Nghiên cứu nhiễm liên cầu khuẩn nhóm b ở phụ nữ có thai từ 28 tuần tại bệnh viện phụ sản trung ương

Ởphụ nữ có thai viêm âm đạo có thể gây viêm màng ối, nhiễm khuẩn ối, viêmnhiễm thai nhi từ trong buồng tử cung.. Hiện nay, việc áp dụng phác đồ kháng sinh dự phòng dựa vào kết quả cấy tầ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm âm đạo là một trong những bệnh phụ khoa thường gặp nhất ở phụ nữ,đặc biệt viêm âm đạo ở phụ nữ có thai chiếm tỷ lệ rất cao, khoảng 70-80% Ởphụ nữ có thai viêm âm đạo có thể gây viêm màng ối, nhiễm khuẩn ối, viêmnhiễm thai nhi từ trong buồng tử cung Do đó có thể gây sẩy thai, đẻ non, thaichết lưu, nhiễm trùng sơ sinh và nhiễm trùng hậu sản ở mẹ Trong đó nguyênnhân được chú trọng nhiều nhất là do liên cầu khuẩn nhóm B (LCK nhóm B).Trong số các ảnh hưởng của viêm âm đạo đến thai nghén thì đẻ non là một vấn

đề sức khỏe cần được quan tâm Tỷ lệ đẻ non ở Việt Nam khoảng 6,8 - 13,8%

Có rất nhiều nguyên nhân gây đẻ non trong đó nhiều nghiên cứu cho thấy tìnhtrạng viêm âm đạo do LCK nhóm B góp phần quan trọng trong cơ chế đẻ non.Trong những năm gần đây mặc dù tỷ lệ đẻ non có khuynh hướng giảm dầnnhưng đây vẫn là vấn đề thách thức cho các nhà sản khoa Vì vậy, việc phát hiệncác yếu tố nguy cơ trong đẻ non, nhất là tầm soát và điều trị sớm trình trạngviêm âm đạo do LCK nhóm B đóng vai trò quan trọng nhằm giảm tỷ lệ đẻ non,hạn chế biến chứng, giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh

Ngoài ra, nhiễm trùng sơ sinh cũng là vấn đề thường gặp với tần suất 3 - 6 /1.000 trẻ sinh sống, nó làm tăng tỉ lệ tử vong của trẻ sơ sinh Nguyên nhân gâynhiễm trùng có thể do nhiều loại vi trùng trong đó LCK nhóm B chiếm 30 – 40

% trong số các nhiễm trùng do vi khuẩn [1] Và mặc dù được chăm sóc trongđiều kiện tốt nhất thì 1/10 trẻ sơ sinh được chẩn đoán nhiễm LCK nhóm B khởiphát sớm sẽ tử vong (khoảng 44 trẻ hàng năm)[2] LCK nhóm B thường gâynên nhiễm khuẩn sơ sinh trầm trọng với triệu chứng đa dạng, không điển hình

và tỉ lệ tử vong cao Lây nhiễm LCK nhóm B từ mẹ mang mầm bệnh trongthai kỳ đó dẫn đến nhiễm trùng sơ sinh nguy hiểm này ngay sau sinh Nhữngngười lành mang mầm bệnh này lại thường gặp chiếm 10-35%, đặc biệt ở âm

đạo và trực tràng Schrag và cộng sự (2002, 2003) đã báo cáo tỷ lệ mang mầmbệnh này là 20-30% trong thai phụ có tuổi thai trung bình là 35 tuần[3] Hầu hết

họ không biết rằng LCK nhóm B đang “sống” trong cơ thể mình bởi chúng hoàntoàn không gây hại và không có bất kỳ biểu hiện nào

Do tác hại có thể dẫn đến tử vong của nhiễm LCK nhóm B ở trẻ sơ sinh nên

từ những thập niên 80 nhiều tác giả đã cố gắng tìm cách phòng ngừa lây nhiễmLCK nhóm B từ mẹ sang con Khi chưa có chiến lược dự phòng bằng khángsinh, tỉ lệ trẻ nhiễm LCK nhóm B khoảng 1,5/1000 trẻ đẻ sống và tỉ lệ tử vong

sơ sinh do bệnh lý này lên tới 50% Hiện nay, việc áp dụng phác đồ kháng sinh

dự phòng dựa vào kết quả cấy tầm soát bệnh phẩm từ âm đạo – trực tràng khithai kỳ ở tuổi thai 35 – 37 tuần, tỷ lệ sơ sinh bị nhiễm khuẩn và tử vong do bệnh

lý này đã giảm đáng kể [4] Tại Bệnh viên Phụ sản Trung ương hiện chưa có đềtài nào nghiên cứu về vấn đề này

Chính vì lẽ đó chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B ở phụ nữ có thai từ 28 tuần tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương” với

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Cấu tạo giải phẫu và sinh lý học âm hộ, âm đạo, cổ tử cung

1.1.1 Cấu tạo giải phẫu cổ tử cung.

Hình 1.1 Cấu tạo giải phẫu tử cung, cổ tử cung và âm đạo

Cổ tử cung hình nón cụt, có hai phần được cấu tạo bởi âm đạo bám vào

cổ tử cung theo một đường vòng chếch từ 1/3 dưới ở phía trước, 2/3 trên ởphía sau Phần dưới nằm trong âm đạo gọi là mõm mè gồm hai môi cổ tửcung, ống cổ tử cung có hình trụ bình thường có kích thước dài 3cm x 2cm (Ởngười chưa đẻ) và dài 3cm x 3cm ở người con rạ Lúc chưa đẻ cổ tử cung trơnláng, trơn đều, mật độ chắc, mặt ngoài cổ tử cung trơn Sau khi đẻ cổ tử cungrộng ra theo chiều ngang trở nên dẹt lại, mật độ mềm hơn và không trơn đều

như trước khi đẻ Ở tuổi dậy thì và hoạt động sinh dục chiều dài cổ tử cungchiếm 1/3 so với thân tử cung, ống cổ tử cung được giới hạn bởi lỗ trong (Nơitiếp giáp giữa ống cổ tử cung và thân tử cung) và lỗ ngoài cổ tử cung Lỗngoài cổ tử cung được phủ bởi biểu mô vảy không sừng hóa, có bề dàykhoảng 5mm, ống cổ tử cung được phủ bởi một lớp biểu mô trụ có tác dụngchế nhầy Chất nhầy cổ tử cung có tác dụng bảo vệ, chống vi khuẩn xâm nhậpvào buồng cổ tử cung và góp phần bôi trơn âm đạo trong hoạt động tình dục.

1.1.2 Dịch âm đạo.

- Dịch âm đạo (thường gọi là khí hư) bao gồm các tế bào âm đạo bong

ra, chất tiết từ tuyến Bartholin, tuyến Skene, dịch nhầy ở cổ tử cung, dịch tiết

ra từ buồng tử cung và dịch thấm từ thành âm đạo

- Bình thường, dịch âm đạo trong, hơi quánh, thay đổi theo chu kỳ kinhnguyệt, vào thời kỳ phóng noãn, dịch âm đạo nhiều và loãng là dịch sinh lý

1.1.3 Tính chất sinh hóa của dịch âm đạo.

Dịch âm đạo chứa các phân tử carbonhydrat (glucose, maltose), protein,urê, acid amin, acid béo, các ion K, Na, Cl

1.1.4 Độ pH âm đạo.

Bình thường môi trường âm đạo nghiêng về acid (có độ pH toan từ 3,8đến 4,6) độ pH âm đạo là do glycogen tích lũy trong tế bào biểu mô chuyểnthành acid lactic khi có trực khuẩn Doderlin Nồng độ glycogen dự trữ trong

tế bào chịu ảnh hưởng của estrogen

1.1.5 Hệ vi sinh bình thường trong âm đạo.

Dịch âm đạo thường chứa 108 đến 1012 vi khuẩn/ ml, gồm trực khuẩnDoderlin, các cầu khuẩn, các trực khuẩn không gây bệnh, trong đó trực khuẩnDoderlin chiếm khoảng 50 - 88% [5] Ở phụ nữ bình thường, hệ vi sinh vật cótrong âm đạo ở trong trạng thái cân bằng động Mất sự cân bằng này có thểdẫn tới tình trạng viêm nhiễm âm đạo [6]

Các tác nhân cơ hội trong đó có liên cầu khuẩn nhóm B sẽ gây bệnh khichúng hiện diện với số lượng cao và hoặc khi có đường vào [6], [7].

Các vi sinh vật gây bệnh khi xâm nhập sẽ luôn gây ra tổn thương Để tựbảo vệ, ngoài sự bền vững của biết mô vẩy, còn có một số cơ chế khác:

+ pH âm đạo toan < 4,5 là môi trường không thuận lợi cho vi khuẩn gâybệnh phát triển Để có được môi trường âm đạo toan cần phải nhờ đến sự cómặt bình thường của trực khuẩn Doderlin có sẵn trong âm đạo Các vi khuẩnnày chuyển glycogen có trong tế bào biểu mô âm đạo thành acid lactic

+ Niêm mạc âm đạo có dịch thấm từ mạng tĩnh mạch, bạch mạch, dịchnày có enzym kháng khuẩn

+ Chất nhầy cổ tử cung cũng có các enzyme kháng vi khuẩn nhưlysozym, peroxidase, lactoferin

Dịch sinh lý âm đạo không bao giờ gây ra các triệu chứng cơ năng nhưkích thích, ngứa hay đau khi giao hợp, không có mùi, không chứa bạch cầu đanhân và không cần điều trị

1.2 Thay đổi giải phẫu và sinh lý của âm đạo, cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén

1.2.1 Thay đổi về giải phẫu

Khi mang thai âm đạo dài, giãn và rộng ra, niêm mạc âm đạo tăng các nếp và nhú Âm đạo tăng sinh các mạch máu nên có màu tím Dưới ảnhhưởng của progesterone niêm mạc âm đạo bong các tế bào bề mặt, kết hợpvới sự tăng tiết dịch cổ tử cung hình thành chất dịch, chất dịch này tạo thànhchất nhầy cổ tử cung, ngăn cản sự xâm nhập của vi khuẩn, virus vào buồng tửcung [5]

Sự thay đổi này kèm theo sự ứ trệ của tuần hoàn tĩnh mạch và bạchmạch tạo thuận lợi cho vi khuẩn phát triển [8]

1.2.2 Thay đổi về sinh lý

Khi mang thai sự gia tăng estrogen và progesterone làm tăng nhiều sự tổnghợp glycogen trong tế bào biểu mô âm đạo Khi các tế bào này bong ra làm giảiphóng glycogen, trực khuẩn Doderlin sử dụng nguồn glycogen này và chuyểnhóa thành acid lactic làm cho môi trường âm đạo có pH = 3,8 – 4,6 trong khi cóthai [8] Đây là phương tiện chủ yếu bảo vệ âm đạo pH này ngăn cản sự pháttriển của vi khuẩn nhưng lại làm dễ dàng cho sự phát triển của nấm [7]

1.3 Các bệnh nhiễm trùng đường sinh dục dưới tường gặp ở phụ nữ có thai và ảnh hưởng đến thai nghén

1.3.1 Viêm âm hộ - âm đạo do nấm Candida

Nấm Candida là tác nhân gây bệnh thường gặp trong viêm nhiễm

đường sinh dục dưới ở phụ nữ, là loại nấm hạt men thuộc lớp Adelomycetes

1.3.2 Viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis.

T vaginalis là trùng roi chuyển động, hình tròn Đây cũng là bệnh lýlây truyền qua đường tình dục Biểu hiện lâm sàng là ra khí hư nhiều, hôi,màu vàng hoặc xanh, cổ tử cung viêm đỏ Viêm âm đạo do T vaginalis ở phụ

nữ mang thai có thể gây đẻ non, ối vở sớm, ối vở non

1.3.3 Viêm âm đạo không đặc hiệu do vi khuẩn Gardnerella vaginalis

Viêm âm đạo do G vaginalis ở phụ nữ có thai 10 – 40%, bệnh có xuhướng tăng dần Lâm sàng ra khí hư nhiều, màu trắng xám, hôi tanh Viêm

âm đạo do G vaginalis ở phụ nữ mang thai có thể gây ối vỡ non, ối vỡ sớm,

đẻ non hay nhiễm khuẩn ối, viêm nội mạc tử cung sau đẻ, sau mổ lấy thai

1.3.4 Viêm cổ tử cung do Chlamydia trachomatis

Chlamy dia là nhóm vi khuẩn bắt màu Gram (-) Là bệnh lây truyền quađường tình dục Lâm sàng ít khi có triệu chứng Viêm cổ tử cung doC.trachomatis ở phụ nữ có thai thường làm tăng tỉ lệ ối vỡ sớm và đẻ non,biến chứng cho mẹ và con sau đẻ.

1.3.5 Một số nguyên nhân khác

- Lậu cầu

- E coli

- Streptococcus nhóm B

1.4 Liên cầu khuẩn nhóm B

Liên cầu khuẩn nhóm B (Streptococcus agalactiae hay GBS) là một loạicầu khuẩn Gram dương, có vỏ bọc, xếp thành từng chuỗi thường gặp ở đườngtiêu hóa và đường sinh dục của ngừơi phụ nữ, 10 – 35% phụ nữ mang vikhuẩn này không biểu hiện triệu chứng nào gọi là người lành mang trùng Tuynhiên, LCK nhóm B lại có khả năng gây bệnh lý nguy hiểm cho trẻ sơ sinh làcon của những người mà mẹ nhiễm LCK nhóm B trong thai kỳ và nó gây ramột số hậu quả nghiêm trọng như sẩy thai tự nhiên, thai chết lưu, đẻ non,nhiễm trùng ối, nhiễm trùng huyết, viêm phổi, viêm màng não thậm chí gây

tử vong cho trẻ sơ sinh, sau đẻ gây sốt, viêm niêm mạc tử cung

1.4.1 Cấu trúc hình thái LCK nhóm B, tính chất sinh vật hóa học

Cấu trúc bộ gen chứa LCK nhóm B gồm 2 211 485 đôi base và mã hóacho 2 118 protein, được chia làm 9 nhóm dựa trên hoạt tính miễn dịch, trong

đó nhóm: Ia, Ib, II, III, V thường gây bệnh ở người và nhóm III là nguyênnhân chính gây nhiễm khuẩn sơ sinh, viêm màng não mũ, viêm phổi và nhiễmtrùng huyết

Hình 1.1 Cấu trúc hình thái LCK nhóm B

Vi khuẩn được xác định sau 12 – 48 giờ nuôi cấy (+) trong môi trườngthạch máu, dựa vào các tính chất đặc trưng về hình thái, một số tính chất sinhvật, hóa học

1.4.2 Cơ chế bệnh học và những yếu tố độc lực của LCK nhóm B

LCK nhóm B thường cư trú ở trong ống tiêu hóa, trực tràng và ống niệudục và âm đạo của người phụ nữ khỏe mạnh, có thể hiện diện ở âm đạo vàobất kỳ thời điểm nào của thai kỳ Tuy không gây bệnh ở người lớn nhưng đây

là vi khuẩn có thể gây nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, viêm màng não và thậmchí gây tử vong cho trẻ sơ sinh

Hiện tượng nhiễm khuẩn từ mẹ sang con xẩy ra mạnh khi ối vở sớmhoặc khi thai đi qua đường sinh dục gây nhiễm khuẩn đường hô hấp, tiêu hóa

Nguyên nhân gây nhiễm trùng có thể là do thai nhi hoặc trẻ sơ sinh hít,nuốt dịch ối hoặc dịch âm đạo của mẹ nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B, trẻ bịtổn thương da, niêm mạc do bị sang chấn trong quá trình chuyển dạ, sổ thaitạo điều kiện cho vi khuẩn trong âm đạo của mẹ xâm nhập, mức độ nhiễmkhuẩn phụ thuộc vào mức độ nhiễm của mẹ và các yếu tố thuận lợi cho nhiễmkhuẩn như: viêm âm đạo tái phát, viêm đường tiết niệu do LCK nhóm B,nhiễm LCK nhóm B nặng ở mẹ, ối vở sớm, sốt khi chuyển dạ, đái tháođường, thiếu máu…Nguyên nhân nhiễm trùng sau đẻ có thể do mẹ, ngườichăm trẻ, lây chéo từ các trẻ khác.

1.4.3 Tính chất nuôi cấy và các phương pháp định danh.

LCK nhóm B là vi khuẩn hiếu khí Các môi trường để nuôi cấy LCKnhóm B là thạch máu, BHI, thioglycolate…ủ 37 độ C ở không khí bìnhthường hoặc bình nến để có 5-10% CO2

Các phương pháp phát hiện và định danh

- Nhuộm Gram: Cầu khuẩn Gram dương đứng riêng lẻ, từng đôi haytừng chuỗi

- Cấy khuẩn: LCK nhóm B có vòng tan huyết nhỏ trên thạch máu

- Thử nghiệm catalase: giúp phân biệt với Staphylococci (cũng làcầu khuẩn Gram dương)

- Thử nghiệm CAMP: giúp phân biệt với Staphylococci (cũng là cầukhuẩn Gram dương)

- Thử nghiệm kháng nguyên – kháng thể: gồm các thử nghiệm kết

tụ hoặc thử nghiệm huỳnh quang miễn dịch

- Thử nghiệm tổng hợp chuỗi di truyền.

1.4.4 Môi trường nuôi cấy lý tưởng.

Các nghiên cứu đã được tiến hành để xác định độ nhạy và thời gianmọc của LCK nhóm B trong từng môi trường khác nhau như thạch máu, môitrường giàu dinh dưỡng (môi trường Columbia, môi trường Todd-Hewitt),môi trường chứa kháng sinh chọn lọc vi khuẩn và các loại môi trường chọnlọc giàu chất dinhh dưỡng (môi trường selective LIM, môi trường selectiveTodd-Hewitt) Các số liệu đã cho thấy môi trường chọn lọc dinh dưỡng làmôi trường cấy tốt nhất vì tính nhạy cao hơn và chi phí hợp lý [9] Các bệnhphẩm lấy từ ÂĐ-TT có chứa nhiều loại vi sinh vật khác nhau, nên các khángsinh trong môi trường cấy (Gentamycin và Acid Nalidixic) giúp loại trừnhững loại vi sinh vật không phải là LCK nhóm B Chất dinh dưỡng trongmôi trường cấy giúp LCK nhóm B sản sinh mạnh, từ đó tăng khả năng pháthiện của phương pháp cấy lên 50% so với cách lấy trực tiếp bệnh phẩm vàomôi trường thạch máu [10] Do đó các khuyến cáo đã khuyến khích sử dụngloại môi trường cấy này cho mục đích tầm soát LCK nhóm B [11]

1.5 Liên cầu khuẩn nhóm B và thai nghén

1.5.1 Tỷ lệ nhiễm LCK nhóm B ở thai phụ.

Tỷ lệ nhiễm LCK nhóm B ở người khỏe mạnh là 10 – 35% [12] Có thểphân lập được vi khuẩn LCK nhóm B ở âm đạo – trực tràng của người lànhmang trùng [13] Tuy nhiên nhiễm khuẩn LCK nhóm B ở phụ nữ có thai lạithay đổi từ 5 – 35% [1], [14], trong đó chủ yếu là phân lập từ cổ tử cung và

âm đạo, nếu tính cả cư trú ở trực tràng thì tỷ lệ này lên tới 53% [1] Theonghiên cứu của bệnh viện Từ Dũ thì tỷ lệ này lên tới 18,1 % [15]

Kỹ thuật nuôi cấy vi khuẩn từ bệnh phẩm của âm đạo – trực tràng làphương tiện tầm soát hữu hiệu nhất [16] Mẫu bệnh phẩm ÂĐ-TT nhạy hơn

so với mẫu bệnh phẩm phân lập từ cổ tử cung [12] Do đó không cần đặt mỏvịt để lấy bệnh phẩm Có thể lấy hai mẫu bệnh phẩm biệt lập, một từ phầnngoài âm đạo và một từ hậu môn trực tràng; hoặc một mẫu bệnh phẩm duynhất với tampon lấy bệnh phẩm ở âm đạo trước và sau đó ở hậu môn- trựctràng [16] Bệnh phẩm phải được cho vào môi trường chuyên chở thích hợpnơi mà LCK nhóm B có thể sống sót được cho đến 96 giờ,điều này rất quantrọng nếu như mẫu bệnh phẩm được mang đến từ một nơi khác [15] Kết quảnuôi cấy thường có trong vòng 48-72 giờ [13]

1.5.2 Lây truyền LCK nhóm B từ mẹ sang con

LCK nhóm B hiện diện ở âm đạo vào bất kỳ thời điểm nào của thai,nhưng sự lây nhiễm từ mẹ sang con chủ yếu xẩy ra khi ối vỡ sớm hoặc khithai đi qua đường sinh dục của người mẹ gây nên nhiễm khuẩn hô hấp, tiêuhóa Cơ chế là do nuốt dịch ối hoặc dịch âm đạo nhiễm LCK nhóm B Hoặcnhiễm khuẩn cho thai qua đường máu cũng có thể gặp khi người mẹ nhiễmLCK nhóm B trong máu, nhưng tỷ lệ này ít, hoặc trẻ có thể bị nhiễm quanhững vết thương sang chấn trong khi đẻ

Tỷ lệ trẻ sơ sinh bị phát hiện nhiễm LCK nhóm B từ những người mẹ cómang LCK nhóm B ở âm đạo là 50% [17] Khoảng 1% - 2% trẻ sơ sinh này

sẽ bị bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn này Các nghiên cứu trong thập niên

1980 cho thấy nguy cơ trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn sơ sinh tăng 29 lần khi mẹ

bị nhiễm LCK nhóm B ở âm đạo [18]

1.5.3 Nhiễm khuẩn ở người mẹ

Mẹ khi nhiễm LCK nhóm B có thể gây sẩy thai muộn, thai chết lưu, ối

vỡ sớm, đẻ non, nhiễm khuẫn tiết niệu, nhiễm khuẩn ối, màng ối, gây viêm

âm hộ , âm đạo, cổ tử cung trước khi chuyển dạ, sau đẻ gây viêm niêm mạc tửcung, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn vết mổ Các nghiên cứu chỉ ra rằng20% viêm niêm mạc tử cung liên quan đến LCK nhóm B, tuy đây là hình tháinhiễm khuẩn nhẹ nhất của nhiễm khuẩn tử cung trên lâm sàng, nhưng cũng làhình thái khởi đầu của các nhiễm khuẩn nặng nề hơn như viêm tử cung toàn

bộ, viêm phúc mạc toàn bộ [1],[15],[18]

1.5.4 Nhiễm khuẩn sơ sinh

Nhiễm trùng sơ sinh gồm những bệnh lý nhiễm trùng của trẻ sơ sinhxảy ra từ lúc mới sinh đến 28 ngày tuổi, do nhiều vi khuẩn khác nhau và cóthể do nguyên nhân trước sinh, trong khi sinh hoặc sau sinh

Nhiễm trùng sơ sinh là bệnh lý thường gặp với tỷ lệ 0,8 – 1% trẻ sinhsống, tỷ lệ tử vong có thể lên đến 25% Theo thống kê của Viện bảo vệ sứckhỏe Bà mẹ và Trẻ em Việt Nam, tử vong do nhiễm trùng sơ sinh đứng thứ 2sau hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh

Cho đến nay, LCK nhóm B vẫn được xem là tác nhân hàng đầu gâybệnh lý nhiễm trùng sơ sinh trầm trọng chiếm 30 – 40% Đa số nhiễm trùng

sơ sinh do LCK nhóm B là nhiễm trùng sơ sinh sớm, với khoảng 80% trườnghợp nhiễm trùng sơ sinh sớm có triệu chứng trong 3 ngày đầu sau sinh Tỷ lệ

tử vong sơ sinh do nhiễm khuẩn huyết bởi LCK nhóm B là 20% [1]

LCK nhóm B gây nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh theo 2 thể nhiễm khuẩnnhư sau:

Thể nhiễm khuẩn sớm: xuất hiện từ khi sinh hoặc 48 giờ sau sinh,

trung bình 8 – 20 giờ Trẻ bị bệnh là do vi khuẩn xâm nhập qua đường sinh

dục của người mẹ [19] Khoảng 50% số trẻ sơ sinh nhiễm khuẩn từ âm đạocủa mẹ, nhưng chỉ 1- 2% số này có biểu hiện lâm sàng của bệnh [20] Biểuhiện trong giai đoạn này là nhiễm khuẩn huyết, suy hô hấp, viêm não, viêmphổi Một trong những thể điển hình là sơ sinh tím hay suy hô hấp, kèm theorối loạn huyết động nặng Ở trẻ non tháng nhiễm khuẩn thường là nhiễmkhuẩn huyết nặng, suy hô hấp nặng.

Thể nhiễm khuẩn muộn: xảy ra từ 7 ngày đến 3 tháng tuổi, tuổi trung

bình là 3 – 4 tuần Tỷ lệ này chiếm 0,5- 17 %o, tỷ lệ tử vong thấp < 23%.Bệnh có thể lây trong quá trình đẻ, lây từ mẹ hay từ người chăm trẻ, hay lâynhiễm từ trẻ khác Viêm màng não mủ là triệu chứng thường gặp ở giai đoạnnày và 95% là do chủng Streptococcus B typ III gây ra và cơ chế chưa đượcbiết rõ Biểu hiện lâm sàng bao gồm sốt, ngủ lịm hay kích thích, kém ăn vàđộng kinh Tỷ lệ khỏi bệnh và không có biến chứng là 50- 70% [1]

1.5.5 Đẻ non

Đẻ non là cuộc đẻ diễn ra từ tuần thứ 22 đến trước tuần thứ 37 tươngứng với cân nặng xấp xỉ 500 – 2500 gram (theo hướng dẫn chuẩn Quốc gia vềcác dịch vụ chăm sóc Sức khỏe sinh sản) Hiện nay ở Việt Nam chỉ có ít các

cơ sở có thể chăm sóc trẻ sơ sinh quá non nên hầu như các tác giả vẫn xem đẻnon là trẻ được đẻ ra có tuổi thai từ 28 – 37 tuần

Tỷ lệ đẻ non ở Việt Nam dao động khoảng 6,8% - 11,8%

Có nhiều nguyên nhân và yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến đẻ non, nhưngkhoảng 50% không tìm thấy nguyên nhân và yếu tố nguy cơ Một số nguyênnhân có thể dẫn đến đẻ non như là:

- Tình trạng viêm nhiễm: Tình trạng viêm nhiễm chiếm khoảng 50%các trường hợp đẻ non đặc biệt ở tuổi thai dưới 30 tuần Viêm nhiễm có thể

do tại chỗ như nhiễm khuẩn âm đạo, viêm màng ối, nhiễm trùng ối, nhiễmtrùng tiết niệu không triệu chứng hoặc do toàn thân như viêm thận – bể thậncấp, viêm gan, viêm phổi Nguyên nhân có thể do LCK nhóm B,Mycoplasma, Gardnerella vaginalis, virus hoặc ký sinh trùng Nhiễm trùng

âm đạo không triệu chứng rất thường gặp và đó là vấn đề đáng ngại cho cácnhà sản khoa, khi sản phụ mang thai sẽ ảnh hưởng đến mẹ và trẻ sơ sinh nếukhông được chẩn đoán và điều trị đúng Việc dùng kháng sinh trong thai kỳcho sản phụ có nguy cơ cao sẽ giảm 66 – 70% trường hợp ối vỡ non, ối vỡsớm Theo nghiên cứu của Garland và cộng sự cho thấy nhiễm LCK nhóm Btrong thai kỳ là một yếu tố quan trọng gây ối vỡ non, biến chứng viêm màng

ối (5%), nhiễm trùng hậu sản (10%) và gần 25% chuyển dạ đẻ non, gia tăngtần suất bệnh và tỷ lệ tử vong chu sinh

- Ối vỡ non: Ối vỡ non chiếm 30% chuyển dạ sinh non Cơ chế là dokhi ối vỡ làm thay đổi thể tích tử cung, làm cho tử cung dể bị kích thích hoặctình trạng viêm nhiễm làm tăng nồng độ Prostaglandin Hậu quả gây chuyển

dạ sinh non nhiễm trùng ối gây nhiễm trùng sơ sinh và tử vong sơ sinh

1.5.6 Ảnh hưởng của LCK nhóm B đến thai nghén

LCK nhóm B có mặt ở trực tràng – âm đạo của người phụ nữ khỏemạnh và không gây ra bất kỳ triệu chứng nào Tuy nhiên phụ nữ mang thaikhi bị nhiễm LCK nhóm B có thể gây ối vỡ sớm, đẻ non, nhiễm trùng đườngtiết niệu [21] , đối với trẻ sơ sinh có thể gây nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi,viêm màng não và thậm chí có thể gây tử vong ở trẻ sơ sinh Sau sinh gâyviêm nội mạc tử cung, nhiễm khuẩn hậu sản và nhiễm khuẩn huyết

1.5.7 Ảnh hưởng của thai nghén đến viêm đường sinh sinh dục do LCK nhóm B

Cấu tạo giải phẩu cơ quan sinh dục nữ bao gồm âm hộ, âm đạo, cổ tửcung, tử cung và hai vòi tử cung Lỗ niệu đạo, âm đạo và hậu môn nằm gầnnhau diện tích bề mặt của âm hộ lớn nên nước tiểu, phân, giun sán dễ xâmnhập vào âm hộ , âm đạo Thêm nữa âm hộ, âm đạo có nhiều nếp gấp tạothành những khe kẽ, dễ lắng động các chất tiết, thuận lợi cho vi khuẩn ẩn nấp,phát triển trong thời kỳ mang thai âm đạo giãn, dài và rộng ra, niêm mạc âmđạo tăng các nếp gấp và các nhú Dưới ảnh hưởng của progesterone niêm mạc

âm đạo bong hàng loạt và kết hợp với dịch âm đạo tạo điều kiện thuận lợi cho

vi khuẩn nói chung và LCK nhóm B nói riêng phát triển

Ảnh hưởng của thai nghén đến viêm nhiễm đường sinh dục đã đượcchứng minh qua nhiều nghiên cứu, nhưng ảnh hưởng của thai nghén tới việcnhiễm LCK nhóm B hầu như chưa có Nhiều nghiên cứu cho thấy những phụ

nữ có thai có tiền sử đặt dụng cụ tử cung, nhiều bạn tình, đẻ nhiều lần, viêm

âm đạo tái phát, tiền sử nạo phá thai nhiều lần làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩnđường sinh dục do LCK nhóm B [1],[18],[22]

1.6 Điều trị và dự phòng nhiễm LCK nhóm B

1.6.1 Sơ lược về chiến lược dự phòng LCK nhóm B

Nhằm giảm tỷ lệ nhiễm trùng sơ sinh vốn là tác nhân gây tử vong hàngđầu cho trẻ, chiến lược sử dụng kháng sinh dự phòng được áp dụng vào năm

1996 dựa vào các yếu tố nguy cơ như ối vỡ > 18 giờ, sốt > 38 độ, thai < 37tuần đã mang lại hiệu quả rất to lớn Dự phòng nhiễm LCK nhóm B là biệnpháp rất phổ biến ở các nước phát triển và cũng nên áp dụng ở các nước đangphát triển ít nhất là tới khi có kháng sinh dự phòng Sau đó một số nghiên cứuđược tiến hành với quy mô lớn cho thấy chiến lược dự phòng nhiễm trùng sơsinh do LCK nhóm B dựa vào việc nuôi cấy tầm soát cho hiệu quả cao hơndựa vào các yếu tố nguy cơ [19] Do đó, Trung tâm kiểm soát và dự phòngBệnh tật Hoa kỳ đưa ra phiên bản thứ 2 về khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự

phòng năm 2002 và được WHO phổ biến như một chiến lược tầm soát mangtính toàn cầu.

1.6.2 Các chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng.

- Kết quả cấy âm đạo – trực tràng khi thai 34 – 36 tuần tìm thấy LCKnhóm B

- Tiền sử sinh con bị nhiễm trùng sơ sinh do LCK nhóm B

- Nhiễm trùng đường tiểu do LCK nhóm B trong vòng một tháng màkhông điều trị hoặc điều trị không đầy đủ

- Các yếu tố nguy cơ trong chuyển dạ

1.6.3 Độ nhạy của LCK nhóm B với các kháng sinh.

LCK nhóm B thường được kháng sinh đồ với các nhóm kháng sinhsau : Penicillin, macrolide, cycline, fluoroquinolon Cho đến nay các nghiêncứu đã khẳng định không có chủng LCK nhóm B kháng penicillin vàampicillin [23] Các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh hiệu quảcủa 2 kháng sinh này đối vối việc ngăn ngừa nhiễm khuẩn sơ sinh sớm doLCK nhóm B [24]

Những nghiên cứu cho thấy LCK nhóm B kháng với nhóm macrolidengày càng tăng kể từ năm 1996 [25].

Vancomycin là kháng sinh thường được sử dụng trong nhóm cycline.Trong nghiên cứu của Simoes và cộng sự, LCK nhóm B cũng nhạy cảmvới ofloxacin và ciprofloxacin [22]

1.6.4 Hiệu quả của chiến lược dự phòng.

Sau khi thực hiện các nghiên cứu, các nhà nghiên cứu đã chỉ ra rằngviệc sử dụng kháng sinh dự phòng có hiệu quả vô cùng to lớn :

- Giảm tỷ lệ truyền dọc từ mẹ sang con

- Giảm 21% tỷ lệ bệnh lý nhiễm LCK nhóm B ở mẹ

- Giảm 70% bệnh lý nhiễm trùng sơ sinh sớm

1.6.5 Nhược điểm của sử dụng kháng sinh dự phòng.

- Dị ứng kháng sinh

Thai phụ có thể dị ứng với kháng sinh dự phòng ở nhiều mức độ khácnhau Vấn đề này đã được lưu ý ngay từ khi ban hành phiên bản khuyến cáothứ nhất (1996) Mức độ dị ứng nặng nhất là choáng phản vệ Tuy nhiên, sốcphản vệ khá hiếm xảy ra Choáng phản vệ do penicilline có tỷ lệ gặp từ4/10.000 đến 4/100.000 trường hợp và tử vong do choáng phản vệ càng thấphơn do thai phụ được sử dụng kháng sinh trong bệnh viện có đầy đủ phươngtiện chống choáng, do đó chiến lược sử dụng kháng sinh vẫn được áp dụng dohiệu quả to lớn của nó Ngoài ra, khoảng 10% dân số bị dị ứng với penicilline ởcác mức độ nhẹ hơn

- LCK nhóm B kháng thuốc

Cho đến nay, hầu hết các nghiên cứu đã khẳng định không có chủng liêncầu khuẩn nhóm B đề kháng với penicillin và ampicillin Các thử nghiệm lâmsàng đã chứng minh hiệu quả của 2 kháng sinh này đối với việc ngăn ngừanhiễm trùng sơ sinh sớm do liên cầu khuẩn nhóm B Tuy nhiên, trong nghiêncứu của Edwards RK và cộng sự, thực hiện tại một trung tâm y khoa ởChicago, Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ giảm độ nhạy cảm của LCK nhóm B vớipenicillin và ampicillin là 15% và 17% [26].

Các nghiên cứu đã kết luận rằng các dòng liên cầu khuẩn nhóm B nhạycảm với penicillin cũng nhạy cảm với cefazolin Một số nghiên cứu cho thấyliên cầu khuẩn nhóm B nhạy cảm 100% với cefazolin và cefotaxim Nhưngtrong nghiên cứu của Edwards RK và cộng sự [26], tỷ lệ kháng cefazolin vàceftriaxone của liên cầu khuẩn nhóm B là 15% và 33%

Vancomycin là kháng sinh thường được sử dụng trong nhóm cycline.Trên thực tế, kháng sinh này được dùng một cách giới hạn vì xuất hiện cácdòng vi khuẩn gram dương kháng thuốc (Enterococcus, Staphylococcusaureus) Tuy vậy, các liên cầu khuẩn nhóm B hiện nay vẫn nhạy cảm vớikháng sinh này [27]

1.6.6 Khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng 2002 của CDC [4].

- Tất cả phụ nữ mang thai cần được tầm soát để phát hiện tình trạngnhiễm LCK nhóm B ở ÂĐ-TT khi thai kỳ đạt 35 - 37 tuần Khi bị vỡ ối hoặcbước vào chuyển dạ, các thai phụ đó được xác định nhiễm LCK nhóm B trongchiến lược tầm soát sẽ được sử dụng kháng sinh dự phòng Cần lưu ý là kếtquả tầm soát chỉ có giá trị trong thai kỳ đó Điều này cũng đồng nghĩa lànhững thai kỳ trước có phát hiện nhiễm LCK nhóm B không phải là chỉ định

để sử dụng kháng sinh dự phòng cho thai kỳ sau

- Các thai phụ bị nhiễm khuẩn niệu do LCK nhóm B (phân lập từ nướctiểu với bất kỳ nồng độ nào), cần được sử dụng kháng sinh dự phòng vì cácđối tượng này có nguy cơ cao sinh ra trẻ bị nhiễm trùng sơ sinh Việc cấy tầmsoát khi thai kỳ đạt 35 - 37 tuần ở những thai phụ bị nhiễm trùng tiểu do LCKnhóm B là không cần thiết.

- Những thai phụ đã từng sinh con bị nhiễm khuẩn sơ sinh thì cần sửdụng kháng sinh dự phòng mà không cần phải tham gia chương trình tầmsoát LCK nhóm B nữa

- Nếu một thai phụ không được cấy tầm soát LCK nhóm B hoặc đã đượctầm soát nhưng chưa nhận được kết quả, mà đã vào chuyển dạ hay bị vỡ ối thìchỉ định dùng kháng sinh dự phòng dựa vào các yếu tố nguy cơ Thai phụ cókết quả cấy tầm soát âm tính thì không cần sử dụng kháng sinh dự phòngbệnh lý do LCK nhóm B ngay cả khi có những yếu tố nguy cơ trên

- Các thai phụ bị dọa sinh non, cần được cân nhắc sự cần thiết sử dụngkháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sơ sinh do LCK nhóm B

- Việc lấy mẫu để cấy vi khuẩn có thể được thực hiện tại phòng khám dochính thai phụ (đã được hướng dẫn cụ thể) hoặc nhân viên y tế thực hiện Mẫuphải được lấy từ âm đạo (không cần dùng mỏ vịt) và trực tràng rồi đặt vàomôi trường vận chuyển không có chất dinh dưỡng (môi trường Amie hoặcStuarts) Sau đó, mẫu được cho vào môi trường dinh dưỡng chọn lọc, ủ quađêm rồi được cấy lên môi trường thạch máu

- Kết quả cấy (âm tính hoặc dương tính) và kháng sinh đồ được cung cấpcho nhân viên y tế thực hiện tầm soát và cơ sở y tế mà thai phụ sẽ sinh ở đó.Nếu thai phụ dị ứng với peniciline thì thông tin này phải được ghi nhận trênnhãn của mẫu bệnh phẩm để phòng xét nghiệm chú ý thực hiện kháng sinh đồ

với clindamycin và erythromycin.

- Các nhân viên y tế nên thông báo kết quả cấy cho thai phụ và thông tin

về các biện pháp điều trị Khi không bị nhiễm khuẩn tiết niệu do LCK nhóm

B thì không nên sử dụng kháng sinh dự phòng khi chưa có chuyển dạ

- Các thai phụ có kết quả cấy khuẩn dương tính mà cần phải mổ lấy thaikhi chưa vào chuyển dạ và chưa vỡ ối thì không cần dùng kháng sinh dựphòng nhiễm LCK nhóm B

Với những thai phụ dị ứng với penicillin, các khuyến cáo đã đưa ranhững lựa chọn kháng sinh khác như cefazolin, erythromycin, clindamycinhay vancomycin

Những trường hợp thai phụ có nguy cơ cao bị phản vệ do penicillin mànhiễm LCK nhóm B kháng với cả 2 kháng sinh nhóm macrolide hoặc khôngđược thực hiện kháng sinh đồ thì vancomycin là kháng sinh được khuyêndùng

Việc điều trị chỉ bắt đầu khi vào chuyển dạ hoặc vỡ ối Thai phụ đượcdùng kháng sinh cho tới lúc sinh Các kháng sinh sử dụng đường tĩnh mạch vìnồng độ thuốc trong dịch ối đạt cao hơn so với sử dụng thuốc đường uống haytiêm trong cơ

- Các cơ sở y tế cộng đồng thuộc các cấp khác nhau được khuyến khíchtrong việc kết hợp với các bệnh viện để:

• Giám sát bệnh lý nhiễm khuẩn sơ sinh do tác nhân LCK nhóm B

• Thực hiện các hoạt động nhằm thúc đẩy dự phòng nhiễm khuẩn sơ sinh

• Thúc đẩy công tác tuyên truyền và giáo dục nhằm làm giảm tỷ lệ nhiễmkhuẩn sơ sinh

Ngoài ra, việc giám sát các trường hợp nhiễm khuẩn sơ sinh do các

tác nhân khác cũng cần được khuyến khích.

1.7 Các nghiên cứu về LCK nhóm B và thai nghén.

1.7.1 Các nghiên cứu trong nước.

* Năm 2001, Nguyễn Ngọc Khanh nghiên cứu trên 602 phụ nữ Hà Nộinhận thấy tỷ lệ nhiễm LCK nhóm B là 4,5% [15]

* Năm 2003, Aya Gotto nghiên cứu tại 10 huyện tại Nghệ An thấy tỷ lệnhiễm LCK nhóm B là 4,4% [28]

* Năm 2006, Nguyễn Khoa Nam nghiên cứu trên 200 thai phụ thấy tỷ

lệ nhiễm LCK nhóm B là 17% [12]

* Năm 2007, Nguyễn Thị Vĩnh Thành và Ngô Thị Kim Phụng nghiêncứu trên 376 thai phụ có tuổi thai từ 35-37 tuần tại bệnh viện Từ Dũ thì tỷ lệnhiễm LCK nhóm B là 18,1% [15]

* Năm 2011, Nguyễn Quang Hiệp nghiên cứu trên 2154 thai phụ cótuổi thai từ 34-36 tuần tại khoa Phụ Sản bệnh viện Bạch Mai thì tỷ lệ nhiễmLCK nhóm B là 6,5% [29]

1.7.2 Các nghiên cứu ở nước ngoài.

* Năm 1981, nghiên cứu của Anthony BF và cộng sự cho thấy tỷ lệnhiễm LCK nhóm B tại Anh là 11,5% [30]

* Năm 2003, nghiên cứu của Altoparlak U, Kadanali A, Kadanali Strên 150 thai phụ đã chỉ ra tuổi trung bình nhiễm LCK nhóm B của thai phụ là26,1 ± 6,7 (với độ tuổi của thai phụ trong nghiên cứu là từ 17 tuổi đến 45tuổi), tuổi thai trung bình khi nhiễm LCK nhóm B là 31,4 ± 5,3 tuần (với tuần

tuổi thai trong nghiên cứu từ 22 tuần đến 40 tuần) [31]

* Berkowitz K, Greenberg E trong nghiên cứu thực hiện vào năm 1990nhận thấy LCK nhóm B đã có hiện tượng kháng lại một số thuốc kháng sinhnhưng vẫn nhạy cảm với penicilline và augmentine [32] Những số liệunghiên cứu cho thấy LCK nhóm B kháng với nhóm macrolide ngày càng tăng

kể từ năm 1996 [4] Những báo cáo tại Mỹ và Canada từ năm 1998 đến năm

2001 cho thấy tỷ lệ LCK nhóm B kháng với erythromycin và clindamycin là7% đến 25% và 3% đến 15% Ngoài ra, LCK nhóm B cũng có tỷ lệ kháng caovới những kháng sinh khác thuộc nhóm macrolide [27]