu hóa, đường tiết niệu, tử cung, não - màng não) Trong bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu, xuất huyết dưới

da thường diễn ra tự nhiên, không do va đập hay chấn thương

Có thể biểu hiện của hội chứng thiếu máu tùy thuộc vào mức độ chảy máu.Tiến triển cấp tính thường xảy ra ở trẻ em Xuất huyết thường xẩy ra sau một nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm trùng tai mũi họng, khởi phát rất rầm rộ với hội chứng xuất huyết kèm theo tiểu cầu giảm rất nặng 80% trường hợp bệnh có thể khỏi trong vòng 15 ngày đến 2 tháng Tuy nhiên cũng có thể tử vong nhanh chóng do giảm tiểu cầu nặng dẫn đến xuất huyết não - màng não Tiến triển bán cấp có thể diễn biến bệnh trong thời gian dài hơn

Tiến triển mạn tính xẩy ra đối với các trường hợp bệnh kéo dài trên 6 tháng, rất dễ tái phát Hình thức này chủ yếu là ở người lớn Không có một tiêu chuẩn nào ngay từ lúc đầu cho phép dự đoán tính chất mạn tính này

Tiên lượng của xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch phụ thuộc vào mức

độ xuất huyết Tình trạng xuất huyết không hoàn toàn liên quan với số lượng tiểu cầu, tuy nhiên khi số lượng tiểu cầu < 10 - 20 G/L, thì nguy cơ xẩy ra tình trạng xuất huyết nặng tăng đáng kể

Xuất huyết võng mạc thường là triệu chứng báo hiệu tình trạng xuất huyết não - màng não, vì vậy, thăm khám đáy mắt là một xét nghiệm theo dõi rất quan trọng trên lâm sàng

Mặc dù là một bệnh lành tính nhưng xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch vẫn có một tỷ lệ tử vong nhất định vào khoảng 3-5% Khoảng 80% trẻ em và 70% người lớn có thể khỏi bệnh sau khi được điều trị [11].

1.5 Xét nghiệm:

1.5.1 Máu ngoại vi:

- Số lượng tiểu cầu giảm

- Số lượng hồng cầu, lượng huyết sắc tố bình thường hoặc giảm tùy mức

- Dòng hồng cầu, bạch cầu hạt phát triển bình thường (hoặc có thể phản ứng tăng sinh khi có mất máu nặng)

1.5.3 Xét nghiệm đông máu:

- Các xét nghiệm liên quan đến tiểu cầu bị rối loạn, cụ thể là thời gian máu chảy kéo dài, cục máu không co hoặc co không hoàn toàn

- Các xét nghiệm đông máu huyết tương thường không có biểu hiện bất thường: Thời gian APTT, tỷ lệ Prothrombin, nồng độ Fibrinogen bình thường

1.5.5 Xét nghiệm đồng vị phóng xạ (Sử dụng Cr 51 ):

Xét nghiệm nghiên cứu đời sống tiểu cầu bệnh nhân được đánh dấu bằng

Cr51 Kết quả cho thấy đời sống tiểu cầu thường bị rút ngắn do tiểu cầu bị giữ

và tiêu hủy nhiều ở lách Xét nghiệm này còn có giá trị để cân nhắc chỉ định cắt lách, tuy nhiên hiện nay vẫn chưa được áp dụng phổ biến trên lâm sàng [11]

1.6 Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu:

Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch cần được điều trị tích cực khi số lượng tiểu cầu <50 G/L (tức là có nguy cơ gây tình trạng xuất huyết) Do xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch là bệnh tự miễn nên nguyên tắc điều trị chung là ức chế miễn dịch [11]

+ Cải thiện sức bền mao mạch, làm cải thiện cơ cấu tiểu cầu

+ Ưc chế sinh kháng thể kháng tiểu cầu

- Chỉ định: Bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết hoặc có số lượng tiểu cầu

< 50G/L, có nguy cơ xuất huyết

- Liều lượng: Prednisolon 2 - 4 mg/ kg/ ngày trong 2-4 tuần Nếu có đáp ứng thì giảm liều dần và dừng hẳn trong vòng 6 tuần Thông thường điều trị Corticoid có đáp ứng trong 80% trường hợp nhưng cũng có tới 40% tái phát, thường xẩy ra ở người lớn

- Trong trường hợp nặng nguy cơ chảy máu đe dọa tính mạng, có thể dùng Corticoid liều rất cao: Methylprednisolon 1g/ngày trong 3 ngày

1.6.2 Cắt lách:

- Trong trường hợp bệnh nhân không đáp ứng với corticoid hoặc phụ thuộc vào thuốc thì có thể cân nhắc chỉ định cắt lách Điều trị cắt lách có thể giúp đạt khỏi bệnh hoàn toàn hoặc lâu dài trên 80% bệnh nhân Trường hợp thất bại, có thể bắt đầu điều trị lại bằng corticoid với liều lượng ban đầu

- Tiêu chuẩn cắt lách:

+ Điều trị 6 tháng bằng corticoid thất bại (số lượng tiểu cầu < 50G/L);+ Tình trạng sinh mẫu tiểu cầu trong tủy còn tốt;

+ Tuổi bệnh nhân dưới 45;

- Nguy cơ sau cắt lách: Nguy cơ chính sau cắt lách là nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn huyết do Streptococcus pneumoniae, Heamophilus influenzae, Neiseria meningitidis

Để giảm bớt nguy cơ nhiễm khuẩn nặng sau cắt lách, nên tiêm chủng vắc xin phòng phế cầu, Heamophilus influenzae tốt nhất lúc 2 tuần trước khi cắt lách Với bệnh nhân đáp ứng ít với chủng vắc xin, có thể dự phòng bằng kháng sinh, đồng thời hướng dẫn gia đình chăm sóc sau khi phẫu thuật cắt lách, dự phòng và phát hiện sớm nhiễm khuẩn [10]

1.6.3 Các thuốc ức chế miễn dịch khác:

- Cơ chế: Làm giảm sự tổng hợp kháng thể kháng tiểu cầu

- Chỉ định: Người lớn không đáp ứng với điều trị cắt lách và corticoid

- Các thuốc thường dùng:

+ Cyclophosphamid: dùng đường uống, liều 100 - 200 mg/ ngày, thường

có đáp ứng sinh tiểu cầu sau 2 tuần

+ Vincristin: liều 1mg đường tĩnh mạch x 1 - 2 lần trong 1 tuần x 4 tuần Với bệnh nhân có đáp ứng với vincristin, tiểu cầu thường tăng nhanh và trở về giới hạn bình thường Để duy trì số lượng tiểu cầu ở giới hạn an toàn, cần tiêm liều nhắc lại sau 2 - 3 tuần lễ Nếu sau 4 tuần điều trị không đáp ứng nên ngừng điều trị, dùng biện pháp khác

+ Azathioprin: Liều lượng: 1 - 5 mg/ kg/ ngày, có thể phải điều trị 3 - 6 tháng để có đáp ứng tối đa

1.6.4 Gammaglobulin tĩnh mạch liều cao (IVIG):

- Liều lượng: 0,4 g /kg/ ngày x 5 ngày, hoặc 1 g/ kg/ ngày x 2 ngày [10]

1.6.5 Điều trị dự phòng biến chứng chảy máu:

- Truyền khối tiểu cầu: Chỉ định trong trường hợp chảy máu nghiêm trọng hoặc số lượng tiểu cầu giảm quá thấp, dưới 20 G/L Nên truyền tiểu cầu lấy từ một người cho, được chọn HLA phù hợp và được loại bỏ bạch cầu Nên truyền khối lượng lớn ngày từ đầu, liều lượng có thể từ 6 - 8 đơn vị/ ngày để nhanh chóng làm giảm nguy cơ xuất huyết nặng cho bệnh nhân

- Trao đổi huyết tương: Mục đích là giảm nhanh chóng lượng kháng thể chống tiểu cầu trong máu người bệnh Hiệu quả điều trị thường đạt được sau khoảng 2 lần trao đổi huyết tương [11]

1.7 Tình hình nghiên cứu bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu ở Việt Nam:

Tuy chưa có điều tra dịch tễ trên toàn quốc, nhưng một số tác giả cho thấy bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ngày càng tăng Tác giả Trần Minh Hương tổng kết thấy số bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch tại Bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm 1997 - 1999 là 357 bệnh nhân, chiếm 18% và đứng hàng thứ 3 trong các bệnh về máu và cơ quan tạo máu

Ở Thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ bệnh là 92/1000 bệnh nhân, trong đó người lớn 69,1%, trẻ em chiếm 30,9% Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi theo lứa tuổi, nhưng sau 10 tuổi thì chủ yếu là gặp ở nữ giới gấp 3 lần nam giới.

1.8 Những thay đổi về mặt huyết học ở phụ nữ có thai:

Khi có thai có thể người phụ nữ có nhiều thay đổi lớn về giải phẫu, sinh lý

và sinh hóa Nhiều thay đổi của người phụ nữ xảy ra rất sớm ngay sau khi thụ tinh và tiếp tục trong suốt thời kỳ thai nghén Cơ thể người phụ nữ thay đổi để đáp ứng với kích thích sinh lý do thai và phần phụ của thai gây ra Nguyên nhân của những thay đổi đó là thay đổi về nội tiết và thay đổi về thần kinh.Trong khi có thai, khối lượng máu tăng lên 50% Bình thường, người phụ nữ ngoài thời kỳ thai nghén có khoảng 4 lít máu thì khi có thai có thể tăng lên tới 6 lít Khối lượng máu bắt đầu tăng trong 3 tháng đầu, tăng nhanh lên trong 3 tháng giữa và cao nhất vào tháng thứ 7 của thai kỳ Sau đó khối lượng máu hằng định ở trong những tuần lễ cuối của thai nghén Sau đẻ khối lượng máu giảm nhanh và dần trở lại bình thường

Do khối lượng huyết tương tăng nhiều hơn huyết cầu nên số lượng hồng cầu trong máu giảm nhẹ Tỷ lệ huyết sắc tố giảm, hematocrite cũng giảm (từ 39,5% khi chưa có thai giảm xuống 35,8% khi thai được 40 tuần lễ) Độ nhớt của máu cũng giảm, máu có xu hướng loãng gây thiếu máu nhược sắc và giảm áp lực thẩm thấu

Về hệ thống đông máu, trong suốt thời kỳ thai nghén sản phụ có xu hướng tăng đông nhằm làm giảm nguy cơ chảy máu trong thai kỳ cũng như trong quá trình chuyển dạ Fibrinogen bình thường là 2 - 4 g/l, khi có thai tăng khoảng 50% (3 - 6 g/l) Nồng độ fibrinogen tăng lên góp phần làm cho tốc độ máu lắng cũng tăng theo

Các yếu tố đông máu như yếu tố VIII, yếu tố IX, yếu tố X đều tăng lên khi có thai Yếu tố II ( Prothrombin) thường chỉ tăng nhẹ còn yếu tố

XI và XII tăng nhẹ

Số lượng tiểu cầu thường dao động trong khoảng từ 300 - 400 G/l

Số lượng bạch cầu thay đổi nhiều trong khi có thai, từ 5 -12 G/l Trong khi chuyển dạ và sau đẻ ở những ngày đầu thời kỳ hậu sản, số lượng bạch cầu

có thể lên tới 25 G/l hoặc hơn nữa, trung bình từ 14 - 16 G/l Người ta chưa rõ nguyên nhân của sự tăng số lượng bạch cầu này Công thức bạch cầu bình thường

Trong thai nghén bình thường, nồng độ Plasminogen tăng lên đáng kể [14]

1.9 Giảm tiểu cầu và thai nghén:

Tiểu cầu có vai trò rất quan trọng trong cầm máu và chống chảy máu Với phụ nữ trong thời kỳ thai nghén, giảm số lượng hoặc chức năng tiểu cầu làm tăng nguy cơ chảy máu, đặc biệt là lúc chuyển dạ

Chẩn đoán XHGTC ở phụ nữ có thai cũng giống như với các bệnh nhân khác khi đã loại trừ các nguyển nhân gây GTC khác XHGTC có thể gây giảm

TC từ mức độ vừa đến nặng trong quý I của thai nghén Tuy nhiên ở phụ nữ mang thai, đôi khi khó phân biệt được XHGTC với GTC do thai nghén GTC

do thai nghén là nguyên nhân phổ biến nhất gây giảm TC trong khi mang thai,

nó xẩy ra ở 5% phụ nữ có thai và chiếm tới 75% các trường hợp GTC trong thai kỳ GTC do thai nghén có các đặc điểm sau:

1 TC thường giảm nhẹ, hiếm khi giảm dưới 80 G/L

2 Thường xảy ra ở quý 3 của thai kỳ

3 TC trở về bình thường sau đẻ

4 Thường không gây xuất huyết

5 Không gây giảm TC ở trẻ sơ sinh

Ở những bệnh nhân có SLTC giảm nhẹ và không có XHGTC trước khi mang thai thì khó có thể phân biệt được giữa XHGTC với GTC do thai nghén Điều này không thực sự quan trọng đối với người mẹ vì GTC mức độ nhẹ không đe dọa tính mạng bà mẹ và không ảnh hưởng tới cuộc đẻ Nhưng việc phân biệt này có ý nghĩa đối với thai nhi vì XHGTC có thể gây GTC ở thai nhi, còn GTC do thai nghén thì không ảnh hưởng đến SLTC của thai nhi.

Việc điều trị và theo dõi XHGTC ở phụ nữ có thai là một nhiệm vụ rất phức tạp do:

1 Có thể gây ảnh hưởng tới cả mẹ và thai

2 Nguy cơ chảy máu, đặc biệt trong quá trình sinh

3 Khó phân biệt với GTC thai kỳ

4 Cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên khoa: huyết học, sản khoa, nhi khoa

Một số nguyên nhân gây giảm tiểu cầu trong thời kỳ thai nghén có thể kể

ra như:

1.9.1 Giảm tiểu cầu bệnh lý do các yếu tố miễn dịch:

- Giảm tiểu cầu tự miễn (ITP): Bênh thường gặp ở phụ nữ tuổi sinh đẻ, nên cũng có thể thấy ở phụ nữ mang thai Thai nhi hoặc trẻ sơ sinh của các bà

mẹ này cũng có khả năng bị giảm tiểu cầu vì kháng thể chống tiểu cầu có thể được truyền qua cơ thể trẻ qua rau thai

- Bệnh lupus ban đỏ hệ thống và hội chứng anti phospholipid: Hiện tượng giảm tiểu cầu có thể gặp trong khoảng 2% bệnh nhân Đặc biệt, hội chứng anti phospholipid còn có khả năng gây đông máu, tắc mạch máu dẫn đến hoại tử

1.9.2 Giảm tiểu cầu bệnh lý do các yếu tố về vi mạch:

- Hội chứng tan máu: Các tổn thương ở thành mạch dẫn đến hiện tượng kết tủa của tiểu cầu và ứ đọng của fibrin đã dẫn đến hiện tượng tiêu thụ và

phá hủy các tế bào máu Hội chứng tan máu có thể dẫn đến một số hậu quả rât nghiêm trọng cho cả sản phụ và thai nhi, tỷ lệ tử vong cho sản phụ có thể lên đến 30% và cho thai nhi gần tới 20%.

- Hội chứng nhiễm độc thai nghén: Thường được chia làm hai giai đoạn: tiền sản giật và sản giật, triệu chứng điển hình là: phù, protein niệu và tăng huyết áp Giảm tiểu cầu có thể xảy ra ở khoảng 15 - 20% sản phụ bị nhiễm độc thai nghén

- Hội chứng TTP: Các triệu chứng bao gồm: Tan máu, giảm tiểu cầu, tổn thương thận và rối loạn về thần kinh

- Hội chứng tan máu tăng ure huyết (HUS): Với các triệu chứng điển hình: Rối loạn tuần hoàn ngoại vi do huyết khối, giảm tiểu cầu và suy thận cấp

1.9.3 Các nguyên nhân khác

Ngoài hai nhóm bện lý kể trên, một số rối loạn thời kỳ thai nghén như tắc mạch ối, rau bong non, vỡ tử cung…cũng là những nguyên nhân gây giảm tiểu cầu ở phụ nữ có thai

Việc hiểu biết về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của giảm tiểu cầu

ở phụ nữ có thai, cả trường hợp sinh lý cũng như bệnh lý đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị, giúp hạn chế những tai biến cho sản phụ cũng như thai nhi

1.10 Điều trị XHGTC ở phụ nữ có thai.

1.10.1 Chỉ định điều trị.

Chỉ định điều trị XHGTC ở phụ nữ có thai được dựa trên SLTC, dấu hiệu chảy máu và yêu cầu can thiệp về sản khoa

- Khi SLTC giảm nhẹ (> 80G/L): theo dõi xét nghiệm SLTC mỗi 2-4 tuần

- SLTC < 80G/L sau tuần thứ 34: theo dõi hàng tuần

- SLTC > 30 G/L và không có triệu chứng chảy máu trên lâm sàng: theo dõi, chưa cần điều trị Có thể dùng Prednisolon 10mg/ ngày trước 10

ngày dự kiến sinh Theo dõi sát tình trạng lâm sàng và xét nghiệm của sản phụ

- Chỉ định điều trị khi: SLTC < 30 G/L

Và/ hoặc có triệu chứng xuất huyểt

Hoặc cần can thiệp thủ thuật yêu cầu phải có

• Điều trị ban đầu khi ở quý 3 thai kỳ, TC < 10 G/L

• Sau điều trị corticoid thất bại : TC < 10 x 109/l

• Sau điều trị corticoid thất bại và có xuất huyết

• Sau điều trị corticoid thất bại, ở quý 3 thai kỳ, TC 10-30 x 109/l , và không có triệu chứng

- Cắt lách : Chỉ định khi:

• Quý 2 thai kỳ, TC < 10 x 109 /l, có xuất huyết

1.10.2.1 Cortocoid:

• Lựa chọn tốt cho liệu trình điều trị ngắn ( từ quý 3 của thai kỳ)

• Khởi đầu với liều 1-2 mg/ kg cân nặng

• Tốt nhất là nên duy trì liều thấp nhưng vẫn đảm bảo được hiệu quả

• Có khoảng 60-70% bệnh nhân đáp ứng với thuốc

Không có bằng chứng thuốc có lợi trên số lượng TC của thai nhi

1.10.2.2 IVIg (Intravenous immunoglobulin)

- Đặc điểm:

• Sự lựa chọn tốt hơn khi phải điều trị Corticoid kéo dài

• Ít tác dụng phụ : mày đay, đau đầu, buồn nôn, hiếm gặp viêm màng não phản ứng…

• Không tác dụng lên TC của thai nhi

• Chưa có so sánh hiệu quả điều trị của Corticoid và IVIg

- Nhược điểm: thuốc rất đắt tiền, do đó chỉ có một bộ phận nhỏ bệnh nhân được tiếp cận với phương pháp điều trị này

- Liều dùng:

- Hiệu quả điều trị:

1.10.2.3 Cắt lách.

- Cân nhắc khi điều trị corticoid hoặc IVIg thất bại

- CĐ ở quý 2 của thai kỳ

- Hiện nay ít CĐ vì nhiều tác dụng phụ như: chảy máu, dọa sảy, đẻ non.

1.10.2.4 Azathioprine.

- Liều dùng 1-3 mg/kg/ngày ( tối đa 150mg/ngày)

- Không khuyến cáo nhưng vẫn có thể dùng

- Có thể gây suy giảm miễn dịch ở trẻ sơ sinh

1.11.2 Thai chết lưu trong buồng tử cung

Là tất cả các trường hợp thai bị chết mà còn lưu lại trong buồng tử cung tên 48 giờ

1.11.3 Đẻ non

Là hiện tượng gián đoạn thai nghén khi thai có thể sống được (nghĩa

là tuổi thai trong vòng 28 đến 37 tuần)

1.11.4 Đẻ đủ tháng

Là cuộc chuyển dạ xẩy ra từ đầu tuần lễ thứ 38 đến cuối tuần lễ thứ

41, trung bình là 40 tuần Khi đó thai nhi đã trưởng thành và có khả năng sống độc lập ngoài tử cung

1.11.5 Đẻ già tháng

Là hiện tượng chuyển dạ đẻ xảy ra khi tuổi thai quá 42 tuần lễ

1.11.6 Cân nặng trẻ sơ sinh

- Trẻ sơ sinh nhẹ cân: là trẻ sơ sinh khi sinh ra có cân nặng dưới 2500 gr

- Thai to: là trẻ sơ sinh khi sinh ra có cân nặng trên 3500 gr

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

Các sản phụ được chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch điều trị tại khoa Huyết học - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2011 đến tháng 8/2013

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:

Giảm tiểu cầu do các bệnh:

- Lơ xê mi cấp, lơ xê mi kinh

- Đa u tủy xương

- Suy tủy xương

- U lympho ác tính

- Rối loạn sinh tủy

- Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở phụ nữ không mang thai…

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu:

Khoa Huyết học – Truyền máu và khoa Sản, Bệnh viện Bạch Mai

2.1.4 Cỡ mẫu:

Thuận tiện

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu hồi cứu từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 9 năm 2012, tiến cứu từ tháng 9 năm 2012 đến tháng 8 năm 2013

2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin:

Bệnh nhân được hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và chỉ định làm các xét nghiệm như sau:

2.2.2.1 Lâm sàng:

- Các đặc điểm chung của sản phụ:

- Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân :

• Tiền sử xuất huyết, điều trị, thai nghén bất thường

• Tình trạng thiếu máu tại các thời điểm : Khi vào viện, ra viện

• Các triệu chứng khác: phù, tăng huyết áp, nhiễm khuẩn

2.2.2.2 Xét nghiệm:

- Tế bào máu ngoại vi tại thời điểm vào viện, sau điều trị 3 ngày, 5 ngày,

7 ngày, 10 ngày, 15 ngày, trước kết thúc thai nghén, sau kết thúc thai nghén,

ra viện

- Đông máu cơ bản, D-Dimer

- Sinh hóa máu: Chức năng gan thận, điện giải đồ, protein máu

- Protein niệu

- Kháng thể kháng nhân, DsDNA

2.2.2.3 Quy trình nghiên cứu:

- Tiến hành lập mẫu hồ sơ bệnh án nghiên cứu

- Đối với mỗi bệnh nhân, thu thập các thông tin sau:

+ Lâm sàng: các triệu chứng, mức độ

+ Xét nghiệm: SLTC, Hgb, Glucose máu, ĐGĐ, Protein niệu,…

+ Cập nhật xét nghiệm lúc vào viện, ngày điều trị thứ 3, 5, 7, sau 2 tuần điều trị và lúc ra viện

+ Máu và chế phẩm dùng trong quá trình điều trị: KHC, KTC

+ Đánh giá hiệu quả điều trị:

- Kết thúc thai nghén:

+ Các biện pháp kết thúc thai nghén:

+ Diễn biến số lượng tiểu cầu trước đẻ, sau đẻ

+ Các chế phẩm máu cần dùng trước và trong cuộc đẻ: KTC, KHC+ Đối với con:

-Theo dõi sau đẻ:

+ Mẹ: theo dõi số lượng tiểu cầu sau đẻ, sau 3 tháng, 6 tháng

+ Con:

• Theo dõi số lượng tiểu cầu: sau đẻ, sau 3 tháng, 6 tháng

• Định lượng Cortisol : sau đẻ, sau 3 tháng, 6 tháng

2.2.3 Xử lý số liệu:

- Các thông số được thống kê và xử lý trên phần mềm SPSS 16.0

- Tính các giá trị trung bình, độ lệch chuẩn của các thông số định lượng, so sánh sự khác biệt của các giá trị trung bình thông qua các test t-test, sign test

- Tính các tỷ lệ phần trăm của các thông số định tính, so sánh các tỷ lệ bằng test χ2

- Mức ý nghĩa thống kê được xác định khi P<0,05

2.2.4 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu:

Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích góp phần nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân, không vì lợi ích cá nhân nào khác Kết quả nghiên cứu được công bố trung thực Bệnh nhân tự nguyện tham gia vào nghiên cứu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:

3.1.1 Tuổi của bệnh nhân:

Tuổi trung bình của bệnh nhân: 27,73 ± 4,89 (thấp nhất là 18 tuổi và cao nhất là 42 tuổi)

Biểu đồ 3.1 Tuổi của bệnh nhân nghiên cứu

Nhận xét: Đa số sản phụ nằm trong độ tuổi sinh đẻ (từ 18-34 tuổi), chỉ có

một tỷ lệ nhỏ sản phụ nằm trong nhóm sản phụ tuổi nguy cơ cao (trên 34 tuôi), không có sản phụ nào dưới 18 tuổi

3.1.2 Số lần mang thai:

Biểu đồ 3.2 Số lần mang thai

Nhận xét: Chiếm tỷ lệ cao nhất là sản phụ mang thai lần đầu với 37%,

tiếp đến là mang thai lần 2 với 35% Có 2% số sản phu mang thai lần thứ 4, chiếm tỷ lệ thấp nhất

3.2 Đăc điểm lâm sàng của bệnh nhân:

3.2.1 Thời điểm bệnh được phát hiện:

Bảng 3.1 Thời điểm bệnh được phát hiện

Thời điểm phát hiện Số thai phụ Tỷ lệ %

Nhận xét: Có 24 bệnh nhân (chiếm 40%) được chẩn đoán XHGTC từ

trước lúc mang thai, 36 bệnh nhân (chiếm 60%) được chẩn đoán XHGTC trong quá trình mang thai

3.2.2 Số ngày điều trị trung bình:

Số ngày điều trị trung bình của bệnh nhân là 17,96 ± 1,27 (ngắn nhất

là 2 ngày và lâu nhất là 50 ngày)

3.2.3 Tuổi thai trung bình lúc chẩn đoán bệnh:

Bảng 3.2 Tuổi thai trung bình lúc chẩn đoán bệnh

Nhóm

sản phụ Nhóm tuổi thai

Chẩn đoán bệnh trước có thai

Chẩn đoán bệnh lúc mang thai

- Ở nhóm sản phụ được chẩn đoán XHGTC trước có thai: tuổi thai dưới

12 tuần chiếm tỷ lệ cao nhất, thấp nhất là nhóm tuổi thai trên 28 tuần

- Ngược lại, ở nhóm sản phụ được chẩn đoán XHGTC lúc mang thai: tuổi thai trên 28 tuần chiếm tỉ lệ cao nhất, thấp nhất là nhóm tuổi thai dưới 12 tuần

- Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P<0,05

3.2.4 Đặc điểm xuất huyết của bệnh nhân:

Bảng 3.3 Đặc điểm xuất huyết của bệnh nhân (%):

Nhận xét:

- Biểu hiện xuất huyết hay gặp nhất khi bệnh nhân vào viện là xuất huyết dưới da (chiếm 63,33% số bệnh nhân) Có 15% bệnh nhân có