Thực trạng hệ thống giám sát bệnh truyền nhiễm và đánh giá mô hìnhphát hiện sớm đáp ứng kịp thời với một số bệnh truyền nhiễm nguy hiểmtại Hà Nội năm 2012 - 2013

Luận văn thực hiện dựa vào đề tài nghiên cứu khoa học cấp Thành phố về “Thực trạng hệ thống giám sát bệnh truyền nhiễm và đánh giá mô hình phát hiện sớm đáp ứng kịp thời với một số bệnh

-TRẦN THỊ KIM NHUNG

THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG GIÁM SÁT BỆNH TRUYỀN NHIỄM TẠI HÀ NỘI NĂM 2012- 2013 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2013

-TRẦN THỊ KIM NHUNG

THùC TR¹NG HO¹T §éNG GI¸M S¸T BÖNH TRUYÒN NHIÔM T¹I Hµ NéI N¡M 2012- 2013

Tôi xin cam đoan bản luận văn này là quá trình nghiên cứu nghiêm túc

và trung thực Tất cả các số liệu và kết quả trong luận văn này chưa được aicông bố trong bất kỳ công trình nào khác

Luận văn thực hiện dựa vào đề tài nghiên cứu khoa học cấp Thành phố

về “Thực trạng hệ thống giám sát bệnh truyền nhiễm và đánh giá mô hình phát hiện sớm đáp ứng kịp thời với một số bệnh truyền nhiễm nguy hiểm tại Hà Nội năm 2012 - 2013”.

Trong đề tài nghiên cứu trên, tôi là thành viên tham gia vào quá trình xâydựng đề cương, công cụ nghiên cứu, tham gia triển khai các hoạt động trênthực địa, quản lý phân tích số liệu và viết báo cáo Tôi đã được Ban chủnhiệm đề tài và các thành viên tham gia đồng ý cho phép tôi sử dụng số liệucủa đề tài cho luận văn này

Học viên

Trần Thị Kim Nhung

tạo sau đại học trường ĐH Y Hà Nội, Ban lãnh đạo Viện, phòng đào tạo sau

ĐH của Viện đào tạo YHDP& YTCC cùng tập thể các Thầy Cô giáo đã giảng dạy, hướng dẫn, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi được học tập, rèn luyện trong suốt 2 năm qua

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, các khoa phòng của Trung tâm

Y tế dự phòng Hà Nội đã cho phép và tạo điều kiện cho tôi được đi học tập nâng cao kiến thức.

Tôi xin chân thành cảm ơn Tiến sĩ Hoàng Đức Hạnh chủ nhiệm đề tài cùng các thành viên trong nhóm nghiên cứu, các đồng nghiệp trong Khoa Kiểm soát Bệnh truyền nhiễm và vacxin sinh phẩm đã hỗ trợ, động viên tôi trong suốt quá trình công tác, học tập.

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới TS Nguyễn Nhật Cảm và TS Nguyễn Đăng Vững, những người thầy đã tận tình chỉ bảo và đóng góp những ý kiến quý báu trong quá trình thực hiện và hoàn thành bản luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn đồng nghiệp tại 29 TTYT quận huyện, các đồng nghiệp tại 115 xã phường cùng các cán bộ phụ trách thống

kê BTN của các BV thành phố, BV huyện, BVĐK tư nhân và PKĐK tư nhân

đã ủng hộ và tạo điều kiện cho tôi thực hiện được nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin cảm ơn gia đình đã nâng đỡ tôi trong 2 năm học vừa qua cho đến khi luận văn này được hoàn thành

Hà Nội, tháng 12 năm 2013

Học viên

Trần Thị Kim Nhung

Acquired Immune Deficiency SyndromeBTN: Bệnh truyền nhiễm

BVĐK: Bệnh viện đa khoa

BV/PKĐK: Bệnh viên/ phòng khám đa khoa

CBYT: Cán bộ y tế

CDC: Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ

The Centers for Disease Control and Prevention CSYT: Cơ sở y tế

CTV: Cộng tác viên

ĐNCB: Định nghĩa ca bệnh

ECDC: Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Châu Âu

European Centre for Disease Prevention Control and Prevention GSBTN: Giám sát bệnh truyền nhiễm

HCC: Hội chứng cúm

HIV: Vi rút suy giảm miễn dịch ở người

Human Immunodeficiency VirusHTGS: Hệ thống giám sát

KSBTN: Kiểm soát bệnh truyền nhiễm

PCD: Phòng chống dịch

ProMED: Mạng lưới giám sát bằng thư điện tử

The Program for Monitoring Emerging Diseases PKĐK: Phòng khám đa khoa

SXHD: Sốt xuất huyết dengue

Severe acute respiratory syndromeTTYT: Trung tâm Y tế

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Đại cương 4

1.1.1 Định nghĩa và mục tiêu giám sát bệnh truyền nhiễm 4

1.1.2 Phân loại giám sát bệnh truyền nhiễm 4

1.1.3 Các nguồn dữ liệu giám sát 6

1.1.4 Một số hệ thống giám sát bệnh truyền nhiễm trên thế giới 11

1.2 Hệ thống giám sát bệnh truyền nhiễm tại Việt Nam 13

1.2.1 Căn cứ pháp lý 13

1.2.2 Một số đánh giá về hệ thống giám sát bệnh tại Việt Nam 17

1.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động giám sát bệnh 18

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu: 20

2.2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 20

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 21

2.2.3 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 21

2.2.4 Các biến số nghiên cứu chính 24

2.2.5 Phương pháp và công cụ thu thập số liệu 25

2.6 Xử lý và phân tích số liệu 25

2.6.1 Phân tích số liệu định lượng: 25

2.6.2 Phân tích số liệu định tính 26

2.7 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số 26

2.7.1 Hạn chế của nghiên cứu 26

2.7.2 Sai số 26

2.7.3 Biện pháp khắc phục 26

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu: 27

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Thực trạng hoạt động giám sát BTN từ quận huyện đến xã phường 28

3.1.1 Khả năng phát hiện ca bệnh/ vụ dịch của hoạt động giám sát 28

3.1.2 Cách thức ghi nhận ca bệnh của hệ thống 30

3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động giám sát bệnh 44

3.2.1 Định nghĩa ca bệnh có ở các tuyến 44

3.2.2 Phương tiện hỗ trợ giám sát BTN tại các tuyến 44

3.2.3 Cơ chế phối hợp với các đơn vị giám sát 46

3.2.4 Hỗ trợ kỹ thuật tuyến trên 50

3.2.5 Nguồn nhân lực tại tuyến quận huyện 52

Chương 4: BÀN LUẬN 54

4.1 Thực trạng triển khai các hoạt động giám sát BTN của Hà Nội 54

4.1.1 Khả năng phát hiện ca bệnh của hệ thống 54

4.1.2 Cách thức ghi nhận ca bệnh 55

4.1.3 Khả năng khẳng định ca bệnh/vụ dịch 56

4.1.4 Công tác thống kê báo cáo, phân tích ca bệnh 57

4.1.5 Chuẩn bị sẵn sàng cho đáp ứng PCD 58

4.1.6 Chất lượng báo cáo 59

4.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động giám sát bệnh: 61

4.2.1 Trang thiết bị và công cụ thiết yếu 61

4.2.2 Ý kiến của các cấp lãnh đạo, quản lý về chính sách, luật và văn bản hướng dẫn về giám sát bệnh hiện nay 62

4.2.3 Cơ chế phối hợp giữa các đơn vị giám sát 63

4.2.4 Nguồn nhân lực và trình độ tại các tuyến 64

4.2.5 Năng lực của cán bộ y tế về hoạt động giám sát 65

4.2.6 Nguồn kinh phí cho hoạt động giám sát 66

KẾT LUẬN 68

KIẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Tỷ lệ % các TTYT quận huyện có phương pháp thu thập số liệu

BTN khác nhau 28Bảng 3.2 Tỷ lệ % các trạm y tế có phương pháp thu thập số liệu BTN khác

nhau 29Bảng 3.3 Tỷ lệ % TTYT quận, huyện và BV/PKĐK có cách thức ghi nhận

BTN khác nhau 30Bảng 3.4 Tỷ lệ % trạm Y tế có các cách thức ghi nhận ca bệnh 30Bảng 3.5 Tỷ lệ % quận huyện có tài liệu hướng dẫn lấy mẫu và bảo quản

bệnh phẩm 31Bảng 3.6 Tỷ lệ % các quận, huyện có khả năng lấy mẫu và bảo quản mẫu

bệnh phẩm một số bệnh truyền nhiễm 32Bảng 3.7 Tỷ lệ % quận huyện có các biện pháp xét nghiệm vi sinh khác

nhau đang triển khai 32Bảng 3.8 Tỷ lệ % các đơn vị có sẵn các biểu mẫu báo cáo 33Bảng 3.9 Tỷ lệ % các đơn vị thực hiện lưu trữ báo cáo BTN 34

Bảng 3.10 Tỷ lệ % các đơn vị thực hiện thời gian lưu trữ số liệu giám sát

BTN 34Bảng 3.11 Tỷ lệ % các đơn vị thực hiện phân tích, phiên giải số liệu BTN 35Bảng 3.12 Tỷ lệ % số quận huyện có thực hiện phân tích BTN 35Bảng 3.13 Tỷ lệ % quận huyện có áp dụng ngưỡng cảnh báo với một số

bệnh truyền nhiễm 36Bảng 3.14 Tỷ lệ % lý do mà quận huyện không áp dụng ngưỡng cảnh báo

37Bảng 3.15a Tỷ lệ % số báo cáo tuần các tuyến đã thực hiện theo qui định/số

báo cáo đã thực hiện 38Bảng 3.15b Tỷ lệ % số báo cáo tuần các tuyến thực hiện theo qui định/ số báo

cáo cần thực hiện 39Bảng 3.16a Tỷ lệ % các tuyến thực hiện báo cáo tháng theo qui định/số báo

cáo đã thực hiện 39Bảng 3.16b Tỷ lệ % các tuyến thực hiện báo cáo tháng theo qui định/số báo

cáo cần thực hiện 40

Bảng 3.19 Tỷ lệ % thành phần đội cơ động PCD tuyến quận huyện 42

Bảng 3.20 Tỷ lệ % các đơn vị có định nghĩa ca bệnh 44

Bảng 3.21 Tỷ lệ % quận huyện có phối hợp với các đơn vị giám sát 46

Bảng 3.22 Tỷ lệ % xã phường có phối hợp với các đơn vị giám sát 47

Bảng 3.23 Tỷ lệ % BV/PKĐK có phối hợp với hệ dự phòng 47

Bảng 3.24 Tỷ lệ % quận, huyện tổ chức họp với các đơn vị phối hợp 48 Bảng 3.25 Tỷ lệ % trạm Y tế tổ chức họp với các đơn vị phối hợp 49

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ % quận, huyện, xã, phường có phân tích phiên giải số liệu

theo biến số 36

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ % số đội cơ động PCD được thành lập tại quận huyện 42

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ % các trạm y tế có cơ số chống dịch 43

Biểu đồ 3.4 Vật liệu truyền thông tại trạm y tế xã phường 43

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ % quận, huyện có các loại phương tiện hỗ trợ GSB 44

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ % xã phường có các phương tiện hỗ trợ GSB 45

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ % BV/PKĐK có các phương tiện hỗ trợ giám sát dịch 45 Biểu đồ 3.8 Nội dung tập huấn PCD của tuyến quận huyện 50

Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ % các đối tượng được tuyến huyện tập huấn 51

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm qua, y tế dự phòng đã đạt được những thành tựuđáng kể trong việc phòng chống dịch bệnh và chăm sóc sức khoẻ cộng đồng.Nhiều bệnh nhiễm trùng được kiểm soát như thanh toán bệnh bại liệt, loại trừuốn ván sơ sinh Tuy nhiên bệnh truyền nhiễm lưu hành địa phương vẫnthường xuyên xảy ra hàng năm như bệnh nhiễm khuẩn đường tiêu hoá, đường

hô hấp, các bệnh nhiễm ký sinh trùng Nguy hiểm hơn, một số bệnh truyềnnhiễm gây dịch đã được thanh toán và khống chế đang quay trở lại như bạiliệt, tả, thương hàn, sốt xuất huyết Dengue, viêm não vi rút, viêm màng não

mủ Một số bệnh mới xuất hiện nhanh chóng phát triển thành những dịchnguy hiểm như HIV/AIDS, hội chứng viêm đường hô hấp cấp tính nặngSARS v.v Cùng với sự hội nhập với Thế giới, Việt Nam sẽ phải đối mặt vớinhững dịch bệnh nguy hiểm mang tính quốc tế Để đối phó, đòi hỏi hệ thốnggiám sát bệnh truyền nhiễm phải có đủ năng lực trong phát hiện và đáp ứngnhanh với các bệnh dịch nguy hiểm có quy mô toàn cầu

Theo nghị quyết 15 của Quốc hội về việc mở rộng địa giới hành chínhngày 1/8/2008 khi sát nhập Hà Nội cũ, Hà Tây, huyện Mê Linh của tỉnh VĩnhPhúc và 4 xã của huyện Lương Sơn Hoà Bình, Hà Nội có diện tích 3.324,92km2, dân số 7.125.409 người, đứng đầu về diện tích và thứ hai về dân số cảnước với 29 quận, huyện, thị xã, 577 xã, phường và thị trấn, tốc độ đô thị hoánhanh, phát triển nhiều khu đô thị mới, dân cư đông đúc, chật chội Đặc biệt

Hà Nội là đầu mối giao thông của cả nước, có nhiều khu du lịch, di tích vănhoá, mỗi ngày ước tính có hàng trăm nghìn người giao lưu qua lại giữa cáckhu vực

Do tính chất đặc thù về điều kiện địa lý, kinh tế, xã hội, tình hình bệnhtruyền nhiễm của Hà Nội diễn biến phức tạp hơn các địa phương khác: Theo

số liệu thống kê của TTYTDP Hà Nội từ 2004 đến nay tỷ lệ mắc bệnh sốtxuất huyết Dengue (SXHD) có xu hướng gia tăng và lan rộng, đặc biệt năm

2009, dịch SXHD bùng nổ với số mắc 16.090 ca, 4 ca tử vong; tỷ lệ mắc245,9ca/100.000 dân, gấp 1,9 lần tỷ lệ mắc so với năm 1998 (là năm có dịchlớn gần nhất)

Trong nhiều năm qua Hà Nội rất nỗ lực trong cuộc chiến giảm mắc cácbệnh truyền nhiễm bằng cách thực hiện tốt các chương trình Y tế Năm 1979

Hà Nội là đơn vị thí điểm đầu tiên về TCMR, đến năm 1985 100% xã phườngcủa Hà Nội đã được bao phủ tiêm chủng Từ 1992 đến nay tỷ lệ tiêm vacxinphòng sởi cho trẻ em dưới 1 tuổi hàng năm luôn đạt trên 99% Tỷ lệ bệnh sởigiảm từ 558 ca năm 1991 xuống 5 ca năm 2001, từ năm 2002-2007 số mắcsởi rất thấp chỉ dưới 6 ca/năm đồng thời Hà nội đã triển khai nhiều chiến dịchtiêm vacxin phòng bệnh sởi với tỷ lệ luôn trên 99% Tuy vậy năm 2008-2009dịch sởi lại bùng phát tại Hà Nội, trong vụ dịch này Hà Nội đã đóng góp 59 canăm 2008, 577 ca sởi năm 2009 cho dịch sởi cả nước Phân tích dịch tễ họccho thấy dịch sởi phân bố rộng tại 22 quận huyện/66 xã phường phần lớn làkhu vực nội thành Đối tượng mắc sởi không nằm trong diện những trẻ sinh ratại Hà Nội mà chủ yếu là đối tượng trên 15 tuổi (88%) trong đó sinh viênchiếm đa số (54%) rải rác tại 33 trường đại học, cao đẳng và trung học chuyênnghiệp, các đối tượng này chưa được tiêm chủng hoặc không được tiêmchủng đầy đủ Nguyên nhân của vụ dịch này là do biến động dân cư rất lớn đãlàm tăng khối cảm nhiễm tại Hà Nội Đòi hỏi hệ thống giám sát bệnh truyềnnhiễm của Hà Nội phải đáp ứng được công tác dự báo phòng chống dịch Bêncạnh đó một số yếu tố ảnh hưởng đến công tác phòng chống dịch như sự phốihợp của hệ điều trị và dự phòng, nguồn nhân lực, kinh phí, các văn bản pháp

qui đã ảnh hưởng đến việc phát hiện sớm, đáp ứng kịp thời với các bệnhtruyền nhiễm gây dịch

Hoạt động giám sát bệnh truyền nhiễm của Hà Nội cũng như các tỉnhthành khác đang vận hành theo thông tư 48/2010/TT-BYT của Bộ Y tế hướngdẫn chế độ khai báo, thông tin, báo cáo về 28 bệnh truyền nhiễm Cho đếnnay Hà Nội vẫn chưa có một đánh giá nào về vấn đề này, nhiều câu hỏi đượcđặt ra là hệ thống giám sát bệnh truyền nhiễm của Hà Nội thực sự hoạt độngnhư thế nào? Làm thế nào để tăng cường năng lực giám sát phục vụ cho hoạtđộng phòng chống dịch? Trên thực tế Thông tư 48 áp dụng ở mức nào?Những bất cập nào còn đang tồn tại trong hoạt động này? vì vậy cần có đánhgiá về hoạt động giám sát bệnh truyền nhiễm, làm cơ sở cho các nhà quản lýhoạch định chính sách trong việc nâng cao năng lực của hệ thống Đáp ứngvới yêu cầu trên, đề tài này được thực hiện với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả thực trạng hoạt động giám sát bệnh truyền nhiễm tại tuyến quận, huyện và xã, phường của Hà Nội năm 2012-2013.

2 Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động giám sát bệnh truyền nhiễm tại tuyến quận, huyện và xã phường của Hà Nội năm 2012-2013

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương

1.1.1 Định nghĩa và mục tiêu giám sát bệnh truyền nhiễm

Theo Điều lệ Y tế quốc tế năm 2005 “giám sát là quá trình thu thập thông tin liên tục, có hệ thống về tình hình và chiều hướng của bệnh tật, phân tích, giải thích, nhằm cung cấp thông tin cho việc lập kế hoạch, triển khai và đánh giá hiệu quả các biện pháp phòng, chống kịp thời” , Những dữ liệu sức

khoẻ có thể là bệnh, chấn thương và tàn tật cũng giống như là các yếu tố nguy

cơ, phơi nhiễm với các véc tơ truyền bệnh, những nguy cơ về môi trườnghoặc những phơi nhiễm khác Mắt xích cuối cùng của chuỗi giám sát là việc

sử dụng những dữ liệu này để phòng ngừa và kiểm soát bệnh tật ở người.Giám sát là một công cụ cơ bản của dịch tễ học thực địa, nó là nền tảng và làcông cụ quản lý của thực hành Y tế công cộng (YTCC) Mục tiêu hoạt động

cụ thể của GS BTN bao gồm , , :

- Thu thập đầy đủ chính xác, sớm và nhanh số mắc, chết do BTN ở tất

cả cộng đồng dân cư theo định nghĩa ca bệnh (ĐNCB)

- Phân tích và phiên giải số liệu để nắm được đặc điểm về nguyên nhân,

sự phân bố dịch tễ theo thời gian, không gian và con người

- Báo cáo và truyền tải thông tin giám sát tới những người, những cơquan có trách nhiệm trong giám sát, kiểm soát và PCD cho cộng đồng

- Giúp xây dựng kế hoạch PCD và ra quyết định đáp ứng PCD đúng,kịp thời và hiệu quả

1.1.2 Phân loại giám sát bệnh truyền nhiễm

Phân chia theo cách thu thập thông tin thì có các loại hình giám sát là :

- Giám sát thụ động: Là giám sát mà ở đó các thông tin y tế được báocáo thụ động và không có sự chủ động, cố gắng tìm kiếm thông tin từ các đơn

vị trong HTGS

- Giám sát chủ động: Là loại hình giám sát dựa theo những quy định domột đơn vị y tế đảm nhiệm, các báo cáo được thu nhận thường xuyên hoặcđịnh kỳ từ rất nhiều nguồn cung cấp

- Giám sát trọng điểm: Là thu thập số liệu từ một số điểm được lựachọn ngẫu nhiên hoặc có chủ đích nhằm phát hiện sớm ca mắc, đánh giá xuhướng của dịch

Nếu phân chia theo nơi cung cấp số liệu thì có :

- Giám sát dựa vào cộng đồng: Các số liệu sức khỏe được chính cộngđồng phát hiện và thông báo Nó có thể là giám sát chủ động (tìm kiếm cabệnh) hay giám sát thụ động

- Giám sát dựa vào bệnh viện: Là giám sát mà nơi ghi nhận, khai báobắt đầu từ BV có bệnh nhân được chẩn đoán với bệnh hoặc hội chứng cụ thể

- Giám sát dựa vào các phòng xét nghiệm: số liệu được ghi nhận bắtđầu từ các phòng xét nghiệm nhằm phát hiện tác nhân gây bệnh, ví dụ giámsát vi khuẩn kháng kháng sinh

Ngoài ra, còn có loại hình:

- Giám sát dựa vào ca bệnh: Giám sát một bệnh cụ thể bằng cách thuthập số liệu đặc hiệu về từng ca bệnh ví dụ như thu thập số liệu chi tiết củatừng ca bệnh liệt mềm cấp trong giám sát bại liệt

- Giám sát hội chứng: là việc thu thập và phân tích các dữ liệu liên quanđến sức khỏe trước khi được chẩn đoán xác định ca bệnh hoặc vụ dịch nhằmđảm bảo việc chuẩn bị cho các đáp ứng về YTCC

Mỗi loại giám sát có ưu nhược điểm khác nhau và thường bổ sung chonhau phụ thuộc vào từng loại bệnh cần giám sát, nguồn báo cáo, nhu cầu bổsung việc thống kê các ca bệnh và trong tình huống khẩn cấp, các chính sách/

biện pháp về YTCC thường xuyên cần được thực hiện để đáp ứng với từngvấn đề

1.1.3 Các nguồn dữ liệu giám sát

- Dữ liệu tử vong được thu thập từ báo cáo tử vong của các BV hay tạicộng đồng và số liệu điều tra định kỳ được tiến hành nhằm tìm hiểu các thôngtin y tế và xã hội của những người đã chết

- Dữ liệu mắc bệnh: được thu thập hầu hết từ báo cáo định kỳ tại cácCSYT và báo cáo từ các cuộc điều tra sức khỏe

- Dữ liệu từ phòng xét nghiệm cung cấp các thông tin rất có giá trị khixảy ra dịch

- Báo cáo trường hợp riêng lẻ

- Báo cáo điều tra dịch: thường áp dụng với các bệnh phổ biến, nhữngbệnh mà có khả năng gây dịch và có hạn chế về các hoạt động YTCC

- Số liệu từ hệ thống giám sát trọng điểm

- Số liệu về các loại vật chủ trung gian truyền bệnh đối với các bệnh lây

từ động vật sang người như: bệnh sốt xuất huyết dengue hay cúm gia cầm…

- Điều tra sức khoẻ cộng đồng được sử dụng để đánh giá tầm quantrọng và xu hướng phát triển các hành vi sức khoẻ trong cộng đồng và đolường tác động của các chương trình YTCC

- Các yếu tố môi trường và nhân khẩu học trong điều tra dịch tễ học,các đặc điểm của khí hậu như là nhiệt độ, độ ẩm, lượng mưa và các yếu tốmôi trường khác có ảnh hưởng đến bệnh tật cũng cần được thu thập

Thiết lập HTGS phải căn cứ vào tính chất nghiêm trọng của bệnh tật tạiđịa phương, nhu cầu đánh giá các chương trình YTCC và sự cần thiết của việcthiết lập cơ sở dữ liệu dịch bệnh Danh mục các BTN cần giám sát phụ thuộc

vào mỗi quốc gia với các đặc điểm mô hình bệnh tật, đặc trưng địa lý, khí hậu,điều kiện phát triển kinh tế, giao thương… và đặc biệt là nguồn lực của quốcgia đó Ví dụ số lượng BTN cần thông báo ở Mỹ là 30 - 150 bệnh, ở Châu Âu

là 46 bệnh , Trung Quốc là 27 bệnh , trong khi đó ở Việt Nam là 26 bệnh hoặc

28 bệnh Ba bệnh tả, sốt vàng và dịch hạch là nhóm bệnh yêu cầu báo cáo quốc

tế Gần đây do tình hình bệnh tật trên toàn cầu xuất hiện một số bệnh đã được

bổ sung từ năm 2005 bao gồm: SARS, cúm A/H5N1, Ebola, đại dịch cúm WHO cũng khuyến cáo các quốc gia thực hiện giám sát lồng ghép ít nhất đốivới 22 BTN Tiếp theo cần xây dựng ĐNCB, thiết lập quy trình thu thập, báocáo, phân tích và phổ biến thông tin Đồng thời cần xác định rõ chức năng,nhiệm vụ của các thành viên, các đơn vị tham gia ở các cấp khác nhau Việcphối hợp và hợp tác là điều quan trọng để vận hành bất kỳ HTGS nào Việcphối hợp bao gồm: giữa hệ thống y tế tư nhân và nhà nước; giữa hệ thốngYTCC và các đơn vị điều trị; giữa HTGS bệnh ở người và HTGS thú y, chănnuôi; giữa HTGS và các yếu tố sinh thái, khí hậu… Bất kỳ HTGS nào cũng đềuchung các thành phần cơ cấu tổ chức, quy trình giống nhau và có cùng nguồnnhân lực Các hoạt động giám sát bao gồm :

Xác định ca bệnh: ĐNCB là công cụ thiết yếu nhất trong việc phát

hiện ca bệnh Việc sử dụng ĐNCB chuẩn đảm bảo rằng tất cả trường hợpbệnh đều được chẩn đoán theo một cách thức như nhau mà không phụ thuộcvào người chẩn đoán Mỗi bệnh khác nhau có ĐNCB khác nhau nhưng đềuđảm bảo tính chính xác, đơn giản, có khả năng thực hiện và có thể đo lườngđược Ngoài ra còn có tiêu chuẩn phân loại ca bệnh theo từng mức độ (cabệnh xác định, ca bệnh có khả năng hoặc ca bệnh nghi ngờ) và các định nghĩa

ổ dịch theo đặc trưng của từng bệnh dịch Xét nghiệm là công cụ hữu ích làmtăng khả năng chẩn đoán đúng, và đáp ứng YTCC sẽ phù hợp, hiệu quả hơn

và tránh được những đáp ứng không cần thiết do số liệu giám sát sai lệch Độ

nhạy và độ đặc hiệu của ĐNCB bị ảnh hưởng bởi sự sẵn có của các kỹ thuậtxét nghiệm để hỗ trợ các tiêu chí về lâm sàng, dịch tễ và mục tiêu giám sát

Báo cáo: Báo cáo là khi người cung cấp số liệu gửi số liệu cho các đơn

vị giám sát Các loại hình báo cáo giám sát gồm có:

- Báo cáo định kỳ: quy định báo cáo định kỳ phụ thuộc vào mỗi quốc

gia, bao gồm báo cáo ngày, tuần, tháng và năm

- Báo cáo khẩn cấp: các bệnh cần được khai báo khẩn cấp gồm tả, dịch

hạch, sốt vàng, sốt xuất huyết do vi rút (Ebola, Lassa Marburg), sốt Tây sôngNin, bệnh nghi SARS hoặc cúm A/H5N1 và các bệnh lạ mới nổi khác hoặckhi một bệnh trạng nào đó có dấu hiệu vượt quá ngưỡng cảnh báo hoặcngưỡng xảy ra dịch

- Báo cáo không có ca bệnh: là báo cáo kết quả định kỳ giám sát kể cả

khi không có ca bệnh nào được phát hiện Nó cho phép đơn vị nhận báo cáochắc chắn là không bị thất lạc báo cáo và không quên báo cáo

- Báo cáo ca bệnh: được áp dụng đối với ca bệnh nặng, bất thường hay

ca bệnh đầu tiên của vụ dịch trong một thời gian cụ thể

- Báo cáo tổng hợp danh sách ca bệnh và báo cáo vụ dịch: cần có báo

cáo tổng kết vụ dịch Có 3 loại báo cáo đáp ứng cho ba đối tượng khác nhaugồm cộng đồng, các nhà quản lý y tế và các nhà khoa học

Ở hầu hết các nước, việc báo cáo ca bệnh phụ thuộc vào các bác sỹ lâmsàng cũng như nhân viên y tế ở cả lĩnh vực điều trị và YTCC Ngoài ra nócũng phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của từng bệnh Bệnh nhẹ thườngkhông được báo cáo, bệnh trung bình có khả năng được báo cáo và bệnh nặnghoặc chết luôn được báo cáo

Các hình thức báo cáo bằng điện thoại, fax, văn bản, hay thư điện tửphụ thuộc vào từng hệ thống và nguồn lực của mỗi quốc gia Ngày nay, cùngvới sự phát triển của công nghệ thông tin thì các hình thức báo cáo cũng đa

dạng và thuận tiện hơn Ví dụ như mạng lưới giám sát bằng thư điện tử(ProMED) đã được triển khai từ năm 1994 bắt đầu ở Mỹ Sau hơn 11 nămhoạt động ProMED là một cách thức thông báo dịch vô cùng nhanh chóng,hiệu quả và nhạy bén có lợi cho HTGS khu vực và của từng quốc gia cũngnhư nâng cao hiểu biết của CBYT về những đe dọa của bệnh dịch hay biệnpháp điều trị, đáp ứng

Phân tích và công bố dữ liệu: Điểm then chốt của HTGS là sự công bố

đúng lúc các dữ liệu giám sát cho những người cần biết giúp cho việc triểnkhai các biện pháp kiểm soát và PCD Công bố dữ liệu là việc phát hànhthường kỳ những dữ liệu giám sát và những phân tích đi kèm với việc giảithích Các số liệu giám sát thường được phân tích dưới dạng tỷ lệ hiện mắc,mới mắc, tỷ lệ tấn công, tỷ lệ tử vong, tỷ suất tử vong ca bệnh… Mỗi chỉ sốnày đều có ý nghĩa riêng trong việc đánh giá tính chất, mức độ trầm trọng vàmức độ ảnh hưởng cũng như hiệu quả của các biện pháp can thiệp PCD Cácchỉ số này được phân tích theo thời gian, không gian và các yếu tố con ngườinhư tuổi, giới, nghề nghiệp, tình trạng tiêm chủng, yếu tố nguy cơ… Trên cơ

sở đó cần xây dựng ngưỡng hành động nhằm giúp các cán bộ giám sát vàquản lý chương trình trả lời câu hỏi “khi nào thì cần hành động và cần thựchiện hành động nào?” Ngưỡng hành động bao gồm:

- Ngưỡng cảnh báo dịch: khi các chỉ số giám sát bệnh nằm dưới sát

mức xảy ra dịch như khi có một ca bệnh nghi ngờ đối với bệnh thanh toán,loại trừ hay mới xuất hiện hoặc khi có sự tăng bất thường một bệnh không códấu hiệu ngừng lại

- Ngưỡng dịch là mốc để khởi sự một đáp ứng dứt khoát Khi chỉ số chỉ

điểm dịch đạt hoặc vượt mức của định nghĩa dịch như là khi có một ca bệnhxác định đối với các bệnh thanh toán, loại trừ, bệnh nguy hiểm hay mới xuất

hiện hoặc khi có sự tăng bất thường rõ ràng, số mắc BTN vượt quá 2 lần độlệch chuẩn so với đường cong chuẩn trung bình của bệnh.

Điều tra dịch tễ: Khi có một vụ dịch xảy ra thì việc điều tra dịch ở thực địa

cần thiết phải được tiến hành nhanh chóng và tìm ra được những giải pháp đúng

Đáp ứng PCD: Sau khi hoàn thành cuộc điều tra và thu thập được đủ

bằng chứng, có thể bắt tay vào lập kế hoạch các biện pháp phòng chống dịch.Đây là lý do cơ bản để thực hiện các cuộc điều tra vụ dịch Các hành độngkhống chế sự lan rộng của dịch, hạn chế số mắc mới được tiến hành ngay cảkhi đang tiến hành điều tra Cần lập kế hoạch chương trình dự phòng toàndiện để giảm khả năng xảy ra những vụ dịch tương tự trong tương lai Cácbiện pháp đáp ứng PCD gồm: Quản lý ca bệnh, ca bệnh tiếp xúc; đào tạo bổsung và cập nhật kiến thức, kỹ năng cho CBYT; triển khai chiến dịch tiêmphòng khẩn cấp, truyền thông giáo dục sức khỏe, cung cấp nước sạch và vệsinh môi trường, tăng cường các hoạt động giám sát và đưa ra các khuyếnnghị kỹ thuật phù hợp trong PCD cũng như điều chỉnh các chương trình canthiệp hoặc thay đổi chính sách cho phù hợp

Phản hồi thông tin: Là động lực thúc đẩy các cán bộ tham gia tích cực

hơn Ngoài ra, nó còn giúp CBYT các tuyến tăng cường nhận thức về tầmquan trọng của HTGS Phản hồi thông tin được thực hiện dưới nhiều hìnhthức khác nhau như: các tập san y tế, bản tin, thông báo hay họp định kỳ

Theo dõi và đánh giá định kỳ: là một thành phần quan trọng của tất cả

HTGS và đáp ứng PCD Theo khuyến nghị của WHO, mỗi quốc gia nên thựchiện định kỳ việc đánh giá HTGS 2 năm/lần nhằm đảm bảo các mục tiêu giámsát đều đạt được và các hoạt động đều được thực hiện theo đúng kế hoạch.Khung theo dõi và đánh giá xác định chỉ số đánh giá và triển khai các hoạtđộng đánh giá cần được xây dựng đảm bảo sự thống nhất để đưa ra nhữngkhuyến nghị phù hợp nhằm nâng cao chất lượng của HTGS Bất kỳ các hoạt

động theo dõi và đánh giá đều đề cập đến các vấn đề mục tiêu, phạm vi, thờiđiểm và phương pháp đánh giá Các chỉ số theo dõi và đánh giá hệ thống domỗi quốc gia, vùng tự thiết lập nhưng đều dựa trên 4 cấu phần của một HTGSgồm i) tổ chức và hợp tác trong và ngoài hệ thống; ii) các chức năng chínhcủa hệ thống; iii) các chức năng hỗ trợ và iv) chất lượng của HTGS ,

1.1.4 Một số hệ thống giám sát bệnh truyền nhiễm trên thế giới

1.1.4.1 Hệ thống giám sát bệnh truyền nhiễm trên toàn cầu

HTGS các BTN trên toàn cầu đang sử dụng 3 nguồn thông tin , :

- Nguồn thông tin chính thống: từ các cơ quan của chính phủ và trường

đại học ví dụ như: CDC, các phòng xét nghiệm, các Viện Pasteur, YTCC,mạng lưới đào tạo dịch tễ học thực địa, các nhà khoa học về YTCC

- Nguồn thông tin không chính thống: từ phương tiện truyền thông,

thông tin và internet như: ProMED, TravelMed, hoặc Sentiweb… hay cácdiễn đàn của các tổ chức phi chính phủ và các tổ chức tôn giáo

- Nguồn thông tin mang tính pháp lý: Điều lệ Y tế quốc tế là một công

cụ pháp lý yêu cầu các thành viên của WHO thông báo các bệnh kiểm dịchquốc tế Ví dụ điển hình là mạng lưới giám sát cúm toàn cầu do WHO điềuhành hoạt động rất hiệu quả nhằm phát hiện các chủng vi rút cúm mới xuấthiện

- Ngoài ra các HTGS các BTN ở phạm vi rộng như CDC của Mỹ hay

EDEC của Cộng đồng Châu Âu Các hệ thống báo cáo BTN ở phạm vi quốc

tế như ProMED và ProMED-Mail, HealthMap

1.1.4.2 Hệ thống giám sát bệnh truyền nhiễm ở các nước phát triển

Hiện nay tại các nước phát triển HTGS thường do một tổ chức đảmnhiệm và triển khai với nhiều mô hình cũng như các HTGS riêng lẻ đối vớitừng nhóm bệnh như CDC tại Mỹ, Eurosurveillance (ECDC) tại Cộng đồngcác nước Châu Âu, tại Australia hay New Zealand Hầu hết các HTGS này

đều có chung một cấu trúc, thành phần như đã trình bày ở trên Ở những nướcnày nơi mà các tỷ lệ tử vong do BTN đã giảm trong thập kỷ trước, thì mốiquan tâm của họ hiện nay là phòng tránh các bệnh tái xuất hiện và bệnh gâydịch thay vì tập trung vào phát hiện sớm ca bệnh vụ dịch như các nước đangphát triển Các HTGS ở các nước này rất đa dạng, ví dụ như HTGS cúm tại

Mỹ và cộng đồng Châu Âu là những HTGS siêu quốc gia điển hình Ngoài racòn một vài HTGS điện tử đang triển khai tại các nước này như: HTGS điện

tử quốc gia tại Mỹ , HTGS điện tử các vụ dịch tại Đức , HTGS các BTN dựavào internet ở Thụy điển - SmiNet-2, HTGS thông tin của Hà Lan…

1.1.4.3 Hệ thống giám sát bệnh truyền nhiễm ở các nước đang phát triển

Mối quan tâm ở các nước phát triển là việc phát hiện sớm các BTN gâydịch và hạn chế nguy cơ gây tử vong, lan truyền và tác động đến thương mại

và du lịch HTGS tại các nước này còn rất nghèo nàn và lạc hậu kể cả về hìnhthức, tính đa dạng và các trang thiết bị hỗ trợ, nguồn lực đầu tư Tuy nhiên, do

sự xuất hiện ngày càng nhiều các BTN nguy hiểm mới xuất hiện và tái xuấthiện trong khu vực nên các quốc gia này đang từng bước thiết lập và tham giavào các HTGS quốc tế trong khu vực và trên thế giới như là:

- HTGS khu vực Trung Đông triển khai tại Israel, Jordan và Palestine

từ năm 2003

- HTGS các BTN khu vực sông Mê Kông được thiết lập từ năm 1999với sự tham gia của Việt Nam, Lào, Campuchia, Thái Lan, Myanma và tỉnhVân Nam và Quảng Tây của Trung Quốc

- HTGS lồng ghép các BTN khu vực Đông Phi: được triển khai phốihợp ở các nước Kenya, Tanzania, và Uganda

- Trung tâm GSBTN Nam Phi bao gồm có sự tham gia của ngành y tế,thú y, các viện nghiên cứu và đào tạo triển khai ở các nước Congo,Mozambique, Nam Phi, Tanzania, và Zambia với nhiệm vụ tăng cường sự đổi

mới về khoa học kỹ thuật nhằm cải thiện năng lực phát hiện, xác định và theodõi chiều hướng của các BTN ở người và động vật.

- Trung Quốc bắt đầu thiết lập hệ thống báo cáo các BTN từ nhữngnăm 1950, sau hơn 50 năm HTGS này có hai thay đổi lớn gồm i) tăng số BTNcần báo cáo từ 15 bệnh ở thập kỷ 50 lên 28 BTN năm 2004 và giảm còn 27BTN năm 2005 đến nay; ii) chuyển từ hệ thống báo cáo BTN bằng văn bảnsang hệ thống khai báo BTN trên trang web điện tử

1.2 Hệ thống giám sát bệnh truyền nhiễm tại Việt Nam

1.2.1 Căn cứ pháp lý

Hệ thống thông tin báo cáo các BTN bắt đầu được thực hiện có hệ thốngtheo chỉ thị 10/1998/CT-BYT ngày 28/12/1998 của Bộ Y tế với 26 BTN Saukhi các TTYTDP tuyến tỉnh/thành phố được quy định rõ chức năng nhiệm vụ

và tổ chức, hoạt động giám sát BTN ngày càng được củng cố và hệ thốngthông tin báo cáo 26 BTN được Bộ Y tế quy định theo Quyết định số4880/2002/QĐ-BYT cho đến hết tháng 2/2011 Từ tháng 3/2011, HTGS cácBTN tại Việt Nam thực hiện theo Thông tư 48/TT-BYT/2010 của Bộ Y tế vớitổng số bệnh cần giám sát tăng lên là 28 bệnh

1.2.1.1 Cấu trúc và chức năng

HTGS các BTN đã được thiết lập và củng cố từ trung ương đến địaphương, đặt dưới sự chỉ đạo của Cục YTDP có nhiệm vụ phát hiện và báo cáocác BTN Hệ thống này áp dụng hai loại hình giám sát chủ yếu là :

Giám sát thường xuyên: Thực hiện ở mọi thời gian, không gian trên phạm vi cả nước Việc tiến hành thu thập dữ liệu giám sát và báo cáo tiến

hành theo hệ thống quản lý hành chính từ thôn bản tới trung ương

Giám sát trọng điểm: Thực hiện ở một số trọng điểm dân cư, khu vực địa

lý nhất định, vào thời gian nhất định nhằm bổ sung cho HTGS thường xuyên

giúp phát hiện nhanh ngoài cộng đồng Ngoài ra còn có HTGS các bệnh trongchương trình tiêm chủng mở rộng như sởi, bại liệt, uốn ván sơ sinh

1.2.1.2 Hình thức thông tin, báo cáo

Thông tin báo cáo bao gồm:

-Số người mắc BTN: Số trường hợp mắc theo ngày khởi phát trong giaiđoạn cần báo cáo;

-Số người tử vong do BTN: Số trường hợp tử vong được chẩn đoán xácđịnh do BTN tính theo ngày tử vong có trong giai đoạn cần báo cáo;

-Số tích lũy người mắc BTN: Cộng dồn các trường hợp mắc BTN trongkhoảng thời gian giám sát nhất định hoặc theo từng loại thống kê, báo cáo;

-Số tích lũy người tử vong do BTN: Cộng dồn các trường hợp ngườichết do BTN trong khoảng thời gian giám sát nhất định hoặc theo từng loạithống kê, báo cáo

Các loại báo cáo dịch:

Báo cáo dịch khẩn cấp: Được áp dụng với tất cả các bệnh thành dịch

xảy ra trên địa bàn bất cứ bệnh gì, các bệnh thuộc Kiểm dịch quốc tế dù chỉ

có 1 ca (tả, dịch hạch, sốt vàng), BTN nhóm A và các bệnh lạ hoặc hội chứng

lạ chưa rõ nguyên nhân (nghi cúm A/H5N1, nghi SARS…) Báo cáo ngay lên

cơ quan cấp trên, với các đơn vị dự phòng và trung tâm Kiểm dịch y tế tỉnh,thành phố có thể báo cáo vượt cấp lên Cục YTDP (Bộ Y tế), ViệnVSDT/Pasteur bằng mọi phương tiện có thể: fax, email, điện thoại hoặc trựctiếp chậm nhất sau 24 giờ kể từ khi phát hiện

Báo cáo BTN hàng tuần đối với các bệnh tả, thương hàn, SXHD, viêm

não vi rút, dịch hạch, các bệnh khác (bệnh lạ hoặc hội chứng lạ chưa rõnguyên nhân hoặc các bệnh khác khi số mắc tăng bất thường Báo cáo vàosáng thứ sáu hàng tuần bằng điện thoại, email hoặc bằng mẫu báo cáo in sẵngửi qua đường bưu điện Các đơn vị phải thực hiện báo cáo kể cả khi không

có ca bệnh nào Báo cáo ghi nhận số mắc, số chết của các BTN từng tuần và

số cộng dồn trong năm (52 tuần)

Báo cáo BTN hàng tháng: Số liệu giám sát hàng tháng là số liệu trong

thời gian từ đầu tháng đến cuối tháng Xã gửi lên huyện trước ngày mùng 5của tháng sau, huyện gửi lên tỉnh trước ngày 10 tháng sau, tỉnh gửi lên ViệnVSDT/Pasteur trước ngày 15 của tháng sau Báo cáo gửi qua email hoặc bằngmẫu báo cáo in sẵn gửi qua đường bưu điện Các đơn vị phải thực hiện báocáo kể cả khi không có ca bệnh nào Số liệu báo cáo là số mắc, số chết cùng

số liệu cộng dồn bao gồm cả số liệu trong báo cáo khẩn cấp và báo cáo tuần

1.2.1.3 Nhiệm vụ của từng tuyến

HTGS được thực hiện ở tất cả các tuyến và chủ yếu do hệ YTDP chỉđạo thực hiện Số liệu các BTN phải được các TTYTDP huyện, tỉnh phân tíchban đầu sau đó được phân tích chi tiết hơn tại các Viện VSDT Tất cả cáctuyến phải thực hiện phản hồi thông tin cho tuyến dưới Bộ Y tế cũng quyđịnh trách nhiệm cụ thể của từng đơn vị giám sát của từng tuyến như sau:

Tuyến xã: Tuyến cơ sở của HTGS có nhiệm vụ phát hiện, thu thập số

liệu về BTN trên địa bàn vào báo cáo huyện theo quy định

Tuyến huyện: TTYTDP huyện chịu trách nhiệm thu thập số liệu các

BTN của TYT xã và từ cơ sở điều trị, phân tích tổng hợp và báo cáoTTYTDP tỉnh theo quy định

Tuyến tỉnh: TTYTDP tỉnh chịu trách nhiệm thu thập số liệu các BTN

của các TTYTDP huyện và các cơ sở điều trị trên địa bàn, phân tích sâu vềyếu tố dịch tễ, tổng hợp và báo cáo Cục YTDP và Viện VSDT theo quy định

Tuyến khu vực: 4 Viện VSDT/Pasteur phụ trách 4 khu vực miền Bắc

(28 tỉnh), miền Trung (11 tỉnh), Tây Nguyên (5 tỉnh) và miền Nam (19 tỉnh)

có trách nhiệm thu thập số liệu BTN từ các TTYTDP tỉnh, bệnh viện trungương, khu vực, phân tích đặc điểm dịch tễ, tổng hợp và báo cáo Cục YTDP vàthực hiện phản hồi kết quả cho tuyến dưới

Tuyến Quốc gia: Cục YTDP là cơ quan giám sát cấp quốc gia có

nhiệm vụ tiếp nhận thông tin, phân tích, phản hồi số liệu giám sát trong toànquốc, trao đổi thông tin với quốc tế, giúp lãnh đạo Bộ Y tế chỉ đạo, quản lýtoàn bộ HTGS và đáp ứng chống dịch

Sơ đồ tổ chức hệ thống thông tin báo cáo BTN của Việt Nam theo

Thông tư 48/TT-BYT ngày 31/122010

Báo cáo/thông tin trực tiếp

Trao đổi, phản hồi thông tin

Trung tâm PCSR tỉnh

Trung tâm YTDP tỉnh

Trung tâm

Y tế huyện

Bệnh viện huyện, Phòng khám đa khoa tư

nhân

Bệnh viện tỉnh, Bệnh viện của Bộ,ban, ngành, Bệnh viện tư nhân

1.2.2 Một số đánh giá về hệ thống giám sát bệnh tại Việt Nam

Tại Việt Nam, các nghiên cứu đánh giá HTGS mới được đề cập gầnđây Nghiên cứu năm 2002 do Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương tiến hành chothấy việc triển khai xét nghiệm vi sinh phục vụ công tác GSBTN không dễthực hiện (25%-58%) và không đơn giản (37%-59%) Hiện nay phần lớn các

ca bệnh được báo cáo tại tuyến xã, huyện chỉ dựa vào dấu hiệu lâm sàng Xétnghiệm vi sinh vật không tiến hành tại xã và huyện Bệnh phẩm được trungtâm y tế huyện hoặc bệnh viện huyện thu thập và chuyển lên tuyến tỉnhvà/hoặc Viện khu vực/trung ương Ngay cả đối với tuyến tỉnh, khả năng chẩnđoán xác định các tác nhân gây bệnh còn nhiều hạn chế , nên độ nhạy và giátrị chẩn đoán dương tính của HTGS không cao Điều này làm giảm tính chủđộng của các TTYTDP , , , trong hoạt động giám sát và phòng chống cácBTN gây dịch Nguyên nhân của tình hình trên xuất phát từ sự thiếu đồng bộ

về cơ sở vật chất và trang thiết bị xét nghiệm cũng như đào tạo và sử dụngcán bộ tại các TTYTDP Bên cạnh đó, do việc thay đổi cơ cấu tổ chức cácđơn vị y tế dự phòng tuyến tỉnh, huyện, nên cũng làm giảm tính chủ động vàkhả năng giám sát các BTN của các TTYTDP HTGS bệnh truyền nhiễm củaViệt Nam có độ bao phủ khá cao về đối tượng bệnh cũng như dân số đượcgiám sát, tính đơn giản và khả thi Tuy nhiên nó chưa đạt được các yêu cầuchất lượng khác, : độ nhạy của HTGS chưa cao: biểu hiện còn để sót, thiếunhiều trường hợp mắc/tử vong

Năm 2008-2009, Viện vệ sinh dịch tễ Trung ương đã tiến hành đánhgiá thực trạng hệ thống giám sát BTN tại 8 tỉnh của Việt Nam cho thấy cònnhiều điểm yếu trong hệ thống giám sát BTN như: cấu trúc còn thiếu nhiềuđơn vị, đặc biệt là các đơn vị chuyên trách; hướng dẫn chuyên môn còn chưa

có những chuẩn chung cụ thể; quy trình báo cáo, quản lý, phân tích và phảnhồi số liệu còn bộc lộ nhiều yếu kém; tình trạng nhân lực chưa đầy đủ, kinh

phí, trang thiết bị còn thiếu thốn, hoạt động của phòng thí nghiệm còn hạnchế Đánh giá được thực hiện trên cả 3 vùng miền của đất nước với cỡ mẫulớn bao phủ từ tuyến trung ương đến địa phương Vì các tỉnh thành được lựachọn trong đánh giá chủ yếu là các tỉnh có kinh tế chưa phát triển trong cảnước, do đó nghiên cứu chưa chỉ ra được đặc điểm riêng trong hệ thống giámsát thuộc khu vực đô thị.

1.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động giám sát bệnh

Từ năm 2011 hệ thống giám sát BTN Việt Nam hoạt động theo thông

tư 48/2010/TT-BYT hướng dẫn chế độ khai báo, thông tin, báo cáo bệnhtruyền nhiễm trong đó qui định hệ điều trị phải báo cáo BTN cho đơn vịYTDP cùng cấp, tuy nhiên qui định không thôi thì chưa đủ Việc làm thế nào

để tất cả các đơn vị giám sát kể cả cộng đồng đều hiểu trách nhiệm của mìnhtrong hoạt động GS BTN Các nghiên cứu trước cũng đề cập đến sự thiếuphối hợp của các đơn vị tham gia do thiếu các qui định làm việc cụ thể củatừng cấp và điều phối chỉ đạo của các lãnh đạo, quản lý các cấp Việc phốihợp chỉ diễn ra khi có những ca bệnh nặng hoặc khi có dịch xảy ra

Chế độ đãi ngộ cho cán bộ tham gia trong hoạt động giám sát BTN và cácchính sách liên quan là yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến hoạt động GS BTN

Những năm gần đây dư luận đề cập nhiều đến những yếu kém của hệ dựphòng cũng như nguồn lực đầu tư Trên thực tế các phương tiện đầu tư cho hoạtđộng này vẫn chưa đáp ứng được yêu cầu chuyên môn như thiếu trang thiết bịphục vụ hoạt động giám sát, ít ứng dụng công nghệ thông tin, thiếu trang thiết bịxét nghiệm, nhân lực và trình độ chuyên môn cũng ảnh hưởng không nhỏ đếnchất lượng hoạt động giám sát bệnh Vì vậy rất cần có một đánh giá cụ thể vềthực trạng hoạt động giám sát bệnh truyền nhiễm ở các tuyến để các nhà quản

lý có cơ sở xây dựng chính sách nâng cao năng lực hệ thống

Khung vấn đề nghiên cứu:

Môi trường chính sách

Chất lượng hoạt động giám sát chưa tốt

Chất lượng số liệu chưa tốt

Các đơn vị tham gia

giám sát chưa tốt

Sự phối hợp giữa các

đơn vị giám sát chưa

tốt

Sự tham gia giám sát

BTN của khối điều trị

Thiếu trang thiết bị phục vụ hoạt động giám sát bệnh

Chất lượng hoạt động giám sát chưa

Thiếu trang thiết bị xét nghiệm

Thiếu nhân lực

ít ứng dụng công nghệ thông tin

Cơ sở vật chất, trang thiết bị công cụ giám sát chưa đáp ứng nhu

Sự tham gia giám sát

BTN của khối điều trị

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

 Nghiên cứu định lượng

- Trưởng khoa GSBD của TTYT quận, huyện

- Trưởng khoa Xét nghiệm vi sinh của TTYT quận, huyện

- Trưởng trạm y tế xã phường

- Cán bộ phụ trách báo cáo dịch của BVĐK thành phố

- Cán bộ phụ trách báo cáo dịch của BVĐK huyện

- Cán bộ phụ trách báo cáo dịch của BVĐK tư nhân

- Cán bộ phụ trách báo cáo dịch của PKĐK tư nhân

 Nghiên cứu định tính:

- Lãnh đạo TTYT quận và trưởng trạm y tế trong quận đó

- Lãnh đạo TTYT huyện và trưởng trạm y tế trong huyện đó

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Một số đặc điểm của Hà Nội:

- Vị trí: Trung tâm miền Bắc, tiếp giáp 8 tỉnh Hoà Bình, Phúc Thọ, VĩnhPhúc, Thái Nguyên, Bắc Giang, Bắc Ninh, Hưng Yên, Hà Nam

- Đầu mối giao lưu khu vực, quốc tế, là trung tâm chính trị văn hoá của

cả nước

- Diện tích: 3.344,6 km2 (thứ nhất cả nước, 17 thế giới)

- Dân số: 7.125.409 người (thứ 2 cả nước)

- 10 quận, 18 huyện, 1 thị xã, 577 xã, phường, thị trấn

- Địa điểm nghiên cứu: 29 quận huyện trên địa bàn thành phố.

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 7/2012 đến tháng 6/2013

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang kết hợp phương pháp định lượng và định tính

2.2.3 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Chọn đơn vị vào nghiên cứu định lượng

- Chọn chủ đích khoa KSBD và khoa Xét nghiệm 29 TTYT quận, huyện

- Chọn xã phường: chọn ngẫu nhiên các xã phường trong tổng số 577

xã phường trên toàn thành phố Các xã phường được sắp xếp theo bảng chữcái và chọn ngẫu nhiên theo bảng số ngẫu nhiên, số lượng xã phường đượctính theo công thức:

n: số xã phường cần điều tra

z = 1,96 (với mức α = 5%, độ tin cậy 95%)

p: là tỷ lệ các xã phường bố trí đủ cán bộ tham gia phòng chốngdịch hoạt động thường xuyên Chọn p = q = 0,5 để đạt cỡ mẫu tối đa

d: sai số tuyệt đối = 10%

Thay số ta có cỡ mẫu n = 96

Để dự phòng các trường hợp đơn vị từ chối tham gia nghiên cứu lấy dựphòng thêm 20% mẫu tương đương với 19 xã phường Vậy tổng số xãphường chọn vào mẫu nghiên cứu là 115

- Chọn chủ đích 10 BVĐK công lập của thành phố là: bệnh viện Đống

Đa, Thanh Nhàn, Xanh Pôn, Đa Khoa Hà Đông, Việt Nam – Cu Ba, BắcThăng Long, Đức Giang, Vân Đình, Sơn Tây, Hoè Nhai

- Chọn chủ đích 15 bệnh viện tuyến huyện là: bệnh viện Thanh Trì, ĐôngAnh, Sóc Sơn, Mê Linh, Quốc Oai, Thường Tín, Mỹ Đức, Phú Xuyên, ThanhOai, Chương Mỹ, Đan Phượng, Hoài Đức, Thạch Thất, Ba Vì, Phúc Thọ

- Chọn chủ đích 9 BVĐK tư nhân là: bệnh viện Hồng Ngọc, Tràng An,Hồng Hà, Thăng Long, Trí Đức, Thiên Đức, Hà Nội, 16A Hà Đông, Bảo Long

- PKĐK tư nhân: mỗi quận huyện chọn ngẫu nhiên 1 PKĐK tư nhântheo bảng danh sách PKĐK tư nhân xếp theo bảng chữ cái

2

2 ) 2 / 1 (

) 1 (

d

p p Z

 Chọn đơn vị vào nghiên cứu định tính

- Chọn 1 quận và 2 phường trong quận và 1 huyện với 2 xã tronghuyện với tiêu chí sau:

+ Quận được chọn là quận có dân số đông, di biến động dân cư lớn, sốmắc các bệnh truyền nhiễm hàng năm cao

+ Huyện được chọn là huyện có diện tích và dân số lớn, di biến độngdân cư không nhiều Số mắc các bệnh truyền nhiễm không cao

- Đối tượng nghiên cứu: Đối tượng được chọn là Lãnh đạo TTYT quận

Ba Đình và 2 phường Thành Công và Giảng Võ Lãnh đạo Trung tâm Y tếhuyện Thạch Thất và 2 xã Bình Phú và Thạch Xá

Đối tượng nghiên cứu được tổng hợp thành bảng sau

Đơn vị nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu Số lượng Nghiên cứu định lượng

Trưởng khoa xét nghiệm 29

Các chỉ số định lượng được xây dựng trên cơ sở các nhóm hoạt động GSBTN.

- Cách thức thu thập số liệu BTN: chủ động hay thụ động

- Khả năng ghi nhận ca bệnh: bằng hệ thống sổ ghi chép, bằng các loạiphiếu điều tra ca bệnh và dùng phần mềm quản lý ca bệnh

- Khẳng định ca bệnh: tài liệu hướng dẫn, khả năng lấy mẫu, bảo quản,vận chuyển bệnh phẩm, khả năng xét nghiệm khẳng định ca bệnh, hệ thốngquản lý chất lượng ca bệnh, an toàn sinh học

- Chất lượng báo cáo: các biểu mẫu báo cáo, tính đầy đủ về số lượng

và thông tin của báo cáo, tính kịp thời của báo cáo

- Hình thức lưu trữ số liệu: giấy (sổ, báo cáo, phiếu điều tra), bằng máy tính

- Phân tích và phiên giải dữ liệu: tần suất phân tích, các biến số, khảnăng áp dụng ngưỡng cảnh báo, ngưỡng dịch

- Phản hồi thông tin giữa các tuyến: giao ban, thông báo

* Nghiên cứu định tính nhằm làm rõ hơn các nội dung ở mục tiêu 1 và tìm hiểu xem các cấp lãnh đạo và quản lý đánh giá thế nào về:

- Chính sách, luật và văn bản hướng dẫn về GSB hiện nay

- Cơ chế phối hợp giữa các đơn vị giám sát

- Chỉ đạo và giám sát của lãnh đạo đơn vị về hoạt động GSB

- Nguồn nhân lực và trình độ cán bộ tại các tuyến

- Chính sách thu hút cán bộ tại đơn vị

- Nguồn kinh phí cho hoạt động GSB

2.2.5 Phương pháp và công cụ thu thập số liệu

*Cho nghiên cứu định lượng

- Quan sát theo bảng kiểm đánh giá hoạt động tại các đơn vị nghiên cứu

- Phỏng vấn các cán bộ bằng bộ câu hỏi có cấu trúc

- Xem xét các tài liệu có liên quan

*Cho nghiên cứu định tính

- Tổng số có 6 cuộc phỏng vấn sâu trong đó 2 phỏng vấn sâu với lãnhđạo TTYT quận huyện và 4 phỏng vấn sâu với 4 trạm trưởng trạm y tế đượcchọn có chủ đích Phỏng vấn sâu các đối tượng nghiên cứu theo hướng dẫn cósẵn trong khoảng 60 phút, một người phỏng vấn, một thư ký và cuộc phỏngvấn được ghi âm

2.6 Xử lý và phân tích số liệu

2.6.1 Phân tích số liệu định lượng:

- Hệ thống nhập số liệu sẽ được xây dựng để lưu giữ, quản lý và phântích cơ sở dữ liệu của nghiên cứu

- Số liệu thu thập được nhập bằng phần mềm EpiData 3.1 và phân tích

sử dụng phần mềm SPSS 16.0

2.6.2 Phân tích số liệu định tính

Các cuộc phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm sẽ được gỡ băng và phântích theo phương pháp phân tích nội dung, chủ đề content analyzis

2.7 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số

2.7.1 Hạn chế của nghiên cứu

- Nghiên cứu có những hạn chế của một nghiên cứu cắt ngang nên chỉđánh giá các yếu tố ảnh hưởng tại thời điểm nghiên cứu, không xác định đượcquan hệ nhân quả

- Nghiên cứu sử dụng số liệu thứ cấp qua việc xem xét tài liệu, báo cáo nên

có thể không được đơn vị cung cấp đầy đủ cho điều tra viên

2.7.2 Sai số

- Sai số nhớ lại do đối tượng nghiên cứu không nhớ hoặc phỏng vấn 1cán bộ thì không thể thu thập được hết tất cả các thông tin về hoạt động giámsát bệnh của đơn vị

- Bộ câu hỏi có nhiều phần cần phải quan sát và xem xét báo cáo, điềutra viên có thể làm không cẩn thận hoặc đối tượng nghiên cứu không tìm thấyđầy đủ

và một giám sát viên có trách nhiệm đảm bảo các thông tin được thu thậpđúng và đủ trước khi rời khỏi thực địa.

-Giám sát chặt chẽ trong suốt quá trình nghiên cứu

-Làm sạch số liệu và nhập kép trước khi phân tích

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu:

- Nghiên cứu được thông qua Hội đồng bảo vệ đề cương của Trường

Đại học Y Hà Nội Mục tiêu 1 và một phần của mục tiêu 2 trong đề cươngcủa học viên là một phần của đề tài “ Thực trạng hệ thống giám sát bệnhtruyền nhiễm và đánh giá mô hình phát hiện sớm đáp ứng kịp thời với một sốbệnh truyền nhiễm tại Hà Nội năm 2012-2013” mà học viên là một thành viêntrực tiếp hoạt động trong nhóm nghiên cứu Số liệu sử dụng được phép củaChủ nhiệm đề tài

- Đối tượng tham gia nghiên cứu được giải thích rõ ràng, đầy đủ về nộidung, mục đích nghiên cứu và có quyền đồng ý hoặc không đồng ý tham gia

- Thông tin thu thập được chỉ dùng vào mục đích nghiên cứu và khônggây bất cứ ảnh hưởng không tốt nào đến người trả lời và đơn vị được điều tra

- Kết quả nghiên cứu được phản hồi cho những đơn vị tham gia nghiêncứu nhằm góp phần cải thiện chất lượng các hoạt động giám sát và đồng thời

đề xuất các khuyến nghị về công tác đào tạo, ban hành các hướng dẫn, quyđịnh và những biện pháp cần thiết để cải thiện kỹ năng cũng như quản lý củahoạt động giám sát bệnh tại các địa phương

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Thực trạng hoạt động giám sát BTN từ quận huyện đến xã phường

3.1.1 Khả năng phát hiện ca bệnh/ vụ dịch của hoạt động giám sát

Bảng 3.1 Tỷ lệ % các TTYT quận huyện có phương pháp

thu thập số liệu BTN khác nhau

(29) Tỷ lệ %

1 Tổng hợp số liệu ca bệnh từ BV/PKĐK gửi về 15 51,7

2 Cán bộ tuyến quận huyện tự đến BV/PKĐK

3 Thu thập số liệu từ tuyến dưới gửi lên 29 100

biết “nếu anh em khoa KSDB không chủ động đi giám sát thì sẽ không nắm được ca bệnh vì hoặc là bệnh viện chuyển bệnh nhân lên tuyến trên không báo cáo hoặc có những trường hợp bên đó báo sang thì đã quá muộn Với phòng khám đa khoa tư nhân thì chúng tôi có rất ít thông tin bệnh truyền nhiễm từ họ.” Lãnh đạo Trung tâm YTDP cho biết “mấy chục năm nay anh em chúng ta đều phải tự đi, tự giám sát tại các bệnh viện để phát hiện bệnh nhân mắc các

bệnh truyền nhiễm gây dịch để mà xử lý…hiện nay có luật phòng chống bệnh truyền nhiễm, có thông tư 48 nhưng thực hiện nó còn khó khăn”

Bảng 3.2 Tỷ lệ % các trạm y tế có phương pháp

thu thập số liệu BTN khác nhau

Cách thức thu thập số liệu bệnh truyền nhiễm của trạm y tế chủ yếu là

từ sổ khám chữa bệnh tại trạm (91,3%) và từ tuyến trên báo về (91,3%), thôngtin nhận được từ các nguồn khác trong đó có cả phòng khám chuyên khoa tưnhân, từ y tế thôn, tổ trưởng tổ phó, trưởng thôn, hội phụ nữ … chỉ chiếm33% Một số trưởng trạm y tế xã cho biết:

“Ở đây chúng tôi có mạng lưới y tế thôn họ rất nhiệt tình nhưng phụ cấp quá ít chỉ bằng hai ngày đi làm của người ta, mà chương trình nào cũng phải nhờ đến họ nào là vệ sinh an toàn thực phẩm, vệ sinh môi trường, tiêm chủng mở rộng… mà giám sát bệnh truyền nhiễm phải là hàng ngày, họ còn phải đi làm ăn nên không thể nào giám sát đầy đủ được”.

Có 30,4% số trạm y tế tự đến thu thập số liệu từ phòng khám trên địa bàn

Bên cạnh đó chỉ có 86,2% đơn vị sử dụng phần mềm quản lý ca bệnh.Tại các BV và PKĐK có 80,9% đơn vị có sổ quản lý, ghi chép ca bệnh,chỉ có 11,1% đơn vị điều trị có phiếu điều tra ca bệnh và 20,6% đơn vị dùngphần mềm quản lý ca bệnh và chủ yếu ở khu vực y tế công lập.

4 Sổ theo dõi bệnh truyền nhiễm trẻ em 106 92,2 95 82,6

5 Sổ theo dõi sốt phát ban nghi sởi 107 93,0 97 84,3

6 Sổ theo dõi bệnh nhân liệt mềm cấp 104 90,4 92 80,0

8 Sổ theo dõi bệnh nhân sốt xuất huyết 112 97,4 101 87,8

Ngoài ba loại sổ hoạt động giám sát sử dụng thường xuyên tại trạm y tế

là sổ khám bệnh (99,1%), sổ điều tra xử lý ổ dịch (93,9%), sổ nhận dịch và