Thực trạng một số bệnh răng miệng và nhu cầu điều trị ở người bệnh phong tại một số khu điều trị phong

Hiện nay người ta coi bệnh quanh răng là một bệnh nhiễm khuẩn vì có sự liên quan chặt chẽ giữa mảng vi khuẩn với tỉ lệ bệnh tổ chức quanh răng vàmức trầm trọng của bệnh, người ta đã xác

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh răng miệng là bệnh phổ biến, gặp ở mọi lứa tuổi, mọi đối tượng,mọi quốc gia trên thế giới Bệnh không chỉ gây tổn thương tại chỗ (sưng, đau,loét lợi, lung lay răng, mất răng ) mà còn ảnh hưởng đến sức khoẻ, thẩm mỹ

và tâm lý của bệnh nhân Trong các bệnh răng miệng thì sâu răng và viêmquanh răng là 2 bệnh thường gặp nhất, nó cũng là 2 nguyên nhân chính gâymất răng

Tại Mỹ, nghiên cứu của Walter T và cộng sự đã cho thấy tỷ lệ viêmquanh răng là 25 - 41%, tỷ lệ viêm lợi ở trẻ em là 99%, viêm lợi ở người lớn

là 70 - 80% [1] Theo kết quả điều tra dịch tễ học trên thế giới, trong khu vực

và ở Việt Nam thì tỷ lệ người mắc bệnh sâu răng chiếm từ 50- 90 % và trên90% dân số mắc bệnh quanh răng [2]

Tại việt Nam theo điều tra sức khoẻ răng miệng toàn quốc 2001 học sinh

từ 6 đến 8 tuổi có tỷ lệ sâu răng sữa là 84,9% %, sâu răng vĩnh viễn là 25,4%;lứa tuổi 9-11 sâu răng sữa 56,3% và sâu răng vĩnh viễn là 54,6% [3]

Hiện nay người ta coi bệnh quanh răng là một bệnh nhiễm khuẩn vì có

sự liên quan chặt chẽ giữa mảng vi khuẩn với tỉ lệ bệnh tổ chức quanh răng vàmức trầm trọng của bệnh, người ta đã xác định được nhiều chủng vi khuẩngây nên những thể viêm lợi và viêm quanh răng khác nhau Các chủng vikhuẩn này thường gặp trong khoang miệng người lành, nhưng khi có sự thayđổi một số yếu tố trong môi trường miệng (sang chấn khớp cắn, thay đổi pH,sức đề kháng của cơ thể giảm ) thì chúng phát triển mạnh lên và có khả nănggây bệnh

Bệnh phong là một bệnh nhiễm trùng mạn tính do trực khuẩn

Mycobacterium leprae (M leprae) gây ra Diễn biến của bệnh âm thầm, lặng

lẽ, lâu dài thậm chí cả cuộc đời nếu không được phát hiện và điều trị Điềuđáng sợ là bệnh phong tuy không gây chết người nhưng nó làm cho ngườibệnh bị tàn tật Đây chính là nguyên nhân gây ra định kiến nặng nề, ngườibệnh bị xã hội ruồng bỏ.

Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong việc điều trị bệnh phong ở nước ta, tuynhiên điều kiện sống của những người ở Khu điều trị phong vẫn chưa thật tốt.Liệu bệnh phong có tăng nhiễm trùng cơ hội, dẫn đến các bệnh răng miệngnhiều hơn hay không, nhu cầu chăm sóc răng miệng của những người sống ởKhu điều trị phong như thế nào là những vấn đề chưa được nghiên cứu

Để trả lời các câu hỏi trên làm cơ sở cho việc chăm sóc sức khỏe răngmiệng cho những người không may bị mắc bệnh phong và gia đình của họ,

chúng tôi tiến hành đề tài “Thực trạng một số bệnh răng miệng và nhu cầu điều trị ở người bệnh phong tại một số khu điều trị phong” nhằm các mục

tiêu:

1 Khảo sát thực trạng và một số yếu tố liên quan đến bệnh sâu răng

và viêm quanh răng ở bệnh nhân tại Khu điều trị phong Quả Cảm (Bắc Ninh) và Phú Bình (Thái Nguyên).

2 Xác định nhu cầu điều trị bệnh răng miệng của các bệnh nhân trên.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Một số đặc điểm về giải phẫu và sinh lý răng và vùng quanh răng

Men răng cứng, ròn, tỷ trọng từ 2,9-3 Men răng phủ toàn bộ thân răng,dày nhất ở núm răng và mỏng dần về phía cổ răng Ở trạng thái bình thườngthì men trong suốt, song nó có thể thay đổi màu sắc do tác động của một sốyếu tố

* Ngà răng:

Ngà răng được bao phủ phía ngoài bởi men răng và xương răng, ngà là

tổ chức ít rắn hơn và chun giãn hơn, không ròn và dễ vỡ như men răng

* Tủy răng:

Là một tổ chức liên kết nằm trong hộp cứng ngà thân răng, ngà chânrăng và được thông với bên ngoài bởi lỗ cuống răng.

Về tổ chức học: Tủy răng chia thành hai vùng; vùng giữa tủy và vùngcạnh tuỷ

- Vùng giữa tủy: Là tổ chức liên kết gồm nhiều tế bào và ít tổ chức sợi,

có nhiều mạch máu và bạch huyết

- Vùng cạnh tủy: Gồm có lớp tế bào tạo ngà và lớp không có tế bào lànhững tổ chức sợi keo [5]

1.1.2 Giải phẫu tổ chức vùng quanh răng [5], [6], [7].

Hình 1.2 Cấu trúc vùng quanh răng

Lîi dÝnh

Vùng quanh răng bao gồm: lợi, dây chằng quanh răng, xương răng vàxương ổ răng.

* Giải phẫu lợi

Lợi gồm: Lợi tự do và lợi dính, đường phân chia giữa hai phần là rãnhdưới lợi tự do

Hình 1.3 Cấu trúc lợi

- Lợi tự do: là phần lợi không dính vào xương răng, ôm sát cổ răng, giữalợi tự do và chân răng là rãnh lợi sâu từ 0,5-2,5mm [6], [8] Lợi tự do gồm 2phần khác nhau về mặt bệnh lý là bờ lợi và nhú lợi Bờ lợi là thành ngoài củarãnh lợi Nhú lợi là phần lợi che phủ kẽ giữa các răng, có một nhú phía ngoài

và một nhú phía trong, giữa hai nhú là một vùng lõm

- Lợi dính: Là phần bám dính vào chân răng ở phía trên và mặt ngoàixương ổ răng ở phía dưới bề rộng từ 0-7mm, có cấu trúc bề mặt sần sùi kiểu

da cam [6], [8]

1.1.2.2 Dây chằng vùng quanh răng

Là mô liên kết đặc biệt nối liền xương răng với xương ổ răng, chiều dàythay đổi tuỳ theo tuổi hoặc lực nhai, thông thường dày từ 0,15-0,35 cm

* Cấu trúc

Gồm những sợi collagen xếp thành từng bó, một đầu bám vào xương ổrăng, một đầu bám vào xương răng của chân răng, dựa vào hướng đi người tachia ra thành những nhóm sợi khác nhau gồm: nhóm cổ răng, nhóm ngang,nhóm chéo và nhóm cuống [5], [6]

Ở răng nhiều chân có những bó sợi đi từ xương răng ở kẽ giữa các chânrăng tới vách giữa xương ổ răng

* Chức năng

- Giữ chắc răng trong ổ răng, đảm bảo sự liên quan sinh lý giữa xươngrăng và xương ổ răng, nhờ những tế bào đặc biệt có khả năng tiêu huỷ hoặcxây dựng xương răng và xương ổ răng

- Truyền lực nhai từ răng vào xương hàm, giữ thăng bằng, tránh sangchấn răng với xương ổ răng

- Dinh dưỡng vùng quanh răng nhờ bó mạnh của nó, từ xương ổ răngqua lỗ ở lá cứng và từ động mạch trong khe quanh răng xuất phát từ bó mạchthành kinh vào tuỷ răng

- Thụ cảm nhờ những sợi thần kinh thu nhận cảm giác ở vùng dây chằngquanh răng

+ Lá cứng là thành trong huyệt răng, là một lá xương mỏng có các lỗnhỏ để mạch máu và thần kinh đi qua.

+ Tổ chức xương chống đỡ xung quanh huyệt răng

Xương vỏ ở phía ngoài và trong là tổ chức xương đặc và xương xốp

* Chức năng

Giữ răng chắc trong xương hàm, truyền và phân tán lực nhai

1.2 Những nghiên cứu về nguyên nhân gây bệnh quanh răng và sâu răng

1.2.1 Bệnh căn, bệnh sinh của bệnh viêm quanh răng

Ngày nay, các tác giả đã khẳng định viêm quanh răng là bệnh nhiễm trùngmang tính cơ hội có nguyên nhân đầu tiên là vi khuẩn trong mảng bám răng.Năm 1976, Page và Schoroeder là những người đầu tiên nghiên cứu bệnh sinhcủa viêm quanh răng [9] Từ đó các nghiên cứu về bệnh căn, bệnh sinh của viêmquanh răng được mở rộng thêm ở mức độ phân tử và gen di truyền

Hội nghị Quốc tế về lâm sàng bệnh quanh răng năm 1996 đã kết luậnnguyên nhân chính của bệnh viêm quanh răng ở người là do Porphyromonasgingivalis, Bacteroides forsythus và Actinobacillus actinomycetemcomitansgây ra [9], [10] Những năm 90 của thế kỷ trước, người ta đã thấy rằng mặc

dù vi khuẩn là yếu tố cần thiết nhưng chúng không đủ để gây ra bệnh Cácyếu tố vật chủ như quá trình tương tác giữa cơ thể với vi khuẩn, hút thuốc lá

và rất nhiều các yếu tố nguy cơ khác cũng góp phần không nhỏ trong việckhởi phát và tiến triển bệnh [10]

Ngày nay, các nhà khoa học đã thống nhất sự khởi phát và tiến triểncủa viêm quanh răng phụ thuộc vào vai trò của các vi khuẩn đặc hiệu, các đápứng miễn dịch của cơ thể và các yếu tố nguy cơ khác [11], [12]

1.2.1.1 Vai trò của mảng bám răng và vi khuẩn

Mảng bám răng là màng sinh học (biofilm) chứa vi khuẩn Màng sinhhọc được định nghĩa là “một quần thể vi khuẩn lớn tựa trên một khung gắn

chặt vào nhau và hoặc vào một bề mặt hoặc giữa các bề mặt” Mảng bám răng

là một chất lắng mềm được tạo thành từ một màng sinh học bám vào bề mặtrăng hay các bề mặt cứng khác trong khoang miệng [13], [14]

Mảng bám ở viền lợi là nguyên nhân quan trọng trong quá trình tiếntriển viêm lợi Mảng bám trên lợi có liên quan với răng gây hình thành caorăng và sâu chân răng trong khi mảng bám dưới lợi có liên quan với mô mềmđóng vai trò quan trọng trong việc phá hủy mô mềm và tạo ra các dạng khác nhaucủa viêm quanh răng [14], [15]

Mảng bám răng có thành phần chính là vi khuẩn Một gram mảng bám

có 2 x 1014 vi khuẩn Ngoài vi khuẩn, mảng bán còn có các vi sinh vật khácnhư mycoplasma, nấm, protozoa và virus Các vi khuẩn tồn tại trong mộtkhung tựa cellulose có chứa một số tế bào cơ thể như tế bào biểu mô, đại thựcbào và bạch cầu [12]

Màng sinh học bảo vệ cho các vi khuẩn tích tụ trên màng giảm cạnh tranhlẫn nhau và giảm tác động của các yếu tố khác từ môi trường như cơ chế tự bảo

vệ của cơ thể, các chất không có lợi cho vi khuẩn như kháng sinh Việc trao đổithông tin giữa các vi khuẩn trong màng sinh học thông qua các phân tử đặc biệt

và có thể bằng việc trao đổi thông tin qua hệ gen làm cho các loài vi khuẩn cókhả năng thích ứng tốt trong các môi trường sống khác nhau [10], [16]

Nhiều nghiên cứu cho thấy vi khuẩn trong màng sinh học có khả năngtổng hợp nên các enzym kháng lại kháng sinh và bạch cầu Tính chất gâybệnh và độc lực của vi khuẩn trong màng sinh học cao hơn ở môi trường nuôicấy [10] Các vi khuẩn tạo nên trên bề mặt cấu trúc của chúng một chất dính

để có thể dính vào nhau và dính vào các bề mặt khác [17], [18]

Lợi và vùng quanh răng vẫn có thể khỏe mạnh nếu trong mảng bámkhông có hoặc có rất ít các vi khuẩn có hại và nếu đáp ứng miễn dịch không quámức Sự tăng số lượng các vi khuẩn gây bệnh trong mảng bám răng, khả năng

xâm nhập của chúng vào tổ chức quanh răng và các sản phẩm chuyển hóa củachúng đóng vai trò quan trong việc khởi phát và tiến triển bệnh [5], [11]

Để có thể gây bệnh, các vi khuẩn phải tích tụ được ở vùng dưới lợi, vikhuẩn gây bệnh phải bám vào một hoặc nhiều bề mặt sẵn có, sinh sản nhânlên, cạnh tranh thành công với các loài vi khuẩn khác và chống lại hệ thống tựbảo vệ của cơ thể [10], [16]

Các vi khuẩn gây bệnh trong túi quanh răng sẽ phá hủy tổ chức thông

qua hai cơ chế: Cơ chế trực tiếp là vi khuẩn sản sinh ra các nội độc tố và chất

gây phá hủy tế bào như: các enzym gây tiêu collagen, fibronectin, và cácglobulin miễn dịch Các enzym này giúp vi khuẩn phá hủy mô và xâm lấn vào

tế bào Cơ chế gián tiếp là vi khuẩn có thể gây phá hủy tổ chức thông qua việc

kích thích tế bào cơ thể sản xuất ra các chất tiêu tổ chức như protease,elastease và metalloprotease [19], [20], [4]

1.2.1.2 Vai trò của đáp ứng miễn dịch trong bệnh viêm quanh răng

Nhiệm vụ của hệ thống miễn dịch là tiêu diệt các tác nhân gây hại,nhưng nếu phản ứng này quá mạnh thì có thể gây tiêu hủy tổ chức cơ thể [4]

Vi khuẩn gây bệnh có thể làm rối loạn hệ thống miễn dịch của cơ thể,phá hủy tổ chức bằng việc tiết ra các chất trung gian gây viêm, qua đó kíchthích đại thực bào, bạch cầu giải phóng prostaglandin, interleukin 1 (IL-1),yếu tố gây hoại tử mô Các chất trung gian này có khả năng gây phá hủyxương, tăng tính thấm thành mạch và ức chế các tế bào miễn dịch khác của cơthể [21], [11], [9]

Bình thường, các mạch máu nhỏ trong đám rối dưới lợi có các phân tửkết dính như E-elastin và bạch cầu đa nhân trung tính di chuyển ra ngoàimạch máu và xuyên qua biểu mô nối để vào rãnh lợi làm nhiệm vụ chốngnhiễm trùng Khi vi khuẩn gây bệnh và các sản phẩm của nó xâm nhập vào tổchức liên kết quanh răng và hoạt hóa các tế bào biểu mô, IL-8 và các tế bào

nội mô của các mạch máu nhỏ bị viêm làm tăng các phân tử kết dính, dẫn đếngia tăng xâm nhập bạch cầu, xâm nhiễm tế bào viêm, thoát dịch bào làm tăngđáp ứng miễn dịch của cơ thể Nếu hoạt động của vi khuẩn không được hạnchế hoặc loại bỏ thì quá trình viêm ngày càng nặng thêm gây phá hủy tổ chứcliên kết quan răng và tiêu xương ổ răng [22], [12].

Vi khuẩn kích thích bạch cầu sản xuất các cytokine, các enzym MMP vàprostaglandin E2 (PGE2), các men phân giải protein khác và các chất trunggian gây viêm Đại thực bào và các nguyên bào sợi sản xuất IL-1 β, yếu tốhoại tử khối u α, MMP và PGE2, làm giảm sản xuất các chất ức chế MMP.Nồng độ MMP tăng gây phá hủy các chất nền ngoài tế bào tạo khoảng trốngcho việc thâm nhiễm các tế bào viêm gây tiêu xương ổ răng và tiến triểnthành túi quanh răng Việc lặp đi lặp lại quá trình trên được phản ánh bằngcác thời kỳ có phá hủy tổ chức xen kẽ với các thời kỳ im lặng [18], [23]

1.2.1.3 Vai trò của cao răng

Cao răng được hình thành bởi quá trình ngấm chất vô cơ vào mảng bámrăng Cao răng được cấu tạo bởi hai thành phần:

+ Thành phần hữu cơ: vi khuẩn và các chất từ vi khuẩn

+ Thành phần vô cơ: canxi photphat, CaCO3, MgPO4

Cao răng bám vào răng và chân răng gây tình trạng lợi mất chỗ bám dínhlàm tụt lợi Vi khuẩn trên bề mặt cao răng đi vào bờ lợi, rãnh lợi gây viêm.Cao răng được chia làm hai loại theo vị trí bám:

+ Cao răng trên lợi: Dễ nhìn thấy, màu vàng hoặc nâu xám, thường xuấthiện ở những răng cạnh lỗ tuyến nước bọt: Mặt ngoài răng 6,7 hàm trên, mặttrong răng cửa dưới và răng 6 dưới

+ Cao răng dưới lợi: Có thể nhìn rõ khi lợi bong ra khỏi cổ răng, hoặcnhìn qua lợi dưới ánh sáng đèn soi, bám chắc vào răng màu xám hoặc đen

* Các chỉ số dùng trong điều tra dịch tễ học bệnh quanh răng:

- Chỉ số lợi GI (Gingival Index), theo Loe và Silness - 1965 [24] chỉ số

GI nhằm đánh giá mức độ viêm lợi dựa trên cơ sở màu sắc, trương lực của lợi

và chảy máu khi thăm khám

Chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản OHIS (Oral Hygene Index Simplified) (Theo Green và Vermillion - 1960, 1975) Mục đích của chỉ sốnày là đánh giá mức sạch của miệng bởi mức bám các chất cặn và cao răngtrên bề mặt răng Chỉ số OHI-S có hai thành phần gồm - chỉ số cặn đơn giản(DI-S) và chỉ số cao răng đơn giản (CI-S) Ta có thể ghi hai mã khác nhauhoặc kết hợp Chọn răng và mặt răng: chọn 6 răng đại diện gồm răng 16, 26,

-11, 31 mặt ngoài, răng 36, 46 mặt lưỡi để đánh giá

- Chỉ số nhu cầu điều trị CPITN (community periodontal index oftreatment needs) Chỉ số này nhằm mục đích: Khám phát hiện và hướng dẫn cáthể hoặc nhóm nhu cầu điều trị quanh răng

1.2.2 Nguyên nhân và những hiểu biết về bệnh sâu răng

Sâu răng là một quá trình bệnh lý xuất hiện sau khi răng đã mọc, tổ chứccứng của răng bị phá huỷ và tạo thành hốc gọi là lỗ sâu Với những nghiêncứu về căn nguyên của sâu răng, người ta thấy sâu răng là một bệnh mà lỗ sâuchỉ là dấu hiệu của bệnh đang hoạt động [25]

Sơ đồ 1.1 Cơ chế sâu răng được mô tả bằng sơ đồ Keys

Thức ăn (bột đường) Vi khuẩn

Men răng

Bệnh căn sâu răng chủ yếu liên quan đến chất đường và vi khuẩnStreptococcus Mutans, vi khuẩn này lên men các chất bột và đường còn dínhlại ở trên răng tạo thành acid, phá huỷ tổ chức cứng của răng tạo thành lỗ sâu

Theo sơ đồ Keys, phòng bệnh sâu răng chủ yếu là hạn chế ănđường, vệ sinh răng miệng song hiệu quả phòng bệnh không cao [tríchdẫn theo 25]

Sau năm 1975 người ta đã làm sáng tỏ hơn căn nguyên gây bệnh sâurăng và đưa ra sơ đồ WHITE thay thế một vòng tròn trong sơ đồ Keys, trong

sơ đồ này:

- Chất đường được thay thế bằng chất nền

- Nhấn mạnh vai trò của nước bọt và pH của dòng chảy môi trường xungquanh răng

- Người ta cũng làm sáng tỏ tác dụng của Fluor là chất làm tổ chức răngcứng chắc hơn chống sự phân huỷ của acid gây tổn thương sâu răng [25]

Error: Reference source not found

Ta có thể tóm lược cơ chế sinh bệnh học của sâu răng bằng hai quátrình tái khoáng và huỷ khoáng Khi quá trình huỷ khoáng lớn hơn quá trìnhtái khoáng thì sẽ dẫn đến sâu răng (hay nói cách khác sâu răng xảy ra khi yếu

tố gây mất ổn định mạnh hơn yếu tố bảo vệ)

Theo Seob thì 98% những nguy gây sâu răng ở trẻ em là do ăn uốngthiếu Fluor, vệ sinh răng miệng kém và ăn chất ngọt nhiều [26]

Năm 1995 Hội nha khoa Hoa Kỳ đã đưa ra khái niệm sâu răng là bệnhnhiễm trùng với vai trò gây bệnh của vi khuẩn và giải thích nguyên nhân gâysâu răng bằng sơ đồ ba vòng tròn gồm các yếu tố sau:

- Vật chủ: Là răng (bao gồm men răng, ngà răng, xương răng)

- Môi trường: Là các thức ăn chứa cacbonhydrat có khả năng lên men

- Tác nhân: Là vi khuẩn gây sâu răng gồm Streptococcus Mutans vàLactobacillus

Sơ đồ 1.3 Nguyên nhân gây sâu răng của hội nha khoa hoa kỳ

Từ những hiểu biết mới về căn nguyên của bệnh sâu răng, người ta chorằng bất cứ một phương pháp nào cũng có thể ngăn cản được sâu răng theoquan điểm giảm huỷ khoáng hoặc gia tăng quá trình tái khoáng đều có thểđược xem là biện pháp phòng ngừa sâu răng, cải thiện sức khoẻ răng miệng

- Thay đổi chế độ ăn uống sẽ làm giảm lượng mất khoáng

- Trám bít hố rãnh làm ngăn ngừa sự tiếp xúc của acid phân huỷ từ thức ăn

Vật chủ Tác nhân

Môitrường

- Fluor có cả hai tác dụng là làm giảm sự mất khoáng và làm tăng quátrình tái khoáng [27].

Người ta đã đưa ra 4 biện pháp trong chiến lược phòng bệnh sâu răngcho cộng đồng đó là:

 Vệ sinh răng miệng

 Chế độ ăn, uống có kiểm soát đường và tinh bột

 Trám bít hố rãnh

 Sử dụng Fluor

Vacxin phòng bệnh sâu răng cũng đang được nghiên cứu để dự phòngsâu răng theo hướng kháng vi khuẩn, việc nghiên cứu này hiện chưa đượcthực nghiệm trên người và cơ chế cũng rất phức tạp [11]

1.3 Những biến chứng thường gặp của sâu răng và bệnh quanh răng

Như chúng ta đã biết, bệnh răng miệng là một bệnh phổ biến được Tổchức y tế thế giới xếp vào loại tai hoạ thứ ba của loài người sau tai hoạ bệnhung thư và bệnh tim mạch Trong các bệnh răng miệng, bệnh sâu răng với cácbiến chứng của nó và viêm quanh răng là hai bệnh chủ yếu Bệnh có tính chất

xã hội, ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ Bệnh xuất hiện ở tất cả các nước và cótrong mọi tầng lớp nhân dân Nếu như sâu răng là nguyên nhân gây mất răngchủ yếu ở người trẻ thì viêm quanh răng là nguyên nhân chủ yếu gây mất răng

ở người già Sự mất răng dù nhiều hay ít đều có ảnh hưởng tới người bệnh:mất răng cửa ảnh hưởng đến thẩm mỹ, mất răng hàm ảnh hưởng tới chứcnăng nhai, đồng thời làm mất thăng bằng về cung răng, hậu quả là làm chobệnh ở bộ máy nhai nặng thêm và quá trình mất răng diễn ra nhanh hơn [25]

Khi viêm quanh răng giai đoạn nặng làm phá huỷ tổ chức quanh răng, pháhuỷ sự cấu kết gắn bó chức năng giữa răng và tổ chức quanh răng, làm lung layrăng gây ảnh hưởng tới chức năng ăn nhai và cuối cùng gây mất răng [14]

Quá trình viêm viêm quanh răng làm cho bệnh nhân rất khó chịu như:miệng hôi, đánh răng chảy máu, hoặc chảy máu lợi tự nhiên, răng di lệch và rụng

ảnh hưởng đến sức nhai, thẩm mỹ, phát âm và ảnh hưởng tới sức khoẻ của ngườibệnh, nhất là khi người bệnh đã cao tuổi, sức đề kháng kém Ở Việt Nam, viêm

quanh răng là nguyên nhân hàng đầu gây mất răng ở người trên 45 tuổi

Các biến chứng thường gặp của viêm quanh răng là [28]:

- Túi mủ phát triển thành áp xe quanh răng, có thể khu trú ở quanh mộtrăng hoặc nhiều răng

- Viêm tuỷ ngược dòng do nhiễm trùng từ túi quanh răng lan tới cuốngrăng vào tuỷ răng

- Viêm mô tế bào, viêm xoang hàm, viêm xương tuỷ hàm

Biến chứng thường gặp của sâu răng:

- Viêm tủy răng

- Viêm quanh cuống răng

- Nặng phải nhổ răng

Mất răng là một trong những sự cố lớn về thể chất trong cuộc sống mỗichúng ta Khi mất một hay nhiều răng sẽ ảnh hưởng đến thẩm mỹ của gươngmặt và ảnh hưởng đến các chức năng như nhai, nuốt, phát âm, ảnh hưởng đếnchức năng của hệ tiêu hóa

1.4 Các nghiên cứu về sâu răng và viêm quanh răng

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới

* Các nghiên cứu về sâu răng:

Năm 1969, ngân hàng dữ kiện sức khoẻ răng miệng thế giới của Tổchức sức khoẻ thế giới (WHO/OMS) được thành lập, cho thấy ảnh hưởng củabệnh sâu răng trên thế giới có hai khuynh hướng trái ngược nhau Tại cácnước phát triển, sâu răng giảm rõ rệt từ mức cao xuống trung bình hay thấp,trong khi đó ở các nước đang phát triển sâu răng có khuynh hướng tăng từthấp đến trung bình hay cao

Để đo lường mức độ bệnh sâu răng, người ta dùng tỉ lệ % và chỉ sốSMT, trong đó S là răng sâu, M là răng mất do sâu và T là răng trám, SMT làchỉ số chỉ áp dụng cho răng vĩnh viễn và không hoàn nguyên có nghĩa là chỉ

số này ở một người chỉ có tăng chứ không có giảm SMT ở từng người có thểghi từ 0 đến 32, đối với nghiên cứu dịch tễ học, SMT của cộng đồng là tổng

số SMT của từng cá thể chia cho số cá thể của cộng đồng Đối với răng sữa,khi áp dụng chỉ số này sẽ được ký hiệu bằng chữ thường smt, trong đó s làrăng sâu, m là răng nhổ và t là răng trám

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã đưa ra 5 mức độ sâu răng dựa vàochỉ số SMT ở lứa tuổi 12 và 35- 44 như sau:

Bảng 1.1 Phân chia mức độ sâu răng theo chỉ số SMT của WHO

* Tình hình bệnh sâu răng trên thế giới:

Ở các nước phát triển như Anh, Mỹ, Canada, Thuỵ điển… những thậpniên 60-70 có tỷ lệ sâu răng cao trên 90% dân số Đến thập niên 90 thì tỷ lệnày đã được giảm xuống rất nhiều

Chỉ số SMT ở trẻ 12 tuổi ở một số nước phát triển (từ thập kỷ 80 đếnnay) [10]

Bảng 1.2 Chỉ số SMT của một số nước phát triển trên thế giới.

Chỉ số SMT ở trẻ 12 tuổi ở một số nước đang phát triển [29].

Bảng 1.3 Chỉ số SMT ở một số nước đang phát triển

Bảng 1.4 Chỉ số SMT của một số nước vùng Đông Nam Á

* Nghiên cứu về bệnh quanh răng:

Tại Mỹ, nghiên cứu của Walter T và cộng sự đã cho thấy tỷ lệ viêmquanh răng trong cộng đồng là 25-41%, tỷ lệ viêm lợi ở trẻ em là 99%, viêmlợi ở người lớn là 70-80% [30]

1.4.2 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam

* Tình hình bệnh sâu răng ở Việt nam:

Ở Việt nam theo điều tra cơ bản sức khỏe răng miệng của toàn quốcnăm 1990, tỉ lệ bệnh sâu răng ở các lứa tuổi và các vùng địa lý như sau:

Bảng 1.5 Tỷ lệ bệnh sâu răng theo tuổi và vùng địa lý

Lứa tuổi Tỉ lệ chung Hà Nội Huế TP HCM Cao Bằng Đà Lạt

- Răng sữa: 6 tuổi 83,7% , chỉ số smt 6,15

- Răng vĩnh viễn: + 12 tuổi 56,6%, SMT 1,87

Theo nghiên cứu của Hoàng Tử Hùng (1981), tỷ lệ sâu răng sữa ở một

số tỉnh ở Miền nam là 70,47% Năm 1985 tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn ở trẻ 12tuổi trên toàn quốc [29] Miền bắc: 19,30%- SMT là 0,40 Miền nam:76,29%- SMT là 2,51

Năm 1989 tại TPHCM tỷ lệ sâu răng ở trẻ 12 tuổi là 79,9%, chỉ sốSMT là 3,14 và 88,49%, chỉ số SMT là 2,09 (năm 1995)

Điều tra sức khoẻ răng miệng toàn quốc năm 1990 [29] cho thấy: Sâurăng lứa tuổi 12 như sau: Miền bắc là 43,33%, chỉ số SMT là 1,15; Miền nam

là 76,33%, chỉ số SMT là 2,93; Toàn quốc là 57,33%, chỉ số SMT là 1,82 Năm 1999-2001 Viện RHM Hà Nội phối hợp với viện nghiên cứu vàthống kê sức khoẻ răng miệng Australia tiến hành điều tra răng miệng ở ViệtNam thu được kết quả như sau [31]

Bảng 1.6 Tình trạng sâu răng trẻ em toàn quốc năm 2001.

Tuổi % sâu răng Răng sữa chỉ số smt % sâu răng Răng vĩnh viễn chỉ số SMT

12 tuổi tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn là 62%

+ Tại Thị xã Yên Bái năm 2003 [trích dẫn theo 2]: Trẻ 6 tuổi: Tỷ lệ sâurăng sữa là 64,95% chỉ số smt là 3,58; Tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn là 13,97% chỉ

số SMT là 0,23 Trẻ 12 tuổi: Tỷ lê sâu răng vĩnh viễn là 51,82% chỉ số SMT

là 1,50;

Qua các số liệu trên cho ta thấy tình trạng sâu răng còn rất phổ biến và

tỷ lệ tăng dần theo tuổi

* Tình hình bệnh quanh răng ở Việt Nam:

Tại Việt Nam qua điều tra bệnh quanh răng ở các tỉnh phía Nam vàthành phố Hồ chí Minh, Nguyễn Cẩn và CS cho thấy tỉ lệ viêm lợi ở tuổi từ15-19 là 97,7%, từ 20-29 là 88,7% và tác giả cho biết 1/3 số viêm lợi sẽ tiếntriển sang VQR sau một thời gian thường là sau 35 tuổi [32], [35]

Theo điều tra sức khoẻ răng miệng toàn quốc năm 2001 tỷ lệ ngườiviêm lợi và viêm quanh răng lên tới 90% trong đó tỉ lệ người bị VQR ở lứatuổi 35-44 là 36,4%; ở lứa tuổi 45 trở lên là 46,2% [3]

1.4.3 Tình hình sâu răng và bệnh quanh răng ở những bệnh nhân đặc biệt

1.4.3.1 Liên quan của sâu răng, viêm quanh răng với một số bệnh mãn tính, chuyển hóa

Với một số bệnh mãn tính và bệnh chuyển hóa, các bệnh viêm quanhrăng và sâu răng thường nhiều hơn người bình thường Người bị bệnh tiểuđường có thể có phì đại lợi, polip lợi mềm hoặc có cuống, tạo áp xe vùngquanh răng, lung lay răng Cơ chế là do đường huyết và đường trong nước bọttăng làm thay đổi hệ vi sinh vật vùng quanh răng và giảm khả năng đề khángtại chỗ Viêm quanh răng ở bệnh nhân tiểu đường typ I thường xuất hiện sautuổi 12 [32], [25]

Bệnh viêm quanh răng ở người tiểu đường không theo một hình mẫunào Người tiểu đường bị viêm quanh răng và vệ sinh kém thường có viêm lợinặng, túi lợi sâu, tiêu xương nặng, áp xe quanh răng

Người trẻ bị tiểu đường typ I thường bị tổn thương răng số 7 và cácrăng cửa nặng hơn các răng khác, người lớn tuổi thường bị tổn thương đều tất

cả các răng Tuổi thanh thiếu niên thường bị viêm quanh răng toàn bộ

Những người tiểu đường trên 30 tuổi có nguy cơ bị phá hủy vùng

quanh răng nhiều hơn, những người được phát hiện tiểu đường trên 10 năm

có tổn thương vùng quanh răng rõ Bệnh tiểu đường không gây ra viêm quanhrăng mà là các tình trạng biến đổi do bệnh tiểu đường làm ảnh hưởng lên

vùng quanh răng làm bệnh viêm quanh răng dễ khởi phát, dễ nặng lên và khó

lành vết thương [32]

Ở bệnh nhân nhiễm HIV, do suy giảm miễn dịch (CD4 < 200 mm3huyết tương) nên nhiễm trùng cơ hội dễ xảy ra trong đó có bệnh về răngmiệng Người ta thấy các biểu hiện vùng miệng liên quan đến nhiễm HIVthường gặp ở 30%- 80% bệnh nhân nhiễm HIV nhưng ít được chú ý đến vàkhông được xử trí đúng mức Những tổn thương ở miệng của bệnh nhânnhiễm HIV ảnh hưởng đến chức năng ăn nhai nên càng làm cho bệnh nhânsuy yếu hơn về thể chất và khả năng đề kháng

Các bệnh mãn tính khác như tâm thần cũng có tỷ lệ mắc bệnh viêmquanh răng và sâu răng cao hơn do tình trạng vệ sinh kém, sức đề khánggiảm Tuy nhiên, tình trạng sâu răng, bệnh quanh răng ở những đối tượng đặcbiệt này cũng còn ít nghiên cứu đề cập một cách hệ thống

1.4.3.2 Liên quan của sâu răng, viêm quanh răng với bệnh phong

Bệnh phong là một bệnh nhiễm trùng mạn tính do trực khuẩn

Mycobacterium leprae (M leprae) gây ra Diễn biến của bệnh âm thầm, lặng

lẽ, lâu dài thậm chí cả cuộc đời nếu không được phát hiện và điều trị

Trực khuẩn phong tác động chủ yếu vào da, các dây thần kinh ngoại

biên Trong một số thể của bệnh, M leprae có thể thấy ở nhiều nơi như niêm

mạc đường hô hấp, gan, lách, mắt, tinh hoàn… [36], [37] Điều đáng sợ là bệnhphong tuy không gây chết người nhưng nó làm cho người bệnh bị tàn tật Đâychính là nguyên nhân gây ra định kiến nặng nề, người bệnh bị xã hội ruồng bỏ

Bệnh phong được chia thành các thể sau [36], [38]:

- Phong thể củ (T Tuberculoid): tổn thương là cỏc củ, mảng củ mấtcảm giỏc, số lượng ớt, khu trỳ , viờm dõy thần kinh.

- Phong bất định (I: Indeterminate): tổn thương là cỏc dỏt thay đổi màusắc, mất cảm giỏc nhẹ hoặc vừa

- Phong thể trung gian (B Borderline): đõy là thể phong vừa mang tớnhchất của thể củ vừa mang tớnh chất của thể u

- Phong thể u (L: Lepromatous): thương tổn da là cỏc u phong, mảngthõm nhiễm, lan tỏa toàn thõn, đối xứng, viờm dõy thần kinh

Ngày nay, tỷ lệ bệnh phong đó giảm, nhưng tỷ lệ tang tật ở người bịphong vẫn cao Tàn tật trong bệnh phong cú thể xuất hiện trước, trong và sauđiều trị Tuỳ theo nguyờn nhõn mà người ta chia cỏc loại hỡnh tàn tật thành hailoại sau đõy [37], [38]:

* Tàn tật tiờn phỏt:

Tàn tật tiờn phỏt là loại hỡnh tàn tật do trực tiếp trực khuẩn phong gõyviờm dõy thần kinh ngoại biờn, hậu quả là mất chức năng thần kinh, vớ dụ:

- Khụ da: Do thương tổn sợi thần kinh bài tiết mồ hụi

- Mất cảm giỏc: Tổn thương sợi thần kinh cảm giỏc

- Teo cơ, yếu cơ, liệt: Tổn thương dõy thần kinh vận động

- Mất cảm giỏc, giỏc mạc, mắt thỏ: Thương tổn thần kinh mặt

* Tàn tật thứ phỏt:

Tàn tật thứ phỏt là cỏc loại tàn tật xuất hiện trờn cơ sở đó cú tàn tật tiờnphỏt Bản thõn bệnh nhõn khụng biết cỏch chăm súc cỏc tàn tật tiờn phỏt, đặcbiệt là bàn tay, bàn chõn mất cảm giỏc dẫn đến cỏc tàn tật mới

Để dễ áp dụng trong điều kiện thực địa, tổ chức Y tế thế giới đã đa racách phân độ tàn tật đơn giản, dựa trên các thơng tổn ở bàn tay, bàn chân vàmắt Các độ tàn tật đợc phân nh sau:

* Bàn tay, bàn chân:

- Độ 0: Không mất cảm giác, không có tàn tật.

- Độ 1: Mất cảm giác, không có độ tàn tật nhìn thấy

- Độ 2: Có các tàn tật nhìn thấy đợc (cò ngón, rụt ngón, teo cơ, loét, cụt )

Bệnh phong ngày nay khụng cũn là một vấn đề lớn ở cỏc nước phỏt triển,nhưng nú cũn là một vấn đề của Y tế cụng cộng ở nhiều nước đang phỏt triển

cú đời sống kinh tế thấp ở Chõu Á, Chõu Phi, Chõu Mỹ la tinh Theo bỏo cỏotại hội nghị đỏnh giỏ hoạt động chống phong 2006 của WHO, toàn thế giớihiện cú 7 nước cú tỷ lệ lưu hành cao nhất trong đú cú Ấn Độ, Brazil, Angola,Mozambique, Nepal, Congo, Madagasca…

Ở Việt Nam, trước năm 1960 chưa cú cuộc điều tra nào về bệnh phongđỏng tin cậy Người ta ước tớnh tỷ lệ lưu hành ở Miền Bắc là 2/10.000, Miềnnam và Tõy nguyờn thỡ cao hơn [7] Trong nhiều năm qua nhờ những nỗ lựctrong hoạt động chống Phong, chỳng ta đó thu được những kết qủa đỏng phấnkhởi Việt Nam là một trong những nước đạt được mục tiờu loại trừ bệnhphong, theo tiờu chuẩn của WHO sớm nhất so với cỏc nước trong khu vực (tỷ

lệ lưu hành dưới 1 phần 10.000 dõn số)

Tuy nhiờn, cho tới nay số bệnh nhõn mới hàng năm vẫn cũn nhiều, cỏcbệnh nhõn này một phần được điều trị ở gia đỡnh, nhưng phần lớn được sống

ở cỏc Khu điều trị phong ở cỏc vựng khỏc nhau

Với những nỗ lực trong cụng tỏc chống phong của toàn ngành Da liễuViệt Nam, số lượng bệnh nhõn hàng năm giảm một cỏch đỏng kể Tuy nhiờn sốbệnh nhõn phong mới cũn cao năm 2005: 746 bệnh nhõn mới 25 tỉnh/thành cú tỷ

lệ phỏt hiện trờn 1/100.000, trong đú 8 tỉnh cú tỷ lệ phỏt hiện trờn 2/100.000 [7]

Do là một bệnh mãn tính nên bệnh nhân phong cũng dễ mắc các bệnh vềrăng miệng Thêm vào nữa do điều kiện sống của các bệnh nhân này thường khókhăn, sức đề kháng giảm làm cho tình trạng bệnh răng miệng ở các bệnh nhânphong cao Tuy nhiên đã có những nghiên cứu về tình trạng sâu răng, bệnh quanhrăng ở nhóm bệnh nhân này.

1.5 Các biện pháp phòng và điều trị viêm quanh răng và sâu răng

1.5.1 Các biện pháp phòng bệnh

* Phòng bệnh sâu răng:

Để phòng sâu răng, WHO đã đưa ra mục tiêu đến năm 2010 như sau [26]:

- Trẻ 5-6 tuổi : 90% không sâu răng

- Trẻ 12 tuổi: SMT < 1

- Lứa tuổi 18: Giữ được răng toàn bộ là 100%

Tại Việt Nam ngành Răng Hàm Mặt đưa ra mục tiêu dự phòng sâu răngđến năm 2010 là: đảm bảo ít nhất 80% học sinh tiểu học và trung học cơ sởđược chăm sóc răng miệng ổn định và lâu dài bằng chương trình nha họcđường [3]

Để đặt được mục tiêu này cần phải có một đội ngũ thầy thuốc đông đảo

và có đủ trang thiết bị cần thiết Đồng thời sự hiểu biết của người dân về kiếnthức tự chăm sóc vệ sinh răng miệng còn nhiều hạn chế nhất là ở vùng sâu,vùng xa và vùng nông thôn, vì vậy cần phải giải quyết tình trạng này bằngchương trình chăm sóc sức khỏe răng miệng ban đầu [6], [29]

Điều cơ bản là nên chọn biện pháp thích hợp với điều kiện kinh tế, xãhội của đất nước hay của từng địa phương, tùy theo tình trạng của bệnh vì sứckhoẻ cho cộng đồng có liên quan trực tiếp mức sống, môi trường sống, tậpquán sinh hoạt và các dịch vụ y tế

Phương hướng chung là phải phòng bệnh theo 3 cấp:

+ Cấp 1: Phòng không cho bệnh xẩy ra.

+ Cấp 2: Khám định kỳ để phát hiện bệnh sớm và điều trị kịp thời + Cấp 3: Phòng các biến chứng xảy ra.

Năm 1984 WHO đã đưa ra một số biện pháp phòng chống sâu răngtrong cộng đồng gồm:

 Hướng dẫn vệ sinh răng miệng

 Trám bít hố rãnh ở mặt nhai các răng hàm vĩnh viễn mới mọc

- Tăng cường sử dụng Fluor dưới mọi hình thức gồm:

+ Đánh răng với kem đánh răng có Fluor

+ Súc miệng với NaF 0,2 % tuần/lần

+ Dùng gel Fluor để bôi

+ Uống viên Fluor với liều lượng như sau:

0 - 6 tháng: 0,25 mg F/ngày

6 - 18 tháng: 0,25 - 0,5 mg F/ngày

18 - 2 năm: 0,25 - 0,75 mg F/ngày

Sau 2 tuổi: 0,5 - 1,0 mg F/ngày

- Áp dụng chế độ ăn hợp lý có nội dung chủ yếu là kiểm soát thực phẩm(giảm lượng carbohydrate, tránh ăn vặt)

Ở Các nước trên thế giới cũng như ở Việt Nam, để phòng bệnh sâurang, người ta triển khai chương trình nha học đường mà đối tượng củachương trình là học sinh từ 6 đến 15 tuổi, đây là lứa tuổi có hàm răng hỗn hợp

dễ bị sâu răng nhất

* Phòng bệnh quanh răng:

Bệnh quanh răng là bệnh rất phổ biến, do nhiều nguyên nhân, việc điềutrị sớm vừa đơn giản lại giúp cho có thể bảo tồn, chức năng của răng sẽ tốt,thẩm mỹ đảm bảo nên vấn đề phòng và phát hiện bệnh sớm là cực kỳ quantrọng Các biện pháp phòng, phát hiện bệnh sớm chủ yếu gồm:

Khám định ḱỳ 3-6 tháng/lần đối với những người có nguy cơ mắc bệnhcao nhằm mục tiêu phát hiện bệnh sớm và can thiệp kịp thời để ngăn chặn sựphát triển của bệnh Có thể tổ chức các đội chăm sóc răng miệng lưu động,

có trang bị phương tiện tối thiểu để được chăm sóc sức khỏe răng miệng banđầu tại các trung tâm điều dưỡng hay các câu lạc bộ của người cao tuổi, thựchiện các biện pháp điều trị cũng như kiểm tra, kiểm soát vệ sinh răng miệng

và thực hiện các biện pháp dự phòng như lấy cao răng, nạo túi lợi, sửa chữahàm giả…

Theo dõi quản lý, hướng dẫn và giám sát vệ sinh răng miệng, lập hồ sơ

và có kế hoạch theo dõi cụ thể tránh để bệnh tái phát sau điều trị và xuất hiệntình trạng mới Hướng dẫn chế độ ăn uống, loại bỏ các thói quen có hại Cũngnhư hướng dẫn bệnh nhân biết tự kiểm tra, phát hiện những biểu hiện bệnh lýbất thường vùng răng miệng

1.5.2 Điều trị bệnh quanh răng và sâu răng

1.5.2.1 Điều trị bệnh quanh răng

Điều trị khởi đầu

* Các biện pháp điều trị tại chỗ:

- Lấy sạch cao răng và làm nhẵn chân răng Kỹ thuật lấy cao răng:

+ Lấy cao răng và mảng bám răng sạch từng vùng, lấy từng mặt răng:mặt trong, mặt ngoài, vùng kẽ

+ Dưới ánh sáng trực tiếp ở những nhìn thấy được (mặt ngoài vùng răng

cửa trên và dưới, vùng răng nanh trên và dưới).

+ Đối với những vùng khó nhìn thấy trực tiếp (vùng vòm miệng hoặcmặt lưỡi) thì dùng gương phản chiếu hoặc nhìn qua gương

+ Cách cầm dụng cụ trong miệng: kiểu cầm bút ở hầu hết các vùng, kiểucầm dụng cụ trong lòng bàn tay và ngón tay cái ở vùng răng hàm trên

+ Đầu dụng cụ lấy cao răng phải đưa xuống dưới ranh giới cuối cùng củacao răng rồi kéo lên, làm đi làm lại vài lần rồi làm cho nhẵn bề mặt chân răng.+ Sau khi làm sạch cao răng, mảng bám răng thì đánh bóng răng bằng bộtđánh bóng

- Kiểm soát mảng bám răng: Hướng dẫn vệ sinh răng miệng đặc biệt làđánh răng đúng kỹ thuật; dùng nước xúc miệng, nước ngậm có chứa chlohexidin0,2% có tác dụng diệt khuẩn tốt; làm sạch kẽ răng bằng các dụng cụ: bàn đánh

kẽ răng, chỉ tơ nha khoa, tăm hình tam giác, phun nước

- Loại trừ các kích thích tại chỗ khác như: Hàn các răng sâu, sửa lại cácrăng có hình thể dễ gây sang chấn khi ăn nhai; sửa lại các răng hàn sai, cáccầu chụp, hàm giả sai quy cách; nhổ các răng lung lay quá mức và các răng cónhiễm trùng mà không cứu được, nắn chỉnh các răng lệch lạc, liên kết cácrăng lung lay, cắt phanh môi, phanh má bám thấp

- Nhổ các răng có tiêu xương nhiều mà lung lay độ 3, 4, những răng có

áp xe mà không thể điều trị bảo tồn được

- Chữa các răng sâu và biến chứng của các răng sâu

- Dùng thuốc bôi tại chỗ (thuốc giảm đau, kích thích tái tạo tổ chức, sátkhuẩn, chống viêm) Đối với túi quanh răng, thông dụng và phổ biến hiện nay

là liệu pháp oxy già, kháng sinh Các kháng sinh tại chỗ được dùng thôngdụng nhất là Metronidazole có hoặc không kết hợp với Chlorhexidine Cácnghiên cứu cho thấy sử dụng kháng sinh tại chỗ cho kết quả cải thiện cácthông số lâm sàng như giảm độ sâu túi, tăng mức bám dính [39], [01]

* Điều trị toàn thân

- Trong giai đoạn cấp tính của bệnh, có abces quanh răng.

- Điều trị bệnh toàn thân nếu có

Điều trị duy trì

Điều trị duy trì gồm: Vệ sinh răng miệng tốt và thường xuyên, khámđịnh kỳ răng miệng, lấy cao răng, mảng bám răng nếu có đồng thời kiểm soátcác yếu tố gián tiếp gây bệnh

Kháng sinh liệu pháp

- Sử dụng đường vào của kháng sinh:

+ Toàn thân: dưới dạng viên (uống) và dưới dạng dung dịch (tiêm bắp).+ Điều trị tại chỗ: Từ năm 1979 rất nhiều kỹ thuật dùng thuốc tại chỗnhư Tetracyclin và Metronidazonle đã được nghiên cứu và sử dụng (đặt thuốcvào túi lợi bênh lý) tác dụng của phương pháp này là:

Ngoài việc làm cho liều lượng kháng sinh dùng giảm đi, nó còn cải thiệnrất tốt 1 vài chỉ số lâm sàng, đặc biệt là giảm độ sâu túi lợi và chảy máu giảmkhi thăm dò [39], [01]

Điều trị phẫu thuật

Khi túi quanh răng > 5mm, các phương pháp điều trị bảo tồn không cókết quả thì phải điều trị phẫu thuật

- Theo mục đích: Điều trị chủ yếu: Phẫu thuật lợi, phẫu thuật vạt lợi,

ghép xương và tạo hình lợi Điều trị dự phòng: cắt quanh môi và phanh niêmmạc bất thường Điều trị thẩm mỹ: che cổ răng hở

- Theo tổ chức: Phẫu thuật lợi, phẫu thuật niêm mạc - lợi, phẫu thuật

xương - lợi - niêm mạc, phẫu thuật tái sinh mô có hướng dẫn

1.5.2.2 Điều trị bệnh sâu răng

Khi sâu răng ở giai đoạn đầu có thể điều trị bảo tồn bằng hàn răng, điềutrị tủy Khi không có khả năng bảo tồn răng thì cần phải nhổ bỏ và dùng cácbiện pháp phục hình răng

Các phương pháp phục hình mất răng:

Hàm giả tháo lắp, răng giả cố định hoặc cấy implant

1.6 Hành vi sức khỏe răng miệng

Hành vi sức khỏe là một trong nhiều khái niệm liên quan tới hành vi củacon người Hành vi sức khỏe có một vai trò vô cùng quan trọng để tạo lập chosức khỏe của mỗi cá nhân, gia đình và cộng đồng

Các yếu tố quy định nên hành vi của con người có thể tóm tắt như sau:

Kiến thức là sự hiểu biết của mỗi người, thường khác nhau và thườngbắt nguồn từ kinh nghiệm, vốn sống hoặc của người khác truyền lại Bệnhnhân phong sống trong các khu điều trị thành một cộng đồng, quan hệ xã hội

có giới hạn, kinh tế thấp kém, trình độ văn hóa hạn chế, kiến thức về bệnhrăng miệng cũng hạn chế theo

Thái độ là tư duy, lập trường, quan điểm của đối tượng Đối với bệnhnhân ở các khu điều trị phong, tư duy, lập trường và quan điểm còn nhiều hạnchế Do điều kiện kinh tế, xã hội, môi trường, họ dễ dàng thờ ơ với bệnh răngmiệng mỗi khi nó xuất hiện

(Knowledge)

Sự hiểu biết, (phụ thuộc vào yếu tố văn hóa,

xã hội, kinh tế)

(Attitude)

Tư duy, lập trường, quan điểm

(Practice) Các hoạt động của con người

Hành động xuất phát từ những hiểu biết, kiến thức và thái độ Có kiếnthức và thái độ đúng sẽ dẫn đến hành động đúng đắn Kiến thức và thái độ ởmức độ thấp thì hành động cũng ở mức độ tương đương.

Tìm hiểu kiến thức, thái độ, hành động về bệnh răng miệng của bệnhnhân phong là khảo sát môi trường xã hội để đánh giá hành vi sức khỏe củacộng đồng bệnh nhân phong trong các khu điều trị phong

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

* Nghiên cứu được tiến hành tại 2 khu điều trị (KĐT) phong:

- KĐT phong Quả Cảm - Từ Sơn, Bắc Ninh

- KĐT phong Phú Bình - Phú Bình, Thái Nguyên

* Đặc điểm của 2 KĐT phong: Tương đối biệt lập với khu dân cư quanh

vùng, KĐT phong và da liễu Quả Cảm được thành lập từ năm 1913 đến nay

đã tròn 100 năm KĐT phong Phú Bình được thành lập từ 1959 KĐT phongchia ra từng khu điều trị riêng cho từng mức độ di chứng của BNP, trườnghợp BNP có di chứng nặng thì có y tá, hộ lý chăm sóc

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân phong (BNP) đang được điều trị và chăm sóc tại 2 KĐT phong

- Cán bộ y tế phụ trách y tế tại 2 KĐT

- Cơ sở vật chất và trang thiết bị y tế về chăm sóc răng miệng

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 10 - 2012 đến tháng 10 - 2013

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

* Đối tượng là bệnh nhân phong

Các bệnh nhân điều trị ở các Khu điều trị phong thường có thời gian ởKhu điều trị lâu, Khu điều trị Quả Cảm (Bắc Ninh) thường có 120 bệnh nhân,Khu điều trị Phú Bình (Thái Nguyên) thường có trên 90 bệnh nhân, vì vậychúng tôi chọn phương pháp lấy mẫu toàn thể (nghiên cứu tất cả các bệnh nhân

có ở 2 Khu điều trị) Cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi là 210 bệnh nhân phong

ở 2 Khu điều trị phong Quả Cảm và Phú Bình

Thực tế điều tra ở 2 KĐT được 193 bệnh nhân phong

- Cách chọn mẫu

+ 2 KĐT lấy theo chủ đích

+ Tại mỗi KĐT lấy toàn bộ BNP, loại trừ :

- Những bệnh nhân đang có bệnh tâm thần

Hình 2.1: Cây thăm dò quanh răng của Tổ chức Y tế Thế giới

- Ngoài ra cần có một số dụng cụ, thuốc cần thiết khác như bông cồn,nước muối, thuốc tê, thuốc sát khuẩn

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu được chúng tôi thămkhám Kết quả của mỗi lần khám và tái khám đều được ghi số liệu đánh giátheo mẫu phiếu nghiên cứu có sẵn kèm theo Các bước tiến hành nghiên cứunhư sau:

Bước 1: Ghi nhận thông tin và các biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân

- Họ và tên bệnh nhân, tuổi, giới

- Ghi nhận sự hiểu biết, thái độ hành động của bệnh nhân Phong về bệnhrăng miệng

- Khai thác tiền sử, bệnh sử, thăm khám tình trạng chung để lựa chọnbệnh nhân theo tiêu chuẩn loại trừ (đã nêu trên)

- Thăm khám và đánh giá trên lâm sàng cho từng răng, ghi vào bảng cótrong phiếu nghiên cứu

- Đo độ sâu túi quanh răng

- Xác định chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản OHI-S

- Xác định chỉ số cặn, chỉ số cao răng

- Đánh giá chỉ số lợi GI

2.2.5.1 Chỉ số vệ sinh miệng đơn giản OHI - S

- Mục đích: Đánh giá mức sạch của miệng bởi bám các chất cặn và caorăng trên bề mặt răng

- Thành phần: Chỉ số VSM đơn giản có 2 thành phần (DI - S) - chỉ sốmảng bám và (CI - S) chỉ số cao răng/Ghi 2 số bằng 2 mã khác nhau hoặc cóthể kết hợp

- Chọn mặt răng của 6 răng làm đại diện cho mỗi vùng lục phân

R11, R31, R16, R26 khám mặt ngoài R36,R46 khám mặt lưỡi

Cách khám: Dùng thăm quanh răng để khám bằng mắt thường

Tiêu chuẩn đánh giá:

+ DI - S: Mảng bám trong miệng là chất ngoại lai, mềm phủ trên bề mặtrăng gồm có mảng bám vi khuẩn và thức ăn thừa

Cách khám: Dùng trâm thăm và mắt phát hiện cao răng trên lợi Nhận

biết cao răng dưới lợi bằng cảm giác khi thăm sonde, chỉ ghi khi xác định chấtlắng cặn cứng của cao răng

Chọn 6 răng đại diện, mỗi răng cho 1 vùng Khám nửa chu vi răng đạidiện bao gồm cả mặt bên tới vùng tiếp giáp Ghi mã số từ 0 - 3

Tiêu chuẩn đánh giá:

Mã số 0 = không có cao răng

Mã số 1 = cao răng trên lợi có ở 1/3 bề mặt thân răng

Mã số 2 = cao răng trên lợi bám từ 1/3 - 2/3 bề mặt thân răng hoặc cảmgiác thấy cao răng dưới lợi quanh cổ răng

Mã số 3 = cao răng trên lợi bám > 2/3 bề mặt răng và có cao răng dướilợi

DI.S = Tổng số mã số mảng bám

Tổng số răng khám

CI.S = Tổng số mã số cao răng

Tổng số răng khám

Cách tính cho 1 người: OHI.S = DI.S + CI.S

Cách tính cho 1 nhóm: Cộng tất cả chỉ số chia cho số người khám.Tính ngưỡng chuẩn:

2.2.5.2 Chỉ số lợi GI (Gingival Index)

Đánh giá mức độ nặng của lợi dựa trên cơ sở màu sắc, trương lực vàchảy máu khi thăm

Cách khám: Chọn mỗi vùng lục phân 1 răng đại diện, răng và lợi được thổi

khô dưới ánh sáng vừa đủ, dùng gương sáng và sonde quanh răng, đưa sonde

ép vào lợi để xác định độ săn chắc lợi, đưa sonde vào rãnh lợi, men theo thành

tổ chức mềm đánh giá chảy máu

Tiêu chuẩn:

Mã số 0 = lợi bình thường

Mã số 1= viêm nhẹ: nề nhẹ, màu thay đổi ít, không chảy máu khi thăm

Mã số 2 = viêm trung bình: đỏ, nề và láng bóng, chảy máu khi thăm

Mã số 3 = viêm nặng: đỏ, nề, loét, chảy máu khi thăm và chảy máu tự nhiên.Cộng mã số tất cả chia cho số răng khám GI thay đổi từ 0-3

Ngưỡng tính cho bệnh nhân:

Mức đánh giá Mã sốRất tốt 0Tốt 0,1- 0,9Trung bình 1,0- 1,9Kém 2,0- 3,0

2.2.5.3 Chỉ số nhu cầu điều trị quanh răng cộng đồng CPITN (Community Periodontal Index Treatment Needs)

Khám phát hiện và hướng dẫn cá thể hoặc nhóm nhu cầu điều trị quanh răng

Cách khám: chia bộ răng thành 6 vùng, đánh giá mỗi vùng 1 răng: răng 6 ở

phía sau, răng cửa giữa phải trên và răng cửa giữa trái dưới, lục phân phía sau

bắt đầu phía sau răng nanh, vùng lục phân còn ít nhất 2 răng hoặc hơn, cònchức năng Khi vùng chỉ còn một răng thì cho sang vùng bên cạnh Nếu vùngkhông còn răng nào thì gạch chéo (X).

Dùng sonde thăm của Tổ chức y tế thế giới, xác định độ sâu của túi, độsâu của túi lợi là khoảng cách đo từ vị trí đáy túi lợi tới bờ lợi Dùng lực 15 -

25 gr tránh gây khó chịu cho bệnh nhân, nhìn vào cột màu nhận biết túi sâu <3,5 mm; 3,5-5,5 mm và > 5,5 mm

Tiêu chuẩn: 5 mức độ được ghi (Mã số CPI):

CPI 0 = tổ chức quanh răng bình thường (lành mạnh)

CPI 1 = chảy máu sau thăm nhẹ

CPI 2 = cao răng trên hoặc dưới lợi

CPI 3 = túi sâu 4- 5 mm

CPI 4 = túi bệnh lý sâu > 6mm

CPI X = Vùng lục phân loại trừ (còn < 2 răng trên 1 lục phân)

* Chú ý: không được lấy cao răng trước khi khám

Phân loại nhu cầu điều trị quanh răng (TN): bệnh nhân được phân loạicác mức (0, I, II, III) nhu cầu điều trị theo mã số cao nhất trong khi khám

TN 0 = không cần điều trị (mã số 0)

TN I = Hướng dẫn vệ sinh răng miệng (mã số 1)

TN II = Hướng dẫn vệ sinh răng miệng + lấy cao răng và làm nhẵn mặt chânrăng, loại trừ mảng bám, sửa lại sai sót trong hàn răng và chụp răng (mã số 2, 3)

TN III = Điều trị phức hợp lấy cao răng và làm nhẵn mặt chân răng,nạo mở có tê và phẫu thuật (mã số 4)

2.2.5.4 Chỉ số SMT

Chỉ số SMT (sâu - mất - trám): Là tổng số răng sâu + mất + trám trênmỗi bệnh nhân được khám trong đó:

+ Răng sâu (S): Có lỗ sâu ở bất cứ mặt nào trên thân răng Tiêu chuẩn

để xác đinh lỗ sâu là những lỗ sâu to rõ ràng, những lỗ nhỏ có mắc thám châmkhi thăm khám hoặc trên thân răng có chấm đen

+ Răng mất (M): Không thấy thân răng trên cung hàm hoặc mất cả thân

răng và chân răng, không tính các răng đã rụng khi đến tuổi thay ở trẻ em

+ Răng trám (T): Tất cả các răng đã được trám bằng bất cứ vật liệu gì.

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá

MS1 sâu răng nguyên phát.

MS2 sâu răng đã trám sâu lại tái phát

MS4 mất do sâu răng

MS5 mất vì lý do khác

MS3 đã trám và không sâu lại

TSR tổng số răng

2.2.5.5 Tỷ lệ mất răng và số răng mất trung bình/bệnh nhân

Khám và phát hiện số người mất răng, số lượng và loại răng mất ở từngbệnh nhân

- Xác định tỷ lệ mất răng ở bệnh nhân bị bệnh phong

- Xác định số răng mất trung bình /bệnh nhân

- Xác định loại răng mất

2.2.6 Phương pháp thu thập số liệu

2.2.6.1 Chẩn đoán xác định 01 trường hợp BNP bị mắc các bệnh răng miệng

Và xác định mức độ hiểu biết của BNP về bệnh răng miệng:

Mẫu phiếu điều tra, thu thập thông tin về tình trạng bệnh răng miệnggồm khám đánh giá các chỉ số GI, OHI-S, mã CPI, chỉ số SMT; gồm phỏngvấn KAP về bệnh răng miệng của BNP (Phụ lục 1)

Toàn bộ đối tượng điều tra được khám, phỏng vấn về tình trạng bệnhrăng miệng Thực hiện bởi các bác sỹ chuyên khoa răng (chuyên khoa I, II) đãhọc xong hoặc đang học chuyên khoa răng tại Khoa Răng Hàm Mặt, trườngĐại học Y Hà Nội

2.2.7 Sai số và khống chế sai số:

Để khống chế sai số chúng tôi đã thực hiện các biện pháp sau:

- Tập huấn kỹ cho cán bộ điều tra

- Bộ câu hỏi thiết kế rõ ràng

- Khai thác đối tượng nghiên cứu một cách kỹ lưỡng

- Giám sát chặt chẽ quá trình thu thập số liệu

- Các kỹ thuật khám theo tiêu chuẩn quốc gia

2.2.8 Đạo đức trong nghiên cứu

- Đề cương được Hội đồng chấm đề cương của Viện Đào tạo Răng HàmMặt thông qua

- Bệnh nhân tham gia nghiên cứu được giải thích rõ mục đích nghiên cứu

và tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Tất cả thông tin về người bệnh được đảm bảo bí mật, luôn nhằm đảmbảo an toàn cho người bệnh

2.2.9 Xử lý số liệu:

 Các số liệu thu được xử lý theo phương pháp thống kê y học với chươngtrình SPSS 16.0 của Tổ chức Y tế Thế giới