Hiệu quả của thông khí nhân tạo ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn có suy hô hấp

Các phương thức TKNT cho BN LCHH 8... Phương pháp nghiên cứu:• Thiết kế nghiên cứu: mô tả hồi cứu + tiến cứu... Sơ đồ nghiên cứu15 Rắn cạp nia cắn có SHH cần TKNT Chưa có tổn thương

HIỆU QUẢ THÔNG KHÍ NHÂN TẠO Ở BỆNH NHÂN RẮN CẠP NIA CẮN

CÓ SUY HÔ HẤP

Người hướng dẫn khoa học:

TS NGUYỄN KIM SƠN

HỌC VIÊN: ĐINH QUANG KIỀN

HÀ NỘI - 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

1

 TV do SHH và các b/c TKNT dài ngày**.

 SHH do LCHH* → ↓VA + ↓ ho khạc + TKNT dài ngày

→ ↑ nguy cơ xẹp phổi → ↑VP**

* Warrell DA (2010), Guidelines for the management of snake-bites World Health Organization

** Hung HT, Höjer J, Du NT (2009), Clinical features of 60 consecutive ICU-treated patients envenomated

Mục tiêu nghiên cứu

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố

thuận lợi gây suy hô hấp kéo dài ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn.

2 Nhận xét kết quả thông khí nhân tạo ở bệnh nhân

bị rắn cạp nia cắn có suy hô hấp

3

 Phân loại:

 SHH typ 1: giảm oxy máu không kèm tăng PaCO2

 SHH typ 2: giảm oxy máu kèm tăng PaCO2

 Độc tố tiền synap:

• β-bungarotoxin: ức chế sự

hình thành và giải phóng Ach

• Dendrotoxins: ức chế kênh

1.2 SHH ở BN rắn cạp nia cắn

 Tác động của nọc rắn cạp nia.

5

 Hậu quả*

• Sau 20 - 30 phút tấn công hệ TKTV → RLTKTV

• 30 phút - 1h bắt đầu gắn và gây tổn thương synap TK

• 12 - 24 h gắn và gây tổn thương hầu hết các synap TK

• Sự tái sinh synap TK bắt đầu từ ngày thứ 3, phục hồi

đầy đủ vào ngày thứ 7 – 9 → TKNT kéo dài

Tổng quan

Tổng quan

Rắn cạp nia cắn

Ứ đọng đờm dãi

*Bhattacharya, P and A Chakraborty (2007), Neurotoxic snake bite with respiratory failure

Indian Journal of Critical Care Medicine 11(3): p 161.

↓Ho, khạc

 Lâm sàng*

RL thông khí hạn chế

7

↓ nguy cơ nhiễm trùng phổi → ↓ thời gian TKNT.

 Sdụng Vt > 15 ml/kg, có thể tới 20ml/kg điều trị XP

*Tobin MJ (2002), Principles and pratice of mechanical ventilation Mc Graw Hill, 1 – 36.

Tổng quan

1.3 Các phương thức TKNT cho BN LCHH

8

 TKNT với Vt 10 ml/kg + PEEP 5 cmH2O1,2

 Lợi ích:

↓ Shunt phổi → ↑ P/F

↓ xẹp phổi do ↑FRC

↓ tình trạng ↑ thông khí khi sử dụng Vt cao

 Nguy cơ: a/h trên huyết động, ↑PaCO2, barotrauma…

1 Vũ Văn Đính, Nguyễn Thị Dụ (1995), Nguyên lý và thực hành thông khí nhân tạo, NXB Y học, Hà nội: tr: 1 – 139.

2 Hess DR, Kacmarek RM (2002), Essentials of mechanical ventilation, Mc Graw Hill, p: 1 - 121.

Tổng quan

9

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: BN nhập TTCĐ từ 01/12 - 10/13

 Δ(+): rắn cạp nia cắn

 SHH (+) cần TKNT.

Tiêu chuẩn Δ(+) rắn cạp nia cắn (2/3 tiêu chuẩn * ):

 Bị rắn cắn (mang rắn đến hoặc nhìn thấy và tả lại).

 Tại chỗ: móc độc (±), đau ít, không sưng nề hoại tử

 Toàn thân: dấu hiệu nhiễm độc TK (+).

+ Sớm: sụp mi, đau họng, khó nuốt.

+ Muộn: liệt chi, LCHH, giãn đồng tử 2 bên, PXAS (-)**.

*Warrell, D.A (2010), Guidelines for the management of snake-bites

**Nguyễn Kim Sơn(1998)

Đối tượng và phương pháp NC

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Rắn cạp nia cắn nhưng mắc bệnh đi kèm có thể gây SHH:

+ Bệnh lý HH: bệnh PQ, phổi từ trước, tổn thương hoặc dị dạng lồng ngực

+ Bệnh lý tim mạch: suy tim, bệnh van tim, RL nhịp

+ Suy gan, suy thận nặng

 Tuổi < 15, phụ nữ có thai

Đối tượng và phương pháp NC

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

• Thiết kế nghiên cứu: mô tả hồi cứu + tiến cứu

• Cỡ mẫu: thuận tiện

2.3 Thời gian NC: 3/2013 – 10/2013

2.4 Địa điểm NC: TTCĐ - BVBM

2.5 Phương pháp thu thập số liệu: sử dụng mẫu BANC

2.6 Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu thu được xử lý theo phương pháp thống kê Y học bằng phần mềm SPSS 18.0 So sánh 2 số TB bằng T-test, tỷ lệ % bằng test χ2 với p<0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê

Đối tượng và phương pháp NC

CÁC BIẾN SỐ &CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU:

Sơ đồ nghiên cứu

15

Rắn cạp nia cắn có SHH cần TKNT

Chưa có tổn thương Phổi

Kết quả TKNT

TKNT với ARDSnet

Tiếp tục TKNT với

Vt 10ml/kg+PEEP5

 Cài đặt ban đầu:

- Đặt phương thức VCV Đặt giới hạn ALĐT: 10 < Ppk < 35.

- Cài đặt các thông số ban đầu: Vt: 10 ml/kg; f: 14 – 16 lần/phút; I/E = 1:2; FiO2 = 100% (sau 15 – 20 phút giảm FiO2 = 30-40%); PEEP = 0

cmH2O.

- Phân tích khí máu động mạch sau TKNT 30 phút.

 Điều chỉnh các thông số trên máy thở:

- Điều chỉnh f theo khí máu động mạch

- Nếu TKNT với PEEP, đặt PEEP = 5 cmH2O

- TKNT với Vt tăng dần Điều kiện cho phép tăng Vt:

+ LS ổn định: BN tỉnh, khi Vt tăng lên không gây khó chịu.

+ Ppk < 35 cm H2O, Pmean < 10 cm H2O.

Tăng dần Vt, khởi đầu 10 ml/kg rồi 11,12,13,14,15 (ml/kg) mỗi 8-12h.

Quy trình TKNT cho BN rắn cạp nia cắn có SHH:

I Đặc điểm chung của nhóm BN NC:

 Tuổi và giới:

trong độ tuổi lao động (20 – 60).

Kết quả và bàn luận

 Hà Trần Hưng (2004): 33,3 ± 13,5 (2004): 33,3 (12-67) Nam/Nữ 77%/23%

 Kularatne SAM (2002): 31,6 ± (2002): 31,6 12,9 (16 - 67) Nam/Nữ 72%/28%.

 Phân bố mức độ nặng rắn cắn theo PSS:

Kết quả và bàn luận

 Hà Trần Hưng (2004): 83% mức độ nặng, 17% nhẹ - trung bình.

II Đặc điểm SHH và các yếu tố thuận lợi gây SHH kéo dài:

 Tỷ lệ SHH do rắn cạp nia cắn:

 Thời điểm xuất hiện và kết thúc SHH:

Kết quả và bàn luận

SHH PSS Thời điểm bắt đầu (h) Thời điểm kết thúc h (ngày)

Nhẹ (n = 4) 15,4 ± 7,2 50,1 ± 29,2 (2,1 ± 1,2) Trung bình (n = 9) 6,1 ± 3,5 100,8 ± 67,4 (4,2 ± 2,8) Nặng (n = 48) 3,3 ± 2,4 245,1 ± 160,8 (10,2 ± 6,7) Thời gian TB (n = 61) 6,2 ± 5,8 223,6 ± 155,8 (9,3 ± 6,5)

PSS càng nhẹ thời điểm xuất hiện SHH càng muộn, thời gian SHH ngắn PSS càng nặng thời điểm xuất hiện SHH càng sớm, SHH càng kéo dài Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.

 Liên quan giữa các mức độ SHH và mức độ LCHH:

SHH nặng, nguy kịch chỉ gặp ở BN liệt nặng (cơ lực ≤2/5) , trái lại

ở BN liệt nhẹ (cơ lực ≥3/5) không gặp BN nào bị SHH nguy kịch

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

Kết quả và bàn luận

21

n = 61

 Liên quan giữa cơ lực cơ gấp cổ và Vt:

Kết quả và bàn luận

Cơ lực cơ gấp cổ

Vt (ml/kg) (n = 42) 3,89 ± 0,93 6,8 ± 1,07 10,6 ± 3,35

r = 0.8 , p < 0.01

LCHH càng nặng thì SHH càng nặng Có mối tương quan chặt chẽ giữa cơ lực cơ gấp cổ và thể tích khí lưu thông (Vt) của BN.

 Các biến chứng sớm:

Ngừng tuần hoàn trước viện 5 7,5

Nguyễn Thị Thu Hà, Nguyễn Thị Dụ (2003), n/c 293 BN có SHH do NĐC điều trị tại

TTCĐ – BV BM: viêm phổi sặc là 19,8%, xẹp phổi là 6,5%, ARDS 12,6%.

Kết quả và bàn luận

Liên quan giữa SHH và NTH trước viện:

Không 4 (26,7%) 11 (73,3%) 15 (41,7%)

Có 1 (4,7%) 20 (95,3%) 21 (58,3%) Tổng 5 (13,9%) 31 (86,1%) 36 (100%)

Nhóm không được đặt NKQ khi có biểu hiện nhiễm độc TK có nguy cơ NTH cao hơn có ý nghĩa thông kê so với nhóm được đặt NKQ với p <0.05; OR: 8.5; 95%CI=1.2 – 68.5.

Kết quả và bàn luận

 Liên quan giữa sử dụng thuốc Nam và các BC sớm:

Uống thuốc Nam Biến chứng sớm Tổng

Không 17 (36,1%) 30 (63,9%) 47 (71%) Tổng 29 (44%) 37 (56%) 66 (100%)

Uống thuốc Nam có nguy cơ bị các biến chứng sớm cao hơn có ý nghĩa thông kê so với không uống với p = 0.02; OR: 3.9; 95%CI=1.3 – 12.5.

25

Kết quả và bàn luận

 Các yếu tố thuận lợi gây SHH kéo dài (> 10 ngày):

60% BN SHH kéo dài (> 10 ngày) khi có 1 trong 3 yếu tố cơ, 77% khi có 2/3 yếu tố

Đặc điểm BN TKNT ≤ 10

ngày (n= 38)

TKNT > 10 ngày (n= 28)

Đơn biến

OR (95%CI) p

Đa biến

OR (95%CI) pTuổi (>60) 2 5 4,7 (0,8 – 26,7) 0,08

Giới (Nữ) 10 9 1,7 (0,57 – 4,9) 0,35 Đến viện muộn (>12h) 12 8 0,8 (0,3 – 2,4) 0,7

PSS 3-4 2 24 2,3 (1,2 – 21,2) < 0,01 0,4 (0,1 – 8,9) 0,6 Khởi phát SHH sớm (≤6h) 15 22 8,8 (2,5 – 30,5) < 0,001 6,5 (1,3 – 31,3) 0,02

Có biến chứng sớm 9 19 9,7 (2,5 – 23,8) < 0,001 6,6 (1,3 - 28,7) 0,01

Liệt nặng cơ nâng cổ (≤ 2/5) 19 25 23,2 (7,6-124,3) < 0,001 9,1 (1,4 – 75,7) 0,03

RLTKTV 14 18 4,2 (1,7 – 12,4) < 0,01 1,3 (0,7 – 5,6) 0,7

Kết quả và bàn luận

 Thay đổi toan kiềm và các TP khí máu trước - sau TKNT:

III Hiệu quả của các phương thức TKNT trên hô hấp

Trước TKNT BN bị toan hô hấp cấp do tăng CO2 (44,24% BN có PaCO2 > 45

Kết quả và bàn luận

 Tỷ lệ các biến chứng TKNT:

Biến chứng Vt10+PEEP5 Vt 12-15 ARDSnet Tổng

n = 29 n = 35 n = 2 n = 66 % VPLQTM 18 (62,1%) 16 (45,7%) 2 36 54,5 VPLQTM b/c

Xẹp phổi mới 5 (17,2%) 1 (2,8%) 0 6 9,4

 Hà Trần Hưng (2004): VPLQTM 62% (thời gian TKNT TB: 8,6 ± 8,1 ngày. 8,6 ± 8,1 ngày.)

 Peterson và cs (1999), Xẹp phổi mới: 52,2% so với 5,2%, p < 0.05 (thời gian TKNT TB: 47,5

± 12,5 ngày).

 Nguyễn Thái Hưng (1997), Xẹp phổi mới: 33,3% so với 3,6%, p < 0.05

Kết quả và bàn luận

 Tỷ lệ căn nguyên gây bệnh:

TKNT

Kết quả phân lập (+)

TKNT ≤ 10 ngày (n = 38)

TKNT > 10 ngày (n = 28) Tổng %

 Thời gian TKNT:

 Hà Trần Hưng (2004): TB 8,6 ± 8,1 ngày.

 Nguyễn Kim Sơn (1998): TB 9,5 ngày

 Kularatne SAM (2002): TB 2 ngày.

 Thời gian nằm viện:

Độ nặng theo PSS Thời gian nằm viện (ngày) Min-Max (ngày) p

< 0.001 Trung bình (n = 9) 5,7 ± 2,2 4 - 10

Nặng (n = 53) 15,3 ± 9,2 7 - 50

Thời gianTB (n = 66) 13,3 ± 9,1 3 - 50

 Hà Trần Hưng (2004): 11,6 ± 9,7 ngày.

Kết quả và bàn luận

 Hà Trần Hưng (2004): tử vong 7%.

 Kularatne SAM (2002): tử vong 7,6%.

 Ahmed (2011): tử vong 5%.

Kết quả và bàn luận

Kết luận

 Đặc điểm LS và các yếu tố thuận lợi gây SHH kéo dài:

 Tlệ SHH 89,2%; 44,2% SHH typ II.

 SHH do LCHH, lquan giữa Vt với cơ lực cơ gấp cổ (r=0.8; p<0.01).

 Thời điểm xh SHH TB = 6,21 ± 5,82 h, kéo dài TB 9,3 ± 6,5 ngày.

 Yếu tố thuận lợi gây SHH kéo dài: SHH sớm (≤ 6h), liệt nặng cơ gấp

cổ và có b/c sớm.

 Các b/c sớm: VP sặc 31,8%; XP 19,7%; NTH trước viện 9%.

 Thuốc Nam ↑ nguy cơ b/c sớm (p = 0.02; OR=3.9; 95%CI=1.3 –

Kết luận

 Hiệu quả TKNT:

 TKNT: biện pháp điều trị sống còn, TKNT Vt cao (12 -15)

và Vt 10+PEEP 5, hiệu quả trên ↑oxy hóa máu, trên điều trị và

dự phòng XP

 Thời gian TKNT TB = 9,8 ± 7,1 ngày B/c thường gặp VPLQTM 53,1% Căn nguyên: A.baumanii 45%, P.aeruginosa, K.pneumonia, S.aureous và nấm Candida: 25%

 Kquả điều trị: khỏi 94%, di chứng 3%, TV 3% Di chứng,

TV chủ yếu do b/c SHH và TKNT

Kiến nghị

Rắn cạp nia cắn khi có sụp mi phải được đặt NKQ bảo vệ đường thở, hỗ trợ hô hấp

Không sử dụng thuốc Nam điều trị rắn cạp nia cắn

 TKNT Vt cao (12 – 15 ml/kg) cho BN SHH do rắn cạp nia cắn ↓ XP

Em xin chân thành cảm ơn!